Les antiacnéiques - Le Moniteur des Pharmacies n° 3130 du 28/05/2016 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 3130 du 28/05/2016
 

Cahiers Formation du Moniteur

IATROGÉNIE

CAS 1 EFFETS INDÉSIRABLES

« Un stick à lèvres, s’il vous plaît  »

JULES, 19 ANS, vient renouveler son ordonnance d’isotrétinoïne (Curacné 20 mg). Souffrant d’une acné sévère, il a débuté le mois dernier ce nouveau traitement instauré par son dermatologue. Jules demande également un stick à lèvres et en profite pour faire part de son désarroi à son pharmacien : « J’ai les lèvres complètement desséchées. En plus, j’ai toujours autant de boutons, voire plus ! Si ça continue je vais arrêter le traitement. ».

Analyse du cas

• L’isotrétinoïne induit une atrophie de la glande sébacée. Or, le sébum participe avec l’eau extracellulaire et la sueur à la constitution du film hydrolipidique de surface s’opposant à la perte en eau de l’épiderme. La réduction de la production de sébum est donc à l’origine de sécheresses labiales (chéilites), cutanées, vaginales et oculaires parfois sévères.

• L’efficacité du traitement par isotrétinoïne n’est pas immédiatement visible et une aggravation de l’acné peut même être observée au cours des premières semaines du fait de l’évolution accélérée des lésions rétentionnelles. L’acné s’atténue avec la poursuite du traitement. Dans le cas contraire, une réduction des doses, voire un arrêt du traitement est envisagé.

Attitude à adopter

• Le pharmacien explique à Jules que ce délai d’efficacité du traitement est normal et les effets irritants et desséchants de la peau transitoires.

• Le pharmacien conseille d’appliquer quotidiennement une crème hydratante spécifique ainsi qu’un baume réparateur pour les lèvres. En cas de sécheresse oculaire, des collyres lubrifiants peuvent être utilisés.

CAS 2 EFFETS INDÉSIRABLES

« Mes joues sont en feu ! »

CLÉMENCE, 17 ANS, présente une légère acné que son dermatologue a décidé de traiter par trétinoïne (Locacid crème), 1 application par jour. Bien tolérée les premiers jours, Clémence a désormais la sensation que sa peau est irritée. Elle souhaite acheter une crème hydratante. « Cela devient désagréable, mes joues sont en feu ! C’est comme si ma peau ne supportait déjà plus la crème. Heureusement que le dermatologue m’a dit qu’il me prescrivait une crème pas très forte ! »

Analyse du cas

• Les rétinoïdes locaux régulent la prolifération des kératinocytes permettant d’éliminer ou d’empêcher la formation des éléments rétentionnels observés dans l’acné.

• Locacid crème, dosé à 0,05 % de trétinoïne, est adaptée aux acnés situées dans les zones de peau fine et fragile, chez les sujets au teint clair.

• Cependant, comme tous les rétinoïdes topiques, il peut induire des réactions cutanées de type érythème sec, sensation de tiraillement ou de cuisson survenant généralement après 7 à 10 jours de traitement.

• Ces réactions sont la plupart du temps transitoires, mais en cas de réaction trop vive, un eczéma de contact ou une réaction allergique doit être suspecté.

Attitude à adopter

• Le pharmacien conseille à Clémence de réduire les applications à un soir sur deux ou sur trois pendant quelques jours. Elle augmentera progressivement la fréquence des applications en fonction de la tolérance.

• Les zones fragiles doivent être évitées (région péribuccale, contour des yeux) ainsi que les muqueuses.

• Pour soulager l’irritation, le pharmacien propose à Clémence une crème hydratante à appliquer les matins et les soirs où elle n’utilise pas Locacid.

CAS 3 EFFETS INDÉSIRABLES

Coup de soleil

Mme F. vient acheter Biafine pour sa fille Lou, 15 ans. Hier, alors qu’ils étaient en repas de famille en terrasse, sa fille a pris un coup de soleil sur le visage. « Elle est particulièrement rouge au niveau du front. Je ne comprends pas, il n’y avait pas tant de soleil que ça et c’est la seule à avoir brûlé ! ». Le pharmacien consulte le dossier pharmaceutique de Lou et constate des délivrances d’Epiduo gel (adapalène/peroxyde de benzoyle) les trois derniers mois.

Analyse du cas

• Devant une réaction cutanée apparue au décours d’une exposition solaire ou aux UV artificiels, il faut d’abord évoquer une photosensibilisation exogène si l’installation a été brutale et que la manifestation n’est pas proportionnelle à l’intensité de l’exposition solaire.

• Le peroxyde de benzoyle possède une action antibactérienne sur Propionibacterium acnes, bactérie impliquée dans le développement de l’acné, et une action kératolytique et sébostatique. Les propriétés physico-chimiques du peroxyde de benzoyle augmentent la sensibilité actinique de la peau, pouvant être à l’origine de réactions phototoxiques dose-dépendantes (mécanisme non allergique).

• L’adapalène diminue l’épaisseur de la couche épidermique et le film hydrolipidique protecteur, rendant la peau plus vulnérable aux effets irritants des UV.

• L’érythème actinique localisé, survenu dans un condiv d’ensoleillement modéré, décrit par la maman de Lou est lié de toute évidence à l’application d’Epiduo. Il s’agit d’une réaction de phototoxicité : inflammation cutanée de type coup de soleil, strictement localisées aux zones exposées et dose-dépendantes du produit phototoxique et/ou des UV. L’évolution est favorable en quelques jours mais une hyperpigmentation résiduelle prolongée persiste parfois après disparition des lésions.

Attitude à adopter

• Le pharmacien explique à la maman de Lou que le traitement antiacnéique de sa fille est très probablement à l’origine de cette réaction excessive au soleil. Il précise que les traitements locaux de l’acné fragilisent l’épiderme et qu’il est indispensable d’utiliser une protection solaire même en cas d’exposition minime.

• Si une exposition plus importante au soleil est prévisible (journée à la mer, séjour au ski…), le pharmacien préconise de ne pas appliquer le topique la veille, le temps de l’exposition solaire et le lendemain.

• Pour soulager le coup de soleil de Lou le pharmacien conseille l’application plusieurs fois par jour d’un gel osmotique spécifique pour les brûlures. Il est également préférable que la jeune fille interrompe son traitement par Epiduo jusqu’à guérison complète de la lésion afin de ne pas agresser davantage l’épiderme.

CAS 4 EFFETS INDÉSIRABLES

« Y a-t-il des risques suicidaires ? »

Mme D. vient chercher le nouveau médicament que le dermatologue a prescrit à son fils : isotrétinoïne 10 mg. Lucas, 16 ans, a de l’acné depuis l’âge de 14 ans. Il a déjà essayé plusieurs traitements sans résultat satisfaisant. Très complexé par son acné, Lucas est un adolescent réservé qui n’a pas beaucoup d’amis. Mme D. a lu sur internet que l’isotrétinoïne augmente le risque de dépression et d’idées suicidaires. Inquiète, elle souhaite savoir ce qu’en pense son pharmacien.

Analyse du cas

• Des cas de dépression, d’anxiété, de tendance agressive, de symptômes psychotiques et plus rarement d’idées suicidaires et de suicides ont été signalés lors d’un traitement par isotrétinoïne per os. A ce jour, le lien entre la prise d’isotretinoine et la survenue de troubles psychiatriques n’a pu être établi. La majorité des patients traités par isotrétinoïne se trouve dans une classe d’âge (45 % âgés de 14 à 19 ans) présentant un taux de suicide supérieur à ceux des autres classes. Le taux de symptômes dépressifs est aussi plus élevé chez les patients acnéiques que chez les non-acneiques (20 a 51 % versus 14 a 20 %) et ce indépendamment de tout traitement médicamenteux.

• Pour autant, les autorités de santé demandent une grande vigilance pour détecter toute modification de l’état psychique des patients traités par isotrétinoïne per os.

• Avant la mise en route du traitement, les risques doivent être expliqués au patient et à ses parents. Une évaluation du risque de dépression est nécessaire.

Pendant la durée du traitement, il convient d’interroger le patient et sa famille sur les éventuelles modifications du comportement ou de l’humeur. Les cas rapportés se situant majoritairement dans les 3 premiers mois après le début du traitement, dans cette période, une consultation mensuelle est recommandée. En cas de dépression, le patient doit être adressé à un psychiatre. Il est possible de poursuivre le traitement à faibles doses puis de les augmenter progressivement.

Attitude à adopter

• Le pharmacien rassure la maman de Lucas. Il précise que la guérison des acnés sévères se traduit le plus souvent par une amélioration de la qualité de vie et de l’état psychologique des patients.

CAS 5 EFFETS INDÉSIRABLES

Axel a des brûlures œsophagiennes

AXEL, 17 ANS, se plaint depuis 2 jours de brûlures œsophagiennes qui le réveillent la nuit. Son père lui a conseillé d’aller à la pharmacie. Au comptoir, Axel dit ne rien avoir changé à son alimentation. Le pharmacien lui demande s’il prend des médicaments. « Non, rien de particulier à part un traitement pour l’acné, Doxycline et la crème Différine, que j’ai commencé la semaine dernière ».

Analyse du cas

• La doxycycline est un antibiotique de la famille des tétracyclines. Indiquée dans l’acné en association à un topique en traitement d’attaque (3 mois maximum), elle augmente l’excrétion sébacée et possède une action anti-inflammatoire.

• Médicament le plus incriminé dans les œsophagites médicamenteuses, la doxycycline expose, dans une moindre mesure, à divers troubles digestifs : épigastralgies, nausées, diarrhées… Le risque d’ulcérations œsophagiennes existe également.

• Les lésions pourraient résulter d’une atteinte de la muqueuse par le milieu rendu acide (pH < 3) lorsque le comprimé reste trop longtemps dans l’œsophage.

Attitude à adopter

• Le pharmacien explique à Axel que ces brûlures peuvent être dues à son nouveau médicament contre l’acné. Il lui rappelle les règles de prise permettant de diminuer ce risque : prendre la doxycycline avec un grand verre d’eau au milieu du repas du soir et ne pas s’allonger dans l’heure suivant la prise.

• Pour soulager Axel, le pharmacien lui conseille de prendre Maalox en sachet jusqu’à 6 fois par jour, à distance de tout autre médicament. Si au bout d’une semaine, Axel ne constate pas d’amélioration, il devra consulter son médecin pour rechercher une autre cause de brûlure œsophagienne ou une atteinte plus sévère.

CAS 6 MÉSUSAGE

« Maintenant, je pèle ! »

ZOÉ, 17 ANS, souhaite acheter un gommage pour le visage. « Depuis dix jours, je mets tous les soirs une crème pour traiter mon acné. Ça à l’air de marcher sur les boutons, mais maintenant, je pèle ! ». Le pharmacien consulte l’historique de Zoé et constate sur l’ordonnance scannée que la posologie prescrite d’Effacné 5 %, 1 application 1 soir sur 2, n’est pas respectée par la jeune fille.

Analyse du cas

• La sécheresse cutanée et la desquamation font partie des effets indésirables les plus fréquents lors d’un traitement par peroxyde de benzoyle (ici Effacné). Cet effet irritant pour la peau s’explique par l’action pharmacologique de la molécule. La forme galénique en gel du peroxyde de benzoyle et sa teneur en propylène glycol renforcent l’effet asséchant et irritant.

• Ces effets indésirables sont principalement observés à l’instauration du traitement et peuvent être prévenus ou limités par l’espacement des applications, à raison de 1 jour sur 2 ou sur 3, en début de traitement.

Attitude à adopter

• Le pharmacien explique à Zoé que ces effets indésirables cutanés liés à son traitement peuvent être limités par une application progressive telle que préconisée par son médecin. Elle pourra ensuite passer progressivement à une application quotidienne.

• Le pharmacien déconseille à Zoé de réaliser des gommages. Agressifs et décapants, ils aggraveraient la situation. Le pharmacien propose d’utiliser tous les jours une crème hydratante et de bannir l’usage de produits irritants (savons, lotions alcoolisées…).

CAS 7 MÉSUSAGE

Pas en même temps

LE DERMATOLOGUE DE MANON, 15 ANS, lui a prescrit : peroxyde de benzoyle (Cutacnyl) 2,5 %, 1 application par jour en période de poussée puis tous les 2 jours, érythromycine (Eryfluid) 4 %, 1 application par jour après nettoyage de la peau. Aujourd’hui, elle vient renouveler son traitement. Le pharmacien l’interroge sur le moment d’application de ces produits. « Tous les soirs, je me lave le visage, je mets Eryfluid et ensuite j’applique Cutacnyl », explique Manon. Cette remarque interpelle le pharmacien.

Analyse du cas

• L’érythromycine est un antibiotique de la famille des macrolides qui agit sur Propionibacterium acnes au niveau du follicule pilosébacé. Elle possède également une action anti-inflammatoire.

• D’efficacité modeste, l’antibiothérapie locale est réservée au traitement de 2e intention de l’acné légère en association avec d’autres traitements locaux.

• Le peroxyde de benzoyle est un agent oxydant qui pourrait inactiver l’érythromycine ainsi que la trétinoïne. Bien que cette réaction physico-chimique ne semble pas avoir de conséquences cliniques connues, une application de ces topiques à distance les uns des autres est à privilégier.

Attitude à adopter

• Le pharmacien explique que le Cutacnyl pourrait empêcher Eryfluid d’agir lorsqu’ils sont appliqués simultanément. Il lui conseille d’appliquer Eryfluid le matin et Cutacnyl le soir. Il précise que le contact de ce dernier avec une matière colorée (comme les cheveux et les tissus teints) peut entraîner son blanchiment ou sa décoloration.

• Le pharmacien encourage Manon à poursuivre le traitement de manière assidue. Il rappelle qu’il faut au minimum 3 mois pour pouvoir juger de l’efficacité d’un traitement antiacnéique.

CAS 8 INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Laura a une infection urinaire

CE MATIN, LAURA, 21 ANS, se présente à la pharmacie avec une ordonnance de loméfloxacine (Logiflox), 1 cp/j pendant 3 jours, pour traiter une infection urinaire à risque de complications. Au moment de la délivrance, le logiciel informatique signale une interaction avec Rubozinc que prend Laura dans le cadre d’une acné légère. Paul, étudiant en pharmacie, demande au pharmacien plus de précisions.

Analyse du cas

• Le gluconate de zinc (Rubozinc) agit sur la composante inflammatoire de l’acné.

• D’un point de vue pharmacocinétique, le gluconate de zinc est ionisé dans la lumière intestinale pour être ensuite absorbé. Ce phénomène d’ionisation expose à des interactions alimentaires (les macromolécules du bol alimentaire piègent le zinc, diminuant son absorption) ainsi qu’à des interactions avec les cyclines, les fluoroquinolones, les sels de fer et de calcium (compétition entre les valences électroniques).

• La prise concomitante de Rubozinc avec l’antibiotique peut diminuer l’absorption mutuelle des deux médicaments et donc leur action pharmacologique respective.

Attitude à adopter

• Le pharmacien explique qu’un intervalle d’au moins 2 heures doit être respecté entre la prise des deux médicaments. Il conseille à Laura de prendre l’antibiotique au cours du repas du soir et Rubozinc le matin à jeun.

• Le pharmacien conseille à Laura de bien boire et lui recommande de se protéger du soleil (risque de photosensibilisation des quinolones).

PHARMACOLOGIE

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Maladie du follicule pilo-sébacé, l’acné touche en France environ 15 millions de personnes : majoritairement des adolescents avec une prévalence de 70 %, mais aussi près de 20 % des femmes adultes. L’acné est une dermatose chronique aux répercussions cutanées et psychologiques parfois importantes.

• La Société française de dermatologie et la Haute Autorité de santé ont publié en octobre 2015 de nouvelles recommandations sur la prise en charge de l’acné.

• L’acné doit être prise en charge dans deux situations :

- si elle est sévère et/ou qu’il existe un risque de cicatrices ;

- quel que soit le degré de sévérité clinique, si l’acné a un retentissement psychosocial sur la personne.

• La stratégie thérapeutique repose sur un traitement d’attaque dont l’objectif est la diminution voire la disparition des lésions et sur un traitement d’entretien dont le but est d’éviter les récidives.

• Le traitement d’attaque dépend du degré de sévérité de l’acné, déterminé par l’échelle GEA (Global Acné Evaluation). Le traitement de première intention doit être poursuivi au minimum 3 mois avant de pouvoir juger de son efficacité et d’en modifier les modalités. Un traitement d’attaque de deuxième intention est initié en cas d’échec du premier.

• Les traitements locaux (crèmes, gels ou lotions) à base de peroxyde de benzoyle et les rétinoïdes sont à privilégier pour une acné légère à moyenne. La prescription d’antibiotiques locaux n’est pas recommandée. Elle doit être réservée à des situations particulières et être toujours associée à un autre traitement local. Pour une acné moyenne, un antibiotique de la famille des tétracyclines (doxycycline, lymécycline) pourra être prescrit en complément des traitements locaux (rétinoïdes et/ou peroxyde de benzoyle).

• Le traitement par isotrétinoïne orale doit être réservé aux acnés moyennes à très sévères comprenant un risque cicatriciel important. Il peut être débuté en cas d’échec du traitement de première intention, parfois avant la fin des 3 mois ou en cas de récidive rapide dans les formes sévères voire d’emblée dans les formes très sévères.

• Le traitement d’entretien est envisagé après l’obtention d’une rémission par le traitement d’attaque. Il s’agit le plus souvent d’un traitement local par peroxyde de benzoyle ou rétinoïde qui sera poursuivi aussi longtemps que nécessaire. En cas de rechute malgré un traitement d’entretien bien conduit, un traitement d’attaque est repris en fonction de la sévérité de la récidive.

LES TRAITEMENTS

LES ANTIACNÉIQUES LOCAUX

Les rétinoïdes topiques

• Principaux effets indésirables : irritations locales (tiraillement, érythème, sensation de cuisson, desquamation fine), exacerbation passagère des lésions en début de traitement.

• Interaction : ne pas appliquer en même temps que le peroxyde de benzoyle (risque théorique d’inactivation).

• Contre-indication : premier trimestre de grossesse.

Le peroxyde de benzoyle

• Principaux effets indésirables : réactions locales par phototoxicité ou irritation cutanée (sécheresse, rougeurs, sensation de cuisson, desquamation), décoloration des textiles et des cheveux.

• Interaction : ne pas appliquer simultanément avec les rétinoïdes ou l’érythromycine.

• Contre-indication : hypersensibilité aux peroxydes (eau oxygénée).

Les topiques antibiotiques

• Principaux effets indésirables : sécheresse et irritations cutanées, réactions allergiques (prurit, érythème).

• Interaction : ne pas appliquer simultanément avec le peroxyde de benzoyle (risque théorique d’inactivation).

• Contre-indication : hypersensibilité aux macrolides ou aux lincosamides.

L’acide azélaïque

• En pratique clinique, l’efficacité de l’acide azélaïque semble limitée.

• Principaux effets indésirables : érythème, sensation de brûlure ou prurit, desquamation.

• Contre-indication : hypersensibilité à l’acide azélaïque ou au propylène-glycol.

LES ANTIACNÉIQUES SYSTÉMIQUES

Les antibiotiques antiacnéiques

• Il s’agit préférentiellement de la doxycycline (100 mg par jour) et de la lymécycline (300 mg par jour) prescrites en association avec un traitement local. Du fait de l’antibiorésistance et du faible niveau de preuve, l’érythromycine (1 g par jour) sera prescrite dans des situations exceptionnelles.

• Principaux effets indésirables : troubles digestifs (diarrhées, nausées et œsophagite pour la doxycycline), réactions allergiques, photosensibilisation et dyschromie dentaire ou hypoplasie de l’émail (cyclines).

• Précautions d’emploi : pour la doxycycline, prendre le soir au cours du repas, avec un grand verre d’eau et maintenir le buste droit au moins 1 heure après la prise ; Une prise en dehors des repas est préférable pour la lymécycline ; appliquer une crème solaire à chaque exposition au soleil.

• Contre-indications : grossesse, allaitement, enfant de moins de 8 ans (risque de coloration définitive de l’émail dentaire), allergie connue à l’un des antibiotiques.

• Interactions : ne pas associer les cyclines à un traitement par rétinoïde systémique (risque d’hypertension intracrânienne) et l’érythromycine à un dérivé de l’ergot de seigle (risque de vasoconstriction coronaire ou des extrémités). Interaction avec les anticonvulsivants inducteurs enzymatiques (diminution de la concentration plasmatique des cyclines), avec le fer et les topiques gastro-intestinaux (diminution de l’absorption digestive des cyclines) et avec les anticoagulants oraux (augmentation du risque hémorragique).

L’isotrétinoïne

• Principaux effets indésirables : effets tératogènes, dessèchement cutanéomuqueux intense, exacerbation de l’acné en début de traitement, troubles psychiatriques (dépression, anxiété, idées suicidaires), élévation du cholestérol, des triglycérides, des transaminases et des phosphatases alcalines.

• Précautions d’emploi : Surveillance hépatique et lipidique régulière (avant le traitement, le 1er mois puis tous les 3 à 4 mois), éviter toute épilation à la cire (jusqu’à 6 mois après l’arrêt du traitement), éviter l’exposition solaire.

• Contre-indications : femme en âge de procréer et sans contraception efficace, grossesse et allaitement, insuffisance hépatique, insuffisance rénale sévère, hyperlipidémie, hypervitaminose A.

• Interactions : risque d’hypertension intracrânienne en association avec des cyclines, risque d’hypervitaminose si prise concomitante de vitamine A.

Les traitements hormonaux

• Destinée à traiter l’acné liée à une hyperandrogénie chez la femme, l’hormonothérapie associe un estrogène et un progestatif antiandrogène. Deux associations possèdent une AMM dans le cadre de l’acné féminine : éthinylestradiol-norgestimate (Triafemi) et acétate de cyprotérone-éthinylestradiol (Diane).

• Principaux effets indésirables : nausées, céphalées, tensions mammaires, saignements intermenstruels, oligoménorrhée, risques cardiovasculaires et thromboemboliques.

• Interactions : ne pas associer à des inducteurs enzymatiques (millepertuis, rifampicine…). Ne pas associer à un autre contraceptif oral.

• Contre-indications : antécédents d’accidents vasculaires (thrombose veineuse ou artérielle, AVC…), facteurs de risque cardiovasculaires (hypertension artérielle sévère, diabète, dyslipidémie, tabagisme…), affection hépatique, cancers du sein ou de l’utérus.

Le zinc

• A prendre à distance des repas, de préférence à jeun, avec un grand verre d’eau.

• Interactions : respecter un délai de 2 heures entre la prise de zinc et celle de cyclines, fluoroquinolones, pansements gastriques alcalins, de calcium ou de fer.

• Principaux effets indésirables : troubles digestifs transitoires, essentiellement gastralgies.

CAS 9 INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

« Deux antibiotiques ? »

ADRIEN 17 ANS, est traité par doxycycline 100 mg dans le cadre d’une acné inflammatoire depuis 2 mois. Aujourd’hui, Mme S., la mère d’Adrien, vient chercher des produits pour son fils. Le médecin a diagnostiqué une angine bactérienne à streptocoque et a prescrit amoxicilline 1 g matin et soir pendant 6 jours. Mme S. est dubitative : « Adrien a déjà un antibiotique pour son acné. Il devrait être protégé des infections ! Prendre un deuxième antibiotique n’est pas problématique ? ».

Analyse du cas

• La doxycycline, tout comme la lymécycline, a une autorisation de mise sur le marché dans le traitement des formes étendues et/ou d’évolution prolongée de l’acné à prédominance inflammatoire. Ces tétracyclines sont efficaces dans le traitement de l’acné à des doses plus faibles que celles utilisées au cours des pathologies infectieuses. Il est possible de les utiliser en première intention en se limitant à 3 mois de traitement continu.

• D’un point de vue pharmacologique, les tétracyclines inhibent la synthèse protéique des bactéries. Dans l’acné, elles inhibent la prolifération de Propionibacterium acnes diminuant ainsi la libération de molécules pro-inflammatoires par la bactérie.

• Plus généralement, les tétracyclines sont actives contre un large spectre de bactéries, les tréponèmes, Borrelia, rickettsies, Mycoplasma pneumoniæ et les chlamydias. Les degrés de résistance sont variables suivant les espèces. De nombreux streptocoques étant résistants, les tétracyclines ne sont pas indiquées dans les angines bactériennes (streptocoques bêta hémolytique A) ainsi que les pneumonies pour lesquelles on suspecte un pneumocoque (Streptococcus pneumoniæ). Le médecin ayant diagnostiqué une angine à streptocoque, il a prescrit, en plus du traitement par doxycycline, le traitement recommandé en première intention dans ce cas, c’est-à-dire amoxicilline 2 g par jour pendant 6 jours.

Attitude à adopter

• Le pharmacien explique à Mme S. que chaque antibiotique possède des caractéristiques spécifiques qui déterminent son indication et les doses à administrer. S’y ajoute l’émergence de souches bactériennes résistantes pouvant limiter son activité. Ainsi, la doxycycline que prend Adrien dans le cadre de son acné n’est pas active sur toutes les bactéries et notamment celles responsables des angines bactériennes.

• Le pharmacien rassure Mme S., il n’y a pas de risque à prendre les deux antibiotiques. Adrien doit poursuivre son traitement pour l’acné pendant le traitement de son angine. Il insiste sur l’importance de l’observance et du respect de la durée des traitements antibiotiques.

CAS 10 INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Une cure de vitamines

MARGAUX, 24 ANS, vient à la pharmacie renouveler son ordonnance d’isotrétinoïne. Traitée depuis 4 mois par ce médicament dans le cadre d’une acné sévère, elle tend aussitôt son carnet patiente au pharmacien. Après être allé chercher le médicament, ce dernier voit que Margaux a posé une boîte de vitamines A, C, E sur le comptoir. Il fronce les sourcils.

Analyse du cas

• La vitamine A est représentée par l’ensemble des composés liposolubles possédant une structure et des propriétés similaires à celle du rétinol. Apportée par l’alimentation (viandes, foie, produits laitiers…), elle existe dans l’organisme sous forme de rétinol, de rétinal, d’acide rétinoïque (trétinoïne) et de rétinyl phosphate.

• L’isotrétinoïne est un rétinoïde, dérivé synthétique du rétinol. Après administration orale, trois métabolites principaux se forment dans le plasma, dont l’acide tout-trans rétinoïque (trétinoïne). Le traitement par isotrétinoïne augmente donc l’apport exogène en vitamine A.

• La prise concomitante de médicaments ou de compléments alimentaires contenant de la vitamine A expose au risque d’hypervitaminose A responsable d’une toxicité sévère : nausée, maux de tête, fatigue, perte d’appétit, vertiges, sécheresse de la peau, œdème cérébral…

• La dose seuil d’apport exogène en vitamine A n’étant pas précisée dans les RCP, il convient de considérer toute prise de vitamine A, hors alimentation, comme une contre-indication absolue au cours d’un traitement par isotrétinoïne.

Attitude à adopter

Le pharmacien explique à Margaux que son traitement par isotrétinoïne contre-indique la prise de vitamine A. Il lui conseille de s’orienter vers une autre cure de vitamines dépourvue de vitamine A.

CAS 11 CONTRE-INDICATIONS

Alexandre ne sait plus quoi prendre

ALEXANDRE, 20 ANS, souffre d’acné sévère. Un traitement par lymécycline (Tétralysal) 300 mg n’ayant pas permis une amélioration significative, le dermatologue a décidé de prescrire isotrétinoïne 20 mg, 1 cp/j. Au comptoir, Alexandre avoue ne pas avoir fait attention et demande des précisions : « Je continue mon traitement habituel et je prends celui-là en plus, c’est ça ? ».

Analyse du cas

• Les dérivés de la vitamine A, les tétracyclines, les corticostéroïdes, l’amiodarone et l’hormone de croissance biosynthétique peuvent être à l’origine d’une hypertension intracrânienne bénigne. Les principaux symptômes sont des céphalées et des troubles visuels, nausées et vomissements. L’évolution est généralement favorable à condition que le médicament incriminé soit arrêté avant la survenue de troubles visuels graves (œdème papillaire…). Une hypertension intracrânienne impose l’interruption immédiate des traitements.

• L’association de la lymécycline et de l’isotrétinoïne augmente le risque de survenue d’une hypertension intracrânienne. Leur association est contre-indiquée.

• Dans le cas d’Alexandre, la lymécycline doit donc être impérativement arrêtée avant le début du traitement par isotrétinoïne.

Attitude à adopter

• Le pharmacien explique à Alexandre qu’il ne doit surtout pas prendre les deux médicaments ensemble car leur association expose à des effets indésirables.

• Le pharmacien lui demande de ramener la boîte de Tétralysal à la pharmacie pour éviter toute erreur.

CAS 12 PROFILS PARTICULIERS

« J’ai oublié mon carnet de suivi »

CAMILLE, 18 ANS, est bien connue de la pharmacie. Aujourd’hui, elle vient renouveler son ordonnance d’isotrétinoïne 20 mg. Le pharmacien lui réclame son carnet de suivi. « J’ai oublié mon carnet chez moi. J’ai bien fait la prise de sang avant hier et elle est négative. » explique Camille. Le pharmacien souhaite que la jeune femme aille le récupérer pour lui présenter. Camille insiste : « Je n’ai pas le temps d’y aller. Vous savez bien que je fais attention ! ».

Analyse du cas

• L’isotrétinoïne orale est un médicament à prescription initiale réservée à certains spécialistes et à surveillance particulière pendant le traitement. Ses restrictions sont principalement dues au risque élevé de malformations majeures chez le fœtus lors d’une exposition à cette molécule pendant la grossesse (cardiopathies, hydrocéphalie…). L’isotrétinoïne orale peut donc être prescrite à des femmes en âge de procréer uniquement si elles adoptent des mesures strictes de prévention de la grossesse. Chaque patiente reçoit un carnet-patiente de suivi à présenter à chaque consultation et à chaque passage en pharmacie.

• A l’officine, la délivrance de l’isotrétinoïne orale à une femme en âge de procréer ne peut se faire qu’après avoir vérifié que toutes les mentions obligatoires figurent dans le carnet-patiente : poursuite d’une contraception efficace, date du test de grossesse et résultat négatif. La délivrance ne peut s’effectuer que durant les 7 jours suivant la prescription.

• Les dernières recommandations de bonne pratique sur la prise en charge de l’acné, publiées en 2015, renforcent le rôle des professionnels de santé dans la prévention de la survenue de grossesse sous isotrétinoïne et notamment celui du pharmacien.

Attitude à adopter

• Le pharmacien reste ferme. Il rappelle à Camille que l’isotrétinoïne n’est pas un traitement anodin ce qui impose une surveillance particulière notamment chez la femme en âge de procréer. Camille a été prévenue de ces contraintes avant même de débuter le traitement et les a acceptées en signant un document fourni par son dermatologue.

• Le pharmacien explique à la jeune fille qu’il n’a légalement pas le droit de lui délivrer son traitement sans consulter le carnet-patiente.

De plus, il doit impérativement le remplir à chaque délivrance. Le non respect de ces règles l’expose à des sanctions professionnelles et pénales.

CAS 13 PROFILS PARTICULIERS

Un diurétique contre l’acné

A 26 ANS, SOPHIE, a encore de l’acné malgré de nombreux traitements bien suivis. Lassée, elle a décidé de consulter un spécialiste de l’acné de l’adulte. Aujourd’hui, Sophie vient avec une ordonnance de spironolactone 50 mg, 2 comprimés le matin pendant 3 mois, avec la mention « hors AMM ». Simon, le préparateur en pharmacie, est surpris de cette prescription et se renseigne auprès de la pharmacienne.

Analyse du cas

• L’acné de la femme adulte se distingue par sa présentation clinique (acné minime à modérée prédominante sur le menton et la mandibule), son évolution (aggravation prémenstruelle) et sa physiopathologie. Elle serait due à une hyperactivité des enzymes impliquées dans le métabolisme des hormones, comme la 5-alpha-réductase exprimée dans les sébocytes et les kératinocytes. Une hypersensibilité des récepteurs hormonaux androgéniques présents sur ces cellules pourrait également être en cause.

• Des traitements hormonaux à effet antiandrogénique sont ainsi proposés dans l’acné.

• La spironolactone est un antagoniste de l’aldostérone, elle est utilisée pour son action diurétique dans l’hypertension artérielle. Or, elle présente également des effets antiandrogéniques périphériques. La spironolactone est ainsi utilisée, hors AMM, dans le traitement de l’acné. Elle est alors prescrite à la dose de 75 à 150 mg par jour.

Attitude à adopter

• Le pharmacien explique à Simon que la spironolactone est un traitement efficace dans l’acné de la femme adulte mais que cette indication n’est pas officielle. De ce fait, le traitement ne sera pas remboursé.

• Les données actuelles montrent que cette molécule est bien tolérée aux doses préconisées pour l’acné. Le pharmacien précise cependant que des effets indésirables peuvent survenir : gynécomastie, troubles des règles, crampes.

CAS 14 PROFILS PARTICULIERS

Un bébé à venir

JULIETTE, 24 ANS, vient renouveler l’ordonnance de son conjoint, traité depuis 1 an par isotrétinoïne 40 mg. Elle en profite pour demander conseil à son pharmacien : « Avec Benoît, on envisage d’avoir un enfant. Mais on m’a dit que le traitement est incompatible avec une grossesse. C’est pareil quand c’est l’homme qui est traité ? »

Analyse du cas

• Chez la femme enceinte, l’isotrétinoïne orale augmente le risque d’avortements spontanés, de mort-né ou de décès peu après la naissance et expose à un risque très élevé (20 à 25 % des cas) de malformations fœtales graves. Les femmes en âge de procréer doivent donc éviter tout risque de grossesse durant le traitement.

• Chez l’homme, les données disponibles suggèrent que le niveau d’exposition maternelle à partir du sperme des patients sous isotrétinoïne n’est pas suffisamment important pour être associé aux effets tératogènes. De ce fait, les restrictions mises en place chez les patientes en âge de procréer ne s’appliquent pas chez l’homme (pas de prescription limitée à 1 mois, pas de carnet de suivi…).

Attitude à adopter

• Le pharmacien rassure Juliette. Le traitement de son conjoint n’expose pas à un risque de malformations pour leur futur bébé.

• Pour éviter tout accident, le pharmacien conseille à Juliette de bien ranger les boîtes d’isotrétinoïne de son conjoint et de rapporter les capsules inutilisées.

CAS 15 PROFILS PARTICULIERS

Une « pilule antiacné »

EMMA, 19 ANS, étudiante, présente une acné inflammatoire modérée. Aujourd’hui, elle vient à la pharmacie chercher un nouveau traitement : adapalène (Différine) 0,1 % et lymécycline (Tétralysal) 150 mg, et en profite pour faire renouveler sa pilule, Leeloo. Emma exprime son agacement : « J’ai une copine qui a une pilule antiacné, Diane 35. Je ne vois pas pourquoi mon médecin ne veut pas me la prescrire directement. C’est idiot, j’ai besoin d’une pilule et j’ai de l’acné. Il veut que j’essaye d’abord son antibiotique… Ça me fait deux choses à prendre au lieu d’une. C’est nul ! ».

Analyse du cas

• L’acétate de cyprotérone possède un effet antiandrogénique qui freine la production et l’excrétion de sébum.

• L’association acétate de cyprotérone-éthinylestradiol (Diane 35 et ses génériques) dispose d’une AMM uniquement dans le traitement de l’acné modérée à sévère liée à une sensibilité aux androgènes chez les femmes en âge de procréer. Ainsi son usage fréquent en tant que contraceptif hors acné n’est pas conforme à l’AMM.

• Du fait d’un risque thromboembolique veineux et artériel élevé, Diane 35 et ses génériques avaient été retirés du marché français en 2013. Après réévaluation la commission européenne a estimé que le rapport bénéfice/risque de l’association acétate de cyprotérone-éthinylestradiol restait favorable, mais a restreint son utilisation. Diane 35 et ses génériques sont dorénavant réservés au traitement de seconde intention de l’acné modérée à sévère dans un condiv d’hyperandrogénie, après échec d’un traitement par topiques antiacnéiques ou antibiotique systémique.

Attitude à adopter

• Le pharmacien explique à Emma que Diane 35 ne doit pas être considérée comme une pilule contraceptive mais avant tout comme un traitement pour l’acné, même si celle-ci possède effectivement un pouvoir contraceptif. La prise de Diane 35 augmente le risque de thrombose veineuse et artérielle, elle doit donc être prescrite seulement si les autres traitements disponibles pour l’acné n’ont pas fonctionné.

• Le pharmacien rappelle à Emma que le traitement par Tétralysal est limité à 3 mois. La prise des deux médicaments sera donc de courte durée. Il encourage la jeune femme à suivre ce traitement d’attaque assidûment afin qu’elle obtienne les résultats escomptés.

PRÉVENIR L’IATROGÉNIE

LES QUESTIONS À SE POSER LORS DE LA DÉLIVRANCE

QUELLES SONT LES CONDITIONS DE DISPENSATION ?

Pour les femmes en âge de procréer, la délivrance de l’isotrétinoïne per os est conditionnée à la présentation du carnet-patiente remis par le médecin et dûment rempli. Vérifier que la patiente utilise une contraception efficace et respecte les modalités de réalisation des tests de grossesse (test sérologique mensuel réalisé dans les 3 jours précédents la prescription). La délivrance doit avoir lieu au plus tard 7 jours après la prescription. La prescription est limitée à un mois.

Ces restrictions ne s’appliquent pas à l’homme.

QUEL EST LE PROFIL DU PATIENT ?

Grossesse, allaitement : les rétinoïdes topiques (1er trimestre de grossesse), l’isotrétinoïne par voie orale, les cyclines antiacnéiques ne doivent pas être utilisés.

Facteurs de risque et antécédents cardiovasculaires : l’hormonothérapie antiacnéique est contre-indiquée.

LE PATIENT PREND-IL D’AUTRES MÉDICAMENTS ?

- L’association de cycline et d’isotrétinoïne per os est contre-indiquée en raison d’un risque accru d’hypertension intracrânienne.

- L’association d’érythromycine et de dérivés de l’ergot de seigle est contre-indiquée du fait du risque d’ergotisme (vasoconstriction coronaire et des extrémités).

- Ne pas appliquer simultanément le peroxyde de benzoyle avec un rétinoïde topique ou avec l’érythromycine (incompatibilité physico-chimique).

- Ne pas associer les traitements hormonaux à des inducteurs enzymatiques (diminution de l’efficacité de l’hormonothérapie).

- Le zinc modifie la biodisponibilité des cyclines, des quinolones, du fer et du calcium ; respecter un intervalle de 2 heures entre la prise de zinc et celle des autres médicaments.

CONNAÎT-IL LES MODALITÉS D’UTILISATION ?

- Appliquer les topiques sur peau propre et sèche sans frotter et en évitant les muqueuses, le pourtour des yeux et de la bouche.

- Les rétinoïdes topiques et le peroxyde de benzoyle sont appliqués sur l’ensemble des zones atteintes et pas seulement sur les lésions contrairement aux antibiotiques locaux.

- Se laver les mains après l’application.

COMMENT PRÉVENIR ET GÉRER LES PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES ?

Irritations cutanées : espacer les applications des topiques, appliquer une crème hydratante, utiliser des produits d’hygiène doux, sans savon, sans antiseptique ou alcool.

Risques psychiatriques avec l’isotrétinoïne : faire preuve de vigilance en cas de changement de comportement (agressivité, tristesse), d’aggravation de symptômes dépressifs préexistants… Au moindre doute, informer le médecin afin que l’état psychique du patient soit réévalué et le traitement éventuellement adapté.

QUELS CONSEILS DONNER ?

- Avec le peroxyde de benzoyle : éviter le contact avec les cheveux, les sourcils et les textiles colorés (décoloration).

- Avec la doxycycline : prendre au cours d’un repas avec un grand verre d’eau au moins 1 heure avant de s’allonger.

- Ne pas s’exposer au soleil. Utiliser un écran total adapté en cas d’exposition solaire.

- Une exacerbation de l’acné peut être observée au début du traitement par isotrétinoïne orale. Elle s’atténue habituellement en quelques jours à quelques semaines.

- L’efficacité d’un traitement antiacnéique ne peut être jugée qu’après 3 mois de traitement bien conduit.

À RETENIR

L’isotrétinoïne entraîne des sécheresses cutanéomuqueuses sévères. L’utilisation de soins hydratants et apaisants est nécessaire pour un meilleur confort et une bonne adhésion au traitement.

À RETENIR

L’efficacité des rétinoïdes topiques est indissociable de réactions cutanées locales. Variables en intensité, généralement transitoires, ces réactions sont normales tant qu’elles restent modérées.

À RETENIR

Les topiques antiacnéiques fragilisent l’épiderme, le rendant plus vulnérable aux rayons du soleil. Certains, comme le peroxyde de benzoyle, sont photosensibilisants. Un écran solaire, adapté aux peaux acnéiques, à fort indice de protection doit être appliqué en cas d’exposition solaire.

ACNÉ ET SOLEIL

• Contrairement aux idées reçues, soleil et acné ne font pas bon ménage… Si le soleil peut améliorer transitoirement les lésions de l’acné par effet anti-inflammatoire des UV, une aggravation secondaire survient le plus souvent. Ainsi, la rechute sévère en automne n’est pas liée à la diminution de l’ensoleillement mais est la conséquence de l’augmentation de la comédogenèse et d’un épaississement du stratum corneum sous l’effet des rayons UV favorisant l’obstruction des canaux pilosébacés.

• Dans tous les cas, le traitement de l’acné doit comporter une photoprotection adaptée aux peaux acnéiques, en raison non seulement du rôle aggravant du soleil, mais aussi du risque de photosensibilisation lié aux traitements antiacnéiques.

• Le peroxyde de benzoyle, les tétracyclines, l’isotrétinoïne et les rétinoïdes topiques (dans une moindre mesure) sont photosensibilisants. En période estivale, leur prescription n’est pas contre-indiquée mais doit être plus prudente :

- administration de l’antiacnéique le soir,

- application d’un écran solaire haute protection et éviction solaire entre 11 h et 16 h.

Lors d’une exposition exceptionnelle, il peut être conseillé de ne pas appliquer le topique antiacnéique la veille, le jour même et le lendemain.

• Les macrolides (érythromycine) et apparentés (clindamycine), l’acétate de cyprotérone et le zinc, non photosensibilisants, peuvent constituer une alternative dans certains cas.

À RETENIR

La délivrance d’isotrétinoïne per os doit amener à rechercher systématiquement l’apparition ou l’aggravation de troubles de l’humeur.

En présence de signes évocateurs, il convient de contacter le prescripteur pour une réévaluation du patient.

À RETENIR

Susceptible de provoquer des œsophagites, la doxycycline doit être avalée avec un grand verre d’eau au cours d’un repas, sans s’allonger dans l’heure suivant la prise.

À RETENIR

Une application progressive du peroxyde de benzoyle permet une meilleure tolérance cutanée.

À RETENIR

Il est préférable de ne pas appliquer l’érythromycine et la trétinoïne en même temps que le peroxyde de benzoyle du fait d’une incompatibilité physicochimique possible.

À RETENIR

Pour assurer une biodisponibilité optimale, un intervalle de 2 heures doit être respecté entre la prise de zinc et celle de fluoroquinolones, de cyclines, de fer ou de calcium.

HYGIÈNE ET SOINS ASSOCIÉS AUX TRAITEMENTS DE L’ACNÉ

• Quel que soit le type d’acné et son intensité, des soins d’hygiène adaptés sont recommandés.

• Une toilette journalière ou biquotidienne doit être réalisée à l’aide d’un produit doux (respectant le pH de la peau). La forme galénique (lotion, gels, pains dermatologiques sans savon, syndets…) sera choisie par le patient en fonction de ses goûts.

• Une crème hydratante adaptée à la peau acnéique doit être appliquée tous les jours pour améliorer la tolérance des traitements contre l’acné.

• Les produits alcoolisés et les antiseptiques sont déconseillés car inefficaces et irritants et/ou sensibilisants pour la peau.

• Une photoprotection est recommandée en cas d’exposition solaire notamment lors de l’utilisation de produits photosensibilisants ou irritants mais aussi chez les patients de phototypes foncés ayant un risque important de cicatrices pigmentées.

• Susceptible d’aggraver l’acné et de laisser des cicatrices, la manipulation intempestive des lésions acnéiques est proscrite.

• Le maquillage, avec des produits adaptés à la peau acnéique, est possible. L’emploi des poudres est en revanche déconseillé car celles-ci obstruent les pores, ce qui aggrave l’acné.

PROPIONIBACTERIUM ACNES

P. acnes est une bactérie ubiquitaire (poumon, prostate, peau) particulièrement présente dans les follicules pilosébacés. Elle est la plupart du temps inoffensive mais un déséquilibre de la membrane cutanée pourrait favoriser la prolifération bactérienne.

P. acnes interagit avec l’immunité innée avec une intensité 10 à 15 fois plus forte que les staphylocoques et les streptocoques. Cette interaction confère à la bactérie une forte activité pro-inflammatoire. En réponse à ce phénomène, les kératinocytes libèrent à leur tour des cytokines pro-inflammatoires et des métalloprotéases.

Longtemps classée parmi les maladies infectieuses, l’acné est désormais considérée comme une maladie auto-inflammatoire.

À RETENIR

Dans le traitement de l’acné, les tétracyclines sont efficaces à des doses plus faibles que celles nécessaires dans les maladies infectieuses.

ANTIBIOTIQUES ANTIACNÉIQUES ET RÉSISTANCES

• Les résistances bactériologiques constituent une réalité épidémiologique mondiale et pluridisciplinaire (humaine et vétérinaire).

• Durant des années, les topiques antibiotiques ont été les traitements les plus prescrits dans l’acné. Cette utilisation massive a généré une résistance bactériologique de Propionibacterium acnes faisant courir deux risques majeurs individuels : la modification du microbiome par pression de sélection et le développement d’infections profondes à P. acnes résistants.

• L’utilisation des antibiotiques systémiques a, quant à elle, un impact plus large sur les flores commensales, incluant les flores oropharyngées et digestives.

• Trois recommandations internationales concernant l’emploi des antibiotiques dans l’acné ont pour but de limiter l’émergence de résistances bactériennes :

- les antibiotiques locaux ne doivent pas être prescrits seuls mais associés au peroxyde de benzoyle ou à des rétinoïdes locaux pour augmenter le spectre d’action du traitement et en limiter la durée (inférieure à 6 semaines) ;

- les antibiotiques systémiques ne doivent plus être utilisés plus de 12 semaines et doivent obligatoirement être associés au peroxyde de benzoyle ou à des rétinoïdes locaux ;

- antibiotiques locaux et antibiotiques systémiques ne doivent pas être associés.

• Le traitement d’entretien de l’acné ne doit pas comporter d’antibiotiques mais uniquement des rétinoïdes topiques et/ou du peroxyde de benzoyle.

À RETENIR

La prise de vitamine A dans le cadre d’un traitement par isotrétinoïne per os est contre-indiquée quelle que soit la dose.

À RETENIR

L’association de l’isotrétinoïne et de la tétracycline est contre-indiquée car elle majore le risque d’hypertension intracrânienne.

À RETENIR

Les règles de prescription et de dispensation de l’isotrétinoïne ont été renforcées en 2015. Le pharmacien a un rôle clé dans la tenue rigoureuse du carnet-patiente.

RÈGLES DE PRESCRIPTION ET DE DÉLIVRANCE DE L’ISOTRÉTINOÏNE

• Entre 2007 et 2013, les données recueillies par l’assurance maladie ont mis en évidence :

- un non-respect, dans 1 cas sur 2, de la prescription d’isotrétinoïne orale en 2e intention ;

- une réalisation insuffisante des tests de grossesse à l’instauration de traitement.

• Ces constatations ont donné lieu à la mise en place de nouvelles restrictions concernant la prescription d’isotrétinoïne orale par l’ANSM.

• La prescription initiale d’isotrétinoïne orale est désormais réservée aux dermatologues. Les renouvellements sont possibles par tout médecin.

• Avant de débuter le traitement, les femmes en âge de procréer doivent :

- être informées du caractère tératogène de l’isotrétinoïne et de la nécessité d’éviter toute grossesse ;

- recevoir un carnet-patiente rappelant les conditions du programme de prévention des grossesses et une brochure d’information sur la contraception ;

- signer un accord de soins et de contraception dont un exemplaire est à conserver dans le carnet-patiente ;

- utiliser une contraception efficace depuis au moins 4 semaines ;

- présenter un test sérologique de grossesse négatif réalisé dans les 3 jours précédant la première prescription.

• Pendant toute la durée du traitement, les patientes doivent :

- présenter le carnet-patiente à chaque consultation et lors de chaque délivrance du médicament (prescription limitée à un mois) ;

- poursuivre la méthode de contraception jusqu’à un mois après l’arrêt du traitement ;

- effectuer un test sérologique de grossesse tous les mois dans les 3 jours précédant la prescription mensuelle d’isotrétinoïne et 5 semaines après la fin du traitement.

• Le prescripteur doit reporter la date et le résultat du test de grossesse dans le carnet-patiente.

• La délivrance d’isotrétinoïne doit avoir lieu au plus tard 7 jours après la prescription et au vu du carnet de suivi complété. Le pharmacien doit remplir le carnet avec le nom du médicament délivré, la date et le tampon de la pharmacie.

À RETENIR

Les traitements antiandrogènes semblent être les plus appropriés à la physiopathologie de l’acné de la femme adulte. La spironoolactone, aux propriétés antiandrogéniques peut être prescrite hors AMM.

À RETENIR

La prise d’isotrétinoïne chez l’homme n’a pas d’effet tératogène et n’interdit pas la procréation.

A RETENIR

Diane 35 a de nouveau l’AMM pour le traitement de l’acné modérée à sévère mais elle doit être prescrite uniquement après échec des antibiotiques et/ou d’un traitement local bien conduit.

CONTRACEPTION DE LA FEMME ACNÉIQUE

• Les contraceptifs oraux ont une action sur le métabolisme des androgènes et peuvent donc favoriser ou au contraire améliorer l’acné en fonction des molécules. Ainsi, les estrogènes ont un effet plutôt bénéfique sur les lésions (action antiandrogénique). Au contraire, les progestatifs ont une activité androgénique plus ou moins marquée et peuvent aggraver l’acné de la jeune femme en augmentant la testostérone libre. Le choix d’un contraceptif oral chez une femme présentant une acné doit se porter sur une association contenant un progestatif faiblement androgénique (lévonorgestrel) ou non androgénique (désogestrel, gestodène, norgestimate).

• Suite à une réévaluation de la balance bénéfice/risque des œstroprogestatifs centrée sur les risques thromboemboliques, les experts ont émis de nouvelles recommandations concernant la contraception chez la femme acnéique.

• En l’absence de besoin contraceptif, il n’est pas recommandé de prescrire un œstroprogestatif dans l’objectif de traiter l’acné.

• Si une contraception est nécessaire, le lévonorgestrel doit être envisagé en première intention. En deuxième intention, le norgestimate peut être proposé. Seule l’association triphasique, Triafemi, éthinylestradiol (35 µg) et norgestimate (180, 215 et 250 µg), comporte l’AMM dans l’indication « contraception de la femme acnéique ».

• Si l’acné persiste malgré un traitement dermatologique bien conduit, les autres options contraceptives seront envisagées en concertation avec la patiente et un gynécologue. L’association acétate de cyprotérone 2 mg-éthinyloestradiol 35 µg (Diane 35) peut alors être proposée en tenant compte des recommandations de l’ANSM concernant notamment le risque thromboembolique et en l’absence de traitement par isotrétinoïne orale.

(Voir les fiches mémo « contraception » de la HAS, (has-sante.fr)

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