TROUBLE DU DÉFICIT DE L’ATTENTION AVEC OU SANS HYPERACTIVITÉ

ANALYSE D’ORDONNANCE

Robin, 7 ans, débute un traitemente

RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE

Pour qui ?

Robin R., 7 ans, 25 kg.

Par quel médecin ?

Un pédopsychiatre hospitalier.

L’ordonnance est-elle conforme à la législation ?

• Oui. Medikinet est un médicament classé comme stupéfiant. Il doit donc être prescrit sur une ordonnance sécurisée, rédigée pour une durée maximale de 28 jours. Le nombre d’unités thérapeutiques par prise, le nombre de prises et le dosage de la spécialité sont indiqués en toutes lettres.

• Le remboursement est conditionné par l’inscription sur l’ordonnance du nom de la pharmacie qui sera en charge de la délivrance.

• La prescription initiale hospitalière (PIH) est valable un an et doit émaner d’un spécialiste en neurologie, psychiatrie ou pédiatrie. Pendant cette année, le renouvellement par tout médecin est possible.

• Le patient doit présenter la PIH dans les trois jours suivant la date de prescription pour pouvoir recevoir la totalité du traitement. Sinon, il se verra délivrer seulement la quantité de médicament suffisante pour la durée de traitement restant à courir à compter de la date de prescription. La maman de Robin étant venue 4 jours après la date de prescription, il faudra donc délivrer 14 - 4 = 10 gélules (réponse 2).

• Les gélules restantes suite au déconditionnement pourront être conservées dans le placard de stupéfiants pour une délivrance ultérieure à ce patient ou à un autre patient.

QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?

Que savez-vous du patient ?

Robin est très agité, aussi bien à la maison qu’à l’école. La maîtresse s’en est plainte à plusieurs reprises auprès des parents. Il ne tient pas en place et a du mal à maintenir son attention. Il apparaît dès lors comme un enfant « terrible », mal élevé, et l’entourage perd patience face à son comportement. Cette situation dure depuis déjà plusieurs années et a tendance à devenir de plus en plus handicapante avec l’âge. Un diagnostic de trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) a été posé il y a 6 mois et un suivi psychoéducatif a été mis en place.

Quel était le motif de consultation ?

Il s’agissait d’une consultation de suivi.

Que lui a dit le médecin ?

Le suivi psychologique, éducatif et comportemental de l’enfant initié il y a quelques mois semble insuffisant. Cette consultation a donc abouti, avec l’accord des parents de Robin, à l’adjonction d’un traitement médicamenteux.

Vérification de l’historique du patient

Le dossier informatique de la pharmacie montre quelques traitements antibiotiques pour des angines et des otites en période hivernale. Avec l’initiation d’un traitement chronique, le pharmacien propose aux parents de Robin d’ouvrir un dossier pharmaceutique.

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?

Que comporte la prescription ?

Medikinet est une forme récente de méthylphénidate, un psychostimulant apparenté aux amphétamines à action sympathomimétique directe et indirecte. Les gélules contiennent 50 % de méthylphénidate à libération immédiate et 50 % à libération modifiée, ce qui permet une prise unique journalière. La durée d’action est d’environ 8 heures.

Est-elle conforme aux référentiels ?

Oui. Le méthylphénidate est actuellement le seul traitement commercialisé dans le cadre de la prise en charge du TDAH.

Il peut être prescrit après insuffisance ou échec de l’accompagnement psychoéducatif.

Le méthylphénidate est-il un médicament à marge thérapeutique étroite ?

Non.

Y a-t-il des contre-indications ?

Non. Robin ne souffre pas d’hyperthyroïdie ou de phéochromocytome. De plus, le pédopsychiatre s’est assuré au cours de la consultation qu’il ne souffrait pas de comorbidités cardiovasculaires (hypertension artérielle, troubles du rythme) ou psychiatriques (dépression sévère, trouble du comportement alimentaire, symptômes psychotiques, tendances suicidaires…).

La posologie est-elle cohérente ?

Oui. Si le RCP recommande une adaptation posologique réalisée avec du méthylphénidate à libération immédiate, en pratique l’instauration du traitement se fait souvent directement avec une forme à libération prolongée à dose faible. La posologie sera ensuite augmentée par palier jusqu’à atteindre la dose adéquate nécessaire. L’adaptation posologique se fait en fonction de la clinique.

Y a-t-il des interactions ?

Non, Robin n’a pas d’autre traitement par ailleurs.

Le traitement nécessite-t-il une surveillance particulière ?

Oui. Outre le suivi psychiatrique (recherche de nouveaux troubles et/ou aggravation de troubles préexistants) associé à la prise du traitement, les médecins en charge de Robin doivent également surveiller la pression artérielle, la fréquence cardiaque et la courbe staturo-pondérale. L’ANSM édite une brochure d’information (ci-contre) à remettre aux parents « Vous et le traitement du TDAH par méthylphénidate » pour rappeler les modalités de surveillance du traitement ainsi que les règles de bon usage.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Utilisation des médicaments

• Les gélules doivent être prises le matin, idéalement avant 10 heures (pour limiter le risque d’insomnie), pendant ou après le petit déjeuner.

• L’enfant peut avaler la gélule avec un peu d’eau. En cas de difficultés, elle peut être ouverte et son contenu mélangé à de la compote ou du yaourt. Le mélange doit alors être pris immédiatement et suivi d’un verre d’eau (réponse 2). Les microgranules, dont certains sont à libération modifiée, ne doivent cependant pas être mâchés.

Quand commencer le traitement ?

Le traitement sera débuté dès le lendemain matin.

Le patient pourra-t-il juger de l’efficacité du traitement ?

• Les effets du traitement sont perceptibles assez rapidement, ce qui permet d’adapter la posologie avec des paliers hebdomadaires.

• Le traitement ne devra pas être poursuivi au-delà d’un mois en cas d’inefficacité totale ou d’absence d’amélioration à posologie adaptée (inefficacité chez 5 % des enfants environ). On recherchera la posologie minimale efficace pour limiter les effets indésirables.

Que faire en cas d’oubli ?

• La gélule sera prise le plus rapidement possible, de préférence avant 10 heures du matin afin de limiter le risque d’insomnie.

• Si l’oubli est repéré plus tardivement, il faudra sauter la prise et reprendre le traitement à l’horaire habituel le lendemain matin, sans doubler la prochaine prise.

Quels sont les principaux effets indésirables ?

Le méthylphénidate provoque très fréquemment des céphalées d’intensité légère et des douleurs abdominales (qui cèdent en général après deux ou trois jours de traitement), de la nervosité et des insomnies. On retrouve également des troubles du métabolisme et de la nutrition : anorexie, perte d’appétit, ralentissement de la vitesse de croissance au cours des premiers mois de traitement souvent rattrapé dans le temps (notamment lors de la suspension du traitement pendant l’été). Il faudra également surveiller l’apparition d’éventuelles affections psychiatriques liés ou non au traitement (troubles psychotiques, troubles maniaques, hallucinations, agressivité) qui peuvent mener à l’arrêt du traitement. Des palpitations et de la tachycardie sont également relevées.

Quels sont ceux gérables à l’officine ?

Les céphalées peuvent être soulagées par la prise de paracétamol. En cas de troubles digestifs, vérifier que la prise se fait bien au cours du petit déjeuner. Ces troubles sont généralement transitoires. En cas d’insomnies, s’assurer que les gélules ne sont pas prises trop tard dans la matinée.

Quels sont ceux qui doivent orienter rapidement vers le médecin ?

Les troubles neuropsychiatriques (apparition de tics, hallucinations, signes de dépression, idées ou comportements suicidaires…), les troubles cardiovasculaires (palpitations, douleurs dans la poitrine, difficulté à respirer, paralysie, altération de la vision ou de la parole…) nécessitent une consultation en urgence.

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

• Rappeler qu’il s’agit d’un traitement symptomatique et non curatif. L’association à une thérapie psychologique, éducative et comportementale est indispensable.

• Insister sur la nécessité d’une bonne observance du traitement.

• En fonction des besoins de l’enfant, une rééducation psychomotrice et orthophonique pourra être utile.

• Orienter les familles vers des associations de parents ou des groupes de paroles pour échanger des expériences et recevoir un soutien.

• Inciter les parents à informer les enseignants et l’infirmière scolaire sur la maladie et le traitement en cours afin d’envisager des aménagements pédagogiques et pouvoir réagir rapidement en cas de survenue d’effets indésirables.

• Avant une intervention chirurgicale, toujours préciser que l’enfant est sous méthylphénidate car certains anesthésiques sont contre-indiqués. Il est recommandé d’arrêter le traitement quelques jours avant l’anesthésie, avec l’accord du médecin.

PATHOLOGIE

Le TDAH en 6 questions

Le trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) est un trouble neurocomportemental chronique d’origine neurologique. Il a un retentissement familial, scolaire et social souvent sévère.

1 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?

• Le TDAH se caractérise par trois symptômes dont l’intensité est variable.

Inattention. L’enfant est incapable de soutenir son attention lors d’activités quotidiennes (repas, devoirs, jeux…) : en permanence distrait, il a des oublis fréquents et perd de nombreux objets. Il lui est difficile d’organiser ses activités avec cohérence, de mener à terme des tâches nécessitant un effort mental soutenu, et il papillonne en permanence entre ses activités. Le travail répétitif, en groupe ou dans une atmosphère agitée aggrave l’inattention. Chez les filles, l’inattention est au premier plan et non l’hyperactivité.

Hyperactivité motrice. L’enfant déploie une agitation incessante, inadaptée, désordonnée : il bouge constamment et manifeste une activité incontrôlée en touchant à tout. Contrairement aux idées reçues, ces comportements ne sont pas les plus spécifiques du TDAH. Ils touchent surtout les garçons. Impulsivité. Motrice ou cognitive, elle se traduit par une intolérance à l’attente et par l’absence d’autocontrôle : l’enfant intervient dans les conversations sans y avoir été invité, coupe la parole, répond aux questions sans en connaître la fin, ne sait pas attendre son tour, fait irruption dans les jeux. Ce comportement peut être source d’accidents ou d’agressivité.

• Trois formes sont distinguées : l’une avec prédominance du déficit attentionnel, une autre avec prédominance de l’hyperactivité/impulsivité et la troisième mixte. La présentation du trouble peut changer en fonction de l’environnement et de l’âge (l’hyperactivité diminue généralement avec l’âge, parfois jusqu’à changer de présentation pour une forme inattentive dominante).

• Ces symptômes sont souvent associés à des difficultés à mémoriser, à planifier et à organiser des actions un peu com plexes. Ils retentissent sur le développement de l’enfant en se traduisant notamment par des difficultés d’apprentissage (dyslexie, dyscalculie, dysphasie, dyspraxie).

• Les premiers signes du TDAH apparaissent vers quatre ans et demi en moyenne.

• Des études récentes montrent qu’il existe un continuum des symptômes dans la population. Un enfant ayant un TDAH se distingue d’un enfant simplement distrait ou turbulent, non par la nature des symptômes mais par leur caractère ancien, permanent, envahissant et délétère.

2 QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE ?

• Le TDAH a une composante génétique avérée.

• Divers facteurs pré- ou périnataux sont incriminés : anoxie néonatale, retard de croissance intra-utérin, exposition in utero à des neurotoxiques. Le tabagisme maternel pendant la grossesse pourrait être en cause.

• Des facteurs psychosociaux (mésentente familiale, niveau socio-économique bas, famille nombreuse, trouble mental parental, adoption, placement en institution, décès parental précoce, agressions physiques et notamment sexuelles en bas âge…) semblent par la suite favoriser le développement du TDAH ou en aggraver le pronostic.

• Les pratiques éducatives mal adaptées participent à l’aggravation du trouble, jouant un rôle de renforcement négatif : discipline excessive avec réprimandes et punitions ou désinvestissement des parents.

3 QUELS SONT LES TROUBLES ASSOCIÉS ?

• Le TDAH est associé à des manifestations qui participent aux difficultés d’intégration de l’enfant : intolérance à la frustration, labilité émotionnelle, crises de colère violente, légers troubles de la coordination motrice, retard à l’apprentissage de la parole.

• 50 % à 65 % des enfants atteints d’un TDAH présentent un trouble des conduites, un trouble oppositionnel, un trouble de l’humeur et/ou un trouble anxieux. Les conduites délinquantes et addictives chez l’adolescent sont fréquentes.

• La coexistence de tics simples et fugaces est banale. Néanmoins, certains enfants présentent une maladie de Gilles de la Tourette.

• Ces troubles compliquent le diagnostic, influent sur le pronostic et alourdissent la stratégie thérapeutique.

4 COMMENT EST PORTÉ LE DIAGNOSTIC ?

• Le repérage du trouble peut être fait par un médecin généraliste qui orientera l’enfant vers un médecin spécialiste ayant une bonne connaissance du trouble pour confirmer le diagnostic.

• Le TDAH est un trouble complexe à repérer, ce qui conduit souvent à une errance médicale des patients et à un retard de diagnostic. L’étude française QUEST évalue à 4,5 ans le délai médian entre les premiers signes de TDAH et la pose du diagnostic. Les familles traversent en moyenne 3 étapes de prise en charge avant que le diagnostic ne soit posé. Le trouble n’est évoqué que dans 10,7 % des cas par le premier professionnel de santé consulté.

• La difficulté réside notamment dans le fait qu’il n’y a pas de signe neurologique ou physique propre au trouble. Par ailleurs, l’expression des symptômes varie entre individus, dans le temps et en fonction de l’environnement.

• En l’absence de tests biologiques ou d’examen complémentaire spécifiques, le diagnostic demeure purement clinique.

• Les critères diagnostiques du TDAH sont notamment :

- une apparition avant l’âge de 12 ans ;

- une persistance des symptômes pendant au moins 6 mois ;

- des répercussions négatives sur le fonctionnement familial, social, scolaire… ;

- une survenue des symptômes dans plusieurs milieux de vie (école, maison, activités extrascolaires…).

• Le diagnostic est posé au terme de rencontres avec l’enfant et ses parents, après observation du comportement de l’enfant, évaluation de l’environnement familial et des conditions de vie de l’enfant, examens cliniques et psychiatriques, tests neuropsychiques, évaluation du retentissement du trouble.

• Des échelles d’évaluation et des questionnaires peuvent être utilisés dans la démarche diagnostique ainsi que pour suivre l’évolution de la maladie. Les échelles de Conners exploitent des questionnaires sur le comportement de l’enfant dans différents milieux (famille, école). L’échelle SNAP-IV 26 comporte notamment des critères relatifs aux 3 principaux symptômes du trouble (inattention, hyperactivité, impulsivité). Il existe une version pour le médecin et une pour les parents et les enseignants.

5 QUEL EST LE RISQUE D’ERREUR DE DIAGNOSTIC ?

Certaines pathologies ont une symptomatologie proche ou apparenté à celle du TDAH :

- symptômes d’agitation ou d’inattention s’intégrant à un trouble psychiatrique type retard mental, autisme ;

- symptômes liés à une anomalie génétique (syndrome de l’X fragile s’accompagnant d’hyperactivité…) ;

- symptômes d’agitation ou d’inattention secondaires à des troubles neurologiques (épilepsie, antécédents de traumatismes crâniens), métaboliques (hyper- ou hypothyroïdie…) ou sensoriels (troubles de la vision, troubles de l’audition) ;

- instabilité d’origine environnementale ou liée à des troubles de l’adaptation dans un condiv de stress, voire de stress posttraumatique (enfants victimes de négligences ou de maltraitances) ;

- hypomanie ou manie de l’enfant ;

- troubles du sommeil et notamment troubles respiratoires nocturnes (apnée du sommeil…).

6 COMMENT ÉVOLUE UN TDAH ?

• Le TDAH est un trouble chronique qui peut persister à l’âge adulte. Deux tiers des enfants en souffrant présentent encore des signes cliniques à l’âge adulte.

• L’hyperactivité diminue souvent avec l’âge. A l’adolescence, le retentissement de l’inattention est plus important en raison d’une demande d’attention plus forte et de la complexité des tâches demandées (notamment scolaires). En général, l’impulsivité demeure.

• Les enfants non traités ou mal traités peuvent se retrouver en retard scolaire et éprouver ultérieurement des difficultés dans leur parcours professionnel. Les adultes souffrant de TDAH peuvent rencontrer des difficultés sur le plan relationnel et social. Les conduites à risque et addictives sont également plus fréquentes.

THÉRAPEUTIQUE

Comment traiter le TDAH ?

La prise en charge du TDAH, strictement personnalisée, s’inscrit dans un projet de soins pluridisciplinaire visant à préserver au mieux l’insertion familiale, scolaire et sociale de l’enfant et de l’adolescent. Une prise en charge pharmacologique est proposée en cas d’inefficacité de l’approche psychoéducative.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

• La prise en charge médicale du TDAH n’est nécessaire que lorsque les symptômes constituent un handicap et une souffrance chez l’enfant, avec un retentissement dans sa vie quotidienne qui persiste dans le temps. Elle est mise en place en fonction des besoins exprimés par l’enfant et sa famille.

• Aucun traitement n’assure une garantie de réussite. Ils ont pour but de minimiser les manifestations de la maladie et ses répercussions sur la vie quotidienne.

• La première réponse repose sur une prise en charge non médicamenteuse ; par exemple, une aide éducative proposée aux parents et éventuellement un aménagement scolaire, des mesures psychocomportementales permettant à l’enfant d’améliorer le contrôle de ses réactions. Cette prise en charge est ajustée en fonction des conditions d’accessibilité (géographiques et financières).

• En cas d’échec des traitements non médicamenteux chez un enfant de 6 à 18 ans, un traitement pharmacologique par méthylphénidate est proposé, en l’absence de contre-indication.

• L’instauration du traitement est progressive et adaptée à chaque enfant. Elle est idéalement réalisée avec la forme à libération immédiate ou par une dose réduite d’une forme à libération prolongée.

• Le traitement peut être interrompu pendant les vacances scolaires d’été, ce qui permet d’en réévaluer son intérêt après la rentrée.

• L’absence d’efficacité du traitement au bout d’un mois à posologie optimale impose son arrêt. L’administration du médicament, si elle est efficace, est prolongée plusieurs mois (au moins trois mois).

• Lorsque le méthylphénidate se révèle insuffisamment efficace ou mal toléré, la prise d’atomoxétine (Strattera) peut être proposée dans le cadre d’une ATU nominative. La guanfacine (Intuniv) a reçu une AMM européenne dans le traitement de 2^e intention du TDAH et pourrait être commercialisée courant 2016. En 2^e ligne, certains spécialistes prescrivent, hors AMM, un agoniste alpha-2-adrénergique (clonidine) ou du modafinil.

• Dans tous les cas, le traitement pharmacologique reste associé à un accompagnement psychoéducatif étroit. Un suivi rapproché de l’enfant et de sa famille est prévu tout au long de la prise en charge.

• Avant 6 ans, le seul traitement indiqué est l’approche psychoéducative et comportementale. Dans certains cas, les spécialistes peuvent être amenés à prescrire du méthylphénidate hors AMM.

• Après 18 ans, la persistance des symptômes peut justifier le maintien du traitement (hors AMM).

A l’étranger. Dans de nombreux pays, et notamment dans les pays anglo-saxons, le recours au traitement pharmacologique est plus banalisé et les alternatives plus diversifiées : méthylphénidate, amphétamines ou atomoxétine sont prescrits en première ligne, les agonistes adrénergiques en 2^e ligne.

MÉDICAMENTS

En première intention

Méthylphénidate

• Le méthylphénidate est un psychostimulant apparenté à l’amphétamine.

• Il existe sous deux formes : à libération immédiate, rapidement absorbé mais avec une durée d’action courte nécessitant des prises rapprochées toutes les 4 heures et à libération prolongée permettant une prise unique matinale.

• Les effets positifs sont rapidement ressentis mais il faut attendre deux semaines pour pouvoir juger objectivement d’une action thérapeutique. L’efficacité est nette sur l’attention, les performances mnésiques, l’agitation motrice et l’impulsivité. L’amélioration des fonctions cognitives à long terme demeure discutée.

Prescription

• Le méthylphénidate est un stupéfiant à prescription initiale hospitalière annuelle (PIH) réservée à certains spécialistes (psychiatrie, neurologie, pédiatrie).

• La prescription doit être faite sur ordonnance sécurisée pour une durée limitée à 28 jours.

Le renouvellement est possible par tout médecin, sur ordonnance sécurisée, avec possibilité d’adapter la posologie initiale. Le médecin doit inscrire sur l’ordonnance le nom du pharmacien désigné par le patient pour la dispensation.

• L’ordonnance doit être présentée dans les trois jours suivant la prescription. Au-delà, elle n’est exécutée que pour la durée du traitement restant à courir. Les spécialités seront donc déconditionnées pour ne délivrer que le nombre exact d’unités thérapeutiques prescrites. Le conditionnement en vrac dans un flacon des comprimés de Concerta LP et Ritaline LP ne permet pas la réutilisation des reliquats après déconditionnement. Les comprimés seront donc détruits selon la procédure de traitement et d’élimination des produits stupéfiants.

Effets indésirables

• Les diverses formes galéniques se distinguent par leur durée d’action mais ont des profils de tolérance proches.

• Les effets indésirables les plus fréquents à court terme sont la diminution de l’appétit (principalement le midi) et le retard à l’endormissement. La diminution de l’appétit appelle à encourager un bon petit déjeuner et à surveiller le poids de manière hebdomadaire. Le retard à l’endormissement fait partie des caractéristiques des patients TDAH. Il augmente physiologiquement pendant la puberté et peut être aggravé par le méthylphénidate (ou l’atomoxétine). Il convient d’avancer l’heure de la prise le matin et de mettre en place des routines d’endormissement calme. La mélatonine apporte une aide dans certains cas.

• A l’instauration du traitement, on peut observer de légères céphalées ou douleurs abdominales qui disparaissent en général à la poursuite du traitement en 2 ou 3 jours.

• Il est possible d’observer un effet rebond en fin de journée.

• Des symptômes cardiaques fugaces et sans gravité sont parfois rapportés tels que palpitations, tachycardie ou augmentation modérée de la tension artérielle. Plusieurs études ont montré que la fréquence des problèmes cardiologiques graves n’était pas augmentée (arrêt cardiaque, angine de poitrine, infarctus du myocarde).

• Des cas de psychose aiguë avec hallucinations auditives ou sensorielles ont été exceptionnellement rapportés. Les tics peuvent parfois être augmentés par le traitement. Les idées suicidaires sont à surveiller. Cependant, elles sont classiquement plus fréquentes sans qu’avec traitement.

• Un ralentissement de la vitesse de croissance au cours des premiers mois de traitement est noté. Il pourrait être en partie dû à l’insuffisance des apports caloriques ou une alimentation inadaptée. Un arrêt de traitement l’été est recommandé (sauf la première année) pour rattraper un éventuel décalage.

• Lorsque la posologie est adaptée à la corpulence, le méthylphénidate ne provoque aucune accoutumance. En revanche, son usage peut être détourné, ce qui justifie l’encadrement de la prescription. Les addictions avec produits (tabac, alcool, drogues diverses) ou sans (jeu pathologique, jeux vidéo, sexe) restent des éventualités évolutives du TDAH pas ou insuffisamment traité.

• Le méthylphénidate est classé comme produit dopant. Il peut faire l’objet d’une autorisation d’usage à des fins thérapeutiques en compétition. De façon générale, il convient d’informer les fédérations sportives du traitement voire de le suspendre quelques jours avant les épreuves.

Surveillance. Toute prescription doit être précédée d’une évaluation de l’état et des antécédents cardiovasculaires et psychiatriques de l’enfant. Le poids et la taille doivent être mesurés avant le début du traitement.

Un suivi est ensuite nécessaire tout au long du traitement : courbe staturopondérale, fréquence cardiaque, pression artérielle. Le risque de développement ou d’exacerbation de troubles maniaques ou dépressifs avec idées ou comportement suicidaire nécessite une surveillance particulière.

Interactions médicamenteuses. Toutes les interactions sont liées au risque de poussées hypertensives. La prise de méthylphénidate est donc contre-indiquée avec les sympathomimétiques indirects (pseudoéphédrine…) et alpha par voie orale et nasale (naphazoline, tuaminoheptane, oxymétazoline…). Son utilisation est déconseillée en association avec les alcaloïdes de l’ergot de seigle dopaminergiques et vasoconstricteurs ainsi que les IMAO réversibles. En cas d’utilisation d’anesthésiques volatils halogénés, une interruption du traitement par méthylphénidate quelques jours avant l’intervention est préférable. Le RCP de Medikinet indique une contre-indication de la spécialité avec les anti-H₂ et antiacides. Leur association serait susceptible, théoriquement, d’accélérer le délitement des granules de Medikinet et ainsi de modifier l’absorption et la durée d’action du produit. L’ANSM n’a pas retenu cette interaction dans son Thesaurus, ne la jugeant pas pertinente.

En deuxième intention

D’autres molécules peuvent être proposées chez les patients pour lesquels le méthylphénidate n’est pas adapté, toléré ou reste inefficace.

• L’atomoxétine (Strattera), disponible en France sous ATU nominative, inhibe sélectivement la recapture de la noradrénaline. Elle est prescrite seule ou en association au méthylphénidate.

• La guanfacine (Intuniv, comprimés LP à 1, 2, 3 et 4 mg) est un agoniste des récepteurs alpha-2-adrénergiques proche de la clonidine. Elle bénéficie d’une AMM européenne dans le traitement du TDAH de l’enfant de 6 à 17 ans. Elle est déjà commercialisée aux Etats-Unis et au Canada dans cette indication et devrait arriver en France courant 2016. La dose d’entretien recommandée est de 0,05 à 0,12 mg/kg/j (dose max : 4 à 7 mg/j en fonction du poids). Les comprimés ne doivent pas être écrasés ou croqués et ne doivent pas être administrés avec des repas riches en graisses (augmentation de l’absorption de la guanfacine).

Effets indésirables : les plus couramment observés sont une sédation, une somnolence (surtout en début de traitement cédant en 2 à 3 semaines), des maux de tête, une fatigue, des douleurs abdominales. Plus rarement, sont notés une baisse de la pression artérielle, une prise de poids, une diminution de la fréquence cardiaque et des évanouissements.

Principales interactions médicamenteuses :

Médicaments métabolisés par le CYP3A4/5 et allongeant l’intervalle QT, acide valproïque (augmentation des concentrations de ce dernier), antihypertenseurs (risque d’hypotension et de syncope) et dépresseurs du système nerveux central (augmentation de la sédation et de la somnolence).

Perspectives

• Des présentations de méthylphénidate existant dans les pays anglo-saxons pourraient être proposées en France (gommes, soluté buvable, patchs, comprimés orodispersibles).

Autres traitements

• D’autres molécules sont utilisées, hors AMM, lorsqu’il existe des comorbidités.

• Les antipsychotiques ne sont pas indiqués dans le traitement du TDAH mais trouvent un intérêt pour le traitement de certaines comorbidités. Il peuvent favoriser des problèmes métaboliques à court terme ou une toxicité neurologique à long terme. La rispéridone (Risperdal, Risperdaloro) est efficace sur l’agressivité et le trouble des conduites associés à certains cas de TDAH ; les neuroleptiques d’ancienne génération sont moins bien tolérés. Le tiapride (Tiapridal) est efficace sur certaines formes de tics.

• Les antidépresseurs tricycliques ou biaminergiques (duloxétine, venlafaxine) voire le bupropion (Zyban) peuvent être administrés en deuxième ligne de traitement.

• Agoniste alpha-2-adrénergique, la clonidine (Catapressan) est un antihypertenseur d’action centrale parfois utilisé dans le traitement du TDAH.

• Le modafinil (Modiodal), un stimulant alpha-adrénergique central utilisé dans la narcolepsie, est utilisable en cas de comorbidité liée à l’état d’éveil mais n’a pas démontré son efficacité sur les symptômes propres du TDAH.

ACCOMPAGNER LE PATIENT

Noémie, 37 ans, maman d’un enfant diagnostiqué TDAH

« Mon fils de 9 ans est sous traitement depuis 1 an. Depuis tout petit, c’est un enfant agité, qui court et grimpe partout et qui n’arrête pas de se faire mal. En classe, il ne tient pas en place, coupe la parole, fait le pitre… La maîtresse me convoquait toutes les semaines ! Il passait pour un enfant mal élevé et moi pour une mère laxiste, incapable de l’éduquer. Epuisée, j’ai décidé de consulter un pédopsychiatre. Après un bilan poussé, le diagnostic est tombé : trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité. Je me suis effondrée, le traitement me faisait peur. Le spécialiste a été rassurant et m’a déculpabilisée. Le traitement a été mis en place et on a rapidement vu des améliorations. Enfin, mon fils avait une maîtresse fantastique qui s’est beaucoup impliquée. Avec la participation de notre entourage et la poursuite de la psychothérapie, je sens mon enfant mieux dans sa peau et bien intégré dans sa classe. »

LA MALADIE VUE PAR LES PATIENTS

Impact psychologique

• Conscient de leur trouble mais dans l’incapacité de le maîtriser, les enfants ont souvent une faible estime d’eux-mêmes. Des problèmes relationnels sont susceptibles d’entraîner un repli de l’enfant qui se sent mal aimé.

• Le TDAH s’accompagne souvent de comorbidités psychologiques : dépression, anxiété, troubles de l’humeur, tics chroniques.

• Le risque de développer à l’adolescence des conduites dangereuses et une dépendance aux substances psychoactives sont plus élevés chez les enfants présentant un TDAH non ou mal traité.

Impact sur la vie quotidienne

• Le symptôme le plus « bruyant » est l’hyperactivité. Cette agitation motrice peut entraîner des blessures et des passages fréquents aux urgences.

• A la maison, le comportement de l’enfant lui vaut de fréquentes punitions, les rapports avec les frères et sœurs sont souvent tendus et les disputes fréquentes. Les parents se sentent dépassés, impuissants et culpabilisent. L’entourage leur renvoie l’image de mauvais parents.

• Les réactions impulsives sont souvent mal perçues. L’enfant est mis à l’écart des jeux et n’arrive pas à se faire des amis durables.

• Ce trouble encore tabou conduit parfois les familles à une exclusion et à un isolement social.

• Chez l’adulte, le trouble se manifeste par une impulsivité, une instabilité affective, des réactions émotionnelles extrêmes qui rendent les relations difficiles.

Impact sur la vie scolaire et professionnelle

• L’inattention et les difficultés de mémorisation entraînent des difficultés scolaires. Les enfants peuvent passer pour des élèves paresseux, sans motivation. Ils ont tendance à perturber la classe, ont un comportement provocateur et sont en opposition. Les mesures disciplinaires sont souvent inopérantes. Ce trouble est parfois associé à d’autres troubles des apprentissages : dyspraxie, dyscalculie, dyslexie… Ces difficultés peuvent compromettre l’avenir professionnel de l’enfant.

• En général, à l’âge adulte, l’hyperactivité s’atténue mais les troubles de l’attention persistent avec une répercussion sur la vie professionnelle : difficulté à respecter les délais, à rester concentré au cours d’une réunion, procrastination…

• Canalisés, certains symptômes peuvent cependant devenir un atout : créativité, curiosité…

À DIRE AUX PATIENTS

A propos de la pathologie

• Ce trouble démarre pendant l’enfance et peut se poursuivre à l’âge adulte. Toutefois, les symptômes ont tendance à s’atténuer.

• La prise en charge psychologique voire médicamenteuse permet de canaliser l’énergie de l’enfant, d’améliorer son comportement et donc de faciliter son quotidien ainsi que ses relations avec son entourage. Une prise en charge précoce et adaptée permet de mener une vie normale.

A propos du traitement

Médicamenteux

• L’utilisation d’un dérivé amphétaminique, le méthylphénidate, peut faire peur aux parents, qui redoutent de « droguer » leur enfant. Il est donc nécessaire d’expliquer qu’il s’agit d’un traitement ancien dont les effets indésirables sont connus et régulièrement évalués. Aux doses utilisées et sous contrôle médical, le risque de dépendance est minime.

• L’observance est primordiale. Ne pas arrêter brutalement sans avis médical. Des arrêts sont possibles selon les recommandations du médecin pendant les vacances scolaires pour réévaluer l’intérêt du traitement et éventuellement les week-ends.

• Pour faciliter la prise, les gélules peuvent être ouvertes et dispersées dans un yaourt ou une compote puis avalées sans mâcher. Concerta ne doit pas être écrasé.

• En cas d’oubli, la gélule doit être prise dès que possible avant 10heures pour les formes LP et 16 heures pour la forme à libération immédiate afin de limiter le risque d’insomnie. Si l’horaire est dépassé, ne pas prendre le traitement et ne pas doubler la prochaine prise.

• Des troubles digestifs sont fréquents mais transitoires. Ils sont prévenus par une augmentation progressive des doses et une prise au cours des repas. Les troubles du sommeil seront limités en avançant l’heure de prise dans la journée.

• Certains effets indésirables nécessitent un suivi régulier : troubles cardiaques, ralentissement de la croissance et exacerbation de troubles psychiques.

• Ne pas prendre d’autres médicaments sans l’avis d’un professionnel de santé. Notamment, ceux contenant de la pseudoéphédrine ou des sympathomimétiques alpha par voie nasale (Derinox, Aturgyl, Rhinofluimucil…) expose à un risque de crises hypertensives.

Non médicamenteux

• La prise en charge psychologique et éducative est la clé de voûte du traitement. Encourager la famille à s’impliquer dans cette démarche.

• Une prise en charge pluridisciplinaire peut être nécessaire : aménagement pédagogique en milieu scolaire, rééducation psychomotrice (coordination, relaxation, graphisme) et orthophonique.

CONSEILS

• Aider l’enfant à s’organiser : utiliser des Post-it, faire des listes, instaurer des routines horaires…

• Essayer d’impliquer l’enseignant dans la prise en charge de l’enfant.

• La pratique d’un loisir peut aider l’enfant à s’intégrer socialement et à évacuer son surplus d’énergie.

• Si les parents se sentent démunis, ils peuvent se rapprocher d’associations de patients qui proposent des groupes de parole, des forums, des adresses utiles, des outils d’aide, des ressources documentaires sur le TDAH.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

ORDONNANCE 1 : NON. Les maux de tête soudains et intenses de Clara pourraient faire suspecter un effet indésirable cardiovasculaire (poussée hypertensive) ou cérébrovasculaire (accident vasculaire cérébral) lié à la prise de méthylphénidate. Le pharmacien doit téléphoner au médecin généraliste pour l’informer des symptômes et prévoir un rendez-vous pour Clara sans tarder.

ORDONNANCE 2 : OUI, mais la prise d’Actifed est contre-indiquée pour Pierre. En effet, ce médicament contient un vasoconstricteur, la pseudo-éphédrine, qui, associé au méthylphénidate, majore le risque de poussée hypertensive. Le pharmacien lui conseille donc du paracétamol si besoin et un spray hypertonique pour le nez.

MÉMO-DÉLIVRANCE

L’ordonnance est-elle recevable ?

• Vérifier la prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes en neurologie, psychiatrie et pédiatrie. Dans l’intervalle, le renouvellement par tout médecin est possible.

• Le méthylphénidate est un stupéfiant. Vérifier que :

- il est prescrit sur une ordonnance sécurisée,

- l’ordonnance est établie au maximum pour 28 jours,

- le nom de la pharmacie est noté sur l’ordonnance,

- le nombre d’unités thérapeutiques par prise, le nombre de prises et le dosage de la spécialité sont indiqués en toutes lettres.

• Délivrer la totalité de l’ordonnance si elle est présentée dans les trois jours suivant sa date d’établissement. Sinon, délivrer uniquement la quantité nécessaire pour la durée de la prescription restant à courir.

Le patient et son entourage ont-ils compris les modalités de prise ?

• Les comprimés à libération immédiate sont à prendre de préférence avant 16 heures et les présentations à libération prolongée avant 10 heures, pour limiter le risque d’insomnie.

• Quasym LP est à prendre avant le petit déjeuner et Medikinet pendant ou après. Les autres spécialités (Concerta LP et Ritaline) peuvent être prises pendant ou en dehors des repas.

• Le contenu des gélules de Medikinet, Quasym LP et Ritaline LP peut être saupoudré sur une cuillère de compote. Les comprimés de Concerta LP sont à avaler entiers.

Comment gérer les effets indésirables ?

• Diminution de l’appétit le midi : proposer un petit déjeuner consistant et peser l’enfant chaque semaine.

• Retard à l’endormissement : avancer l’heure de prise du méthylphénidate le matin et mettre en place des routines d’endormissement calme.

• Céphalées et douleurs abdominales s’estompent en général après 2 ou 3 jours de traitement.

• La survenue de troubles neuropsychiatriques (dépression, idées suicidaires…) et cardiovasculaires (douleurs dans la poitrine, difficultés à respirer…) impose une consultation médicale en urgence.

Quels sont les médicaments à éviter ?

• Etre particulièrement vigilant aux médicaments contenant de la pseudo-éphédrine, contre-indiquée.

• De façon générale, les médicaments à action sympathomimétique (naphtazoline, tuaminoheptane, oxymétazoline…) exposent à un risque de crise hypertensive potentiellement grave.

Quels conseils complémentaires donner ?

• Insister sur la nécessité d’une bonne observance du traitement. Un arrêt pendant les vacances d’été pourra être envisagé avec le médecin.

• Orienter vers des associations de patients.

• Rappeler l’intérêt d’une prise en charge psychologique et éducative concomitante.

LE CAS : Robin, 7 ans, est impulsif et très agité. Son comportement a des répercussions délétères aussi bien en classe qu’au sein de sa famille. La situation s’aggrave depuis plusieurs années. Le pédiatre a donc décidé d’orienter Robin vers un pédopsychiatre. Un diagnostic de TDAH a été posé il y a 6 mois, d’abord pris en charge par un accompagnement psychoéducatif. Aujourd’hui, le médecin a initié un traitement médicamenteux.

Qu’en pensez-vous

La maman de Robin se présente le samedi 16 janvier à l’officine avec cette ordonnance.

1) Vous lui délivrez 14 gélules

2) Vous lui délivrez 10 gélules

3) Vous ne pouvez pas délivrer sans contacter le médecin

Qu’en pensez-vous

1) Robin doit obligatoirement avaler les gélules en entier, sans les ouvrir

2) Les gélules peuvent être ouvertes et mélangées à de la compote ou du yaourt

Demande de la mère

– Je sais que ce traitement peut être très bénéfique pour Robin, mais je suis embêtée de lui faire prendre un médicament tous les jours à son âge. C’est contraignant pour un jeune enfant. On ne peut pas l’arrêter de temps en temps ?

– Vous ne devez pas arrêter le traitement de votre fils sans avis médical. En revanche, il est possible que le médecin décide de le suspendre pendant le week-end ou les vacances scolaires. Après l’été, il pourra juger de l’opportunité de reprendre le traitement. Je vous encourage à en discuter avec lui.

– Robin devra-t-il prendre le traitement toute sa vie ?

– Ce n’est a priori pas un traitement à vie. Mais il sera poursuivi tant que Robin en aura besoin, en fonction de l’évolution de son trouble. Le médecin évaluera régulièrement l’efficacité du médicament et la nécessité de le poursuivre.

EN CHIFFRES

• Pathologie psychiatrique la plus fréquente chez l’enfant et l’adolescent.

• Prévalence moyenne en France de 5 % chez les enfants scolarisés, affectant 2 à 3 fois plus de garçons.

• Prévalence moyenne de 3,5 % chez l’adulte avec alors un sex-ratio voisin de 1.

Physiopathologie du TDAH

• L’étiologie et les mécanismes neurologiques à l’origine du TDAH sont encore mal connus.

• Des études suggèrent que le TDAH est associé à un dysfonctionnement dopaminergique et noradrénergique. La dopamine est impliquée dans la régulation des réponses motrice et comportementale aux stimuli et le maintien d’un état d’alerte. La noradrénaline participe aux processus de maintien de la vigilance et d’inhibition des réponses à des stimuli environnementaux perturbateurs.

CE QUI A CHANGÉ

APPARU

• AMM européenne pour la guanfacine (Intuniv) obtenue en 2015.

• Commercialisation de différentes spécialités de méthylphénidate :

Ritaline LP 10 mg depuis février 2013,

Quasym LP 10, 20, 30 mg depuis février 2011,

Medikinet LM 5, 10, 20, 30, 40 mg depuis mai 2015.

VIGILANCE !!!

Les principales contre-indications du méthylphénidate sont :

Affections cardiaques : troubles du rythme, hypertension sévère, cardiomyopathie.

Préexistence de troubles cérébrovasculaires, anévrisme cérébral, anomalies vasculaires.

Affections psychiatriques : dépression sévère, symptômes psychotiques, anorexie mentale, tendances suicidaires, troubles de l’humeur sévères, manie, schizophrénie, trouble de la personnalité psychotique ou limite psychotique.

Phéochromocytome (tumeur de la glande médullosurrénale).

Hyperthyroïdie.

Antécédents d’acidité gastrique marquée avec une valeur du pH > 5,5 (Medikinet).

POINT DE VUE
D^r Hervé Caci, pédopsychiatre, Hôpitaux pédiatriques de Nice, CHU Lenval

« Le TDAH n’est pas une maladie exclusivement de l’enfant »

Le nombre d’enfants atteints de TDAH augmente-t-il ?

Pas vraiment. D’après une méta-analyse publiée en 2007, la prévalence des cas avérés de TDAH semble stable sur les 30 dernières années. Elle se situe entre 3 et 5 % des enfants scolarisés car les résultats des différentes études dépendent des critères de mesure et de l’échantillon étudié. Attention à ne pas confondre prévalence du TDAH et prévalence des traitements. En France, les enfants atteints sont plus souvent diagnostiqués qu’avant (d’où la fausse impression de l’augmentation de leur nombre); il est donc attendu qu’il y ait plus d’enfants pris en charge, quel que soit le traitement..

Certains aliments ont été incriminés dans l’hyperactivité des enfants. Que faut-il en penser ?

Probablement rien ! Sucre, gluten, rouge cochenille, conservateurs…, de nombreuses substances sont régulièrement pointées du doigt, menant certains parents à imposer à leur enfant des régimes délétères. Un des plus connus est le régime du D^r Feingold proposé dans les années 1970. Mais aucune étude clinique correctement conduite n’a donné de résultat probant. Il faut garder en tête que le TDAH est un trouble d’origine plurifactorielle (essentiellement génétique) dont l’intensité des symptômes varie dans le temps. Des mécanismes neuro-immunologiques (comme dans certains TOC) ont pu être évoqués. Le rôle de l’environnement sur un terrain individuel donné reste une voie de recherche intéressante mais complexe à mettre en évidence.

Pourquoi n’y a-t-il chez l’adulte aucun médicament indiqué ?

Le TDAH reste à tort perçu comme une maladie exclusivement de l’enfant, alors que toutes les études montrent une persistance de symptômes avec un retentissement significatif dans environ deux tiers des cas. Toutefois, les recommandations internationales ne disent pas de proposer un traitement à tous ces patients ! Comme chez l’enfant, le tableau est souvent teinté par des troubles comorbides (anxiété, dépression, addictions diverses, etc.). Selon les cas, il peut être plus intéressant de traiter d’abord ces troubles comorbides ou d’abord le TDAH. Or, en France comme dans la plupart des pays, les médicaments ne sont autorisés que chez l’enfant de 6 à 17 ans. L’Allemagne, où le méthylphénidate est autorisé chez l’adulte, fait figure d’exception. N’oublions pas qu’il existe des traitements non psychostimulants efficaces qui ne sont pas autorisés en France ni chez l’enfant ni chez l’adulte. Le débat est plus large que ce qu’il semble être au premier abord…

QUESTION DE PATIENT

On vient de diagnostiquer un TDAH chez ma petite-fille. Est-ce que ce syndrome a des répercussions sur ses capacités intellectuelles ?

« Rassurez-vous, aucun lien n’existe entre TDAH et déficience intellectuelle. Ce trouble peut éventuellement entraîner des difficultés d’apprentissage et de mémorisation. Mais une bonne prise en charge devrait pallier ces troubles. »

QUESTION DE PATIENTS

Est-ce vrai que le méthylphénidate est une amphétamine ? Mon fils risque-t-il de devenir dépendant ?

« Le méthylphénidate n’est pas une amphétamine mais il a un mécanisme d’action similaire. A dose usuelle chez les patients atteints de TDAH, il n’est pas impliqué dans la survenue d’addiction. En revanche, le TDAH non ou mal traité est un facteur de risque d’abus de toxiques et d’addictions. »

INTERNET

Associations de patients HyperSupers-TDAH

tdah-france.fr

Collectif Parents TDAH Ouest

collectif-parents-tdah-ouest.fr

TDAH PACA

tdah-paca.fr

ANSM

ansm.sante.fr

Documents à usage professionnel et à l’attention des patients et leurs parents téléchargeables sur le site.