Cahiers Formation du Moniteur
Ordonnance
MELLE G. A UNE NOUVELLE CYSTITE
RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE
POUR QUI ?
Mlle G, 26 ans.PAR QUEL MÉDECIN ?
Son médecin généraliste.L’ORDONNANCE EST-ELLE CONFORME À LA LÉGISLATION ?
Oui.QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?
QUE SAVEZ-VOUS DE LA PATIENTE ?
Melle G. voyage beaucoup et part à l’étranger plusieurs fois par an pour son travail. Elle est déjà venue à la pharmacie demander des laxatifs (à base d'huile de paraffine ou des laxatifs stimulants) car elle souffre de temps en temps de constipation. Elle a également fait plusieurs cystites. Cette situation l’angoisse car lors de ses déplacements, elle n’a pas toujours accès à un médecin et à un traitement adéquat.QUEL ÉTAIT LE MOTIF DE LA CONSULTATION ?
Melle G. a consulté son médecin généraliste ce matin à la suite de brûlures lors des mictions depuis la veille. Elle a d’ailleurs réalisé une bandelette urinaire, qu'elle avait déjà chez elle, et qui s’est révélée positive. C’est le troisième épisode en 8 mois.QUE LUI A DIT LE MÉDECIN ?
Le médecin a rassuré la patiente : il n’y a pas lieu de réaliser d’investigation complémentaire pour l’instant, car Melle G. ne présente pas de facteurs de risque de complication de l’infection (immunodépression, pyélonéphrite récidivante…). Il a questionné la patiente sur ses troubles du transit et a insisté pour qu’elle prenne régulièrement un laxatif doux. Même si les épisodes de cystite ne semblent pas en rapport avec les rapports sexuels, il lui a aussi demandé d’uriner après chaque rapport.VÉRIFICATION DE L’HISTORIQUE PATIENT
Il révèle plusieurs délivrances de fosfomycine.LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?
QUE COMPORTE LA PRESCRIPTION ?
Uritest 2 : bandelettes urinaires détectant dans l’urine la présence de nitrites (marqueur d’infection à entérobactéries) et de leucocytes (témoins de l’inflammation). Les résultats obtenus sont à comparer avec l’échelle de couleur présente sur le flacon. La bandelette est considérée comme positive si les leucocytes et/ou les nitrites sont positifs.EST-ELLE CONFORME AUX RÉFÉRENTIELS ?
Le traitement d’une cystite récidivante, sans facteurs de risque de complication associés, est similaire à celui d’une cystite simple et repose en première intention sur la fosfomycine. La prise d’un traitement géré par la patiente elle-même est possible après s’être assuré que celle-ci en a bien compris les modalités : le risque étant de recourir à l’antibiotique au moindre symptôme avec utilisation aléatoire de la bandelette urinaire.Y A-T-IL DES CONTRE-INDICATIONS POUR LA PATIENTE ?
Non.LES POSOLOGIES SONT-ELLES COHÉRENTES ?
Oui. La fosfomycine s’utilise en prise unique de 3 grammes.Y A-T-IL DES INTERACTIONS ?
Non.QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?
CONCERNANT LE TRAITEMENT DE LA CYSTITE
Melle G. a déjà eu recours à la fosfomycine et a aussi déjà utilisé des bandelettes urinaires qu’elle avait achetées lors de précédents épisodes. Il faut néanmoins s’assurer que les modalités de prise de l’antibiotique et le maniement des bandelettes urinaires sont corrects.UTILISATION
La fosfomycine doit être prise aujourd’hui dès que possible, à distance des repas (2 à 3 heures avant ou après) car l’alimentation réduit son absorption. Si la délivrance a lieu en fin d'après-midi, on peut recommander d'attendre le coucher pour une meilleure concentration de la molécule dans les urines pendant la nuit.
EFFICACITÉ DU TRAITEMENT
Si l’antibiotique est efficace, les symptômes s’améliorent progressivement mais peuvent persister 2 à 3 jours après le début du traitement.TOLÉRANCE
Des troubles digestifs (nausées, gastralgies, diarrhée) sont possibles. La prise de levures ou de ferments lactiques (Ultralevure, Supraflor…) pendant quelques jours peut aider à les limiter.CONCERNANT LE TRAITEMENT DE LA CONSTIPATION
Les sachets de macrogol sont à diluer dans un verre d’eau et à prendre de préférence le matin. Une hydratation suffisante est nécessaire pour une action correcte du laxatif. La posologie (1 à 2 sachets par jour) est à adapter en fonction du transit.CONSEILS COMPLEMENTAIRES
Boire suffisamment (1,5 à 2 litres par jour) permet aussi d’assurer des mictions régulières tout au long de la journée, qui limiteront la stase des bactéries dans la vessie. Melle G. doit être attentive à l’évolution de l’infection. Si 3 jours après la prise de fosfomycine les symptômes n’ont pas disparu ou si une fièvre apparaît, elle doit consulter un médecin pour adapter le traitement.QUELQUES MOIS PLUS TARD
A la suite d’une gêne et des brûlures mictionnelles, Melle G. a réalisé une bandelette urinaire qui s’est révélée positive. Elle vient renouveler l’ordonnance de fosfomycine. En réponse aux questions du pharmacien, elle précise qu’elle n’a pas de fièvre ni de symptômes « inhabituels », mais qu’elle est enceinte d’un mois.
qu’en pensez-vous ?
Melle G a déjà utilisé des bandelettes urinaires, qu’elle conserve d’ailleurs au réfrigérateur. Elle vous indique qu’elle passe directement la bandelette sous le jet d’urine. Quelle est votre réaction ?
1) C’est parfait à condition que les urines aient séjourné au moins 4 heures dans la vessie
2) La bandelette doit être trempée dans les urines et non passée sous le jet d’urine
3) Il ne faut pas conserver les bandelettes urinaires au réfrigérateur
Réponse : passer directement la bandelette urinaire sous le jet d’urine peut être à l’origine de résultats erronés. Il faut recommander de tremper la bandelette dans les urines du milieu de jet, recueillies dans un récipient propre et sec (pas nécessairement stérile). La lecture se fait 1 ou 2 minutes après (selon les tests) : un délai trop long rend le résultat ininterprétable. Le respect des délais de péremption et des conditions de conservation est également essentiel. Les bandelettes urinaires se conservent à température ambiante dans leur récipient d’origine, bien fermé (avec le dessicant). Une conservation au réfrigérateur n’est pas recommandée (trop humide !) et peut fausser les résultats. Les réponses 2 et 3 sont donc correctes.
qu’en pensez-vous ?
Melle G. n’a pas le temps de passer au laboratoire ce soir. Peut-elle faire le prélèvement d'urine ce soir et le conserver jusqu'au lendemain matin ?
1) Non, il faut les porter au plus vite au laboratoire
2) Oui, sans problème, à température < 25 °C
3) Oui, à condition de les conserver au réfrigérateur
Réponse : les urines recueillies dans un récipient stérile en vue d’un ECBU peuvent être conservées au maximum 2 heures à température ambiante et 24 heures au réfrigérateur à + 4 °C. Le prélèvement urinaire doit bien évidemment être réalisé avant toute prise d’un antibiotique. La bonne réponse est donc la troisième.
LES INFECTIONS URINAIRES EN 5 QUESTIONS
1 COMMENT CLASSER LES INFECTIONS URINAIRES ?
On distingue les infections urinaires simples des infections urinaires à risque de complication (anciennement appelées « compliquées »). Ces dernières surviennent chez des patients ayant au moins un facteur de risque pouvant rendre l’infection plus grave et le traitement plus complexe. Le diabète, même insulinodépendant, n’est plus considéré comme un facteur de risque de complication, bien que les infections urinaires soient plus fréquentes chez le patient diabétique. Le terme de « cystites » est réservé aux femmes.2 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?
La cystite aiguë se manifeste par au moins un des signes suivants : pollakiurie, mictions impérieuses et/ou brûlures et douleurs à la miction. La présence d’une hématurie ne constitue pas un signe de gravité. Il n’y a ni fièvre ni douleurs lombaires. Les cystites aiguës récidivantes sont définies par la survenue d'au moins 4 épisodes pendant 12 mois consécutifs.3 QUELS SONT LES FACTEURS FAVORISANTS ?
Sexe féminin (urètre court, proximité avec le tube digestif), ménopause (modifications hormonales, prolapsus vésical, incontinence urinaire), grossesse (dilatation physiologique des voies urinaires, variations hormonales), pathologies (diabète, du fait de la présence de sucre dans les urines, immunodépression), anomalies organiques ou fonctionnelles du tractus urinaire.4 QUELS EXAMENS RÉALISER ?
CYSTITE AIGUË SIMPLE
Le diagnostic est établi devant des signes cliniques évocateurs et une bandelette urinaire positive. Sans pathologie gynécologique associée (prurit, pertes vaginales), cette association a une valeur prédictive positive supérieure à 90 %.DANS LES AUTRES CAS
L’ECBU est indiqué. La bandelette urinaire n’est qu’une aide au diagnostic.5 QUELLE EST L’ÉVOLUTION ?
En l’absence d’antibiothérapie, une cystite aiguë simple évolue vers la guérison dans 25 à 45 % des cas. Une cystite aiguë à risque de complication peut plus fréquemment évoluer vers une pyélonéphrite ou récidiver. La pyélonéphrite impose une consultation en urgence. La principale complication est la septicémie, voire le choc septique.
en chiffres
40 à 50 % des femmes ont au moins une infection urinaire au cours de leur vie. Deux pics de fréquence : au début de l'activité sexuelle et après la ménopause.
Prévalence des infections urinaires masculines aiguës : entre 1,5 et 9 %. Une atteinte prostatique est présente dans plus de 80 % des cas.
Chez l'enfant : dans les 3 premiers mois de vie, prévalence plus élevée chez les garçons ; après un an, prévalence plus élevée chez les filles (8 % des filles et 2 % des garçons avant 6 ans).
Interprétation des tests : bandelettes urinaires et ECBU
Bandelette urinaire. Elle détecte les leucocytes (témoins de l’inflammation, à partir de 104 leucocytes/ml) et les nitrites (marqueurs d'une infection par entérobactérie à partir de 105 bactéries/ml ; ce seuil n’est atteint que si les urines ont séjourné suffisamment dans la vessie, soit plus de 4 heures). A noter que certaines bactéries, dont S. saprophyticus, ne produisent pas de nitrites.
Une bandelette urinaire est négative si les 2 paramètres sont négatifs ; elle est positive si l’un des 2 paramètres est positif. Chez la femme, une bandelette urinaire négative fait rechercher un autre diagnostic s'il n'y a pas de facteurs de complication de l'infection. Chez l’homme, une bandelette négative ne permet pas d’éliminer une infection urinaire.
ECBU(examen cytobactériologique des urines). Une leucocyturie ≥ 104/ml et une bactériurie ≥ 103 unités formant des colonies (UFC)/ml ou ≥ 104 UFC/ml pour S. saprophyticus par exemple, signent une infection urinaire.
Physiopathologie des infections urinaires
- L’appareil urinaire est normalement stérile (sauf extrémité distale de l’urètre). Une diurèse suffisante et des vidanges régulières et complètes de la vessie sont des moyens naturels de défense.
- Les principales bactéries en cause font partie de la flore commensale intestinale : E. coli (70 à 95 % des cas, toutes formes cliniques confondues), proteus et klebsielles (10 à 25 % des cas). Staphylococcus saprophyticus (1 à 7 % des cas selon les études) est retrouvé chez la femme jeune (entre 15 et 30 ans). Les germes colonisent le vagin puis remontent de long de l’urètre et se multiplient dans la vessie (cystite). La pyélonéphrite est liée à l’atteinte des voies urinaires hautes (uretère) et du parenchyme rénal.
- La présence de bactérie dans les urines ne signifie pas systématiquement « infection ». Si le patient est asymptomatique, on parle de colonisation urinaire (ou bactériurie asymptomatique, plus fréquente chez les personnes âgées, rare chez l’homme jeune). En dehors de la grossesse, il n’y a pas lieu de dépister ni traiter une colonisation urinaire car elle évolue rarement vers une infection urinaire.
- Chez l’homme, toute infection urinaire peut atteindre la prostate à la suite d’un reflux d'urine infectée dans les canaux prostatiques par voie rétrograde urétrale.
COMMENT TRAITER LES INFECTIONS URINAIRES ?
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
Les recommandations prennent notamment en compte l’émergence d’entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre étendu (BLSE). Ainsi, les fluoroquinolones doivent être évitées (sauf chez l’homme où elles ont une bonne diffusion prostatique). Il est recommandé de ne pas y recourir en cas de prise dans les 6 derniers mois.CYSTITES
CYSTITE SIMPLE
L’antibiothérapie soulage les symptômes et accélère la guérison. La fosfomycine en dose unique est recommandée en 1re intention. Le pivmécillinam peut être utilisé en 2e intention. Les fluoroquinolones en dose unique ou la nitrofurantoïne sont des traitements de 3e intention.CYSTITE À RISQUE DE COMPLICATION
L’antibiothérapie est si possible différée et adaptée aux résultats de l’antibiogramme car le risque d’antibiorésistance est élevé. Si cela n’est pas possible (signes cliniques très gênants), la nitrofurantoïne est indiquée ou, en cas de contre-indication, le céfixime ou une fluoroquinolone. Le traitement est ensuite adapté à l’antibiogramme.CYSTITE RÉCIDIVANTE
En cas d’épisodes peu fréquents (< 1/mois), le traitement est identique à celui d’une cystite simple en excluant la nitrofurantoïne (effets indésirables hépatiques et pulmonaires majorés par des prises répétées). Un traitement prescrit et auto-administré est possible chez les patientes éduquées. La canneberge (Vaccinium macrocarpon) peut être proposée en prévention des cystites récidivantes à E. coli, à la dose de 36 mg par jour de PAC A. Chez la femme ménopausée, la correction locale de la carence estrogénique limite le risque de récidive.PYÉLONÉPHRITES
Une hospitalisation est notamment justifiée en cas de pyélonéphrite hyperalgique ou de vomissements, rendant le traitement oral impossible. Une antibiothérapie probabiliste est instaurée par céphalosporine de 3e génération (C3G) injectable ou fluoroquinolone. En cas d’allergie, les aminosides ou l’aztréonam, par voie injectable, sont utilisés. L’antibiothérapie de relais par voie orale est adaptée aux résultats de l’antibiogramme. Une pyélonéphrite aiguë grave (sepsis sévère, nécessité d’un drainage) justifie une bithérapie initiale par C3G injectable et amikacine (un aminoside).CHEZ L’HOMME
Les critères d’hospitalisation sont les mêmes que pour les pyélonéphrites. Dans les formes peu symptomatiques, l’antibiothérapie est différée et adaptée aux résultats de l’antibiogramme. Dans les autres situations, l’antibiothérapie probabiliste comporte une fluoroquinolone ou une C3G injectable. Après obtention des résultats de l’ECBU, les fluoroquinolones sont privilégiées si la bactérie y est sensible.CHEZ LA FEMME ENCEINTE
Colonisation urinaire : un antibiotique adapté à l’antibiogramme est prescrit. En présence d’un Streptocoque B (reflet d’une forte colonisation vaginale), il faut traiter cette colonisation.CHEZ L’ENFANT
Cystite : traitement probabiliste par amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/jour en 3 prises) ou sulfaméthoxazole/ triméthoprime (6 mg/kg/jour) ou céfixime* (4 mg/kg toutes les 12 heures), adapté ensuite en fonction des résultats de l’antibiogramme, pendant 5 jours.FOSFOMYCINE-TROMÉTAMOL
Indiquée dans le traitement de la cystite simple de la femme et de l’adolescente, elle peut désormais aussi être utilisée en traitement probabiliste de la cystite de la femme enceinte. Elle est peu efficace sur Staphylococcus saprophyticus. La molécule est éliminée sous forme active dans les urines où les concentrations restent efficaces durant 36 à 48 heures.PIVMÉCILLINAM
Apparenté aux pénicillines, le pivmécillinam peut notamment être utilisé en traitement probabiliste de la cystite simple.NITROFURANES
Indiquée dans le traitement probabiliste des cystites de la femme et de l’adolescente, la nitrofurantoïne peut aussi être utilisée chez la petite fille à partir de 6 ans lorsque l’infection est documentée. Du fait de ses potentiels effets indésirables graves, elle est proscrite dans les cystites récidivantes et le traitement est limité à 7 jours.BÊTALACTAMINES
En traitement probabiliste, une C3G orale (céfixime) n’est plus recommandée que chez l’enfant et dans les cystites à risque de complications (en alternative à la nitrofurantoïne). Le céfixime reste utilisable après documentation bactériologique dans toute infection urinaire. La voie injectable (ceftriaxone) est en revanche indiquée en traitement probabiliste des pyélonéphtites et des infections urinaires masculines.FLUOROQUINOLONES
Seules la ciprofloxacine, l’ofloxacine (dans les cystites) et également la lévofloxacine (dans les pyélonéphrites et les infections urinaires masculines) sont désormais recommandées. Leurs CMI sont basses (versus norfloxacine et loméfloxacine), ce qui limite les résistances bactériennes. Certains experts préconisent de limiter l’usage de lévofloxacine et de la réserver au traitement des infections à pneumocoques. La ciprofloxacine est désormais citée dans les infections urinaires de la femme enceinte. Selon le CRAT, elle est la fluoroquinolone à privilégier au cours de la grossesse (l’emploi de l’ofloxacine ou de la lévofloxacine est également possible). La péfloxacine qui expose à un sur-risque de toxicité tendineuse n’est plus recommandée.TRIMÉTHOPRIME
Le triméthoprime n’est utilisé qu’après documentation bactériologique, sauf dans la cystite aiguë de l’enfant où il peut être employé en traitement probabiliste. Il n’était disponible jusqu’à présent qu’en association au sulfaméthoxazole (dans Bactrim), sulfamide antibactérien permettant d’agir sur des souches résistantes au triméthoprime et sensibles aux sulfamides. De telles souches sont désormais rares. La commercialisation de Delprim (triméthoprime seul) évite l’exposition au sulfamide antibactérien.AMINOSIDES
La gentamicine et la tobramycine, ainsi que l’amikacine, sont indiquées dans l’antibiothérapie probabiliste des pyélonéphites à risque de complications. Les résistances aquises aux aminosides sont rares mais leurs effets indésirables (rénaux et cochléo-vestibulaires) limitent leur utilisation (max. 5 à 7 jours).PERSPECTIVES
Uro-vaxom, un vaccin oral renfermant plusieurs sérotypes d’E. coli inactivés par la chaleur, est commercialisé dans certains pays européens. Le principe est d’amener une colonie bactérienne non pathogène qui sera en concurrence avec les germes uropathogènes et en limitera le développement.
CE QUI A CHANGÉ
Fosfomycine : désormais recommandée en 1re intention dans le traitement probabiliste de la cystite simple chez la femme enceinte.
Loméfloxacine (Logiflox et Décalogiflox) et norfloxacine ne sont plus recommandées car ces molécules exposent davantage à la sélection de germes résistants (par rapport aux autres fluoroquinolones).
Apparu
Delprim 300 mg (triméthoprime) en mars 2017.
vigilance !
Les principales contre-indications des traitements sont les suivantes :
• Fluoroquinolones : patients épileptiques (sauf ciprofloxacine, à utiliser avec prudence), antécédent de tendinopathies lié à la prise d’une quinolone, enfants jusqu’à la fin de la période de croissance (toxicité articulaire) sauf pour la ciprofloxacine (sur avis spécialisé).
• Nitrofurantoïne : insuffisance rénale sévère.
• Triméthoprime : prématurés et nouveau-nés de moins d’un mois, les 2 premiers mois de la grossesse (risque de malformation ; si pas d’alternative possible, supplémentation maternelle en acide folique), allaitement pour des nouveau-nés de moins d’un mois.
Pointdevue
Pr Franck Bruyère, chef du service urologie du CHRU de Tours, membre du comité d’infectiologie de l’AFU (Association française d’urologie) et de l'EAU (European association of urology)
« Les AINS peuvent être conseillés en cas de cystite simple »
Les probiotiques peuvent-ils être utiles en prévention des cystites ?
Des déséquilibres de la flore vaginale peuvent effectivement favoriser la survenue des cystites.
Menée chez des patientes souffrant de cystites récidivantes, une étude montre que la prise de lactobacilles par voie intravaginale pourrait diminuer la survenue de bactériuries versus placebo. Ces résultats restent à confirmer mais dans tous les cas, les probiotiques par voie vaginale méritent d’être essayés dans cette situation, tout comme la canneberge. Concernant cette dernière, une étude française récente, randomisée en double aveugle, confirme son intérêt et montre à 3 mois une nette diminution des épisodes de cystites à E.coli, chez les femmes prenant une association canneberge et propolis.
Quelle est la place des AINS dans les infections urinaires ?
Ils permettent un soulagement rapide. Il n’y a aucune raison de les déconseiller dans une cystite simple pour laquelle le but de l’antibiothérapie est uniquement de diminuer les symptômes. En revanche, ils doivent être déconseillés hors couverture antibiotique, dans une cystite à risque de complications et si l’on soupçonne une pyélonéphrite (fièvre, par exemple) car les germes en cause sont alors beaucoup plus virulents et les AINS pourraient dans ce cas favoriser la dissémination de l’infection.
AMANDINE, 32 ANS, HÔTESSE DE L’AIR
LA MALADIE VUE PAR LES PATIENTS
IMPACT PSYCHOLOGIQUE
La répétition fréquente des infections urinaires peut être une source d’angoisse. Ceci peut être vécu comme une maladie presque chronique avec l’impression d’enchaîner les épisodes, sans parvenir à s’en sortir.IMPACT SUR LA VIE QUOTIDIENNE
Les symptômes sont gênants et douloureux. Une consultation médicale étant nécessaire pour la prescription d’un traitement antibiotique, des récidives fréquentes peuvent entraîner un absentéisme au travail et des arrêts à répétition. Dans le cas des cystites postcoïtales, l’intimité peut être perturbée et la perspective d’un rapport sexuel appréhendée.À DIRE AUX PATIENTS
A PROPOS DE LA PATHOLOGIE
Une cystite simple (pas de fièvre, ni de facteurs de risque de complications de l'infection) peut guérir spontanément, mais parfois après plusieurs semaines. Des traitements d’automédication peuvent être essayés.A PROPOS DU TRAITEMENT
Antibiothérapie : respecter la durée du traitement, même si les symptômes ont disparu (notamment chez l’homme où les durées de traitement sont d’au moins 14 jours). Concernant les traitements monodoses, et notamment la fosfomycine, expliquer que le soulagement des symptômes n’est pas immédiat. Dans tous les cas, la persistance des symptômes (signes urinaires, fièvre) après 3 jours ou une récidive précoce (dans les 2 semaines) impose un avis médical. Fosfomycine : à 2 ou 3 heures de distance des repas. Pivmécillinam : ne pas s’allonger les 30 minutes suivant la prise. Fluoroquinolones : à 2 heures de distance des sels de fer, zinc magnésium ou aluminium. Attention au risque de photosensibilisation jusqu’à 3 à 5 jours après l’arrêt du traitement. Limiter toute activité sportive et consulter un médecin en cas d’apparition de douleurs tendineuses au talon, même plusieurs mois après le traitement. Nitrofurantoïne : l’apparition d’une toux, d’une dyspnée ou d’un ictère associés à des démangeaisons impose un avis médical.PRÉVENTION
Boire 1,5 à 2 litres par jour pour assurer des mictions régulières (5 à 6 par jour). Eviter les pantalons et sous-vêtements trop serrés. En cas de cystite postcoïtale, recommander d’uriner juste après les rapports sexuels et selon le cas de stopper l’usage des spermicides.
question de patient Faut-il que j’utilise un savon antiseptique ?
«Non, il n’aura pas d’incidence sur une infection en cours. Il est déconseillé en prévention comme tout excès d’hygiène intime (douche vaginale) qui déstabilise la flore naturelle vaginale. Une toilette quotidienne avec un produit lavant doux (pH acide ou proche de la neutralité), sans parfum, est adaptée. »
question de patient Comment réaliser un prélèvement d’urine chez un nourrisson ?
«Le recueil des urines en milieu de jet, « à la volée » dans un récipient stérile (les nourrissons urinant toutes les 20 à 30 minutes), est recommandé. Le prélèvement par poche, pour être fiable, doit suivre les recommandations suivantes : lavage au savon de toute la zone de contact, changer la poche toutes les 20 minutes puis l’ôter dès l’émission des urines. La porter ensuite au laboratoire ou la conserver au réfrigérateur 12 heures maximum.»
EN SAVOIR PLUS
Haute Autorité de santé
has-sante.fr
3 fiches mémo à télécharger sur les infections urinaires de la femme.
Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF)
infectiologie.com
Les recommandations sur les infections urinaires mises à jour en 2015.
MÉMO-DÉLIVRANCE
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