ORTHOPÉDIE (VOLET 2) - Le Moniteur des Pharmacies n° 3073 du 28/03/2015 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 3073 du 28/03/2015
 

Cahiers Formation du Moniteur

CONSEIL

ABDOMEN, HANCHE ET THORAX

« Ma femme a une éventration »

M. T, patient bien connu de la pharmacie :

– Ma femme, qui a accouché il y a un mois par césarienne, a une éventration. Le médecin a suggéré le port d’une ceinture. Peut-elle se servir de sa ceinture de grossesse ?

– Non, la ceinture de grossesse n’est pas une ceinture de contention et ne convient pas dans ce cas. Le port d’une ceinture de soutien abdominal va compenser la déficience de la paroi abdominale qui survient en cas d’éventration.

Une déficience de la paroi abdominale peut faire suite à une grossesse, une distension accidentelle des muscles ou une chirurgie (au niveau de la cicatrice), et aboutir à une éventration, une hernie… Le port d’une ceinture abdominale permet de pallier les déficiences de la paroi abdominale.

CEINTURES ABDOMINALES

• La ceinture abdominale est utilisée pour assurer une contention et compenser la paroi abdominale lorsque celle-ci ne joue plus son rôle de soutien. On distingue :

Les ceintures de soutien abdominal de série

• Prescrites en cas de déficience temporaire de la paroi abdominale sans caractère pathologique (post-partum, état postopératoire), elles sont fabriquées en série pour les sujets dont la morphologie le permet : circonférence du bassin inférieure à 100 cm ou différence entre tour de hanche et tour de taille inférieure à 20 cm. Dans les autres cas, le sur mesure est préconisé.

• Réalisées entièrement ou en partie en tissu élastique, elles comportent deux à quatre baleines sur le devant et deux aciers ressorts au dos. Une fermeture réglable est disposée sur toute la hdiv et une fermeture complémentaire peut être nécessaire pour faciliter la mise en place. Certaines ceintures abdominales sont renforcées à l’avant d’un plastron en tissu indémaillable. En cas de stomie, il peut être découpé au niveau de l’abouchement pour laisser passer les drains ou les poches.

• Plusieurs hdivs sont disponibles.

• Prise en charge : en fonction de la hdiv :

– du bord supérieur du pubis à l’ombilic : 57,54 €*.

– du bord supérieur du pubis au point équidistant de l’ombilic et de la partie inférieure du sternum : 71,90 €*.

Les ceintures de maintien abdominal sur mesure

 €Elles sont utilisées en cas d’insuffisance de la paroi abdominale pathologique (obésité, éventrations, stomies, hernies…).

 €Elles ne peuvent être réalisées que sur mesure, par un professionnel agrée : pharmacien titulaire d’un DU d’orthopédie, orthopédiste-orthésiste…

Les ceintures lomboabdominales

 €Elles permettent à la fois un soutien lombaire et un soutien compressif abdominal en cas de déficiences abdominales (obésité, prévention d’éventration…) accompagnant une pathologie lombaire. Elles visent à rétablir l’équilibre entre le dos et l’abdomen en soutenant ce dernier (voir le volet 1 publié dans le n° 3067).

BANDES ÉLASTIQUES DE CONTENTION THORACIQUES OU ABDOMINALES

• Elles exercent une contention forte au niveau du thorax ou de l’abdomen.

• Elles sont disponibles en plusieurs hdivs (16 à 25 cm) et plusieurs longueurs (1 m, 1,5 m ou 2,5 m). Il existe des modèles spécialement destinés aux femmes (modèles échancrés).

• Elles peuvent être prescrites à la place d’une ceinture abdominale ou en cas de fractures des côtes, en post-thoracotomie ou post-chirurgie cardiaque.

• Prise en charge : elles ne sont pas toutes remboursées. Seules les bandes de hdivs 18 et 25 cm, inscrites sur la LPPR, sont remboursées. Le tarif de base varie selon la hdiv et la longueur (de 5,49 € à 20,00 €*).

MODE D’ACTION

• Les ceintures abdominales agissent en effectuant une contention circulaire sur l’abdomen. Ainsi elles préviennent l’expansion excessive de la paroi abdominale ou de certaines de ses zones.

• Les bandes ceintures, lorsqu’elles sont utilisées en cas de fractures des côtes, ont en plus d’une contention, un effet antalgique par contrôle de l’excursion de la paroi thoracique pendant la respiration, diminuant ainsi la douleur.

EN PRATIQUE

Choix de l’orthèse

• La ceinture de soutien abdominal est indiquée en cas de déficience temporaire de la paroi abdominal, pouvant survenir suite à une opération ou un accouchement. Certains modèles sont utilisés lorsque la déficience est permanente, suite à une éventration.

• En présence de caractères pathologiques (obésité…), orienter vers la ceinture de maintien abdominal

Prise de mesure

• Pour une ceinture abdominale de série : prendre, selon les fabricants, la mesure au niveau de la taille (au niveau ombilical) ou du bassin. Le patient est debout. En cas d’éventration ou hernie, prendre en parallèle la mesure lorsque le patient est allongé. La taille est alors définie par la moyenne pondérée des deux mesures.

• Pour une ceinture thoracique : tour de poitrine.

• Le choix de hdiv de ceinture ou de bande dépend de la surface du thorax ou de l’abdomen à couvrir.

Pose et essayage

• La ceinture se ferme en partant du bas.

• Le tissu aéré permet un port à même la peau sans irritation car une évacuation rapide de la sueur est assurée. La ceinture ne doit pas être maintenue trop serrée pour éviter des complications : prolapsus, hyperpression veineuse…

Entretien

• Les ceintures doivent être lavées de préférence à la main, et séchées à plat loin de toute source de chaleur. Essorer par pression légère sans torsion.

Modalités de port

• La durée de port de la ceinture doit être adaptée à la pathologie : seulement lors d’activités physiques ou port permanent.

Précautions

• La ceinture abdominale est à éviter en cas d’insuffisance respiratoire de hernie non réductibles. En cas d’extrême maigreur, une surveillance cutanée est nécessaire (risque d’escarre).

CAS PARTICULIER DES CEINTURES DE MATERNITÉ

• Des ceintures de soutien sont proposées aux femmes enceintes pour compenser le déséquilibre provoqué par l’avancée de l’abdomen et soulager les lombalgies et les douleurs sacro-iliaques, ainsi que les douleurs ligamentaires pelviennes liées à la grossesse.

• Composées de 4 baleines dorsales souples, elles peuvent disposer également, pour un meilleur soutien antalgique et pelvien, d’une sangle de rappel postural en tissu aéré se fixant au-dessus des hanches, d’un plastron abdominal ajustable qui permet une évolution tout au long de la grossesse, ou d’une bande hypogastrique. Il n’y a pas de compression, mais un soutien.

• Prise en charge : les ordonnances mentionnant « ceinture de grossesse » ou « ceinture de maternité » ne peuvent pas être prises en charge par l’assurance maladie. De ce fait, les ceintures de maternité sont enregistrées comme bande ceinture lomboabdominale, bande ceinture de soutien lombaire pour femme enceinte (Gibaud, Obstemix de SM Europe : tarif LPPR à 43,43 €), ou comme ceinture de soutien lombaire (Lombamum de Thuasne ou MyBabystrap Evolution de Donjoy : tarif LPPR à 47,19 *), pouvant peuvent donc prétendre au remboursement.

• Prise de mesure : selon les fabricants, tour de taille ou circonférence des hanches, parfois avant la grossesse. Certains modèles évolutifs existent en taille unique.

• Pose : pour toutes les ceintures de maternité, il convient de ne pas trop serrer et chaque femme devra trouver le niveau de serrage qui lui correspond sans malmener le bébé. La prescription d’une ceinture de grossesse au premier trimestre doit être jugée au cas par cas. La prescription d’une ceinture de grossesse au premier trimestre doit être jugée au cas par cas.

LE GENOU

Une ordonnance pour une genouillère

Luc présente son ordonnance pour une genouillère.

– Pourquoi vous l’a-t-on prescrite ?

– Je me suis fait une légère entorse le mois dernier en jouant au foot. Le médecin m’a autorisé à reprendre le sport, mais en portant une genouillère.

– Vous aviez été immobilisé ?

– Non, je portais une orthèse mais je pouvais plier mon genou.

– Je vais vous faire essayer une genouillère ligamentaire avec sangles de stabilisation, qui sera plus adaptée à la reprise du sport.

Les orthèses de genou sont destinées à corriger les déformations, à limiter ou immobiliser l’articulation et à permettre sa rééducation.

APPAREILLAGE

Bandage rotulien

• Bandeau muni d’un insert anatomique qui applique une pression locale sur le tendon rotulien et maintient la rotule, ce qui réduit les sollicitations exercées à ce niveau, amortit les vibrations et réduit la douleur. A utiliser en prévention des tendinites rotuliennes. Il se porte à même la peau.

• Non remboursé par l’assurance maladie.

• Taille unique.

Genouillère thermique

• Genouillère simple en laine. Elle procure un effet antalgique par l’apport de chaleur. Elle est conseillée dans les cas d’arthrose, de rhumatismes. Elle se porte à même la peau.

• Elle n’est pas remboursée.

• Prise de mesure : tour de genou.

Genouillères élastiques de contention

• Elles permettent un maintien souple de l’articulation et, grâce à la compression (légère à forte), une amélioration du réflexe proprioceptif. Elles sont indiquées dans les cas d’arthrose, d’œdème postopératoire, ou en prévention à la reprise d’activité après traumatisme. Elles se portent à même la peau.

• Prises en charge par l’assurance maladie : de 7,39 € à 17,69 €*.

• Prise de mesure : tour de genou ou tour de cuisse.

Genouillères ligamentaires

• Elles permettent de soulager les contraintes dans le plan frontal en empêchant les mouvements de rotation mais permettant les mouvements de flexion/extension, de renforcer les mécanismes de stabilisation et d’aider à la cicatrisation du ligament atteint. Elles sont indiquées en cas d’entorse, de laxité ligamentaire, d’instabilité ligamentaire et séquelles traumatiques, de reprise d’activité ou en prévention dans la pratique sportive.

• Elles peuvent être en textile ou entièrement métalliques. Elles se portent à même la peau. Certains modèles existent en version ouverte (pour éviter l’enfilage). Deux types existent 

– genouillères ligamentaires non articulées : de compression forte, elles sont munies de renforts latéraux (baleinage plus ou moins souple) ou d’un système de sanglage élastique pour un meilleur renfort des ligaments latéraux. Ils permettent les mouvements de flexion/extension ;

– genouillères ligamentaires articulées : en tissu élastique muni de renforts latéraux articulés ou armature métallique articulée, elles apportent un meilleur soutien que les précédentes. Certaines sont munies d’un système articulaire réglable pour une amplitude de mouvement limitée ou une immobilisation totale.

• Prise en charge par l’assurance maladie : jusqu’à 102,29 € selon les adjonctions*.

• Prise de mesure : tour de genou +/- tour de cuisse et de mollet.

Genouillères rotuliennes ou fémoropatellaires

• Elles permettent :

– une diminution de la pression sur la rotule grâce à un évidemment rotulien ;

– une stabilisation de la rotule grâce à un insert rotulien généralement en silicone, dont on peut changer le positionnement sur certains modèles, et à un baleinage souple. A réserver pour les pathologies de la rotule : gonarthrose, lésions rotuliennes, tendinite du tendon rotulien, syndrome rotulien…

• Prise en charge par l’assurance maladie, de 24,46 € pour les genouillères élastiques à 102,29 € pour les genouillères articulées*.

• Prise de mesure : selon les fabricants, tour de genou +/- tour de cuisse et de mollet.

Attelles d’immobilisation

• Elles permettent une immobilisation totale du genou en extension (flexion à 0°) grâce à un système de baleines et de sangles de serrage. Elles s’étendent du tiers supérieur de la cuisse jusqu’à la partie inférieure du mollet, couvrant ainsi complètement l’articulation du genou. Ce sont des modèles ouverts qui évitent l’enfilage. Elles sont monobloc ou à 3 volets pour une meilleure adaptation à la morphologie. Elles peuvent se porter sur un pantalon.

• Il existe par ailleurs des attelles d’immobilisation en flexion à 20° (Ligaflex Immo 20 de Thuasne, ou 20° universelle de Gibaud). Le degré de flexion (0° ou 20°) doit être mentionné sur la prescription.

• Souvent prescrites sous le nom « attelle de Zimmer », elles sont indiquées dans les entorses graves, luxation de la rotule et traumatismes importants en pré- ou postopératoire.

• Prise en charge par l’assurance maladie : 57,23 €*.

• Prise de mesure : la taille du patient, son tour de cuisse ou la hdiv de la jambe entre le pli de l’aine et la malléole.

EN PRATIQUE

Choix de l’orthèse

• Le choix de l’orthèse dépend du type de traumatisme (atteinte ligamentaire, rotulienne, dégénérescence du cartilage…) et de la sévérité du traumatisme : plus celui-ci est grave, plus l’articulation doit être soutenue.

• En cas d’œdème privilégier une orthèse réglable afin que celle-ci reste adaptée lorsque le gonflement aura diminué.

Eviter une pression sur la rotule lorsque celle-ci est douloureuse.

• Tenir compte du patient : le choix d’une orthèse simple et facile à enfiler ou à fermer est impératif chez les personnes âgées.

Pose et essayage

• Les genouillères doivent être ajustées pour maintenir l’articulation, en évitant un effet garrot.

• Bien placer les renforts latéraux de part et d’autre de l’articulation.

• L’insert rotulien doit être centré sur la rotule (dans la très grande majorité des cas, la rotule est orientée vers l’extérieur).

• Le pharmacien peut poser toutes les orthèses, excepté après une chirurgie (la mise en place se fera à l’hôpital).

Entretien

• Retirer les baleines et les inserts rotuliens amovibles avant lavage.

• Laver à la main à l’eau tiède et savonneuse puis rincer abondamment.

• Essorer par pression, sans tordre.

• Faire sécher à plat, à distance des sources de chaleur.

Modalités de port

• Entorse : les genouillères se portent jour et nuit (si possible en les desserrant au moment du coucher).

• Instabilité ligamentaire, syndromes rotuliens, tendinopathies et gonarthrose : les orthèses se portent uniquement lors des activités.

• Immobilisation postopératoire : les attelles se portent jour et nuit.

• Toutes les orthèses peuvent être retirées pendant la douche.

Conseil

• Pour certaines pathologies, notamment la gonarthrose, l’utilisation d’orthèses plantaires permet de limiter les contraintes sur le compartiment fémorotibial, et stabilise les appuis plantaires. Une consultation chez le podologue est à conseiller.

LA CHEVILLE

« Je viens de me tordre la cheville »

Samedi soir, Mme I., 50 ans, arrive en boitant au comptoir :

– Je viens de me tordre la cheville dans la rue, j’ai mal.

– Je vais tout de suite vous mettre de la glace. Je vous conseille également une attelle pour maintenir votre cheville et limiter le gonflement. Une fois chez vous, surélevez votre jambe pour favoriser la résorption de l’œdème.

– Pensez-vous que je doive consulter ?

– Oui, cela permettra d’établir un bilan précis des lésions et d’éviter la survenue d’une laxité chronique.

La cheville est une articulation vulnérable : l’entorse de cheville touche chaque année 2,2 millions de personnes, soit 6 000 par jour. Elle représente 15 à 20 % des traumatismes sportifs et laisse des séquelles (instabilité, douleurs chroniques) dans 20 % des cas.

Les orthèses de cheville permettent de limiter ou immobiliser l’articulation et éventuellement sa rééducation.

APPAREILLAGE

Chevillères de contention

• En tissu élastique (contention de classe 2 ou 3), elles permettent un maintien souple de l’articulation fragilisée ou douloureuse. La contention permet une amélioration du réflexe proprioceptif ainsi qu’une réduction de l’œdème et de la douleur. Ces chevillères sont particulièrement utilisées en protection posttraumatique lors de la reprise sportive, également dans les cas d’entorse bénigne ou de cheville instable ou douloureuse. Elles peuvent être portées à même la peau et dans une chaussure.

• Prise en charge par l’assurance maladie : 7,05 € à 16,19 €*.

• Prise de mesure : tour de cheville.

Chevillères ligamentaires

• En tissu élastique, elles sont munies d’un système de sangles élastiques de rappel ou de stabilisation renforçant les ligaments latéraux tout en préservant les mouvements de flexion ou extension. Elles sont indiquées en cas d’entorse bénigne, de laxité chronique ou de reprise sportive.

• Prise en charge par l’assurance maladie : 16,19 €*.

• Prise de mesure : tour de cheville au-dessus des malléoles.

Chevillères malléolaires

• Chevillère de contention, élastique, avec une protection et un confort supplémentaires au niveau des malléoles grâce à des inserts en silicone. Elles permettent un maintien souple de l’articulation, une réduction de l’œdème et stimulent la proprioception. Elles sont proposées dans l’arthrose, la laxité chronique, l’instabilité, l’entorse bénigne et les séquelles d’entorses de la cheville, ou lors d’activité sportive. Elles peuvent être portées dans une chaussure.

• Remboursées par l’assurance maladie : 18,77 €*.

• Prise de mesure : tour de cheville au-dessus des malléoles.

Chevillères pour tendon d’Achille

• Elles protègent le tendon d’Achille grâce à des inserts périachilléens en silicone (effet massant et proprioceptif, diminution des contraintes), associés à des talonnettes pour soulager la tension du tendon et limiter les vibrations subies par celui-ci (tendinite du tendon d’Achille).

• Prise en charge : 18,77 €*. Livrée avec une talonnette complémentaire pour équilibrer l’autre jambe.

• Prise de mesure : tour de cheville au-dessus des malléoles.

Orthèses stabilisatrices de cheville

• Constituées par deux montants latéraux rigides pouvant contenir des inserts gonflables, réfrigérants ou à mémoire de forme, réunis par une sangle calcanéenne en tissu, elles stabilisent l’articulation, permettent le contrôle des mouvements de la cheville et la cicatrisation tendinoligamentaire, diminuent les douleurs et préviennent la récidive. De plus, en évitant l’immobilisation stricte de la cheville, elles limitent le risque de phlébite et de fonte musculaire. Elles sont indiquées dans les entorses moyennes, en cas d’instabilité, dans les suites de fractures malléolaires ou en relais d’un plâtre. Elles se portent sur une chaussette en coton, dans une chaussure à lacets (type basket).

• Prise en charge par l’assurance maladie : 27,44 €*.

• Prise de mesure : selon les fabricants, la taille peut se définir soit par la pointure, soit par la taille du patient (modèle droit/gauche ou ambidextre). Il existe également des modèles en taille unique.

Orthèses stabilisatrices pour reprise d’activités sportives

• Variantes des précédentes avec un système de serrage à lacets ou à sangles, elles assurent une stabilisation de l’articulation et préviennent tout risque de rotation ou d’inversion de la cheville sans gêne pour l’activité. Elles sont utilisées de façon préventive ou post-traumatique et portées dans une chaussure.

• Prise en charge par l’assurance maladie sur la base de 27,44 €*.

• Prise de mesure : la taille se définit selon les fabricants soit par le tour de cheville au dessus des malléoles, soit par la pointure +/- le tour de mollet. Modèle bilatéral ou droit/gauche.

Bottes d’immobilisation

• Elles constituent une alternative aux immobilisations de la cheville par plâtre ou résine. La mise en place est plus simple, le confort du patient est amélioré et les risques d’œdème, de phlébite et d’embolie pulmonaire sont diminués (mais une couverture héparinique reste nécessaire). Certaines sont articulées (réglage de l’amplitude de mouvement), d’autres contiennent des cellules pneumatiques afin de favoriser la réduction des œdèmes. La plupart des bottes d’immobilisation existent en version courte ou longue ; la hdiv est à définir par le médecin selon le siège du traumatisme. Elles permettent la marche.

• Prise en charge par l’assurance maladie : 64,40 €*.

• Prise de mesure : pointure du patient.

EN PRATIQUE

Choix de l’orthèse

• Le choix s’effectue selon la nature de l’atteinte et le degré d’immobilisation nécessaire.

• Vérifier que l’orthèse soit adaptée à la cheville atteinte : certains modèles sont spécifiques pour la cheville gauche, d’autres la cheville droite, d’autres sont ambidextres.

Pose et essayage

• Le pharmacien peut poser toutes les orthèses de cheville, excepté les bottes d’immobilisation.

• Les chevillères doivent être ajustées pour un bon maintien mais en évitant un effet garrot. Veiller à la bonne position des inserts en silicone. La sangle des chevillères ligamentaires permettant le strapping doit partir de la plante du pied, puis être tirée dans le sens contraire au mouvement de l’entorse.

• Ne pas appliquer l’orthèse directement sur une peau lésée.

Entretien

• Fermer les autoagrippants avant lavage.

• Laver à la main, à l’eau tiède et savonneuse, puis rincer abondamment.

• Essorer par pression, sans tordre.

• Faire sécher à plat, à distance des sources de chaleur.

Modalités de port

• Les bottes d’immobilisation doivent être portées jour et nuit et ne doivent pas être retirées pendant la toilette en cas de fracture.

• Les orthèses stabilisatrices sont également portées en continu mais peuvent être enlevées le temps de la toilette (en conseillant de s’asseoir).

• Les chevillères peuvent être utilisées simplement lors d’activités à risques, ou de périodes douloureuses.

LE PIED

« Une talonnette pour le tendon d’Achille ? »

Louise, une patiente de la pharmacie, s’interroge :

– Mon mari vient de se faire opérer après une rupture du tendon d’Achille. Le chirurgien a conseillé une talonnette…

– En effet, la talonnette est indiquée pour détendre le tendon d’Achille et favoriser sa cicatrisation. Mais il ne s’agit pas d’une simple talonnette en silicone. Suite à une chirurgie du tendon d’Achille, une talonnette de hdiv progressivement dégressive sera plus adaptée.

LES TALONNETTES DE SÉRIE

Description

• Il existe plusieurs types de talonnettes :

– les talonnettes amortissantes ou antichoc : en forme de cuvette, d’une hdiv standard de 5 à 8 mm, viscoélastiques ou en mousse compressible, elles sont utilisées dans les pathologies de l’arrière-pied (talalgie plantaire commune, bursite calcanéenne, maladie de Sever, etc.). Certaines sont munies d’un évidement au niveau du talon pour épine calcanéenne, soulageant ainsi la douleur occasionnée par la marche ;

– la talonnette de surélévation (Viscogib Evolution de Gibaud), qui est constituée de trois talonnettes superposables les unes aux autres, permet une variation de hdiv. Le nombre de parties à empiler est défini par le chirurgien qui indiquera au patient la fréquence des diminutions à effectuer pour un retrait progressif. Indiquée en postopératoire, cette orthèse permet de détendre le tendon d’Achille pendant la phase de cicatrisation et de rééducation, et d’empêcher la récidive de rupture et la fragilisation du tendon ;

– les talonnettes de compensation ou talonnettes calibrées, qui corrigent les inégalités de longueur des membres inférieurs.

En élastomère ou lierre gainé de cuir, elles existent en plusieurs épaisseurs, définies par la prescription médicale.

Les talonnettes en silicone ont l’avantage d’être plus souples et confortables, et amortissent les chocs. Elles se portent quotidiennement sous un seul pied ;

– les talonnettes correctrices sont munies d’un bord relevé qui met le pied en supination (bord médial relevé) ou pronation (bord latéral relevé), permettant ainsi de corriger les déviations en valgus ou varus du pied et du genou.

Prise de mesure

• C’est la pointure du patient qui détermine le choix de la taille de la talonnette.

Prise en charge

• Les talonnettes ne sont pas remboursées par l’assurance maladie.

Conseils

• Certaines talonnettes peuvent être maintenues dans les chaussures grâce à un adhésif double face ou un scratch. Elles ne se lavent pas et peuvent rester dans les chaussures durant plusieurs mois.

• Pour l’entretien, les talonnettes peuvent être frottées avec un chiffon humide.

• Les talonnettes de plus de 1 cm de hdiv nécessitent le port de chaussures à tiges hautes.

Précautions

• L’action des talonnettes n’est pas anodine. Dans la plupart des cas, le port de talonnettes ne doit pas être à l’initiative du patient. Il convient de le diriger vers un podologue pour une prise en charge adaptée.

LES CHAUSSURES THÉRAPEUTIQUES DE SÉRIE À USAGE TEMPORAIRE

Description

• Ce sont des dispositifs médicaux destinés à des patients dont les anomalies constatées au niveau du pied requièrent un maintien ou une correction qui ne peuvent être obtenus avec des chaussures ordinaires, sans nécessiter pour autant des chaussures sur mesure.

• Parmi les chaussures thérapeutiques à usage temporaire, on distingue :

– les chaussures à décharge de l’avant-pied (type chaussure de Barouk) : utilisées en périodes postopératoires après chirurgie de l’avant pied, en cas de syndromes algodystrophiques posttraumatiques du pied, d’états infectieux (mal perforant plantaire…), d’états douloureux, d’états inflammatoires ou d’états œdémateux de l’avant-pied. Cette chaussure peut être ouverte ou fermée à l’avant-pied et la semelle peut être totale ou partielle. La chaussure ouverte permet de marcher sans aucun appui sur l’avant-pied tandis que la chaussure fermée permet au patient de marcher avec un appui minimisé sur l’avant pied. Dans tous les cas, le patient ne marche que sur le talon ;

– les chaussures à décharge du talon (type Sanital) : utilisées pour toute pathologie du talon (escarre, mal perforant plantaire…) et période postopératoire. Cependant, leur emploi reste limité car elles n’évitent pas totalement l’appui et une douleur, plus ou moins gênante, peut subsister ;

– les chaussures pour augmentation du volume de l’avant-pied, utilisées en cas d’inflammation ou trouble métabolique (œdème, pathologies vasculaires) avec risque de troubles trophiques indiquées parfois en cas de pathologie rhumatismale, neurologique. Elles permettent de gérer les augmentations de volume de l’avant-pied par un système de scratch.

Prise en charge

• La prise en charge est assurée à hdiv de 30,49 € l’unité*. Elles sont délivrées par paire (à volume variable) ou à l’unité (chaussure de décharge).

Prise de mesure

• La taille est définie par la pointure du patient. Préciser pied droit ou gauche pour les chaussures fermées. Les chaussures ouvertes sont ambidextres.

Conseils

• Les chaussures se portent, si possible, avec des chaussettes.

LES RELEVEURS DE PIED

Description

• Les releveurs de pied monobloc sont constitués d’une semelle plantaire prolongée par une tige en plastique rigide assurant le maintien du pied à angle droit sans déséquilibre latéral. Il existe des releveurs plus confortables, formés d’une guêtre en tissu élastique renforcé par des baleines souples et d’un manchon tenant le pied en angle droit grâce à une sangle de rappel (releveur de pied Liberté, Ormihl).

• Ils sont indiqués dans les cas de paralysies des tendons releveurs du pied neurologiques ou traumatiques, dans les tendinopathies achilléennes pour assurer un repos nocturne et dans la lutte contre l’équin.

• Le modèle (releveur rigide, souple ou dynamique) doit être défini avec le médecin.

Prise en charge

• Prise en charge : 76,22 €*.

Prise de mesure

• Le choix de la taille du releveur diffère selon les modèles. Il peut s’effectuer en fonction de la pointure. D’autres releveurs nécessitent de mesurer le tour de cheville. Préciser également s’il s’agit du pied droit ou gauche, d’un modèle homme ou femme.

Conseils

• Certain releveur peuvent se porter dans des chaussures classiques. Selon le modèle, une chaussette en coton est recommandée.

• Les releveurs monobloc peuvent être gardés sous la douche.

• Le port nocturne est possible dans certaines indications (lutte contre l’équin).

L’INTERVIEW Aude Lemaire, PHARMACIENNE D’OFFICINE ET ENSEIGNANTE POUR LE DU « ORTHÈSES » DE LA FACULTÉ DE PHARMACIE DE NANCY

« La dépendance à l’orthèse existe dans certains cas »

« Le Moniteur » : La dépendance à l’orthèse existe-elle ?

Aude Lemaire : Oui, dans certains cas. La dépendance est par exemple fonctionnelle pour un patient présentant une instabilité importante au niveau de son genou et qui refuse l’opération. Sans son orthèse, la vie sportive voire quotidienne de ce patient peut être compliquée. Après le port prolongé de collier cervical, peut apparaître un syndrome de sevrage, et on peut parler dans ce cas de dépendance. Mais il peut également exister une dépendance psychologique aux orthèses, qui n’est pas proportionnelle à leurs complexités et que l’on rencontre avec les genouillères, les chevillères et les ceintures lombaires.

Quelles peuvent être les conséquences sur l’articulation d’une orthèse mal choisie, mal adaptée ou mal posée ?

Une orthèse mal choisie ou mal posée peut avoir des effets délétères, comme l’aggravation de la pathologie existante voire la création d’une nouvelle pathologie. Elle fera aussi probablement mal.

Y a-t-il des précautions à prendre pour les enfants ?

Les précautions à prendre chez les enfants relèvent surtout du choix de la taille d’orthèse réellement adaptée à la morphologie de l’enfant. Des nombreux fournisseurs ont développé des gammes spécifiques pour répondre à ce besoin. A noter que ces gammes ne comportent pas de ceinture lombaire car l’on ne met jamais en place une ceinture lombaire de série chez un enfant en pleine croissance.

* Tarif LPPR 2015 (liste des produits et prestations remboursables).

L’essentiel à retenir

ÉVENTRATION

Saillie anormale des viscères hors de l’abdomen, à travers la paroi abdominale, après laparotomie. Elle est la conséquence d’une faiblesse musculaire.

HERNIE (ABDOMINALE)

Saillie anormale des viscères hors de l’abdomen, à travers la paroi abdominale, au niveau des points de faiblesse anatomique de la paroi : ligne blanche, ombilic, canal inguinal.

« SOUTIEN » OU « MAINTIEN » ?

Le soutien correspond à un support. Le maintien offre une tenue plus importante.

INFOS CLÉS

• La ceinture de soutien abdominal de série est prescrite en cas de déficience temporaire de la paroi abdominal sans caractère pathologique.

• Elle agit en effectuant un soutien et une contention circulaire sur l’abdomen.

• Pour les femmes enceintes, il existe des modèles spécifiques qui n’ont qu’un effet de soutien.

Testez-vous

Une ordonnance émanant d’une sage-femme et mentionnant une ceinture de grossesse peut-elle être délivrée et remboursée ?

Réponse : la sage-femme ayant un droit de prescription, l’ordonnance peut-être délivrée. Mais cette ceinture de grossesse ne peut prétendre au remboursement.

EXCURSION THORACIQUE

Mouvement de la paroi thoracique au cours de la respiration.

Principaux appareils de correction des hanches

• Le coussin d’abduction de hanche est utilisé chez l’enfant en cas de luxation coxale congénitale. Il permet le repositionnement des têtes fémorales dans leurs cavités, favorisant la rétractation des ligaments et de la capsule. Le modèle, de forme H, se présente comme une salopette dans sa partie supérieure tandis qu’un coussin semi-rigide situé au niveau de l’entrejambe permet de maintenir dans la partie inférieure une position d’écartement (abduction). Il existe des modèles baleinés ou non baleinés (souples), ou encore réglables au moyen de barrettes à glissières. La mesure est définie par l’écart entre les 2 plis poplités, l’enfant étant en abduction maximale. Porté jour et nuit, à retirer pour le bain et le change (LPPR 18,68 €).

• Le harnais de Pavlik peut également être utilisé dans le traitement de la luxation coxale congénitale chez l’enfant. Reposant sur un système de sangles, d’étriers et de bretelles, il permet de mettre les cuisses de l’enfant en abduction et en flexion à l’horizontal. L’enfant ne peut donc pas serrer les cuisses ou étendre les hanches (LPPR 47,47 €).

• L’attelle d’abduction à hanches libres du Docteur Petit est plus généralement utilisée chez l’enfant plus grand, en relais d’autres orthèses de correction. Composé de deux valves crurojambières antérieures reliées par une barre métallique, cet appareil permet d’augmenter progressivement l’écartement (LPPR 10,72 €).

• Ces orthèses ne peuvent être posées par le pharmacien.

Les prothèses mammaires

• Le pharmacien peut délivrer les prothèses mammaires externes sans DU d’orthopédie. Cependant, une formation de toute l’équipe officinale est vivement conseillée.

• Les prothèses, indiquées après une mastectomie, sont réalisées en forme de sein. Elles ont un rôle esthétique et thérapeutique car elles procurent un équilibre statique et évitent aux femmes, grâce à une meilleure répartition du poids, de prendre une mauvaise posture (épaule tombante). Elles préviennent ainsi les déviations de la colonne vertébrale, les douleurs lombaires et cervicales, les douleurs musculaires ainsi qu’un affaissement de la voûte plantaire.

• Il existe différents types de prothèses mammaires :

– postopératoires : plus légères que les autres prothèses, elles se portent juste après l’opération, durant la cicatrisation (8 à 10 semaines). La face interne, en coton, permet de ne pas léser les tissus cutanés cicatriciels. Elles ne nécessitent pas de soutien-gorge spécifique ;

– non adhérentes : elles sont utilisées en relais des précédentes (face interne constituée d’un tissu très doux). Elles doivent être placées dans un soutien-gorge spécifique muni d’une poche car, non solidaires, elles risquent de bouger en cas de mouvements amples du corps ;

– solidaires du corps : adhérant directement à la peau ou munies d’un support adhésif, elles accompagnent les mouvements du corps et ne nécessitent pas forcément le port d’un soutien-gorge spécifique.

La cicatrisation doit être totale pour porter ce type de prothèse. Elles conviennent particulièrement aux femmes à forte poitrine et en cas d’activité sportive ;

– allégées : adhérentes ou non, leur poids est réduit d’environ 20 à 30 % par rapport aux prothèses classiques. Elles permettent de réduire les tensions au niveau de l’épaule et sont particulièrement adaptées pour les fortes poitrines, en cas de lymphœdème et pour une activité sportive. Elles ne nécessitent pas de soutien-gorge spécifique.

– partielles (ou compléments mammaires) : elles se substituent à la partie manquante du sein et sont indiquées en cas de mastectomie partielle ou d’asymétrie entre les deux seins suite à la reconstruction. Elles s’intègrent directement dans le bonnet du soutien-gorge classique.

ENTORSE DU GENOU

Traumatisme survenant à la suite d’un blocage du pied au sol alors que le genou en flexion pivote sur lui-même au-delà d’un certain seuil d’élasticité des ligaments, entraînant un étirement (entorse bénigne), une élongation (entorse moyenne) ou une rupture (entorse grave).

SYNDROME ROTULIEN

Rotule instable et douloureuse. Pathologie majoritairement féminine, à l’origine de douleurs au niveau de la face antérieure du genou, augmentées par la descente des escaliers et la position assise prolongée.

INFOS CLÉS

• Le genou, articulation très sollicitée, est exposé à de nombreux traumatismes.

• Le choix de l’orthèse dépend du type de traumatisme et du degré de soutien et d’immobilisation nécessaire.

ENTORSE DE CHEVILLE

Etirement ou déchirement des ligaments de la cheville. Elle se produit souvent après une torsion du pied (mouvement brutal vers l’intérieur).

LAXITÉ LIGAMENTAIRE DE CHEVILLE

Amplitudes non physiologiques de l’articulation talocrurale. Elle peut être à l’origine d’une cheville instable et donc à risque d’entorses répétées.

INFOS CLÉS

•  Le traitement initial d’une entorse de la cheville se base sur le protocole GREC (Glace, Repos, Elévation, Compression).

• Les orthèses stabilisatrices de chevilles se portent sur une chaussette, dans des chaussures type basket.

• La botte d’immobilisation est assimilée à un plâtre et doit être portée en continu.

L’entorse du ligament latéral externe

L’entorse survient après torsion du pied lors d’une chute, de la pratique d’un sport ou simplement en marchant, le plus souvent avec le pied en inversion. Elle est de gravité variable.

• L’entorse bénigne : un ligament est étiré, sans rupture ni arrachement. Les douleurs et les gonflements sont variables.

• L’entorse moyenne : un ou deux des faisceaux du ligament latéral externe est déchiré. Elle entraîne un gonflement de la cheville, une ecchymose (signe du saignement lié à la déchirure), et une douleur.

• L’entorse grave : une rupture totale d’un ligament externe entraîne une instabilité marquée de la cheville, une perte temporaire quasi complète de sa mobilité, un gonflement avec une ecchymose et une douleur prononcée à la pression.

Les conseils du kiné : l’entorse de la cheville

• Protocole GREC (Glace, Repos, Elévation, Compression) à mettre en place le plus tôt possible et pendant 48 heures :

– mise au repos de la cheville,

– application de froid (glace ou coussin de gel placé au réfrigérateur), plusieurs fois par jour en protégeant la peau,

– compression par orthèse adaptée,

– surélévation du membre pour réduire l’œdème.

• Immobilisation pendant 10 jours pour une entorse de stade I, 21 jours pour celle de stade II et 45 jours pour celle de stade III.

• Rééducation proprioceptive indispensable après disparition de la douleur. Si elle n’est pas ou mal faite, la cheville reste instable ou douloureuse (cette rééducation proprioceptive est faite à titre préventif chez tous les sportifs professionnels).

• Renforcement musculaire après immobilisation.

• Réintroduire progressivement la mobilisation de la cheville dans la gestuelle sportive (vérifier l’indolence et l’absence de doute chez le sportif) ou l’activité professionnelle.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Mlle L., traitée par Oflocet pour une cystite, vous demande :

– J’ai beaucoup marché ces jours-ci, j’ai une douleur derrière la cheville, juste au-dessus du talon qui me fait boiter. Auriez-vous une chevillère ?

– Peut-être que la douleur est due à votre traitement par Oflocet. Cet antibiotique peut provoquer une tendinite. Stoppez le médicament, mettez votre cheville au repos et consultez rapidement votre médecin.

Le pharmacien a-t-il raison ?

Oui. L’ofloxacine et les autres quinolones peuvent entraîner des tendinites et des ruptures de tendon, plus particulièrement du tendon d’Achille. Si une tendinopathie est suspectée, le traitement doit être stoppé immédiatement et une consultation médicale s’impose. Si la tendinopathie est diagnostiquée, les quinolones sont désormais contre-indiquées pour Mlle L.

BURSITE CALCANÉENNE

Inflammation de la bourse séreuse située à l’arrière du calcanéus.

MALADIE DE SEVER

Anomalie de croissance des os et du cartilage survenant surtout chez le jeune sportif entre 8 et 15 ans.

VALGUS

Se dit d’un membre ou d’un segment de membre qui est dévié vers l’extérieur.

VARUS

Se dit d’un membre ou d’un segment de membre qui est dévié vers l’intérieur.

INFOS CLÉS

– Les talonnettes ne sont délivrées qu’après avis médical.

– Les chaussures thérapeutiques de décharge ne se portent qu’au pied atteint.

– Les solutions orthopédiques pour soulager un hallux valgus sont nombreuses, très rarement remboursées et dépendent du degré d’atteinte.

Testez-vous

En cas d’épine calcanéenne unilatérale, faut-il délivrer deux talonnettes ?

Réponse : oui, ceci afin d’éviter une malposition. A éviter si déséquilibre connu du patient.

PIED ÉQUIN

Déformation du pied qui, bloqué en hyperextension, ne peut appuyer que sur la pointe et ne repose jamais sur son talon.

L’hallux valgus

L’hallux valgus est une déformation fréquente du premier rayon. Les conséquences de cette pathologie sont diverses, de la simple déformation inesthétique à des douleurs limitant le périmètre de marche. Plusieurs facteurs favorisent cette déformation : une prédisposition génétique, le chaussage, qui joue un rôle déterminant (chaussures pointues, effilées à leur extrémité distale et à hauts talons, les chaussures n’assurant pas un bon maintien), l’excès de poids ou encore la ménopause…. La chirurgie reste le principal traitement de l’hallux valgus. Des dispositifs médicaux et pansements spéciaux peuvent être utiles pour soulager les métatarsalgies et parfois limiter la déformation.

• Les pansements spéciaux pour hallux valgus diminuent les douleurs des frottements et de la bursite (« oignon »). L’objectif de ces pansements est d’isoler la zone douloureuse en la recouvrant d’une épaisseur de silicone, qui va répartir les pressions et limiter les frottements. Ces pansements sont lavables. Ils sont destinés aux patients souffrant d’hallux valgus débutant et leur permettent de continuer à se chausser dans des chaussures classiques en limitant les douleurs. Exemple : Epitact, Scholl, Neut (Pédisoft)…

• Les séparateurs ou écarteurs d’orteils peuvent également soulager la douleur au début de l’affection, associés à un chaussage adapté. Ce sont des petits dispositifs en silicone en forme de bobine ou de demi-lune. Placés entre le premier et le deuxième orteil, ils participent à la réduction de la déviation en valgus du premier orteil (mêmes marques que pour les pansements spéciaux).

• Des barrettes sous-diaphysaires ou releveurs d’orteils en silicone peuvent être placées dans l’espace situé sous les orteils rétractés. En effet, une conséquence de l’hallux valgus est l’apparition des griffes d’orteils (ceux-ci se replient).

Des douleurs liées à ces griffes d’orteil ainsi que des cors dus aux frottements contre la chaussure peuvent apparaître. Les barrettes sous-diaphysaires permettent aux orteils de s’étendre à nouveau (barrette sous-diaphysaire à l’Epitélium 26 Epitact).

• Des dispositifs tubaires (recouverts intérieurement d’une couche de silicone ou en mousse) s’enfilent sur l’orteil, protègent les cors et limitent les pressions, les frottements et la douleur (Digitubes Epitact, bracelet d’orteils Podorex).

Des orthèses de série sont utilisées avant recours à la chirurgie. Elles permettent de retarder voire d’éviter l’intervention :

• L’écarteur nocturne pour hallux valgus, composé d’une fourche en matière synthétique exerce un effet levier pour remettre l’hallux valgus en position physiologique et diminuer les tensions ligamentaires et les douleurs musculaires liées à la déformation. Cette orthèse peut aussi être utilisée en postopératoire. L’écarteur se porte uniquement la nuit, sans chaussure, et le patient ne doit pas marcher avec. Il bénéficie d’une prise en charge au remboursement à hdiv de 12,13 €.

• Des orthèses de jour existent : leur port quotidien doit permettre de corriger et limiter l’évolution de l’hallux valgus et soulager les douleurs (Epithelium Flex Epitact).

Des chaussures adaptées sont disponibles lorsque la déformation est trop importante ou que la douleur n’est plus tolérable avec des chaussures classiques :

• Les chaussures thérapeutiques de série (CHUT), prises en charge.

• Les chaussures de confort, plus esthétiques mais non remboursées. Ces chaussures adaptées sont sans talon et possèdent une zone dite « extensible » permettant une large déformation de la chaussure juste au niveau de l’oignon limitant les pressions et les frottements douloureux. Exemples : Pulman, Adour, Bruman…

Autres :

• Une orthèse de décharge de l’avant-pied (chaussure de protection de l’avant-pied) peut être prescrite. Il s’agit d’une chaussure thérapeutique à usage temporaire, à porter en postopératoire.

• D’autres orthèses plantaires ou semelles orthopédiques sur mesure peuvent être fabriquées par les pharmaciens titulaires du DU d’orthopédie, les podologues…

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