L’HERPÈS

Lorsqu’elle est symptomatique (10 % des cas au niveau orofacial, 20 à 50 % des cas au niveau génital), la primo-infection se manifeste 5 à 7 jours après le contact infectant.

Au niveau orofacial : elle prend souvent la forme d’une gingivostomatite aiguë, spectaculaire et douloureuse, d’évolution favorable en 7 à 10 jours. Les lésions siègent au niveau des lèvres, des gencives, de la langue, du palais et/ou du pharynx. Typiquement ce sont des vésicules regroupées en bouquet sur fond inflammatoire. S’y associent une fièvre élevée (39-40° C), une haleine fétide, une hypersalivation, des adénopathies cervicales. La rupture des vésicules entraîne des ulcérations douloureuses rendant l’alimentation difficile.

Au niveau génital : les lésions (vésicules puis ulcérations) siègent sur les organes sexuels et/ou à proximité (cuisses, fesses, parfois atteinte anale isolée).

Chez la femme, la primo-infection prend souvent l’aspect d’une vulvovaginite aiguë plus ou moins bruyante (parfois œdème vulvaire important, fièvre). Chez l’homme, elle est moins intense et prend la forme d’une balanite. En l’absence de traitement, les lésions durent 10 à 20 jours.

Récurrences

Elles reproduisent la symptomatologie de la primo-infection, habituellement au niveau des mêmes zones, mais de façon atténuée. La guérison est plus rapide (5 à 10 jours). Souvent, ces récidives sont précédées de signes annonciateurs (prodromes), à type de picotements, rougeur, brûlures ou sensations d’engourdissements.

Au niveau oral : il s’agit du classique « bouton de fièvre » mais d’autres localisations sont possibles (narines, menton, joues).

Au niveau génital : les lésions, notamment chez la femme, peuvent passer inaperçues. Outre les prodromes classiques, des brulures mictionnelles et des pertes vaginales sont notées.

Autres localisations

Elles sont plus rares et souvent la conséquence d’une auto-inoculation.

Atteintes cutanées : les lésions peuvent atteindre tous les sites cutanés et notamment la main et surtout le doigt (panari herpétique). La pratique de certains sports (judo, lutte…) favorise des atteintes cutanées diffuses (herpès des gladiateurs).

Atteinte oculaire : souvent unilatérale, elle peut concerner la paupière (blépharite), la conjonctive ou la cornée (kératite). Les kératites parfois associées à des uvéites sont les plus graves atteintes herpétiques de l’œil. Les récurrences peuvent être à l’origine d’une baisse définitive de l’acuité visuelle.

Des atteintes viscérales (méningo-encéphalite, hépatite), exceptionnelles, peuvent compliquer une poussée d’herpès orofacial.

2 QUELLES SONT LES FORMES GRAVES ?

Chez le patient immunodéprimé, des atteintes cutanées sévères et étendues sont à craindre et parfois des atteintes viscérales.

Chez le sujet atopique, l’herpès peut surinfecter les lésions d’eczéma et entrainer une atteinte disséminée (syndrome de Kaposi-Juliusberg).

Au cours de la grossesse, l’hépatite herpétique (fulminante), exceptionnelle et survenant principalement lors d’une primo-infection herpétique au 3^e trimestre, constitue une urgence diagnostique et thérapeutique en raison de la gravité du pronostic maternel et fœtal (mort in utero, retard de croissance, atteintes oculaires neurologiques, cardiaques).

L’herpès néonatal rare mais grave peut prendre 3 formes : cutanéo-muqueuse, la plus fréquente, neurologique (15 % de mortalité) ou systémique (40 à 70 % de mortalité). La contamination du nouveau-né a lieu in utero (primo-infection avec virémie maternelle), ou, le plus souvent, à l’accouchement par contact direct avec les sécrétions maternelles (généralement excrétion virale asymptomatique).

Une contamination post-natale est aussi possible par contact avec une personne excrétant le virus.

3 COMMENT SE TRANSMET L’INFECTION ?

• Par contact direct avec les lésions ou les sécrétions (larmes, salives, sécrétions génitales…).

• Le patient est contagieux dès le début des prodromes et jusqu’à la cicatrisation, et à un degré moindre, au cours des périodes d’excrétion virale asymptomatique. Elles expliquent notamment le mode de transmission de l’herpès génital et de l’herpès néonatal.

• HSV1 peut provoquer une infection génitale lors de contacts orogénitaux.

• L’herpès génital est une infection sexuellement transmissible. La pénétration n’est pas nécessaire à la contamination.

4 QUELS FACTEURS FAVORISENT LES RÉCURRENCES ?

• D’une manière générale, l’immunodépression favorise les récurrences.

• Toutes les causes de réactivation virale ne sont pas connues. Au niveau orofacial, les facteurs favorisant sont la fièvre, l’exposition aux UV ou au froid, les menstruations, une infection aiguë fébrile, un stress, une fatigue, un traumatisme local (chirurgie buccale, dermabrasion cutanée). S’y ajoute pour les récurrences d’herpès génital les rapports sexuels.

5 COMMENT SE FAIT LE DIAGNOSTIC ?

• Atteinte orofaciale ou cutanée typique : diagnostic uniquement clinique.

• Atteinte génitale ou atypique : la notion de récurrence des symptômes est évocatrice. Un prélèvement des lésions affirme le diagnostic. La mise en culture des virus, méthode de référence, permet l’identification du type viral (HSV 1 ou 2) en 1 à 4 jours. En cas d’herpès génital, la recherche d’une autre infection sexuellement transmissible associée est systématiquement proposée (recherche de Chlamydiae, sérologie VIH, syphilis, gonocoque et hépatite B).

• Forme compliquée ou chez l’immunodéprimé ou la femme enceinte : la détection du génome viral par PCR (polymerase chain reaction), méthode très rapide et sensible mais aussi plus coûteuse, se justifie.

• Chez le nouveau-né, une recherche virale est effectuée sur des prélèvements oculaires et pharyngés si la mère présente des lésions évocatrices d’herpès génital à l’accouchement ou des antécédents d’herpès génital (même sans lésions évocatrices).

6 QUELLE EST L’EVOLUTION ?

• Hormis les formes graves qui impliquent une prise en charge en urgence, l’herpès, dans ses formes classiques, reste une infection bénigne. Toutefois, le retentissement sur la qualité de vie est important en cas d’herpès récurrent, en particulier génital. Les récurrences d’herpès génital sont plus fréquentes l’année qui suit la primo-infection. D’une manière générale, la fréquence des récurrences est variable d’un individu à l’autre et tend à diminuer avec le temps.

• Les récurrences d’herpès peuvent parfois être suivies d’un érythème polymorphe.

THÉRAPEUTIQUE

Comment traiter l’herpès ?

Le traitement de la primo-infection et des récurrences d’herpès repose sur l’administration des médicaments antiviraux selon des recommandations bien définies. Chez les patients ayant plus de 6 récurrences par an se discute la mise en route d’un traitement antiviral au long cours.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Objectifs

• Il n’existe aucun traitement pouvant éradiquer l’infection herpétique.

• Au cours des poussées d’herpès, l’objectif du traitement est de limiter l’intensité des symptômes et/ou de réduire le délai de guérison et la durée de la contagiosité.

• Lors de l’instauration d’un traitement préventif au long cours, le traitement vise à diminuer le nombre de récurrences et la fréquence des épisodes d’excrétion virale asymptomatique, donc le risque de contagion.

• Le traitement doit dans tous les cas s’accompagner d’une information et de conseils pour limiter les risques d’auto-inoculation et de transmission de l’herpès (voir « Accompagner le patient », p. 14).

Principes

• Selon les recommandations de la conférence de consensus de 2001, toujours d’actualité, le traitement de référence de l’infection herpétique repose sur les antiviraux par voie générale. Les antiviraux locaux n’ont pas démontré une réelle efficacité et ne sont pas recommandés dans le traitement des lésions d’herpès hormis dans le cas de l’herpès oculaire.

• La prise en charge varie selon les particularités cliniques de l’infection (localisation, primo-infection, récurrence). Elle est également adaptée au profil du patient (immunocompétent, immunodéprimé, femme enceinte, nourrisson).

• Lorsque leur prescription est justifiée, les antiviraux sont d’autant plus efficaces qu’ils sont débutés tôt, dès les prodromes. En pratique, le valaciclovir est préféré à l’aciclovir pour favoriser l’observance car il ne nécessite que 2 prises quotidiennes (contre 5 pour l’aciclovir).

• Pour soulager la douleur, la prescription d’un traitement antalgique peut être justifiée (paracétamol, paracétamol-codéine).

• Les antiseptiques locaux (chlorhexidine aqueuse, Dakin) sont utilisés en appoint pour limiter le risque de surinfection.

Herpès orofacial

Primo-infection

• Chez l’adulte et l’enfant de plus de 12 ans, le traitement de la gingivostomatite repose sur l’administration orale de valaciclovir (500 mg 2 fois par jour) ou d’aciclovir (200 mg 5 fois par jour) pendant 5 à 10 jours. Chez l’enfant de moins de 12 ans, seul l’aciclovir est indiqué, à partir de 6 ans pour la forme comprimé, dès 2 ans pour la suspension buvable. Le recours à l’aciclovir par voie intraveineuse est nécessaire lorsque la voie orale est impossible (selon l’importance des lésions) et chez l’enfant de moins de 2 ans.

• Les traitements locaux (antiviraux, bains de bouche) n’ont pas d’intérêt. Une alimentation liquide ou semi-liquide doit être privilégiée en cas de difficulté des prises alimentaires.

Récurrences

• Aucun traitement antiviral systémique ou local n’est recommandé car le bénéfice clinique sur la diminution de la durée de la douleur et/ou le délai de guérison n’est pas démontré.

Le valaciclovir, à la dose de 2 000 mg matin et soir sur une unique journée, a une AMM dans l’indication « herpès labial de l’adulte et de l’adolescent de plus de 12 ans ». L’intérêt du traitement réside en sa prise sur une seule journée mais il n’est efficace que s’il est instauré précocement dans les premières 24 heures d’évolution de la poussée.

• L’application de topiques antiviraux (aciclovir, ibacitabine) n’est pas préconisée. Au mieux, l’aciclovir permet un léger raccourcissement de la durée des lésions s’il est appliqué dès les prodromes.

• En cas d’herpès labial induit par le soleil, il est recommandé d’utiliser un écran photoprotecteur avant toute exposition solaire.

Traitement préventif

Lorsque le patient présente plus de six récurrences d’herpès labial par an (non induit par le soleil), un traitement continu par valaciclovir (500 mg 1 fois par jour) ou aciclovir (400 mg 2 fois par jour) est envisagé pour réduire le nombre de récidives. Le traitement doit être réévalué tous les 6 à 12 mois.

Herpès génital

Primo-infection

Au cours d’une primo-infection ou d’une infection initiale non primaire, le traitement peut faire appel au valaciclovir (500 mg 2 fois par jour) ou à l’aciclovir (200 mg 5 fois par jour) pendant 10 jours, ou au famciclovir (250 mg trois fois par jour) durant 5 jours. Le recours à l’aciclovir par voie intraveineuse est réservé aux formes sévères (5 mg/kg toutes les 8 heures pendant 5 à 10 jours).

Récurrences

Le traitement des récurrences permet de limiter la gêne et le risque de contagion. Il est souhaitable que le patient dispose d’une prescription par avance afin de pouvoir débuter le traitement dès les premiers symptômes pour une efficacité optimale.

Le valaciclovir (1 000 mg en 1 ou 2 prises), l’aciclovir (200 mg 5 fois par jour) ou le famciclovir (125 mg 2 fois par jour) sont indiqués sur une durée de 5 jours.

Traitement préventif

• En cas de récurrences fréquentes (plus de 6 par an), un traitement antiviral prophylactique limite les récidives et améliore considérablement la qualité de vie du patient. L’aciclovir (400 mg 2 fois par jour), le valaciclovir (500 mg une fois par jour) ou le famciclovir (250 mg 2 fois par jour) ont une AMM dans cette indication.

• L’effet du traitement n’est que suspensif : il ne supprime pas complètement le risque de récidive ni les périodes d’excrétion virale asymptomatique. Une fenêtre thérapeutique tous les 6 à 12 mois évalue l’intérêt de poursuivre l’administration de l’antiviral.

Herpès oculaire

Une infection oculaire à herpès virus nécessite une consultation médicale spécialisée.

Traitement curatif

• Selon le type d’atteinte, superficielle ou profonde (certaines formes de kératite, uvéite), le traitement repose sur les antiviraux locaux (aciclovir pommade ophtalmique, ganciclovir gel ophtalmique, trifluridine collyre) et/ou par voie générale : valaciclovir (1 g /j) ou aciclovir (2 comprimés 5 fois par jour soit 2 g/j par voie orale, voire par voie IV dans les formes sévères).

• L’utilisation d’un corticoïde en collyre au stade de la conjonctivite superficielle ou de la kératite herpétique superficielle peut aggraver de façon majeure les lésions herpétiques. En revanche, le traitement des kératites herpétiques profondes peut nécessiter le recours à un corticoïde local en complément du traitement antiviral pour diminuer l’inflammation intra-oculaire.

Traitement préventif

Il est instauré chez les patients ayant plus de 2 ou 3 épisodes de kératite herpétique par an. Il repose sur la prescription d’aciclovir (400 mg 2 fois par jour) ou valaciclovir (500 mg par jour).

Autres formes

Dans les formes graves (neurologiques, syndrome de Kaposi-Juliusberg, hépatite herpétique…), le recours en urgence à l’aciclovir par voie IV est nécessaire sans attendre la confirmation du diagnostic.

Profils particuliers

Femme enceinte

Un suivi particulier est nécessaire en raison du risque de contamination néonatale.

• Primo-infection génitale : si elle survient le mois précédent l’accouchement, un traitement antiviral (valaciclovir ou aciclovir aux posologies habituelles) est recommandé jusqu’à l’accouchement. Si la primo-infection survient avant le dernier mois de la grossesse, un traitement antiviral pendant 10 jours est indiqué, puis à partir de la 36^e semaine d’aménorrhée, un traitement antiviral est mis en place jusqu’à la fin de la grossesse de manière à diminuer le risque de récurrences au moment de l’accouchement.

• Récurrences : le traitement curatif est le même qu’en dehors de la grossesse. L’utilisation systématique d’un antiviral le dernier mois pour prévenir la survenue d’une récurrence au moment de l’accouchement n’est pas recommandée.

Nouveau-né

• La mise en route précoce d’un traitement conditionne le pronostic de l’herpès néonatal. L’aciclovir par voie IV (20 mg/kg toutes les 8 heures) est indiquée durant 21 jours dans les formes neurologiques ou disséminées et pendant 14 jours dans les formes localisées.

• Il faut recommander aux parents d’éviter tout contact rapproché entre des personnes potentiellement contaminantes (bouton de fièvre) et le nouveau-né.

Patients immunodéprimés

• Par voie orale, les antiviraux sont utilisés à des doses supérieures à celles employées chez l’immunocompétent. La durée du traitement est également souvent plus longue.

• Selon la sévérité de l’infection, un traitement par voie intraveineuse est nécessaire (aciclovir, 5 mg/kg toutes les 8 heures).

• Le recours au foscarnet en perfusion intraveineuse (Foscavir, traitement hospitalier) est indiqué en cas de résistance aux antiviraux classiques.

TRAITEMENT

Les antiviraux n’agissent que sur les virus en phase active de réplication. Ils n’éradiquent pas les virus latents.

Antiviraux oraux

Molécules

• L’aciclovir est un analogue nucléosidique de la guanosine. Après tri-phosphorylation par une enzyme d’origine virale, la thymidine kinase, il entre en compétition avec les nucléosides naturels et inhibe avec une haute affinité l’ADN polymérase virale. La réplication virale est bloquée. La biodisponibilité par voie orale de l’aciclovir est faible (de l’ordre de 20 %) et sa demi-vie plasmatique est courte (environ 3 heures) ce qui rend nécessaire 5 prises quotidiennes.

• Le valaciclovir est une prodrogue de l’aciclovir. Après administration orale, sa biodisponibilité est cinq fois supérieure à celle de l’aciclovir d’où une réduction du nombre de prise (deux par jour).

• Le famciclovir est métabolisé en penciclovir après administration orale. Son mode d’action est voisin de l’aciclovir. A ce jour, il n’est indiqué que dans l’herpès génital.

Dans le traitement per os de la récurrence herpétique génitale ainsi que dans sa prévention, ces trois antiviraux ont une efficacité comparable.

Effets indésirables

La tolérance des 3 antiviraux est globalement bonne et comparable.

• Les effets indésirables les plus fréquents sont des céphalées et des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées), des réactions cutanées : prurit, rash et, sous valaciclovir, réactions de photosensibilité. Des atteintes hépatiques sont possibles (élévation réversible des transaminases et/ou de la bilirubine).

• Rarement sont rapportés des troubles neuropsychiques (agitation, confusion, hallucinations), plus susceptibles de se manifester chez les patients âgés ou insuffisants rénaux.

• Exceptionnellement, toxicité rénale avec risque d’insuffisance rénale aiguë (notamment chez les sujets âgés ou ceux présentant une altération préalable de la fonction rénale). La toxicité rénale des antiviraux est favorisée par une hydratation insuffisante. Il est donc indispensable de recommander une bonne hydratation durant le traitement. L’adaptation des doses est nécessaire en cas d’insuffisance rénale.

Interactions

L’association à d’autres traitements néphrotoxiques majore le risque de toxicité rénale et nécessite une surveillance biologique de la fonction rénale : produits de contraste iodés, méthotrexate, ciclosporine, tacrolimus, pentamidine, aminosides…

Résistance

La résistance aux antiviraux est essentiellement liée à une mutation de la thymidine kinase virale. Chez les patients immunocompétents, elle est rare même au cours de traitements prolongés. En revanche, la prévalence des souches résistantes aux antiviraux classiques est plus importante chez les patients immunodéprimés. L’alternative thérapeutique repose alors sur l’utilisation du foscarnet (Foscavir par voie IV, réservé à l’usage hospitalier).

Antiviraux locaux

Voie cutanée

Leur efficacité est mal établie et leur utilisation, bien que fréquente, n’est pas préconisée. Il n’y a pas d’intérêt à les associer à un traitement antiviral par voie générale.

• L’aciclovir (Zovirax 5 % crème dermique et génériques) raccourcit légèrement le délai de guérison à condition que le traitement soit initié dans les 12 premières heures qui suivent les prodromes. Il n’a pas d’action sur la douleur ni sur la fréquence des récurrences.

La posologie est de 5 applications par jour durant 4 à 5 jours (10 jours maximum). Des sensations de brûlures et de picotements transitoires sont fréquents. Rarement des allergies cutanées sont rapportées (eczéma de contact, urticaire…).

• L’ibacitabine (Cuterpès 1 % gel) est indiqué dans le traitement de l’herpès labial localisé. Son efficacité clinique n’est pas démontrée.

Voie ophtalmique

• L’aciclovir en pommade ophtalmique (Zovirax 3 %) et la trifluridine (Virophta 1 % collyre) sont indiqués dans le traitement des kératites herpétiques.

• Le ganciclovir (Virgan gel ophtalmique) est indiqué dans les kératites aiguës superficielles.

Plusieurs applications quotidiennes sont nécessaires et doivent être poursuivies quelques jours après complète cicatrisation.

Effets indésirables : brûlures et picotements transitoires sont fréquents après instillation ou application des traitements ophtalmiques. Pommades et gels ophtalmiques en particulier induisent un flou visuel transitoire.

Le chlorure de benzalkonium (dans Virgan et Virophta) peut provoquer une irritation des yeux et jaunir les lentilles de contact souples. Il convient de les retirer avant l’instillation de l’antiviral et d’attendre au moins quinze minutes avant de les remettre.

Perspectives thérapeutiques

Le pritelivir est un antiviral en cours de développement contre le virus de l’herpès. Contrairement aux antiviraux existants qui ciblent l’ADN polymérase viral, il inhibe un complexe d’enzymes (le complexe hélicase-primase viral) indispensable à la réplication de l’ADN viral.

ACCOMPAGNER LE PATIENT

Eve, 24 ans, professionnel de santé

« Depuis toute petite, je suis sujette à l’herpès. Avec le temps j’ai appris à détecter les premiers signes. Je sais qu’il faut agir vite lorsqu’on ressent les premiers symptômes mais souvent cela n’empêche pas la poussée. J’ai tout essayé : crèmes, patchs, huiles essentielles, homéopathie… J’ai repéré différents éléments déclencheurs : soleil, stress et fatigue. Chaque été, l’herpès revient ce qui m’empêche de profiter pleinement de mes vacances. J’évite d’aller à la plage car une année mon bouton de fièvre s’est surinfecté et j’ai eu un impétigo. Sans compter tous les autres bons moments (mariage…) gâchés par cette infection inesthétique, douloureuse et contagieuse. »

L’HERPÈS VU PAR LES PATIENTS

Impact psychologique

Des récurrences rapprochées constituent un véritable « handicap ». Le patient vit avec l’angoisse qu’une poussée peut survenir. Cette incertitude maintient un « stress émotionnel » qui peut générer lui-même de nouvelles poussées (cercle vicieux). L’herpès génital entraine fréquemment un sentiment de honte et de mauvaise estime de soi.

Impact sur la vie quotidienne

Au cours des poussées d’herpès, outre les symptômes (douleur, prurit…) et l’aspect inesthétique, les patients se plaignent de fatigue voire d’épuisement. Les relations avec les autres sont perturbées par crainte de la contagion ou du rejet de l’autre.

Impact sexuel

Aborder la maladie avec son partenaire est difficile. Le risque de transmission de l’herpès à son/sa partenaire est la crainte la plus fréquemment rapportée puis vient celle de l’abandon ou du rejet par l’autre. La perte de confiance en soi et le sentiment de culpabilité peuvent entrainer une diminution de l’intérêt et du désir sexuel.

A DIRE AUX PATIENTS

A propos de la pathologie

• Le virus peut se réactiver sous l’influence de divers facteurs propres à chaque patient. Ces récurrences peuvent prendre différentes formes : discrètes ou très gênantes. La fréquence et l’intensité des poussées sont très variables d’une personne à l’autre et chez une même personne au fil du temps. Elles tendent à diminuer avec le temps. Si elles sont fréquentes, un traitement préventif peut être mis en place.

• Le patient doit apprendre à reconnaitre les facteurs déclenchants (soleil, stress, froid, décalage horaire, contrariété, fièvre, règles…) afin de pouvoir si possible les éviter et surveiller l’apparition des tous premiers signes (brûlures, picotements, démangeaisons, engourdissements…).

• L’herpès génital est une infection sexuellement transmissible. La recherche d’autres infections sexuellement transmissibles (VIH, hépatite B, Chlamydiae…) doit être proposée au moment du diagnostic.

• Les mesures de prévention de la transmission de la maladie sont primordiales chez les sujets à risque : nouveau-nés, femmes enceintes, sujets atopiques, personnes âgées et patients immunodéprimés.

• Une patiente qui se sait porteuse d’un herpès génital doit le signaler à son gynécologue. Elle doit être particulièrement attentive aux signes de survenue d’une poussée, notamment durant le denier mois de la grossesse. En cas de survenue d’une récurrence d’herpès, les antiviraux sont utilisés selon les modalités habituelles. Si des lésions d’herpès génital sont présentes au moment de l’accouchement, une césarienne sera pratiquée.

A propos du traitement

• Antiviraux par voie générale : le traitement est d’autant plus efficace qu’il est débuté tôt, dès les prodromes. D’où l’intérêt d’une prescription à l’avance.

Recommander une bonne hydratation durant le traitement. Sous valaciclovir, prévoir une photoprotection.

Récurrence d’herpès labial : la 1^re prise de valaciclovir n’a d’intérêt que si le traitement est débuté dans les 24 heures suivant le début des symptômes. Les 2 prises doivent être espacées d’au moins 6 heures. Prolonger le traitement plus d’une journée n’apporte pas de bénéfice supplémentaire.

Sous antiviral préventif au long cours : une bonne observance est essentielle pour optimiser l’efficacité du traitement.

• Au cours des poussées : maintenir les lésions propres (gel lavant doux, séchage par tamponnement, antiseptiques selon le cas). Pas de produits agressifs (alcool, éther…) qui peuvent brûler les lésions. Les corticoïdes oraux et locaux sont contre-indiqués (sauf corticoïdes en collyre en association aux antiviraux dans certaines formes d’herpès oculaire).

Herpès labial : s’il est induit par le soleil, l’utilisation systématique d’un stick labial photoprotecteur (personnel !) avant toute exposition solaire est préconisée. Les traitements locaux (doconazole, – Erazaban –, ibacitabine, – Cuterpes –, aciclovir) peuvent au mieux raccourcir légèrement le délai de cicatrisation. Patchs et autres pansements liquides ou en gel (Compeed, Elastoplast, Urgo, Acura…) créent un milieu favorable à la cicatrisation et isolent les lésions ce qui limite la contamination.

Herpès génital : une crème apaisante (Saugella, Saforelle…), des compresses d’eau froide ou des bains de siège froid peuvent soulager la zone douloureuse. Il faut éviter les sous-vêtements synthétiques et les vêtements serrés (jeans, collants) pour limiter les frottements et la transpiration.

Limiter la contagion

Au cours des poussées, le patient est contagieux dès les prodromes (rougeurs, picotements…) et jusqu’au stade de croûtes, même lorsque la poussée est peu gênante ou semble d’intensité minime.

• De façon générale : pas de contact direct des lésions avec l’entourage, même sous traitement antiviral (pas de baisers, même sur la peau). Ne pas gratter les lésions ou se laver les mains tout de suite après pour éviter tout risque d’auto-inoculation (œil, doigt…).

La transmission indirecte est très rare mais par prudence au cours des poussées, il faut utiliser du linge et des objets personnels.

• En cas d’herpès labial : ne pas humecter ses lentilles avec sa salive. Pas de rapports orogénitaux lors d’une poussée.

• En cas d’herpès génital : il est recommandé d’éviter les rapports sexuels au cours des poussées même avec un préservatif. Ce dernier (féminin ou masculin) ne protège le partenaire que s’il recouvre l’ensemble des lésions d’herpès. Les ulcérations génitales ou microtraumatismes présents au cours d’une poussée augmentent le risque d’acquisition du VIH. En dehors des poussées, le risque de transmission du virus est faible (excrétion virale asymptomatique) : seul le port du préservatif permet de protéger le ou la partenaire.

DÉLIVRERIEZ-VOUS CES ORDONNANCES

ORDONNANCE 1 : OUI, mais en demandant des explications à la patiente car la posologie indiquée n’est pas cohérente. Une posologie de 250 mg matin et soir de famciclovir (Oravir) correspond à un traitement préventif au long cours des récidives d’herpès génital. Dans le traitement curatif d’une récidive d’herpès génital, la posologie est de 125 mg matin et soir pendant 5 jours. Il est logique que la patient dispose d’une prescription à l’avance pour démarrer son traitement au plus vite. C’est sans doute cette indication qui est ici recherchée. Un appel au médecin s’impose pour confirmation.

ORDONNANCE 2 : OUI, mais il n’y a pas de réel intérêt à associer un antiviral local à un antiviral par voie générale. Proposer plutôt d’appliquer localement un gel ou patch (Compeed, Activpatch…) qui va isoler les lésions et limiter le risque de contamination. La première prise de Zelitrex doit avoir lieu au plus vite pour une action significative sur le délai de cicatrisation. Les deux prises doivent idéalement être espacées de 12 heures (pas moins de 6 heures dans tous les cas). Il n’y a aucun intérêt à prolonger le traitement plus de un jour.

MÉMO-DELIVRANCE

Le patient sait-il repérer voire anticiper une poussée d’herpès ?

• Reconnaitre les tous premiers signes (prodromes) : simple gêne avec rougeur, prurit, picotements, engourdissement…

• Repérer les situations déclenchantes : exposition solaire, stress, fatigue, fièvre…

Sait-il comment limiter le risque de contagion ou d’auto-inoculation ?

• Comprendre comment se transmet l’infection : une excrétion virale est présente même lorsque la poussée d’herpès ne semble pas très gênante. Le patient est contagieux dès les prodromes jusqu’à la cicatrisation complète des lésions (stade de croûtes). La transmission se fait par contact direct avec les lésions ou les sécrétions (selon les localisations : génitales, salive, larmes…). Une contamination est possible mais beaucoup plus faible en dehors des poussées (périodes asymptomatiques d’excrétion virale, variables selon les patients).

• En pratique au cours des poussées : ne pas gratter les lésions ou se laver les mains tout de suite après. Ne pas partager ses affaires de toilette (serviettes, brosse à dent). Pas de contact des lésions avec l’entourage, même sous traitement antiviral.

• Herpès labial : pas de baisers sur la bouche ni sur la peau, pas de rapports orogénitaux.

• Herpès génital : pas de rapports sexuels même protégés. Il existe un risque de contagion si les lésions siègent en dehors des zones recouvertes par le préservatif.

Sait-il que certains traitements ou soins locaux sont à proscrire ?

• Au cours des poussées, pas de produits qui peuvent brûler les lésions (alcool, éther…).

• Pas de corticoïdes locaux (sauf en collyre sur prescription dans certaines formes de kératites herpétiques) ni par voie générale.

Le patient a-t-il compris le principe et les modalités de prise des traitements ?

• Selon le cas, stick labial photoprotecteur (personnel) systématiquement avant une exposition solaire.

• Antiviraux par voie générale : plus le traitement est précoce (dès les prodromes) plus la poussée sera limitée en intensité et en durée. Bien boire durant tout le traitement. Sous valaciclovir, prévoir une photoprotection ou des vêtements couvrants en cas d’exposition au soleil.

• Antiviraux locaux : efficacité au mieux modérée (herpès labial), d’autant meilleure que l’application est précoce.

• Traitements symptomatiques : paracétamol ou paracétamol-codéine pour soulager les douleurs. Par prudence pas d’AINS. Il faut veiller à maintenir les lésions propres. Antiseptiques selon le cas (chlorhexidine aqueuse, Dakin).

Sait-il que si les récurrences sont fréquentes, un traitement préventif antiviral pourra lui être proposé ?

Un traitement prophylactique antiviral est Indiqué chez les patients souffrant de plus de 6 récurrences d’herpès génital ou orofacial par an. Il doit être réévalué après 6 mois à 1 an.