Les escarres

L’escarre est une plaie chronique d’origine ischémique liée à une pression excessive, qui peut être prévenue dans la grande majorité des cas.

1 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?

L’escarre est une lésion cutanée d’origine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur (lit, fauteuil) et les saillies osseuses.
Cliniquement, la plaie évolue en 4 stades définissant son degré de gravité. Seuls les stades 1 et 2 sont réversibles si des mesures sont prises.
Quelque soit le stade, la prise en charge d’une escarre est une urgence.

2 QUELLES SONT LES ÉTIOLOGIES ?

Les escarres surviennent chez les sujets fragilisés par une maladie ou l’âge, ou immobilisés au lit ou au fauteuil.
Tout patient soumis à une mobilité réduite engendrant une incapacité à changer de position peut être considéré à risque de développer une escarre. Selon la situation, on distingue :
– L’escarre accidentelle liée à un trouble temporaire de la mobilité et/ou de la conscience (coma, suite opératoire) ;
– L’escarre neurologique, conséquence d’une pathologie chronique motrice et/ou sensitive (blessés médullaires, hémiplégie suite à un AVC) ;
– L’escarre plurifactorielle du sujet polypathologique confiné au lit et/ou au fauteuil, cas le plus fréquent en particulier chez les personnes âgées.

3 QUELLE EST LA PHYSIO-PATHOLOGIE ?

Les cellules de l’organisme consomment de l’oxygène et des nutriments apportés par le sang grâce à la microcirculation capillaire. Une pression excessive et prolongée, à laquelle peuvent s’associer des forces de cisaillement et de friction, provoque l’écrasement des capillaires. La microcirculation cutanée est alors diminuée ou interrompue et entraîne une ischémie responsable des lésions tissulaires. Une fois les tissus en état d’hypoxie, ils vont se dégrader très vite. L’escarre se développe en quelques heures, d’abord en profondeur avant de s’ouvrir vers l’extérieur.
Les positions assise ou couchée génèrent des points de pression pouvant être à l’origine d’escarres : 40 % siègent au niveau des talons, 40 % au niveau du sacrum. Les autres localisations les plus fréquentes sont les ischions, le trochanter (patient alité en position latérale) et l’occiput (fréquente chez le nourrisson). Toutefois, d’autres localisations sont possibles, dues par exemple à des dispositifs médicaux (sonde naso-gastrique, sonde urinaire) mal positionnés.

4 QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE ?

Les risques de survenue d’une escarre sont multiples mais les rôles de la pression, de la perte de mobilité et de la dénutrition sont prédominants.
Les facteurs intrinsèques ou cliniques sont liés à l’état général du patient : l’âge (le risque augmente après 70 ans), l’état cutané, la déshydratation, le poids (en cas de maigreur les points d’appui sont majorés, en cas d’obésité la pression est accrue et la mobilité réduite). L’humidité générée par la transpiration, l’incontinence urinaire et/ou fécale ou par des soins défaillants prédispose au développement des escarres en raison de la macération. La dénutrition provoque une perte de masse grasse et de masse maigre qui normalement jouent le rôle de « coussin amortisseur » protégeant les vaisseaux. Les pathologies du patient majorent aussi notablement le risque :
- toute pathologie diminuant l’apport en sang oxygéné est un facteur aggravant ou déclenchant, car l’hypoxie se produira plus vite pour une pression moindre. La carence en oxygène est favorisée par des vaisseaux en mauvais état (diabète, hypertension artérielle, hypercholestérolémie), si le sang n’est pas suffisamment oxygéné (anémie, affection pulmonaire, tabagisme) ou s’il circule mal (insuffisance cardiaque, troubles artériels) ;
- le risque est majeur en cas de troubles de la mobilité (le patient est dans l’incapacité de se mobiliser et de changer de position afin de soulager la pression), et/ou de troubles de la sensibilité (le patient ne perçoit pas la douleur générée par une pression excessive).
Les facteurs extrinséques ou mécaniques :
- La pression exercée par le support sur lequel repose le patient s’avère maximale au regard des saillies osseuses (talon, sacrum, ischions….). Le cône de pression qui en résulte explique que les dégâts en profondeur sont plus importants qu’en superficie. L’intensité et la durée de la pression sont des éléments déterminants ;
- Le cisaillement :ces forces obliques s’exercent par glissement de la peau et des tissus par rapport au plan osseux sous-jacent provoquant une tension et un étirement des petits vaisseaux. Les forces de cisaillement sont trois fois plus ischémiantes que les forces de pression verticales. Les positions « assise au fauteuil » ou « semi-assise au lit » favorisent le glissement et sont responsables d’escarres sacrées ou ischiatiques ;
- Les forces de friction ou frottements :provoqués par les mouvements notamment lors de la mobilisation du patient (tiré du lit ou du fauteuil plutôt que soulevé), les frottements entraînent une abrasion mécanique de la peau, notamment au niveau des coudes, du sacrum, des talons.

5 COMMENT EST ÉVALUÉ LE RISQUE ?

Seules l’immobilisation et la dénutrition sont réellement des facteurs prédictifs du risque d’escarre. L’escarre peut être prévenue dans une grande majorité des cas.
L’utilisation d’échelle d’évaluation du risque (échelle de Norton, de Braden ou de Waterloo) associée au jugement clinique permet de dépister les patients à risque et d’établir une stratégie de prévention : mobilisation du patient, supports d’aide à la prévention, équilibre nutritionnel, soins d’hygiène…

6 QUELLES SONT LES COMPLICATIONS ?

L’escarre est une plaie chronique nécessitant de nombreux soins médicaux et paramédicaux, le plus souvent pendant plusieurs mois.
Elle entraîne douleur et infection et peut générer chez le patient une souffrance psychologique (altération de son image corporelle, dépression, dépendance aux soins), altérant son quotidien et sa qualité de vie.
L’infection est la complication majeure car elle aggrave le processus de mortification des tissus, elle peut être à l’origine d’une ostéite, voire d’une septicémie pouvant mettre en jeu le pronostic vital du patient. 
Cône de pression
La pression qui s’exerce diffuse en profondeur sur un rayon plus large, à l’image d’un entonnoir à l’envers.
Echelle de Norton
Echelle d’évaluation du risque d’escarre, elle comporte 5 items notés de 1 à 4 : condition physique, condition mentale, activité, mobilité et incontinence. Tout patient dont le score est ≤ 14 est à risque de développer une escarre. L’échelle est disponible sur le site escarre.fr.
Phlyctène
Soulèvement de l’épiderme constitué par une accumulation de liquide (ampoule).

Le traitement des escarres repose avant tout sur la mise en décharge et fait appel à des pansements permettant une cicatrisation en milieu humide. La prise en charge nutritionnelle et celle de la douleur sont également des points à ne pas négliger.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

L’objectif de la prise en charge est de cicatriser la plaie et de prévenir ou traiter les complications infectieuses éventuelles, mais aussi de traiter la douleur et de prévenir les récidives.
Le traitement d’une escarre repose avant tout sur la mise en décharge et sur l’utilisation de supports adaptés. Il s’accompagne de soins locaux et peut nécessiter un traitement général.

TRAITEMENT LOCAL

La plaie est nettoyée au sérum physiologique ou à l’eau savonneuse, suivi si besoin d’une détersion mécanique.
La douleur liée à la détersion peut être prévenue par l’application locale de lidocaïne gel à 2 % ou spray à 5 % (hors AMM). La crème Emla (lidocaïne + prilocaïne) a une AMM dans les plaies d’ulcère de jambe, mais pas dans les escarres.
Le traitement local repose sur le principe de la cicatrisation en milieu humide, les fibroblastes et kératinocytes étant stimulés en milieu chaud et humide. Il fait appel à différents types de pansement dont le choix est guidé par l’aspect de la plaie, sa localisation, sa dimension et sa profondeur, la quantité d’exudat, le stade de cicatrisation et l’état de la peau périlésionnelle.
Il peut être nécessaire d’utiliser un pansement secondaire, recouvrant le pansement primaireainsi que la peau périlésionnelle très fragile. Le choix du pansement secondaire dépend des berges de la plaie. Si elles sont fragilisées, il s’agit d’une bande ou d’un filet tubulaire de maintien. Si elles sont saines, le pansement secondaire peut être adhésif.
Les pansements primaires (à l’exception des pansements au charbon, des hydrogels et des mèches) ne sont pas destinés à être associés sur une même plaie.

TRAITEMENT GÉNÉRAL

Le traitement de la douleur liée à l’escarre repose sur les 3 paliers de l’OMS. Lors des réfections de pansements, le gaz antalgique MEOPA peut être utilisé.
Une nutrition hypercalorique et hyperprotidique est essentielle pour corriger une dénutrition favorisant l’escarre (la cicatrisation d’une escarre impliquant en outre un hyper-catabolisme protidique aggravant la dénutrition). Chez un adulte atteint d’escarre, les besoins énergétiques sont de 25 à 30 kcal/kg/j (voire 32 kcal/kg/j en cas de syndrome inflammatoire), et chez le sujet âgé, ils sont de 35 à 45 kcal/kg/j (voire 50 en cas de syndrome inflammatoire). Ce niveau d’apport nécessite l’enrichissement de l’alimentation (poudre de lait, œufs, fromage râpé), et peut imposer l’utilisation en complément d’acides aminés (Cubitan, indiqué spécifiquement en cas d’escarres, Cetornan…), voire à une nutrition entérale.
En cas de surinfection extensive, une antibiothérapie (pristinamycine ou amoxicilline + acide clavulanique) est instaurée par voie générale. Les antiseptiques et les antibiotiques locaux sont à proscrire (risque de retard de cicatrisation en modifiant l’écologie bactérienne). Les prélèvements locaux systématiques n’ont pas d’intérêt, une plaie d’escarre n’étant jamais stérile.

LES PHASES DE CICATRISATION

LA DÉTERSION

Phénomène physiologique enzymatique, elle permet l’élimination des tissus nécrotiques ou celle de la fibrine.
Cette étape est indispensable à la poursuite de la cicatrisation. Une détersion incomplète favorise une inflammation. C’est pourquoi, la détersion mécanique peut être complétée d’une détersion autolytique par application de pansements ramollissants (type hydrogel) sur plaies sèches, ou absorbants (type alginate ou hydrofibre) sur plaies fibrineuses et très exsudatives.

LE BOURGEONNEMENT

Cette phase de prolifération cellulaire et de néoangiogenèse permet la synthèse de tissu conjonctif et la formation d’un « bourgeon charnu » rouge vif. Mais un hyperbourgeonnement entrave l’étape d’épidermisation.
A ce stade, les pansements ont pour objectifs de maintenir un milieu favorable à la cicatrisation, de protéger la plaie et de contrôler les exsudats. Les pansements recommandés par la Haute Autorité de santé sont les hydrocellulaires, les tulles vaselinés et les interfaces.
Un hyperbourgeonnement nécessite l’application d’un dermocorticoïde de classe II. Sur les plaies peu étendues et les bourgeons isolés, le crayon au nitrate d’argent, à effet cautérisant, peut aussi être utilisé.

L’ÉPIDERMISATION

Appelée également épithélialisation, cette étape correspond à la prolifération et à la migration des cellules épidermiques depuis les berges jusqu’au centre de la plaie. La plaie devient rose et se ferme.
L’application de pansements vise à favoriser l’épidermisation et à protéger le tissu épithélial nouvellement formé. Les pansements recommandés sont les hydrocolloïdes et les interfaces. Les hydrocellulaires sont en pratique également utilisés sur des plaies exsudatives, ainsi que les films semi-perméables en l’absence d’exsudat.

SITUATIONS PARTICULIÈRES

Sur des plaies hémorragiques, la Haute Autorité de santé recommande l’utilisation d’alginates, et celle de pansements au charbon sur les plaies malodorantes.
Les pansements à l’argent sont indiqués dans le traitement des escarres présentant un retard de cicatrisation dû à une surcharge bactérienne. Selon un consensus international, leur usage doit être réservé aux plaies qui sont le siège d’une charge microbienne importante ou d’une infection locale ou qui sont à risque d’infection. Les alginates et les hydrofibres sont également utilisés sur les plaies infectées.

TRAITEMENTS

TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE ET PRÉVENTION

RÉDUIRE LES POINTS D’APPUI

Encourager la mobilisation et la mise au fauteuil quand elles sont possibles. Changer le patient de position toutes les 2 ou 3 heures.
Utiliser des supports adéquats (matelas, surmatelas, coussins), des cerceaux de lit pour limiter le frottement des draps et des gouttières de décharge talonnière. Les coussins en gel ne sont pas recommandés. Les coussins à eau autorisent difficilement une position assise stable.

LIMITER LES FRICTIONS

Pour les transferts, ne pas faire glisser le patient sur son support, mais le soulever.
Refaire régulièrement le lit (draps bien tendus, absence d’objets et restes alimentaires).

LIMITER LA MACÉRATION

Laver la peau à l’eau et au savon doux et sécher par tamponnement.
En cas d’incontinence, changer régulièrement les absorbants, favoriser l’utilisation chez les hommes d’un étui pénien.

LES PANSEMENTS

PANSEMENTS HYDRATANTS

HYDROGELS

Il s’agit d’un gel polymérique constitué majoritairement d’eau, mais aussi de carboxy-méthyl-cellulose (CMC), d’alginate de sodium, de chlorure de sodium... Ils se présentent sous forme de gel en tube ou en sachet, de plaques ou de compresses imprégnées. Ils doivent être recouverts d’un pansement hydrocolloïde ou d’un film de polyuréthane.
Indications : plaies nécrotiques sèches, pour hydrater la plaie, ramollir les tissus nécrosés et stimuler la détersion.
Effets indésirables : risque de macération et d’irritation de la peau périlésionnelle.

PANSEMENTS ABSORBANTS

HYDROCOLLOÏDES

Composés de CMC sodique, ils se présentent sous forme de poudre ou de pâte pour les plaies cavitaires et sous forme de plaques minces ou épaisses, adaptées à certaines localisations (forme talonnière ou sacrée). Les plaques sont adhésives seulement sur la peau saine et n’adhèrent pas à la plaie. Recouvertes à l’extérieur d’un film en polyuréthane, elles sont imperméables à l’eau et autorisent la douche.
Les hydrocolloïdes s’opacifient à saturation du fait de la transformation de la CMC en gel au contact des exsudats. Ce gel permet de maintenir un milieu chaud et humide. Les plaques peuvent être utilisées en pansement primaire ou secondaire. La poudre et la pâte sont utilisées en pansement primaire.
Indications : plaies faiblement à modérément exsudatives, avec un pourtour sain, à tous les stades de cicatrisation.
Effets indésirables : dégagement d’une odeur « pus-like » (à ne pas confondre avec une infection !) par le gel formé (moins marquée avec les hydrocolloïdes de nouvelle génération, comme Askina Hydro), risque de macération, d’eczéma de contact (lié à l’adhésif) et d’hyper-bourgeonnement.

HYDROCELLULAIRES

Ils sont constitués d’un film externe imperméable aux liquides (autorisant les douches), d’une couche intermédiaire en mousse de polyuréthane très absorbante et d’une couche interne permettant le transfert des exsudats vers la couche intermédiaire.
Ils se présentent sous forme de plaques, de dimension et de formes variables, anatomiques (talonnière ou sacrée) ou adaptées au remplissage de plaies cavitaires. Ces plaques sont non adhérentes à la plaie (nécessitant alors un système de maintien) ou micro-adhérentes sur toute leur surface, éventuellement pourvues d’un bord adhésif. Ils maintiennent un milieu chaud et humide, tout en absorbant les exsudats. Ils ne se gélifient pas et ne dégagent pas d’odeur désagréable.
Indications : plaies exsudatives peu fibrineuses ou bourgeonnantes, ou en phase d’épithélialisation pour protéger les tissus néoformés.
Effets indésirables : risque d’allergie avec les présentations adhésives.

ALGINATES

Les alginates sont des polymères d’algues brunes, caractérisés par leur capacité d’absorption et leurs propriétés hémostatiques. Ils piègent également les bactéries. Ils se présentent sous forme de compresses ou de mèches (indiquées pour les plaies creuses) qui se gélifient au contact des exsudats. Ils doivent être recouverts d’un pansement secondaire.
Indications : plaies fibrineuses en phase de détersion et plaies très exsudatives, hémorragiques ou infectées.
Effets indésirables : risque d’adhésion à une plaie trop peu exsudative.

HYDROFIBRES

Présentés sous forme de compresse, ils sont constitués de fibres non tissées de CMC (Aquacel Extra) ou de polyacrylate (Urgo Clean). Ces fibres se transforment au contact des exsudats en un gel cohésif, caractérisé par sa très grande capacité d’absorption et leur faible coefficient de relargage. Ils nécessitent un pansement secondaire.
Indications : plaies très exsudatives, fibrineuses ou bourgeonnantes.
Effets indésirables : dégagement d’une odeur nauséabonde par le gel formé.

AUTRES PANSEMENTS

TULLES ET INTERFACES

Il s’agit de trames (en viscose, coton, polyester, polyamide ou cellulose) imprégnées de substances neutres (vaseline, paraffine, silicone ou CMC). Les interfaces se distinguent des tulles par leur maillage plus fin et leur adhérence faible. Ces pansements doivent être maintenus par un pansement secondaire (bande par exemple).
Indications : sur des plaies non ou peu exsudatives, en phase de bourgeonnement ou d’épithélialisation.
Effets indésirables : risque d’allergie (liée à la composition de la trame) et, lors du retrait des tulles, d’arrachage des bourgeons charnus pouvant se prendre dans les mailles.

FILMS

Ce sont des films transparents en polyuréthane, enduits d’une masse adhésive. Semi-perméables (perméables aux gaz, imperméables aux liquides et aux bactéries), ils favorisent le maintien de l’humidité.
Indications : prévention d’escarres et escarres superficielles ou en phase d’épithélialisation.
Effets indésirables : risque d’allergie à l’adhésif.

PANSEMENTS AU CHARBON

Ils sont constitués de différents supports présentés sous forme de plaques ou de compresses, auxquels est ajouté du charbon actif, éventuellement associé à de l’argent. Le charbon absorbe les odeurs et possède des propriétés bactériostatiques. Ils nécessitent un pansement secondaire.
Indications : plaies malodorantes et infectées.
Effets indésirables : possible sensation de brûlure (dans ce cas, interposer une interface).

PANSEMENTS À L’ARGENT

Il existe des pansements hydrocellulaires, des alginates, des hydrofibres, des tulles ou interfaces imprégnés d’argent ou de sulfadiazine argentique, qui présentent des propriétés antibactériennes à large spectre. A l’exception des hydrocellulaires adhésifs à l’argent, ils nécessitent un pansement secondaire.
Indications : plaies infectées ou susceptibles de s’infecter. Leur période d’utilisation ne doit pas excéder quelques semaines pour éviter l’émergence de résistances.
Effets indésirables : démangeaisons, réaction allergique à l’argent, coloration grisâtre du lit de la plaie.

PANSEMENTS À L’IBUPROFÈNE

Les hydrocellulaires imprégnés d’ibuprofène (Biatain Ibu), permettent une libération prolongée d’ibuprofène pour soulager la douleur liée à la destruction cellulaire. Ils sont indiqués sur des plaies fibrineuses douloureuses.

PANSEMENTS IRRIGO-ABSORBANTS

Ces pansements (HydroClean advance) se présentent sous forme de disques ou de compresses de dimensions variables, n’adhérant pas à la plaie. Composés de particules de polyacrylate imprégnées de solution de Ringer, ils ramollisent les tissus nécrotiques et la fibrine. Ils sont indiqués dans la détersion des plaies. Ils nécessitent un pansement secondaire (film).

PANSEMENTS À L’ACIDE HYALURONIQUE OU AU COLLAGÈNE

Présentés sous forme de crèmes, de compresses imprégnées ou de sprays, ils visent à apporter des composants physiologiques du tissu conjonctif et du derme. Ils sont plus particulièrement recommandés sur les plaies d’ulcères.

MATRICES À EFFET ANTIPROTÉASE

Il s’agit de matrices lyophilisées stériles, composées de 55 % de collagène et de 45 % de cellulose oxygénée régénérée, permettant de maintenir un milieu humide et inactivant les protéases (enzymes entravant le bourgeonnement). Elles sont utilisées sur des plaies exemptes de tissus nécrosés. Seule la matrice de 28 cm² est disponible en officine (non remboursée).

LA PRESSION NÉGATIVE

La thérapie par pression négative consiste à maintenir la plaie à une pression inférieure à la pression atmosphérique, en utilisant un pansement raccordé à un bloc moteur créant une dépression et à un réservoir recueillant les exsudats.
Elle est utilisée en deuxième intention dans les escarres de stade 3 ou 4. Elle favorise le bourgeonnement, stimule la néoangiogenèse, draine les exsudats et évite la rétraction des berges de la plaie. Elle peut être utilisée à l’hôpital ou dans le cadre d’une HAD. 
Détersion mécanique
Retrait de la fibrine ou des tissus nécrotiques à la curette, au bistouri, au scalpel ou aux ciseaux.
Pansement primaire
Pansement actif directement en contact avec la plaie.
MEOPA
Mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote à effet antalgique, anxiolytique et euphorisant d’action rapide (3 minutes), et rapidement réversible (5 minutes).
Néo-angiogenèse
Formation de nouveaux vaisseaux.
solution de Ringer
La solution de Ringer est une solution physiologique à base de chlorures de sodium, potassium et calcium.

Je suis tombée malade brutalement alors que j’étais encore active, j’ai passé plusieurs semaines en réanimation. Je suis rentrée chez moi après 3 longs mois d’hospitalisation. Je ne pesais plus que 35 kilos, je ne marchais plus et j’avais une escarre au siège. C’était extrêmement douloureux, je pouvais difficilement m’asseoir. J’ai eu des pansements pendant quelques mois, j’avais aussi un matelas spécial et beaucoup de compléments alimentaires. Aujourd’hui, je suis complètement guérie. Je marche et vis presque normalement, mais j’angoisse en cas d’hospitalisation d’avoir une nouvelle escarre.

LES ESCARRES VUES PAR LES PATIENTS ET LEURS PROCHES

IMPACT PSYCHOLOGIQUE

La cicatrisation des escarres est longue, de plusieurs semaines à plusieurs mois, voire années. Le patient peut avoir tendance à se résigner et apprend à vivre avec ses plaies et la douleur qui les accompagne.
La plaie est parfois très impressionnante, ce qui peut constituer une source d’inquiétude pour le patient et les proches.
L’escarre s’ajoute souvent à une autre pathologie à l’origine de l’immobilisation, et peut accélérer une dégradation de la perception de l’état général du patient.

IMPACT SOCIAL

Chez les patients hospitalisés, la survenue d’une escarre peut retarder le retour au domicile et prolonger les soins hospitaliers.
A domicile, les escarres rendent la vie sociale difficile, d’autant que le patient est souvent peu mobile.
Les activités sont limitées en raison des douleurs qu’elles peuvent indirectement entraîner. Les déplacements, lorsqu’ils sont possibles, sont souvent restreints au domicile ou dans un périmètre proche en raison de la fréquence parfois élevée des soins infirmiers.
Les proches sont souvent sollicités pour les besoins de la vie quotidienne (courses alimentaires, démarches administratives, achat des traitements, aide à la mobilisation du malade jour et nuit…) et peuvent également se renfermer socialement.

IMPACT SUR LA VIE QUOTIDIENNE

L’apparition de douleurs, parfois de manière continue, pouvant être rebelles aux antalgiques de palier I et II constitue un frein à la mobilisation et limitent les activités.
Lorsque la douleur est chronique et les mobilisations fréquentes (toutes les 2 à 3 heures), un sommeil réparateur peut ne pas être obtenu.
Les plaies et les pansements limitent la possibilité de prendre les douches et les bains. La toilette se fait au gant avec de l’eau et un savon doux et peuvent nécessiter l’intervention d’une tierce personne.

À DIRE AUX PATIENTS

A PROPOS DE LA MALADIE

L’escarre peut être très algique. Inciter le patient à exprimer sa douleur aux professionnels de santé afin qu’ils l’évaluent et la prennent en charge. Indiquer que la prise de dérivés morphiniques ne préjuge pas de la gravité de l’escarre, mais permet au contraire de mieux supporter les soins et donc d’accélérer la guérison.
Après l’apparition d’une escarre, l’activité physique est conseillée, même chez le sujet âgé avec des troubles moteurs et/ou de la posture (l’encourager à marcher et à se déplacer même si ce n’est qu’au sein de son habitation). Il peut se faire aider de dispositifs médicaux d’aide à la marche.
Vérifier que le patient est vacciné contre le tétanos : la nécrose favorise le développement de germes anaérobies comme la toxine tétanique, omniprésente dans l’environnement, et la colonisation de la plaie peut se faire très rapidement si la plaie n’est pas correctement nettoyée.

A PROPOS DES TRAITEMENTS

Indiquer que le type de pansement doit être souvent modifié et adapté à chaque stade de cicatrisation.
Alerter sur l’importance d’une bonne alimentation. Une perte d’appétit, une lassitude ou une incapacité à préparer les repas ou faire les courses, des difficultés de déglutition peut conduire à une dénutrition favorisant l’escarre et retardant sa cicatrisation : une hydratation suffisante et une nutrition hypercalorique et hyperprotidique doivent être instaurées (enrichissement des repas, compléments nutritionnels oraux…). Les compléments nutritionnels peuvent être pris froid ou chaud en fonction des préférences et des arômes. Il est également possible de fractionner les prises, en 2 ou 3 fois, la bouteille pouvant être refermée et replacée au frais. Elle doit être consommée dans les 24 heures (ou dans les 2 heures si elle est conservée à température ambiante).

PRÉVENTION ET DÉPISTAGE

Réduire les points d’appui* : encourager la mobilisation quand elle est possible. Le patient doit changer de position toutes les 2 ou 3 heures. L’utilisation de supports adéquats (surmatelas ou matelas), de coussins, de cales, de cerceaux de lit et de gouttières de décharge talonnière est fortement recommandée. Conseiller d’inspecter régulièrement les points d’appui afin de repérer le plus vite possible des modifications de la peau (aspect plus fin, couleur rouge…)
Limiter les frictions : pour les transferts, il convient d’éviter de faire glisser le patient sur son support mais le soulever. Le lit doit être régulièrement refait : draps bien tendus, absence d’objets, de miettes… Ne pas masser la peau.
Limiter la macération : conseiller un savon doux pour la toilette et sécher la peau par tamponnement. En cas d’incontinence, proposer des solutions adaptées.
Traitement des pathologies intercurrentes : insister sur la nécessité de bien suivre les traitements des pathologies aggravant l’hypoxie (anémie, insuffisance cardiaque ou respiratoire...) et des facteurs de risque vasculaires (hypertension artérielle, diabète…). L’arrêt du tabac est indispensable.

* Les dispositifs médicaux du maintien à domicile feront l’objet d’un Cahier Conseil à paraître courant 2018.

LA PRESCRIPTION EST-ELLE RECEVABLE ?

Pendant la durée d'une prescription médicale d'une série d'actes infirmiers, les infirmiers ont la possibilité de prescrire certains dispositifs médicaux, inscrits à la liste des produits et prestations remboursables (LPPR). Ils peuvent notamment prescrire les pansements hydrocolloïdes, hydrocellulaires, alginates, hydrogels, en fibres de carboxyméthylcellulose, à base de charbon actif, les interfaces et les pansements vaselinés. Mais pas les pansements à l’argent.

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COMPLÈTE ?

L’ordonnance doit mentionner le type de pansement (hydrocolloïde, hydrogel, alginate…), la taille, la quantité de produits ou le nombre de boîtes, si nécessaire le pansement secondaire adapté, et la durée du traitement.
Elle peut indiquer un nom de marque ou une désignation précise permettant son rattachement à la LPPR.

EST-IL POSSIBLE DE CHOISIR LA MARQUE DES PANSEMENTS DÉLIVRÉS ?

Le pharmacien n’a pas le droit de substituer des dispositifs médicaux. Si le pansement est prescrit en nom de marque, il n’a pas le droit de délivrer un autre pansement sans l’accord du prescripteur.
Si le prescripteur n’a pas précisé de marque (pansement hydrocellulaire 10 cm x 10 cm adhésif), le pharmacien peut choisir la marque de pansement correspondant aux caractéristiques prescrites.

LES PANSEMENTS SONT-ILS REMBOURSÉS ?

L’Assurance maladie rembourse à hdiv de 60 % du tarif forfaitaire (100 % en cas d’exonération du ticket modérateur) les dispositifs médicaux inscrits sur la LPPR. Un prix de vente au public limite peut être fixé. La prise en charge peut être limitée à un nombre d’unités, à certaines pathologies ou une durée de traitement (liste LPPR consultable sur ameli.fr).
Les différents pansements primaires, en dehors de ceux au charbon actif, les hydrogels et les mèches, ne sont pas destinés à être associés entre eux sur une même plaie. L’association de pansements primaires n’est pas prise en charge pas l’Assurance maladie.

LE PATIENT SAIT-IL QUAND PRENDRE SON TRAITEMENT ANTALGIQUE ?

Le traitement doit être administré un à deux heures avant les soins de l’escarre afin d’obtenir une bonne couverture antalgique pendant les soins.

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

Rappeler de ne pas appliquer d’antiseptique sur l’escarre sans avis médical (retarde la cicatrisation).
Insister sur l’importance de la qualité de l’apport nutritionnel et d’une hydratation suffisante.
Encourager la mobilisation fréquente du patient avec si besoin des aides à la marche.
Proposer des supports adéquats (matelas, coussins), des cerceaux de lits et gouttières de décharge…
Limiter les frictions et éviter la macération (bonne hygiène corporelle, changement régulier des protections en cas d’incontinence…).