L'asthme 2e partie - Entretiens pharmaceutiques - Le Moniteur des Pharmacies n° 3045 du 06/09/2014 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 3045 du 06/09/2014
 

Cahiers Formation du Moniteur

SPÉCIAL ASTHME

Nouveau souffle

Le 26 avril dernier, nous vous invitions à découvrir la première partie de notre cahier spécial « Asthme » consacrée à la pathologie et ses traitements. Nous vous promettions alors un second opus sur l’entretien pharmaceutique* proprement dit. C’est dit, c’est fait, le voici. Un premier volet pour muscler les connaissances des titulaires et de leurs équipes, un second pour permettre d’adopter la bonne conduite avant, pendant et après l’entretien de suivi, voici en quelque sorte le fond et la forme réunis à votre service et pour le service de vos patients.

Savoir-faire, faire-savoir, savoir-être… Les entretiens pharmaceutiques, initiés avec succès pour les patients sous anticoagulants oraux, sont exemplaires pour démontrer l’éventail du champ de compétences des pharmaciens. N’en déplaise à ceux qui s’époumonnent à faire croire le contraire. L’occasion est donc trop belle pour ne pas la saisir. Avec ces entretiens, la profession peut donner une preuve supplémentaire de son caractère incontournable dans le paysage de la santé. Cela ne se refuse pas. Quant à nous, nous n’espérons finalement qu’une seule chose : avoir su vous donner l’inspiration.

Préparer l’entretien phramaceutique

L’avenant n° 4 de la convention nationale* permet aux personnes asthmatiques débutant ou reprenant un traitement de fond de bénéficier des entretiens pharmaceutiques. Nouvelle population concernée et nouvelles questions pour intervenir efficacement.

Identifier les patients

Quels patients sont concernés ?

Cet accompagnement s’adresse aux patients asthmatiques adultes, en initiation ou en reprise d’un traitement par corticoïde inhalé. Les patients éligibles sont ceux pour lesquels aucun traitement de fond n’a été délivré depuis au moins 4 mois et dont la durée de traitement par corticoïde inhalé prévisible est d’au moins 6 mois.

Il est bien sûr possible de proposer un entretien de suivi aux patients asthmatiques ne rentrant pas dans le cadre de ce dispositif, hors rémunération.

Comment se passe le recrutement des patients ?

L’équipe officinale est chargée du recrutement. Elle propose à chaque patient concerné un suivi dans le cadre des entretiens pharmaceutiques et lui remet le document d’information élaboré par l’Assurance maladie (voir encadré p. 9). L’adhésion au dispositif est facultative. Elle peut être formalisée lors d’une entrevue ultérieure, au plus tard dans les 60jours suivant la première dispensation de corticoïde inhalé, qu’il s’agisse d’une initiation de traitement ou d’une reprise de traitement après un arrêt d’au moins 4 mois. A cette occasion, le patient désigne le pharmacien qu’il aura choisi pour mener ses entretiens. Le bulletin d’adhésion – en ligne sur ameli.fr – est rempli par le pharmacien et signé pour le patient. Une édition papier du bulletin est remise au patient.

Comment identifier les patients concernés ?

La question doit se poser devant toute nouvelle ordonnance de corticoïde inhalé. Il faut alors interroger le patient pour savoir s’il s’agit bien d’une première prescription et pour connaître la durée envisagée du traitement. La consultation du dossier pharmaceutique et/ou de l’historique du patient permet de vérifier qu’aucun traitement de fond n’a été délivré dans les quatre derniers mois.

Quel est le meilleur moment pour parler de l’entretien avec les patients ?

La période de recrutement étant limitée (60 jours après la première dispensation de corticoïde inhalé), il convient de consacrer un temps suffisant dès la première délivrance pour expliquer le cadre et les objectifs de ces entretiens. Si nécessaire, le pharmacien pourra proposer au patient de revenir à un moment où il est réellement disponible. Il peut être pertinent d’intégrer un repère informatique dans la fiche client ou d’afficher dans le back-office un tableau avec la liste des patients en attente de recrutement pour éventuellement les solliciter à nouveau lors du renouvellement de l’ordonnance ou lors d’une autre occasion de visite à la pharmacie.

Comment convaincre les patients d’intégrer le dispositif ?

Evoquez quelques points clés :

– engagement révocable : le dispositif est un service offert au patient sans contrepartie. Il est libre d’y adhérer et peut à tout moment choisir de ne plus y participer ;

– personnalisé : l’accompagnement est individuel, adapté à chaque patient en fonction de son niveau de connaissance et de ses besoins. C’est en quelque sorte un « coaching santé » ;

– pratique : il ne s’agit pas d’un discours théorique ou moralisateur, mais de permettre au patient d’être plus autonome et compétent vis-à-vis de son asthme, de devenir le « spécialiste » de sa maladie ;

– ne se substitue pas au médecin : l’entretien est centré sur la prescription et les recommandations du médecin afin de l’aider dans la prise en charge du patient.

Comment s’assurer que le patient n’est pas suivi dans une autre pharmacie ?

Les conditions d’entrée dans le dispositif limitent la possibilité d’inclusion du patient par plusieurs pharmacies. Le dossier pharmaceutique actuel ne permet pas de mentionner qu’un patient est entré dans le protocole de l’entretien pharmaceutique. Le suivi est lié à la signature du bulletin d’adhésion. Celui-ci indique que le patient ne peut adhérer à plus d’un dispositif d’accompagnement.

En revanche, le patient est libre, à tout moment, de changer de pharmacie et de désigner un nouveau pharmacien pour son accompagnement. Si le patient change d’officine entre les deux entretiens, la rémunération sera effectuée auprès de la première officine ayant déclaré la réalisation d’entretiens pharmaceutiques.

Combien de patients seraient concernés par le dispositif ?

A ce jour, l’Assurance maladie estime à 757 000 le nombre de patients répondant aux critères d’éligibilité du dispositif, soit une moyenne de 35 patients par officine. Etant donné le profil des patients concernés (plutôt jeunes, actifs, parents de jeunes enfants, dans le déni de la maladie…), on peut imaginer que moins d’un tiers de la patientèle possible entrera dans le dispositif.

Communiquer sur le lieu de vente

Comment communiquer sur les entretiens pharmaceutiques à l’officine ?

L’information sur ce nouveau suivi est d’autant plus essentielle qu’aucun courrier personnalisé n’est adressé par l’Assurance maladie aux patients concernés, à la différence de l’entretien pharmaceutique sur les AVK.

Autre distinction qui justifie cette communication, la cible des patients concernés. Ils sont plus jeunes et certainement moins rigoureux et impliqués dans leur traitement.

Concernant la démarche à entreprendre, le Code de la santé publique précise que toute communication à l’attention du public doit s’effectuer avec « tact et mesure » (art. R. 4235-30). Toute démarche initiée en dehors de l’officine s’apparente à une sollicitation de la clientèle et est donc strictement interdite. Une affiche informative pourra donc être apposée à l’intérieur de l’espace de vente, de même qu’en vitrine (art. R. 4235-59).

Dans sa présentation, sa dimension et son contenu, cette affiche ne doit pas revêtir un caractère qui s’apparente à de la publicité, par exemple visible de loin, portant de gros caractères et des couleurs fluorescentes. La distribution de leaflets ne peut s’effectuer qu’auprès des patients concernés et obligatoirement dans l’enceinte de l’officine.

Est-il possible d’informer les patients par téléphone, courrier, e-mail ou SMS ?

Non, de telles pratiques relèvent de la sollicitation de clientèle.

Cependant, il peut être possible d’effectuer le rappel du rendez-vous, par exemple 48heures plus tôt, par de tels supports de communication.

Puis-je annoncer ce nouveau service sur mon site Internet ?

Oui. Rien n’interdit d’inclure cette information dans la rubrique « services » du site Internet de l’officine, en respectant une présentation relevant des exigences de « tact et mesure ».

Fédérer les médecins

Faut-il prévenir les médecins de l’organisation de ces entretiens ?

Oui, même si cela n’est pas une obligation légale. L’objectif est que les médecins n’apprennent pas l’existence de ce nouveau suivi par le biais des patients.

Selon l’avenant conventionnel, l’accompagnement nécessite la mise en place d’une coordination préalable avec les prescripteurs dans le cadre d’une démarche interprofessionnelle. Il est également prévu que les médecins en soient informés par l’Assurance maladie.

Qui prévenir, le médecin traitant ou le pneumologue ?

Le pharmacien doit contacter le ou les médecins qui sont à l’origine des prescriptions habituelles. Il s’agit de leur préciser le principe et le contenu de cet accompagnement engagé à long terme : s’assurer que le patient comprend et respecte le traitement prescrit, vérifier qu’il maîtrise les techniques d’inhalation, entretenir sa motivation.

Par quel biais communiquer avec les médecins ?

Selon les relations entretenues avec le médecin, le contact peut s’effectuer par téléphone, courrier, e-mail ou de vive voix à l’occasion d’une réunion interprofessionnelle.

Comment réagir face à un médecin réfractaire ?

Lorsqu’elle sera publiée au Journal officiel, cette nouvelle mission officinale ne donnera pas lieu à contestation. Elle s’inscrit dans une démarche d’éducation thérapeutique et vise à réduire le risque de complications du fait d’un asthme. En pratique, les entretiens sur l’asthme doivent faire gagner du temps aux médecins lors de la consultation des patients concernés. C’est un argument sur lequel les pharmaciens doivent s’appuyer pour faciliter l’adhésion de médecins dubitatifs ou réfractaires. Il peut être utile de rappeler au médecin qu’en aucun cas la prescription ne sera modifiée.

Faut-il inciter les médecins à prévenir leurs patients ?

Le pharmacien peut encourager les médecins à informer les patients de l’existence des entretiens pharmaceutiques. Le médecin pourra ainsi inciter les patients qu’il jugera prioritaires à entreprendre ce suivi à l’officine. Cette démarche sera d’autant plus bénéfique que le délai d’inclusion des patients est court (60 jours après la première dispensation de corticoïdes inhalés).

Quelles informations faut-il transmettre au médecin ?

Au moment de l’adhésion au dispositif et à l’issue de chaque entretien, un courrier peut être transmis au prescripteur, avec l’accord préalable du patient. Le médecin doit notamment être informé d’une situation qui nécessiterait une attention particulière (mésusage du dispositif d’inhalation, problème d’observance…) lors de la prochaine consultation.

Il est utile de prévoir des courriers de liaison standard à compléter et adapter en fonction des patients. Des courriers types sont téléchargeables dans nos compléments d’articles (lemoniteurdespharmacies.fr).

Comment accorder son discours avec celui du prescripteur ?

Le pharmacien renforce et complète le discours du médecin. Il peut donc être utile de demander au patient, en début d’entretien, « Qu’est-ce que le médecin vous a expliqué sur l’asthme et sur votre traitement ? », puis de développer la réponse en s’appuyant sur les termes utilisés par le patient. A aucun moment ce dernier ne doit avoir l’impression que médecin et pharmacien sont en désaccord.

Former et convaincre l’équipe

Qui peut mener un entretien pharmaceutique ?

Seuls les pharmaciens inscrits à l’Ordre, titulaires ou adjoints, peuvent réaliser un entretien pharmaceutique. Cependant, tout membre de l’équipe a pour mission d’informer sur la tenue de ces entretiens, leur contenu, leur durée approximative et de participer au recrutement des patients concernés.

Peut-on mener un entretien pharmaceutique à plusieurs ?

Il est envisageable que le pharmacien désigné pour l’entretien soit accompagné, après avoir recueilli l’accord du patient. Un autre pharmacien peut, par exemple, assister à un entretien avant de se lancer seul. La présence d’étudiants en pharmacie peut avoir une valeur pédagogique. Même en 6e année validée, les étudiants ne peuvent en aucun cas mener seuls ces entretiens.

Doit-il y avoir à l’officine un pharmacien « spécialiste » en entretien pharmaceutique ?

Il n’y a pas d’obligation en la matière. Si l’équipe est conséquente, plusieurs pharmaciens peuvent être amenés à réaliser des entretiens. Mais cela peut être aussi une seule personne.

Pour la désigner, il faut prendre en compte son degré de motivation, sa connaissance de la pathologie et ses qualités d’écoute, d’empathie et de pédagogie. Il est également important d’acquérir une bonne maîtrise du questionnaire.

Est-ce le même pharmacien qui réalise les deux entretiens pour un même patient ?

C’est fortement recommandé. Un relais peut cependant s’effectuer entre collègues à la demande du patient lui-même ou en l’absence du pharmacien référent. D’où la nécessité de rédiger un compte rendu d’entretien étoffé.

Comment manager les collaborateurs impliqués ?

Il peut être utile de prévoir des réunions de débriefing, à échéance régulière, où les collaborateurs qui mènent des entretiens pharmaceutiques font part de leur ressenti et de leurs difficultés éventuelles. Ce partage d’expériences s’avère souvent indispensable au terme du premier entretien.

Faut-il rétribuer les collaborateurs qui réalisent les entretiens pharmaceutiques ?

L’entretien est réalisé par le collaborateur sur son temps de travail. Le titulaire peut éventuellement décider de l’attribution d’une prime dont la valeur sera fixée de façon contractuelle par la signature d’un avenant. Il préconise les critères d’attribution précis.

Se former est-il une obligation ?

Selon l’avenant, le pharmacien « s’engage à se former » pour mener les entretiens sur l’asthme. Cette formation doit donc être menée le plus tôt possible en amont des entretiens.

Une prise en charge par les organismes collecteurs de fonds (Actalians pour les salariés et FIF-PL pour les titulaires) ou dans le cadre du développement professionnel continu (DPC) est envisageable.

Organiser l’officine

Combien d’entretiens faut-il prévoir ?

Le versement de la rémunération (fixée à 40 € par patient et par an) est conditionné à la réalisation d’au moins deux entretiens pharmaceutiques au cours de l’année civile de référence (2014, 2015…) ou d’au moins un entretien si l’adhésion intervient à compter du second semestre de l’année. Le nombre d’entretiens nécessaires au suivi optimal du patient est laissé à l’appréciation du pharmacien.

Combien de temps l’entretien va-t-il durer ?

Il n’y a pas de temps recommandé. Il devra être adapté en fonction du profil du patient et de sa disponibilité. Une durée minimale de 45 minutes semble être requise.

Comment organiser le planning des entretiens ?

Il est important de mener ces entretiens uniquement sur rendez-vous. La prise de rendez-vous est une évolution de l’exercice officinal à laquelle les patients doivent s’habituer.

Les horaires consacrés aux entretiens doivent tenir compte à la fois des contraintes des patients concernés (activité professionnelle, avec de jeunes enfants…) et de celles de la pharmacie (période de fréquentation moins importante, présence d’un effectif suffisant).

Comment faire si le pharmacien se retrouve seul avec un préparateur ?

Pour les officines ne comptant qu’un seul pharmacien, la question de la faisabilité de ces entretiens se pose. Il y a, en effet, impossibilité pour le titulaire d’encadrer simultanément l’équipe et de mener un entretien. La seule solution est d’organiser les entretiens en dehors des heures d’ouverture de la pharmacie. Ceci pose la question de l’assurance en responsabilité civile de l’officine: le pharmacien devra faire notifier dans son contrat d’assurance la possibilité d’un accueil des patients en dehors des heures d’ouverture.

Préparer le lieu

Où mener les entretiens ?

Le pharmacien doit mener les entretiens pharmaceutiques dans un espace de confidentialité où il peut recevoir isolément le patient. La convention pharmaceutique ne fournit aucune précision sur les caractéristiques de cet espace (dimension, aménagement…).

Au minimum, même dans un espace restreint, il convient de disposer d’une table et de deux chaises. L’obligation de confidentialité de cet échange entre le patient et le pharmacien interdit de mener les entretiens au comptoir, même placé à l’écart, ou sur une table dans l’espace de vente.

Le pharmacien peut-il réaliser les entretiens dans le local orthopédique ou le bureau du titulaire ?

Si ces espaces lui permettent de le faire de manière confidentielle et isolée (visuellement et phoniquement) avec le patient, rien ne le lui interdit.

Y a-t-il des aménagements particuliers à prévoir par rapport aux entretiens AVK ?

Non. Le suivi des patients asthmatiques n’impose pas d’adaptation particulière de l’espace de confidentialité.

Est-il possible de réaliser un entretien au domicile du patient ?

Lorsque la situation le requiert (impossibilité de se déplacer due à l’état de santé, à l’âge du patient, situations géographiques particulières), le pharmacien peut se rendre au domicile du patient pour mener des entretiens pharmaceutiques. Le pharmacien devra s’assurer que son assurance prend en compte ce service proposé à l’extérieur de l’officine. Aucune rémunération spécifique n’est prévue pour le déplacement.

Comment mener l’entretien

Comme pour les AVK, l’Assurance maladie propose une fiche de suivi comme support à l’entretien des patients asthmatiques. Encore faut-il savoir quels messages faire passer en fonction des réponses ou des attitudes des patients. Nous avons réfléchi, avec des pneumologues, une association de patients et des pharmaciens pratiquant déjà des entretiens de suivi de l’asthme, aux « phrases types », aux messages essentiels et à la manière d’aborder les patients.

La fiche de suivi est divisée en 5 parties.

1. Les informations générales concernant le patient

Cette partie (éléments administratifs, éléments factuels du traitement…) permet de dégager le profil du patient. Elle peut être remplie en partie avant l’arrivée du patient à partir des informations répertoriées sur sa fiche informatique.

2. Les notions générales sur le traitement de fond de l’asthme

Le patient est évalué sur ses connaissances concernant 10 notions essentielles de son traitement de fond.

Le pharmacien évalue si chaque notion est :

– « acquise » (A), dès lors qu’elle est parfaitement intégrée,

– « partiellement acquise » (PA), si le patient a des connaissances incomplètes ou imprécises,

– « non acquise », (NA) si le patient ne sait rien sur le sujet.

3. Les facteurs déclenchant ou aggravant l’asthme et les conseils pour les éviter

Il s’agit de faire réfléchir le patient aux circonstances susceptibles de déclencher une crise d’asthme de façon à ce qu’il mette en place des procédés d’éviction.

4. Les conclusions pour le patient et pour le pharmacien

Elles vont déterminer le contenu (et la date) du prochain entretien.

5. Le suivi de l’accompagnement

Il est variable et adapté à chaque patient.

Informations générales sur le patient

Les premiers points du questionnaire sont l’occasion d’interroger le patient.

SPÉCIALITÉS PRESCRITES

Pour chaque spécialité antiasthmatique, la posologie et la date de début du traitement doivent être notées au vu de l’ordonnance et des renseignements fournis par le patient.

Les autres traitements doivent également être listés, en détaillant spécialités et classes pharmacologiques de façon à étayer le profil général du patient (ses autres pathologies).

C’est l’occasion de proposer au patient, le cas échéant, la création d’un DP.

NOM DU MÉDECIN TRAITANT ET DU PNEUMOLOGUE

Exemples de questions à poser :

Qui vous prescrit votre traitement de l’asthme ? Votre pneumologueou votre médecin traitant ? A quelle fréquence voyez-vousvotre médecin ? Qui renouvelle votre traitement ?

A dire : Les visites chez votre médecin doivent être régulières. Il faut les anticiper pour ne jamais tomber en panne d’antiasthmatiques.

Il est souhaitable de voir le pneumologue une fois par an ou tous les 3 à 6 mois au minimum en cas d’asthme grave ou instable. Le médecin traitant peut renouveler les traitements lors du suivi du patient.

LES DIFFICULTÉS MOTRICES/COGNITIVES/SENSORIELLES

L’asthme touche surtout les enfants et les adultes jeunes, mais 10 % des asthmatiques ont plus de 60 ans. L’asthme peut aussi débuter chez la personne âgée. Les asthmes sont alors sévères, très inflammatoires, parfois imbriqués avec d’autres pathologies (BPCO, maladies cardiovasculaires pouvant provoquer une dyspnée…).

Chez ces personnes plus particulièrement, outre l’observation du patient (compréhension des explications, problème d’habilité manuelle, surdité, déficit visuel…), il est utile d’identifier les situations nécessitant une assistance ou une adaptation du traitement.

Les questions à poser pourront être :

Avez-vous bien compris comment fonctionne votre inhalateur ? Avez-vous des difficultés à manipuler votre inhalateur ?

A noter : si l’appareil semble compliqué à manipuler par le patient, contacter le médecin pour rechercher une alternative. Toutes les difficultés pratiques non détectées peuvent compromettre l’observance.

SUIVI ACTUEL DE L’ASTHME

Votre médecin vous a-t-il demandé d’évaluer le niveau de contrôle de votre asthme ? Vous a-t-il donné un plan d’action à suivre en fonction de l’évolution de votre asthme ? Avez-vous bénéficié d’un programme d’éducation thérapeutique (date, durée) ? Avez-vous déjà rempli un questionnaire de contrôle de l’asthme (lui montrer) ? Avez-vous téléchargé une appli sur l’asthme ? Avez-vous un débitmètre de pointeet quand l’utilisez-vous ?

A noter : tous ces éléments reflètent le degré d’engagement du patient dans le suivi de son traitement. S’il est peu engagé, on pourra lui présenter les différents outils en fonction de son âge et de son profil. S’il est déjà très engagé mais qu’il apparaît que les connaissances et le contrôle de l’asthme ne sont pas bons, il faudra rechercher pourquoi les explications fournies ne sont pas intégrées par le patient.

DEMANDER AU PATIENT COMMENT IL VIT GLOBALEMENT SON ASTHME

Exemples de questions à poser :

Comment vivez-vous votre asthme au quotidien ? Le traitement vous pose-t-il un problème particulier ? Le trouvez-vous contraignant ? Que pensez-vous du regard de votre entourage sur votre pathologie ?

A noter : Les patients asthmatiques ont parfois tendance à « faire avec » leur dyspnée, finissant par croire qu’elle est normale. Tout l’enjeu est de leur faire percevoir que la toux et la dyspnée peuvent être évitées pour avoir une meilleure qualité de vie (pouvoir faire du sport, ne pas être gêné au quotidien…).

Notions générales sur le traitement de fond – corticoïdes inhalés

Pour personnaliser au maximum l’entretien pharmaceutique, les expressions « traitement de la crise » et « traitement de fond » sont à remplacer, à partir de la 2e question, par le nom de la spécialité correspondante.

PRINCIPES DU TRAITEMENT

1. Le patient sait-il nommer ses médicaments de l’asthme pour le traitement de fond et pour la crise ?

Parmi tous vos médicaments, quels sont ceux qui traitent votre asthme ? Lequel devez-vous prendre chaque jour ? Quel est celui que vous devez utiliser en cas de crise ?

A expliquer : La prise en charge de l’asthme persistant est réalisée en deux temps :

– un traitement quotidien, que l’on appelle traitement de fond,

– un traitement de secours, à utiliser en cas de crise.

A faire : Ecrire sur chaque boîte de médicament le rôle qu’il tient dans la stratégie thérapeutique : « traitement de fond » et « traitement de la crise ».

A savoir : Deux spécialités sont indiquées à la fois dans le traitement de fond et le traitement de crise : Innovair et Symbicort 100/6 µg et 200/6 µg. Penser à adapter le discours en fonction de cette particularité.

2. Le patient connaît-il la dose prescrite par son médecin pour le ou les médicaments du traitement de fond et pour le médicament de la crise ?

Combien de bouffées devez-vous prendre par jour ? Comment sont-elles réparties dans la journée ? Combien de bouffées devez-vous prendre en cas de crise ?

A faire : Si ce n’est pas déjà fait, préciser les posologies sur chaque boîte de médicament.

3. Le patient peut-il décrire comment agissent ses médicaments de la crise et de fond ?

Savez-vous à quoi sert le traitement de fond ? Qu’est-ce qui le différencie du traitement de la crise ? Savez-vous comment chacun agit ?

A faire : Avant de différencier les traitements de fond et de la crise, une courte (ré) explication de la maladie asthmatique est indispensable.

A expliquer :

• Le traitement de fond est indispensable pour faire disparaître l’inflammation des bronches et restaurer un calibre des voies aériennes proche de la normale. Il repose sur des traitements inhalés (corticoïdes +/- bêta-2-agonistes) dont les premiers effets sont ressentis après 1 à 2 semaines de traitement. Le traitement de fond ne soulage pas la crise, il la prévient.

• Le traitement de la crise apporte un soulagement rapide, quasi immédiat (de 5 à 10 minutes) : il permet aux muscles bronchiques de se relaxer, aux bronches de s’élargir et à l’air de passer.

4. Le patient connaît-il le bénéfice de son traitement de fond ?

Quel est l’intérêt de prendre un traitement chaque jour ?

A expliquer : Les traitements inhalés pris quotidiennement réduisent la fréquence et l’intensité des crises et peuvent supprimer toute gêne respiratoire : l’asthme est bien contrôlé, le patient peut ne plus avoir besoin de son traitement de la crise. Au contraire, lorsque le traitement de fond n’est pas pris chaque jour, les besoins du traitement de la crise risquent d’augmenter ; un traitement de la crise utilisé plus de 2 fois en une semaine est un signe d’aggravation et nécessite un avis médical.

5. Le patient sait-il qu’il doit toujours avoir à disposition immédiate un traitement de la crise ?

Où rangez-vous le traitement de la crise ? Si le traitement n’est pas sur vous, comment ferez-vous en cas de crise ? En avez-vous en différents endroits ?

A faire : Demander au patient s’il a eu une crise et quels sont ses symptômes. Rappeler la conduite à tenir en cas de crise (voir la 1re partie du « Cahier spécial asthme » publiée dans le n° 3029 du 26 avril 2014).

A dire : Puisqu’une crise peut survenir à tout moment, et qu’il faut agir vite, avoir en permanence un traitement de la crise sur soi ou à portée de main est une obligation. De même, il est conseillé d’avoir dans son portefeuille une copie de son ordonnance et une carte d’asthmatique.

A savoir : Le traitement de la crise peut être parfois utilisé en prévention (asthme d’effort).

PRINCIPES DE LA TECHNIQUE D’INHALATION

6. Le patient maîtrise-t-il la technique d’inhalation de ses médicaments ?

Comment utilisez-vous vos appareils ? Pouvez-vous me montrer ?

A vérifier : la technique de manipulation du dispositif.

A faire : Enseigner la bonne technique d’inhalation :

– expliquer les différentes étapes du geste, puis en faire la démonstration ;

– interroger le patient : « Qu’ai-je fait ? Dans quel ordre ? »

– faire manipuler le dispositif par le patient ;

– lui fournir une copie du guide d’utilisation des dispositifs, proposer un envoi par e-mail.

A savoir : Lorsque 2 bouffées successives sont prescrites, il faut réaliser la manipulation 2fois de suite. Ne pas appuyer 2 fois sur l’appareil et inhaler ensuite. Même principe si le patient utilise une chambre d’inhalation.

A expliquer : Montrer au patient comment vérifier la quantité de produit restant dans l’inhalateur (présence d’un compteur unitaire de doses restantes ou compter soi-même le nombre de jours d’utilisation).

A savoir : Si le patient a beaucoup de mal à réaliser une inhalation avec le dispositif prescrit, un changement de dispositif doit être envisagé.

Le pharmacien doit, après accord du patient, échanger avec le médecin à ce sujet.

IMPORTANCE DE L’ADHÉSION AU TRAITEMENT

7. Evaluation de l’observance

Cette partie est plus particulièrement à développer lors du second entretien. L’évaluation se base sur le questionnaire rapide de Moriski (voir ci-après). Si le patient répond « oui » à au moins une question, il faut rechercher la cause de la mauvaise adhésion et fournir des conseils adaptés :

• Arrive-t-il au patient d’oublier de prendre son traitement de l’asthme ?

• Le patient a-t-il parfois du mal à se rappeler de prendre son traitement de l’asthme ?

Sautez-vous parfois certaines prises à cause d’un oubli ? Avez-vous des difficultés à vous rappeler de prendre votre traitement ? Que faites-vous en cas d’oubli ?

A faire : Proposer des astuces pour limiter les oublis : associer la prise à un événement récurrent, programmer une alarme, utiliser une application smartphone (Rappel Médicament, iMedoc…).

A dire : En cas d’oubli, le patient peut rattraper la prise dès qu’il s’en aperçoit, sauf si l’instant est proche de la prise suivante. En aucun cas il ne faut doubler la dose pour rattraper l’oubli.

• Quand le patient se sent mieux, lui arrive-t-il d’arrêter de prendre son traitement de l’asthme ?

Vous est-il déjà arrivé de diminuer ou d’arrêter par vous-même votre traitement de fond parce que vous vous sentez mieux ?

A expliquer : L’amélioration de l’état asthmatique provient justement de la prise quotidienne d’un traitement de fond.

Si le traitement de fond est stoppé, les crises seront plus intenses et plus fréquentes, l’asthme peut s’aggraver.

Seul un médecin décide de l’arrêt ou de la diminution du traitement de fond.

A savoir : Pour un asthme persistant, un contrôle optimal (absence d’utilisation de traitement de crise pendant plus de 6 mois) aboutit à la diminution de posologie voire un arrêt temporaire ou définitif du traitement de fond.

• Si le patient se sent moins bien lorsqu’il prend son traitement de l’asthme, arrête-t-il parfois de le prendre ?

Comment vous sentez-vous après avoir pris votre traitement ? Vous sentez-vous parfois moins bien avec le traitement ?

A savoir : Une gêne après l’inhalation (irritation, toux) est parfois normale.

Elle est due au contact des substances volatiles sur des muqueuses bronchiques inflammatoires et sensibles. L’utilisation d’une chambre d’inhalation est un moyen simple pour ralentir le flux des particules et diminuer leur impaction sur les bronches.

A faire : Si la gêne est trop importante (bronchospasme paradoxal), contacter le médecin ou le pneumologue.

• Si le patient est en reprise de traitement suite à une phase d’interruption, peut-il préciser la raison pour laquelle il a arrêté son traitement de fond ?

Pourquoi avez-vous arrêté votre traitement de fond ?

A savoir : L’arrêt d’un traitement de fond peut parfois être normal, notamment dans le traitement de l’asthme allergique dû à certains pollens, où le traitement de fond couvre uniquement la période de pollinisation.

EFFETS INDÉSIRABLES DES TRAITEMENTS

8. Le patient a-t-il ressenti des effets indésirables pouvant être liés à son traitement de fond ou de la crise ?

Avez-vous remarqué des réactions désagréables depuis que vous utilisez votre traitement ?

Pouvez-vous les décrire ?

Lesquelles surviennent lorsque vous prenez votre traitement de fond/de la crise ?

A expliquer :

• Effets indésirables des corticoïdes inhalés :

– candidose oropharyngée : en prévention, se rincer systématiquement la bouche après chaque utilisation ;

– gêne pharyngée, dysphonie, raucité de la voix, survenue de toux ou d’un sifflement (bronchospasme) suite à l’inhalation : utiliser une chambre d’inhalation, contacter le médecin si les symptômes deviennent gênants.

• Effets indésirables des bronchodilatateurs :

– céphalées, tremblements, tachycardie, plus rarement irritation de la bouche et de la gorge, crampes musculaires, palpitations : il faut rassurer le patient, ces effets sont plutôt rares et éphémères, et généralement bien tolérés. S’ils deviennent trop gênants, contacter le médecin.

LES AUTRES MÉDICAMENTS

9. Hormis ce traitement, le patient prend-il d’autres traitements ? Si oui, lesquels ?

Avez-vous d’autres traitements en cours ? Vous arrive-t-il de prendredes médicaments de votre propre initiative ? Lesquels ?

A dire : Ne prenez aucun médicament supplémentaire sans l’avis d’un médecin ou d’un pharmacien.

A savoir : Un patient asthmatique doit éviter l’automédication et notamment la prise de médicaments susceptibles de provoquer une bronchoconstriction chez certains asthmatiques (aspirine, AINS) ou dépresseurs respiratoires (antitussifs opiacés ou sédatifs).

A expliquer : Les produits en vente libre, en particulier certaines huiles essentielles et leurs techniques de diffusion, sont à utiliser avec précaution. Les sprays et aérosols sont à éviter.

Facteurs déclenchant/aggravant l’asthme et conseils pour les éviter

10 et 11. Le patient peut-il dire s’il a identifié des facteurs qui déclenchent/aggravent son asthme ? Sinon, demander au patient d’y réfléchir et de noter d’éventuels facteurs qu’il aurait repérés pour le prochain entretien.

Certains éléments déclenchent-ils ou aggravent-ils votre asthme ? Lesquels ? Comment pourriez-vous faire pour éviter ces facteurs ? Avez-vous des difficultés à les supprimer ?

A faire : A la fin du premier entretien, remettre le « mémo patient » (voir encadré p. 9) qui liste les principaux déclencheurs de l’asthme : acariens, moisissures, pollens, animaux domestiques, aliments, tabagisme… Le patient est chargé de relever tous les facteurs qui le concernent et devra trouver des solutions pour les limiter dans sa vie quotidienne (conduite à tenir et moyen d’éviction). Un bilan sera fait lors du second entretien.

A conseiller : Sur demande, des conseillers médicaux en environnement intérieur (CMEI) peuvent réaliser un audit de l’habitat (prélèvement, mesure…) et proposer des solutions d’adaptation. Le service est payant (www.cmei-france.fr).

Conclusion et suivi de l’accompagnement

• Une synthèse rédigée à l’issue de chaque entretien permet au pharmacien de reprendre les thèmes abordés au cours de l’échange avec le patient et d’apprécier globalement son niveau d’information.

Il est proposé de noter la durée approximative de l’entretien avec le patient.

• Lorsqu’un autre rendez-vous est prévu, il faut indiquer quels sont les objectifs du prochain entretien et les principaux points sur lesquels il faut revenir en priorité.

• Il est possible de prévoir l’orientation du patient vers le prescripteur ou une prise de contact avec ce dernier. Avec l’accord du patient et pour une coordination interprofessionnelle efficace, il peut être utile de transmettre au médecin un compte rendu de l’entretien de suivi.

• Le patient doit repartir de l’entretien avec une trace écrite : carte de rendez-vous, mémo patient, fiche de manipulation de l’inhalateur, brochure sur l’asthme, voire messages essentiels dégagés de l’entretien.

• Signaler dans la fiche informatique du patient qu’il a intégré un protocole d’entretiens de suivi en indiquant la date de l’entretien.

L’après-entretien

Y a-t-il un justificatif à envoyer à l’Assurance maladie ?

Le pharmacien déclare la réalisation de l’entretien en ligne sur le portail Internet de l’Assurance maladie (« Espace pro »).

Comment archiver les documents ?

La fiche de suivi peut être enregistrée sur l’ordinateur de la pharmacie et renseignée de façon électronique. Le bulletin d’adhésion est également établi en version électronique. Les documents devront être archivés, à la convenance du pharmacien, soit en version électronique soit sur support papier, et tenus à la disposition des organismes d’assurance maladie.

Combien de temps doivent être conservés la fiche de suivi et le bulletin d’adhésion ?

Ils sont à conserver durant 10 ans sous forme électronique ou papier.

Quand le pharmacien sera-t-il payé ?

Le versement de la rémunération annuelle (fixée à 40 € par patient) est effectué, à l’issue des 6 mois de traitement par corticoïdes inhalés, au cours du second semestre de l’année n + 1 pour les entretiens réalisés au cours de l’année n. Par exemple, pour un premier entretien réalisé en mai 2015, le pharmacien percevra sa rémunération entre juin et décembre 2016. Cette rémunération non commerciale n’est pas assujettie à la TVA.

* En attente de publication au Journal officiel au moment où nous bouclons ce dossier.

En attente de publication au « Journal officiel »

LES 22 ANTIASTHMATIQUES INHALÉS CONTENANT DES CORTICOÏDES (HORS NÉBULISATION)

Corticoïdes seuls :

Alvesco, Asmabec Clickhaler, Asmanex Twisthaler, Beclojet, Beclospray, Bécotide, Bemedrex Easyhaler, Ecobec, Flixotide, Flixotide Diskus, Miflasone, Miflonil, Novopulmon Novolizer, Pulmicort Turbuhaler, Qvar Autohaler, Qvarspray.

Corticoïdes associés :

Flutiform, Formodual, Innovair, Seretide, Seretide Diskus, Symbicort Turbuhaler.

Consultez le tableau des principaux antiasthmatiques inhalés dans les compléments d’articles : www.lemoniteurdespharmacies.fr

RÉPONDRE AUX OBJECTIONS DU PATIENT

• MON MÉDECIN NE M’EN A PAS PARLÉ

Il n’a pas dû y penser. Mais soyez rassuré, je l’ai averti de l’existence des entretiens pharmaceutiques. Avec votre accord, je le tiendrai régulièrement informé.

• EST-CE QUE C’EST PAYANT ?

Vous n’aurez rien à payer. Ces entretiens se font à la demande de l’Assurance maladie, qui nous rémunérera directement.

• JE N’AI VRAIMENT PAS LE TEMPS…

C’est vrai que c’est toujours difficile de trouver du temps, mais cela vaut peut-être la peine si, grâce à l’entretien, vous faites moins de crises d’asthme ?

• ÇA NE M’INTÉRESSE PAS.

Avez-vous eu besoin de votre traitement de la crise ce mois-ci ? Oui ? Cela signifie qu’il y a encore des points à améliorer dans votre traitement !

• PEUT-ÊTRE UNE PROCHAINE FOIS…

Entendu, mais vous n’avez que quelques semaines pour vous décider. Autant commencer dès maintenant sur de bonnes bases pour équilibrer votre asthme. Bientôt, il se peut que vous n’ayez plus besoin de votre traitement de la crise !

LES LIMITES À L’ACTION DU PHARMACIEN

Le pharmacien ne peut pas rectifier la prescription, modifier les posologies ou établir un diagnostic. Il devra en revanche alerter le médecin sur la nécessité d’un réajustement du traitement, notamment en cas de déstabilisation de la pathologie.

LA PLACE DU PRÉPARATEUR

Le préparateur peut participer au recrutement des patients en repérant les personnes éligibles et en les informant de l’existence du dispositif. Il ne peut pas mener d’entretien pharmaceutique. S’il est intéressé, il peut y participer comme observateur avec l’accord du patient. Familiarisé à cet accompagnement, le préparateur pourra d’autant mieux exercer son rôle de relais lors de la dispensation des médicaments.

PRÉPARER L’ENTRETIEN

• Quelques jours avant l’entretien, rappeler la date et l’heure du rendez-vous au patient.

• Demander au patient d’apporter toutes les spécialités qui concernent le traitement de son asthme et éventuellement ses ordonnances.

• Rassembler et analyser les éléments du dossier du patient (traitements en cours, autres informations).

• Revoir le mode d’emploi du ou des dispositifs d’inhalation utilisés par le patient.

• Vérifier que les outils utiles pour l’entretien sont accessibles (fiche de suivi, supports d’accompagnement, dispositifs placebo…).

EXPLIQUER L’ASTHME À VOS PATIENTS

Un patient qui comprend pourquoi il doit prendre ses médicaments est plus observant. D’où la nécessité d’une mise au point sur la pathologie. Une simple question permet de situer le niveau de connaissance du patient : « Que savez-vous sur l’asthme ? ». Ensuite, c’est au pharmacien de corriger les connaissances erronées et d’expliquer, avec des mots simples.

1. LOCALISER LE PROBLÈME

• A dire : L’asthme est une pathologie qui touche les bronches, lesquelles permettent à l’air d’arriver aux poumons pour oxygéner le sang.

• A faire : Utiliser les planches illustrées pour situer bronches, bronchioles et alvéoles sur le plan anatomique.

2. DÉFINIR L’ASTHME

• A dire : L’asthme est une maladie de longue durée caractérisée par une inflammation des bronches associée à une production trop importante de sécrétions, à une contraction des bronches et à une hypersensibilité à certains agents (tabac, allergènes…). L’espace où l’air peut passer est donc réduit.

3. EXPLIQUER LA PHYSIOPATHOLOGIE DE LA CRISE

• A dire : Chez l’asthmatique, au contact de certains facteurs déclenchants, les muscles des bronches se contractent. La crise d’asthme survient lorsque l’inflammation des bronches et la contraction importante des muscles bronchiques entraînent un rétrécissement du diamètre des voies aériennes, empêchant l’air de circuler. D’où une toux, un essoufflement, une sensation d’oppression…

• A faire : Comparer l’aspect d’une bronche saine avec celui d’une bronche durant la crise et insister sur la différence de calibre, plus petit chez le patient asthmatique.

PLACEBO OU PRINCIPE ACTIF ?

• Pour évaluer la technique d’inhalation, utiliser de préférence des placebos (à demander aux laboratoires).

• A défaut, il est possible d’utiliser le matériel du patient. L’évaluation de la technique d’inhalation nécessitera peut-être l’administration de plusieurs doses de principe actif: dans ce cas, aucun risque de surdosage n’est à craindre, les quantités de produits inhalés étant minimes, et l’utilisation répétée ponctuelle.

PROGRAMME SOPHIA

L’avenant n° 4 de la convention prévoit une articulation entre l’accompagnement des patients asthmatiques par le pharmacien et le programme Sophia (www.ameli-sophia.fr) de l’Assurance maladie. Ce programme, qui consiste à fournir des informations écrites sur la maladie et des conseils personnalisés par téléphone aux patients, est proposé aux personnes asthmatiques dans 18 départements. Toutes les personnes entre 18 et 44 ans chez qui au moins deux antiasthmatiques ont été délivrés sur l’année peuvent bénéficier de ce service. Les modalités de l’articulation entre ces deux dispositifs restent encore à définir. Dans l’attente, le pharmacien peut informer les patients éligibles de l’existence du programme Sophia.

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