Pari sur l’efficacité des anticancéreux

Dans leur livre « Médicaments anti-cancer peu efficaces, souvent toxiques et hors de prix » paru fin octobre, deux médecins, Nicole Delépine et Gérard Delépine, dénoncent les AMM « TGV » délivrées par l’Agence européenne des médicaments (EMA) qui permettent l’arrivée de nouvelles molécules n’ayant pas fait leurs preuves (lire l’éditorial en page 3). « Les études dites études pivot ou de phase II portent sur deux à trois cents malades - parfois moins -, suivis un an seulement en moyenne », explique Nicole Delépine.

Afin de faciliter l’accès des patients aux nouveaux traitements, l’EMA a en effet mis en place une procédure accélérée d’AMM. Concrètement, des médicaments peuvent être autorisés sur les résultats d’études cliniques de phase II et non de phase III, et non sur le principal critère reconnu comme étant significatif d’un bénéfice clinique, la survie globale, mais sur des critères de substitution (« surrogate »), plus ou moins significatifs, comme la survie sans rechute ou la qualité de la vie. C’est notamment le cas de certaines thérapies ciblées. « Dans ce condiv, nous n’avons pas la preuve que le médicament est efficace, mais l’AMM est conditionnelle. Elle est attribuée à condition que le laboratoire continue ses études cliniques de phase III après la mise sur le marché, car la connaissance scientifique sur le bénéfice clinique n’est pas complète, précise Muriel Dahan, directrice des recommandations et du médicament à l’Institut national du cancer (INCa). Des médicaments arrivent ainsi sur le marché alors que leur développement n’est pas terminé. En général, il s’agit de traitements de maladies pour lesquelles nous sommes démunis. »

La vie réelle doit faire partie de la recherche

Pour autant, tout n’est pas joué avec l’octroi de l’AMM. En France, la Commission de la Transparence évalue le service médical rendu (SMR) et l’amélioration du SMR (ASMR) - voir Repères p.14. « Il est utile en cancérologie de disposer de multiples options thérapeutiques. La Haute Autorité de santé (HAS) a toujours en tête ce dont le patient a besoin pour lui éviter une perte de chances, explique le D^r Chantal Bélorgey, directrice de l’évaluation médicale, économique et de santé publique (DEMESP) de la HAS. Nous pouvons ainsi être amenés à faire un pari pour les patients, mais conditionné à une réévaluation précoce. »

Reste que les laboratoires ne réalisent pas ou ne publient pas toujours les études post-AMM réclamées notamment par l’EMA, comme le remarque Nicole Delépine. Des études en vie réelle peuvent également être demandées. « Les évaluations en vie réelle peuvent être utiles dans les situations d’incertitude. Même si elles sont moins rigoureuses que des essais cliniques, elles apportent des données complémentaires et utiles, observe Chantal Bélorgey. Mais il est vrai que les résultats de ces études ne sont pas forcément publiés et c’est dommage. Il faut de la transparence. » Le P^r Gilles Vassel, directeur de la recherche clinique à l’Institut Gustave-Roussy à Villejuif (Val-de-Marne), partage ce constat. « Se donne-t-on les moyens ? Les données des essais cliniques sont-elles vérifiées dans la vraie vie ? Il faut considérer ces études en vie réelle comme de la recherche qui devient essentielle, souligne-t-il. Muriel Dahan l’affirme aussi : on ne peut pas évaluer un médicament uniquement sur le plan théorique. C’est la pratique clinique qui apporte des connaissances en vie réelle. « Il faut que les stratégies thérapeutiques et les bonnes pratiques soient définies en rapprochant les données scientifiques de l’expérience clinique. Cela demande du temps », explique-t-elle. Mais la situation bouge. Unicancer a ainsi mis en œuvre le programme ESMÉ (Epidémio-Stratégie Médico-Economique), qui centralise les données de vie réelle des patients traités pour un cancer en France. Pour chaque pathologie ou domaine thérapeutique, la plate-forme de données ESMÉ s’appuie sur les données anonymisées documentées par les professionnels de santé des centres de lutte contre le cancer.« Ce programme permet de générer des connaissances complémentaires de celles issues des essais cliniques randomisés. L’objectif est de décrire au cours du temps l’évolution de la prise en charge des patients et des stratégies thérapeutiques, dans une approche médico-économique à grande échelle », détaille le P^r Patrice Viens, président d’Unicancer.

Les réévaluations seront de plus en plus précoces

Car le paysage de la cancérologie change profondément avec les associations de traitements, les thérapies ciblées, les immunothérapies, les thérapies géniques et une chronicisation de la maladie. « Face à ces évolutions, il est nécessaire de réaliser régulièrement des réévaluations comparatives par rapport aux nouvelles stratégies thérapeutiques, déclare Chantal Bélorgey. Il arrive donc de plus en plus fréquemment à la Commission de la Transparence de demander à revoir les dossiers tous les deux ans, sur la base de données plus solides. Et nous pouvons être amenés à confirmer notre position initiale, la réviser de façon positive ou encore la revoir à la baisse. » La directrice conclut d’ailleurs que « des critères comme la qualité de vie doivent être mieux pris en considération. La contribution des patients et des usagers dans l’évaluation des produits, que nous avons expérimentée l’année dernière et que nous venons de pérenniser, est également un apport indispensable » .