Cahiers Formation du Moniteur
Ordonnance
Auteur(s) : Anne-Charlotte Navarro
EDITO
L’ASTHME EN 5 QUESTIONS
1 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?
Dans la majorité des cas, les symptômes de l’asthme se manifestent exclusivement pendant les crises par une dyspnée associée à une toux irritante, une oppression thoracique et des sibilances qui correspondent à un épisode d’obstruction bronchique. On distingue les symptômes de brève durée, qui cèdent rapidement sous traitement de la crise et les exacerbations (ou poussées) qui durent 48 heures et nécessitent une modification du traitement de fond.2 COMMENT LE DIAGNOSTIC EST-IL PORTÉ ?
Le diagnostic est évoqué au décours d’une crise. Le médecin procède par interrogatoire (recherche d’une atopie, de toux, d’essoufflements avec sibilances).3 QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE ?
Les causes exactes de l’inflammation des bronches ne sont pas encore toutes connues. On connaît plusieurs facteurs de risque épidémiologiques :4 QUELS SONT LES DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS ?
On recherche notamment :5 QUELLES COMPLICATIONS CRAINDRE ?
La survenue d’un asthme aigu grave est la complication majeure (crise inhabituellement grave, rapidement progressive, avec difficulté à parler et à tousser, inefficacité des bêtamimétiques aux doses usuelles…) responsable de 900 décès par an en France. Elle nécessite une prise en charge par les services d’aide médicale d’urgence (SAMU…), une oxygénothérapie et l’administration parentérale et/ou par nébulisation de bronchodilatateurs et de corticoïdes.COMMENT TRAITER L’ASTHME ?
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
L’objectif thérapeutique est d’assurer un bon contrôle de l’asthme pour permettre une qualité de vie optimale.STADE I
La prise en charge se limite à l’utilisation de bêta-2 agonistes inhalés d’action brève en cas de crise. Il n’y a généralement pas lieu d’instaurer un traitement de fond.STADE II
Un traitement de fond est nécessaire dès lors que les symptômes imposent la prise du traitement de la crise plus de 2 fois par semaine. Il fait appel aux corticoïdes inhalés à faible dose. Un antileucotriène peut être utilisé en alternative aux corticoïdes inhalés.STADE III
Un corticoïde inhalé à faible dose est généralement associé à un bêta-2 agoniste d’action prolongée. D’autres options peuvent être envisagées : un corticoïde inhalé seul à dose moyenne ou forte ou l’addition de montélukast (plus rarement, la théophylline).STADE IV
On associe, dans la majorité des cas, un corticoïde inhalé à dose moyenne ou forte et un bêta-2 agoniste de longue durée d’action. Il est possible d’ajouter du tiotropium pour les patients présentant des antécédents d’exacerbations. Un corticoïde inhalé à forte dose peut être associé au montélukast par voie orale, ou plus rarement, à de la théophylline.STADE V
Le patient doit impérativement être adressé à un spécialiste. Le traitement associe alors un corticoïde inhalé à dose moyenne ou forte et un bêta-2 agoniste de longue durée d’action à du tiotropium pour les patients (> 12 ans) présentant des antécédents d’exacerbations ou de l’omalizumab pour le traitement de l’asthme allergique IgE dépendant (patient > 6 ans).TRAITEMENTS
Traitements de la criseLES BÊTA-2 AGONISTES DE COURTE DURÉE D’ACTION
Ce sont les traitements de première intention. Ils provoquent généralement en quelques minutes une bronchodilatation qui perdure pendant 4 heures environ.LES ANTICHOLINERGIQUES INHALÉS
L’ipratropium exerce une bronchodilatation inférieure à celle exercée par un bêta-2 agoniste. Son action, rapide, dure 4 à 6 heures.LES CORTICOÏDES INHALÉS
La corticothérapie inhalée nécessite une administration régulière quotidienne. Elle améliore les symptômes, la capacité respiratoire et le nombre de crises chez les patients traités en exerçant un effet anti-inflammatoire au niveau bronchique. Le délai d’action varie de quelques jours à quelques semaines.LES BÊTA-2 AGONISTES DE LONGUE DURÉE D’ACTION
En association à un corticoïde inhalé, ils améliorent les capacités pulmonaires et diminuent le nombre d’exacerbations. Ils ne doivent jamais être utilisés seuls en traitement de fond, car leur effet bronchodilatateur masque les signes d’exacerbation et retarde la prise de corticoïdes.LE MONTÉLUKAST
Le montélukast (Singulair) est un antileucotriène administré per os qui réduit l’inflammation des bronches. Son efficacité globale est moins bonne que celle d’un corticoïde inhalé.LE TIOTROPIUM
Le bromure de tiotropium est un traitement bronchodilatateur continu de longue durée d’action. Cet anticholinergique est indiqué en traitement additionnel chez des adultes traités par une association de corticostéroïdes inhalés et de bêta-2 agonistes de longue durée d’action, et qui ont présenté au cours de l’année précédente une ou plusieurs exacerbations sévères d’asthme. L’effet indésirable le plus fréquent est la sécheresse buccale. D’autres peuvent être observés : vertiges, céphalées, dysgueusie, vision trouble, irrégularité du rythme cardiaque, dysphonie, toux, reflux gastro-œsophagiens, constipation, candidose oropharyngée, rash cutané, dysurie, rétention d’urine.L’OMALIZUMAB
L’omalizumab (Xolair) est un anticorps monoclonal qui se lie aux IgE sériques, vecteurs importants de l’allergie très présents chez certains patients.LES CROMONES
Le cromoglycate de sodium (Lomudal) inhibe la dégranulation des mastocytes et la libération des médiateurs de l’inflammation. Les résultats sont très proches de ceux obtenus avec un corticoïde inhalé. En pratique, il est très peu utilisé puisqu’il n’est commercialisé que sous forme destinée à un usage par aérosol pneumatique.LA THÉOPHYLLINE
La théophylline (Dilatrane, Théostat, Euphylline, Xanthium…) n’est pratiquement plus utilisée dans le traitement de l’asthme. Ce bronchodilatateur présenté sous forme orale permet une amélioration de la fonction pulmonaire et des symptômes.LE MATÉRIEL DE L’ASTHMATIQUE
LA VOIE INHALÉE
La voie inhalée est le plus souvent préconisée pour traiter l’asthme. Elle présente deux avantages majeurs :SPRAYS AVEC GAZ PROPULSEUR
Aérosol doseur ou spray
AUTOHALER
Ce système est retrouvé dans les spécialités Airomir et Qvar.EASI-BREATHE
Le système est utilisé dans la spécialité Ecobec.SPRAY SANS GAZ PROPULSEUR
RESPIMAT
Ce dispositif est utilisé dans la spécialité Spiriva.POUDRES SANS GAZ PROPULSEUR
Dans les inhalateurs de poudre sèche, c’est l’inspiration à travers l’embout buccal qui amène le principe actif contenu dans la poudre au niveau des bronches. Les systèmes avec poudre fonctionnent en général avec un débit inspiratoire assez élevé, ce qui n’est pas toujours évident pour les jeunes enfants et pour les patients qui sont victimes d’une crise grave. Certains patients rapportent une irritation des voies respiratoires liées à la poudre.TURBUHALER
Le Turbuhaler est utilisé avec les spécialités Bricanyl, Pulmicort et Symbicort.AÉROLIZER
L’aérolizer équipe les spécialités Foradil, Miflasone et Miflonil.DISKUS
Il s’agit d’un système contenant un blister circulaire avec des unidoses de poudre. Il est utilisé dans les spécialités Flixotide, Sérévent et Sérétide.EASYHALER
Ce dispositif est utilisé dans la spécialité Bemedrex.NEXTHALER
Ce dispositif est utilisé dans la spécialité Innovair. L’inhalateur est présenté dans un sachet protecteur.NOVOLIZER
Ce dispositif est utilisé dans Novopulmon, Ventilastin et Asmelor.TWISTHALER
Ce dispositif est utilisé dans la spécialité Asmanex. L’appareil est enfermé dans un sachet hermétique.LES CHAMBRES D’INHALATION
Certains patients ont des difficultés à utiliser des aérosols doseurs (sprays), d’où le recours aux chambres d’inhalation. Ces chambres ne sont pas adaptées à l’utilisation d’autres dispositifs comme les inhalateurs de poudre sèche et les aérosols autodéclenchés.IDENTIFIER LES PATIENTS
QUEL EST LE PATIENT CONCERNÉ ?
Cet accompagnement s’adresse à tous les patients majeurs sous corticoïde inhalé dont la durée de traitement prévisible est supérieure ou égale à 6 mois.COMMENT SE PASSE LE RECRUTEMENT DU PATIENT ?
L’équipe officinale est chargée du recrutement. Elle propose à chaque patient concerné un suivi dans le cadre des entretiens pharmaceutiques et lui remet le document d’information élaboré par l’Assurance maladie (voir encadré p. 23).La participation peut être formalisée lors d’une entrevue ultérieure. A cette occasion, le patient désigne le pharmacien qu’il aura choisi pour mener ses entretiens. Le bulletin d’adhésion – en ligne sur ameli.fr – est rempli par le pharmacien et signé pour le patient. Une édition papier du bulletin est remise au patient.COMMENT IDENTIFIER LE PATIENT CONCERNÉ ?
La question doit se poser devant toute ordonnance de corticoïde inhalé. Il est possible d’éditer un listing des patients traités par chacun des antiasthmatiques inhalés contenant des corticoïdes. Afin d’éviter de proposer le suivi au même patient à plusieurs reprises, il est pertinent d’intégrer un repère informatique dans la fiche client ou d’afficher dans le back-office un tableau avec la liste des patients pour lesquels un entretien a été proposé et la date à laquelle il a été accepté ou refusé. Pour les patients en attente de recrutement, le mémo peut permettre de les solliciter à nouveau lors du renouvellement de l’ordonnance ou lors d’une autre occasion de visite à la pharmacie.QUEL EST LE MEILLEUR MOMENT POUR PARLER DE L’ENTRETIEN AVEC LE PATIENT ?
Un renouvellement de prescription, chaque mois en principe, est l’occasion d’entamer le dialogue au comptoir et d’expliquer le cadre de ces entretiens. Si nécessaire, le pharmacien pourra proposer au patient de revenir à un moment où il est réellement disponible.COMMENT CONVAINCRE LE PATIENT D’INTÉGRER LE DISPOSITIF ?
Evoquez quelques points clés :COMMENT S’ASSURER QUE LE PATIENT N’EST PAS SUIVI DANS UNE AUTRE PHARMACIE ?
Le dossier pharmaceutique actuel ne permet pas de mentionner qu’un patient est entré dans le protocole de l’entretien pharmaceutique. Le suivi est lié à la signature du bulletin d’adhésion. Celui-ci indique que le patient ne peut adhérer à plus d’un dispositif d’accompagnement.COMBIEN DE PATIENTS SERAIENT CONCERNÉS PAR LE DISPOSITIF ?
Deux millions de patients sont potentiellement concernés par ce dispositif.COMMUNIQUER SUR LE LIEU DE VENTE
COMMENT COMMUNIQUER SUR LES ENTRETIENS PHARMACEUTIQUES À L’OFFICINE ?
L’information sur ce suivi est essentielle, car l’Assurance maladie n’envoie pas de courrier personnalisé aux patients concernés (contrairement à ce qui avait été fait au lancement des entretiens AVK). Autre distinction qui justifie une communication particulière, la cible des patients concernés. Ils sont plus jeunes et certainement moins rigoureux et moins impliqués dans leur traitement. Toute démarche initiée en dehors de l’officine s’apparente à une sollicitation de la clientèle, et est donc strictement interdite. Une affiche informative pourra donc être apposée à l’intérieur de l’espace de vente, de même qu’en vitrine. Dans sa présentation, sa dimension et son contenu, cette affiche ne doit pas revêtir un caractère qui s’apparente à de la publicité. L’Assurance maladie a mis à disposition des pharmaciens une affichette. La distribution de leaflets ne peut s’effectuer qu’auprès des patients concernés et obligatoirement dans l’enceinte de l’officine.EST-IL POSSIBLE D’INFORMER LE PATIENT PAR TÉLÉPHONE, COURRIER, E-MAIL OU SMS ?
Non, de telles pratiques relèvent de la sollicitation de clientèle. Cependant, il peut être possible d’effectuer le rappel du rendez-vous, par exemple 48 heures plus tôt, par de tels supports de communication.PUIS-JE ANNONCER CE NOUVEAU SERVICE SUR MON SITE INTERNET ?
Oui. Rien n’interdit d’inclure cette information dans la rubrique « services » du site internet de l’officine, en respectant une présentation relevant des exigences de « tact et mesure ».FÉDÉRER LES MÉDECINS
FAUT-IL PRÉVENIR LES MÉDECINS DE L’ORGANISATION DE CES ENTRETIENS ?
Oui, même si cela n’est pas une obligation légale. L’objectif est que les médecins n’apprennent pas l’existence de ce nouveau suivi par le biais des patients.QUI PRÉVENIR, LE MÉDECIN TRAITANT OU LE PNEUMOLOGUE ?
Le pharmacien doit contacter le ou les médecins qui sont à l’origine des prescriptions habituelles. Il s’agit de leur préciser le principe et le contenu de cet accompagnement engagé à long terme : s’assurer que le patient comprend et respecte le traitement prescrit, vérifier qu’il maîtrise les techniques d’inhalation, entretenir sa motivation.PAR QUEL BIAIS COMMUNIQUER AVEC LES MÉDECINS ?
Selon les relations entretenues avec le médecin, le contact peut s’effectuer par téléphone, courrier, e-mail ou de vive voix à l’occasion d’une réunion interprofessionnelle.COMMENT RÉAGIR FACE À UN MÉDECIN RÉFRACTAIRE ?
Cette mission officinale s’inscrit dans une démarche d’éducation thérapeutique et vise à réduire le risque de complications du fait d’un asthme. En pratique, les entretiens sur l’asthme doivent faire gagner du temps aux médecins lors de la consultation des patients concernés. C’est un argument sur lequel les pharmaciens doivent s’appuyer pour faciliter l’adhésion de médecins dubitatifs ou réfractaires. Il peut être utile de rappeler au médecin qu’en aucun cas la prescription ne sera modifiée.FAUT-IL INCITER LES MÉDECINS À PRÉVENIR LEURS PATIENTS ?
Le pharmacien peut encourager les médecins à informer les patients de l’existence des entretiens pharmaceutiques. Le médecin pourra ainsi inciter les patients qu’il jugera prioritaires à entreprendre ce suivi à l’officine.QUELLES INFORMATIONS FAUT-IL TRANSMETTRE AU MÉDECIN ?
Au moment de l’adhésion au dispositif et à l’issue de chaque entretien, un courrier peut être transmis au prescripteur, avec l’accord préalable du patient. Le médecin doit notamment être informé d’une situation qui nécessiterait une attention particulière (mésusage du dispositif d’inhalation, problème d’observance…) lors de la prochaine consultation.COMMENT ACCORDER SON DISCOURS AVEC CELUI DU PRESCRIPTEUR ?
Le pharmacien renforce et complète le discours du médecin. Il peut donc être utile de demander au patient, en début d’entretien, « Qu’est-ce que le médecin vous a expliqué sur l’asthme et sur votre traitement ? », puis de développer la réponse en s’appuyant sur les termes utilisés par le patient. A aucun moment ce dernier ne doit avoir l’impression que médecin et pharmacien sont en désaccord.FORMER ET CONVAINCRE L’ÉQUIPE
QUI PEUT MENER UN ENTRETIEN PHARMACEUTIQUE ?
Seuls les pharmaciens inscrits à l’Ordre, titulaires ou adjoints, peuvent réaliser un entretien pharmaceutique. Cependant, tout membre de l’équipe a pour mission d’informer sur la tenue de ces entretiens, leur contenu, leur durée approximative et de participer au recrutement des patients concernés.PEUT-ON MENER UN ENTRETIEN PHARMACEUTIQUE À PLUSIEURS ?
Il est envisageable que le pharmacien désigné pour l’entretien soit accompagné, après avoir recueilli l’accord du patient. Un autre pharmacien peut, par exemple, assister à un entretien avant de se lancer seul. La présence d’étudiants en pharmacie peut avoir une valeur pédagogique. Même en 6e année validée, les étudiants ne peuvent en aucun cas mener seuls ces entretiens.DOIT-IL Y AVOIR À L’OFFICINE UN PHARMACIEN « SPÉCIALISTE » EN ENTRETIEN PHARMACEUTIQUE ?
Il n’y a pas d’obligation en la matière. Si l’équipe est conséquente, plusieurs pharmaciens peuvent être amenés à réaliser des entretiens. Mais cela peut être aussi une seule personne.EST-CE LE MÊME PHARMACIEN QUI RÉALISE LES DEUX ENTRETIENS POUR UN MÊME PATIENT ?
C’est fortement recommandé. Un relais peut cependant s’effectuer entre collègues à la demande du patient lui-même ou en l’absence du pharmacien référent. D’où la nécessité de rédiger un compte rendu d’entretien étoffé.COMMENT MANAGER LES COLLABORATEURS IMPLIQUÉS ?
Il peut être utile de prévoir des réunions de débriefing, à échéance régulière, où les collaborateurs qui mènent des entretiens pharmaceutiques font part de leur ressenti et de leurs difficultés éventuelles. Ce partage d’expériences s’avère souvent indispensable au terme du premier entretien.FAUT-IL RÉTRIBUER LES COLLABORATEURS QUI RÉALISENT LES ENTRETIENS PHARMACEUTIQUES ?
L’entretien est réalisé par le collaborateur sur son temps de travail. Le titulaire peut éventuellement décider de l’attribution d’une prime dont la valeur sera fixée de façon contractuelle par la signature d’un avenant. Il préconise les critères d’attribution précis.SE FORMER EST-IL UNE OBLIGATION ?
Selon la convention pharmaceutique, le pharmacien « s’engage à se former » pour mener les entretiens sur l’asthme. Cette formation doit donc être menée le plus tôt possible en amont des entretiens.ORGANISER L’OFFICINE
COMBIEN D’ENTRETIENS FAUT-IL PRÉVOIR ?
Le versement de la rémunération initiale (fixée à 40 € par patient et par an) est conditionné à la réalisation d’au moins deux entretiens pharmaceutiques au cours de l’année civile de référence (2017, 2018…) ou, par dérogation, d’au moins un entretien, si l’adhésion intervient à compter du second semestre de l’année. Le nombre d’entretiens nécessaires au suivi optimal du patient est laissé à l’appréciation du pharmacien. L’année suivante, en fonction du profil du patient, pourront être réalisés :COMBIEN DE TEMPS L’ENTRETIEN VA-T-IL DURER ?
Il n’y a pas de durée recommandée. Elle devra être adaptée en fonction du profil du patient et de sa disponibilité. Une durée minimale de 45 minutes pour les premiers entretiens semble être requise.COMMENT ORGANISER LE PLANNING DES ENTRETIENS ?
Il est important de mener ces entretiens uniquement sur rendez-vous. La prise de rendez-vous est une évolution de l’exercice officinal à laquelle les patients doivent s’habituer.COMMENT FAIRE SI LE PHARMACIEN SE RETROUVE SEUL AVEC UN PRÉPARATEUR ?
Pour les officines ne comptant qu’un seul pharmacien, la question de la faisabilité de ces entretiens se pose.PRÉPARER LE LIEU
OÙ MENER LES ENTRETIENS ?
Le pharmacien doit mener les entretiens pharmaceutiques dans un espace de confidentialité où il peut recevoir isolément le patient. La convention pharmaceutique ne fournit aucune précision sur les caractéristiques de cet espace (dimension, aménagement…). Au minimum, même dans un espace restreint, il convient de disposer d’une table et de deux chaises. L’obligation de confidentialité de cet échange entre le patient et le pharmacien interdit de mener les entretiens au comptoir, même placé à l’écart, ou autour d’une table dans l’espace de vente.LE PHARMACIEN PEUT-IL RÉALISER LES ENTRETIENS DANS LE LOCAL ORTHOPÉDIQUE OU LE BUREAU DU TITULAIRE ?
Si ces espaces lui permettent de le faire de manière confidentielle et isolée (visuellement et verbalement) avec le patient, rien ne le lui interdit.EST-IL POSSIBLE DE RÉALISER UN ENTRETIEN AU DOMICILE DU PATIENT ?
Lorsque la situation le requiert (impossibilité de se déplacer due à l’état de santé, à l’âge du patient, situations géographiques particulières), le pharmacien peut se rendre au domicile du patient pour mener des entretiens pharmaceutiques. Le pharmacien devra s’assurer que son assurance prend en compte ce service proposé à l’extérieur de l’officine. Aucune rémunération spécifique n’est prévue pour le déplacement. ■Pourrez-vous respecter la minute de silence en mémoire de votre consœur de Guyane le samedi 20 avril ?
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