Nausées et vomissements chimio-induits (NVCI)

Comment et quand surviennent-ils ?

• Le réflexe de vomissement fait intervenir les voies périphériques vagales, via les récepteurs de type 3 à la sérotonine (5-HT3), et centrales, impliquant les récepteurs aux neurokines de type 1 (NK1).

• Les agents antitumoraux agissent en stimulant la libération de neuromédiateurs à l’origine du réflexe émétique.

• Les NVCI sont dits anticipés lorsqu’ils surviennent dans les 24 à 48 heures qui précèdent la chimiothérapie (due à l’anxiété du patient), aigus dans les 24 premières heures suivant la chimiothérapie ou retardés au-delà de 24 heures.

• Les principaux facteurs de risques sont : le sexe féminin, le jeune âge, l’anxiété, les antécédents de nausées et vomissements (mal des transports, grossesse…).

Quelles sont les chimiothérapies émétisantes ?

• Les médicaments antitumoraux sont classés en quatre niveaux d’émétogénicité : très faible (risque de NVCI 10 %), faible (10 à 30 %), moyen (31 à 90 %) et haut (> 90%).

• Les chimiothérapies à base d’anthracycline et de cyclophosphamide à hautes doses sont les plus émétisantes. Les nouvelles thérapies ciblées font partie des traitements les mieux tolérés.

Quels sont les traitements ?

Les principaux médicaments antiémétiques utilisés sont :

– les antagonistes des récepteurs 5-HT3 ou sétrons, surtout en prévention des NVCI aigus : ondansétron (Zophren), granisétron (Kytril) et palonosétron (Aloxi, à usage hospitalier) ;

– les antagonistes des récepteurs NK1 centraux, dans les NVCI retardés : aprépitant (Emend) ;

– les antagonistes des récepteurs à la dopamine de type 2 (anti-D2) pour les chimiothérapies faiblement émétisantes, en raison d’une efficacité limitée (métoclopramide, halopéridol, alizapride)… ;

– les corticoïdes dans la prévention des nausées et vomissements retardés ;

– les benzodiazépines en prophylaxie secondaire.

Quelle est la prise en charge ?

• Le choix du traitement se fait en fonction du produit le plus émétisant du protocole.

• Prophylaxie primaire (dès le 1^er cycle de chimiothérapie) :

– pour les chimiothérapies hautement et moyennement émétisantes, elle repose en phase aiguë sur l’administration, le jour de la chimiothérapie (J1), d’un sétron, d’un corticoïde et d’aprépitant. Puis, en phase retardée, l’aprépitant sera poursuivi à J2 et J3 et associé à un corticoïde de J2 à J4 en cas de chimiothérapie hautement émétisante ;

– pour les chimiothérapies faiblement émétisantes, un corticoïde éventuellement associé au métoclopramide sera administré avant la chimiothérapie.

• Prophylaxie secondaire : en cas de nausées et vomissements malgré un traitement bien conduit, d’autres médicaments sont ajoutés. Des benzodiazépines ou un anti-D2 sont prescrits en cas de chimiothérapie hautement et moyennement émétisante, un sétron pour une chimiothérapie faiblement émétisante ou des corticoïdes si elle est très faiblement émétisante.

• Les NVCI anticipés peuvent être prévenus par la prise d’une benzodiazépine 2 à 3 jours avant la chimiothérapie, telle que l’alprazolam, pour son action anxiolytique.

Sources : Durand J.P., Madelaine I., Scotté F., « Recommandations pour la prévention et le traitement des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie », Bulletin du cancer, Vol. 96, n° 10, octobre 2009 ; Guide pratique des médicaments – Dorosz, 33^e édition, 2014 ; www.vidal.fr