LA SCHIZOPHRÉNIE - Le Moniteur des Pharmacies n° 3052 du 25/10/2014 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 3052 du 25/10/2014
 

Cahiers Formation du Moniteur

ORDONNANCE

ANALYSE D’ORDONNANCE

Madame C. a rechuté

RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE

Pour qui ?

Madame Laure C., 41 ans, souffrant de schizophrénie.

Par quel médecin ?

Un psychiatre.

L’ordonnance est-elle conforme à la législation ?

Oui. L’ordonnance initiale de Xéplion LP émane d’un psychiatre.

QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?

Que savez-vous de Mme C. ?

Madame C. est suivie en centre médicopsychiatrique pour une schizophrénie dysthymique dont les accès aigus sont accompagnés de symptômes dépressifs. Après une rechute deux ans auparavant, elle semblait stabilisée et avait repris une activité à temps partiel. Depuis plusieurs mois, elle se plaint de prendre du poids.

Quel était le motif de la hospitalisation ?

Une rechute de la maladie avec hallucinations, délires et idées noires suite à une mauvaise observance du traitement.

Vérification de l’historique de la patiente

L’historique montre une délivrance irrégulière des traitements antipsychotiques au cours des derniers mois. Mme C. porte un DIU au cuivre.

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?

Que comporte la prescription ?

• Des antipsychotiques pour le contrôle des symptômes de la schizophrénie et la prévention des rechutes :

– Tercian (cyamémazine) est un neuroleptique de première génération, dérivé phénothiazinique qui bloque essentiellement les récepteurs centraux dopaminergiques D2. Son action sédative est mise à profit contre l’agitation et l’anxiété ;

– Xéplion LP (palipéridone) est un antipsychotique de deuxième génération dit atypique, antidopaminergique D2 et antisérotoninergique, actif à la fois sur les signes positifs (délires, hallucinations…) et négatifs (émoussement affectif, repli…).

• Un traitement anticholinergique, Lepticur (tropatépine), pour lutter contre les syndromes parkinsoniens (dyskinésies, raideurs musculaires) induits par les antipsychotiques, surtout de première génération. Mme C. présente occasionnellement des dyskinésies aiguës à titre de plafonnement oculaire.

• Un antidépresseur, Séroplex (escitalopram), inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine indiqué dans le traitement des épisodes dépressifs majeurs.

• Un biguanide antidiabétique oral, Glucophage (metformine), pour lutter contre l’hyperglycémie induite par les antipsychotiques (notamment de deuxième génération).

Est-elle conforme à la stratégie thérapeutique de correspondante ?

Oui. En fonction du tableau clinique et de la réponse au traitement, une association d’antipsychotiques peut être envisagée. La forme injectable, d’action prolongée, est privilégiée chez un patient non observant pour la prévention des rechutes.

Les posologies sont-elles cohérentes

Oui. Le schéma posologique initial de Xéplion LP comprend une dose à 150 mg à J1 suivie d’une dose à 100 mg à J8, administrées pendant l’hospitalisation. En traitement d’entretien, la dose recommandée est de 75 mg par mois, à adapter selon la tolérance et l’efficacité entre 25 et 150 mg par mois.

Y a-t-il des contre-indications pour cette patiente ?

Non.

Y a-t-il des interactions ?

Oui, contre-indiquée, entre la cyamémazine et l’escitalopram, tous deux susceptibles de provoquer des torsades de pointes.

La prescription pose-t-elle un problème particulier ?

Non.

Le traitement nécessite-t-il une surveillance particulière ?

La réponse au traitement antipsychotique et ses effets indésirables font l’objet d’un suivi clinique régulier. Sont notamment surveillés : l’évolution des symptômes, les troubles extrapyramidaux, le poids et le périmètre abdominal, la tension artérielle et l’ECG. Le suivi biologique est systématique, à l’initiation puis de façon périodique avec, a minima, hémogramme, ionogramme, créatinémie, transaminases, glycémie et bilan lipidique. Cette surveillance sera assurée pour Mme C. au centre médicopsychiatrique.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Utilisation des médicaments

• Les deux premières doses de Xéplion LP sont administrées en IM dans le muscle deltoïde pour atteindre rapidement les concentrations à l’état d’équilibre. Les doses d’entretien sont ensuite administrées dans le muscle deltoïde ou dans le muscle fessier.

Le conditionnement contient une seringue préremplie et deux modèles d’aiguilles de taille différente qui seront choisies selon le poids du patient : > ou < à 90 kg (réponse 2).

• Deroxat doit être avalé sans croquer ni mâcher le matin, de préférence au petit déjeuner avec un verre d’eau.

Comment faire le relais entre les antipsychotiques ?

Risperdaloro doit être arrêté au moment de la mise en route de Xéplion-LP. Il n’y a pas de période de chevauchement ni de réduction progressive des doses (réponse 3).

Les injections à J1 et J8 permettant d’atteindre rapidement les concentrations à l’équilibre. Risperdaloro a donc été arrêté pendant l’hospitalisation dès la première injection de Xéplion LP. Rappeler à Mme C. qu’elle ne doit plus reprendre son ancien traitement.

Comment renforcer l’observance

Quand elle ne travaille pas, madame C. peine à garder un rythme régulier : elle regarde la télé toute la nuit, dort la journée et avoue oublier les horaires. Même si elle ne semble pas toujours réceptive aux conseils, il est important de maintenir son implication dans le traitement et de valoriser ses efforts.

• Prendre le traitement le plus régulièrement possible permet d’éviter les fluctuations d’effets, voire les rechutes.

• Utiliser un pilulier aide à mieux gérer les prises. Associer si possible les prises à des gestes quotidiens. Si le rythme de la journée est aléatoire, programmer une alarme, sur le téléphone par exemple. Dans un premier temps, madame C. peut se faire aider, si elle en ressent le besoin, par un proche ou une infirmière à domicile.

Que faire en cas d’oubli ?

• Deroxat : si l’oubli est constaté avant le coucher, prendre la dose oubliée, sinon attendre le lendemain et ne pas doubler la dose.

• Xéplion LP : la dose du traitement d’entretien peut être administrée jusqu’à 7 jours avant ou après la date prévue.

La patiente pourra-t-elle juger de l’efficacité du traitement ?

• Dans un délai optimal de quelques semaines à quelques mois (très variable selon les patients), la patiente pourra constater la stabilisation des symptômes de la maladie.

• L’amélioration des troubles de l’humeur sous Deroxat est attendue dans un délai de deux semaines.

• La capacité à reprendre son activité professionnelle est un bon « baromètre » de l’efficacité du traitement.

Quels sont les principaux effets indésirables ?

• L’association de trois molécules psychoactives, incontournable dans ce cas, expose au cumul d’effets indésirables qui doivent être surveillés : insomnies, somnolence, anxiété, céphalées, cauchemars (Deroxat), dysfonctions sexuelles, hypotension orthostatique, difficultés de concentration, hyperglycémie, diabète (notamment pour les antipsychotiques atypiques) augmentation du cholestérol et des triglycérides, nausées, constipation, photosensibilisation…

• Variable selon les patients, la prise de poids est fréquente sous Xéplion LP et, dans une moindre mesure, sous Deroxat.

• Les dyskinésies aiguës ou tardives liées aux antipsychotiques doivent être surveillées en cas de changement de traitement.

• Deroxat peut favoriser l’émergence de comportements suicidaires, qui doivent particulièrement être surveillés chez Mme C.

• Xéplion LP augmente le risque d’infections ORL et urinaires et peut provoquer des douleurs au point d’injection.

Quels signes nécessitent d’appeler le médecin ?

• Antipsychotiques : la réapparition ou l’exacerbation de délire, hallucinations, troubles du comportement ou de mouvements anormaux impose de revoir rapidement le psychiatre pour un ajustement du traitement, voire une surveillance hospitalière. L’apparition d’une forte fièvre inexpliquée, notamment accompagnée de pâleur, rigidité musculaire, altération de la conscience doit évoquer un syndrome malin des neuroleptiques, lequel impose l’arrêt du traitement et une consultation en urgence.

• Deroxat : l’apparition de pensées suicidaires doit être signalée très rapidement.

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

• Demander de ramener les boîtes inutilisées de Risperdaloro pour éviter une prise inadaptée.

• Un régime alimentaire équilibré et un peu d’exercice physique chaque jour permet de lutter contre la prise de poids et le risque globalement accru d’accidents cardiovasculaires sous antipsychotiques. Inciter à suivre les consultations diététiques.

• En cas de difficultés d’observance, ne pas culpabiliser la patiente et valoriser ses efforts.

• Inciter à boire suffisamment en cas de fortes chaleurs pour limiter le risque de déshydratation induit par les antipsychotiques (dysrégulation de la température corporelle).

• Recommander d’utiliser un écran total et d’éviter l’exposition au soleil pour limiter les réactions de photosensibilisation (Tercian).

• Orienter vers des associations et groupes de parole, lesquels peuvent offrir un soutien précieux aux malades et à leur famille.

PATHOLOGIE

La schizophrénie en 5 questions

La schizophrénie est une psychose chronique qui se caractérise par une alternance d’épisodes aigus et de phases de rémission. Elle revêt des présentations cliniques variées, associant un syndrome dissociatif, des idées délirantes et de fréquentes hallucinations.

1 QU’EST-CE QUE LA SCHIZOPHRÉNIE ?

La schizophrénie (du grec schizo, « je sépare », et phrénos, « esprit ») est une maladie mentale appartenant au groupe des psychoses. Elle en présente les critères distinctifs :

– absence de conscience du caractère pathologique du trouble et défaut d’insight,

– sentiment d’« étrangeté » du trouble : le patient ne peut y donner une explication et en discuter,

– impossibilité ou difficulté à communiquer : le malade fuit le contact et se replie sur lui-même

– rupture avec la réalité,

– sévérité handicapante des manifestations cliniques.

2 COMMENT SE MANIFESTE LA MALADIE ?

• La schizophrénie fédère à des degrés divers un syndrome dissociatif, des symptômes positifs, des symptômes négatifs et des troubles cognitifs.

• Le syndrome dissociatif, constant, distingue la schizophrénie des autres types de psychoses. Englobant toute la vie psychique (intellectuelle, affective, comportementale), il se traduit par la rupture des processus unissant les diverses faces du psychisme. Affects, pensées et comportements ne sont plus corrélés entre eux, d’où la discordance observée : absence d’harmonie entre le ton de la voix, la pensée, la cognition et l’exécution, ambivalence affective, bizarreries du comportement, détachement du réel… Ces signes concernent tous les niveaux du fonctionnement mental du patient, dont le comportement est souvent dominé par des conduites négatives (mutisme, raideur de la posture, refus du regard, fugue, clinophilie, claustration, repli autistique).

• Les symptômes positifs (productifs), souvent spectaculaires, expliquent l’étrangeté du comportement et la désorganisation du discours. Ils correspondent aux idées délirantes, fréquentes, et aux hallucinations, moins fréquentes :

– lors d’idées délirantes, l’erreur de jugement du patient, qui ne peut être corrigée par la persuasion, devient plus importante que la réalité : fréquentes idées de persécution (paranoïa), de grandeur (sentiment d’être un personnage important ou riche, d’être Dieu, etc.), d’influence (certitude d’être soumis à des forces étrangères), de référence (certitude que l’on parle de soi partout, etc.) ;

– les hallucinations peuvent être auditives (voix chuchotant à l’oreille, donnant des ordres, commentant la réalité ou injuriant le patient), visuelles (visions de lueurs, de taches colorées, mais aussi de personnages, de scènes animées), olfactives ou gustatives (sentiment de respirer en permanence une odeur d’excréments), tactiles (sensations de brûlures, de caresses sexuelles, de pénétration) ou cénesthésiques (sensation de fourmillement, de grouillement sous la peau, de modification d’un organe interne, de transformation totale du corps, etc.).

• Les symptômes négatifs (déficitaires) se traduisent par l’émoussement des affects, le manque de volonté et des désordres de la motivation, l’apathie, l’apragmatisme, l’anhédonie, le retrait social. Ils se traduisent souvent par des tentatives de suicide. Ces signes peuvent être primaires (inhérents à la maladie) ou secondaires (conséquences des manifestations positives, de la dépression souvent associée à la schizophrénie, des troubles neurologiques iatrogènes induits par les antipsychotiques, du manque de stimulation lié à la vie en institution, etc.). Les tentatives de suicide sont souvent récurrentes et le décès du patient par suicide est fréquent.

• Les troubles cognitifs se traduisent par une altération de la mémoire, une altération de la capacité et/ou de la vitesse à traiter et à organiser l’information, des anomalies attentionnelles et perceptives, des difficultés à organiser l’action, une diminution de la capacité d’apprentissage et de la capacité à tirer parti de l’expérience. Ils expliquent les difficultés du patient à comprendre, à suivre ou à adapter son traitement.

• Les troubles graves du comportement sont fréquents chez le sujet schizophrène, le risque auto- ou hétéroagressif étant accru par l’usage de toxiques psychoactifs.

3 QUAND PORTER UN DIAGNOSTIC ?

• Le diagnostic de la schizophrénie, purement clinique et souvent rétrospectif, n’est pas porté sur les premiers signes observés mais après une période d’observation plus ou moins prolongée.

• Dans 30 % des cas, la schizophrénie est inaugurée par un accès psychotique aigu, sans signes annonciateurs. Il associe des signes typiques (délire, hallucinations, agitation anxieuse, possible agressivité avec violence) et est suivi d’une rémission plus ou moins complète. Cet accès peut rester isolé et ne révèle pas alors une schizophrénie.

• Dans 70 % des cas, la maladie se développe de façon insidieuse et il s’écoule en moyenne six ans entre l’apparition des premiers signes précurseurs et le premier épisode aigu, les signes observés étant peu caractéristiques considérés isolément : modifications du comportement (repli sur soi, désintérêt pour les activités de groupe, agressivité), anxiété, irritabilité, obsessions et compulsions, troubles de l’humeur, anhédonie, apathie, troubles de l’attention, troubles mnésiques (avec baisse des résultats scolaires), impression de télépathie, sensation d’être sous influence, méfiance à l’égard de ses proches…

4 QUELLE EST L’ÉTIOLOGIE ?

• La schizophrénie est une maladie complexe impliquant la conjonction de plusieurs facteurs.

• La schizophrénie est associée à une susceptibilité génétique. Plusieurs gènes sont probablement impliqués dans la genèse de l’affection mais aussi dans la réponse au traitement médicamenteux.

• Si aucune lésion neurologique est associée à la schizophrénie, des études suggèrent qu’elle pourrait être associée à des anomalies neurodégénératives ou neurodéveloppementales ayant une origine innée (génétique) ou acquise (complications obstétricales, carences nutritionnelles, infection virale durant la grossesse).

• Son expression implique l’intervention ultérieure de facteurs psychologiques et/ou sociaux. Des traumatismes dans l’enfance mais aussi à l’adolescence, des situations stressantes (examens, émancipation du milieu familial, ruptures sentimentales, etc.) peuvent excéder les capacités de réponse psychologique du sujet et concourir au développement de la maladie, tout comme l’usage abusif de certaines substances psychoactives. Un âge de début précoce d’usage de cannabis semble augmenter le risque de psychose chez les sujets vulnérables.

5 COMMENT ÉVOLUE LA MALADIE ?

• La schizophrénie évolue par successions de phases aiguës et de phases de rémission plus ou moins complète et temporaire (temps privilégié pour conduire un projet thérapeutique). Cette progression peut amener à une désagrégation totale de la personnalité.

• 5 % à 25 % des patients présentent une schizophrénie résistante que caractérise l’absence de rémission malgré la prescription d’au moins deux antipsychotiques à posologie élevée pendant au moins six semaines, à condition que l’observance du traitement soit correcte.

• Le risque de rechute aiguë est élevé pendant les premières années de développement de la maladie (30-40 % pendant les cinq premières années). Puis la schizophrénie tend à se chroniciser sous une forme moins spectaculaire qui se manifeste souvent par des ruminations délirantes, des signes négatifs et une désocialisation.

• Chaque décompensation a des conséquences sur l’évolution de la pathologie : au fil des rechutes, les capacités fonctionnelles du patient sont altérées, son repli sur lui-même augmente, sa qualité de vie diminue et son handicap s’accroît. Ainsi, au fur et à-mesure que se succèdent les épisodes, les symptômes résiduels s’accumulent. D’où l’importance de proposer rapidement un traitement adapté.

THÉRAPEUTIQUE

Comment traiter la schizophrénie ?

La prise en charge du patient schizophrène repose généralement sur la prescription d’un antipsychotique atypique en première ligne. Elle intègre une réhabilitation cognitive et sociale qui améliore la qualité de vie du patient et réduit le risque de rechute. Une alliance thérapeutique satisfaisante est gage d’observance.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

• Le traitement médicamenteux est proposé au patient une fois posé un diagnostic de certitude, parfois après un temps assez prolongé d’observation.

• Il repose sur l’administration continue d’un antipsychotique.

• Les recommandations privilégient désormais le recours à un antipsychotique atypique (2e génération), mieux toléré qu’un neuroleptique classique.

• La prescription associe en général d’autres psychotropes (antidépresseurs, anxiolytiques), un hypnotique et d’éventuels correcteurs de l’iatrogénie (troubles neurologiques, signes anticholinergiques…).

• Les troubles cognitifs et l’incapacité du patient à prendre en charge sa maladie peuvent compromettre l’observance, d’où l’intérêt d’une éducation thérapeutique du patient.

Instauration du traitement

• Une hospitalisation est en général nécessaire pour faciliter l’instauration du traitement.

• Un antipsychotique atypique est privilégié en première intention, aussi précocement que possible. Bénéficiant d’un meilleur index thérapeutique, il améliore la qualité de l’alliance thérapeutique et la compliance aux soins, d’où un moindre risque de rechute ultérieure. L’emploi d’une forme injectable à action prolongée est recommandé dès l’instauration du traitement, une fois constatées l’efficacité et la tolérance de la molécule par voie orale.

• Le risque de sédation et d’hypotension orthostatique est limité par une augmentation progressive de la dose.

Maintenance

• Le traitement de maintenance privilégie une monothérapie. Le choix de la molécule se fait en fonction de son profil d’action (ex. : la quétiapine exerce une action anxiolytique propre).

• Une mauvaise observance ou la préférence du patient justifie le recours à une forme injectable d’action prolongée.

• Le traitement est conduit à la posologie minimale efficace, pour limiter l’iatrogénie.

• Le recours à une dose excédant celle prévue par l’AMM est fréquent en psychiatrie. L’association de deux ou de trois antipsychotiques peut être motivée par la clinique.

• Le recours à un antipsychotique conventionnel s’envisage si l’efficacité d’un antipsychotique atypique est insuffisante.

• Une fois une stabilisation symptomatologique obtenue pendant 4 à 6 mois, le traitement est poursuivi à la même dose : au minimum 1 à 2 ans après la rémission d’un premier épisode productif, au moins 5 ans après plusieurs épisodes voire sur une durée indéfinie.

Traitement d’épisodes aigus

• Les épisodes aigus, ou décompensation, ont pour cause principale la non-observance.

• Ils imposent une hospitalisation et une nouvelle adaptation du traitement avec, fréquemment, une augmentation temporaire de la dose d’antipsychotique et/ou le recours à un traitement injectable d’action immédiate.

• Plus l’épisode est rapidement contenu, moins il laisse de séquelles psychiques.

• La prescription d’un antipsychotique atypique d’action prolongée est recommandée dès la première récurrence d’un épisode aigu, si le patient ne bénéficie pas déjà d’une forme retard.

Résistance au traitement

• Elle est définie par l’absence de réponse ou une réponse incomplète au traitement antipsychotique ou par une mauvaise tolérance. Avant de modifier la prescription, il faut en vérifier l’observance et rechercher un usage éventuel de toxiques (comorbidité addictive).

• La clozapine (Leponex) est réservée au traitement de la schizophrénie résistante ou en cas d’intolérance aux autres molécules. Elle est généralement prescrite après l’administration préalable de deux autres antipsychotiques, dont un au moins de 2e génération, pendant 6 à 8 semaines. Son efficacité s’apprécie après 4 à 6 mois.

• 5 à 25 % des patients résistent aux antipsychotiques. La moitié de ceux-ci répond à la clozapine, l’autre moitié peut bénéficier alors de l’association de plusieurs antipsychotiques ou d’une électroconvulsivothérapie.

Surveillance du traitement

• Le traitement antipsychotique expose à une iatrogénie, expliquant les nombreux problèmes d’observance.

• Certains effets indésirables peuvent avoir des conséquences sévères ou sont stigmatisants. De nombreuses interactions médicamenteuses imposent une vigilance particulière.

• Le traitement de la schizophrénie expose à un gain pondéral parfois considérable (20 kg en quelques mois, voire plus) qui peut faire modifier la prescription. Il impose une hygiène de vie stricte, difficile à assumer pour le patient. Certains antipsychotiques bénéficient d’une meilleure tolérance (aripiprazole, quétiapine, rispéridone).

• La schizophrénie et son traitement exposent à des troubles métaboliques dont le diabète de type 2 : le patient doit bénéficier d’un suivi glucidique et lipidique régulier.

• L’iatrogénie cardiovasculaire est liée au syndrome métabolique et à la toxicité cardiaque des médicaments : de nombreux antipsychotiques (pimozide, phénothiazines, butyrophénones, pipampérone) peuvent allonger l’intervalle QT, notamment aux doses élevées, avec risque de troubles du rythme, notamment en cas d’association à d’autres médicaments arythmogènes (méthadone, citalopram, etc.). Elle justifie un suivi cardiologique (ECG) régulier.

• Les troubles extrapyramidaux peuvent survenir précocement (dystonie, akathisie) ou des années après l’instauration du traitement antipsychotique (dyskinésies tardives). Stigmatisants, ils expliquent pour partie une compliance insuffisante au traitement. Ils justifient l’administration d’un correcteur anticholinergique (bipéridène, trihexyphénidyle, tropatépine). Cette correction induit elle-même des effets indésirables (sécheresse buccale, troubles mictionnels, troubles de l’accommodation, troubles digestifs) pouvant imposer une prise en charge. L’imprégnation anticholinergique peut induire des troubles confusionnels.

• Tous les antipsychotiques peuvent provoquer à des degrés divers une hyperprolactinémie par blocage des récepteurs dopaminergiques hypophysaires, induisant une aménorrhée, une galactorrhée, des troubles sexuels…

Aripiprazole et quétiapine sont mieux tolérées.

• Le syndrome malin associe hyperthermie, sueurs, pâleur, troubles de la tonicité musculaire, rigidité extrapyramidale, déshydratation, hypotension, tachycardie et perturbations biologiques. Des formes frustres existent. Résultant du blocage des récepteurs dopaminergiques hypothalamiques, le syndrome malin s’observe essentiellement en début de traitement ou lors d’une administration parentérale. Il engage le pronostic vital mais son incidence reste faible (< 0,5 %). Il impose une hospitalisation. La reprise du traitement est possible mais prudente (risque de récidive d’environ 50 %).

Grossesse et allaitement

Aucun antipsychotique n’est formellement contre-indiqué durant la grossesse. Certains sont mieux connus chez la femme enceinte : chlorpromazine, halopéridol, olanzapine. L’allaitement est déconseillé voire contre-indiqué (amisulpride) en cas de traitement antipsychotique.

TRAITEMENT

Antipsychotiques de 1re génération (neuroleptiques)

Leur action sur les signes productifs de la schizophrénie est puissante mais reste limitée sur les signes déficitaires. Leur index thérapeutique est médiocre.

Effets indésirables communs

– signes extrapyramidaux (dyskinésie, dystonie…),

– syndrome atropinique (rétention urinaire, constipation, sécheresse buccale…).

Phénothiazines

Ce groupe comprend la chlorpromazine (Largactil), la cyamémazine (Tercian), la lévomépromazine (Nozinan), la propériciazine (Neuleptil) et la fluphénazine (Modécate).

Principaux effets indésirables

Hypotension orthostatique (surtout en début de traitement), troubles du rythme cardiaque, hyperprolactinémie, photosensibilisation et leucopénie transitoire.

Butyrophénones

Halopéridol (Haldol), dropéridol (Droleptan, à usage hospitalier), pimozide (Orap) et pipampérone (Dipipéron) forment ce groupe.

Principaux effets indésirables

Troubles du rythme cardiaque et hyperprolactinémie.

Divers

• Les benzamides regroupent le sulpiride (Dogmatil) et l’amisulpride (Solian). Ils exposent à des troubles neurologiques iatrogènes et à des signes atropiniques moindres que les précédents mais à des effets endocriniens marqués (hyperprolactinémie).

• Le zuclopenthixol (Clopixol) et le flupentixol (Fluanxol) sont de la famille des thioxanthènes. La loxapine (Loxapac) est une diazépine.

Principaux effets indésirables

Prise de poids, hypotension orthostatique, hyperprolactinémie et dysménorrhées (benzamides).

Antipsychotiques de 2e génération (atypiques)

Ils se caractérisent par :

– une action antidopaminergique avec une efficacité sur les signes productifs égale à celle des neuroleptiques ;

– une action inhibitrice sur les récepteurs sérotoninergiques 5-HT2 expliquant leur efficacité sur les signes déficitaires ;

– une action sur les troubles cognitifs favorisant la resocialisation du patient ;

– une tolérance neurologique satisfaisante, mais une tolérance métabolique parfois médiocre (clozapine, olanzapine) ;

– un index thérapeutique satisfaisant.

Effets indésirables communs

Fatigue, sédation, somnolence, hypotension orthostatique, signes anticholinergiques (nausées, constipations, troubles de la vision…), prise de poids.

Aripiprazole (Abilify)

Effets indésirables principaux

Hypersalivation, troubles du sommeil, céphalée, anxiété, tremblement, troubles extrapyramidaux.

Clozapine (Leponex)

Effets indésirables principaux

Hyperglycémie, agranulocytose et myocardite (rares mais potentiellement sévères) justifiant une prescription strictement encadrée (voir tableau page 13).

Olanzapine (Zyprexa)

Effets indésirables principaux

Hyperprolactinémie, troubles métaboliques (hyperglycémie, triglycéridémie, etc.), dyskinésies et éosinophilie.

Palipéridone (Xéplion)

Effets indésirables principaux

Réaction au site d’injection, tremblement et dyskinésies.

Quétiapine (Xeroquel)

Effet indésirable principal

Tachycardie.

Rispéridone (Risperdal, Risperdaloro, Risperdalconsta)

Effets indésirables principaux

Hyperprolactinémie et tachycardie.

Perspectives

Une nouvelle présentation d’aripiprazole injectable LP (Abilify Maintena) en administration mensuelle est attendue début 2015.

ACCOMPAGNER LE PATIENT

Edith, mère d’une jeune femme de 21 ans, schizophrène

« Ma fille présente un retard mental mais, adolescente, elle avait atteint un degré d’autonomie satisfaisant. Vers 19 ans, son comportement a changé, elle pleurait sans raison, se renfermait, lavait ses vêtements la nuit, jusqu’à une crise violente le jour de mon licenciement qui a conduit à son hospitalisation. A sa sortie, aucun accompagnement ni diagnostic. Elle prend un traitement mais ne supporte plus le bruit, les sorties, perd l’équilibre, se dit mariée à un animateur télé… Nous restons enfermées 8 mois, sans vie sociale. Je me résous à la faire réhospitaliser, seul chemin jusqu’à un foyer. Elle va mieux, reprend des activités encadrées. Deux après, j’apprends enfin qu’elle souffre d’une forme de schizophrénie, au hasard d’un message laissé par l’hôpital ! Le programme du réseau PIC* m’a aidée à faire face mais le quotidien reste difficile, l’angoisse de trouver une structure convenable et de l’avenir après moi est constante. »

LA SCHIZOPHRÉNIE VUE PAR LES PATIENTS

Impact sur le quotidien

• Les patients présentent des signes cliniques et des degrés de handicap très variables, liés à la fois à la maladie et aux effets des traitements.

• En phase d’instauration de traitement, la sédation médicamenteuse provoque un ralentissement physique et psychique.

• Fatigue, incapacité à prendre des décisions et démotivation entravent l’autonomie. Les gestes du quotidien requièrent un effort et nécessitent parfois la stimulation d’un tiers.

• Les dyskinésies et raideurs musculaires peuvent avoir un impact sur la marche, les activités physiques, manuelles ou la mastication.

• Les effets anticholinergiques des traitements sont des gênes potentielles.

• L’augmentation de l’appétit, entraînant une prise de poids, est fréquente.

• Les éventuels troubles hormonaux et sexuels ne doivent pas être négligés : galactorrhée, aménorrhée, impuissance, troubles de la libido…

Impact psychologique

• La palette du retentissement psychoémotionel est large, renforcée par le regard des autres et l’amalgame entre schizophrénie et dangerosité.

• Face au mal-être, le recours aux substances psychoactives illicites ou à l’alcool est fréquent.

Vie socioprofessionnelle

Les capacités de sociabilisation sont altérées, les atteintes cognitives (difficulté à la concentration, troubles de la mémorisation…) perturbent à divers degrés les apprentissages et la vie professionnelle, imposant souvent des postes ou horaires aménagés, voire une incapacité totale à travailler.

Impact sur les proches

• L’accompagnement du patient est quotidien, à temps plein parfois.

• Les sentiments de culpabilité et d’impuissance et l’angoisse permanente d’une rechute génèrent de nombreuses répercussions : épuisement, dépression, rupture sociale, éclatement familial…

À DIRE AUX PATIENTS

A propos de la pathologie

• La stabilisation est conditionnée par une alliance thérapeutique forte qui passe par l’acceptation et la compréhension de la maladie et du traitement. Les interventions médicopédagogiques sont conseillées : programmes d’éducation thérapeutique, psychothérapies, soutien des associations.

• L’aménagement du mode de vie est possible en activant toutes les ressources pour éviter la désociabilisation : allocation adulte handicapé, établissements et service d’aide par le travail… Droits et démarches sont soutenus par les maisons départementales des personnes handicapées (www.mdph.fr).

• Les rechutes peuvent être favorisées par des événements stressants (ruptures, deuil…) et l’usage de substances psychoactives (alcool, cannabis…).

A propos du traitement

• Les médicaments sont indissociables des interventions de psychothérapie.

• L’efficacité des antipsychotiques est conditionnée par l’observance. L’arrêt brutal des médicaments ou leur prise aléatoire est la principale cause de rechute.

• Le patient doit être incité à parler des effets indésirables, freins majeurs à l’observance. Certains peuvent être prévenus ou corrigés : se lever doucement en cas d’hypotension orthostatique, régime riche en fibres contre la constipation, substituts salivaires…

• Une alimentation équilibrée aide à lutter contre la prise de poids et les désordres métaboliques (hyperglycémie, dyslipidémie…). Si la prise de poids dépasse 5 kg le premier mois, l’aide d’un diététicien est préférable (la consultation peut être prise en charge, notamment dans le cadre d’un réseau). Une activité physique régulière, adaptée aux possibilités, est bénéfique pour le poids et la stabilisation émotionnelle.

• Une bonne hydratation permet de lutter contre la constipation, la sécheresse buccale et le risque majoré de déshydratation.

• L’alcool, qui potentialise les effets indésirables, est à éviter.

• Le sevrage tabagique doit être accompagné, l’arrêt brutal de nicotine pouvant augmenter les effets indésirables des antipsychotiques.

Surveillance

• Surveiller l’apparition de rigidité musculaire et de dyskinésies, particulièrement après un changement de traitement. Une adaptation des doses ou un traitement correcteur peut être nécessaire sur avis médical.

• Consulter immédiatement en cas de forte fièvre inexpliquée, premier signe du syndrome malin des neuroleptiques.

• Eviter l’automédication et toujours signaler le traitement lors d’affections aiguës pour limiter le risque d’interactions, notamment le cumul des effets torsadogènes.

• Consulter régulièrement le dentiste, la sécheresse buccale favorisant la survenue de caries.

• Se peser une fois par semaine au moins en début de traitement.

• Respecter le calendrier des examens prescrits pour la surveillance des effets indésirables des traitements : glycémie, bilan lipidique, ionogramme sanguin, transaminases, hémogramme, créatinine et selon, les cas, dosage de la prolactine, des bêta-hCG (femme en âge de procréer) et du traitement antipsychotique.

• Sous clozapine, une NFS hebdomadaire est systématique pendant les 18 premières semaines, puis tous les mois durant toute la durée du traitement. La durée de la prescription ne doit pas être supérieure à l’intervalle séparant 2 NFS. Les résultats sont notés dans un carnet de suivi fourni par le pharmacien hospitalier. Tout signe d’infection (fièvre brutale, maux de gorge) peut être révélateur d’une neutropénie et impose un avis médical en urgence.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

ORDONNANCE 1 : NON, La clarithromycine est un inhibiteur du cytochrome P450 susceptible d’augmenter les concentrations plasmatiques de la quétiapine. Leur association exposant aux risques de déstabiliser le traitement et d’augmenter les effets indésirables est contre-indiquée. Avec accord du prescripteur, une pénicilline, recommandée en première intention en cas d’angine, est préférable.

ORDONNANCE 2 : NON, Pas avant de contacter le médecin prescripteur. En effet, l’ordonnance doit mentionner que la numération-formule leucocytaire a été réalisée et à quelle date, et que les valeurs observées sont dans les limites des valeurs usuelles. Le carnet de suivi du patient, dont la présentation au pharmacien n’est pas obligatoire, permet également de vérifier la régularité de la surveillance leucocytaire.

MÉMO-DÉLIVRANCE

TRAITEMENT

Les médicaments sont-ils à prescription restreinte ?

La palipéridone est à prescription initiale annuelle réservée aux psychiatres. Le renouvellement est possible par tout médecin. La clozapine est à prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes en psychiatrie, neurologie et gériatrie. Son renouvellement est réservé à ces mêmes spécialistes en ville ou à l’hôpital.

Le traitement nécessite-il une surveillance particulière ?

Sous clozapine, la NFS doit être contrôlée une fois par semaine pendant les 18 premières semaines de traitement puis au moins tous les mois pendant toute la durée du traitement et 4 semaines après son arrêt. L’ordonnance doit mentionner que la numération-formule leucocytaire a été réalisée et que les valeurs observées sont dans la limite des valeurs usuelles.

Quelle est la durée maximale de prescription ?

Pour la Clozapine, la durée maximale de prescription est de 7 jours pour les 18 premières semaines de traitement et de 28 jours au-delà.

Le traitement présente-t-il des interactions ?

• Les interactions médicamenteuses sont nombreuses : médicaments torsadogènes, dopaminergiques, sédatifs…

Le patient est-il observant ?

• S’assurer que le patient a bien compris l’intérêt du traitement et que la fréquence des renouvellements est compatible avec une bonne observance.

• Les troubles cognitifs rendent d’autant plus utiles les aides à l’organisation des prises : pilulier, alarme, recours à un tiers…

Le patient tolère-t-il bien son traitement ?

• L’interroger sur d’éventuels effets indésirables parfois gênants qui pourraient favoriser l’arrêt du traitement.

• Certains effets indésirables, notamment les troubles extrapyramidaux, peuvent être corrigés par des traitements anticholinergiques, eux-mêmes sources d’effets indésirables (sécheresse buccale, troubles digestifs et mictionnels…).

• Alerter sur certains effets pouvant altérer les capacités à la conduite automobile : somnolence (surtout en début de traitement), troubles de la vision…

Quels signes imposent une consultation médicale ?

• Une forte fièvre accompagnée d’une pâleur, de sueurs, d’une rigidité musculaire doit faire suspecter un syndrome malin.

• Des signes d’infections (fièvre, angine) sous clozapine peuvent être révélateurs d’une agranulocytose.

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

• Promouvoir des mesures hygiénodiététiques pour réduire les risques cardiovasculaires : pratique d’une activité physique, alimentation équilibrée, hydratation, sevrage tabagique…

• Accompagner l’arrêt de substances psychoactives (cannabis, alcool…).

• Orienter le malade et son entourage vers des associations de patients et des structures d’aide et de soutien (réseaux…).

* Psychiatrie-Information-Communication (voir encadré « Internet » page 15).

LE CAS : Mme C. est suivie pour une schizophrénie depuis 12 ans. Depuis quelques mois, elle ne prend plus régulièrement son traitement. Suite à une crise délirante et des troubles dépressifs marqués, elle vient d’être hospitalisée pendant 6 semaines. Son traitement par Risperdaloro a été remplacé par un neuroleptique à action prolongée.

Que lui a dit le médecin ?

« Les dosages sériques de la rispéridone montrent que vous n’avez pas pris votre traitement régulièrement, ce qui a causé la rechute. Un traitement injectable de longue durée d’action est préférable pour maintenir l’efficacité du traitement. Parallèlement, je vous propose une consultation hebdomadaire avec une diététicienne pour vous aider à optimiser votre poids. »

Appel au prescripteur

« – Bonjour, je vous appelle à propos de madame C. Vous avez ajouté à son traitement Séroplex. Or son association à Tercian expose à un risque de torsades de pointes.

– Oui, je sais, mais madame C. est suivie par un cardiologue.

– Cependant, cette association est devenue une contre-indication absolue.

– Ah, effectivement ! Dans ce cas, je préfère ne pas modifier Tercian puisqu’on change déjà l’autre antipsychotique. Vous pouvez remplacer Séroplex par Deroxat 20 mg. »

Qu’en pensez-vous

Vous devez délivrer des aiguilles BD Pen pour les injections :

1) Oui.

2) Non.

Risperdaloro :

1) Doit être arrêté progressivement sur 2 mois.

2) Doit être poursuivi à demi-dose pendant 1 mois.

3) Doit être arrêté dès la mise en route du traitement injectable.

EN CHIFFRES*

• La schizophrénie débute souvent entre 17 et 25 ans.

• Elle est plus précoce chez l’homme que chez la femme.

• Le sex-ratio est quasiment de un.

• Sa prévalence est de 1 % dans toutes les sociétés occidentales.

• La schizophrénie touche environ 600 000 personnes en France.

* Source : INSERM, 2014.

Comprendre la schizophrénie

• La découverte d’anomalies de la neurotransmission chez le patient schizophrène a fait progresser la compréhension de la pathogénie de cette maladie.

• Transmission dopaminergique. La schizophrénie est associée à une hyperactivité dopaminergique affectant préférentiellement les voies mésolimbiques.

• Transmission sérotoninergique. Le patient schizophrène a des taux cérébraux de sérotonine plus élevés que la population générale. La sérotonine module la transmission dopaminergique au niveau du cortex préfrontal et du striatum et, à moindre échelle, au niveau nigrostriatal.

• Si d’autres dysfonctions dans la neurotransmission sont associées de façon plus ou moins directe à la schizophrénie, les antipsychotiques actuels ciblent avant tout la transmission dopaminergique et sérotoninergique.

CE QUI A CHANGÉ

DISPARUS

• Arrêt de la commercialisation des formes orales de fluphénazine (Moditen).

• La carpipramine (Prazinil) n’est plus commercialisée depuis septembre 2014.

• Un arrêt de commercialisation de la pipotiazine (Piportil) est prévu au premier trimestre 2015.

APPARUS

La quétiapine (Xeroquel) en 2011 et la palipéridone (Xéplion) en 2013.

VIGILANCE !!!

Certaines contre-indications absolues doivent être connues :

Amisulpride, sulpiride

• Tumeurs prolactinodépendantes.

• Allaitement (amisulpride).

Chlorpromazine, cyamémazine, flupentixol, fluphénazine, lévomépromazine, pipotiazine, propériciazine, zuclopenthixol

• Risque de glaucome par fermeture de l’angle.

• Risque de rétention urinaire liée à des troubles urétroprostatiques.

• Antécédents d’agranulocytose (sauf flupentixol, zuclopenthixol).

• Troubles de la conscience (flupentixol, zuclopenthixol).

• Insuffisance hépatique et/ou rénale graves (zuclopenthixol).

Olanzapine

Risque de glaucome par fermeture de l’angle.

Halopéridol, pimozide

• Dépression du système nerveux central

• Maladies cardiaques, allongement de l’intervalle QT c, antécédent d’arythmie ventriculaire ou torsades de pointes.

• Maladie de Parkinson (pimozide).

Clozapine

• Antécédent de granulopénie ou d’agranulocytose.

• Epilepsie non contrôlée.

• Troubles rénaux ou cardiaques sévères.

• Affection hépatique.

POINT DE VUE Pr Pierre-Michel Llorca, psychiatre au CHU de Clermont-Ferrand, université d’Auvergne et responsable du réseau des centres experts en schizophrénie de la fondation FondaMental (www.fondation-fondamental.org)

« La complexité de la pathologie justifie un travail collaboratif entre professionnels de santé »

Quel est le rôle du pharmacien face aux patients schizophrènes ?

Au moins deux tiers des patients nécessitent un traitement au très long cours. Le pharmacien joue un rôle essentiel dans l’observance, surtout au moment de la phase initiale (cinq premières années). Il est nécessaire de considérer le patient dans sa globalité, incluant la prise en charge de sa maladie mais également des comorbidités associées et des conduites addictives. L’intensité et la complexité de la pathologie justifient un travail collaboratif important entre professionnels de santé.

Existe-t-il des moyens de prévenir la maladie ?

Les facteurs prédictifs de survenue sont difficiles à définir. Les actions sur l’usage de toxiques, notamment de cannabis, ont un effet sur l’incidence globale de la pathologie. L’identification des patients à haut risque (antécédents familiaux, manifestation psychotique peu intense…) ainsi qu’une orientation rapide vers un psychiatre dès le repérage des premiers signes pourraient permettre de réduire le risque de survenue d’un épisode psychotique aigu. Sur ces patients à risque, des programmes de gestion du stress associés à des techniques de psychothérapie ont montré leur efficacité.

Que sont les centres experts ?

Ces structures offrent aux patients une évaluation psychologique et somatique complète. Elle permet de préciser le diagnostic et de proposer une stratégie thérapeutique personnalisée, en collaboration avec le médecin traitant. Les centres ont également une mission de recherche, d’information des patients et de formation des professionnels de santé. Ce dispositif a été créé par la fondation FondaMental.

QUESTION DE PATIENTS

« Je ne sais pas à qui en parler… »

Tournez-vous vers une association, l’Unafam par exemple, présente dans chaque département, qui soutient les familles confrontées aux troubles psychiques. Elle propose des permanences (assistante sociale, conseiller juridique…), des groupes de parole, des formations, des ouvrages et un centre téléphonique Ecoute-famille.

QUESTION DE PATIENTS

« Parfois, j’ai l’impression que mes yeux restent bloqués vers le haut »

En effet, les déviations oculaires sont une expression possible des dystonies aiguës ou spasmes musculaires anormaux liés aux antipsychotiques. Si elles sont fréquentes et/ou gênantes, n’hésitez pas à en parler à votre médecin qui pourra adapter la dose ou vous prescrire un traitement correcteur. »

INTERNET

Réseau PIC (Psychiatrie-Information-Communication) : animé par des professionnels hospitaliers exerçant en santé mentale, il développe dans les établissements de santé des outils d’information à destination du patient et de sa famille :

www.reseau-pic.info

UNAFAM : Ecoute-famille au 01 42 63 03 03,

www.unafam.org

Fondation FondaMental :

www.fondation-fondamental.org (liste des centres experts).

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