L’IRM et ses produits de contraste

L’EXAMEN IRM

Qu’est-ce que c’est ?

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est une technique de diagnostic médical. Elle permet au radiologue de visualiser, en coupe et en 3D, les tissus mous de l’organisme (cerveau, organes, muscles…) sans irradiations. Plus sensible que la radiographie ou le scanner, elle permet d’identifier et de caractériser les lésions et les tissus pathologiques, notamment les tumeurs.

Comment ça marche ?

→ L’IRM est basée sur le phénomène physique de la résonance magnétique nucléaire des noyaux d’atomes d’hydrogène – les protons H+ – présents dans les molécules d’eau.

Ces protons sont munis d’un moment magnétique (le spin) qui peut occuper deux positions et qui, en présence du champ magnétique d’un aimant, correspondent à des énergies distantes. L’application d’une onde de radiofréquence permet de modifier les états énergétiques des spins. Lors de la coupure de l’onde de radiofréquence, les spins retournent dans leur état fondamental en restituant de l’énergie sous la forme d’un signal IRM. Ce signal, dit de résonance magnétique nucléaire, dépend de la concentration locale en protons et des relaxations des protons contenus dans les tissus imagés. Ce signal électromagnétique est capté, mesuré et reproduit en images 2D ou 3D.

→ L’intensité du signal émis diffère selon la composition du tissu, sain ou lésé, et permet ainsi leur différenciation.

Les temps de relaxation des protons dépendent de la mobilité des noyaux d’hydrogène présents dans ces tissus (les temps augmentent avec l’hydratation). Très schématiquement, un processus lésionnel aigu s’accompagne dans la plupart des cas de phénomènes inflammatoires et œdémateux qui augmentent la quantité d’eau dans ces tissus ; dans un tissu cicatriciel, ce sera le contraire

Comment se déroule l’examen ?

L’appareil est un tunnel éclairé qui contient un aimant puissant et au centre duquel coulisse le lit d’examen. Sa surface est munie de capteurs capables de localiser précisément l’origine et l’intensité des signaux de résonance émis par les protons H+.

Le patient immobile est allongé sur le lit d’examen qui se déplace puis se stabilise à l’intérieur du tunnel ; les parties corporelles examinées sont dévêtues. L’examen, indolore mais bruyant, dure en moyenne quinze à trente minutes, parfois une heure. Le personnel soignant se trouve dans une salle connexe, mais une communication est possible par le biais d’un interphone.

Quelles sont les indications ?

Performante mais coûteuse, l’IRM est un examen de deuxième intention quand la radiographie, l’échographie ou le scanner ne sont pas suffisants et/ou en cas de contre-indications (grossesse et rayons X, allergie à l’iode…).

Elle est très précise pour les explorations du système nerveux central (sclérose en plaques, tumeur, AVC…) et des tissus mous tels les vaisseaux, seins, pancréas et voies biliaires (dite cholangio-IRM), intestin et côlon, appareil urinaire, régions pelvienne (endométriose, prostate…), cervicale et lombaire, parties molles des articulations (ligaments, ménisque…).

Quelles sont les contre-indications ?

→ Les porteurs de corps étrangers métalliques qui, traversés par le champ magnétique, risquent de léser les tissus (certaines valves cardiaques, implants cochléaires, débris métalliques intra-oculaires …) ou d’un stimulateur cardiaque (pacemaker) ou neurostimulateur dont le fonctionnement risque d’être perturbé. Les prothèses orthopédiques (broches, plaques…) et stérilets ne sont pas une contre-indication mais risquent d’entraver les images.

→ Les insuffisants cardiaques ou respiratoires souffrant d’orthopnée (dyspnée en position couchée).

→ Les patients très agités : troubles psychiatriques, claustrophobie…

L’examen en lui-même ne comporte pas de risque connu.

LES PRODUITS DE CONTRASTE

Qu’est-ce que c’est ?

Ce sont des médicaments à visée diagnostique utilisés dans le but d’améliorer le contraste de structures anatomiques ou pathologiques (exemple : tumeur) lorsqu’elles sont difficiles à distinguer lors d’un examen d’imagerie médicale. Ils sont totalement éliminés de l’organisme et idéalement le plus inertes possible sur le plan pharmacologique.

Quels produits utiliser ?

On recourt à des produits qui, en se fixant préférentiellement à certains tissus, fournissent des électrons et modifient la résonance des noyaux d’hydrogène présents. Ils diminuent notamment le temps de relaxation des H+, augmentant ainsi le contraste du signal émis avec, pour conséquence visible, un blanchiment de l’image. On distingue deux grandes classes de produits.

→ Les complexes du métal rare gadolinium (voir tableau). Ce sont les plus courants.

– Par voie IV. Non spécifiques d’organe, ils sont injectés à la dose recommandée de 0,1?mmol/kg de poids corporel.

– Par voie intra-articulaire. Spécifiquement indiqués en imagerie ostéoarticulaire (arthro-IRM), ils délimitent de façon très précise les différentes structures : cartilages, tendons, microlésions… La dose recommandée dépend du territoire à explorer.

→ Les dérivés de l’oxyde de fer. Seul commercialisé, Lumirem 175 mg/l est spécifique à l’exploration du tube digestif. Employé par voie orale ou rectale selon la localisation des lésions, il est réservé à l’usage hospitalier.

Quels effets indésirables ?

→ Les plus fréquents : nausées, vomissements, céphalées, étourdissements et réactions au point d’injection (douleur, sensation de chaleur ou de froid).

→ Autres : une réaction d’hypersensibilité immédiate ou retardée est possible, mais moins fréquente qu’avec les produits iodés. Le plus souvent, il s’agit d’effets cutanés localisés (urticaires), étendus ou généralisés mais un état de choc est possible.

Des cas de fibrose systémique néphrogénique (FSN), maladie rare et parfois d’issue fatale, intervenant chez des insuffisants rénaux, ont été signalés et ont conduit à contre-indiquer Omniscan et Magnevist en cas d’insuffisance rénale sévère ou de transplantation hépatique. Ils font aussi l’objet d’une précaution d’emploi chez le nourrisson de moins de 1 an (immaturité de la fonction rénale).

Quelles précautions ?

→ Les produits par voie intraveineuse étant éliminés par le rein, tous font l’objet d’une précaution d’emploi chez le patient insuffisant rénal sévère.

→ En l’absence de données suffisantes, l’utilisation de complexes du gadolinium n’est pas recommandée au cours de la grossesse, mais elle peut être envisagée si nécessaire.

→ Par prudence, l’interruption de l’allaitement pendant 24 heures au moins est recommandée après l’injection.

Quelle prise en charge ?

Ce sont des médicaments inscrits sur la liste I et remboursables à 65 %.

QUE DIRE AUX PATIENTS

Concernant l’examen IRM

→ Il n’est pas nécessaire d’être à jeun.

→ Contre le bruit impressionnant, demander des bouchons d’oreille ou un casque. La plupart du temps, il est proposé par le personnel soignant.

→ L’examen n’est pas douloureux, mais peut paraître long.

→ Retirer tout élément métallique (bijou, clé, carte à puce…) et tout patch médicamenteux, qui peuvent contenir du métal et/ou occasionner une brûlure.

→ Un enfant jeune ou un patient agité peut nécessiter la prise d’un sédatif avant l’examen.

À propos du produit

→ Conserver le produit à température ambiante dans son emballage et l’amener lors de l’examen.

→ La diffusion dans l’organisme peut engendrer une sensation de fraîcheur ou de chaleur et un goût métallique dans la gorge.

→ Après l’examen, boire plus de 1,5 litre d’eau par jour durant trois jours afin d’éliminer rapidement le produit.

→ Prévenir le radiologue en cas de traitement bêta-bloquant, inhibiteur de l’enzyme de conversion et antagoniste des récepteurs de l’angiotensine, qui entravent les mécanismes de compensation cardio-vasculaire en cas de réaction au produit.