L’ADOLESCENT - Le Moniteur des Pharmacies n° 3049 du 04/10/2014 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 3049 du 04/10/2014
 

Cahiers Formation du Moniteur

CONSEIL

LA CONTRACEPTION

« J’ai peur de prendre la pilule »

Lise, 17 ans, demande timidement des préservatifs :

– J’ai lu que la pilule était dangereuse, j’ai peur de la prendre…

– Les effets graves de la pilule restent rares et les médecins sont formés pour évaluer leur risque. Les plus anciennes sont les mieux connues et les plus sûres. A ton âge, elles sont totalement prises en charge par l’assurance maladie.

– Je n’ose pas demander à mes parents.

– Tu n’as pas besoin de leur accord pour te la faire prescrire et nous sommes tenus au secret professionnel.

En France, l’âge médian du premier rapport sexuel est 17,2 ans pour les garçons et 17,6 ans pour les filles. Plus de 95 % des filles de 15-29 ans sexuellement actives déclarent utiliser un moyen de contraception.

S’ADAPTER À LEURS CONTRAINTES

• Entre banalisation marketing de la sexualité et négation sociétale d’une sexualité chez les jeunes, les ados reçoivent un message brouillé, y compris sur la contraception. Les informer est un enjeu de santé publique qui doit s’adapter à leurs contraintes :

– sociales et financières : depuis 2013, les méthodes contraceptives remboursées prescrites sur ordonnance peuvent être prises en charge à 100 % pour les 15-18 ans ;

– confidentialité : le consentement des parents n’est pas obligatoire, médecin et pharmacien sont tenus au secret. Sur demande de l’adolescente entre 15 et 18 ans, la délivrance de contraceptifs peut ne pas apparaître sur les relevés de l’assurance maladie (voir modalités de facturation sur www.ameli.fr). Les consultations et examens y figurant néanmoins, anonymat et gratuité totale ne sont possibles qu’en centre de planification et d’éducation familiale (CPEF, liste disponible sur le site www.sante.gouv.fr) ;

– appréhension : la première consultation en vue d’une contraception peut être faite par un gynécologue, un généraliste ou une sage-femme. Elle comprend un interrogatoire et un examen clinique mais se dénuder ou subir un examen gynécologique n’est pas obligatoire.

ORIENTER VERS UNE MÉTHODE ADAPTÉE

Critères généraux

• Efficacité : à cet âge, le risque peu accepté de grossesse et la fertilité importante imposent une méthode efficace.

• Prévention des IST : la vie sexuelle des ados, souvent instable, expose à un risque accru d’IST.

• Contre-indications : aucune n’est liée à l’âge, pas même pour le DIU malgré les idées reçues… Les contre-indications médicales sont exceptionnelles à cet âge.

Critères individuels

• Le coût : frein majeur pour les méthodes non remboursées, y compris pour les préservatifs.

• Capacités d’observance : elles varient beaucoup selon la maturité. L’observance de la pilule demande notamment des efforts aux distraites. Si l’association à un geste quotidien, l’alarme sur le portable, voire une appli (iPilule, myPill…) ne suffisent pas, une autre méthode doit être envisagée.

• Connaissance de son corps : certaines méthodes (anneau, préservatif féminin…) requièrent des manipulations intimes qui nécessitent un bon degré d’aisance.

• Préférences : toutes les objections doivent être entendues, qu’elles soient esthétiques (patch), intimes ou religieuses (DIU et crainte de l’examen pelvien…), pratiques (prise quotidienne)…

• Vie sexuelle : le mode de vie sexuel (actif ou non, partenaire stable ou non…) oriente le choix, qui doit donc être réévalué périodiquement.

APAISER LEURS CRAINTES

• La prise de poids : la corrélation avec les contraceptifs combinés n’est pas démontrée et bénéficie de peu de preuves pour les progestatifs, sauf l’acétate de médroxyprogestérone pour lequel elle est « possible » (10 % des utilisatrices selon le RCP). La prise de poids à cet âge peut par ailleurs être liée à des modifications physiologiques et aux erreurs hygiénodiététiques (aliments gras/sucrés, sédentarité).

• L’acné : les contraceptifs combinés peuvent améliorer une acné préexistante (effet antiandrogène des œstrogènes) tandis que les progestatifs (effets androgéniques plus ou moins marqués) peuvent entraîner une amélioration, une aggravation ou un début de l’acné. Triafemi, pilule combinée de 3e génération dont le risque thromboembolique veineux est jugé équivalent à celui des 2e génération, a reçu l’AMM pour la contraception en cas d’acné légère à modérée.

• Effet sur la fertilité : il est sans délai à l’arrêt de toute méthode, y compris les DIU, sauf après injection de médroxyprogestérone où il peut prendre jusqu’à 12 mois.

• Effet sur les règles : outres l’amélioration des dysménorrhées primaires sous contraceptif combiné (souvent recherché chez les adolescentes), les contraceptifs peuvent modifier le flux menstruel, notamment au cours des 3 premiers mois. Cause fréquente d’abandon et de stress, ces effets doivent être connus des ados : spotting ou métrorragies (toutes méthodes hormonales), oligomenorrhées ou amenorrhées parfois persistantes (progestatifs), ménorragies (DIU au cuivre). Des mastodynies sont également possibles (contraceptifs à climat œstrogène, notamment le patch contraceptif).

• Le tabac : à cet âge, fumer n’est une contre-indication absolue pour aucune des méthodes, mais associer le tabac à une contraception hormonale majore le risque cardiovasculaire.

• Le risque thromboembolique sous contraceptif combiné a été réévalué à la hausse au niveau européen en 2013 : 6 cas pour 10 000 utilisatrices de pilules de 1re ou 2e génération ou contenant du norgestimate, et jusqu’à deux fois plus pour les autres (pilules de 3e et 4e générations, patch, anneaux). Ces taux restent très faibles (sans contraception, il est évalué à 2/10 000) et ne remettent pas en cause le bénéfice. L’ado doit être rassurée : à son âge, le risque est moindre, les facteurs de risque seront évalués à la prescription et lors des consultations de suivi (la première à 3 mois). Il est maximal lors de la première année d’utilisation ou après un arrêt de plus de 4 semaines et diminue ensuite en cas de bonne tolérance.

LA DOUBLE PROTECTION

Préservatifs, toujours !

• Seuls les préservatifs masculins et féminins assurent une protection contre les IST. Ils devraient donc être utilisés systématiquement à chaque rapport, surtout si le statut sérologique du partenaire est incertain. Les préservatifs en latex, moins susceptibles de rompre ou de glisser, sont à privilégier, associés si besoin à des lubrifiants uniquement aqueux. En cas d’allergie au latex, les préservatifs en polyuréthanne ou en nitrile peuvent être utilisés. S’entraîner à les manipuler et à les poser avant les premiers rapports.

• L’efficacité du préservatif, dépendante de sa manipulation, n’est pas optimale et bien moindre comparée aux méthodes régulières avec lesquelles il doit idéalement être couplé.

A éviter

• Sauf si l’adolescente est très motivée, les méthodes « barrières » comme les diaphragmes, la cape cervicale ou les spermicides sont à éviter en raison d’une moindre efficacité et des manipulations vaginales, parfois difficiles en début de vie sexuelle.

• Les méthodes naturelles (retrait, température corporelle…) dont le risque d’échec est élevé, ne sont pas adaptées aux ados, dont les cycles sont souvent irréguliers.

GÉRER L’URGENCE

• Après un rapport sexuel, la contraception d’urgence (CU) doit être conseillée systématiquement en cas d’oubli de pilule, de décollement du patch ou de retrait de l’anneau au-delà des délais de sécurité requis ou lorsqu’un préservatif, utilisé seul, se rompt ou glisse, ou en abscence de contraception.

• Les trois méthodes de CU disponibles peuvent être utilisées chez l’adolescente sans distinction d’âge : lévonorgestrel à 1,5 mg, acétate d’ulipristal à 30 mg (sur prescription) ou pose d’un DIU au cuivre (sur prescription).

Critères de choix

• Délai depuis le rapport à risque : jusqu’à 72 heures ou 120 heures selon la méthode.

• Efficacité : pour une CU hormonale, elle diminue avec le temps écoulé depuis le rapport à risque : la proportion des grossesses évitées après CU au lévonorgestrel varie entre 52 et 85 % et semble équivalente pour l’ulipristal. L’efficacité de la pose du DIU dans les délais requis est en revanche évaluée à plus de 99 %.

• Accessibilité et coût : la CU au lévonorgestrel, disponible sans ordonnance, est délivrée gratuitement, de façon anonyme et sans justificatif pour les mineures en pharmacie, dans les infirmeries scolaires ou en CPEF. L’acétate d’ulipristal et les DIU, disponibles uniquement sur prescription, sont totalement remboursés pour les mineures entre 15 et 18 ans (même dispositif que les contraceptifs mis en place en 2013).

• Poids : selon un avis récent de l’Agence européenne du médicament, lévonorgestrel et ulipristal restent efficaces dans la CU quel que soit le poids de la patiente. Des études précédentes avaient montré une réduction de l’efficacité contraceptive du lévonorgestrel chez les patientes dont le poids était supérieur ou égal à 75 kg, et son inefficacité au-delà de 80 kg. Ces informations devraient cependant figurer dans la notice des contraceptifs d’urgence hormonaux.

• Contraception régulière : l’ulipristal se lie avec une forte affinité aux récepteurs de la progestérone et peut ainsi interférer avec une contraception estroprogestative ou progestative. La poursuite de la contraception régulière étant conseillée, la HAS recommande d’associer une méthode barrière jusqu’au début des règles suivantes, dans la limite de 14 jours.

Messages indispensables

• Le risque de grossesse existe après un rapport sexuel (même le premier !) non protégé quelle que soit la période du cycle.

• Poursuivre la contraception régulière et utiliser une contraception mécanique pendant 7 jours pour lévonorgestrel et 14 jours pour l’acétate d’ulipristal.

• En cas de doute (retard des règles, saignements anormaux à la date prévue…), faire un test de grossesse.

• Des saignements vaginaux, nausées, douleurs abdominales, céphalées ou une tension mammaire peuvent survenir dans les jours suivant la prise d’une CU.

• En cas de vomissements survenant dans les trois heures suivant la prise, un autre comprimé doit être pris immédiatement.

• La moindre efficacité de la contraception d’urgence et les perturbations du cycle qu’elle engendre ne permettent pas de l’utiliser régulièrement. Mais si la situation le nécessite, deux contraceptifs d’urgence peuvent être pris sans problème au cours d’un même cycle.

• Conseiller un dépistage (centres de consultation de dépistage anonyme et gratuite, centres d’information, de dépistage et de diagnostic des IST et, le cas échéant, une visite chez le médecin ou en planning familial) si le rapport comporte de plus un risque de contamination par une IST.

• Informer sur l’accès à une contraception régulière de manière confidentielle et gratuite et remettre systématiquement la documentation (dépliant et carte « Contraception d’urgence », « Que faire en cas d’oubli de pilule », « Choisir sa contraception », « Questions d’ado »…) disponible gratuitement auprès du Cespharm.

LES VACCINATIONS

« Ma fille est trop jeune ! »

Madame F., la mère de Lilas, 12 ans :

– La pédiatre recommande de vacciner Lilas avec Gardasil dès maintenant, avant qu’elle n’ait ses premiers rapports sexuels. Mais ma fille est bien trop jeune ! Ne peut-on pas attendre encore quelques années ?

– Il est bénéfique pour Lilas de se faire vacciner à 12 ans plutôt qu’à 15 : votre fille sera mieux protégée, le nombre de doses peut être réduit à 2 au lieu de 3, et l’une de ces doses peut être administrée en même temps que le rappel dTcaPolio prévu entre 11 et 13 ans. C’est le bon moment !

RECOMMANDATION GÉNÉRALES

Dans le cadre de la poursuite du calendrier vaccinal de l’enfant, deux vaccins sont recommandés chez l’adolescent : le rappel dTcaPolio et, pour les filles, le vaccin contre les papillomavirus humains (HPV).

Papillomavirus humains

• En raison d’une efficacité plus élevée chez les jeunes filles qui n’ont pas encore été exposées, l’âge de vaccination contre les infections à HPV a été avancé en 2012 à toutes les jeunes filles âgées de 11 à 13 ou 14 ans selon le vaccin.

• Chez les jeunes filles devant bénéficier d’une greffe, la vaccination contre les HPV peut être proposée dès l’âge de 9 ans.

Vaccins disponibles

• Pour la prévention des lésions précancéreuses cervicales, deux vaccins par voie intramusculaire sont recommandés par le HCSP :

– le vaccin quadrivalent Gardasil (HPV 6, 11, 16, 18), également indiqué pour les lésions génitales externes (condylomes acuminés) ;

– le vaccin bivalent Cervarix (HPV 16, 18), qui induirait une protection croisée vis-à-vis de certains autres types de HPV oncogènes que les HPV 16 et 18.

• Ces vaccins sont désormais administrés selon un schéma vaccinal en 2 doses espacées de 6 mois, jusqu’à l’âge de 13 ans révolus pour Gardasil, 14 ans révolus pour Cervarix. Une des doses peut être administrée en même temps que celle du rappel diphtérie-tétanos-coqueluche-poliomyélite prévu entre 11 et 13 ans ou avec un vaccin contre l’hépatite B, dans le cadre d’un rattrapage vaccinal.

Précautions

• Ces vaccins ne protègent que contre 70 % des papillomavirus oncogènes pour le col de l’utérus, ils ne dispensent donc pas du frottis.

• Le frottis cervico-utérin est une méthode complémentaire pour dépister les lésions précancéreuses et cancéreuses ; il est recommandé à partir de 25 ans chez les femmes vaccinées et non vaccinées.

Rappel dTcaPolio

• Entre 11 et 13 ans, le rappel dTcaPolio correspond depuis 2013 à un vaccin combiné diphtérie, tétanos, poliomyélite et coqueluche avec des doses réduites d’anatoxine diphtérique (d) et d’antigènes coquelucheux (ca) : Boostrixtetra et Repevax (voie IM). Cette décision se base sur la volonté de simplifier le calendrier vaccinal.

• Pour les enfants ayant reçu un vaccin dTPolio à l’âge de 6 ans selon l’ancien calendrier, il convient de leur administrer un vaccin DTCaPolio entre 11 et 13 ans.

• Le rappel de dTPolio prévu à 16-18 an, selon l’ancien calendrier est désormais supprimé. Les adolescents concernés recevront un rappel dTcaPolio à l’âge de 25 ans.

RATTRAPAGES

En l’absence de vaccination antérieure, des rattrapages peuvent être proposés.

ROR

• Deux doses de vaccin ROR (M-M-RVaxPro ou Priorix, voies IM ou SC) à au moins 1 mois d’intervalle sont nécessaires (remboursés à 100 % par l’assurance maladie jusqu’à 17 ans révolus). Une dose suffit si l’adolescent a déjà reçu une dose vaccinale dans son enfance.

• S’agissant d’un vaccin vivant atténué, l’absence de grossesse doit être vérifiée au moment de la vaccination en raison du risque tératogène. Une contraception pendant les trois mois qui suivent est également nécessaire.

Hépatite B

• Un rattrapage est recommandé jusqu’à l’âge de 15 ans révolus. Deux schémas vaccinaux sont proposés :

– 3 doses à 0, 1 et 6 mois avec Engerix B 10 µg, HBVaxpro 5 µg, ou Genhevac B Pasteur 20 µg (voie IM) ;

– 2 doses (0, 6 mois), entre 11 et 15 ans révolus, avec Engerix B 20 µg ou Genhevac B Pasteur 20 µg (voie IM). La protection n’étant assurée qu’après la deuxième dose, ce schéma n’est conseillé que lorsque le risque d’infection à l’hépatite B est faible au cours de cet intervalle.

• A partir de 16 ans, le schéma adulte à 3 doses (0, 1, 6 mois) est conseillé pour les adolescents présentant un risque particulier d’exposition (Engerix B 20 µg, HBVaxpro 10 µg, Genhevac B Pasteur 20 µg).

Méningocoque C

La vaccination systématique de rattrapage avec une seule dose de vaccin méningococcique C est recommandée jusqu’à l’âge de 24 ans révolus (Méningitec, Menjugatekit, Neisvac ; voie IM).

Papillomavirus

Dans le cadre du rattrapage vaccinal, la vaccination contre les infections à HPV est recommandée pour les jeunes filles entre 14-15 et 19 ans révolus selon le vaccin utilisé. Trois doses sont alors administrées.

VACCINS SPECIFIQUES

Chez certains sujets à risques, des vaccins sont recommandés.

Varicelle

• Afin de prévenir les risques de complications liées aux formes graves de la maladie chez l’adulte (pneumonie nodulaire diffuse, mortelle dans 10 % des cas), la vaccination contre la varicelle est recommandée chez les adolescents de 12 à 18 ans, exposés ou non, sans antécédents cliniques, ou dont l’histoire est douteuse.

• La vaccination nécessite deux doses espacées de 4 à 8 semaines pour Varivax (IM ou SC) et 6 à 10 semaines pour Varilrix (SC).

• Les vaccins disponibles sont des vaccins vivants atténués. Une vaccination chez une adolescente en âge de procréer doit être précédée d’un test négatif de grossesse et une contraception de 3 mois est recommandée.

• Le vaccin peut être administré en même temps qu’un autre vaccin mais sur un site séparé. Si ce vaccin n’est pas administré en même temps que le vaccin ROR, un intervalle d’un mois entre les deux vaccins vivants atténués doit être respecté.

• La prise d’aspirine doit être évitée dans les six semaines suivant la vaccination (syndrome de Reye).

• Une éruption d’un petit nombre de lésions varicelliformes peut apparaître à distance du point d’injection dans les jours ou semaines qui suivent l’injection. Un léger rash pseudo-varicelleux est également possible dans le mois suivant l’injection.

Grippe saisonnière

• Une dose de vaccin antigrippal est recommandée chez les adolescents présentant un risque particulier lié à une maladie chronique (pathologies respiratoires, cardiaques, hépatiques, neurologiques et musculaires graves, diabète, drépanocytose…). Les adolescents obèses (IMC > 40) ou séjournant en établissement de soins de suite ou médico-social, ainsi que l’entourage familial des nourrissons de moins de 6 mois avec facteur de risque, sont également concernés.

• Tous les vaccins antigrippaux peuvent être administrés chez l’adolescent.

Pneumocoque

• Une dose de vaccin conjugué 13-valent (Prévenar 13, IM) suivie 8 semaines plus tard d’une dose de vaccin polyosidique 23-valent (Pneumo 23, IM) est recommandée pour les adolescents immunodéprimés, atteints de syndrome néphrotique, porteurs d’une brèche ostéoméningée, d’un implant cochléaire ou candidats à cette implantation, et non vaccinés antérieurement ou vaccinés depuis plus de 3 ans avec le vaccin polyosidique 23-valent.

• Pour les autres adolescents présentant un risque élevé, une dose de vaccin polyosidique 23-valent est recommandée.

LA PEAU

« Mon maquillage ne tient pas ! »

Céline, 16 ans :

– J’aimerais une crème pour fixer mon maquillage. J’ai la peau grasse et ma crème teintée a tendance à virer en fin de journée, sur le front et les ailes du nez.

– Utilisez-vous des soins spécifiques pour peau grasse ?

– Je me méfie un peu de ces produits qui doivent bien décaper…

– Au contraire, ils nettoient en douceur sans être détergents. Les soins séborégulateurs et matifiants corrigent l’aspect luisant de la peau et améliorent la tenue du maquillage.

L’hyperséborrhée et l’acné sont des affections fréquentes, le plus souvent bénignes, dont il ne faut pas minimiser l’importance dans cette période déstabilisante de bouleversements hormonaux.

L’HYPERSÉBORRHÉE

Le sébum

• Composé essentiellement de lipides, le sébum participe avec l’eau extracellulaire et la sueur à la constitution du film hydrolipidique de surface. Il combat ainsi la sensation de sécheresse cutanée en s’opposant à la perte en eau au travers de l’épiderme.

• L’hyperséborrhée, excès de production de sébum par les glandes sébacée, est en relation avec une hormonodépendance de la fonction sébacée, sous contrôle des androgènes. Cette production varie avec l’âge (elle apparaît à la puberté), le sexe ou pendant la grossesse. L’hérédité, le stress, la pollution, peuvent favoriser ou aggraver une hyperséborrhée.

La peau grasse

• A la puberté, l’hyperséborrhée donne à la peau un aspect gras et luisant, en particulier au niveau de zones riches en follicules pilosébacés (zone T : front, nez, menton). Les pores sont dilatés, le grain de peau est irrégulier.

Les soins

• Hypoallergéniques et non comédogènes, ils sont adaptés à la fragilité de la peau grasse, en évitant une hyperséborrhée réactionnelle.

Soins nettoyants

• Ils éliminent les impuretés et poussières mélangées à la sueur et au sébum en excès à la surface de la peau. Ils doivent respecter le film hydrolipidique et le pH physiologique cutané du visage (pH à 5,5). Les savons, type savon de Marseille, sont à éviter car trop alcalins.

• Les produits à rincer existent sous forme de mousses, gels moussants, pains ou syndets. A leur fonction nettoyante, ils associent une action assainissante. Ils s’utilisent de préférence sur peau humide.

• Les solutions micellaires nettoient en douceur et sans rinçage les peaux grasses les plus sensibles, avec l’avantage de démaquiller également. Elles s’utilisent en un ou plusieurs passages à l’aide de compresses non tissées.

Soins séborégulateurs

• De texture légère et non grasse, ils limitent l’excès de sébum, resserrent les pores et sont matifiants. Ce sont de bonnes bases de maquillage.

Soins complémentaires

• Un gommage peut être effectué une fois par semaine. Le plus souvent composé de microbilles, il élimine les cellules mortes, désincruste les pores obstrués et affine le grain de peau. Il s’utilise de préférence sur une peau humide par des mouvements circulaires. Après un rinçage et un séchage soigneux, il faut rapidement appliquer une crème séborégulatrice.

• La pose de masque est conseillée une à deux fois par semaine pour absorber l’excès de sébum avec une action apaisante et anti-irritante.

L’ACNÉ

La pathologie

• L’acné est une maladie des follicules pilosébacés du visage et du tronc impliquant trois facteurs intriqués :

– l’hyperséborrhée ;

– l’hyperkératinisation de l’épithélium folliculaire avec obstruction des canaux excréteurs, à l’origine d’une rétention sébacée et la formation de comédons (points noirs ou points blancs) ;

– la colonisation du follicule par une flore résidente,

Propionibacterium acnes, à l’origine de l’inflammation des lésions rétentionnelles. Il en résulte des boutons rouges sensibles (papules) ou rouges à pointe blanche (papulopustules).

• On distingue chez l’adolescent trois formes cliniques d’acné : l’acné rétentionnelle (hypersécrétion séborrhéique, points noirs et points blancs), l’acné papulopustuleuse (forme inflammatoire avec des lésions superficielles), l’acné nodulaire (une des formes graves associant lésions superficielles et lésions profondes).

Le traitement

• Il intervient sur l’élimination du bouchon corné, la diminution de l’excès de sébum et agit sur la flore microbienne. Selon la sévérité de l’acné, il est topique (kératolytiques, anti-infectieux) ou/et systémique (antibiothérapie, hormonothérapie, isotrétinoïne).

• Seul antiacnéique disponible sans ordonnance, le peroxyde de benzoyle (2,5 ou 5 %) peut être conseillé si l’acné est inflammatoire. Attention cependant : photosensibilisant, il peut provoquer des réactions cutanées et, oxydant puissant, il peut décolorer les vêtements !

Les soins

• La prise en charge de l’acné commence déjà par une bonne hygiène de peau et l’utilisation de produits cosmétiques adaptés, qui contribuent à diminuer les symptômes et prévenir la formation de nouveaux comédons.

• Les soins prennent en compte les effets indésirables liés au traitement antiacnéique : sensation de tiraillement, rougeurs, déshydratation ou desquamation.

• Les soins nettoyants pour la peau grasse sont adaptés à la peau acnéique. Afin de minimiser le contact d’une eau calcaire sur une peau fragilisée par le traitement antiacnéique, il est conseillé d’alterner les produits à rincer (le matin) avec les solutions micellaires (le soir).

• Les soins gommants sont déconseillés durant les traitements antiacnéiques afin de ne pas léser davantage la peau irritée.

• Les soins spécifiques permettent de réaliser des microexfoliations plus douces qu’un gommage (présence d’AHA, d’acide salicylique…) pour désincruster les pores des amas de cellules mortes et affiner le grain de peau. Souvent composés d’un actif antibactérien (piroctone olamine, decandiol…), ils sont purifiants et assainissants. A conseiller après la toilette quotidienne sur une peau bien séchée.

• Les soins compensateurs : composés d’actifs apaisants et réparateurs (céramides, alphabisabolol, eau thermale…), ils aident la peau asséchée ou abîmée par les traitements antiacnéiques à reconstituer son film hydrolipidique.

Les conseils

Alimentation

• Rejeter l’idée reçue selon laquelle certains aliments auraient une influence sur l’acné. Bien que les sucres rapides soient de plus en plus mis en cause, aucune étude n’a prouvé le lien réel entre acné et alimentation.

Cicatrices

• Eviter de manipuler les boutons et comédons afin de réduire la formation de cicatrices et le risque de surinfection des lésions.

Maquillage

• Privilégier les crèmes teintées non comédogènes sans dérivés de lanoline, esters gras synthétiques ou triglycérides pour un maquillage léger et matifiant. Les fonds de teint, plus épais, ont tendance à boucher les pores, avec le risque d’enflammer les lésions. Les correcteurs de teint, sous forme de stick, de crème ou compacts, unifient le teint, masquent les imperfections et les cicatrices.

Effets indésirables des traitements antiacnéiques

• Prévenir d’une possible aggravation des lésions en début de traitement. Un traitement d’attaque doit être poursuivi au moins 3 mois pour juger de son efficacité.

• La sécheresse cutanée est l’effet indésirable le plus fréquent et le plus gênant des traitements antiacnéiques, en particulier des rétinoïques oraux. Penser aux sticks nourrissants pour les lèvres, aux larmes artificielles pour les yeux, aux shampooings doux pour le cuir chevelu…

Soleil

• Eviter les expositions solaires en cours de traitement antiacnéique. Si l’arrêt du traitement n’est pas justifié, sauf avis du médecin, une protection solaire maximale est indispensable avec un produit non comédogène et non gras.

• Le soleil est un faux ami pour l’acné, car même si une amélioration passagère est observée après exposition au soleil, elle est suivie d’une recrudescence des lésions à l’automne.

LES CONSOMMATIONS À RISQUE

« Mon fils est rentré saoul hier soir »

Le père de Benjamin, 16 ans, arrive à la pharmacie un samedi matin :

– Je voudrais du paracétamol 1 g pour mon fils, il a très mal à la tête.

– A-t-il d’autres symptômes ?

– Non, il a fait la fête hier soir et est rentré ivre. Ce n’est rien, c’est de son âge !

– Les alcoolisations rapides et massives sont maintenant courantes chez les adolescents. Elles entraînent non seulement des risques de coma éthylique, mais aussi d’accidents de la route, de violences. Vous devriez tout de même en parler avec lui…

L’adolescence est marquée par les expérimentations (alcool, tabac, cannabis…), lesquelles peuvent rapidement devenir problématiques.

L’ALCOOL

Aujourd’hui, la consommation problématique d’alcool n’épargne personne, pas même les adolescents puisqu’il reste la substance psychogène la plus consommée chez les jeunes.

Quelle consommation chez les adolescents ?

• En 2011, 10,5 % des jeunes de 17 ans déclaraient consommer régulièrement de l’alcool. Cette consommation est, en France, plus importante chez les garçons que chez les filles (contrairement au Royaume-Uni par exemple).

• De plus, 53,2 % avouaient avoir eu un comportement de beuverie expresse, également appelée alcoolisation ponctuelle importante (API) ou « binge drinking » (5 verres ou plus en une seule occasion) au cours du mois écoulé. Ce mode de consommation se généralise chez les adolescents qui recherchent une ivresse rapide et surtout en groupe.

• Enfin, de nombreux produits (prémix, alcopops…) sont actuellement mis sur le marché pour attirer les adolescents. Il s’agit de mélanges d’alcool, de jus de fruits ou de sodas dont la teneur souvent élevée en sucre masque le goût de l’alcool.

Quels sont les risques ?

A court terme

• La consommation d’alcool peut entraîner des nausées et vomissements, des malaises voire un coma éthylique.

Diminuant les réflexes et la vigilance, l’alcool peut également être responsable d’accidents de la circulation (première cause de mortalité chez les 15-24 ans) et de comportements dangereux (violences et rapports sexuels à risque, non voulus ou non protégés…).

• Il est déconseillé de boire de l’alcool avec des boissons énergisantes car elles diminuent la perception des effets de l’alcool et peuvent donc favoriser une consommation excessive.

A long terme

• La consommation régulière et excessive d’alcool entraîne de la fatigue, un manque de concentration, des pertes de mémoire, une démotivation…, pouvant être à l’origine d’un absentéisme voire d’un échec scolaire. Elle peut aussi être responsable de troubles psychiques (repli sur soi, anxiété, dépression) et augmente le risque de maladies du foie et du pancréas, de troubles cardiovasculaires et de cancers. Enfin, consommer de l’alcool lorsqu’on est jeune augmente le risque de dépendance à l’âge adulte.

Quand faut-il s’inquiéter ? Que faire ?

• Il ne faut jamais banaliser un état d’ivresse aiguë chez un adolescent. En effet, le cerveau n’a à cette période pas encore fini sa maturation et présente une plus grande susceptibilité aux effets neurotoxiques de l’alcool. Etant donné la tendance aux alcoolisations massives, et avec les risques que cela suppose, il est important d’instaurer rapidement un dialogue avec l’adolescent pour évaluer sa consommation et l’informer des dangers auxquels il s’expose. Si ce dialogue est impossible avec les parents ou si l’état d’ivresse n’est pas isolé, une consultation médicale s’impose. Un suivi psychologique pourra être proposé si nécessaire.

• Enfin, l’adolescent peut obtenir des informations ou parler librement de sa situation en appelant Alcool Info Service (0 980 980 930), Fil Santé Jeunes (0 800 235 236) ou sur le site www.drogues-info-service.fr.

LE CANNABIS

Le cannabis (Cannabis sativa), ou chanvre indien, est une plante dont le principe actif, le THC (tétrahydrocannabinol), est inscrit sur la liste des stupéfiants.

Quelle consommation chez les adolescents ?

Quelques chiffres

• Le cannabis est le produit illicite le plus précocement expérimenté et le plus consommé par les adolescents. De plus, les jeunes Français sont les plus grands consommateurs d’Europe. La première expérimentation se fait en moyenne vers 15 ans. A 17 ans, près d’un adolescent sur deux l’a déjà testé, et 7 % des garçons contre 3 % des filles en sont dépendants. Les adolescents consomment le plus souvent en groupe, et le week-end.

Modes de consommation

• Le cannabis est utilisé sous différentes formes, plus ou moins concentrées en THC. L’herbe (marijuana, beuh…) est constituée des feuilles, tiges et sommités fleuries séchées et comprend 1 à 15 % de THC. La résine (haschisch, shit) se présente sous forme de barrettes de couleur verte, brune ou jaune et est obtenue par pressage des sommités fleuries. Elle contient 5 à 20 % de THC et peut être coupée au cirage, au henné, à la paraffine… L’herbe et la résine se fument mélangées au tabac (joint, pétard). Le cannabis peut également se retrouver sous forme d’huile (macération de la résine dans l’alcool), plus concentrée et consommée au moyen d’une pipe à eau (« bang ») mais son usage est peu répandu en France. Enfin, il est beaucoup plus rarement ingéré sous forme de préparations culinaires (« space cakes »…) ou bu (infusions).

• Pour la majorité des consommateurs, le cannabis est associé à un usage festif. Toutefois, certains l’utilisent plutôt pour « se défoncer », d’autres, surtout les filles, pour s’apaiser.

Effets immédiats et conséquences d’une consommation régulière

Effets immédiats

• Lorsque le cannabis est fumé, ses effets apparaissent rapidement et durent entre 2 et 4 heures, tandis que lorsqu’il est ingéré, ils apparaissent seulement au cours de la digestion mais durent plus longtemps (entre 4 et 6 heures). Les effets recherchés par les usagers sont une légère euphorie, un sentiment d’apaisement, une légère somnolence et une désinhibition. Mais il peut également être responsable d’une intoxication aiguë, communément appelée « bad trip » qui associe tremblements, vomissements, confusion, sensation d’étouffement et angoisse très importante.

• Par ailleurs, il diminue les facultés de concentration et modifie la perception visuelle, la vigilance et les réflexes. Conduire sous l’effet du cannabis double ainsi en moyenne le risque d’être responsable d’un accident mortel (scooter, mobylette).

• Enfin, le cannabis peut être à l’origine d’effets physiques tels que palpitations, sensation de bouche sèche, yeux rouges et pupilles dilatés, altération de la mémoire immédiate et augmentation de l’appétit.

Conséquences d’une consommation régulière

• A plus long terme, la consommation de cannabis peut causer des difficultés de concentration, d’échec scolaire, de prises de risques liées aux milieux fréquentés pour l’obtention du produit, d’isolement social si l’adolescent se focalise sur l’obtention et la consommation du cannabis.

• Chez les jeunes vulnérables ou prédisposés, elle peut entraîner ou aggraver des troubles psychiques comme l’anxiété ou la dépression, provoquer l’apparition d’une psychose cannabique (bouffée délirante qui nécessite une hospitalisation en service spécialisé) ou encore révéler ou aggraver une schizophrénie. Elle peut aussi favoriser une addiction ultérieure aux drogues dures.

• Le cannabis augmente également les risques de bronchites et de cancers pulmonaires, d’autant plus s’il est associé au tabac.

• Enfin, il peut donner lieu à une dépendance, essentiellement psychologique, et variable selon les individus.

Que faire ?

• La dépendance au cannabis, avant tout psychologique, peut donner lieu à des symptômes physiques de manque lors de l’arrêt de sa consommation. Les usagers réguliers pourront donc ressentir un mal-être, une irritabilité, un stress, des troubles du sommeil, des sueurs froides, des migraines… Ces symptômes, s’ils existent, régressent après une ou plusieurs semaines. La dépendance psychique est, quant à elle, plus durable.

• La sévérité de la dépendance est liée à plusieurs facteurs : précocité de la première consommation (en particulier avant 15 ans), consommation matinale, sévérité du craving (désir irrésistible de consommer du cannabis), antécédents familiaux d’addictions.

• Le sevrage peut donc être inconfortable, voire difficile à vivre, mais ne nécessite aucun traitement médicamenteux spécifique. Une aide extérieure est à recommander (médecin généraliste, soutien psychologique) et un traitement symptomatique peut être utilisé en cas de besoin : anxiolytiques (en évitant les benzodiazépines), hypnotiques (ponctuellement en raison de leur potentiel addictif). Enfin, la motivation de l’adolescent est bien entendu indispensable à la réussite du sevrage…

Quels conseils donner ?

• Le pharmacien peut apporter des arguments et faire réfléchir l’ado sur sa consommation de cannabis :

– l’informer sur le cannabis et ses effets somatiques, psychologiques et sociaux ;

– l’inciter à comparer les effets que lui procure le cannabis par rapport aux répercussions sur ses relations, ses loisirs, et surtout ses résultats scolaires ou sa personnalité : cela en vaut-il la peine ?

• Le pharmacien peut informer les parents et les proches, sur les signes d’alertes : changement de comportement, absentéisme scolaire répété, perte d’intérêt, isolement et repli sur soi, changement de fréquentation, problèmes d’argent…

• Il est aussi une précieuse source de conseils pour des parents souvent désarmés :

– ne jamais banaliser ni dramatiser la consommation de cannabis ;

– favoriser le dialogue, rester à l’écoute et chercher des solutions avec leur enfant. Un discours moralisateur n’est jamais la bonne solution.

• Dans tous les cas, le pharmacien doit orienter vers une consultation médicale.

LA PSYCHOLOGIE

« Ma fille a beaucoup maigri »

La mère de Léa, 17 ans, inquiète :

– Ma fille n’a plus ses règles depuis plusieurs mois, pourtant ses cycles ont toujours été réguliers et le test de grossesse est négatif.

– Léa a-t-elle beaucoup maigri ?

– Oui, elle s’est remise au sport de façon intensive et suit un régime.

– Je vous conseille de consulter son médecin car ces changements brutaux peuvent traduire un trouble du comportement alimentaire.

L’adolescence est une période de transformations parfois difficile à gérer, faisant naître certains troubles du comportement. Savoir repérer ces troubles précocement est nécessaire pour la réussite de leur prise en charge.

ANOREXIE MENTALE

• L’anorexie mentale touche 1 % des adolescents, avec une large prédominance féminine (9 filles pour 1 garçon) et deux pics de survenue : 13-14 ans et 18-20 ans.

• Elle se caractérise par une triade symptomatique (les 3 A) : anorexie (régime de plus en plus drastique, calcul des calories…), amaigrissement (de 15 à 50 % du poids initial avec déni de la maigreur) et aménorrhée. D’autres signes peuvent être associés : prise de laxatifs et/ou diurétiques, potomanie, vomissements provoqués, hyperactivité motrice, hyperinvestissement scolaire, isolement, sexualité refoulée…

• Cette pathologie peut évoluer sur plusieurs mois ou sur toute une vie et entraîne la mort dans 10 % des cas (complications de la dénutrition, suicides…). Les rechutes sont fréquentes.

• La prise en charge, ambulatoire ou en hospitalisation, repose sur un « contrat » passé entre l’adolescent(e), sa famille et les soignants, et inclut une reprise de poids, une réalimentation progressive, une psychothérapie. Elle peut imposer une séparation thérapeutique avec la famille.

ANXIÉTÉ ET DÉPRESSION

• La dépression se manifeste de différentes façons : irritabilité, agressivité, comportements autoagressifs (scarifications), fléchissement scolaire, troubles du sommeil, isolement, troubles du comportement alimentaire, fugues… Elle peut aussi se traduire par des abus d’alcool, de drogues, de médicaments…

• Elle peut s’accompagner de troubles anxieux (troubles obsessionnels compulsifs, phobies sociales, attaque de panique).

• Des changements de comportement, une situation de crise familiale ou des plaintes somatiques multiples et répétées sont autant de signes qui doivent alerter l’entourage. Il convient alors de ne pas tarder à consulter.

CONDUITE SUICIDAIRE

• Les suicides représentent la deuxième cause de mortalité chez les 15-24 ans. Parmi les principaux facteurs de risque, on trouve les troubles de l’humeur (dépression), les antécédents personnels et familiaux de tentative de suicide et les événements stressants, en particulier les conflits interpersonnels.

• L’expression d’idées et d’intentions suicidaires doit absolument être entendue. Créer un climat d’empathie avec l’adolescent permet de l’amener à consulter.

• A noter que le risque de récidive est majeur si la souffrance n’est pas reconnue.

L’INTERVIEW Dr Elsa Massabie, PÉDIATRE, VICE-PRÉSIDENTE DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE POUR LA SANTÉ DE L’ADOLESCENT

« L’adolescent ne doit pas se sentir jugé »

Le Moniteur : Dans quelle mesure l’adolescent s’intéresse-t-il à sa santé, et quels sujets le préoccupent ?

Elsa Massabie : Globalement, l’adolescent se sent peu concerné par sa santé (plus de 80 % des adolescents se perçoivent en bonne voire en très bonne santé). Il pourra être néanmoins inquiet pour la santé de ses proches (parents, amis) et aura besoin de conseils et de réponses sans attendre si un sujet l’inquiète comme, entre autres, son poids (les filles comme les garçons), sa taille, son physique, ses problèmes de peau… La sexualité et notamment la question de la contraception sont parmi les principaux motifs d’interrogation. Autre plainte des ados : le stress par rapport à l’école, la notion de « performance » en fin d’année pour les révisions (baccalauréat, brevet des collèges) qui engendrent des demandes de fortifiants ou de vitamines. Enfin, les adolescents se plaignent souvent de fatigue et de troubles du sommeil, lesquels ne doivent pas être négligés et nécessitent une attention spécifique.

Qu’attend l’adolescent d’un professionnel de santé, notamment du pharmacien ?

L’adolescent attend une écoute bienveillante, active et sans jugement. Pour mettre le jeune en confiance et le rassurer, le pharmacien doit considérer sa demande avec sérieux, l’accueillir comme le principal interlocuteur à qui il proposera une solution personnalisée. Le pharmacien est aussi un professionnel ressource qui pourra orienter l’adolescent vers les structures les plus à même de répondre à ses questions si besoin et délivrer les brochures de prévention adaptées aux interrogations du jeune.

Comment le mettre en confiance, comment lui parler ?

Quand un adolescent vient à la pharmacie, surtout s’il s’agit de la pharmacie familiale, il est primordial de lui rappeler qu’il est dans un espace de confidentialité. Le pharmacien doit se montrer disponible pour que l’adolescent vienne vers lui, créer des opportunités de rencontre et de dialogue qui témoignent de l’intérêt qu’il lui porte. Il ne faut donc pas hésiter à sortir de derrière le comptoir voire à se mettre en retrait des autres clients pour garantir cette confidentialité. Le jeune se sentira également rassuré s’il est invité à revenir à l’officine (« Je reste à ta disposition si tu as besoin de moi »…).

L’essentiel à retenir

INFOS CLÉS

• Les contraceptifs remboursées sont pris en charge à 100 % pour les 15-18 ans, avec possibilité de ne pas les faire apparaître sur le relevé d’assurance maladie.

• La double protection préservatif et méthode régulière est recommandée pour prévenir à la fois les isT et le risque de grossesse.

• Le délai pour une contraception d’urgence (pilule du lendemain ou DiU au cuivre) est de 3 à 5 jours après un rapport à risque.

INFOS CLÉS

• La poursuite du calendrier vaccinal passe par un rappel dTcaPolio entre 11 et 13 ans et, pour les filles, par une vaccination contre HPV.

• Les vaccins ROR, hépatite B, méningite C ou papillomavirus sont à proposer en rattrapage.

• Les vaccins contre la varicelle, la grippe ou le pneumocoque doivent être envisagés dans certains cas.

Testez-vous

Tom, 13 ans, doit effectuer un rappel de vaccin diphtérie-tétanos-coqueluche-poliomyélite. Il a reçu une dose de Revaxis à l’âge de 6 ans. Quel vaccin lui délivrer aujourd’hui ?

a) Revaxis

b) InfanrixTetra

c) Repevax

Réponses : b. Tom doit recevoir une valence de DTCaPolio.

INFOS CLÉS

• Une augmentation de la stimulation androgénique des glandes sébacées est à l’origine de l’hyperséborrhée.

• L’acné se caractérise par une hyperséborrhée, une hyperkératinisation et une inflammation.

• Une bonne hygiène et l’utilisation de produits cosmétiques adaptés contribuent à réduire les problèmes de peau.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Marc commence à développer des boutons d’acné sur le visage :

– Puis-je me raser malgré la présence de boutons ?

– Bien sûr ! Evitez l’utilisation de lotions alcoolisées après le rasage et pensez à changer régulièrement les lames de rasoir pour ne pas irriter davantage votre peau. Passez la lame sous l’eau chaude entre chaque rasage.

Le pharmacien a-t-il bien répondu ?

Oui. Penser à conseiller un gel ou une mousse aux actifs antibactériens, apaisants et hydratants avant le rasage, puis un baume hydrantant et sans alcool après.

Les jeux d’alcool

• Les jeux d’alcool ont la cote chez les adolescents. Cependant, certains peuvent avoir des conséquences dramatiques.

• Plusieurs jeunes ont ainsi trouvé la mort suite à la « neknomination », laquelle consiste à se filmer en train de boire une grande quantité d’alcool en très peu de temps puis à défier ses amis sur les réseaux sociaux.

• D’autres ont eu des séquelles oculaires après avoir expérimenté le « eyeballing », un jeu consistant à se verser de l’alcool dans les yeux en imaginant que cela provoquera une ivresse immédiate (ce qui n’est évidemment pas le cas…).

• Plus récemment, ce sont les « soirées cartables » qui font fureur : certains adolescents, à chaque veille de vacances scolaires, déambulent dans les rues avec leurs sacs remplis de bouteilles d’alcool. Les comas éthyliques sont nombreux et les situations à risque se multiplient (noyades, accidents).

Les réseaux sociaux jouent un rôle important dans l’ampleur de ces phénomènes de mode.

INFOS CLÉS

• Les alcoolisations massives et répétées ainsi que la consommation régulière de cannabis retentissent sur le développement du cerveau de l’adolescent.

• Une dépendance à ces produits existe. La dépendance au cannabis est essentiellement psychologique.

Tabac et prise en charge du sevrage nicotinique chez les adolescents

• La consommation de cannabis est liée à celle du tabac, que les adolescents découvrent souvent en même temps, risquant d’entrer dans un phénomène de polyconsommation de substances addictives. L’arrêt du tabac est d’ailleurs plus difficile en cas de consommation conjointe de cannabis.

• Un tiers des adolescents de 17 ans déclarent fumer du tabac quotidiennement. Le tabac est donc un réel problème de santé publique chez les jeunes.

• En matière de prise en charge du sevrage tabagique, le test de Fagerström est utilisable chez les adolescents et les substituts nicotiniques sont utilisables à partir de l’âge de 15 ans et remboursés à hdiv de 50 euros par an. En revanche, le bupropion (Zyban) et la varénicline (Champix) sont contre-indiqués chez les moins de 18 ans.

E-cigarette : quels effets ?

• Selon une étude récente, la consommation de tabac, qu’elle soit quotidienne ou occasionnelle, diminuerait chez les adolescents, surtout chez les 12-15 ans, et ce depuis 3 ans. La raison en serait attribuée à l’e-cigarette, dont l’utilisation va croissante et qui est beaucoup plus « tendance que la cigarette traditionnelle », considérée à présent par les jeunes comme un produit « ringard, sale, polluant, coûteux et addictif ». Des données à l’encontre de ce que l’on pouvait penser : l’e-cigarette semble finalement défavoriser l’entrée des adolescents dans le tabagisme.

• Pour autant, est-ce réellement une bonne chose de vapoter ? A l’heure actuelle, aucune donnée ne permet de connaître les effets de l’e-cigarette sur le long terme, surtout chez les plus jeunes, ni de savoir s’ils ne seront finalement pas tentés, plus tard, par la tabac traditionnel.

Source : enquête « Paris sans tabac », Office français de prévention du tabagisme, mai 2014.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Marie demande un test de dépistage urinaire pour le cannabis :

– Combien de temps après un joint ne peut-on plus détecter de cannabis ?

– Ces tests de dépistage urinaire ont une durée de positivité relativement longue : 2 à 30 jours, voire plus. Certains détectent en plus d’autres drogues.

Le pharmacien a-t-il raison ?

Oui. Il existe plusieurs tests urinaires en pharmacie (Narcotest, Narcocheck) qui détectent soit le cannabis seul, soit plusieurs drogues : cannabis, opiacés, cocaïne, ecstasy, amphétamines. Le résultat est obtenu rapidement (5 à 10 minutes), mais leur seuil de détection, 50 ng/ml, reste moins sensible qu’un test sanguin.

Recherche de « performances »

• Les performances scolaires sont souvent au cœur des préoccupations des adolescents. Avec des journées de cours chargées et des périodes d’examens en fin d’année, leur concentration ainsi que leur mémoire sont soumises à rude épreuve. Or il n’est pas rare que stress et manque de sommeil viennent perturber ce travail intellectuel.

• Pour les aider, insister sur l’importance des aliments : petit déjeuner complet, encas sain (fruits secs), alimentation riche en fruits et légumes, sucres lents et oméga-3. De bonnes nuits de sommeil sont indispensables pour que l’organisme récupère et pour optimiser la mémorisation. Une activité physique régulière permet de se libérer du stress.

• Des fortifiants et complexes vitaminés peuvent être proposés dans les périodes de révisions : des formules à base de vitamine C, magnésium (pour lutter contre fatigue et stress), fer (notamment chez les jeunes filles), phospholipides, rhodiole, bacopa et Ginkgo biloba (pour aider le travail cérébral) et plantes stimulantes (telles que ginseng, guarana…) ou aux propriétés calmantes (passiflore en cas de difficultés d’endormissement, Eschscholtzia si réveils nocturnes…) peuvent être conseillées chez les plus de 15 ans en cure de 4 semaines.

INFOS CLÉS

• L’anorexie mentale est un trouble alimentaire qui touche essentiellement les jeunes filles.

• Les adolescents sont plus sujets à l’anxiété et la dépression, pouvant parfois conduire au suicide.

Vous sentez-vous régulièrement en insécurité dans vos officines ?


Décryptage

NOS FORMATIONS

1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.

Les médicaments à délivrance particulière

Pour délivrer en toute sécurité

Le Pack

Moniteur Expert

Vous avez des questions ?
Des experts vous répondent !