L’insuffisance cardiaque chronique

Ce système distribue du sang oxygéné aux différents organes et assure le retour du sang chargé de gaz carbonique jusqu’au cœur.

Le cœur est constitué de deux pompes : le cœur droit et le cœur gauche (voir infographie).

1 Le cœur droit assure la récupération, dans l’oreillette droite, du sang veineux (sang bleu), riche en oxyde de carbone, via les veines caves. Puis le sang arrive dans le ventricule droit 2. et est éjecté dans l’artère pulmonaire 3. jusqu’aux poumons, qui éliminent le gaz carbonique 4 et oxygènent le sang 5.

Ce sang oxygéné (sang rouge) retourne au cœur par les veines pulmonaires 6 en se déversant dans l’oreillette gauche 7, puis le ventricule gauche 8. Ce dernier va ensuite propulser le sang vers l’aorte 9, pour qu’il soit distribué aux différents organes 10.

• La systole correspond à la phase de contraction simultanée des deux ventricules permettant d’éjecter le sang vers les poumons (ventricule droit) et les organes (ventricule gauche).

• La diastole correspond à la phase de relâchement des ventricules, qui se remplissent et se préparent à la systole suivante.

Il est d’environ 5 litres par minute et est défini par : DC = fréquence cardiaque x volume d’éjection systolique.

Le volume d’éjection systolique est le volume de sang éjecté par le ventricule lors de la systole.

L’efficacité de la fonction de « pompe » du cœur est évaluée par la fraction d’éjection systolique (on peut aussi dire fraction d’éjection ventriculaire) exprimée en pourcentage. Il s’agit de la différence entre le volume du ventricule avant la systole et celui après la systole, rapportée au volume d’avant. Quand le cœur fonctionne normalement, la fraction d’éjection systolique est de 60 %.

En clair, la fraction d’éjection calcule le pourcentage de sang pulsé par le cœur par rapport à la quantité de sang qu’il contient. Le plus souvent, on mesure la fraction d’éjection du ventricule gauche du cœur, plus rarement celle du ventricule droit. Exemple : si un cœur normal ayant une fraction d’éjection (FE) à 60 % contient, en fin de diastole, 200 ml, il en éjecte 60 % dans l’aorte et vers l’organisme, soit 120 ml. Un cœur dilaté à 300 ml avec une FE de 30 % éjecte 90 ml de sang à chaque systole, donc à peine 25 % de moins. Ceci assure un débit cardiaque convenable au repos : 90 ml x 70 battements par minute = 6,3 l/min, mais à l’effort, le cœur aura un peu de mal à suivre, ce qui occasionnera de l’essoufflement.

Elle correspond à une difficulté du cœur à se vider en raison d’une altération des capacités de contraction ventriculaire. Caractérisée par une baisse de la fraction d’éjection (FE) inférieure à 40- 50 %, elle représente 60 % des cas d’insuffisance cardiaque.

Ici, le cœur présente des difficultés à se remplir du fait d’une perte d’élasticité de ses parois. Dans ce type d’IC, anciennement appelée IC diastolique, les capacités de relaxation du myocarde sont altérées. La fonction systolique est préservée, et par là même, la fraction d’éjection conservée. Elle représente 40 % des cas.

Elle vise à accroître la fréquence cardiaque pour augmenter le débit cardiaque. Cette stimulation est responsable d’une vasoconstriction artérielle et veineuse qui tend à faire monter les pressions de remplissage ventriculaire gauche (et conduit à l’ œdème pulmonaire).

Elle vise à accroître la volémie pour augmenter le volume d’éjection systolique.

L’hypoperfusion rénale stimule le système rénine-angiotensine, ce qui augmente la sécrétion d’angiotensine II, vasoconstrictrice, et de l’aldostérone (voir Info+), responsable d’une rétention hydro-sodée.

De plus, cette stimulation du système RAA entraîne celle de la sécrétion d’hormone anti-diurétique, ce qui exagère la rétention hydrique.

Ces réactions d’adaptation sont néfastes à long terme.

• La stimulation sympathique est à l’origine d’une tachycardie et explique les palpitations ressenties par le patient.

• La stimulation du système rénine-angiotensine entretient l’insuffisance cardiaque par un cercle vicieux. La vasoconstriction et la rétention hydrosodée augmentent le travail cardiaque, ce qui favorise un remodelage ventriculaire et contribue à l’évolution péjorative de la maladie, le remodelage entretenant lui-même une stimulation neuro-hormonale permanente.

L’ECG recherche des troubles du rythme associés. Il cherche l’étiologie. Il peut également déceler une cardiopathie ischémique, une cicatrice d’infarctus, à l’origine de l’insuffisance cardiaque. Il peut aussi traquer des signes d’hypertrophie.

Elle recherche une dilatation cardiaque et des signes congestifs pulmonaires.

Elle mesure la fraction d’éjection ventriculaire gauche et permet de distinguer le type d’insuffisance. Elle permet aussi de rechercher l’étiologie (cardiopathie ischémique, valvulopathies par exemple) et de mesurer la taille du ventricule et l’épaisseur de sa paroi.

Le dosage des BNP (Brain Natriuretic Peptide), peptides natriurétiques de type?B sécrétés par le muscle cardiaque en cas d’insuffisance peut être utile devant des symptômes atypiques (source : HAS 2010).

Un bilan rénal est pratiqué avant d’instaurer les traitements pour s’assurer de l’absence de contre-indications, et éventuellement adapter les posologies à la fonction rénale. En cas d’insuffisance cardiaque droite, un bilan biologique hépatique est aussi pratiqué.

Un régime pauvre en sel et un mode de vie adapté (lutte contre la sédentarité, réduction des facteurs de risque cardio-vasculaire) sont les piliers indispensables à la prise en charge et complémentaires du traitement médicamenteux.

Réalisée dans un service de soins de suite et de réadaptation (SSR) spécialisé, en ambulatoire si possible, elle peut être proposée en cas de déconditionnement à l’effort, de problème de réinsertion professionnelle ou d’adoption du nouveau mode de vie.

Elle permet d’améliorer la qualité de vie et de réduire les hospitalisations,. Toutefois, ses effets bénéfiques ne se maintiennent que si le patient poursuit une activité physique régulière.

Un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) et un bêta-bloquant à dose maximale tolérable sont à la base de la prise en charge. Complémentaires, ils bloquent les mécanismes neuro-hormonaux de compensation, les IEC agissant sur le système rénine-angiotensine, les bêta-bloquants sur le sympathique.

• L’IEC est initié à faible dose avec une augmentation progressive jusqu’aux doses maximales tolérables (absence de symptômes d’hypotension orthostatique).

• Le bêta-bloquant (bisoprolol, carvédilol, métoprolol, nébivolol) doit généralement être instauré chez un patient stabilisé par un traitement par IEC et diurétique. Le traitement est initié à très faible dose et augmenté par paliers progressifs d’une à deux semaines en raison d’un risque de bradycardie (ce qui diminue le débit cardiaque) et d’aggravation de la pathologie.

• Les antagonistes de l’angiotensine II (ARA II) sont une alternative aux IEC en cas d’intolérance à ces derniers. Ils peuvent également être associés aux IEC – sur avis cardiologique avec surveillance étroite de la kaliémie et de la fonction rénale – pour bloquer l’action de l’angiotensine II circulante, chez les patients restant symptomatiques malgré un traitement à doses optimales d’IEC.

• Les anti-aldostérones, spironolactone (Aldactone) et éplérénone (Inspra) sont recommandés en association aux IEC et bêta-bloquants en cas d’échec du traitement de première intention. Du fait d’un risque majeur d’hyperkaliémie, la triple association IEC/ARA II/anti-aldostérone est contre-indiquée.

• L’ivabradine (Procoralan) peut être prescrite soit en cas de contre-indication aux bêta-bloquants, soit en association à ces derniers si malgré des doses maximales tolérables, la fréquence cardiaque reste supérieure à 75 battements par minute.

• La digoxine (Digoxine Nativelle) est éventuellement prescrite chez les patients toujours symptomatiques malgré un traitement optimal et chez ceux en fibrillation auriculaire.

L’implantation d’un stimulateur biventriculaire peut être proposée à certains patients symptomatiques en dépit d’un traitement optimal, notamment dans les cas où les ventricules ne se contractent pas en même temps et dans d’autres circonstances. Il corrige l’asynchronisme grâce à une sonde placée dans le cœur qui va stimuler simultanément les deux ventricules.

L’implantation d’un défibrillateur d’une centaine de grammes sous la peau de la région sous-claviculaire, associé à la resynchronisation ventriculaire, est proposé dans certains cas. Ce défibrillateur automatique détecte des troubles du rythme ventriculaire potentiellement létaux et les traite immédiatement par stimulation électrique.

La greffe cardiaque est une solution de choix en IC terminale sous certaines conditions.

L’insuffisance cardiaque est une maladie chronique dont on ne peut guérir, mais qui peut être stabilisée si les traitements et les règles hygiéno-diététiques sont correctement observés. Expliquer au patient en quelques mots simples ce qu’est l’insuffisance cardiaque lui permet de mieux comprendre ses symptômes et les bénéfices attendus des traitements.

Pour améliorer l’observance, il peut être utile de rappeler au patient (qui peut s’inquiéter des frais liés à la prise en charge de l’insuffisance cardiaque) que les soins et traitements sont pris en charge à 100 % dans le cadre d’une affection longue durée.

Des horaires d’administration réguliers permettent d’éviter les oublis. Réalisez un tableau pour mieux gérer le plan de prises.

• Le patient ne doit jamais interrompre le traitement sans l’avis du médecin, mais il doit signaler au prescripteur les effets indésirables (toux sèche, impuissance, vertiges…) en vue d’une adaptation du traitement.

• La fatigue sous bêta-bloquant se manifeste surtout en début de traitement puis s’améliore. L’hypotension orthostatique doit être prévenue par un lever en deux temps.

• Bien respecter le rythme des contrôles biologiques : natrémie, kaliémie et bilan rénal tous les trois à six mois.

• Connaître les signes d’une intoxication digitalique : apprendre au patient sous digitalique à les reconnaître. Anorexie, vomissements, diarrhée, vision colorée en jaune doivent mener à une consultation urgente.

Certains médicaments disponibles sans ordonnance ne doivent pas être utilisés en automédication chez l’insuffisant cardiaque, en particulier :

• l’ibuprofène : interaction avec les diurétiques, IEC et ARA II avec un risque d’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle et risque éventuel de décompensation ;

• les laxatifs stimulants (Dulcolax, Senokot…), y compris sous forme de tisane (sené, cascara, bourdaine) : hypokaliémiants, ils peuvent déséquilibrer une kaliémie et potentialiser les effets toxiques de la digoxine ;

• les formes galéniques effervescentes riches en sodium ;

• les sels de régime : ne pas y recourir sans avis médical préalable et contrôle régulier de la kaliémie car ces sels sont riches en potassium ; risque majoré d’hyperkaliémie avec les IEC et les diurétiques anti-aldostérone.

Insistez sur l’importance de l’autosurveillance du poids, de préférence le matin à jeûn, après avoir uriné, au moins une à deux fois par semaine voire trois fois. La prise de poids est corrélée à une rétention hydrosodée. Une prise de poids supérieure à 2 kg par semaine est un signe de décompensation et doit conduire à une consultation médicale rapide.

Une perte de poids rapide doit évoquer une déshydratation liée aux diurétiques, en particulier dans un condiv de forte chaleur ou de diarrhée et amener également à une consultation.

Apprendre au patient et à son entourage à connaître les signes d’aggravation de la pathologie devant amener à une consultation médicale impérative et rapide : prise de poids supérieure à 2 kg en quelques jours, apparition ou aggravation d’œdèmes des membres inférieurs, majoration de l’essoufflement, survenue d’une dyspnée de décubitus avec nécessité de dormir assis ou de superposer plusieurs oreillers.

Préconiser aux patients une restriction sodée modérée ; la consommation de sel doit ainsi être inférieure à 6 g par 24 heures. Éviter les aliments qui sont particulièrement riches en sel (charcuterie, fruits de mer, biscuits apéritif, plats cuisinés, fromages). Cuisiner sans sel et ne pas saler les plats avec une salière de table, mais rehausser les mets avec des épices, des aromates ou du jus de citron.

À savoir : une alimentation cuisinée sans sel apporte déjà naturellement 2 g de sel par jour.

Le cas échéant, l’arrêt du tabac est impératif.

Réduire la consommation d’alcool à un ou deux verres de vin par jour, voire proscrire toute consommation (cas de l’insuffisance cardiaque d’origine éthylique).

Encourager une activité physique adaptée à l’état du patient, à son âge et à ses comorbidités est un pilier indispensable à la prise en charge, permettant d’améliorer la fatigue et l’essoufflement, ainsi que l’activité sociale. Il peut s’agir par exemple de marcher quotidiennement une demi-heure. Un sport d’endurance comme le vélo ou la natation requiert l’avis du cardiologue. Éviter la pratique d’exercices physiques après un repas copieux ou en plein air s’il fait trop chaud ou trop froid.

Encourager les vaccinations antigrippale (tous les ans) et antipneumococcique (tous les cinq ans), les infections respiratoires étant des facteurs de risque de décompensation.

Conseiller au patient de faire des courses tous les jours et non toutes les semaines pour éviter le port de charges trop lourdes et pour encourager la marche quotidiennement. S’asseoir pour préparer les repas. Dans la cuisine, ranger les ustensiles lourds comme les marmites, casseroles et poêles à hdiv de la taille afin de pouvoir les attraper plus facilement.

La plupart des objets courants peuvent être utilisés normalement, mais il est préférable de ne pas ranger un téléphone portable ou un baladeur numérique dans une poche de veste à proximité du défibrillateur et d’utiliser l’oreille contro-latérale lors d’un appel. Il convient également de ne pas s’appuyer contre un portique antivol.

En cas de départ à l’étranger, le patient doit faire part de son projet de voyage à son médecin, en vue d’établir une ordonnance en DCI. Si la pathologie est stable et contrôlée, les voyages en avion sont possibles après avis médical. Cependant, en cas de port de stimulateur cardiaque, il faudra en informer le personnel de sécurité car il sera détecté lors des contrôles à l’aéroport.