ENTRETIENS PHARMACEUTIQUES, FAUT-IL ENCORE Y CROIRE ? - Le Moniteur des Pharmacies n° 3080 du 16/05/2015 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 3080 du 16/05/2015
 

Dossier

Auteur(s) : Fabienne Rizos-Vignal*, Magali Clausener**

Après un démarrage en trombe, les entretiens pharmaceutiques s’essoufflent. Représentent-ils encore l’avenir de l’officine ? Oui, répondent syndicats et groupements, mais sous certaines conditions.

Instaurés par la Convention pharmaceutique de 2012, les premiers entretiens pharmaceutiques des patients sous AVK ont véritablement démarré en juillet 2013. L’Assurance maladie et les trois syndicats signataires de la convention (FSPF, USPO et UNPF) croient en cette nouvelle mission des pharmaciens. L’ensemble de la profession aussi, et elle s’y est préparée. Pourtant, deux ans après, l’engagement des pharmaciens s’émousse. L’avenir des entretiens pharmaceutiques serait-il déjà derrière eux ?

Non, répond-on à la FSPF et à l’USPO. « Je suis convaincu de l’importance des entretiens pharmaceutiques pour l’avenir, explique Philippe Gaertner, président de la FSPF. Il s’agit vraiment d’une piste de croissance pour nos entreprises, car la croissance ne passera ni par le volume ni par les prix des médicaments. » Pour Brigitte Bouzige, vice-présidente de l’USPO, c’est une évidence au-delà de la rémunération : « Les entretiens pharmaceutiques sont l’avenir du métier. » A l’UNPF, on est beaucoup plus nuancé. Michel Caillaud, conseiller du président, ne mâche pas ses mots. « On a vendu à la profession que les entretiens pharmaceutiques allaient être une bouée de sauvetage pour l’économie officinale, explique-t-il. On lui a aussi vendu une image qui correspond au “complexe pharmaceutique” : vous allez être moins commerçant et devenir des professionnels de santé en reprenant votre cœur de métier avec éthique. Avec la réforme de la rémunération et l’introduction d’honoraires, le schéma intellectuel a été enclenché. »

Une réponse au « complexe pharmaceutique » à laquelle croient fermement les groupements. « Je dis aux pharmaciens : surtout ne lâchez pas les entretiens pharmaceutiques. C’est une voie d’avenir. On nous mène vers un rôle de soignant de premier recours et le maître mot c’est l’éducation thérapeutique du patient. Les pharmaciens doivent avoir cette posture éducative », déclare Jean-Christophe Lauzeral, directeur général opérationnel de Giropharm. « L’entretien pharmaceutique, c’est notre cœur de métier. Leur mise en place est l’initiation d’une démarche plus générale et les entretiens pour les patients sous AVK ont été un point de départ », estime Christian-Eric Mauffré, président de CEIDO. Lucien Bennatan, président du Groupe PHR, va encore plus loin : « Plus que jamais, les pharmaciens doivent investir dans les entretiens pharmaceutiques conventionnels ou hors convention. Aujourd’hui, la bataille qui se joue est celle de la place du pharmacien dans le système de santé ».

Le bilan mitigé des anticoagulants oraux

Sur le terrain, les chiffres sont plutôt positifs. Selon l’Assurance maladie, en mars 2015, 192 893 entretiens avaient été réalisés, ce qui représente 160 787 adhésions enregistrées. En décembre dernier, 63 % des officines étaient actives. L’Assurance maladie a également procédé à une étude qualitative(1) auprès de 289 patients et de 301 pharmaciens. Les patients accordent une note de satisfaction de 8,7/10 et les pharmaciens 6,8/10. Pour 87 % des pharmaciens, ces entretiens s’inscrivent « pleinement dans les missions de conseil et d’accompagnement du pharmacien ». Pour les officinaux interrogés, le dispositif permet aux patients d’améliorer leurs connaissances sur leur traitement AVK (74 %) ainsi que leurs relations avec les patients (71 %). Surtout, le taux de suivi par INR se serait amélioré de près de 8 % grâce aux entretiens pharmaceutiques. Pourtant, leur nombre stagne. Et le bilan de ces premiers entretiens pharmaceutiques s’avère mitigé pour de nombreux officinaux. L’une des raisons évoquées, source de déception si ce n’est de méfiance, est le paiement des entretiens plus que tardif par l’Assurance maladie, soit pratiquement 18 mois après leur réalisation. « Le retard de paiement de 2014 a eu un effet particulièrement délétère et cela a marqué un coup d’arrêt pour les pharmaciens. Avec la rémunération sur objectifs de santé publique, le paiement est déjà décalé, il n’est donc pas acceptable d’avoir un retard », explique Philippe Gaertner, président de la FSPF. Quant à la somme versée, elle est loin d’atteindre le montant avancé par l’Assurance maladie lors de la mise en place des entretiens: à peine plus de 3 millions d’euros ont été perçus au total par les officines, contre les 30 millions annoncés. Si, pour l’Assurance maladie, « une telle démarche ne peut pas atteindre dès la première année un taux de 100 % » (voir le Moniteur des pharmacies n° 3070 du 7 mars 2015), la rémunération de 40 euros pour deux entretiens pose problème à beaucoup. « Les entretiens sont extrêmement chronophages et on a fait investir les pharmaciens dans des espaces de confidentialité alors que la situation économique est difficile. Il devait s’agir d’un élément complémentaire à l’économie de l’officine. En fait, on a vendu du vent », n’hésite pas à déclarer Michel Caillaud.

Pour expliquer ce retrait des pharmaciens, d’autres éléments sont avancés. Michel Caillaud estime que proposer un entretien six mois après l’initialisation du traitement ne favorise pas la démarche du pharmacien auprès des patients. D’autres constatent qu’il est difficile de faire revenir le patient sous AVK une deuxième fois à l’officine. « Lors de la formation donnée à nos adhérents, nous avons préconisé de ne pas aborder tous les points dès le premier rendez-vous et de réserver des items pour le second entretien, remarque Laëtitia Hible, présidente nationale de Giphar. En revanche, la difficulté va être de demander aux mêmes patients de revenir une deuxième année de suite. Il faut de nouveaux patients. » Certains pointent également du doigt des médecins qui ont découragé leurs patients à voir leur pharmacien dans ce nouveau cadre.

Le démarrage est vraiment difficile pour l’asthme

Quoi qu’il en soit, le démarrage plus que poussif des entretiens « asthme » risque d’aggraver le manque d’implication des pharmaciens. Quatre mois après le lancement de cette nouvelle mission, seulement 2 004 patients étaient inscrits dans le dispositif fin mars 2015 et les pharmaciens n’avaient réalisé que 1 441 entretiens. Les critères d’éligibilité des patients asthmatiques sont largement mis en cause. Les pharmaciens ne peuvent proposer des entretiens qu’aux patients présentant une prescription de corticoïdes inhalés, pour lesquels aucun traitement de fond n’a été délivré dans les quatre mois précédant la date de la première dispensation. De plus, la durée de traitement prévisible doit être supérieure ou égale à six mois. Enfin, l’adhésion au dispositif doit avoir lieu le jour de la première dispensation de corticoïdes inhalés ou dans les 60 jours maximum à compter de cette date. « Il y a eu un revirement de la CNAMTS sur les patients en initiation de traitement, d’où des difficultés pour les pharmaciens de les cibler. L’ensemble des syndicats n’a pas été assez vigilant sur ce point », explique Philippe Gaertner(2). « Nous n’arrivons pas à cerner tout de suite les personnes asthmatiques pouvant entrer dans le dispositif, souligne Laëtitia Hible. Il faut que toute l’équipe officinale soit très affûtée pour repérer ces patients et ce n’est pas facile. C’est très décevant d’avoir limité les entretiens pharmaceutiques à cette cible. » Michel Caillaud met également en avant des profils différents entre patients sous AVK et patients asthmatiques : « Les patients sous AVK ont plus de 60 ou 65 ans et ils ont du temps. Si vous les connaissez, ils sont prêts à venir à la pharmacie pour faire deux entretiens, car certains s’ennuient ! Cela n’est pas le cas avec les patients asthmatiques qui sont jeunes et actifs, et moins observants. Ils n’ont pas le temps et/ou l’envie de faire un entretien avec leur pharmacien ». Autre problème qui se pose : l’Assurance maladie ne connaît pas plus les patients asthmatiques potentiels que les pharmaciens. Il ne peut donc pas y avoir de communication directe auprès d’eux comme cela avait été le cas pour les patients sous AVK. Le courrier pour ces personnes avait eu un effet incitatif certain.

De fait, tout le monde s’accorde pour que des changements interviennent. Ainsi, la « relance » des entretiens pharmaceutiques des patients sous AVK est programmée. L’Assurance maladie prévoit un nouveau plan de communication pour cette population. Une grille pour formaliser d’autres points à voir avec ces patients comme l’observance, les interactions et l’INR doit être élaborée. Concernant les entretiens des patients asthmatiques, les syndicats ont réclamé de revoir les critères d’éligibilité. « Ce problème d’éligibilité est aussi un problème politique. La commission paritaire nationale doit en décider avant que la commission paritaire nationale des programmes d’action ne s’en occupe », note Brigitte Bouzige, qui ajoute que Gilles Bonnefond, président de l’USPO, a proposé de « faire sortir » les entretiens pharmaceutiques de la rémunération sur objectifs de santé publique pour qu’ils ne soient pas rémunérés l’année n +1. Ces mesures suffiront-elles à redynamiser les dispositifs et à remotiver les pharmaciens ? Quant à de nouveaux entretiens pharmaceutiques, cela ne semble pas à l’ordre du jour. « Pour le moment, nous n’avons pas transformé l’essai de la convention actuelle qui court jusqu’en 2017, estime Philippe Gaertner. La multiplication de dispositifs entraînerait la confusion. En revanche, il faut peut-être réfléchir aux modalités de rémunération décidées dans la convention. » A l’UNPF, on estime qu’une vraie réflexion sur ces nouvelles missions doit être engagée, en particulier sur les médicaments onéreux ou les traitements en oncologie. « Un entretien pharmaceutique peut avoir lieu lors de la dispensation pour approfondir l’ordonnance et aborder l’observance. Il y a tout un travail à faire auprès des patients sur ces sujets, mais aussi sur les effets indésirables, les habitudes de la personne. C’est pour cette raison que je souhaitais que les officines puissent, contre une rémunération, envoyer des questionnaires à l’ANSM ou la HAS afin de fournir des informations y compris pour les laboratoires », détaille Michel Caillaud. Et d’affirmer : « Je crois aux entretiens pharmaceutiques mais dans un état d’esprit différent, dans une vision inscrite dans une politique de prévention et dans la durée. »

Des entretiens « déconventionnés » à l’avenir

L’avenir des entretiens pharmaceutiques se jouerait-il hors du cadre de la convention pharmaceutique ? Les groupements réfléchissent en tout cas à développer cette partie de l’exercice professionnel hors convention. « Maintenant que les pharmaciens sont passés de la dispensation à l’accompagnement des patients, il serait dommage d’en rester là, explique Laëtitia Hible. Chez Giphar, nous réfléchissons à des entretiens autour du diabète, du sevrage tabagique et de la nutrition. » Pour Lucien Bennatan, les pharmaciens auraient la légitimité de proposer des entretiens aux patients dans le cadre du maintien à domicile ou bien encore sur les risques cardiovasculaires. Giropharm travaille sur plusieurs projets, notamment avec des laboratoires. « Il y a enjeu énorme autour de la mobilisation des laboratoires qui, auparavant, tournaient le dos aux pharmaciens et les redécouvrent aujourd’hui comme soignants, constate Jean-Christophe Lauzeral. Leur portefeuille de produits a changé avec des innovations thérapeutiques qui coûtent 1 000 ou 2 000 euros. Les laboratoires ont une épée de Damoclès au-dessus de leur tête avec les payeurs qui veulent avoir la preuve que leurs médicaments soignent pour les prendre en charge. Il faut qu’ils garantissent le bon usage de leur traitement et les pharmaciens peuvent les aider. Nous sommes donc en train de monter des partenariats et nous avons déjà élaboré des protocoles et pensé un modèle économique. C’est pour cette raison aussi que nous mettons l’accent sur la certification et la formation à l’éducation thérapeutique du patient de nos adhérents. Cela parle aux laboratoires. » Le directeur de Giropharm pourrait faire des annonces à ce sujet avant la fin de l’année.

Le groupement a également entrepris un partenariat avec la Société française de pharmacie clinique sur la coordination et la conciliation ville-hôpital, et un autre avec la Société française d’hypertension artérielle (SFHTA). « Nous avons ici des payeurs très intéressés », commente Jean-Christophe Lauzeral. Car il n’est pas question pour tous de proposer des entretiens pharmaceutiques gratuits. Cela pourrait en effet semer le doute sur cet acte, voire le galvauder. Les laboratoires pourraient rémunérer les pharmaciens. Mais n’est-ce pas un conflit d’intérêts ? Evidemment, non pour Giropharm. Lucien Bennatan n’est pas de cet avis : « Nous serions dans la limite du système. Vous êtes acheté par un industriel qui a intérêt à développer la consommation. Ou alors le laboratoire rémunère le pharmacien via le groupement. Pour moi, l’entretien doit porter sur une pathologie, non sur un médicament. Vous ne pouvez pas dire à un patient que vous ne faites pas un entretien avec lui, car il ne prend pas le traitement du laboratoire qui vous rémunère ! »

Et les assureurs et mutuelles seraient-ils intéressés afin d’éviter les surcoûts liés à un mauvais usage ? Là encore, Lucien Bennatan réagit: les entretiens concerneraient avant tout des malades chroniques, pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie. Aucun intérêt pour les complémentaires santé ! De plus, pour l’heure, aucun projet ne semble aller dans ce sens.

(1) Etude quantitative réalisée par téléphone par l’institut A + A en septembre 2014

(2) La FSPF a été le seul signataire de l’avenant avec l’Assurance maladie; l’USPO et l’UNPF ont aussi participé à l’élaboration de l’avenant mais ont finalement refusé de le signer car les deux syndicats estimaient la rémunération trop faible.

« Les entretiens pharmaceutiques sont l’avenir du métier. »

Brigitte Bouzige, vice-présidente de l’USPO

« Il faut peut-être réfléchir aux modalités de rémunération décidées dans la convention. »

Philippe Gaertner, président de la FSPF

« Plus que jamais, les pharmaciens doivent investir dans les entretiens. »

Lucien Bennatan, président du Groupe PHR

Les groupements s’investissent

Les groupements n’ont pas lésiné sur les moyens pour accompagner leurs adhérents dans la mise en œuvre des entretiens pharmaceutiques. Ils ont ainsi proposé aux pharmaciens des formations sur les AVK et plus récemment sur l’asthme, mais aussi des formations à la conduite d’entretien, voire à l’éducation thérapeutique du patient. Des outils sont venus accompagner la démarche : documents, classeurs, fiches, ou outils digitaux. Autre point qui a fait l’objet d’attention : l’incontournable espace de confidentialité. Le Groupe PHR a ainsi conduit des audits portant, entre autres, sur l’aménagement de tous ses points de vente. Au bout du compte, au sein de Giropharm, 93 % des pharmaciens par exemple, ont mené des entretiens pharmaceutiques de patients sous AVK, avec une moyenne de 15 patients par officine. Dans le Groupe PHR, ils sont 70 % à avoir intégré le dispositif.

Vers des pharmacies de service ?

« La pharmacie est une entreprise comme une autre. Toute entreprise qui modifie sa cible et son service doit se réorganiser, affirme Pascal Louis, président du Collectif national des groupements de pharmaciens d’officine. L’ambiguïté est que l’on veut modifier radicalement notre exercice quotidien sans modifier notre business model. On a de l’ambition pour la profession, mais on ne se donne pas les moyens de la restructurer, par exemple par des regroupements pertinents. La profession doit arrêter de compter sur les pouvoirs publics. » Tous pensent également que l’ensemble des pharmaciens ne s’orientera pas vers les entretiens pharmaceutiques. Pour proposer des services, il faut pouvoir disposer de moyens financiers et humains. Des pharmacies de services émergeront et d’autres garderont leur rôle de dispensation. « C’est une autre évolution inéluctable, ajoute Laëtitia Hible, présidente nationale de Giphar. Nous allons vers des officines ayant un chiffre d’affaires plus important d’environ 2 millions d’euros et une surface de vente plus grande atteignant 100 m2. Il faut avoir les reins solides pour exercer le métier et s’orienter vers des services. »

« Je crois aux entretiens mais dans un état d’esprit différent. »

Michel Caillaud, conseiller du président de l’UNPF

Des entretiens « AOD »

Les entretiens pharmaceutiques devraient être élargis aux patients qui prennent des anticoagulants d’action directe (AOD), une étape d’ailleurs notée dans la Convention pharmaceutique. « Le point a été évoqué avec l’Assurance maladie, il a été entendu. Il faut voir maintenant comment il sera traduit concrètement », remarque Philippe Gaertner, président de la FSPF. L’Assurance maladie a d’ailleurs présenté des pistes lors de la Commission paritaire nationale des programmes d’action (CPNPA) le 14 avril dernier. Les patients sous AOD étaient 350 000 fin 2014. Au 4e trimestre, il y avait eu 62 200 initiations de traitement et 7 600 « switchs » d’AVK vers un AOD. Or, les risques sont plus importants : accident cardiovasculaire possible en cas d’oubli, absence de suivi biologique, aucun antidote en cas d’hémorragie. D’après une étude de la CNAMTS, 28 % des patients débutant un traitement par AOD présentent une contre-indication ou un risque hémorragique. En outre, des catégories de patients doivent être plus surveillées que d’autres comme les personnes âgées de plus de 75 ans. L’accompagnement des pharmaciens pourrait avoir trois axes : l’observance, la vigilance sur les interactions médicamenteuses, une « vigilance particulière » pour les patients ayant une insuffisance rénale/hépatique, une coprescription, mais aussi les personnes de plus de 75 ans ou pesant moins de 60 kg. Néanmoins, la mise en place d’entretiens pharmaceutiques pour les personnes sous traitement par AOD va nécessiter du temps. « Deux réunions supplémentaires ont été convenues avant l’été, mais il faudra de nouveau avoir la validation de la Haute Autorité de santé, même s’il n’y a pas un nouvel avenant. Cela ne sera pas finalisé avant la fin de l’année 2015 », précise Brigitte Bouzige, vice-présidente de l’USPO.

« La difficulté va être de demander aux mêmes patients de revenir. »

Laëtitia Hible, présidente nationale de Giphar

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