Cahiers Formation du Moniteur
Ordonnance
Auteur(s) : CAHIER COORDONNÉ PAR MAÏTENA TEKNETZIAN ET ALEXANDRA BLANC , PHARMACIENNES, SOUS LA RESPONSABILITÉ DE FLORENCE BONTEMPS , DIRECTRICE SCIENTIFIQUE.
UN ANTÉCÉDENT DE DOULEURS MUSCULAIRES SOUS STATINE
RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE
POUR QUI ?
Véronique L., âgée de 56 ans, pesant 50 kg.PAR QUEL MÉDECIN ?
Le cardiologue qui suit Mme L., en ville.L’ORDONNANCE EST-ELLE CONFORME À LA RÉGLEMENTATION ?
Oui. Mme L. présente par ailleurs au pharmacien la demande d’accord de prise en charge par l’Assurance maladie, requis lors de l’initiation de traitement. En l’absence de notification de refus dans un délai de 15 jours suivant la demande, la patiente peut considérer que le remboursement lui est accordé.QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?
QUE SAVEZ-VOUS DE LA PATIENTE ?
Mme L. fume depuis longtemps et n’arrive pas à arrêter, malgré les conseils réitérés de son médecin et de son pharmacien. En parallèle au traitement hypocholestérolémiant, Mme L. suit un régime diététique. Six semaines environ après l’introduction de la simvastatine 20 mg, elle avait signalé des douleurs musculaires au pharmacien qui l’avait alors orientée vers son cardiologue. Au vu des résultats des CPK, celui-ci a décidé d’interrompre la simvastatine pendant 15 jours et l’a ensuite réintroduite à demi-dose, soit 10 mg.QUEL ÉTAIT LE MOTIF DE LA CONSULTATION ?
Le rendez-vous chez le cardiologue était programmé par ce dernier à l’issue de la dernière consultation pour vérifier la bonne tolérance au nouveau dosage de statine et contrôler le bilan lipidique.QUE LUI A DIT LE CARDIOLOGUE ?
Le médecin a vérifié qu’elle n’avait plus de douleurs musculaires. Mais le dosage de statine revu à la baisse n’a pas permis d’atteindre la valeur cible espérée. Le cardiologue ajoute donc l’ézétimibe.VÉRIFICATION DE L’HISTORIQUE PATIENT ?
L’énalapril et la statine sont dispensés régulièrement.LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?
QUE COMPORTE LA PRESCRIPTION ?
Enalapril : il s’agit d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) qui exerce un effet vasodilatateur artériel permettant d’abaisser la résistance et la pression artérielles.EST-ELLE CONFORME À LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE DE RÉFÉRENCE ?
Oui. Mme L., qui présente deux facteurs de risque cardiovasculaire (tabagisme et HTA), est traitée dans le cadre d’une prévention primaire. Les mesures hygiénodiététiques font partie intégrante du traitement d’une hypercholestérolémie. Les statines constituent bien le traitement de première intention de l’hypercholestérolémie, avec ajout d’ézétimibe en cas de diminution insuffisante du LDL-c.Y A-T-IL DES MÉDICAMENTS À MARGE THÉRAPEUTIQUE ÉTROITE ?
Non.Y A-T-IL DES CONTRE-INDICATIONS ?
Non, Mme L. ne souffre pas d’affection hépatique évolutive ni d’élévation prolongée inexpliquée des transaminases sériques qui contre-indiquerait l’utilisation de simvastatine.LES POSOLOGIES SONT-ELLES COHÉRENTES ?
La dose usuelle d’énalapril est de 20 mg.Y A-T-IL DES INTERACTIONS ?
Non.LE TRAITEMENT NÉCESSITE-T-IL UNE SURVEILLANCE PARTICULIÈRE ?
Le bilan lipidique doit être contrôlé 2 à 3 mois après l’adaptation du traitement.QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?
CONCERNANT L’ÉNALAPRIL ET LA SIMVASTATINE
L’énalapril et la simvastatine sont des médicaments que Mme L. a déjà pris. La simvastatine ayant déjà induit des myalgies chez Mme L., il faut la rassurer quant au fait que les effets indésirables qu’elle a subis ne devraient pas survenir à cette nouvelle dose, et insister sur l’importance de l’observance.EFFICACITÉ DU TRAITEMENT
La prise régulière de la tension chez le médecin montre que les objectifs tensionnels (pression systolique comprise entre 130 et 139 mmHg et pression diastolique < 90 mmHg) sont atteints avec l’énalapril. La tension bien équilibrée prouve la bonne observance du traitement.RECHERCHE D’EFFETS INDÉSIRABLES
Mme L. supporte bien son IEC. Interrogée par le pharmacien, elle ne se plaint ni de toux ni de troubles digestifs, ni de dysgueusies, ni de céphalées ou d’éruptions cutanées.MODALITÉS DE PRISE
Mme L. peut continuer à prendre son comprimé d’énalapril le matin comme elle en a l’habitude. Son absorption n’est pas affectée par la prise d’aliments.SIGNES D’ALERTE
L’accumulation de bradykinine provoquée par l’IEC peut être à l’origine d’une toux sèche, de survenue imprévisible, et rebelle aux antitussifs, qui doit être signalée au médecin en vue d’un remplacement de l’IEC par un ARA II. Les IEC peuvent aussi, bien que très rarement, induire un angio-œdème bradykinique. Il se manifeste par un œdème des tissus sous-cutanés et sous-muqueux des viscères et/ou des voies aériennes supérieures, et contre-indique la prise d’IEC et d’ARA II.CONCERNANT L’ÉZÉTIMIBE
UTILISATION DU MÉDICAMENT
L’ézétimibe peut être pris à n’importe quel moment de la journée, indépendamment des repas. Le pharmacien conseille à Mme L. de le prendre au même moment qu’un autre de ses traitements, elle sera ainsi plus certaine de ne pas l’oublier. Le comprimé doit être avalé avec un verre d’eau.QUAND COMMENCER LE TRAITEMENT ?
Mme L. peut prendre son comprimé d’ézétimibe dès le lendemain matin.QUE FAIRE EN CAS D’OUBLI ?
Il ne faut pas rattraper l’oubli, mais prendre le prochain comprimé à l’heure habituelle.LA PATIENTE POURRA-T-ELLE JUGER DE L’EFFICACITÉ DU TRAITEMENT ?
Non, seul le bilan lipidique permettra de surveiller l’efficacité du traitement.QUELS SONT LES PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES ?
L’ézétimibe peut induire des troubles gastro-intestinaux (douleurs abdominales, diarrhée, flatulences) et de la fatigue. Les effets indésirables les plus fréquents lorsque l’ézétimibe est associé à une statine, sont les maux de tête, les douleurs musculaires et la fatigue. Une augmentation des enzymes hépatiques (ASAT et/ou ALAT) est également plus fréquente.QUELS SONT CEUX GÉRABLES À L’OFFICINE ?
Les troubles gastro-intestinaux sont généralement transitoires et les maux de tête peuvent être gérés par du paracétamol tant qu’ils ne sont pas trop fréquents. Les patients doivent toutefois en parler à leur médecin.QUELS SIGNES NÉCESSITERAIENT D’APPELER LE MÉDECIN ?
Les douleurs musculaires doivent être signalées pour doser les CPK.CONSEILS COMPLÉMENTAIRES
Privilégier les acides gras polyinsaturés et éviter les acides gras saturés : préférer l’huile d’olive au beurre, privilégier les poissons, les légumes, le fromage blanc à 0 % et bannir les jaunes d’œufs, la charcuterie, les viennoiseries.
qu’en pensez-vous ?
Des troubles musculaires sous statine sont systématiquement corrélés à une augmentation des CPK.
1) Vrai
2) Faux
Réponse : le dosage des CPK sous statine, même en présence de douleurs musculaires, est le plus souvent normal, et tous les patients présentant des douleurs ne devront pas forcément arrêter leur statine (voir page 9). Il fallait donc choisir la seconde proposition.
LES DYSLIPIDÉMIES EN 6 QUESTIONS
1 QUELLES SONT LES DIFFÉRENTES DYSLIPIDÉMIES ?
Selon les paramètres biologiques anormaux, on distingue dans la classification française simplifiée de De Gennes :2 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?
On peut inconstamment observer des dépôts lipidiques cutanés jaunâtres extravasculaires appelés xanthomes. Ces derniers se forment au niveau des tendons d’Achille, des tendons extenseurs des doigts, de la cornée et au niveau de l’angle interne des paupières (xanthelasma).3 QUELLES SONT LES ÉTIOLOGIES ?
On distingue d’une part les dyslipidémies primitives et d’autre part les dyslipidémies secondaires à une pathologie ou à un traitement.DYSLIPIDÉMIES PRIMITIVES
La dyslipidémie primitive est une pathologie plurifactorielle qui comporte à la fois une origine génétique, surtout concernant les hypercholestérolémies, et une origine nutritionnelle (consommation excessive de sucres simples et d’alcool favorisant les hyper-triglycéridémies, ou d’acides gras saturés, responsables d’hypercholestérolémies).DYSLIPIDÉMIES SECONDAIRES
Certaines pathologies peuvent être responsables d’une hypercholestérolémie (hypothyroïdie, cholestases), d’une hypertriglycéridémie (diabètes, insuffisance rénale), ou d’une hyperlipidémie mixte intense (syndrome néphrotique).4 QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE ?
Le tabagisme, en plus de favoriser la déstabilisation des plaques d’athérome, diminue le HDL-c.5 COMMENT LE DIAGNOSTIC EST-IL POSÉ ?
L’interrogatoire recherche des antécédents familiaux, notamment pour les hypercholestérolémies familiales et enquête sur les habitudes de vie (alimentation, activité physique…).6 QUELLES SONT LES COMPLICATIONS ?
Les complications des dyslipidémies sont représentées par la formation de plaques d’athérome dont les conséquences peuvent être l’infarctus du myocarde, l’AVC, l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs ou la sténose de l’artère rénale. Ces pathologies résultent soit de la réduction du diamètre des artères en raison de plaque(s) d’athérome, soit de la rupture de la plaque d’athérome.
en chiffres
En France, 1 adulte sur 2 présente une dyslipidémie.
L’hyper-cholestérolémie pure est la plus fréquente (27,5 % des cas).
L’hyper-triglycéridémie pure représente 2,4 % des cas.
Les 4 niveaux de risque cardiovasculaire
•En fonction de l’âge, du sexe, du tabagisme, de la pression artérielle systolique et des concentrations de cholestérol total, le SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation) définit un pourcentage de risque de décès cardiovasculaire à 10 ans. Cette table n’est pas adaptée en cas d’HTA sévère, de diabète, d’insuffisance rénale ou d’hypercholestérolémie familiale. Dans ces cas de figure, il faut dénombrer les facteurs de risque conventionnels et prendre en compte des critères cliniques spécifiques.
•Quatre niveaux de risque sont ainsi définis :
- très élevé : SCORE ≥ 10 %. Prévention secondaire ; diabétiques de plus de 40 ans avec au moins un facteur de risque cardiovasculaire ou atteinte d’organe cible ; insuffisance rénale sévère.
- élevé : 5 % ≤ SCORE < 10 %. Diabétiques de moins de 40 ans avec au moins un facteur de risque cardiovasculaire ou atteinte d’organe cible, ou de plus de 40 ans sans facteur de risque ni atteinte organique ; insuffisance rénale modérée ; TA ≥ 180 mmHg ; LDL-c > 3,1 g/L.
- modéré : 1 % ≤ SCORE < 5%. Diabétiques de moins de 40 ans sans facteur de risque ni atteinte organique.
- faible risque : SCORE < 1 %.
COMMENT TRAITER LES DYSLIPIDÉMIES ?
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
La prise en charge inclut dans tous les cas des règles hygiénodiététiques et, si besoin, un traitement hypolipémiant.RÈGLES HYGIÉNODIÉTÉTIQUES
Les mesures hygiénodiététiques sont recommandées systématiquement en prévention secondaire, mais également en prévention primaire dès lors que le LDL-c est supérieur à 1,3 g/l (même si la cible est plus élevée), ou que les triglycérides sont supérieurs à 1,5 g/l. Elles constituent le traitement de première intention recommandé pendant 3 mois chez la plupart des patients (sauf en cas de risque cardiovasculaire élevé ou prévention secondaire ou hypercholestérolémie familiale autosomique dominante, justifiant d’emblée l’instauration d’un hypolipémiant), et doivent être poursuivies sous traitement.HYPERCHOLESTÉROLÉMIES
VALEURS CIBLES DU LDL-C
L’objectif est la réduction du LDL-c jusqu’à une valeur cible à atteindre, en fonction du nombre de facteurs de risque cardiovasculaires. Ces valeurs cibles, récemment actualisées , correspondent au seuil d’instauration ou d’intensification d’un traitement.INSTAURATION D’UN TRAITEMENT
Les statines constituent le traitement de première intention. En prévention secondaire, le bénéfice des statines est reconnu et le traitement peut être instauré à forte dose d’emblée, sauf en cas de LDL-c initial peu élevé. En prévention primaire, le bénéfice du traitement est d’autant plus important que le risque cardiovasculaire augmente.DYSLIPIDÉMIES MIXTES ET HYPERTRIGLYCÉRIDÉMIES
Les données les plus récentes suggèrent que l’hypertriglycéridémie a une action pro-athérogène indépendante, même si celle-ci est globalement moins élevée que celle des hypercholestérolémies.SUIVI
Le bilan lipidique est contrôlé tous les 8 à 12 semaines jusqu’à obtention de l’objectif cible, puis tous les ans une fois l’objectif atteint. Un dosage des transaminases (surveillance de la tolérance hépatique) et de la glycémie est réalisé après 2 mois de traitement.TRAITEMENTS
STATINES
Les statines les plus efficaces sont l’atorvastatine et la rosuvastatine (réduction du LDL-c de 35 à 55 % en moyenne) puis la simvastatine. La HAS recommande en première intention l’atorvastatine et la simvastatine.FIBRATES
Ils sont indiqués dans les hypertriglycéridémies sévères voire dans les dyslipidémies mixtes. Le fénofibrate a une AMM, en association à une statine en cas d’hyperlipidémie mixte, chez des patients à risque cardiovasculaire élevé, non contrôlés par une monothérapie. Cette association nécessite un avis spécialisé car elle majore les effets indésirables (surveillance régulière des enzymes hépatiques et musculaires).EZÉTIMIBE
Il est recommandé en cas d’hypercholestérolémie en seconde intention, en association à une statine si celle-ci est insuffisante ou en remplacement en cas d'intolérance à cette dernière.COLESTYRAMINE
Elle est indiquée dans les hypercholestérolémies en cas d’intolérance à une statine ou en association à cette dernière en cas d’efficacité insuffisante. Elle ne doit pas être utilisée dans les dyslipidémies mixtes car elle aggrave l’hypertriglycéridémie (augmentation de la production des triglycérides par le foie).ACIDES GRAS OMÉGA-3
Indiqués dans les hypertriglycéridémies, leur efficacité est modeste. Ils inhiberaient la synthèse des VLDL d’où une baisse des triglycérides.PERSPECTIVES
L’évolocumab (Repatha) et l’alirocumab (Praluent), anticorps monoclonaux dirigés contre la PCSK9, ont une AMM européenne dans le traitement des hypercholestérolémies primaires et des dyslipidémies mixtes. Ils s’administrent en injection sous-cutanée, toutes les 2 semaines.
CE QUI A CHANGÉ
Depuis novembre 2014, la prise en charge d’un traitement par rosuvastatine ou ézétimibe (seul ou associé à la simvastatine) doit faire l’objet d’une demande d’accord préalable par l’Assurance maladie, au moment de l’initiation, pour améliorer le bon usage de ces molécules et maîtriser les dépenses de santé.
Apparu
Liptruzet (ézétimibe + atorvastatine) en novembre 2015.
Disparus
• Pravadual (pravastatine + aspirine) en 2014.
• Triglistab (triglycérides d’acides oméga-3) en 2013.
vigilance !
Les principales contre-indications sont les suivantes :
• Statines : élévation prolongée des transaminases sériques, grossesse* et allaitement. Pour la rosuvastatine : insuffisance rénale, hypothyroïdie, consommation excessive d’alcool, patients asiatiques (facteurs prédisposant au risque de myopathie ou rhabdomyolyse), antécédents personnels d’atteinte musculaire avec une autre statine ou un fibrate.
• Fibrates : insuffisance rénale sévère, pancréatite, réactions connues de phototoxicité ou de photoallergie à un fibrate ou au kétoprofène, allaitement.
• Colestyramine : constipation chronique, obstruction complète des voies biliaires.
*Selon les RCP, la grossesse est une contre-indication aux statines, cependant selon le Centre de référence des agents tératogènes (CRAT), leur utilisation est possible. En cas d’allaitement, préférer la pravastatine.
Pointdevue
Pr Bruno Vergès, chef du service endocrinologie-diabétologie du CHU de Dijon (Côte-d’Or), directeur de l’unité Inserm PADYS (LNC-UMR 1231)
« Les statines ont le plus haut niveau de preuve d’efficacité »
Les statines ont-elles un intérêt en prévention primaire ?
Par rapport à l’absence de traitement, en prévention primaire, les statines ont un intérêt démontré par plusieurs études, dans les populations à risque cardiovasculaire augmenté : diabétiques, fumeurs, hypertendus, ou personnes ayant des antécédents familiaux d’accidents vasculaires à un jeune âge. Chez ces patients, les statines sont bénéfiques sur le risque cardiovasculaire car elles baissent le LDL-c.
Que répondre à un patient craignant les effets indésirables des statines ?
La crainte des patients est liée à la médiatisation des propos de certains professionnels, totalement erronés. Ces propos sont extrêmement dommageables, conduisant à l’arrêt spontané du traitement par les patients, même les plus instruits. Face aux inquiétudes d’un patient, un pharmacien doit répondre que les statines sont les médicaments pour lesquels on a vraiment le plus haut niveau de preuve d’efficacité en termes de réduction de mortalité et d’accidents cardiovasculaires. Elles diminuent de 33 % en moyenne le risque d’accident cardiovasculaire en prévention primaire, et de 30 à 50 % le risque de récidive en prévention secondaire. Il n’y a pas d’effets délétères majeurs. Il y a certes des effets indésirables musculaires, mais ils peuvent tout à fait être contrôlés.
Justement, quelle attitude adoptez-vous en cas de troubles musculaires ?
En première intention, je change la statine, ou je baisse la dose. On peut également envisager une administration un jour sur deux. Si malgré tout, le patient ne tolère pas son traitement, je remplace la statine par l’ézétimibe, qui réduit aussi le LDL-c et présente beaucoup moins d’effets indésirables. Je prescris la colestyramine en ultime recours, car son mode d’administration en sachet est plus complexe et elle est moins bien tolérée sur le plan digestif.
GÉRARD, 72 ANS, RETRAITÉ DU BÂTIMENT
LES DYSLIPIDÉMIES VUES PAR LES PATIENTS
IMPACT PSYCHOLOGIQUE
Les dyslipidémies étant le plus souvent asymptomatiques, il est parfois difficile pour le patient d’intégrer le fait que leur prise en charge est essentielle et qu’un régime alimentaire et un traitement sont indispensables.IMPACT SUR LA VIE QUOTIDIENNE
Les contraintes imposées par le régime peuvent perturber la vie sociale des patients qui sont souvent de « bons vivants ». Ils préfèrent parfois se renfermer en refusant des invitations pour éviter de se laisser tenter.À DIRE AUX PATIENTS
A PROPOS DES DYSLIPIDÉMIES
En cas de dyslipidémies, il est indispensable de modifier son mode de vie et son alimentation.A PROPOS DU TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX
OBSERVANCE
Le traitement médicamenteux est donné en complément des mesures hygiénodiététiques et il est important d’expliquer d’une part, qu’une bonne observance est indispensable à la réduction du risque cardiovasculaire, et d’autre part, que ce n’est pas parce que le patient est sous médicament qu’il peut cesser d’appliquer les mesures hygiénodiététiques.MODE D’ADMINISTRATION
Conseiller l’administration des statines le soir (l’activité de l’HMG-CoA réductase étant plus importante la nuit).GESTION DES EFFETS INDÉSIRABLES
Les statines surtout, et les fibrates, peuvent entrainer des myalgies qui représentent la première cause d’interruption de traitement. La rhabdomyolyse, effet indésirable rare mais grave, impose la réalisation d’un dosage des CPK en cas de douleurs musculaires. Déconseiller la consommation de jus de pamplemousse, susceptible d’augmenter les concentrations et la toxicité des statines.A PROPOS DES RÈGLES HYGIÉNODIÉTÉTIQUES
Conseiller au moins 30 minutes d’activité physique par jour, comme la marche rapide. La modification de certaines habitudes permet d’éviter la sédentarité : prendre l’escalier au lieu de l’ascenseur ou de l’escalator, descendre du métro ou du bus une station avant l’arrêt programmé, préférer la marche à la voiture pour les petites courses, promener plus longtemps son chien…CONTRE LE CHOLESTÉROL
La Société française de cardiologie classe les aliments en 4 catégories : bénéfique (poissons, légumes, fromage blanc à 0 %...), sans risque (volaille sans peau, laitages aromatisés, sucrés ou aux fruits, riz, pâtes…), à consommer avec modération (jambon maigre, fromage frais, œufs de poisson, mayonnaise…) et à éviter (jaune d’œuf, charcuterie grasse, frites, beurre, viennoiseries…).CONTRE LES TRIGLYCÉRIDES
Réduire l’apport calorique en cas de surcharge pondérale.
question de patient Est-il possible de remplacer ma statine par de la levure de riz rouge ?
«L’utilisation de la levure de riz rouge équivaut à utiliser une faible dose de statine sans garantie de la pureté du contenu. Des effets indésirables tels que des atteintes musculaires et hépatiques vraisemblablement liés à la levure de riz rouge ayant été signalés, l’Anses ne considère pas les compléments alimentaires à base de levure de riz rouge comme une alternative au traitement médicamenteux. Ils ne doivent pas non plus être utilisés en complément. »
question de patient La consommation d’aliments riches en phytostérols comme certaines margarines, permet-elle de réduire le taux de cholestérol ?
«Oui, la consommation de produits riches en phytostérols permet en moyenne une réduction de 10 % du taux de LDL-c, mais il existe une grande variabilité individuelle. Et chez environ 30 % des sujets, ce n’est pas le cas. En outre, il n’existe pas d’études prouvant un lien avec une réduction des accidents cardiovasculaires.»
EN SAVOIR PLUS
La Société et la Fédération françaises de cardiologieproposent différentes brochures aux patients sur le risque cardiovasculaire et les mesures hygiénodiététiques à adopter : « Santé du cœur », « Le guide des bons aliments pour lutter contre le cholestérol », « Cholestérol », « Activité physique ». Elles sont disponibles sur cespharm.fr.
MÉMO DÉLIVRANCE
LE PATIENT A-T-IL COMPRIS L’INTÉRÊT DU TRAITEMENT ?
Même si les dyslipidémies sont souvent asymptomatiques, elles doivent être prises en charge car elles constituent un facteur de risque cardiovasculaire. Le LDL-c en excès se dépose sur les parois des artères et expose au risque d’infarctus du myocarde, d’AVC et d’artérite.LA PRESCRIPTION EST-ELLE CONFORME À LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE ?
Les statines constituent le traitement médicamenteux de première intention des hypercholestérolémies pures ou des dyslipidémies mixtes, pour faire baisser le risque cardiovasculaire. Un fibrate peut être prescrit dans certains cas d’hypertriglycéridémie et de dyslipidémie mixte.LES CONDITIONS DE REMBOURSEMENT SONT-ELLES RESPECTÉES ?
Une initiation d’ézétimibe ou de rosuvastatine doit faire l’objet d’un accord préalable.LE PATIENT SAIT-IL QUAND ET COMMENT PRENDRE SON TRAITEMENT ?
Les statines doivent être prises le soir.QUELS CONSEILS HYGIÉNODIÉTÉTIQUES DONNER AU PATIENT ?
Lui expliquer que les mesures hygiénodiététiques constituent la base de la prise en charge, et qu’un traitement médicamenteux ne le dispense pas de les suivre.COMMENT PRÉVENIR L’IATROGÉNIE DES STATINES ?
Etre vigilant vis-à-vis des interactions avec les inhibiteurs de CYP 3A4, et déconseiller la consommation de jus de pamplemousse.Vous sentez-vous régulièrement en insécurité dans vos officines ?
1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.
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