Le calendrier vaccinal
Cahier 2
Conseil
Auteur(s) :
CAHIERCOORDONNÉPARANNE-HÉLÈNE COLLINETALEXANDRA BLANC, PHARMACIENNES, SOUS LA RESPONSABILITÉ DE FLORENCE BONTEMPS, DIRECTRICE SCIENTIFIQUE
VACCINATION DU NOURRISSON
« J’AI OUBLIÉ LE RAPPEL ! »
VACCINS OBLIGATOIRES
DIPHTÉRIE, TÉTANOS, POLIOMYÉLITE (DTPOLIO)
Composante diphtérique à concentration normale
La diphtérie est une maladie bactérienne contagieuse se transmettant par la salive. Elle est responsable de troubles neurologiques et cardiaques, et est létale dans 10 % des cas (asphyxie).
Le tétanos est une toxi-infection due à un bacille tellurique bloquant irréversiblement les synapses des neurones moteurs, à l’origine de paralysies. Il est létal dans 25 % des cas.
La poliomyélite est une maladie virale très contagieuse, transmissible par voie orofécale, pouvant provoquer en quelques heures une paralysie irréversible, voire un décès en cas d’atteinte des muscles respiratoires.
SCHÉMA VACCINAL
La vaccination, réalisée sous forme combinée (avec la valence coquelucheuse), comporte deux injections à l’âge de 2 mois et de 4 mois, puis un rappel à 11 mois.VACCINS RECOMMANDÉS
COQUELUCHE (CA)
Composante coquelucheuse à concentration normale
Infection bactérienne des voies respiratoires, très contagieuse, la coqueluche peut se compliquer d’atteintes neurologiques, particulièrement graves chez le nourrisson.
SCHÉMA VACCINAL
La vaccination est réalisée avec le vaccin acellulaire combiné à d’autres valences (notamment DTP), en 2 injections à deux mois d’intervalle (à 2 et 4 mois), suivies d’un rappel à 11 mois.HÆMOPHILUS INFLUEANZÆ B (HIB)
Hib est une bactérie responsable d’infections invasives. Avant la mise à disposition d’un vaccin, elle était la cause la plus fréquente de méningite bactérienne chez les enfants de moins de 5 ans.SCHÉMA VACCINAL
Vaccination recommandée chez tous les nourrissons sous forme hexavalente, (Infanrix Hexa, Hexyon : DTCa, Polio, Hib, Hep B) en 2 injections à 2 et 4 mois, et rappel à 11 mois. Les vaccins pentavalents (Infanrix Quinta, Pentavac, sans hépatite B) peuvent être proposés sur le même schéma.HÉPATITE B (HEP B)
Le virus VHB est très contagieux. Dans 10 % des cas, l’infection peut devenir chronique et potentiellement évoluer vers une cirrhose ou un carcinome. La vaccination est recommandée chez tous les nourrissons, en raison de son efficacité à cet âge, et indispensable chez les nouveau-nés de mères porteuses du virus.Les données actuelles de la littérature scientifique ont démontré l’absence de lien entre le vaccin contre l’hépatite B et la survenue de sclérose en plaques.
SCHÉMA VACCINAL
Le schéma préférentiel comporte 3 injections (à 2, 4 et 11 mois) sous forme combinée hexavalente. Avec le vaccin monovalent (Engérix B10, Genhevac B, HBVaxPro 5), il faut respecter un intervalle d’au moins 5 mois entre la 2e et la 3e injection.Les nouveau-nés de mères porteuses de l’Ag HBs doivent être vaccinés dès la naissance, selon un schéma à 3 doses (à la naissance, 1 mois et 6 mois), voire en 4 doses en cas de prématurité (dose supplémentaire à 2 mois).
le vaccin hexavalent en pratique
- Voie IM profonde.
- Contre-indications : allergie à la streptomycine (contenue dans le vaccin contre la poliomyélite), antécédent d’encéphalopathie survenue dans les 7 jours suivant une vaccination anti-coquelucheuse, infections sévères aiguës.
- Effets indésirables : nervosité, agitation, troubles digestifs, fièvre, réactions au point d’injection. En cas de fièvre > 40 °C, de cris inconsolables, ou de convulsions apparaissant dans les 3 jours suivant la vaccination, les risques liés à un rappel de valence coquelucheuse seront évalués.
ROUGEOLE, OREILLONS, RUBÉOLE (ROR)
La rougeole (infection virale éruptive) peut se compliquer de pneumonies et d’encéphalites, les oreillons (inflammation douloureuse des glandes parotides d’origine virale) de méningites, surdité et stérilité masculine, et la rubéole (infection virale éruptive), survenant chez une femme enceinte, occasionne des atteintes fœtales cardiaques, cérébrales, oculaires et auriculaires.SCHÉMA VACCINAL
La vaccination trivalente (M-M-R-VaxPro, Priorix, vaccins vivants atténués) est conseillée dès 1 an avec une 2e dose entre 16 et 18 mois. La seconde dose n’est pas un rappel, mais constitue un rattrapage pour les enfants non séroconvertis (5 à 10 % des cas).EN PRATIQUE
Voies SC ou IM.Contre-indications : immunodépression, allergie à la néomycine, kanamycine ou à la gélatine. L’allergie à l’œuf n’est pas une contre-indication, mais une précaution d’emploi.
Effets indésirables : érythème, œdème, douleur au point d’injection.
À noter : possible dépression de la sensibilité cutanée tuberculinique, perdurant 4 à 6 semaines et susceptible de fausser les intradermoréactions (IDR).
Le vaccin est pris en charge à 100 % par l’assurance maladie jusqu’à 17 ans révolus (facturation séparée).
PNEUMOCOQUE (PNC)
Le pneumocoque peut être cause d’otite, de pneumonie et de méningite (60 % des méningites bactériennes chez les nourrissons de moins de 1 an).SCHÉMA VACCINAL
Le vaccin conjugué 13-valent (Prevenar 13) est recommandé chez tous les enfants de moins de 2 ans, avec une primovaccination en 2 injections (à 2 et 4 mois) et un rappel à 11 mois. Pour les prématurés et les nourrissons à risque élevé d’infections invasives (drépanocytaires, immunodéprimés, infectés par le VIH…), une dose supplémentaire à 3 mois est recommandée.EN PRATIQUE
Voie IM.Contre-indications : hypersensibilité à l’anatoxine diphtérique (Prevenar étant conjugué à cette anatoxine).
Effets indésirables : fièvre, irritabilité, réaction et douleur au point d’injection (pouvant altérer les mouvements), davantage marquées chez les enfants de plus de 12 mois, perte d’appétit.
MÉNINGOCOQUE C (MNC)
Le méningocoque C est pourvoyeur de septicémie et de méningites létales dans 19 % des cas. Le vaccin MnC conjugué (Menjugate, Neisvac) est recommandé chez tous les enfants à partir de 1 an.SCHÉMA VACCINAL
Une dose à 1 an.EN PRATIQUE
Voie IM.Contre-indications : hypersensibilité à l’anatoxine tétanique (Neisvac) ou diphtérique (Menjugate).
Effets indésirables : réactions au point d’injection, céphalées, pleurs, irritabilité, troubles digestifs, hyperthermie.
VACCINATIONS CIBLÉES
BCG
Le BCG (Bacille de Calmette et Guérin), vaccin bactérien vivant atténué contre la tuberculose, n’est plus exigé à l’entrée en collectivité, mais reste recommandé dès la naissance dans certaines situations à risque : enfants nés ou devant séjourner dans un pays endémique, ou de parent originaire de ce même pays, enfants résidant en Île-de-France, Guyane, Mayotte, antécédents familiaux de tuberculose, précarité.Schéma vaccinal : avant l’âge de 2 mois révolus, 1 dose intradermique de 0,05 ml, sans test tuberculinique préalable ; de 3 à 11 mois : 1 dose de 0,05 ml après IDR (intradermoréaction) négative ; à partir de 12 mois : une dose de 0,1 ml après IDR négative.
Contre-indications : nourrisson né de mère infectée par le VIH, fièvre, dermatoses infectieuses évolutives, déficits immunitaires, corticothérapie par voie générale. L’eczéma n’est pas une contre-indication, mais il ne faut pas injecter sur une zone eczémateuse.
Effets indésirables : habituellement, le vaccin ne provoque pas de fièvre. En revanche dans les 3 mois suivant la vaccination, il apparaît une induration et une ulcération au site d’injection, laissant une cicatrice. Dans certains cas (injection trop profonde), un abcès peut apparaître. De même, une « bécégite » avec adénopathies locorégionales susceptibles de suppurer peut s’observer.
FIÈVRE JAUNE
La fièvre jaune, due au virus amaril inoculé par piqûre de moustique, peut être responsable d’hépatonéphrite létale. La vaccination (Stamaril, vaccin vivant atténué, non remboursé, disponible uniquement en centre de vaccination) est obligatoire pour toute personne séjournant en Guyane ou y résidant et âgés de plus de 12 mois.Schéma vaccinal : une dose SC entre 9 mois et 2 ans (seconde dose : voir p. 5).
Contre-indications : réaction d’hypersensibilité à l’œuf, immunodépression, nourrisson < 6 mois.
Effets indésirables : céphalées, troubles digestifs, réactions au site d’injection. Très rarement, des maladies neurotropes (fièvre élevée, encéphalopathie, confusion, syndrome de Guillain-Barré) ou viscérotropes (fièvre, hypotension, acidose, défaillance multiviscérale), potentiellement fatales, sont associées à la vaccination anti-amarile. Le risque semble inférieur chez l’enfant que chez le patient âgé.
HÉPATITE A
D’évolution favorable, l’hépatite A peut néanmoins se présenter sous forme fulminante (1 cas/10 000), menant à une insuffisance hépatique grave.La vaccination est notamment recommandée chez les enfants à partir de 1 an, nés d’une famille dont l’un des membres est originaire d’une zone endémique ou susceptibles d’y séjourner. Le vaccin est remboursé pour les patients atteints de mucoviscidose et d’hépatopathies actives.
Schéma vaccinal : 1 injection (Havrix 720, Avaxim 80, IM) avec un rappel 6 à 12 mois plus tard.
GRIPPE SAISONNIÈRE
Chez les nourrissons, le vaccin contre la grippe peut être recommandé à partir de 6 mois, notamment en cas de mucoviscidose, d’asthme, de malformations pulmonaires, de cardiopathies, de drépanocytose.Le vaccin antigrippal est contre-indiqué en cas d’allergie à l’œuf.
Schéma vaccinal : 2 doses de 0,25 ml à 1 mois d’intervalle en primovaccination (IM, SC), puis 1 dose en rappel annuel.
VARICELLE
La vaccination généralisée contre la varicelle n’est recommandée que chez les enfants à partir de 1 an, sans antécédent de varicelle (dont la sérologie est négative) et candidats receveurs de greffe ou en contact étroit avec des personnes immunodéprimées.Schéma vaccinal : 2 doses espacées de 4 à 8 semaines (Varivax, IM ou SC) ou de 6 à 10 semaines (Varilrix, SC). Eviter la prise de salicylés dans les 6 semaines qui suivent la vaccination (risque de syndrome de Reye). §
Vaccin anti-coquelucheuxacellulaire
Vaccin ne contenant pas de bactérie Bordettella pertussis entière, contrairement aux anciens vaccins anticoquelucheux à cellules bactériennes entières, et qui n’existent plus aujourd’hui.
Vaccin vivant atténué
Vaccin contenant des agents pathogènes atténués par passages répétés sur milieu de culture (BCG, rougeole, oreillons, rubéole, varicelle, fièvre jaune). À différencier des vaccins inertes, inactivés (polio, hépatite A) ou à base de fractions antigéniques (diphtérie, tétanos, coqueluche, Haemophilus influenzae B, hépatite B, pneumocoque, méningocoque, grippe).
Vaccin conjugué
Vaccin dont les fragments antigéniques, de petite taille, sont couplés chimiquement à une protéine porteuse (anatoxine diphtérique ou tétanique), de façon à les rendre plus immunogènes.
Anatoxine
Toxine traitée au formol ou par la chaleur de façon à perdre sa toxicité tout en conservant son pouvoir immunogène.
conseils pratiques
• Tous les vaccins sont susceptibles d’induire une hyperthermie à l’exception du BCG. Dans ce cas, le paracétamol est préconisé. Certaines études ont montré que la prise systématique de paracétamol après une vaccination pouvait diminuer son pouvoir antigénique sans conséquences démontrées.
• Pour pallier à la douleur de l’injection : une vaccination pendant une tétée au sein ou après la prise d’une solution sucrée est conseillée. Les crèmes ou patchs anesthésiques, bien que restant recommandés, ne sont pas toujours efficaces, car ils diminuent la douleur liée à l’effraction cutanée, mais pas celle liée à l’administration du vaccin. Ces topiques sont contre-indiqués en cas de vaccination BCG.
• Après un BCG : le bain et la douche sont autorisés le jour même, mais les baignades sont à proscrire en cas d’écoulement ou d’ulcération. Un éventuel abcès guérit spontanément en quelques mois. Les antibiotiques locaux ou généraux n’ont pas démontré d’intérêt. En l’absence d’écoulement, laisser à découvert (ou appliquer un pansement sec). En cas de gêne fonctionnelle ou d’une lésion de taille > 3 cm, un avis médical est nécessaire.
principe de la vaccination
• La vaccination consiste à introduire dans l’organisme un antigène viral ou bactérien, pour obtenir une immunité durable et spécifique vis-à-vis de certaines infections. L’objectif est de déclencher une réponse humorale (sécrétion d’anticorps par les lymphocytes B), et cellulaire (faisant intervenir les lymphocytes T).
• La primovaccination entraîne, après une période de latence de 24 heures à 2 semaines, une production d’Ig M, dont le taux va ensuite décroître. Une seule dose peut être suffisante pour induire la production d’anticorps protecteurs. Mais la plupart des vaccins nécessitent plusieurs doses pour acquérir une première immunité.
• Un rappel (réintroduction de l’Ag) déclenche une production rapide d’Ig G, grâce aux lymphocytes qui avaient gardé en mémoire l’Ag. Les Ig G confèrent une immunité durable.
qu’auriez-vous répondu ?
Mme A., maman de Guneer, 22 mois :
– Nous partons en Inde dans 2 semaines. On m’a conseillé le vaccin contre l’hépatite A. Est-ce trop tard pour vacciner Guneer ?
- Oui, c’est trop tard, la vaccination doit être réalisée au moins 1 mois avant le voyage.
Etes-vous d'accord avec votre confrère ?
Non. La vaccination contre l’hépatite A doit être réalisée au moins 15 jours avant le voyage. Mais les vaccins contre l’hépatite A sont très immunogènes, et même si ce délai est dépassé, il est préférable de se faire vacciner, même juste avant le départ.
VACCINATION DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
PÉNURIE DE VACCIN
VACCINS RECOMMANDÉS
RAPPEL DIPHTÉRIE-TÉTANOS-COQUELUCHE-POLIOMYÉLITE (DTCAPOLIO) OU (DTCAPOLIO)
SCHÉMA VACCINAL
Le 2e rappel recommandé à l’âge de 6 ans, s’effectue avec un vaccin tétravalent à doses normales en anatoxine diphtérique et antigènes coquelucheux DTCaPolio (Infanrix Tetra, Tetravac acellulaire, voie IM).En raison d’une immunité déjà bien établie par la primovaccination et de réactions locales et fébriles d’intensité plus ou moins sévères, augmentant avec l’âge, la dose et le nombre d’injections d’anatoxine diphtérique, le 3e rappel recommandé à 11-13 ans, est administré avec des doses réduites en anatoxine diphtérique et en antigènes coquelucheux (dTcaPolio : Boostrix Tetra, Repevax, IM).
Les rappels du vaccin contre la poliomyélite sont obligatoires jusqu’à l’âge de 13 ans.
CAS PARTICULIERS
– Recommandations provisoires : à la suite de contraintes d’approvisionnement, le rappel prévu à l’âge de 6 ans s’effectue avec les vaccins dTcaPolio. Le rappel à l’âge de 11-13 ans s’effectuera alors avec un vaccin DTCaPolio.– Transition avec l’ancien calendrier (avant 2013) : les adolescents ayant reçu un vaccin dTPolio ou dTcaPolio à l’âge de 6 ans selon l’ancien calendrier doivent recevoir un vaccin DTCaPolio à 11-13 ans.
PAPILLOMAVIRUS HUMAINS
Il existe plus de 150 types de papillomavirus humains dont environ 40 peuvent infecter les organes génitaux des femmes ou des hommes. Dans 10 % des cas, l’infection persiste et peut entraîner des lésions précancéreuses. La majorité des infections est liée aux sérotypes à « haut risque » HPV 16 et HPV 18 pouvant être à l’origine de lésions cancéreuses, et aux sérotypes à « bas risque » HPV 6 et HPV 11, responsables de condylomes bénins.SCHÉMA VACCINAL
La vaccination est recommandée chez les filles entre 11 et 13-14 ans (selon le vaccin) en raison d’une immunogénicité du vaccin maximale à cette période, et d’une efficacité d’autant plus marquée que les jeunes filles n’ont pas été exposées (relations sexuelles). Un rattrapage est possible entre 15 et 19 ans révolus.Le vaccin bivalent Cervarix, anti-HPV 16 et HPV 18, aurait une immunité croisée vis-à-vis des sérotypes HPV 45 et HPV 31 également responsables de cancer du col de l’utérus. Le schéma vaccinal a été ramené à 2 doses (0, 6 mois) pour une vaccination initiée entre 11 et 14 ans révolus. Il est à 3 doses (0, 1, 6 mois) pour une vaccination commencée entre 15 et 19 ans révolus.
Le vaccin quadrivalent Gardasil, anti-HPV 16, HPV 18, HPV 6 et HPV 11 aurait également une immunité croisée vis-à-vis des sérotypes HPV 45 et HPV 31.
Le schéma vaccinal est à 2 doses (0, 6 mois) pour une vaccination initiée entre 11 et 13 ans révolus ; il est à 3 doses (0, 2, 6 mois) pour une vaccination initiée entre 14 et 19 ans révolus.
EN PRATIQUE
Voie IM.Effets indésirables : réactions au point d’injection (douleur, gonflement, érythème), céphalées.
Aucune étude n’a démontré d’incidence des maladies auto-immunes en lien avec le vaccin. Une augmentation des risques de syndrome de Guillain-Barré ou de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin semble probable, mais les cas recensés sont rares.
Les vaccins ne sont pas interchangeables, toute vaccination initiée avec l’un d’eux doit être menée à son terme avec le même vaccin.
La vaccination ne dispense pas du frottis cervico-utérin à partir de 25 ans chez les femmes vaccinées ou non vaccinées.
RATTRAPAGES
HÉPATITE B
Le rattrapage est recommandé pour les enfants et adolescents jusqu’à 15 ans révolus.Le schéma vaccinal classique comprend 3 injections IM (0, 1, 6 mois) avec Engerix B 10, Genhevac B ou HBVaxpro 5. Un schéma vaccinal à 2 doses (0, 6 mois) est possible de 11 à 15 ans révolus avec les vaccins Engerix B 20 ou Genhevac B, si le risque d'infection par le virus de l'hépatite B pendant la période de vaccination est relativement faible.
À partir de 16 ans : la primovaccination des adolescents à risque particulier d’exposition, suit un schéma classique à 3 doses (0, 1, 6 mois) avec Engerix B 20, Genhevac B ou HBVaxpro 10.
Chacun de ces vaccins peut être utilisé pour compléter une primovaccination initiée par un autre vaccin contre l’hépatite B.
MÉNINGITE À MÉNINGOCOQUE C
Une seule dose d’un vaccin conjugué (Neisvac, Menjugate, voie IM) est recommandée jusqu’à 24 ans inclus. La protection n’est pas toujours définitive et un rappel peut devenir nécessaire.ROUGEOLE-OREILLONS- RUBÉOLE (ROR)
Le rattrapage des adolescents, non vaccinés ou partiellement vaccinés, fait partie du plan d’éradication de la rougeole et de la rubéole. Le but est d’obtenir au total 2 doses du vaccin trivalent (M-M-RVaxPro, Priorix) quels que soient les antécédents vis-à-vis des 3 maladies :– 2 doses (IM, SC) à au moins 1 mois d’intervalle en l’absence de vaccination antérieure
– 1 dose unique si une seule dose antérieure a été administrée dans l’enfance.
La vaccination est prise en charge à 100 % jusqu’à l’âge de 17 ans révolus.
VACCINATIONS CIBLÉES
BCG
Il fait l’objet d’une recommandation forte pour les populations à risque élevé de tuberculose (voir p. 3).Chez les enfants à risque non vaccinés, la vaccination peut être réalisée jusqu’à 15 ans avec 0,1 ml après une intradermoréaction négative.
FIÈVRE JAUNE
La vaccination est obligatoire pour tout enfant résidant ou séjournant en Guyane.Une dose unique (Stamaril, SC, disponible en centre de vaccination) suffit pour une protection antiamarile. Pour les enfants ayant reçu une première dose avant l’âge de 2 ans, une seconde dose est administrée à partir de 6 ans et dans un délai de 10 ans après la première dose. L’immunité est ensuite définitive.
Contre-indications : allergie à l’œuf, immunodépression.
HÉPATITE A
La vaccination est notamment recommandée pour les enfants atteints de mucoviscidose ou de pathologies hépatobiliaires chroniques ou pour les enfants nés d’une famille originaire d’un pays de haute endémicité.Schéma vaccinal :
– enfant jusqu’à 15 ans révolus : une dose suivie d’un rappel 6 à 12 mois plus tard (Havrix 720, Avaxim 80).
– enfant de plus de 15 ans : une dose suivie d’un rappel 6 à 12 mois plus tard (Havrix 1440, Avaxim 160).
GRIPPE SAISONNIÈRE
La vaccination est recommandée chez les enfants présentant un risque particulier (pathologies chroniques respiratoires, cardiovasculaires, métaboliques).Schéma vaccinal :
– de 3 à 8 ans : 2 doses (IM ou SC) de 0,5 ml à un mois d’intervalle en primovaccination, puis 1 dose de 0,5 ml en rappel annuel
– à partir de 9 ans : 0,5 ml en une injection annuelle.
VARICELLE
La vaccination contre la varicelle est recommandée pour :– les adolescents âgés de 12 à 18 ans sans antécédent de varicelle ou dont l’histoire est douteuse (un contrôle sérologique préalable est alors pratiqué) ;
– les enfants candidats receveurs d’organe, dans les six mois précédant une greffe, sans antécédent de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative ;
– les adolescents à partir de 12 ans, immunocompétents sans antécédent de varicelle ou dont l’histoire est douteuse, dans les trois jours suivant l’exposition à un patient avec éruption ;
– enfants et adolescents en contact étroit avec des personnes immunodéprimées.
Schéma vaccinal : 2 doses espacées de 4 à 8 semaines (Varivax, IM ou SC) ou de 6 à 10 semaines (Varilrix, SC)
L'utilisation de salicylés pendant 6 semaines après la vaccination doit être évitée en raison de cas rapportés de syndrome de Reye, après prise de salicylés pendant une varicelle.
INFOS CLÉS
• Vaccins obligatoires : rappels contre la poliomyélite jusqu’à 13 ans, fièvre jaune (Guyane)
• Les rattrapages de vaccination contre l’hépatite B, le HPV et le ROR sont fortement recommandés
qu’auriez-vous répondu ?
Mme G renouvelle le traitement de fond de l’asthme (Ventoline, Seretide) de son fils de 15 ans :
– L’infirmière scolaire a remarqué que Léo n’a reçu dans son enfance qu’une dose du vaccin ROR, au lieu des 2 recommandées. Le rattrapage est-il possible ?
– Il est recommandé d’obtenir 2 injections pour une protection optimale, mais Léo est sous corticoïde. Je pense que la vaccination avec un vaccin vivant comme le ROR est contre-indiquée.
Votre confrère a-t-il raison ?
Le pharmacien a tort. Les vaccins vivants (ROR, varicelle, fièvre jaune, tuberculose) ne sont pas contre-indiqués chez l’enfant recevant des corticostéroïdes par voie locale (traitement de l’asthme, collyres…). En revanche la contre-indication existe pour une corticothérapie par voie orale à forte dose (corticothérapie à des doses supérieures ou égales à 20 mg/jour d’équivalent prednisone pour une durée supérieure à 14 jours).
VACCINATION DE L’ADULTE
COCOONING
VACCINS RECOMMANDÉS
RAPPEL DIPHTÉRIE-TÉTANOS-POLIOMYÉLITE (DTPOLIO)
Composante diphtérique à concentration réduite
SCHÉMA VACCINAL
Un rappel diphtérie-tétanos-poliomyélite est recommandé tous les 20 ans pour les adultes à partir de 25 ans et ce jusqu’à 65 ans, puis tous les 10 ans en raison de l’immunosénescence.EN PRATIQUE
Les rappels utilisent un vaccin combiné à dose réduite d’anatoxine diphtérique dTPolio (Revaxis, IM, SC), à raison d’une dose aux âges de 45, 65, 75, 85 ans…À l’âge de 25 ans est associée la valence coquelucheuse à dose réduite ca. Exception : le patient a reçu un vaccin contre la coqueluche dans les 5 années précédentes ; auquel cas ce patient recevra une injection de dTPolio à 25 ans.
Principaux effets indésirables : fréquentes réactions locales au point d’injection, céphalées.
Contre-indications : hypersensibilité à l’un des composants du vaccin (néomycine, streptomycine ou polymyxine B), troubles neurologiques survenus après une injection précédente.
RAPPEL COQUELUCHE (CA)
Composante coquelucheuse à concentration réduite
SCHÉMA VACCINAL
Le rappel coquelucheux est recommandé à l’occasion du rappel dTPolio fixé à l’âge de 25 ans, excepté s’il y a eu une vaccination contre la coqueluche au cours des 5 dernières années.Un rappel est recommandé chez les personnes ayant contracté naturellement la coqueluche (affection documentée) plus de 10 ans auparavant.
EN PRATIQUE
La vaccination s’effectue avec un vaccin quadrivalent dTcaPolio (BoostrixTetra, Repevax, voie IM).Effets indésirables : réactions locales au point d’injection, céphalées, arthralgies, myalgies.
Contre-indications : troubles neurologiques survenus 7 jours après l’injection d’un vaccin coquelucheux, allergie à la néomycine ou à la polymyxine (BoostrixTetra), ou à l’un des résidus du processus de fabrication (Repevax : formaldéhyde, glutaraldéhyde, streptomycine, néomycine, polymyxine B et albumine de sérum bovin).
RATTRAPAGES
COQUELUCHE (CA)
Un rattrapage avec un vaccin dTcaPolio est prévu jusqu’à 39 ans révolus pour les adultes n’ayant pas reçu le rappel coquelucheux à 25 ans.ROUGEOLE-OREILLONS-RUBÉOLE (ROR)
Le rattrapage concerne toutes les personnes nées depuis 1980 qui n’ont pas reçu les 2 doses de vaccin trivalent ROR (M-M-RVaxPro, Priorix, vaccins vivants atténués). Si le patient n’a jamais été vacciné, les doses doivent être administrées avec au moins 4 semaines d’intervalle (IM, SC).Contre-indications : femmes enceintes ; immunodéprimés.
MÉNINGITE À MÉNINGOCOQUE C
Pour les adultes non encore vaccinés, un rattrapage est possible jusqu’à 24 ans révolus avec une seule dose d’un vaccin conjugué (Neisvac, Menjugate, IM).VACCINATIONS CIBLÉES
COQUELUCHE (STRATÉGIE DU COCOONING)
La stratégie du cocooning consiste à vacciner l’entourage des nourrissons de moins de 6 mois non encore protégés par la vaccination, et chez qui la coqueluche peut être grave, parfois mortelle.La stratégie du cocooning concerne :
– les adultes ayant un projet parental ;
– au cours de la grossesse pour la fratrie, le père, ainsi que les grands-parents, la baby-sitter… s’ils sont susceptibles d’être en contact étroit avec le nourrisson ;
– après l’accouchement pour la mère et l’ensemble du foyer si la vaccination n’a pas été réalisée antérieurement.
Une dose de vaccin dTcaPolio (BoostrixTetra, Repevax) est administrée :
– chez toutes les personnes concernées non encore vaccinées contre la coqueluche ; – chez les adolescents et jeunes adultes de moins de 25 ans concernés par la stratégie de cocooning et dont la dernière dose de rappel coquelucheux date de plus de 5 ans ;
– chez les adultes de plus de 25 ans concernés par la stratégie de cocooning et dont la dernière dose de rappel coquelucheux date de 10 ans et plus.
Le vaccin coquelucheux étant couplé aux valences diphtérie-tétanos-poliomyélite, il faut respecter 1 mois de délai après la dernière injection dTP.
GRIPPE SAISONNIÈRE
La vaccination est recommandée chaque année chez les personnes âgées de 65 ans et plus, mais aussi chez les femmes enceintes et les personnes à risque (pathologies chroniques broncho-pulmonaires, cardiaques…, déficit immunitaire, drépanocytose, entourage des nourrissons de moins de 6 mois présentant des facteurs de risque de grippe grave, personnes obèses avec un IMC supérieur ou égal à 40…).Schéma vaccinal : une dose annuelle (IM), à l’automne pour la métropole, la Martinique, la Guadeloupe et la Guyane ; dès avril pour La Réunion et Mayotte.
HÉPATITE B
Le rattrapage est proposé aux personnes à risque élevé d’exposition : personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples, usagers de drogue par voie parentérale, voyageurs dans les zones d’endémie, entourage proche d’une personne porteuse du VHB, sujets en attente de greffe ou susceptibles de recevoir des transfusions ou des médicaments dérivés du sang, détenus.Schéma vaccinal : 3 doses (Engerix B 20, Genhevac B, HBVaxpro 10, voie IM) à 0, 1 et 6 mois. Si une immunité très rapide est nécessaire, il existe un schéma accéléré en 3 doses (Engerix B20 : J0, J7, J21 ; ou Genhevac B : J0, J10, J21) avec rappel à 1 an.
PNEUMOCOQUE
La vaccination est recommandée chez tous les patients immunodéprimés présentant une brèche ostéo-méningée, un implant cochléaire, ou à risque (porteurs de cardiopathie, diabète, asthme sévère, insuffisance respiratoire, hépatopathie chronique…).Schéma vaccinal : une dose de vaccin pneumococcique non conjugué 23-valent (Pneumo 23, IM ou SC). La nécessité d’une dose de rappel n’a pas été établie. Pour les patients non vaccinés antérieurement ou vaccinés depuis plus de 3 ans avec le vaccin 23-valent, cette dose est précédée d’une dose de vaccin pneumococcique conjugué 13-valent (Prevenar 13, IM) 8 semaines avant, pour élargir la protection.
VARICELLE
La vaccination contre la varicelle est recommandée pour les adultes immunocompétents sans antécédent de varicelle :– en contact étroit avec des personnes immunodéprimées
– exposés à la varicelle (une vaccination dans les 3 jours suivant l’exposition peut prévenir l’infection ou modifier son développement). Les femmes en âge de procréer ou dans les suites d’une première grossesse sont aussi concernées.
Schéma vaccinal : 2 doses espacées de 4 à 8 semaines (Varivax, IM ou SC) ou 6 à 10 semaines (Varilrix, SC).
Vaccins vivants, ils sont contre-indiqués pendant la grossesse et chez les immunodéprimés.
Eviter l’utilisation de salicylés dans les 6 semaines suivant la vaccination (un risque de syndrome de Reye existant suite à la prise de salicylés au cours d’une varicelle naturelle), repousser la vaccination d’au moins 3 à 5 mois chez les sujets ayant reçu des immunoglobulines ou une transfusion sanguine (risque d’échec vaccinal dû aux anticorps dirigés contre la varicelle acquis de façon passive).
ZONA
Plus de 60 % des cas surviennent après 45 ans et plus de 50 % des plus de 80 ans feront un zona. 20 % des adultes ayant développé un zona présentent des douleurs post-zostériennes.EN PRATIQUE
Depuis 2016, la vaccination contre le zona (Zostavax, en dose unique SC ou IM) est recommandée chez tous les adultes de 65 à 74 ans révolus et, jusqu’à publication du calendrier vaccinal 2017, il est possible de proposer cette vaccination aux adultes de 75 à 79 ans révolus.Vaccin vivant atténué, le vaccin contre le zona est contre-indiqué chez les patients immunodéprimés.
FIÈVRE JAUNE
Une dose de vaccin antiamaril (Stamaril, SC) est obligatoire pour toute personne résidant ou séjournant en Guyane. Depuis février 2016, les rappels tous les 10 ans ne sont plus obligatoires, les patients vaccinés après l’âge de 2 ans révolus étant considérés comme protégés à vie.La vaccination de la femme enceinte dépend du rapport bénéfices/risques.
La vaccination de la femme allaitante doit être reportée tant que l’enfant n’a pas atteint l’âge de 6 mois.
Contre-indications particulières : allergie à l’œuf, immunodépression.
Vaccins et grossesse
• Diphtérie, tétanos, poliomyélite : non recommandés pendant la grossesse, mais reste possible selon le Centre de référence sur les agents tératogènes. En cas de blessure exposant à un risque de tétanos, la vaccination par anatoxine tétanique (Vaccin tétanique Pasteur) est possible et recommandée quel que soit le terme de la grossesse.
• Coqueluche : recommandé dans le post-partum immédiat. Non recommandé pendant la grossesse.
• Rougeole, oreillons, rubéole : contre-indiqué pendant la grossesse. Eviter toute conception dans le mois suivant la vaccination.
• Hépatite B : si risque élevé d’exposition, quel que soit le stade de la grossesse.
• Pneumocoque : si indication.
• Méningocoque : seulement si risque d’exposition clairement établi, quel que soit le stade de la grossesse.
• Varicelle : contre-indiqué. Eviter toute conception dans le mois qui suit la vaccination.
• Grippe saisonnière : recommandé quel que soit le trimestre de grossesse.
INFOS CLÉS
• Vaccin obligatoire : fièvre jaune (Guyane). Les rappels tous les 10 ans ne sont plus obligatoires.
• Les vaccins ROR et de la varicelle sont contre-indiqués chez la femme enceinte.
• Un rappel anti-coquelucheux est recommandé chez l’entourage d’un nourrisson (cocooning).
RÉPONDRE AUX QUESTIONS DES PATIENTS
« VACCINER MALGRÉ UN RHUME ? »
POURQUOI LE CALENDRIER VACCINAL CHANGE-T-IL SANS CESSE ?
La politique de vaccination est élaborée par le ministre chargé de la santé après avis du Haut Conseil de la santé publique (HCSP). Les avis du HCSP se fondent sur les données d’évaluations et les données cliniques des vaccins disposant d’une AMM, sur leur intérêt dans la population résidant en France, le poids de la pathologie, leur impact dans les pays où ils ont été utilisés, les effets indésirables et les complications éventuels (séquelles, hospitalisations), afin d’établir une balance bénéfices/risques à titre collectif. Les études médico-économiques sont également prises en compte. Pour chaque vaccin sont définis : la population cible, le schéma vaccinal, la nécessité de rappels. Le calendrier vaccinal change ainsi en fonction des observations, de l’évolution des risques, des nouveaux vaccins… et est mis à jour chaque année.POURQUOI FAIRE DES RAPPELS ?
Certaines vaccinations, comme certaines maladies, apportent une protection au long cours, sinon à vie (vaccins vivants atténués notamment). Mais pour de nombreuses valences (coqueluche, diphtérie, tétanos, poliomyélite…) l'immunité vaccinale baisse progressivement avec le temps et doit être entretenue par des rappels qui relancent le taux d'anticorps permettant à l'organisme de réagir aussitôt en cas de maladie infectieuse.QU’EST-CE QU’UN ADJUVANT ? À QUOI SERT-IL ?
Un adjuvant permet de diminuer la dose d’antigènes injectée, tout en rendant la réponse de l'organisme plus efficace. L’ajout d’adjuvant dans les vaccins permet aussi de limiter le nombre de rappels, et d’augmenter leur efficacité chez les personnes qui répondent moins bien à la vaccination. Le processus immun provoqué par l'adjuvant est maintenant bien connu et, en l’état actuel des connaissances, sans effet indésirable autre que la réaction locale ; à ce jour les études et avis des instances médicales (HCSP, ANSM, Académie de médecine, Académie de pharmacie) ne peuvent incriminer l’aluminium et les autres adjuvants comme responsables du développement de pathologies graves (myofasciite à macrophages, maladie d’Alzheimer…).Certains vaccins ne comportent pas d’adjuvants :
- les vaccins vivants ;
- les vaccins antigrippaux ;
- les vaccins quadrivalents. méningococciques conjugués A, C, Y, W135 : la réponse immune s’est avérée suffisante, sans besoin d’adjuvant. C’est une particularité, probablement due à la conjugaison ;
- le pneumocoque polyosidique (Pneumo 23) : la protection obtenue est de 3 ans mais les rappels ne relancent pas correctement l’immunité, d’où une seule dose ;
- le vaccin contre la typhoïde (protection imparfaite, limitée à 3 ans) ;
- le vaccin contre le choléra.
Y-A-T-IL ENCORE DU MERCURE DANS LES VACCINS ?
Le mercure était présent dans les vaccins sous forme de thiomersal, un dérivé mercuriel utilisé comme conservateur. Depuis 2009, l’ANSM a invité tous les fabricants de vaccins à retirer ce composant. Il semblerait qu’aujourd’hui plus aucun vaccin ne contienne du thiomersal sauf Spirolept (contre la leptospirose). De multiples études avaient conclu à l’absence d’accumulation du thiomersal dans l’organisme et à l’absence de complications liées à sa présence dans les vaccins.À QUOI EST DUE LA RÉACTION POST-VACCINALE ?
La réaction post-vaccinale (douleur et/ou rougeur au point d’injection, léger fébricule, fatigue passagère…) est due le plus souvent au geste invasif pratiqué (piqûre) et à une réaction inflammatoire locale bénigne des tissus, due aux adjuvants ou aux conservateurs, qui permet de lancer le processus d'immunisation ; on parle de « tatouage vaccinal ».POURQUOI VACCINER SI TÔT LES NOURRISSONS ?
Les nourrissons sont en grande partie protégés par l'immunité transmise en fin de grossesse par leur mère, qui s'estompe au fil des semaines et des mois qui suivent la naissance. Du fait de la gravité des maladies durant la première année de vie, il est indispensable que le relais vaccinal soit rapidement pris, permettant à l'organisme du nourrisson de construire sa propre immunité. La vaccination doit débuter dès l’âge de deux mois (voire dès la naissance pour le BCG).AUTANT DE VACCINS EN UNE SEULE FOIS, EST-CE RAISONNABLE ?
Selon le calendrier vaccinal, sept valences sont recommandées à 2, 4 et 11 mois : le système immunitaire est capable de réagir à des millions d’agressions en même temps, une vaccination avec 6 ou 7 valences est donc bien supportée. La quantité d'antigènes vaccinaux apportés, du fait de l'évolution des techniques de production vaccinale, est maintenant très faible. Ainsi, la vaccination multiple a pour avantage de diminuer le nombre d’injections et de consultations.LES MALADIES ONT DISPARU… LES VACCINS SONT-ILS VRAIMENT INDISPENSABLES ?
Certaines maladies (diphtérie, tétanos…) ont presque disparu dans certains pays, et ce, grâce à la vaccination. Les progrès liés à l’hygiène ont également permis une diminution de l’incidence des maladies infectieuses mais si la couverture vaccinale baisse, certaines maladies infectieuses peuvent réémerger, comme la rougeole par exemple. De plus, il paraît nécessaire de maintenir la couverture vaccinale au plus haut car certaines maladies en voie d’éradication sous nos latitudes sont encore endémiques dans certains pays (diphtérie…).QUE FAIRE SI LA VACCINATION N’EST PAS À JOUR ?
Toute dose vaccinale injectée compte. Il n'est jamais nécessaire de reprendre à zéro un schéma vaccinal. Une immunité mémoire se construit au fil des injections qu’il suffit de relancer grâce au calendrier vaccinal de rattrapage qui permet de compenser les doses oubliées : s’en reporter au praticien qui déterminera la marche à suivre.QUELLES SONT LES CONTRE-INDICATIONS À LA VACCINATION ?
Il existe peu de contre-indications à la vaccination : maladie fébrile aiguë sévère ou d’antécédents de réaction allergique grave à l’un des composants du vaccin donné. Il existe par ailleurs des contre-indications spécifiques à chaque vaccin (grossesse et immunodépression pour les vaccins vivants par exemple). En revanche, l’apparition d’une fièvre > 40 °C à la première injection ou des réactions locales (inflammation aggravée et persistante au point d’injection) ne constituent pas une contre-indication pour la suite de la vaccination : les injections ultérieures seront décidées au cas par cas en fonction de la balance bénéfices/risques.QUEL RISQUE COURT UN PARENT QUI REFUSE DE FAIRE VACCINER SON ENFANT ?
Des mesures pénales sont prévues par la loi en cas de refus des vaccins obligatoires (6 mois d’emprisonnement et 3 750 € d’amende). Mais le plus gros risque est pour l’enfant : celui de contracter la pathologie, surtout si la couverture vaccinale est insuffisante. Une réflexion nationale est en cours afin d'établir les vaccinations indispensables pour chaque individu et les vaccinations exigibles pour éviter la diffusion d'épidémies. myofasciite à macrophages
Maladie neurologique à possible prédisposition génétique se traduisant par une fatigue chronique, des difficultés neurocognitives, des douleurs musculaires et articulaires chroniques.
INTERVIEW
Les vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite ont été rendus obligatoires respectivement en 1938, 1940 et 1964. À cette époque, ces maladies graves étaient fréquentes et responsables d'une mortalité élevée. En outre, les problèmes de santé publique ne faisaient pas partie des préoccupations du grand public.
Depuis, plusieurs choses ont changé :
– les maladies en question sont devenues très rares grâce à la vaccination ;
– le grand public est beaucoup plus sensibilisé aux problèmes de santé ;
– de nombreux nouveaux vaccins ont été introduits au calendrier vaccinal. Ces vaccins n'ont pas été rendus obligatoires, du fait d'une modification des mentalités : la vaccination devrait être un geste expliqué compris et consenti. Pour faciliter l'application des recommandations, des vaccins combinés ont été produits : tétravalents (avec la coqueluche après que cette vaccination ait été introduite au calendrier) puis de la même manière pentavalents (avec Haemophilus) et hexavalents (avec l'hépatite B). Ceci a permis d'obtenir des couvertures vaccinales élevées vis-à-vis de ces vaccins combinés aux vaccins obligatoires.
Ainsi sont nées des réticences à la levée de l'obligation vaccinale dans la crainte que celle-ci n'entraîne une chute des couvertures vaccinales vis-à-vis de ces maladies (coqueluche, infections à Haemophilus, hépatite B) actuellement beaucoup plus présentes que les 3 maladies pour lesquelles la vaccination est obligatoire.
Une consultation nationale est actuellement en cours sur ce sujet et la levée des obligations est en effet une option possible. En principe, les décisions devraient intervenir d'ici la fin de l'année.
La couverture vaccinale en France est-elle satisfaisante ?
Chez les enfants, la couverture vaccinale est satisfaisante pour la diphtérie, le tétanos, la coqueluche et la poliomyélite (> 95 %), mais diminue ensuite chez l’adolescent, tout en restant > 90 %.
La couverture vaccinale reste pourtant insuffisante pour plusieurs pathologies :
– le méningocoque C : 60 % seulement chez les jeunes enfants et très basse chez les adolescents et les adultes jeunes ;
– la rougeole : encore en dessous des 95 % nécessaires même si elle est en augmentation (90 % pour la première injection, 70 % pour la seconde), et ce malgré un remboursement total. Il existe une désinformation et une méconnaissance de la maladie ;
– l’hépatite B : 80 % chez les nourrissons, moins de 50 % chez l’adolescent ;
– le papillomavirus : 20 % des jeunes filles.
L’ESSENTIEL À RETENIR
Pourrez-vous respecter la minute de silence en mémoire de votre consœur de Guyane le samedi 20 avril ?
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