Fibrillation atriale - Le Moniteur des Pharmacies n° 3128 du 14/05/2016 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 3128 du 14/05/2016
 

Cahiers Formation du Moniteur

ORDONNANCE

ANALYSE D’ORDONNANCE

M. B., 67 ans, sous anticoagulant et amiodarone

RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE

Pour qui ?

M. Laurent B., âgé de 67 ans.

Par quel médecin ?

Son cardiologue.

L’ordonnance est-elle recevable ?

Oui.

QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?

Que savez-vous du patient ?

M. B., sous statine et antihypertenseur depuis plusieurs années, a une tension stable et bien équilibrée. Il y a un mois, se sentant fatigué et essoufflé et souffrant d’épisodes de palpitations et d’arythmie très angoissants, il a consulté un cardiologue sur les conseils de son médecin généraliste. L’ECG a révélé une fibrillation atriale et un traitement par anticoagulant et bêtabloquant a été mis en place en plus du traitement habituel par candésartan/hydrochlorothiazide et pravastatine.

Quel était le motif de la consultation ?

M. B. avait rendez-vous aujourd’hui pour mettre en place un traitement antiarythmique visant à restaurer un rythme cardiaque normal. Le médecin a expliqué que ce traitement s’appelle une cardioversion.

Que lui a dit le cardiologue ?

• La fréquence cardiaque de M. B. est passée de 120-130 à 90 battements par minute sous bêtabloquant, mais M. B. est encore gêné par des épisodes de palpitations et d’arythmie. L’amiodarone devrait permettre de supprimer ces épisodes et de rétablir une meilleure tolérance à l’effort.

• Le cardiologue a aussi réexpliqué l’intérêt et l’objectif de l’anticoagulant : il est primordial car une fibrillation atriale expose à la formation d’un caillot sanguin qui conduit à un risque majeur d’AVC.

Vérification de l’historique du patient

Les délivrances de candésartan/hydrochlorothiazide et pravastatine sont régulières. Xarelto 20 mg et aténolol 50 mg ont été délivrés le mois dernier. La posologie de Xarelto a donc changé, ce qui doit interpeller et inciter à une vérification.

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?

Que comporte la prescription ?

• Rivaroxaban : anticoagulant oral direct (AOD) qui agit en inhibant de manière sélective et réversible le facteur de coagulation Xa.

• Aténolol : bêtabloquant cardiosélectif exerçant aussi un effet antiarythmique.

• Amiodarone : antiarythmique de classe III avec effet bradycardisant, notamment prescrit pour restaurer et maintenir le rythme sinusal (rythme cardiaque normal) dans la fibrillation atriale.

Est-elle conforme à la stratégie thérapeutique de référence ?

• Oui. Chez les patients ayant une fibrillation atriale, un anticoagulant est recommandé en prévention des complications thromboemboliques (AVC et embolies systémiques). Il doit être instauré au moins 3 semaines avant la cardioversion (sauf si celle-ci est réalisée en urgence) car le retour en rythme sinusal s’accompagne d’une reprise des contractions atriales qui favorise la migration d’un thrombus éventuel. Les AOD comme Xarelto tendent à être prescrits en première intention.

• Un bêtabloquant (aténolol) est utilisé pour contrôler la fréquence cardiaque de manière à l’abaisser entre 80 et 110/min.

• Le contrôle de la régularité du rythme est nécessaire en cas de symptômes persistants et peut être réalisé par une cardioversion électrique ou pharmacologique comme ici. L’amiodarone est alors une option possible.

Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Non (en tout cas, la marge thérapeutique des AOD est plus large que celle des AVK).

Y a-t-il des contre-indications pour ce patient ?

Non, M. B. n’a pas de contre-indication à l’administration de l’amiodarone (certains troubles du rythme ou une hyperthyroïdie). Il ne présente pas non plus de contre-indications à la prise de rivaroxaban (pathologie ou lésions à risque de saignement majeur) ou d’aténolol (insuffisance respiratoire sévère, phénomène de Raynaud…).

Les posologies sont-elles cohérentes ?

• Celle de Xarelto n’est pas adaptée. Dans la prévention des AVC et des embolies systémiques, elle est de 20 mg par jour et non comme indiqué ici par le médecin 10 mg par jour.

• En cas de cardioversion pharmacologique, l’antiarythmique peut être administré par voie orale à dose de charge, sous contrôle cardiologique à la dose de 3 à 5 comprimés par jour pour l’amiodarone, en traitement court (jusqu’à 10 jours). En entretien, la dose minimale efficace, généralement 1/2 à 2 comprimés par jour, est recherchée.

• La posologie de l’aténolol est correcte.

Y a-t-il des interactions ?

• Non. Néanmoins, l’association de l’amiodarone au bêtabloquant peut induire une bradycardie et nécessite de corriger une éventuelle hypokaliémie (notamment en cas de prise concomitante d’un diurétique comme ici).

• En revanche, il ne faut pas délivrer le laxatif stimulant à M. B.

En effet, il peut favoriser une hypokaliémie qui majore le risque de torsades de pointes lié à l’amiodarone. Un laxatif doux ou lubrifiant doit être préféré.

Le traitement nécessite-t-il une surveillance particulière ?

• Les AOD nécessitent en particulier une surveillance de la fonction rénale durant le traitement.

• L’amiodarone implique une surveillance cardiaque (ECG réguliers), une surveillance de la TSH et de la fonction hépatique.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Concernant rivaroxaban et aténolol, déjà prescrits

Monsieur B. est sous rivaroxaban et aténolol depuis un mois. Vous lui posez quelques questions pour vérifier les modalités de prise de ces traitements et leur tolérance.

Monsieur B. ne souffre pas d’épisodes d’hypotension qu’aurait pu induire le bêtabloquant, mais il se sent fatigué et souffre encore d’épisodes d’arythmie.

Effets indésirables

La fatigue est sans doute liée au bêtabloquant. Elle va s’améliorer au fil des jours avec l’adaptation de l’organisme. Des troubles digestifs, un refroidissement des extrémités et une impuissance sont fréquents. Sous anticoagulant, des saignements bénins sont possibles (épistaxis, gingivorragie…).

Modalités de prise

M. B. prend ces 2 médicaments le matin avec son antihypertenseur, au moment de son petit déjeuner pour éviter tout oubli, comme vous le lui aviez proposé le mois dernier.

Signes d’alerte

Vous rappelez à M. B. qu’il doit se rendre aux urgences en cas de saignement important qu’il ne parviendrait pas à arrêter. Il en est de même en cas de fatigue importante, d’essoufflement, d’hypotension ou de malaise (faisant suspecter un saignement interne). Des saignements inhabituels (gingivorragies, épistaxis…) doivent être signalés au médecin.

Concernant l’amiodarone

S’agissant d’une première prescription, il faut expliquer au patient les modalités de prise de ce nouveau traitement, en insistant sur le fait que la prise de fortes doses ne dure que 5 jours.

Utilisation

A dose de charge, l’amiodarone se prend souvent en une prise par jour.

Quand commencer le traitement ?

Dès le lendemain matin.

Que faire en cas d’oubli ?

M. B. ne doit pas rattraper la prise : un oubli occasionnel n’a pas de conséquences particulières du fait de la longue demi-vie de la molécule et d’un effet de rémanence.

Le patient pourra-t-il juger de l’efficacité du traitement ?

Oui, d’ici 7 à 10 jours.

Quels sont les principaux effets indésirables ?

Des microdépôts cornéens (dépôts lipidiques), ne perturbant généralement pas la vision, sont très fréquents ; ils sont bénins et réversibles à l’arrêt du traitement. Sont également rapportés très fréquemment des troubles digestifs, des réactions de photosensibilisation, des pigmentations cutanées en cas de posologie élevée, des troubles de la thyroïde : l’apparition d’une hypothyroïdie impose l’ajout de L-thyroxine pour rétablir l’euthyroïdie. En revanche, l’apparition d’une hyperthyroïdie impose l’arrêt de l’amiodarone, avec correction éventuelle de l’hyperthyroïdie. Peuvent aussi survenir des tremblements, des troubles du sommeil et/ou des neuropathies périphériques. Des cas de pneumopathie interstitielle, pouvant être graves, ont été rapportés.

Quels sont ceux gérables à l’officine ?

En cas de fatigue inhabituelle et importante, proposer à M. B. de passer à la pharmacie pour faire contrôler sa tension et son pouls (attention, certains autotensiomètres ne sont pas fiables en cas d’arythmie !). Les troubles digestifs disparaissent généralement avec la réduction de la posologie. Une protection solaire adaptée ainsi que le port de vêtements couvrants est nécessaire en cas d’exposition au soleil.

Quels signes nécessiteraient d’appeler le médecin ?

Une bradycardie importante (pouls inférieur à 50) ou une suspicion de pneumopathie interstitielle (apparition d’une toux sèche) imposent un avis médical ; des troubles de la vision imposent, eux, un avis et suivi ophtalmologique.

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

• Insister sur l’observance des traitements prescrits. Un arrêt brutal de l’anticoagulant en particulier peut être grave (risque important d’embolie), même une fois que les symptômes de la fibrillation atriale seront stabilisés.

• Eviter toute automédication (médicaments antidouleur, phytothérapie…) et la prise de jus de pamplemousse (augmentation des effets de l’amiodarone).

PATHOLOGIE

La fibrillation atriale en 5 questions

La fibrillation atriale ou fibrillation auriculaire est le plus fréquent des troubles du rythme cardiaque. Elle expose en particulier à une insuffisance cardiaque et à des complications thromboemboliques.

1 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?

• La fibrillation atriale (FA), définie par une activité électrique anarchique et rapide des oreillettes, est à l’origine d’une irrégularité et d’une augmentation du rythme cardiaque.

Elle peut être asymptomatique chez de nombreux patients et être découverte fortuitement lors d’un examen de routine (rythme cardiaque irrégulier à l’auscultation ou lors de la prise du pouls, ECG) ou peut se révéler par une complication (AVC, épisode d’insuffisance cardiaque aiguë).

• Quand ils sont présents, les signes cliniques sont très variables et peuvent être liés à la tachycardie (palpitations irrégulières, angoissantes, malaise) et/ou à une pathologie sous-jacente : insuffisance cardiaque (dyspnée, fatigue, œdème des membres inférieurs) ou coronaropathie (douleurs thoraciques). Une syncope peut survenir chez certains patients si la conduction ventriculaire est très rapide, en cas de dysfonction associée du nœud sinusal (on parle de « maladie de l’oreillette ») ou en cas de pauses lors de la réduction de l’arythmie (« pauses postréductionnelles »).

2 QUELS SONT LES DIFFÉRENTS TYPES ?

• La FA inaugurale correspondant au premier accès qui peut évoluer en FA paroxystique, persistante ou permanente.

• La FA paroxystique est définie par une résolution spontanée de l’épisode en moins de 7 jours (le plus souvent en 48 heures).

• La FA persistante dure plus de 7 jours et nécessite habituellement une cardioversion électrique ou pharmacologique pour obtenir à nouveau un rythme sinusal (rythme cardiaque normal).

• La FA permanente est une FA acceptée et définitive pour laquelle la cardioversion n’est pas ou plus envisagée.

• Par ailleurs, on distingue aussi la FA non valvulaire de la FA valvulaire (contre-indiquant la prise des anticoagulants oraux directs) : cette dernière étant définie par la présence d’une valvulopathie mitrale à type de rétrécissement mitral, modéré ou sévère, ou en cas de port d’une prothèse valvulaire.

• Classiquement, les premiers épisodes de FA sont souvent paroxystiques et parfois asymptomatiques, de courte durée. Secondairement, ils tendent à se prolonger jusqu’à aboutir à une forme persistante. Toutefois, l’évolution est très variable d’un patient à l’autre avec des épisodes qui peuvent rester paroxystiques durant de nombreuses années ou à l’inverse, évoluer d’emblée vers une forme persistante.

3 QUELLES SONT LES ÉTIOLOGIES ?

• Outre l’âge, certaines pathologies favorisent le développement d’une FA : une cardiopathie (insuffisance cardiaque chronique, valvulopathie…), des facteurs de risques vasculaires (HTA, obésité, diabète, maladie coronarienne…), des comorbidités (dysthyroïdie, BPCO, apnée du sommeil…).

• Par ailleurs, certains facteurs peuvent déclencher un épisode de FA : une hyperthyroïdie, l’ingestion aiguë d’alcool, un état inflammatoire aigu (péricardite, stress postchirurgical…), la prise de certains toxiques (cocaïne…), des médicaments induisant une hypokaliémie, des variations du système nerveux autonome (activation adrénergique : effort, fièvre, émotion… ; activation vagale : en postprandial ou encore la nuit…).

• Enfin, l’obésité est statistiquement associée à la FA.

• Les FA isolées, dites « sur cœur sain » (sans histoire clinique ou pathologies associées) représentent environ 3 % des FA.

4 COMMENT EST POSÉ LE DIAGNOSTIC ?

• Le diagnostic doit obligatoirement être établi au vu d’un ECG qui montre en particulier des intervalles R-R irréguliers, une disparition de l’onde P et une trémulation de la ligne de base, très rapide et irrégulière, ainsi qu’une accélération du rythme cardiaque. En cas de FA paroxystique, le diagnostic peut nécessiter un enregistrement Holter de 24 ou 48 heures (en continu) ou un enregistrement ambulatoire séquentiel, activé par le patient lors de la survenue des symptômes (Holter implantable).

• Une échocardiographie transthoracique est recommandée en cas de cardiopathie documentée ou suspectée pour évaluer la fonction ventriculaire gauche (taille, fraction d’éjection du ventricule gauche…), rechercher un œdème pulmonaire, identifier une maladie valvulaire ou une cardiopathie.

• Le bilan biologique évalue le retentissement de la FA et recherche le ou les facteurs déclenchant (s) : NFS, ionogramme sanguin, créatinémie, glycémie, dosage du peptide natriurétique (BNP), de la TSH, bilan hépatique et rénal, hémostase.

• Enfin, le risque thromboembolique est évalué. Il repose sur le score clinique CHA2DS2-Vasc (chez les patients sans FA valvulaire) : simple et réalisable par tout médecin, il varie de 0 à 9 (voir page 9).

5 QUELS SONT LES RISQUES DE COMPLICATIONS ?

• Le risque de complications est identique, que la fibrillation soit symptomatique ou non.

• L’accident thromboembolique et en particulier l’AVC ischémique est la complication la plus redoutée. Ce risque existe que la FA soit paroxystique, persistante ou permanente. Il est d’autant plus important qu’il existe d’autres facteurs de risque de développement d’un thrombus (cardiopathie valvulaire, insuffisance cardiaque, HTA, diabète, antécédent d’AVC, sexe féminin…).

• L’insuffisance cardiaque peut être la cause d’une FA mais elle en est aussi l’une des principales complications : elle est liée à la perte de la systole atriale et à l’accélération de la fréquence ventriculaire.

THÉRAPEUTIQUE

Comment traiter la fibrillation atriale ?

Un traitement anticoagulant est nécessaire chez la grande majorité des patients. Le traitement de l’arythmie repose sur le contrôle de la fréquence cardiaque par des médicaments cardioralentisseurs et/ou sur le maintien du rythme sinusal.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

• L’objectif est d’améliorer les symptômes et la qualité de vie, d’éviter la progression de la maladie et de prévenir les complications.

• La prévention des complications emboliques repose sur un traitement anticoagulant afin d’éviter en particulier le risque d’AVC ischémique.

• La prise en charge de la tachyarythmie tient compte du patient lui-même (âge, pathologies sous-jacentes avec notamment traitement adéquat des maladies cardiaques concomitantes) et de la gêne fonctionnelle.

Traitement anticoagulant

Il est indispensable chez la grande majorité des patients que la FA soit paroxystique, permanente ou persistante.

• Une cardiopathie valvulaire (FA valvulaire), facteur de risque thromboembolique majeur, justifie à elle seule l’instauration d’un traitement par AVK (les anticoagulants d’action direct ne sont pas indiqués dans ce cas). L’INR cible varie selon le type de valvulopathie sous-jacente ou le type de prothèse valvulaire mécanique (de 2,5 à 4).

• En cas de FA non valvulaire, le risque thromboembolique est estimé par le score clinique CHA2DS2-Vasc (voir page 9). S’il est nul, aucun traitement antithrombotique n’est recommandé. S’il est ≥ 1, le traitement anticoagulant doit être envisagé ; il est recommandé en cas de score ≥ 2. Selon la HAS, les AVK constituent le traitement de première intention et les anticoagulants oraux directs (AOD) une alternative lorsqu’il est difficile de maintenir l’INR dans la zone cible ou lorsque les AVK sont contre-indiqués, mal tolérés ou mal acceptés ; en pratique, les AOD sont souvent prescrits en première intention (dose fixe, pas de monitoring).

• Les antiagrégants plaquettaires (aspirine seul ou associé au clopidogrel) ont une efficacité modeste pour diminuer le risque embolique en cas de FA.

Traitement à visée cardiaque

• Deux stratégies sont envisageables : le contrôle de la fréquence cardiaque à l’aide de cardioralentisseurs, et le contrôle du rythme cardiaque qui a pour objectif le retour (cardioversion) puis le maintien en rythme sinusal.

• En théorie, le contrôle du rythme est préférable mais en pratique, les 2 stratégies sont équivalentes : les antiarythmiques visant à maintenir le rythme sinusal ont une balance bénéfice-risque moins bonne au long cours et les médicaments ralentisseurs ne protègent pas de l’insuffisance cardiaque.

• En pratique, la sévérité des symptômes et les comorbidités guident la décision.

Contrôle de la fréquence

L’objectif est d’obtenir une fréquence cible entre 80 et 110 battements par minute au repos. Les molécules utilisées en première intention sont les bêtabloquants (autre que le sotalol) ou les inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques (vérapamil ; diltiazem hors AMM). La digoxine est notamment utilisée en association aux 2 autres classes si elles sont insuffisantes.

L’amiodarone est utilisée en dernier recours dans cette indication chez les patients réfractaires aux autres molécules.

Contrôle du rythme

La cardioversion (électrique ou pharmacologique) permet de retrouver un rythme sinusal normal. Elle est principalement indiquée lors des premiers épisodes de FA (les chances de succès sont plus grandes) ou lorsque les symptômes persistent et/ou sont mal tolérés malgré le contrôle de la fréquence cardiaque. En dehors d’une urgence, une anticoagulation orale est recommandée 3 semaines avant la cardioversion et poursuivie au moins 4 semaines après.

• Cardioversion électrique immédiate (choc électrique externe) : elle est recommandée en urgence et constitue aussi la méthode la plus sûre pour rétablir le rythme sinusal.

• Cardioversion pharmacologique : son taux de réussite est plus faible mais elle ne nécessite pas d’anesthésie et peut être effectuée en ambulatoire chez des patients sélectionnés. On a essentiellement recours au flécaïnide ou à la propafénone, ou à l’amiodarone, seule utilisable en cas d’insuffisance cardiaque. Ces molécules sont utilisées soit par voie orale à dose de charge sur une courte durée, soit par voie IV (flécaïnide, amiodarone).

• Au long cours, le maintien de l’antiarythmique est déterminé par sa balance bénéfice/risque (soulagement des symptômes ; effets indésirables proarythmiques et extracardiaques). En cas de FA permanente, il ne présente plus d’intérêt.

L’amiodarone est utilisée en première ligne chez les patients ayant une insuffisance cardiaque sévère ou avec certaines cardiopathies mais elle est recommandée en seconde ligne dans les autres situations en raison de son profil d’effets indésirables. Chez les patients sans pathologie cardiaque, on a recours au flécaïnide, à la propafénone, voire au sotalol, antiarythmique de la même classe que l’amiodarone, mais moins efficace et exposant à des torsades de pointes (plus fréquemment que l’amiodarone). Chez certains patients sans comorbidités ayant des accès de FA épisodiques, il peut être proposé une prise unique de l’antiarythmique lorsque les symptômes apparaissent (traitement intermittent), après avoir testé l’efficacité et la sécurité du médicament à l’hôpital et après éducation du patient.

Autres traitements

• L’ablation de la FA par cathéter consiste à isoler les foyers électriques des veines pulmonaires, principales sources d’extrasystoles, en utilisant l’énergie de radiofréquence ou la cryothérapie.

• En dernier recours, l’ablation du nœud auriculoventriculaire et l’implantation d’un pacemaker définitif sont envisagées.

• L’occlusion de l’auricule gauche (à l’aide d’un dispositif médical implantable) permet de diminuer le risque de formation d’un thrombus. Elle est indiquée chez les patients à risque thromboembolique élevé ayant une contre-indication formelle au traitement anticoagulant à long terme.

TRAITEMENTS

Antithrombotiques

Antivitamines K

La fluindione (Préviscan), la warfarine (Coumadine) et l’acénocoumarol (Sintrom) ont une demi-vie longue qui assure une anticoagulation stable.

En revanche, le risque iatrogène est important du fait d’une fenêtre thérapeutique étroite et de nombreuses interactions. L’INR est contrôlé au minimum une fois par mois lorsque l’équilibre est obtenu.

Effets indésirables : le risque principal est hémorragique. Un saignement que l’on a du mal à arrêter ou des signes de saignement non visible (fatigue inhabituelle, malaise inexpliqué…) impliquent une consultation en urgence.

Autres : diarrhées, troubles digestifs, nécroses cutanées ; manifestations allergiques sous fluindione.

Interactions. Contre-indication avec l’aspirine à dose anti-inflammatoire (≥ 1g/prise et/ou ≥ 3 g/jour) ou, en cas d’antécédent d’ulcère gastroduodénal, à dose antalgique ou antipyrétique (≥ 500 mg/prise et/ou < 3 g/jour), avec le millepertuis (risque de thrombose) ; avec le miconazole (Daktarin gel buccal, Loramyc ; risque hémorragique). Autres : nombreuses du fait d’une forte liaison aux protéines plasmatiques.

Anticoagulants oraux directs

Le dabigatran, le rivaroxaban et l’apixaban ont un délai et une durée d’action plus courte que celle des AVK et sont donc plus « sensibles » à l’oubli d’une prise. Les doses doivent être adaptées en cas d’insuffisance rénale, chez les personnes âgées et/ou de faible poids. Une évaluation de la fonction hépatique et un dosage de l’hémoglobine sont recommandés une fois par an.

Effets indésirables : risque hémorragique imposant les mêmes précautions que les AVK (mais leur durée d’action plus courte est un avantage). Autres : troubles digestifs, hématologiques (anémie essentiellement), hépatiques, neurologiques (vertiges, céphalées…), cardiaques (avec le dabigatran).

Interactions. Contre-indication avec l’aspirine à dose anti-inflammatoire (idem AVK), avec les héparines, le fondaparinux et les AVK (sauf relais ponctuel) ; pour le dabigatran avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4 (ciclosporine, tacrolimus, kétoconazole, itraconazole, dronédarone) et association déconseillée avec les inhibiteurs faibles à modérés (vérapamil, amiodarone, clarithromycine…), avec les inducteurs enzymatiques (millepertuis, rifampicine, carbamazépine…).

Cardioralentisseurs

Bêtabloquants

Les bêtabloquants (sauf le sotalol), antiarythmiques de classe II, sont les plus efficaces pour ralentir la fréquence cardiaque au repos et à l’effort, et en particulier l’aténolol, le métoprolol et hors AMM, le bisoprolol, le carvédilol et le propranolol. Les bêtabloquants cardiosélectifs (carvédilol, bisoprolol, nébivolol, métoprolol) sont privilégiés en cas de dysfonction du ventricule gauche. Le sotalol, antiarythmique de classe III, est indiqué pour maintenir le rythme sinusal après cardioversion.

Effets indésirables : principalement hypotension, bradycardie, asthénie transitoire, inconfort digestif, impuissance, troubles du sommeil, refroidissement des extrémités. L’autosurveillance glycémique doit être renforcée chez les patients diabétiques (certains signes d’hypoglycémie sont masqués : tachycardie, palpitations…).

Association déconseillée au vérapamil.

Inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques

Seul le vérapamil a une AMM spécifique dans la FA.

Effets indésirables : hypotension artérielle, bradycardie, décompensation cardiaque chez l’insuffisant cardiaque, œdèmes des membres inférieurs, flush, bouffées de chaleur, céphalées, vertiges, constipation, atteintes gingivales (rares) nécessitant une bonne hygiène buccodentaire.

Digoxine

La digoxine n’a d’effet cardioralentisseur qu’au repos. Elle est notamment utilisée en cas d’insuffisance cardiaque ou d’hypotension artérielle. La fonction rénale doit être régulièrement évaluée ainsi que la digoxinémie si besoin (sujet âgé, suspicion de surdosage…).

Effets indésirables. Sa marge thérapeutique est étroite et la plupart des effets indésirables sont des signes de surdosage : troubles digestifs (nausées, vomissements, anorexie, diarrhées), troubles de la vision puis troubles neuropsychiques, cardiaques (aggravés en cas d’hypokaliémie).

Interactions : elles sont nombreuses en particulier avec des inducteurs ou inhibiteurs enzymatiques (clarithromycine, érythromycine…), les hypokaliémiants. L’association à d’autres antiarythmiques et médicaments bradycardisants impose une vigilance accrue.

Médicaments ciblant le contrôle du rythme

Ces traitements nécessitent une surveillance cardiologique rapprochée en cas de cardioversion et, au long cours, des ECG de contrôle 1 ou 2 fois par an.

Antiarythmiques de classe I

Disopyramide (Isorythm) et hydroquinidine (Sérécor) tous deux de classe Ia, sont peu utilisés ; le disopyramide peut être néanmoins utile en cas de FA vagale. Flécaïnide et propafénone (classe Ic) sont généralement utilisés en première intention pour rétablir le rythme sinusal (cardioversion), en l’absence de cardiopathie.

Effets indésirables : troubles digestifs, neurologiques (vertiges, céphalées, paresthésies, somnolence…), torsades de pointes surtout en cas d’hypokaliémie. Le disopyramide expose à des effets anticholinergiques.

Sotalol

Doté de propriétés antiarythmiques de classe III, il peut être prescrit au long cours pour maintenir le rythme sinusal en l’absence de cardiopathie.

Effets indésirables. Ce sont ceux des bêtabloquants et ceux liés à ses effets proarythmiques, notamment des torsades de pointes (dose-dépendantes).

Amiodarone

Cet antiarythmique de classe III est utilisé entre autres en cas de cardiopathies ou d’insuffisance cardiaque et en cas d’échec des autres traitements. Il s’agit d’une molécule iodée, ayant une demi-vie très longue (20 à 100 jours). Un dosage de la TSH est nécessaire en cours de traitement et plusieurs mois après son arrêt. Une surveillance de la fonction hépatique est recommandée.

Effets indésirables. Certains sont dose-dépendants : dépôts cornéens, pigmentation cutanée, élévation des transaminases (si dose > 600 mg), bradycardie.

Autres : photosensibilisation, dysthyroïdie, neuropathie périphérique, troubles du sommeil, toxicité du nerf optique, fibrose pulmonaire, troubles gastro-intestinaux. En l’absence d’hypokaliémie, l’amiodarone provoque rarement des torsades de pointes.

Interactions : nombreuses, déconseillées ou nécessitant des précautions d’emploi (laxatifs stimulants, simvastatine, atorvastatine, clarithromycine…).

Dronédarone

Non remboursé, Multaq (400 mg matin et soir) n’est pas indiqué en première intention en raison de ses effets indésirables (atteintes hépatiques graves, complications cardiovasculaires…). Sa prescription est réservée aux spécialistes en cardiologie.

Cardioversion électrique

Elle est habituellement réalisée en hospitalisation de jour sous brève anesthésie générale : 2 électrodes fixées sur les côtés du thorax délivrent une décharge électrique visant à supprimer les arythmies et à normaliser l’activité cardiaque.

PERSPECTIVES

• Le dofétilide, antiarythmique de classe III, analogue de l’ibutilide, est inclus dans les nouvelles recommandations américaines sur de la FA, mais non disponible en France.

• L’édoxaban (Lixiana), inhibiteur sélectif oral du facteur Xa, a une AMM européenne (mais non commercialisé en France), notamment en prévention de l’embolie systémique dans la FA non valvulaire.

ACCOMPAGNER LE PATIENT

Michel, 63 ans, retraité

« Mon médecin a décelé une arythmie au stéthoscope et m’a envoyé en urgence chez le cardiologue. L’ECG a révélé une fibrillation atriale. Je ne m’y attendais pas du tout car je n’avais pas beaucoup de symptômes. Je me suis retrouvé à prendre des médicaments avec les contraintes qui en découlent surtout pour Préviscan. Le cardiologue m’a proposé une cardioversion électrique. Mais un an et demi après, la fibrillation a récidivé. J’ai eu une nouvelle cardioversion électrique il y a 4 mois mais je suis de nouveau en arythmie… Je dois maintenant réfléchir à une autre option : l’ablation chirurgicale. »

LA FIBRILLATION ATRIALE VUE PAR LES PATIENTS

Impact psychologique

La découverte d’une pathologie cardiaque est souvent mal vécue par les patients. Pour certains, la pathologie est asymptomatique et découverte fortuitement. La nécessité d’un traitement anticoagulant à vie est alors parfois mal comprise. Pour d’autres, la pathologie est très anxiogène car elle entraîne des palpitations, un essoufflement souvent à l’effort, de la fatigue.

Impact sur la vie quotidienne

La montée des marches, la réalisation de tâches ménagères ou de jardinage peuvent s’avérer pénibles. En revanche, après la mise en route d’un traitement, de nombreux patients peuvent reprendre leur activité habituelle.

À DIRE AUX PATIENTS

A propos de la pathologie

• Hormis si elle est due à une cause aiguë réversible (voir page 7), le risque de récidive d’une fibrillation atriale (FA) après un première épisode est important. Or, cette pathologie expose à un risque d’insuffisance cardiaque et à un risque d’AVC que le patient soit symptomatique ou non. Ceci implique le plus souvent la prescription d’un traitement à vie (anticoagulant et le plus souvent à visée cardiaque). Il faut donc insister sur l’importance de l’observance du traitement et d’un suivi au moins annuel chez le cardiologue. Le contrôle des pathologies associées (HTA, diabète…) est essentiel.

• L’arrêt du tabac, la limitation de la consommation d’alcool, la réduction du poids le cas échéant réduisent le risque de maladies cardiovasculaires et peuvent limiter l’aggravation de la FA. Une activité physique régulière doit être encouragée. Elle doit être modérée et adaptée afin de ne pas induire un épisode de fibrillation auriculaire (auquel cas, l’exercice doit être stoppé). Concernant l’alcool, une consommation aiguë est à la fois un facteur de risque de déclenchement d’un accès de FA et un facteur de risque d’hémorragie chez le patient sous anticoagulant. La consommation de sel doit être limitée en cas d’HTA et surtout d’insuffisance cardiaque (moins de 6 g/jour en général).

• Sensibiliser l’entourage aux signes d’un AVC ou AIT (accident ischémique transitoire) : bouche ou sourire asymétrique, difficulté à bouger un bras ou une jambe, difficultés d’élocution. L’appel au 15 est une urgence.

A propos du traitement

Anticoagulant

Des saignements inhabituels (épistaxis, gingivorragie…) sont à signaler au médecin pour une éventuelle adaptation de posologie. Des saignements prolongés ou importants, des vomissements sanglants, du sang dans les selles, des signes de saignement intériorisé (malaise, hypotension, fatigue inhabituelle…) imposent un avis médical en urgence.

• Sous AVK : une prise le soir est à conseiller pour une adaptation rapide de la posologie en fonction des résultats de l’INR. En cas d’oubli d’une prise, la dose peut être rattrapée dans les 8 heures. Bien respecter les contrôles de l’INR, fréquents durant la phase d’adaptation de la posologie (généralement tous les 2 à 4 jours jusqu’à stabilisation sur 2 contrôles successifs), puis espacés de façon mensuelle une fois l’INR stabilisé. Des contrôles sont toutefois à réaliser 3 à 4 jours après toute modification de dosage, instauration ou arrêt d’un médicament coprescrit. Pas de modification brutale d’alimentation risquant de déstabiliser l’INR (notamment choux, épinards, laitue).

• Sous AOD : la prise du traitement doit être aussi régulière que possible (demi-vie courte). Il est recommandé de vérifier l’observance à chaque dispensation.

A visée cardiaque

Tout effet indésirable doit être mentionné au médecin mais ne doit en aucun cas conduire à l’arrêt brutal du traitement. Etourdissements, vertiges, sensation de faiblesse peuvent être les signes d’une bradycardie trop importante et doivent amener à consulter rapidement.

• Bêtabloquant : la fatigue est fréquente à l’instauration du traitement. Des troubles du sommeil (cauchemars…) ou un problème d’impuissance peuvent nécessiter de changer de molécule.

• Vérapamil : céphalées, vertiges, bouffées de chaleur, hypotension sont fréquents ainsi qu’une constipation qui peut nécessiter le recours à des laxatifs doux.

• Digoxine : des troubles digestifs (nausées, vomissements, anorexie) et des troubles de la vision peuvent être les premières signes d’un surdosage et nécessitent un avis médical en urgence.

• Amiodarone : recommander une photoprotection adaptée en cas d’exposition au soleil. Des troubles de la vision imposent un contrôle ophtalmologique ; une dyspnée ou une toux sèche nécessitent un avis médical (risque de pneumopathie interstitielle voire fibrose pulmonaire…) pouvant nécessiter l’arrêt du traitement). Des pigmentations cutanées peuvent survenir en cas de posologie élevée : leur disparition prend généralement 10 à 24 mois.

Automédication

Attention aux nombreuses interactions possibles (AINS, aspirine, millepertuis, médicaments hypokaliémiants, laxatifs de lest…). Pas de jus de pamplemousse au cours du traitement par vérapamil, amiodarone et dronédarone.

Cardioversion électrique

Prévoir d’être à jeun les 8 heures précédant l’intervention qui se fait généralement en hospitalisation de jour. Le taux de succès est d’autant plus important que la FA est récente mais, même si elle réussit, la cardioversion électrique ne met pas à l’abri des récidives. Des plaques rouges dues à une légère brûlure au niveau du thorax sont possibles dans les jours qui suivent : l’application d’un émollient peut être recommandée.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

OUI mais tout en précisant à la patiente la manière dont elle doit prendre l’anticoagulant (en une ou plusieurs prises). Dans la prévention des AVC et des accidents thromboemboliques chez les patients atteints de fibrillation atriale, la posologie de Pradaxa est de 150 mg matin et soir et non comme cela peut être le cas pour d’autres dosages et indications en une prise par jour.

NON il est préférable de contacter le médecin. En effet, l’association de l’amiodarone à certaines statines métabolisées par le CYP3A4 (simvastatine, atorvastatine…) majore le risque d’effet indésirable de la statine à type de rhabdomyolyse. Concernant la simvastatine, il est recommandé de ne pas dépasser la dose de 20 mg par jour en cas d’association à l’amiodarone. Un changement de statine peut aussi être recommandé.

MÉMO-DÉLIVRANCE

UN TRAITEMENT ANTICOAGULANT EST PRESCRIT

La posologie est-elle bien adaptée ?

Sous AVK : vérifier à quand remonte le dernier contrôle de l’INR (au minimum 1 fois par mois et davantage en cas d’introduction d’un nouveau traitement ou de risque de déséquilibre : fièvre, diarrhée…).

Sous AOD : vérifier systématiquement que la dose et le nombre de prises quotidiennes prescrites sont en adéquation avec l’indication.

Le patient est-il sensibilisé aux effets indésirables ?

Tout saignement prolongé ou inhabituel (épistaxis, gingivorragies…) doit faire suspecter un éventuel surdosage et être signalé au médecin. Du sang dans les selles ou les urines, un malaise, une hypotension imposent une consultation en urgence.

UN TRAITEMENT A VISE CARDIAQUE EST PRESCRIT

Le patient en connaît-il les effets indésirables ?

En cas d’association de plusieurs médicaments à visée cardiaque, des étourdissements ou une fatigue inhabituelle sont possibles et peuvent être le signe d’une bradycardie, à signaler au médecin.

Sous bêtabloquant : fatigue et troubles digestifs fréquents les premières semaines ou mois de traitement ; troubles du sommeil, impuissance.

Sous vérapamil : céphalées, hypotension, flush, œdème des chevilles, constipation (qui peut être prévenue par un laxatif doux).

Sous digoxine (médicament à marge thérapeutique étroite), sensibiliser aux premiers signes d’un surdosage (troubles digestifs, troubles de la vision) qui doivent amener à doser la digoxinémie.

Sous amiodarone : troubles de la vision, signes de dysthyroïdie, dyspnée ou toux (suspicion de fibrose pulmonaire) doivent être rapidement signalés au médecin. Attention au risque de photosensibilisation.

DANS LES DEUX CAS

Le patient est-il bien observant ?

Une bonne adhésion au traitement est essentielle car les épisodes de fibrillation atriale peuvent récidiver et/ou être asymptomatiques.

A-t-il des coprescriptions ou a-t-il l’habitude de s’automédiquer ?

La plus grande prudence s’impose en raison des nombreuses interactions avec les anticoagulants et les antiarythmiques (aspirine, ibuprofène, millepertuis, traitements hypokaliémiants, laxatifs stimulants…).

A-t-il une bonne hygiène de vie ?

Certaines mesures peuvent aider à limiter l’aggravation de la FA : arrêt du tabac, limitation de la consommation d’alcool (facteur de risque de déclenchement d’un accès de FA et facteur de risque d’hémorragie sous anticoagulant), réduction du poids le cas échéant. Une activité physique régulière, modérée et adaptée, doit être encouragée. Limiter sa consommation de sel.

LE CAS : Monsieur B., 67 ans, depuis plusieurs années sous candésartan/hydrochlorothiazide et pravastatine, a consulté un cardiologue il y a un mois suite à des épisodes de palpitation très invalidants. Ce dernier a diagnostiqué une fibrillation atriale et décidé l’instauration d’un traitement par Xarelto 20 mg et aténolol 50 mg, que M. B. prend depuis un mois en complément de son traitement antihypertenseur et de la statine. M. B. avait rendez-vous aujourd’hui chez le cardiologue : l’amiodarone a été ajoutée au traitement précédent.

QU’EN PENSEZ-VOUS ?

Pourquoi l’amiodarone est-elle prescrite à dose de charge ?

1) Pour vérifier que le patient supporte bien le traitement.

2) Pour augmenter les chances de rétablir le rythme sinusal (rythme cardiaque normal).

Réponse : la dose de charge de l’antiarythmique favorise une imprégnation tissulaire rapide ce qui permet à la fois d’accélérer le retour à la normal du rythme cardiaque et d’augmenter le taux de réussite de cette cardioversion médicamenteuse (moins efficace que la cardioversion électrique). Il fallait donc choisir la deuxième proposition.

QU’EN PENSEZ-VOUS ?

La posologie de Xarelto est-elle bien adaptée ?

1) Oui, elle est de 20 mg par jour le premier mois puis 10 mg par jour ensuite.

2) Non, elle est de 20 mg par jour.

Réponse : chez un patient atteint de fibrillation atriale, la posologie de Xarelto est de 20 mg par jour. La dose et le nombre de prises quotidiennes d’un AOD diffèrent selon son indication. Il est prudent de vérifier que la posologie prescrite est en adéquation avec l’indication, d’autant plus lorsque comme ici, elle est modifiée par rapport au mois précédent. Il fallait donc choisir la deuxième proposition.

APPEL AU PRESCRIPTEUR

Le médecin indique qu’il s’agit d’une erreur de saisie et confirme que la posologie de Xarelto doit bien être maintenue à 20 mg par jour.

EN CHIFFRES

• Prévalence de l’ordre de 1 % en population générale, faible avant 40 ans (< 0,5 %), mais supérieure à 10 % après 80 ans. Elle est majorée en cas de cardiopathie.

• Près de 70 % des patients atteints de fibrillation atriale ont plus de 75 ans.

• Le risque d’AVC est multiplié par 5. On estime que 20 % des AVC sont liés à une fibrillation auriculaire. De plus, les AVC compliquant la FA sont souvent plus graves et s’accompagnent de séquelles neurologiques plus sévères.

CARDIO-VERSION

Rétablissement d’un rythme cardiaque normal (rythme sinusal) par des moyens pharmacologique ou électrique.

RÉTRÉCISSEMENT MITRAL

Diminution du calibre de l’orifice mitral (orifice auriculo-ventriculaire gauche), le plus souvent d’origine rhumatismale, limitant la vidange atriale gauche.

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA FIBRILLATION AURICULAIRE

• En l’absence de pathologie, l’activité électrique du cœur générant la contraction cardiaque prend naissance au niveau du nœud sinusal (nœud de Keith et Flack). Ce dernier impose le rythme à tout le système (50 à 85 battements/min au repos chez la majorité des personnes). L’influx se propage ensuite aux oreillettes et au nœud auriculoventriculaire et aboutit, après avoir cheminé le long du faisceau de His et de ses branches, au réseau de Purkinje.

• La fibrillation auriculaire est une arythmie supraventriculaire dont la physiopathologie reste complexe et non totalement élucidée. L’origine électrophysiologique se trouve dans la constitution de multiples foyers électriques ectopiques naissant essentiellement au niveau des veines pulmonaires et induisant des contractions très rapides (> 300/min), anarchiques et incomplètes des oreillettes ; en réponse, les contractions ventriculaires sont irrégulières et plus rapides (100 à 150/min en moyenne).

Des modifications structurales du muscle atrial, avec des zones de fibrose (on parle de remodelage atrial) favorisent la pérennisation du trouble.

L’accélération du rythme ventriculaire diminue le débit cardiaque, perturbe le jeu des valves auriculoventriculaires et peut induire une diminution de la fraction d’éjection du ventricule gauche (insuffisance cardiaque).

La stase du flux sanguin, induite par les contractions anarchiques des oreillettes, peut conduire à la formation d’un thrombus, en particulier dans l’auricule gauche (prolongement creux de la partie antérieure de chacune des oreillettes).

PEPTIDE NATRIURÉTIQUE

Sécrété par le cardiomyocyte en cas d’insuffisance cardiaque.

CE QUI A CHANGÉ

• L’hydroquinidine et le disopyramide ne sont plus qu’exceptionnellement utilisés en pratique.

• En 2012, premières indications des AOD dans la fibrillation atriale non valvulaire (2013 pour l’apixaban). Selon la HAS*, l’apixaban a le mieux démontré son intérêt, en termes de niveau de preuve, par rapport à la warfarine dans la fibrillation atriale.

* Bon usage du médicament « Fibrillation auriculaire non valvulaire Quelle place pour les anticoagulants oraux ? », mise à jour de septembre 2015.

VIGILANCE !!!

Les principales contre-indications à connaître sont :

• Anticoagulants oraux directs : haut risque de saignement majeur (ulcérations gastroduodénales récentes…). Dabigatran : insuffisance rénale sévère (clairance à la créatinine < 30 ml/min).

• Bêtabloquants, vérapamil, hydroquinidine, disopyramide, flécaïnide, propafénone, dronadérone : insuffisance cardiaque sévère, certaines cardiopathies.

• Bêtabloquants : hypotension, artériopathie ; phénomène de Raynaud, asthme et BPCO dans leur forme sévère.

• Vérapamil : hypotension.

• Propafénone : hypotension sévère, BPCO sévère.

• Amiodarone : hyperthyroïdie, certains troubles de la conduction.

• Disopyramide : glaucome, troubles urétroprostatiques.

HÉMO-PÉRICARDE

Epanchement sanguin dans le péricarde pouvant avoir des conséquences graves.

POINT DE VUE : PROFESSEUR JACQUES MANSOURATI, cardiologue au CHRU de Brest

« L’anticoagulant est généralement prescrit à vie »

Le traitement anticoagulant doit-il toujours être maintenu au long cours ?

Oui dès lors que le score CHA2DS2-Vasc est supérieur à 1 car le risque de fibrillation atriale se maintient alors tout au long de la vie. Le problème est le risque hémorragique chez le sujet très âgé (en raison des interactions médicamenteuses, des risques de chute…). Les dispositifs d’occlusion de l’auricule pourraient être à l’avenir une alternative chez ces patients mais cela reste à démontrer.

A qui s’adresse l’ablation par cathéter ?

Ces techniques sont plus efficaces que les antiarythmiques dans la FA paroxystique. Elles sont moins efficaces dans la FA persistante et n’ont pas d’indication dans la FA permanente. Elles sont indiquées lorsque le patient est symptomatique après lui en avoir expliqué les risques (autour de 5 à 6 % de complications : AVC embolique, hémopéricarde…). Le patient doit prendre la décision en connaissance de cause. Parfois deux procédures d’ablation à 3 mois d’intervalle sont nécessaires en raison des récidives possibles.

QUESTION DE PATIENT

Une forte consommation de café peut-elle aggraver la fibrillation atriale ?

« Une consommation importante de caféine peut induire une augmentation de la tension artérielle et du rythme cardiaque et donc peut majorer des symptômes en rapport avec la fibrillation atriale. Il vaut donc mieux réduire sa consommation de caféine. »

QUESTION DE PATIENT

Est-il vrai qu’en cas d’arythmie, les autotensiomètres ne sont pas fiables ?

« La plupart des modèles risquent en effet de donner des mesures erronées en cas d’arythmie. Certains détectent l’arythmie et ne donnent alors aucune mesure tensionnelle. En revanche, parmi les modèles les plus récents, certains revendiquent une utilisation possible et des mesures fiables chez les patients atteints d’arythmie et notamment de fibrillation atriale. »

EN SAVOIR PLUS

Haute Autorité de santé

has-sante.fr Guide « Parcours de soin fibrillation atriale », février 2014.

Fondation des maladies du cœur et de l’AVC

fmcoeur.com De nombreuses informations et conseils pour les patients.

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