Les simulations de l’Assurance maladie passées au crible

Après trois réunions préparatoires, la négociation conventionnelle rentre dans le dur. L’Assurance maladie envisage un transfert supplémentaire de 50 % de la marge réglementée vers les nouveaux honoraires à l’ordonnance, défendus par la profession, et révèle plusieurs simulations chiffrées des impacts économiques sur l’officine.

Basculer 1,2 milliard d’euros en nouveaux honoraires. C’est l’hypothèse ambitieuse retenue d’emblée par l’Assurance maladie. Ce chiffre représente actuellement environ la moitié de la marge réglementée du réseau, et l’Assurance maladie irait la chercher dans la tranche de PFHT de 1,92 € à 22,90 €. Elle concentre actuellement 78 % de la marge des pharmaciens et se prête bien à un transfert de marge, sans risque majeur de déstabilisation du réseau. En effet, selon la CNAM, la part des boîtes de la seconde tranche varie pour 90 % des officines entre 41,5 % et 48 %. Le montant de 1,245 Md€ pourrait ainsi être récupéré en baissant le taux de la seconde tranche de 25,5 % à 9,5 %, puis transformé en honoraires qui représentent à ce jour 53 % de la rémunération. Cela reviendrait donc in fine à hisser leur part à 75 %. Les deux syndicats n’y sont pas opposés, du moment que ce transfert de marge s’accompagne d’une augmentation de l’enveloppe globale de la rémunération. « La Fédération ne sera pas signataire de la convention si ce n’est pas le cas », déclare Philippe Gaertner, président de la FSPF. Gilles Bonnefond, président de l’USPO, demande également une évolution positive de l’enveloppe sur toute la durée de la prochaine convention, dans le cadre d’un contrat pluriannuel à propos duquel Nicolas Revel, directeur général de l’Assurance maladie, s’est engagé à en rédiger les termes. Seulement un quart de la rémunération dépendrait donc des variations du prix du médicament, « mais cela signifie aussi que les pharmaciens profiteront moins des augmentations de prix liées aux médicaments innovants », relève Philippe Gaertner, président de la FSPF.

Honoraires compensatoires : deux pistes pour arriver au minimum de perception par ordonnance. Deux approches sont à l’étude pour les ordonnances de moins de 11 € de CA TTC. L’une par rapport au prix public de l’ordonnance, l’autre par rapport à la marge réelle perçue. Dans la première hypothèse, les honoraires complémentaires pour arriver au minimum de perception de 3 € varieraient de façon dégressive de 2 € à 0,50 €, en fonction de quatre tranches de prix public TTC comprises entre 0 € et moins de 11 €. Cette hypothèse coûterait 26 M€ plus cher que son alternative, qui consiste à compléter au centime ou à l’euro près pour atteindre une marge de 3 €. Malgré tout, elle pourrait avoir la préférence car, selon Gilles Bonnefond, elle est moins compliquée à mettre en œuvre. « De plus, un raisonnement en marge serait pénalisant lors de la délivrance d’un générique car les honoraires compensatoires seront plus faibles compte tenu que le pharmacien touche une marge égale à celle du princeps », ajoute-t-il.

Au contraire, Philippe Gaertner trouve la seconde méthode plus simple. Selon les résultats de simulations de l’Assurance maladie, une affectation de 240 M€ à ces honoraires « socle » procure un gain de 10 000 € en moyenne par pharmacie, mais la dispersion est forte entre les officines.

Honoraires pour ordonnance complexe : 0,50 € en plus ? Dans les simulations réalisées, les honoraires sont réévalués à hdiv de 40 M€ supplémentaires, correspondant à une augmentation de 0,5 € par ordonnance de cinq lignes et plus (portant les honoraires complexes à 1 €). Mais Gilles Bonnefond ne trouve pas opportun de les revaloriser, « car l’action du pharmacien doit s’inscrire plus dans le bon usage du médicament que dans l’incitation du patient à en consommer davantage », explique-t-il.

Honoraires liés à l’âge, aux ALD et aux médicaments spécifiques : des gains avec parfois de grands écarts.

Les simulations sur ces trois types d’honoraires montrent globalement, pour des transferts de marges de 700 à 740 M€, des gains de 15 à 16 % de marge en moyenne, mais avec des répartitions très inégales entre les officines pour les honoraires liés à l’âge (patients de plus de 75 ans), un peu moins pour les honoraires liés aux ALD et des écarts beaucoup plus resserrés pour les honoraires des médicaments particuliers (stupéfiants, antiviraux, EPO, immunosuppresseurs ou antinéoplasiques). « Il faut maintenant combiner ces différents honoraires avec les honoraires « socle » et les honoraires pour ordonnance complexe, et regarder ce qui passe pour chaque typologie d’officines. Nous avons les modélisations pour réaliser ce type d’étude », explique Philippe Gaertner. Les honoraires concernant les enfants de 0 à 3 ans, évoqués lors des négociations, n’ont pas été étudiés dans ces premières simulations. Afin de rendre ses développements informatiques plus faciles, l’Assurance maladie préférerait retenir un nombre réduit d’honoraires et, si possible, ne pas avoir à utiliser des honoraires liés à l’assuré car « ils n’existent pas dans notre nomenclature », précise le président de la FSPF. Pour lui, mixer seulement deux ou trois honoraires ne suffira pas à réduire les écarts entre officines et faire en sorte qu’aucune d’entre elles ne soit perdante. 