LES VITAMINES

• Le terme « vitamine B₉ » désigne un groupe de molécules, également appelées « folates », dérivées de l’acide folique.

• La forme biologiquement active, le monométhyltétrahydrofolate monoglutamate, joue un rôle essentiel dans la synthèse des acides nucléiques et des acides aminés nécessaires à la croissance cellulaire. Elle participe également à la synthèse de neuromédiateurs.

• Ils sont d’environ 300 µg/j chez les adultes et les adolescents, de 150 à 250 µg/j chez les enfants selon la tranche d’âge et de 400 µg/j chez la femme enceinte.

• Elle peut être secondaire à un apport alimentaire insuffisant (régime restrictif), à une insuffisance d’absorption intestinale (maladies inflammatoires chroniques, résections intestinales…) ou à des besoins augmentés (alcoolisme, grossesse). Il existe également des anomalies héréditaires du métabolisme et de l’activation des folates.

• Certains médicaments ont un effet antifolique par inhibition de l’absorption et/ou du métabolisme des folates : méthotrexate, certains anti-infectieux (triméthoprime, pyriméthamine, proguanil, dapsone), sulfasalazine, triamtérène, colestyramine, et de nombreux antiépileptiques (carbamazépine, phénytoïne, lamotrigine, primidone, phénobarbital, acide valproïque).

• Un déficit en B₉ provoque un ralentissement de la multiplication des cellules, notamment des cellules à renouvellement rapide comme les cellules des lignées sanguines, de l’intestin ou de la peau. Une carence en vitamine B₉ peut donc, à terme, conduire à une anémie macrocytaire normochrome arégénérative avec mégaloblastose médullaire, des troubles neurologiques (anxiété et/ou syndrome dépressif, syndrome démentiel, voire psychose), des troubles digestifs et une atteinte des muqueuses (gencives).

• Chez la femme enceinte, les conséquences d’une carence en vitamine B₉ sont majeures : anomalies du développement des tissus maternels (placenta), anomalies de développement du fœtus (spina bifida, anencéphalie) et retard de croissance, augmentation du risque de prématurité, faiblesses des réserves en folates chez le nourrisson.

• Des doses de plus de 1 000 µg/j doivent être administrées sous contrôle médical car elles pourraient masquer les symptômes d’une carence grave en vitamine B₁₂, à l’origine de dommages neurologiques irréversibles.

• Des doses supérieures à 5 000 µg/j pourraient entraîner des troubles digestifs, une irritabilité, une confusion, des perturbations des cycles du sommeil et provoquer une réaction allergique (rare).

• Médicaments : pour réduire le risque d’anomalie par défaut de fermeture du tube neural (1 grossesse sur 1 000 en France), une supplémentation est recommandée au moins 4 semaines avant la conception et 8 semaines après (0,4 mg/j en prévention primaire et jusqu’à 5 mg/j en prévention secondaire, lors d’antécédents d’enfants porteurs d’anomalies du tube neural), ce d’autant plus que les contraceptifs oraux peuvent diminuer le stockage de l’acide folique. Cette supplémentation devient indispensable si la femme enceinte reçoit un traitement susceptible de provoquer une déficience (concernant les antiépileptiques, cette supplémentation est remise en cause).

• L’acide folique est utilisé pour traiter les anémies consécutives à une carence : 5 à 15 mg/j.

• Les compléments alimentaires contenant de la vitamine B₉ peuvent prétendre contribuer à la croissance des tissus maternels pendant la grossesse, à la division cellulaire et la formation des cellules sanguines, au bon métabolisme des acides aminés, de l’homocystéine, au fonctionnement normal du système immunitaire, à la réduction de la fatigue, aux fonctions mentales normales.

• Recherche : les folates pourraient avoir un rôle dans la prévention des pathologies cardiovasculaires. Néanmoins, aucune étude n’a démontré d’effets réellement bénéfiques dans ce domaine. Au contraire, chez des personnes à haut risque de pathologie cardiovasculaire, de très fortes doses de vitamines B₉ sur une longue période peuvent augmenter le risque de rechute d’événement cardiovasculaire et de décès.

• Les folates pourraient diminuer le risque de cancers digestifs. Toutefois, une supplémentation à doses très élevées ou en présence de foyers néoplasiques favorise la carcinogenèse au lieu de l’inhiber.

• Les folates peuvent réduire l’activité de certains antiépileptiques (phénytoïne, phénobarbital, primidone) par augmentation de leur métabolisme hépatique dont ils représentent un des cofacteurs.

• La vitamine B₁, dont la forme active est le pyrophosphate de thiamine, intervient dans le métabolisme énergétique des glucides et acides aminés, indispensable au fonctionnement cérébral. Elle participe également à la synthèse de l’acétylcholine et à la transmission de l’influx nerveux.

• Ils sont de 1,3 mg/j chez l’homme, de 1,2 mg/j chez la femme et de 1,8 mg/j en cas de grossesse et d’allaitement.

• Une légère carence en B₁ se traduit par une neuropathie périphérique, une atrophie musculaire, une asthénie, des nausées, des troubles émotionnels (béribéri). Une carence sévère provoque en plus des troubles neurologiques et cardiovasculaires pouvant aller jusqu’à l’insuffisance cardiaque. S’y ajoutent un œdème et une anorexie.

• Le syndrome de Wernicke-Korsakoff (troubles de la vigilance, de l’équilibre, hypersomnie, confusion à amnésie antérograde avec désorientation, fabulation…) se développe dans des situations de carences aiguës sévères (alcoolisme).

• Il n’existe pas de surdosage à proprement parler de thiamine.

• Médicaments : la thiamine est indiquée dans le traitement de la carence en vitamine B₁, jusqu’à 500 mg/j.

• Associée à la vitamine B₆, elle détient une AMM pour le traitement d’appoint de l’asthénie fonctionnelle (dose maximale : 1 g/j).

• Les compléments alimentaires peuvent prétendre contribuer au métabolisme énergétique normal, au bon fonctionnement du cœur, du système nerveux et des capacités intellectuelles.

• Le terme « vitamine B₆ » regroupe des substances de structures chimiques proches.

• La forme active, le phosphate de pyridoxal, intervient principalement dans le métabolisme des acides aminés et des glucides, dans la synthèse des neurotransmetteurs, la libération du glucose à partir du glycogène et dans la formation de l’hémoglobine.

• Ils sont de 1,8 mg/j chez l’homme, de 1,5 mg/j chez la femme, de 2 mg/j pour les femmes enceintes, et de 2,2 mg/j pour les personnes âgées.

• Une carence (alcoolisme, maladies chroniques de l’intestin) est responsable de signes cutanéomuqueux (lésions séborrhéiformes, acné), neurologiques (crampes, polynévrite distale, asthénie, dépression) et hématologiques (anémie microcytaire hypochrome) non spécifiques.

• En excès, la pyridoxine peut être responsable d’une polynévrite distale.

• Médicaments : la vitamine B₆ prévient ou fait régresser les cas de neuropathies provoquées par les antituberculeux (isoniazide, éthambutol).

• Compléments alimentaires : elle contribue au bon fonctionnement du métabolisme énergétique, à la synthèse de la cystéine et du métabolisme de l’homocystéine, du glycogène et des protéines, elle participe à la formation des hématies, au fonctionnement du système immunitaire et nerveux, à la régulation de l’activité hormonale, à la réduction de la fatigue et au maintien des fonctions mentales.

• La vitamine B₁₂ regroupe 4 molécules actives, les cobalamines, en grande partie synthétisées par la microflore intestinale. Le stock corporel serait suffisant pour couvrir les besoins pendant 3 à 5 ans.

• Les cobalamines sont indispensables au renouvellement cellulaire, particulièrement celui de la peau et des cellules nerveuses, et nécessaires à la synthèse des hématies.

• Ils sont de 2,4 µg/j chez l’adulte, de 2,6 µg/j chez la femme enceinte et de 3 µg/j chez les personnes âgées.

• La carence peut être consécutive à une insuffisance d’apport alimentaire (végétaliens stricts), une malabsorption digestive (personnes âgées, par diminution de l’acidité gastrique avec l’âge ; patients sous metformine ou régulièrement sous antisécrétoires ; alcoolisme ; maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ; gastrectomie partielle ; maladies immunitaires…). Un déficit congénital de métabolisation et d’activation de la vitamine B₁₂ est également possible. Les symptômes sont polymorphes et de gravité variable : anémie mégaloblastique, altération de l’état général (fatigue, perte d’appétit et de poids), troubles de l’humeur, symptômes digestifs, neurologiques périphériques et centraux.

• Il n’existe pas de signes de toxicité connus par surdosage, mais il est possible que des doses pharmacologiques sur une longue durée puissent induire un risque de poussée évolutive de tumeurs malignes et l’apparition d’anticorps antivitamine B₁₂.

• Médicaments : une supplémentation permettrait de prévenir une carence et le développement de troubles neurologiques irréversibles chez les personnes âgées. La vitaminothérapie B₁₂ est également indiquée dans le traitement des anémies par carence en B₁₂.

• Les compléments alimentaires peuvent prétendre contribuer au bon métabolisme énergétique, au métabolisme normal de l’homocystéine, à la formation des hématies, à la division cellulaire, au bon fonctionnement du système immunitaire et nerveux, aux fonctions mentales normales, à la réduction de la fatigue.

• On appelle vitamine A tout composé liposoluble présentant une structure et des propriétés similaires à celles du rétinol.

• Le rétinol est soit d’origine animale, soit formé à partir de certains pigments végétaux : bêtacarotène et autres caroténoïdes.

• La vitamine A est primordiale dans le mécanisme de la vision : perception des couleurs et des formes, adaptation à l’obscurité.

• Elle régule l’expression de certains gènes et intervient dans de nombreuses fonctions de l’organisme : développement embryonnaire, croissance cellulaire, renouvellement des tissus, système immunitaire…

• La vitamine A provient exclusivement de l’alimentation. Besoins quotidiens : 800 µg pour les hommes, de 600 µg pour les femmes, de 950 µg pour les femmes allaitantes et de 450 à 550 µg pour les enfants.

• Elle est stockée dans le foie et libérée en fonction des besoins.

• Elle reste relativement stable à la cuisson.

• La carence en vitamine A est l’une des premières causes de cécité dans les pays en voie de développement. Plus rare dans les pays développés, elle est due le plus souvent à des maladies chroniques digestives avec malabsorption.

• Les signes sont surtout oculaires : baisse de l’acuité visuelle, surtout la nuit, xérophtalmie puis ulcérations cornéennes pouvant aboutir à la cécité. Des signes cutanéomuqueux s’observent également : hyperkératose, desquamation, ulcération de la muqueuse digestive à l’origine de diarrhées. Des troubles de l’ossification et une diminution de la résistance aux infections peuvent s’y ajouter.

• L’hypervitaminose A n’est possible que par un excès de rétinol et non de carotène, la transformation de carotène en vitamine A étant régulée.

• Les signes d’une intoxication aiguë (30 000 µg/j) comprennent céphalées et vomissements, hypertension intracrânienne et vertiges, somnolence et irritabilité et une desquamation cutanée massive.

• Le surdosage chronique (consommation prolongée > 7 500 µg/j) se manifeste par des signes cutanés (peau sèche, lèvres gercées, alopécie) et des troubles hépatiques sévères.

• Médicaments : la vitamine A est commercialisée sous forme de pommade pour le traitement d’appoint des dermites irritatives sèches et fissuraires (gerçures, érythème fessier du nourrisson, brûlures…). Il existe des collyres et pommades ophtalmiques pour les lésions cornéennes.

• Les rétinoïdes de synthèse sont formés à partir du rétinol.

• Les compléments alimentaires contenant de la vitamine A peuvent prétendre contribuer à la spécialisation cellulaire, au fonctionnement normal du système immunitaire, du métabolisme énergétique et du fer, au maintien d’une vision normale et à l’intégrité de la peau et des muqueuses.

• Le rétinol est contre-indiqué en cas de grossesse (tératogène).

• La supplémentation en bêtacarotène serait associée à une augmentation du risque de cancer du poumon chez le fumeur.

• La vitamine A ne doit pas être associée aux dérivés de l’acide rétinoïque (risque accru d’effets indésirables) ou à la doxycycline (risque d’hypertension intracrânienne pour un apport ≥ 10 000 UI ou 3 000 µg de vit. A).

• Chez la femme ménopausée, des apports supérieurs à 1 500 µg par jour augmentent le risque de fractures.

• Eviter la vitamine A en cas de maladie hépatique (risque de fibrose) et en association avec l’alcool (métabolisme accéléré).

• La vitamine E est une substance liposoluble (tels les tocophérols et tocotriénols) dont la forme active, directement assimilable par l’organisme, est le D-alphatocophérol (forme naturelle). Elle est stockée dans le tissu adipeux et musculaire. Le stock adipocytaire, très stable (de l’ordre de plusieurs années) est faiblement mobilisable.

• Antioxydant puissant, elle protège les cellules des radicaux libres et joue un rôle capital de stabilisation des lipides membranaires.

• Elle possède également des propriétés antithrombotiques par diminution de l’agrégabilité plaquettaire.

• L’alimentation doit apporter entre 4 et 11 mg /j chez l’enfant en fonction de l’âge et 12 mg /j chez l’adulte.

• La vitamine E est peu sensible à la chaleur et à la lumière, mais très sensible à l’oxydation.

• Rare dans les pays industrialisés, la carence en vitamine E s’observe en cas de prématurité, pathologies digestives avec malabsorption et certaines maladies génétiques.

• Le tableau clinique est celui d’un syndrome neurodégénératif : signes neuromusculaires (sensations de brûlure dans les pieds et les mains, ataxie, paresthésies), signes hématologiques (hémolyse) et signes ophtalmologiques (rétinite pigmentaire).

• Un statut vitaminique E précaire est corrélé à une déficience immunitaire et à un risque accru de cardiopathies ischémiques.

• Au-delà de 40 mg de vitamine E par jour (limite de sécurité), il existe un risque hémorragique.

• Un apport supérieur aux besoins journaliers augmenterait la mortalité globale et la supplémentation à long terme pourrait accroître le risque d’accident vasculaire.

• Médicaments : la vitamine E est proposée dans la prévention des maladies cardiovasculaires et des maladies dégénératives liées à l’âge (cataracte, DMLA, maladie d’Alzheimer).

• Elle est utilisée en traitement curatif dans l’anémie hémolytique du prématuré, en cas de malabsorption chronique (mucoviscidose, maladie cœliaque, insuffisance pancréatique) et dans le traitement de certaines pathologies (en association avec le riluzole dans la sclérose latérale amyotrophique, dans l’artérite des membres inférieurs pour améliorer le périmètre de marche).

• La vitamine E protège la vitamine A de l’oxydation et favorise son stockage dans le foie, ce qui justifie l’addition systématique de vitamine E dans le traitement prophylactique d’une carence en vitamine A.

• Les compléments alimentaires à base de vitamine E ne peuvent revendiquer qu’une action antioxydante.

• Une étude a récemment rapporté un intérêt dans les troubles érectiles en association avec les inhibiteurs de phosphodiestérase de type 5.

• De fortes doses de vitamine E sont liées à un risque hémorragique accru lorsqu’elles sont associées, entre autres, à des médicaments fluidifiants du sang, des compléments alimentaires contenant du ginkgo de l’ail, et en cas de lésions susceptibles de saigner.

• Toute supplémentation doit être interrompue un mois avant une intervention chirurgicale.

• La vitamine D joue un rôle majeur dans le métabolisme osseux. Le terme vitamine est d’ailleurs inapproprié ; elle doit plutôt être considérée comme une prohormone ayant une action hypercalcémiante. Elle permet le maintien de l’équilibre phosphocalcique par augmentation de l’absorption intestinale du calcium et du phosphore et une bonne minéralisation de l’os.

• La vitamine D, en améliorant les fonctions musculaires et notamment celles du sujet âgé, participe à la prévention des chutes.

• Des études en cours tentent de faire le rapprochement entre la vitamine D et certaines pathologies comme le cancer, le diabète de type 1, les maladies cardiovasculaires… Il existerait aussi un lien entre vitamine D et système immunitaire. A l’heure actuelle rien n’est formellement démontré.

• La supplémentation en vitamine D est majoritairement indiquée dans le traitement et la prévention de l’ostéoporose chez l’adulte et la prévention du rachitisme chez l’enfant. Elle est également prévue en cas de troubles calciques liés à une corticothérapie ou à un traitement par anticonvulsivants.

• Un supplément en vitamine D en absence d’un apport calcique adéquat est inefficace.

• Dans tous les cas, la supplémentation médicamenteuse nécessite un avis médical. Un suivi régulier de la calcémie peut aussi être exigé.

• Ils peuvent prétendre contribuer à la croissance et à la bonne minéralisation osseuse.

• Les réglementations françaises et européennes permettent l’ajout de vitamine D₂ ou D₃ dans les denrées alimentaires (produits laitiers, huiles…).

• L’intérêt pour la vitamine D n’a cessé d’augmenter ces dernières années car, en plus de son rôle dans la minéralisation osseuse, elle pourrait avoir un rôle protecteur vis-à-vis de nombreuses affections (cancer, diabète de type 1, maladies cardiovasculaires). Pour le moment l’ensemble des études récentes n’a révélé que de résultats modestes ou discordants.

• La vitamine K est un cofacteur essentiel de la coagulation : les réactions en chaîne sont bloquées en son absence. Elle permet la transformation des précurseurs inactifs des facteurs de coagulation II (prothrombine), VII (proconvertine), IX (facteur antihémophilique B), X (facteur Stuart), et les protéines S et C (synthétisées dans le foie) en leur forme activable.

• L’inhibition ou le manque de vitamine K entraîne une diminution des facteurs de coagulation, avec pour conséquence un risque hémorragique.

• Elle participe aussi à la formation d’une protéine de l’os, l’ostéocalcine (exclusivement synthétisée par les ostéoblastes matures), et retarde l’apparition de l’ostéoporose en fixant le calcium au niveau des os.

• Comme toutes les vitamines, la vitamine K est l’objet de nombreuses études en cours. Dernièrement, on a découvert son implication dans le métabolisme cardiovasculaire et dans toutes les étapes de vie d’une cellule (croissance, prolifération, migration, apoptose, et phagocytose).

• La production de vitamine K est majoritairement endogène (forme K₂) grâce à la synthèse des bactéries présentes dans le côlon.

• Les apports exogènes sont surtout d’origine végétale, sous forme de phylloquinones (K₁) : principalement les choux, brocolis, laitues, le cresson, les épinards… On trouve également de la vitamine K₂ dans le foie de veau, de bœuf ou de porc et dans les produits laitiers.

• Les besoins précis ne sont pas déterminés. Les apports quotidiens conseillés sont de 45 µg pour un homme adulte, de 35 µg pour une femme adulte, de 15 à 30 µg pour un enfant ou de 10 µg pour un nourrisson.

• Une alimentation équilibrée couvre les besoins. Ils ne doivent pas être augmentés lors de la grossesse ou l’allaitement.

• A noter : la vitamine K est sensible à l’air et à la lumière.

• La vitamine K est prescrite :

– en prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né. Une dose est donnée à la naissance. Pour les nourrissons nés à 36 semaines de gestation ou plus, en bonne santé et exclusivement nourris au lait maternel, 2 doses orales de vitamine K₁ sont ensuite recommandées : l’une entre le 4^e et le 7^e jour, l’autre à l’âge de un mois. Dans les autres cas, la quantité et la fréquence des doses ultérieures sont déterminées en fonction de la coagulation ;

– chez la femme enceinte, uniquement en fin de grossesse (2 semaines avant l’accouchement) chez les patientes prenant des médicaments qui modifient le métabolisme de la vitamine K (antiépileptiques, antituberculeux) ;

– comme antidote pour un surdosage en AVK ;

– en cas d’intoxication par un raticide : chaque année, les centres antipoisons reçoivent environ 300 appels pour intoxication par raticide qui, pour la plupart, sont à base d’anticoagulants. Ils augmentent la tendance aux saignements en provoquant une déplétion en vitamine K active.

• Les compléments alimentaires contenant de la vitamine K peuvent prétendre contribuer à la coagulation sanguine (mais sans prétendre la stimuler) et au fonctionnement normal des os.