Le PICC line

C’EST QUOI ?

Définition

Le PICC, pour Peripherally Inserted Central Catheter, est un cathéter veineux central inséré par une veine périphérique du bras. L’extrémité du cathéter atteint la jonction veine cave supérieure/ oreillette droite ; il s’agit donc d’une voie veineuse centrale (voir schéma). L’insertion se fait sous anesthésie locale, le plus souvent par un radiologue, à l’hôpital ; son retrait peut se faire par un infirmier à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment.

Place dans les dispositifs médicaux

Le PICC, souvent appelé PICC line, peut avantageusement remplacer un cathéter veineux périphérique ou central en fonction notamment de la durée du traitement. Le recours toujours plus fréquent aux thérapeutiques anticancéreuses, à l’alimentation parentérale et aux traitements antibiotiques prolongés s’est accompagné d’un développement récent de l’utilisation des PICC en France.

La Société française d’hygiène hospitalière rappelle que son emploi est contre-indiqué en l’absence de formation des équipes soignantes prenant en charge le patient, à l’hôpital comme à domicile(1).

QUAND EST-IL INDIQUÉ ?

Traitements par voie intraveineuse

→ Nutrition parentérale ou chimiothérapie lorsqu’un accès vasculaire central est nécessaire.

→ Antibiothérapie parentérale ou transfusions répétées en cas de capital veineux périphérique faible ne permettant pas d’assurer un abord vasculaire stable et sûr.

Traitement entre 6-7 jours et 3 mois

→ Traitement > 7 jours : le PICC remplace avantageusement un cathéter veineux périphérique, avec un meilleur confort pour le patient que le renouvellement répété de cathéters périphériques.

→ Traitement < 3 mois : le PICC est préférable à une autre voie veineuse centrale car sa technique de pose est simple, sans risque de pneumothorax ni d’hémothorax ; son retrait est facile avec plus de confort pour le patient et ne provoque pas de cicatrice comme une chambre implantable.

Certaines situations médicales

→ En cas de troubles de l’hémostase : le PICC évite les risques mécaniques liés à un abord sous-clavier percutané ou jugulaire interne ; l’utilisation du site d’injection implantable est contre-indiqué en cas de troubles majeurs de l’hémostase.

→ En cas de forte insuffisance respiratoire : le PICC évite les risques mécaniques liés à un abord sous-clavier percutané.

CONTRE-INDICATIONS

→ En cas d’hémodialyse envisagée et fistule artério-veineuse prévisible.

→ Lésion infectieuse du membre supérieur.

→ Pose du PICC du côté d’un curage axillaire ancien ou récent, d’un lymphœdème, ou près de lésions cutanées infectées.

DESCRIPTION DU PICC

Il est composé d’un cathéter en silicone ou polyuréthane, souple et flexible, long de 30 à 60 cm, raccordé à un segment de tubulure extra-vasculaire plus épais et renforcé qui reste apparent, à l’extérieur du bras du patient (voir photo). Il existe des PICC mono ou multi-lumières (plusieurs cathéters en faisceau) munis de valves bidirectionnelles à leurs extrémités.

Valve bidirectionnelle

Elle est située à l’extrémité externe du PICC. C’est un dispositif médical de connexion sans recours à une aiguille sur embase Luer Lock (verrouillable), qui permet l’administration de traitements et les prélèvements sanguins et limite les risques de contamination.

Fixateur

C’est un système de fixation auto-adhésif collé à la peau du patient dans lequel viennent s’insérer les ailettes situées à la base du dispositif. Le plus souvent de type Grip-lok ou Statlock, le fixateur doit immobiliser le cathéter sur le bras du patient et empêcher un retrait accidentel du dispositif. Parmi les systèmes de fixation, le Statlock (société Bard) est le plus courant, le type Grip-lok est proposé par plusieurs sociétés (B.Braun, Teleflex, Vygon).

Les PICC peuvent aussi être fixés à la peau par des points de suture, déconseillés car ils augmentent le risque infectieux (micro-coupures). Certains hôpitaux les utilisent encore par crainte d’un retrait accidentel du dispositif.

INJECTER ET PERFUSER

→ Asepsie rigoureuse égale à celle recommandée pour toute voie centrale : masque de type chirurgical et compresse stérile imprégnée d’antiseptique alcoolique (ou gants stériles) pour toutes manipulations proximales.

→ Masque de type chirurgical pour le patient pour toute injection proximale dans la ligne de perfusion. Si le malade ne supporte pas le masque, il peut tourner la tête du côté opposé au PICC.

→ Désinfection des sites d’injection, valve bidirectionnelle ou robinet, avec un antiseptique alcoolique avant toute utilisation (alcool modifié à 70°, chlorhexidine alcoolique ou povidone iodée alcoolique).

→ Un système de perfusion actif, de type diffuseur, pompe volumétrique ou pousse-seringue, limite le risque d’obstruction lors de l’administration médicamenteuse.

→ Rinçage efficace impératif après toute injection : soit 10 ml de NaCl à 0,9 % injectés de manière pulsée (3 poussées successives = rinçage pulsé), soit 2 x 10 ml en cas de produit à haute viscosité (produits sanguins, lipides, mannitol ou produit de contraste radiologique).

→ Rinçage avant administration du traitement. Non stipulé dans les recommandations(1), il est fortement préconisé par les spécialistes, notamment lors d’un traitement intermittent, pour vérifier la perméabilité du cathéter (qui doit permettre une injection manuelle aisée) et dans le doute que la perfusion précédente n’ait pas été suivie d’un rinçage.

→ Changement de la ligne principale : tous les quatre jours en cas de perfusion continue, ou après chaque traitement en cas de perfusion discontinue.

→ Vérification du bon fonctionnement du PICC par la présence du reflux veineux, l’absence de douleur spontanée ou à l’injection, le bon débit de perfusion (débit observé = débit attendu) et l’injection aisée à la seringue. Utiliser une seringue ≥10 ml avec une pression adaptée au PICC pour toute injection manuelle.

ENTRETIEN RÉGULIER

Réfection du pansement

Elle se fait tous les huit jours au maximum (J?+ 7) si le pansement est transparent. Le pansement est refait immédiatement s’il est mouillé, décollé ou souillé. En cas de pansement non transparent ou d’ajout d’une compresse pour exsudation sous un pansement transparent, un tel pansement est maintenu en place quatre jours au maximum.

Valve bidirectionnelle

Elle est changée tous les sept jours ou dès que le pansement est souillé, en même temps que la réfection du pansement.

Fixateur

Il se change lors de la réfection du pansement.

Rinçage des PICC multi-lumières

Toutes les lumières (cathéters) doivent être rincées en même temps que la lumière utilisée car elles se prolongent toutes jusqu’à l’extrémité du PICC.

Surveillance

Rougeur, douleur, écoulement ou saignement au point de ponction, œdème du bras, hyperthermie ou essoufflement doivent faire alerter le médecin. L’information des patients et des aidants est primordiale pour la gestion et la surveillance du PICC.

SETS DE POSE

Plusieurs marques proposent des sets pour pose de perfusion sur PICC (Hartmann…). Ils appartiennent à la famille des sets de pose (voir Porphyre n° 496). Les sets sont assez complets, mais posent certains problèmes :

→ ceux avec une seringue préremplie de NaCl à 0,9 % de 10 ml ne permettent pas un rinçage de 20 ml en cas de produit à haute viscosité (nutrition…) ;

→ en cas de perfusion de plusieurs produits successifs, l’infirmière est parfois amenée à ouvrir un nouveau set pour faire un rinçage entre les molécules (10 ml de NaCl à 0,9 %) avec perte du matériel contenu dans le set (champ stérile, valve…) ;

→ le nécessaire pour rinçage avant perfusion (10 ml de NaCl à 0,9 % + seringue) n’est jamais prévu parce qu’il ne figure pas dans les recommandations ;

→ les sets avec valve bidirectionnelle et système de fixation Grip-lok ou Statlock, ne sont nécessaires qu’une fois par semaine ou si le pansement est souillé.

CONSEILS AUX PATIENTS

→ Conserver la carte de porteur PICC remise lors de la pose.

→ Éviter de mouiller le pansement. En l’absence de perfusion, le PICC autorise la douche sous réserve d’une protection imperméable (film alimentaire par exemple). La toilette quotidienne doit inclure le bras porteur du PICC.

→ Éviter toute compression du bras porteur du PICC (brassard, garrot…) et tous travaux lourds sollicitant le bras ponctionné.

→ Porter des vêtements amples facilitant l’accès au dispositif ; maintenir le PICC avec un filet tubulaire (parfois fourni dans le set) pour éviter de « l’accrocher ».