Hormones sexuelles féminines, estrogènes et progestérone

Estradiol

• L’estradiol (principal estrogène physiologique à côté de l’estriol et de l’estrone) est essentiellement produit par les ovaires, de la puberté à la ménopause, à partir de précurseurs androgéniques, sous l’action d’une aromatase. Il l’est aussi, y compris après la ménopause, par les glandes surrénales et par le tissu adipeux et, durant la grossesse, par le placenta.

• Conditionnant le début des menstruations à la puberté, il assure le développement puis le maintien des caractères sexuels féminins secondaires : augmentation de volume de l’utérus, du vagin, développement des seins, pilosité, féminisation de la voix.

• Les estrogènes agissent sur les os (croissance, élargissement du bassin, maintien de leur solidité) et sur le métabolisme glucidique et lipidique (dépôts adipeux sous-cutanés des hanches et des seins, etc.). En augmentant le taux de certains facteurs procoagulants d’origine hépatique, ils exposent à un risque thromboembolique avant tout veineux.

Progestérone

• La progestérone est synthétisée par les ovaires à partir du cholestérol et dans une moindre mesure, par les glandes surrénales et par le placenta.

• Elle module les effets des estrogènes (action antiestrogène) et régule la sécrétion hypophysaire gonadotrope. Elle permet l’implantation de l’ovule dans l’utérus, maintient la grossesse et prépare les seins à la lactation. Elle augmente légèrement (+ 0,5 °C) la température corporelle lors de la seconde partie du cycle. Elle a une action sur le métabolisme lipidique et glucidique et une action antiminéralocorticoïde.

En thérapeutique

Estrogènes et progestatifs sont utilisés isolément ou, le plus souvent, en association dans le cadre d’une contraception ou d’un traitement hormonal de la ménopause (THM).

Associations estroprogestatives

Contraception. Le progestatif inhibe l’ovulation, rend la glaire cervicale imperméable aux spermatozoïdes et l’endomètre non réceptif à la nidation ; l’estrogène (éthinylestradiol, le plus souvent ; estradiol) freine la sécrétion d’hormones sexuelles.

• Par voie orale, ces associations se différencient par le type et la dose d’estrogène et par le type de progestatif (voir encadré).

• Outre la voie orale, sont également disponibles l’anneau vaginal (Nuvaring) et le patch transdermique (Evra).

THM. L’estrogène (l’estradiol, à une dose moindre qu’une utilisation contraceptive) limite l’expression des troubles climatériques (notamment des signes vasomoteurs) et en post-ménopause, il concourt à réduire l’incidence de l’ostéoporose. L’adjonction d’un progestatif à l’estrogène prévient le risque d’hyperplasie et de cancer de l’endomètre.

• Le THM est indiqué en cas de troubles climatériques altérant la qualité de vie ou dans le traitement ou la prévention de l’ostéoporose en cas de contre-indication d’un antiostéoporotique (bisphosphonate, etc.). Voie transdermique : Femseptcombi, Femseptevo ; voie orale : Climène, Angeliq, Climaston, Divina, Naemis, Activelle…

Estrogènes

• L’éthinylestradiol est un estrogène de synthèse puissant, essentiellement utilisé dans les contraceptifs estroprogestatifs.

• L’estradiol traite l’insuffisance de sécrétion ovarienne (absence de puberté du syndrome de Turner par exemple). Il est présent, seul, dans de nombreuses spécialités par voie orale (Estreva, Estrofem, Oromone, etc.) ou transdermique (Delidose, Estrapatch, Estreva, Femsept, Oestrodose, etc.) indiquées dans le THM, selon le cas en association à un progestatif.

• L’estriol est prescrit dans les affections vulvovaginales par carence estrogénique postménopausique. Voie locale : Gydrelle, Physiogine, Trophicrème ; voie systémique : Physiogine comprimé. Le promestriène (Colpotrophine, usage local) en est proche.

• Le diéthylstilbestrol (Distilbène), un estrogène de synthèse non-stéroïdien, est indiqué chez l’homme dans le cancer de la prostate hormonodépendant pour bloquer l’action des androgènes.

Progestatifs

Contraception. Les progestatifs sont utilisés en association à un estrogène (voir Associations estroprogestatives et encadré) ou seuls : lévonorgestrel (Microval, DIU Mirena, contraception d’urgence Norlevo), désogestrel (Cerazette), étonogestrel (Nexplanon, implant sous-cutané), médroxyprogestérone (Dépo-Provera, actif 3 mois après injection IM).

THM. Les progestatifs sont associés à un estrogène pendant les 12 à 14 jours de la fin de la séquence estrogénique pour éviter l’hyperplasie de l’endomètre. Ils sont présentés en associations à un estrogène ou seuls (avec alors prescription d’un estrogène isolé) : chlormadinone (Lutéran), dydrogestérone (Duphaston), médrogestone (Colprone), nomégestrol (Lutényl), progestérone (Utrogestan), promégestone (Surgestone). La tibolone (Livial), un progestatif livrant des métabolites estrogéniques et androgéniques, est également indiquée dans le THM.

Insuffisance progestative. La progestérone est indiquée en cas d’insuffisance progestative par voie vaginale ou orale (Crinone, Estima, Progestan, Progestogel, Utrogestan, etc.) ou injectable (Progestérone-retard, Progiron). La dydrogestérone (Duphaston), un dérivé de synthèse proche de la progestérone, en partage les indications (dysménorrhées, endométriose, insuffisance lutéale, etc.) comme d’autres progestatifs de synthèse (Colprone, Lutéran, Lutényl, Surgestone).

Cancers hormono-dépendants. La médroxyprogestérone à dose élevée (Dépo-Prodasone) et le mégestrol (Mégace) sont indiqués, vu leur impact antiestrogène, dans le traitement du cancer du sein. La cyprotérone (Androcur), puissant antigonadotrope, est indiquée dans le traitement palliatif du cancer prostatique et la réduction des pulsions sexuelles dans les paraphilies.

Autre. La cyprotérone est aussi indiquée dans l’acné et l’hirsutisme en association à l’éthinylestradiol (Diane 35).

Antiestrogènes

Les antiestrogènes sont indiqués dans le traitement du cancer du sein hormonodépendant car ils empêchent les hormones féminines de stimuler les cellules cancéreuses.

Antagonistes estrogéniques. Tamoxifène (Nolvadex) et torémifène (Fareston) sont des modulateurs sélectifs des récepteurs estrogéniques (SERM) : ils sont antagonistes au niveau du sein mais agonistes sur les autres tissus. Le fulvestrant (Faslodex) n’a, lui, pas d’activité agoniste.

Inhibiteurs de l’aromatase. Indiqués chez la femme ménopausée, ils bloquent la conversion des androgènes en estrogènes : exémestane (Aromasine), anastrozole (Arimidex), létrozole (Fémara).

Antiprogestatifs

• Inhibiteur compétitif de la progestérone, la mifépristone (RU-486) est indiquée dans l’interruption médicamenteuse de grossesse (Mifégyne).

• Antagoniste partiel de ces mêmes récepteurs, l’ulipristal est indiqué à faible dose dans le traitement du fibrome (Esmya) et, à forte dose, dans la contraception d’urgence (Ellaone).

Sources : Collectif (2011), Endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques, coll. Abrégés, Masson. Frydman R., Bouchard Ph. (2006), La chimie féminine, Odile Jacob.