Contre la constipation liée aux opiacés
Expertise
Nouvelle molécule
Auteur(s) : YOLANDE GAUTHIER
INDICATION
Moventig est indiqué dans le traitement de la constipation induite par les opioïdes, chez les patients adultes qui ont présenté une réponse inadéquate aux laxatifs. Celle-ci est définie par des symptômes de constipation d’intensité au moins modérée, malgré la prise d’au moins une classe de laxatifs pendant au minimum 4 jours.
POSOLOGIE
La dose recommandée est de 25 mg en une prise par jour.
Elle est de 12,5 mg par jour en initiation de traitement pour les patients atteints d’insuffisance rénale modérée ou sévère, ainsi que pour ceux traités par des inhibiteurs modérés du CYP3A4 (diltiazem, vérapamil...). La dose pourra ensuite être augmentée à 25 mg si elle est bien tolérée.
L’utilisation de Moventig n’est pas recommandée en cas d’insuffisance hépatique sévère.
Pour éviter d’avoir à aller à la selle au milieu de la nuit, prendre le comprimé le matin à jeun, au moins 30 minutes avant le premier repas de la journée ou 2 heures après le premier repas de la journée.
Il convient d’arrêter tous les traitements laxatifs d’entretien en cours lors de l’instauration du traitement, jusqu’à obtention de l’effet clinique de Moventig.
CONTRE-INDICATIONS
Hypersensibilité à l’un des excipients, au naloxégol, ou à tout autre antagoniste des opioïdes.
Patients présentant une occlusion gastro-intestinale connue ou suspectée, ou à risque de récidive d’occlusion.
Patients présentant une occlusion gastro-intestinale connue ou suspectée, ou à risque accru de récidive d’occlusion (risque de perforation gastro-intestinale).
Patients atteints de cancer qui ont un risque accru de perforation gastro-intestinale : cancer du tractus gastro-intestinal ou du péritoine, cancer récidivant ou avancé de l’ovaire, traitement par inhibiteur du facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF).
GROSSESSE ET ALLAITEMENT
L’utilisation de Moventig pendant la grossesse ou l’allaitement n’est pas recommandée car il existe un risque théorique de provoquer un sevrage aux opioïdes chez le foetus ou le nouveau-né allaité.
EFFETS INDÉSIRABLES
Le traitement peut très souvent provoquer des douleurs abdominales, des diarrhées, des nausées, des flatulences ou des céphalées. La plupart de ces effets indésirables, d’intensité légère à modérée, apparaissent en début de traitement et se résolvent lors de sa poursuite.
Le naloxégol peut induire un syndrome de sevrage aux opioïdes se développant quelques minutes à plusieurs jours après la prise. Il se manifeste par la présence d’au moins 3 des signes suivants : humeur dysphorique, nausées ou vomissements, douleurs musculaires, larmoiement ou rhinorrhée, dilatation pupillaire ou piloérection ou transpiration, diarrhée, bâillement, fièvre ou insomnie. Arrêter Moventig et contacter le médecin.
De rares cas de perforation gastro-intestinale ont été rapportés lors de l’utilisation d’antagonistes des récepteurs µ d’action périphérique. Prudence chez les patients atteints d’affection susceptible d’altérer l’intégrité de la paroi gastro-intestinale : maladie de Crohn, ulcère gastroduodénal sévère, diverticulite active ou récidivante, tumeurs infiltrantes du tractus gastro-intestinal ou métastases péritonéales.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
L’utilisation concomitante d’inhibiteurs puissants du CYP3A4 (clarithromycine, kétoconazole, itraconazole, télithromycine, inhibiteurs de protéase tels que le ritonavir, l’indinavir ou le saquinavir...) est contre-indiquée.
La consommation de jus de pamplemousse est à éviter pendant le traitement.
Le naloxégol n’est pas recommandé chez les patients traités par inducteurs puissants du CYP3A4 (carbamazépine, rifampicine, millepertuis...) en raison d’une diminution de son efficacité. §
DITES-LE AU PATIENT
- Signaler au médecin tout symptôme gastro-intestinal sévère, persistant ou s’aggravant.
LA CONSTIPATION LIÉE AUX OPIOÏDES
La constipation est l’effet indésirable des traitements opioïdes le plus fréquemment rapporté. Cet effet indésirable, qui ne cède pas à la poursuite du traitement, concernerait environ 40 % des patients sous traitement opioïde. Elle est même quasi systématique chez les patients sous opioïdes de palier 3 et doit donc être systématiquement prévenue par une alimentation adaptée, des mesures hygiéno-diététiques et un laxatif. La constipation sous opioïdes est classiquement caractérisée par la présence de moins de 3 selles spontanées par semaine avec un ou plusieurs symptômes parmi les suivants : sensation d’une exonération incomplète, difficultés d’évacuation des selles, aspect grumeleux des selles qui peuvent se présenter sous la forme de petites billes.
A quoi est-elle due ?
Elle est due à l’activation des récepteurs μpériphériques, responsable d’une inhibition de la motricité gastro-intestinale, d’une inhibition des sécrétions muqueuses et d’une dysfonction des sphincters. Des antécédents de constipation et une diminution de l’activité physique favorisent une constipation sous opioïde. Un traitement concomitant, par antidépresseur notamment, est également un autre facteur favorisant. D’autres facteurs, comme le sexe, le type d’opiacé, la dose d’opiacé, le mode d’administration, ne sont en revanche pas/plus considérés comme favorisant une constipation sous traitement opioïde.
Delphine Guilloux
FICHE TECHNIQUE
- Moventig 12,5 mg, AMM : 34009 300 046 0 9.
- Moventig 25 mg, AMM : 34009 300 046 7 8.
Kyowa Kirin Pharma : 01 55 39 14 30
Les prix sont mentionnés hors honoraires de dispensation
L’AVIS DE LA HAS
- Pas d’amélioration du service médical rendu (ASMRV)
- Population cible estimée à 178 600 patients, dont 14 600 traités par opioïdes de palier 3
PHARMACOLOGIE
1 COMMENT AGIT LE MÉDICAMENT ?
Le naloxégol (Moventig) est un dérivé pégylé de la naloxone, un antagoniste sélectif des récepteurs aux opioïdes périphériques, administré par voie orale. La pégylation empêche la molécule de franchir la barrière hémato-méningée.Une constipation iatrogène accompagne fréquemment un traitement par antalgique opiacé de palier 2 ou surtout 3 : elle affecte près de la moitié des patients ainsi traités, notamment en cancérologie.
Elle a pour origine la liaison des agonistes opioïdes sur les opiorécepteurs de type µ abondants dans le tractus digestif.
Cette constipation résistante altère la qualité de vie du patient au point,parfois, de susciter une réduction des doses d’opioïdes entraînant une réactivation algique.
2 SON ACTION EST-ELLE ORIGINALE ?
Non : la méthylnaltrexone (Relistor), un autre antagoniste µ, est déjà proposée dans le traitement de ce type de constipation.Toutefois, Relistor s’administre par voie SC et son indication est réduite aux seuls patients présentant une pathologie à un stade avancé, relevant de soins palliatifs.
3 QUEL EST LE VERDICT DES ÉTUDES CLINIQUES ?
Le dossier de Transparence repose sur deux études de phase III (Kodiac-04, Kodiac-05), contrôlées, randomisées, en double-aveugle, vs placebo, montrant la supériorité du naloxégol à la dose de 25 mg/j (Kodiac-04 : 48,7 % vs 1,7 % ; Kodiac-05 : 46,8% vs 1,5 %). Il n’est supérieur au placebo à la dose de 12,5 mg/j que dans la seule étude Kodiac-04.Kodiac-04 a été suivie d’une extension (Kodiac-07) évaluant
la tolérance du médicament sur 12 semaines. Les résultats de cette étude descriptive, sans analyse statistique, sont indicatifs : un effet indésirable (EI) est survenu chez 41,2 % des patients sous naloxégol vs 33 % dans le bras placebo.
L’étude Kodiac-08, contrôlée, randomisée, en ouvert, évaluant la tolérance du naloxégol 25 mg/j vs un traitement usuel de la constipation induite par les opioïdes (CIO) sur 52 semaines n’est pas plus exploitable : un EI est survenu chez 80,1 % des patients sous nalogéxol vs 71,9 % dans le bras bénéficiant d’un traitement usuel de la CIO.
En l’état, le dossier de Transparence est donc limité : aucune étude chez le patient cancéreux, peu de données chez le patient âgé de plus de 75 ans, absence d’étude vs Relistor chez le sujet à un stade avancé relevant des soins palliatifs, peu de données sur l’amélioration de la qualité de vie. Ces lacunes expliquent que la Commission juge que Moventig ait un SMR faible.
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