L'asthme - 1ère partie - Le Moniteur des Pharmacies n° 3029 du 26/04/2014 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 3029 du 26/04/2014
 

Cahiers Formation du Moniteur

SPÉCIAL L’ASTHME

A quand l’asthme ?

Cela ne va plus tarder : la mise en œuvre des entretiens pharmaceutiques pour les patients asthmatiques devrait voir le jour d’ici l’été…

Avec 88 000 entretiens sur les AVK réalisés en à peine un an, les pharmaciens ont su montrer leur intérêt pour la démarche d’accompagnement des patients à profil particulier, et nul doute que les entretiens « asthme » démarreront dès les accords signés. A condition d’avoir les bases théoriques et pratiques sur cette pathologie ! Contrairement au patient sous AVK, l’asthmatique est plutôt un patient jeune, pressé, moins enclin à l’observance que ses aînés, moins perméable aux conseils. Prendre un traitement tous les jours régulièrement ? Pas drôle, pas pratique… Vraiment utile ? Pour pouvoir être convaincant sur l’importance de l’observance, la première étape est d’être au point sur le fond, de connaître la pathologie, ses risques, ses traitements de crise et de fond, son matériel spécifique (Turbuhaler, Diskhaler, Twisthaler…) sur le bout des doigts. Ces 32 pages sont là pour ça. Et dès la signature de l’avenant, promis, nous publions le volet sur les entretiens de suivi.

On pourrait éviter 1 000 décès chaque année

La prévalence de l’asthme a augmenté en France comme dans de nombreux pays depuis les années 1950. 10 % des 5-44 ans consomment au moins une fois dans l’année une spécialité antiasthmatique.

L’un des principaux facteurs de risque d’asthme aigu grave est la non-compliance au traitement et le mauvais contrôle de la maladie. Il est donc logique que le suivi des patients asthmatiques soit le deuxième « entretien de suivi pharmaceutique » acté par la loi HPST et la convention nationale de la pharmacie d’officine de 2012.

LES CHIFFRES DE L’ASTHME

En 2006, 6,25 millions de personnes en France métropolitaine déclaraient avoir souffert d’asthme à un moment de leur vie et 4,15 millions toujours en souffrir, soit 6,7 % de la population. Selon les régions, 2 à 3 % de la population est traitée régulièrement pour de l’asthme. L’asthme peut se traduire par des crises aiguës graves nécessitant une hospitalisation. 54 000 hospitalisations pour asthme ont ainsi été enregistrées en 2011 en France métropolitaine, dont les deux tiers chez les enfants de moins de 15 ans. Ce taux a été en baisse nette entre 1998 et 2004, mais, depuis 10 ans, les hospitalisations restent quasi stables.

Le nombre de décès dus à l’asthme grave, malgré une diminution ces 15 dernières années, s’élève à 950 en moyenne par an depuis 2010. La prévalence de l’asthme est beaucoup plus élevée chez l’enfant que chez l’adulte : de l’ordre de 12 à 13 %, soit 4 enfants en moyenne par classe, de la maternelle au collège.

Deux tiers des hospitalisations pour asthme concernent les moins de 15 ans. Ce taux a augmenté chez les 0-1 an (+ 3,6 %) et les 2-4 ans (+ 2,1 %) et légèrement diminué chez les plus âgés (- 2,6 % chez les 10-14 ans). Chez l’enfant de moins de 15 ans, le taux d’hospitalisation est plutôt en hausse ces dernières années.

Entre 2008 et 2010, en moyenne, 59 décès ont été enregistrés chaque année chez les enfants et adultes jeunes.

ANTIASTHMATIQUES ET CONTRÔLE DE L’ASTHME

Le traitement de l’asthme est-il à l’heure actuelle optimal ? Loin s’en faut. La prise en charge de l’asthmatique associe (sauf en cas d’asthme léger) un traitement de fond et un traitement de crise. Idéalement, celui-ci ne devrait plus être nécessaire au patient dès lors que la maladie est bien contrôlée. Or, dans la tranche d’âge des 5-44 ans, seulement 65 % des patients traités régulièrement par un antiasthmatique reçoivent au long cours un traitement de fond par corticoïde inhalé, seul ou associé, qui représente pourtant le traitement de référence. Toujours dans cette tranche d’âge, entre 27 et 40 % des patients consomment au moins 4 fois dans l’année un bêta-2 mimétique de courte durée d’action. L’Enquête santé et protection sociale (ESPS) confirme que chez six asthmatiques sur dix, le niveau de contrôle des symptômes est insuffisant : partiellement dans 46 % des cas et totalement dans 15 %.

L’asthme en 5 questions

L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires fréquente se manifestant par des crises plus ou moins rapprochées. L’asthme mal contrôlé peut altérer la qualité de vie du patient.

QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?

• Les signes cliniques de l’asthme se manifestent presque exclusivement lors des crises, qui correspondent à un épisode d’obstruction bronchique plus ou moins important. Le principal symptôme retrouvé est alors une dyspnée associée à une toux irritante, une oppression thoracique, des sibilances.

• La crise peut débuter de façon aiguë, associant d’emblée tous ces symptômes.

• Chez certains patients (les enfants principalement), une toux sèche, préférentiellement nocturne ou au cours d’un effort, peut être le seul symptôme visible.

• Dans certains cas particuliers, des manifestations de rhinite ou la sensation de démangeaison sur le haut du thorax ou du cou peuvent être le prodrome de la crise.

• Dans certains cas, les seuls symptômes de l’asthme sont une toux plus fréquente au milieu de la nuit ou au petit matin, voire une simple gêne respiratoire.

QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE ?

Les causes exactes de l’inflammation ne sont pas encore toutes connues ; néanmoins, on connaît plusieurs facteurs de risque épidémiologiques :

• L’existence d’un terrain atopique personnel?: cette caractéristique est un facteur de risque très important, notamment chez les enfants. Il existe un lien probable entre l’existence d’une dermatite atopique ou d’une rhinite allergique et l’apparition d’un asthme quelques années plus tard. De nombreux divs considèrent la rhinite allergique et l’asthme comme deux expressions d’une même maladie.

• La prédisposition génétique, par exemple l’existence d’une personne asthmatique ou ayant un fort terrain atopique dans la famille proche.

• L’exposition à des substances irritantes : tabac, produits chimiques, farines, peintures, polluants atmosphériques.

• L’exposition à des particules fortement allergisantes : acariens, pollens, squames d’animaux, moisissures.

• La prématurité : les enfants nés prématurément semblent être plus souvent atteints d’asthme que les enfants nés à terme.

• Les facteurs hormonaux : l’asthme d’apparition tardive est plus fréquent chez la femme ménopausée.

• Certains facteurs sont susceptibles de déclencher une crise chez les patients asthmatiques ou d’exacerber la maladie :

– l’exposition aux particules irritantes ou allergisantes,

– l’effort physique (asthme d’effort),

– les infections respiratoires virales et bactériennes,

– les facteurs iatrogènes : prise d’AINS, de salicylés ou de bêtabloquants.

COMMENT EST PORTÉ LE DIAGNOSTIC ?

• Le diagnostic est évoqué au décours d’une crise. Le médecin procède par interrogatoire (recherche de toux et d’essoufflements avec sibilances).

• L’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) permet de confirmer le diagnostic et de préciser la gravité de la pathologie, en évaluant le degré d’obstruction des voies aériennes. La réalisation d’un test de bronchodilatation est très importante car chez les patients asthmatiques les troubles obstructifs sont réversibles après inhalation de sympathomimétiques. Un spiromètre permet de mesurer le VEMS (volume expiratoire maximal par seconde) et la CV (capacité vitale), ainsi que le rapport de Tiffeneau (VEMS/CV). L’abaissement de ce rapport est corrélé à une obstruction bronchique.

• L’asthme peut ainsi être classé en 4 stades de gravité selon la symptomatologie et la valeur du VEMS : asthme intermittent (stade I), asthme persistant léger (stade II), asthme persistant modéré (stade III) et asthme persistant sévère (stade IV).

• La mesure du DEP (débit expiratoire de pointe) est un examen simple présentant un intérêt dans l’autosurveillance, mais il ne se substitue en aucun cas à une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) complète, qui reste indispensable au diagnostic et au suivi de la maladie. Cette mesure peut se faire à l’aide d’un débitmètre de pointe (ou peakflow), petit appareil mécanique très simple d’emploi et donnant un résultat facilement interprétable par la plupart des patients et leur permettant de surveiller une éventuelle baisse de leur DEP. Ce type d’appareil est disponible en officine et remboursable par la Sécurité sociale sur prescription (une attribution tous les 3 ans). Les valeurs de référence dépendent du sexe, de l’âge et de la taille du patient.

QUELLES MALADIES NE DOIT PAS ÊTRE CONFONDUES AVEC L’ASTHME ?

• L’obstruction par un corps étranger : l’existence d’un sifflement est un symptôme très fréquent lors d’une crise d’asthme ; néanmoins, s’il apparaît sans antécédent particulier, il faut exclure l’obstruction par un corps étranger (notamment si le patient est jeune).

• La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) présente également plusieurs caractéristiques communes avec l’asthme qui amènent parfois à confondre les deux pathologies. La BPCO se distingue notamment par un condiv clinique différent (patients plus âgés, fumeurs, milieu professionnel empoussiéré, etc.) et surtout par l’absence de réversibilité du trouble ventilatoire obstructif, même sous bêtamimétiques.

• Chez les jeunes enfants, la bronchiolite à virus respiratoire syncytial présente un tableau clinique quasiment identique à celui d’une crise d’asthme. Le diagnostic différentiel se fait sur la répétition des événements (en faveur d’un asthme).

• Quelques autres pathologies plus rares telle la mucoviscidose peuvent présenter des symptômes communs avec l’asthme.

QUELLES PEUVENT ÊTRE LES COMPLICATIONS ?

• La survenue d’un asthme aigu grave est la complication majeure (crise inhabituellement grave, rapidement progressive, difficulté à parler et à tousser, inefficacité des bêtamimétiques aux doses usuelles). Elle nécessite une prise en charge par le SAMU, une oxygénothérapie et l’administration parentérale de bronchodilatateurs et de corticoïdes.

• La formation de bouchons muqueux, responsables d’un arrêt de ventilation dans certains territoires pulmonaires, peut provoquer une atélectasie.

• Plus rarement, une crise d’asthme peut se compliquer d’un pneumothorax avec épanchement d’air dans la cavité pleurale, ou d’un pneumomédiastin avec épanchement d’air dans le médiastin du fait de la rupture d’une bulle d’emphysème.

• Une des dernières complications connues et graves est le cœur pulmonaire aigu, se traduisant par une augmentation de la postcharge cardiaque droite, c’est-à-dire par une résistance à l’éjection.

• Toutes ces complications sont graves et nécessitent une intervention médicale rapide.

Comprendre la physiopathologiede l’asthme

L’asthme est une pathologie inflammatoire chronique des voies aériennes. Une étiologie allergique est retrouvée chez 70 à 80 % des adultes et chez 95 % des enfants. L’exposition à un allergène 1 déclenche l’activation de lymphocytes Th2, induisant une hyperéosinophilie et la stimulation de lymphocytes B. Il s’ensuit une production d’IgE 2 provoquant la dégranulation des mastocytes et la libération de médiateurs de l’inflammation 3(leucotriènes, cytokines…). La libération importante et chronique de ces différents médiateurs peut provoquer une bronchoconstriction 4, laquelle semble être la principale cause d’obstruction bronchique, et une hyperréactivité bronchique à divers stimuli, entraînant une hypersécrétion de mucus 5 qui contribue à la gêne respiratoire.

La bronchoconstriction est un phénomène rapide. A l’inverse, l’inflammation de la muqueuse bronchique est de survenue lente.

LA PRISE EN CHARGE

Le traitement de l’asthme fait appel aux bronchodilatateurs et aux anti-inflammatoires.

Les bronchodilatateurs

• Les bêta-2-agonistes stimulent les récepteurs bêta-2 des voies aériennes, entraînant le relâchement du muscle lisse bronchique.

• Les anticholinergiques entraînent une bronchodilatation moindre qu’avec les bêta-2-agonistes.

• La théophylline n’est presque plus utilisée

Les anti-inflammatoires

• Les corticoïdes agissent par inhibition des cytokines pro-inflammatoires. Leur action est lente et nécessite un traitement continu à ajuster par paliers de 1 à 3 mois.

– Le montélukast bloque les récepteurs cyst-LT1 des leucotriènes, médiateurs à action inflammatoire et bronchoconstrictrice puissante.

Les antiallergiques

• L’omalizumab est un anticorps monoclonal qui se fixe aux IgE circulantes, diminuant le pool susceptible de déclencher une réaction allergique.

• Les cromones empêchent la libération des médiateurs de l’inflammation.

Stratégie thérapeutique

• L’objectif thérapeutique est d’assurer un bon contrôle de l’asthme pour permettre une qualité de vie optimale (prévention des crises sévères, réduction des symptômes chroniques entre les crises et maintien d’une activité sociale normale).

• Le traitement repose sur l’éducation thérapeutique du patient, l’éviction, si possible, des facteurs déclenchants et un traitement pharmacologique si la sévérité de l’asthme le requiert.

QUELS SONT LES TRAITEMENTS NON MÉDICAMENTEUX ?

Quelle que soit la gravité de la pathologie, le traitement repose d’abord sur l’éviction des potentiels allergènes (animaux, moquette, acariens, moisissures), l’arrêt du tabac et éventuellement l’arrêt des médicaments susceptibles de déclencher des crises (AINS, bêtabloquants quelle que soit leur forme galénique, analogues des prostaglandines, antitussifs…).

QUELLE DIFFÉRENCE ENTRE TRAITEMENT DE CRISE ET TRAITEMENT DE FOND ?

• Lorsque les mesures non médicamenteuses ne sont pas suffisantes pour stopper les crises, un traitement médicamenteux est instauré. Il dépend de la gravité de la pathologie.

• On distingue le traitement de la crise, visant à soulager rapidement les symptômes et faisant appel à des bronchodilatateurs (les bêta-2-agonistes d’action rapide), du traitement de fond, qui vise, lui, à diminuer la fréquence et l’intensité des crises, et qui est plus ou moins important selon les cas : corticoïdes inhalés, bêta-2-agonistes de longue durée d’action, montélukast, théophylline, omalizumab.

A QUOI CORRESPONDENT LES 5 PALIERS DE L’ASTHME ?

Palier 1

• L’asthme intermittent (ancien stade I), correspondant au palier 1, se manifeste par des symptômes diurnes survenant moins d’une fois par semaine, des symptômes nocturnes moins de 2 fois par mois et une fonction respiratoire normale (DEP ≥ 80 % de sa valeur théorique). Dans ce cas, seuls des bêta-2-agonistes inhalés d’action brève sont indiqués en cas de crise, sans nécessité d’un traitement de fond.

• Si l’asthme est persistant (plus d’une crise par semaine, anciens stades II, III et IV), avec des symptômes plus fréquents et une fonction respiratoire altérée, un traitement de fond est indiqué.

Palier 2

Le traitement de fond fait appel aux corticoïdes inhalés à faible dose. Ce sont les molécules les mieux évaluées et donnant les meilleurs résultats dans cette indication. Un antileucotriène, le montélukast (Singulair), peut être utilisé en alternative aux corticoïdes inhalés.

Palier 3

Le corticoïde inhalé est généralement associé à un bêta-2-agoniste d’action prolongée. D’autres options peuvent être envisagées : un corticoïde inhalé à dose moyenne ou forte ou l’addition de montélukast aux corticoïdes inhalés à dose faible (plus rarement, la théophylline associée au corticoïde inhalé à dose faible).

Palier 4

On utilise un traitement de fond associant deux molécules. On conserve toujours le corticoïde inhalé à doses plus élevées (dose moyenne ou forte), auquel s’ajoute un bronchodilatateur. Il s’agit le plus souvent d’un bêta-2-agoniste de longue durée d’action et beaucoup plus rarement de la théophylline. Le bêta-2-agoniste peut être remplacé par du montélukast si nécessaire.

Palier 5

Le traitement de fond associe souvent de multiples molécules. Dans la grande majorité des cas, il s’agit d’un corticoïde inhalé et d’un bêta-2-agoniste de longue durée d’action. A cette association de base il est possible d’ajouter un corticoïde per os. L’omalizumab peut également être indiqué en cas d’asthme allergique persistant sévère.

QUAND CHANGER DE TRAITEMENT DE FOND ?

• Le passage d’un palier de traitement à un autre repose sur le niveau de contrôle de l’asthme (voir aussi « Suivi du patient » page 28). Une utilisation irrégulière ou inappropriée du traitement de fond inhalé, qui peut être la cause d’un contrôle insuffisant, doit être corrigée avant toute modification du traitement de fond.

• D’une façon générale, lorsque le traitement de fond proposé permet de contrôler la pathologie durant plusieurs mois, il est recommandé de diminuer progressivement les doses ou le nombre de molécules utilisées, ce qui est rarement réalisé en pratique.

• A l’inverse, lorsque le traitement proposé ne permet pas de contrôler l’asthme, il est recommandé d’augmenter la dose de corticoïdes inhalés ou d’ajouter une autre molécule au traitement de fond.

QUE FAIRE EN CAS DE CRISE ?

• Pour soulager une crise, il faut utiliser en première intention les bêta-2-agonistes d’action courte (1 à 2 inhalations par prise sans limitation de dose tant que persistent les symptômes). Si ce traitement n’est pas suffisant, il faut répéter la prise de bêta-2-agonistes. En cas d’échec, il faut craindre la survenue d’un asthme aigu grave et appeler les secours. En cas de crise d’asthme aiguë grave (difficulté à parler et à tousser, sueurs, polypnée, tachycardie, DEP < 30 % du score théorique, inefficacité des bêta-2-agonistes de courte durée), une hospitalisation en urgence est nécessaire avec oxygénothérapie à fort débit (6 à 8 l/min), administration de bêta-2-agonistes de courte durée en nébulisation ou en injection sous-cutanée et corticoïdes en intraveineuse.

QUELLE EST LA PRISE EN CHARGE D’UNE EXACERBATION DE L’ASTHME ?

• En cas d’exacerbation (persistance de symptômes plus de 24 h) et en cas de crise mal maîtrisée par les bêta-2 agonistes d’action brève, une corticothérapie orale de courte durée (0,5 mg/kg par jour d’équivalent prednisone, en pratique 40 mg par jour pour la plupart des patients) est indiquée pendant 5 à 10 jours.

ET CELLE DE L’ASTHME ALLERGIQUE GRAVE ?

• En cas d’asthme allergique persistant sévère, on utilise en première intention les traitements classiques des stades III et IV. Lorsque cela s’avère inefficace, l’usage d’omalizumab (un anticorps anti-IgE) peut être proposé chez certains patients.

COMMENT PRÉVIENT-ON L’ASTHME D’EFFORT ?

• La prévention de l’asthme d’effort repose avant tout sur une bonne éducation du patient : échauffement correct et effort physique adapté. Lorsque cela n’est pas suffisant, un traitement médicamenteux peut être proposé. Utilisés 10 à 15 minutes avant l’effort, les bêta-2-agonistes de courte durée d’action sont les traitements de référence.

L’association bêta-2-agoniste + anticholinergique, commercialisée sous le nom de Bronchodual, est aussi indiquée dans la prévention de l’asthme d’effort. Le montélukast a également une AMM dans cette indication en traitement de fond.

COMMENT EST ÉVALUÉ LE CONTRÔLE ?

Le traitement doit être réévalué tous les 3 mois par le médecin traitant et au moins 1 fois par an par le pneumologue. Cette évaluation repose sur les critères de contrôle de l’asthme définis par les dernières recommandations internationales de 2012 (Global Initiative Against Asthma, GINA). En pratique, le patient remplit un questionnaire qui reprend ces critères, à l’exception du DEP. Les questions portent sur le vécu des 4 dernières semaines et concernent : la fréquence de la gêne par l’asthme des activités au travail, aux études ou chez soi, la fréquence des épisodes d’essoufflement, la fréquence des troubles du sommeil liés à l’asthme, la fréquence de recours à un traitement de la crise, enfin une évaluation globale du contrôle. Un score compris entre 20 et 25 correspond à un asthme bien contrôlé, un score compris entre 5 et 20, à un asthme insuffisamment contrôlé.

L’adaptation du traitement par paliers dépend de cette évaluation.

Traitements de la crise

Le traitement de première intention de toute crise d’asthme est un bêta-2-agoniste de courte durée d’action.

COMMENT AGISSENT LES BÊTA-2+ DE COURTE DURÉE D’ACTION ?

En se fixant sur les récepteurs bêta des fibres musculaires lisses, les bêta-2-agonistes entraînent un relâchement de la musculature lisse bronchique et donc une bronchodilatation. Cette bronchodilatation survient généralement en quelques minutes et perdure pendant quatre heures environ.

QUELLE EST LEUR TOLÉRANCE GLOBALE ?

• Les bêta-2-agonistes de courte durée d’action sont des substances bien tolérées. Les effets indésirables sont rares aux doses inhalées. On peut rarement observer :

– tachycardie, palpitations à doses importantes,

– tremblements des extrémités,

– céphalées, crampes musculaires,

– irritation de la gorge avec toux ou enrouement chez les patients sensibles à l’inhalation d’une poudre sèche.

• Il y a un risque de bronchospasme sévère en cas d’association avec les bêtabloquants.

COMMENT S’UTILISENT-ILS ?

• Salbutamol et terbutaline s’utilisent en traitement de la crise ou en prévention de l’asthme d’effort (voie inhalée) et s’administrent à l’aide de différents dispositifs d’inhalation : aérosol doseur, système d’inhalation de poudre sèche, système autodéclenchant.

• En cas d’exacerbation sévère (persistance des symptômes pendant plus de 24 h) ou de crise d’asthme aigu grave, salbutamol et terbutaline peuvent être utilisés en nébulisation. La prescription initiale et le renouvellement des formes nébulisées sont réservés aux spécialistes en pneumologie ou en pédiatrie. Le médicament peut être administré par tout médecin intervenant en situation d’urgence. Dans ce cas, l’ordonnance doit porter la mention « usage professionnel ».

• L’ipratropium peut être associé par voie inhalée en complément d’un bêta-2-mimétique d’action rapide et de courte durée.

Traitements de fond

L’efficacité des corticoïdes inhalés est prouvée par de nombreux essais de bon niveau de preuve. Cela en faitle traitement de fond de référence de l’asthme persistant.

COMMENT AGISSENT LES CORTICOÏDES INHALÉS ?

• Les corticoïdes (béclométasone, budésonide, ciclésonide, fluticasone, mométasone) inhibent la synthèse des cytokines pro-inflammatoires et activent certaines protéines anti-inflammatoires.

• La corticothérapie inhalée nécessite une administration régulière quotidienne. Elle améliore les symptômes, la capacité respiratoire et le nombre de crises chez les patients traités en exerçant un effet anti-inflammatoire au niveau bronchique. Le délai d’action varie de quelques jours à quelques semaines.

QUELLE EST LEUR TOLÉRANCE GLOBALE ?

• Dans l’ensemble, la corticothérapie inhalée est bien tolérée et les effets indésirables sont surtout locaux :

– mycoses oropharyngées : elles peuvent être prévenues si le patient prend soin de se rincer la bouche après utilisation ;

– dysphonie avec raucité de la voix : cet effet indésirable apparaît à forte posologie et est réversible après diminution de la posologie ;

– troubles neuropsychiques : euphorie, agitation ;

– des troubles cutanés et oculaires ont été décrits chez des patients sous traitement à fortes doses depuis de nombreuses années. La voie inhalée entraîne un passage systémique moindre réduisant l’apparition des effets indésirables de la corticothérapie. Néanmoins, pour les limiter, il est justifié de rechercher la dose minimale efficace.

PEUT-ON UTILISER DES CORTICOÏDES PER OS ?

• Les corticoïdes per os (bêtaméthasone, dexaméthasone, méthylprednisolone, prednisolone, prednisone) peuvent parfois être nécessaires au long cours dans l’asthme de palier 5, à la dose minimale efficace. Ils sont également utilisés sur de courtes durées (5 à 10 jours) en cas d’exacerbation ou d’asthme aigu grave.

• Les effets indésirables de la corticothérapie orale sont ostéoporose, HTA, diabète, frénation de l’axe hypothalamohypophysaire, rétention hydrosodée, cataracte, atrophie cutanée, amyotrophie, ostéonécrose de la tête fémorale.

DANS QUELS CAS UTILISE-T-ON UN BRONCHODILATATEUR ?

• Les bronchodilatateurs bêta-2-agonistes de longue durée d’action s’utilisent en traitement symptomatique continu de l’asthme, toujours en association avec un traitement anti-inflammatoire continu comme les corticoïdes inhalés.

• Ces substances ne doivent jamais être utilisées seules en traitement de fond de l’asthme. En effet, cette pratique augmente le risque d’hospitalisation et la mortalité. En association à un corticoïde inhalé, ils améliorent les capacités pulmonaires du patient et diminuent le nombre d’exacerbations. Il est cohérent de proposer une association de ce type lorsque l’usage d’un corticoïde inhalé seul n’est pas suffisant. De nombreuses spécialités associant un corticoïde et un bêta-2-agoniste d’action longue sont d’ailleurs commercialisées.

QUELLES SONT LES PRÉSENTATIONS DISPONIBLES ?

• Les bronchodilatateurs bêta-2-agonistes de longue durée d’action se présentent habituellement sous forme à inhaler. Salmétérol et formotérol possèdent une action qui persiste 12 heures. Le formotérol agit plus rapidement que le salmétérol (3 minutes contre 15 minutes). Salmétérol et formotérol se présentent sous forme d’aérosol doseur ou de système d’inhalation de poudre sèche.

• Plusieurs spécialités proposent une association fixe d’un corticoïde et d’un bronchodilatateur de longue durée d’action (formotérol et béclométasone, formotérol et budésonide ou fluticasone, salmétérol et fluticasone). Ces associations sont indiquées en traitement continu de l’asthme persistant et permettent d’améliorer l’observance des corticoïdes inhalés en réduisant le nombre de bouffées quotidiennes. Certaines associations sont indiquées dans le traitement de la crise (formotérol) en lien avec leur délai d’action rapide.

• Les comprimés de terbutaline ou de bambutérol, moins efficaces, ne sont plus guère prescrits mais ils peuvent présenter un intérêt chez la personne âgée ayant des troubles de la coordination main/bouche.

QUELLE EST LEUR TOLÉRANCE GLOBALE ?

• Les effets indésirables sont plus rares aux doses inhalées que lors d’une administration par voie orale. On peut observer :

– tachycardies, palpitations (à doses importantes),

– tremblements des extrémités (habituellement transitoires, disparaissant à la poursuite du traitement),

– céphalées, crampes musculaires, vertIgEs, agitation,

– hypokaliémie, hyperglycémie, variation tensionnelle,

– irritation de la gorge avec toux ou enrouement chez les malades sensibles à l’inhalation d’une poudre sèche.

– Il y a un risque de bronchospasme sévère en cas d’association avec les bêtabloquants.

QUELLE EST LA PLACE DES ANTILEUCOTRIÈNES ?

• Le montélukast (Singulair) est le seul représentant de la classe des antileucotriènes.

• Son efficacité globale est moins bonne que celle d’un corticoïde inhalé. Il n’est pas recommandé en monothérapie chez les patients présentant un asthme persistant modéré.

• Il est indiqué comme traitement additif à la corticothérapie inhalée à partir du palier 3 (effet anti-inflammatoire moindre que celui des corticoïdes) et remplace éventuellement les corticoïdes dans l’asthme de palier 2. Il est aussi un traitement préventif de l’asthme induit par l’effort.

• Les granulés de Singulair ne sont pas destinés à être dissous dans un liquide. Ils doivent être mélangés avec une cuillère de nourriture ou administrés directement.

• Les effets indésirables sont extrêmement rares, à type de céphalées ou de troubles digestifs mineurs. Toutefois, en juin 2011, un centre de pharmacovigilance du Pays basque espagnol a mis en garde contre les potentiels troubles psychiques imputés au montélukast (nervosité, insomnie et cauchemars pour les plus fréquents, mais aussi hallucinations et agressivité).

Le matériel de l’asthmatique

Il est essentiel de s’assurer que le patient manipule correctement son dispositif. Pour cela, il faut expliquer mais aussi observer comment il procède.

Les sprays avec gaz propulseur

LA VOIE INHALÉE

• La voie inhalée est souvent préconisée pour traiter l’asthme, en raison de deux avantages majeurs :

– le principe actif agit très rapidement (il se dépose directement sur le site d’intérêt : les bronches). Ainsi les bêta-2-mimétiques soulagent une crise d’asthme en quelques secondes ;

– la dose administrée est plus faible que par voie orale. De ce fait, les effets indésirables systémiques sont diminués par rapport à une prise par voie orale.

• La technique d’inhalation doit être parfaitement maîtrisée pour favoriser la pénétration du principe actif dans les bronches (une mauvaise technique conduit à l’inefficacité du traitement et à l’aggravation de la pathologie). La portion efficace de principe actif, qui arrive au niveau des bronches, est de 10 à 15 % environ. Le reste se dépose dans la bouche et la gorge.

• Le pharmacien doit expliquer le fonctionnement de l’appareil et vérifier lors des renouvellements que son patient ne rencontre pas de problème d’utilisation.

• Après la prise de corticoïde par voie inhalée, il convient de se rincer systématiquement la bouche pour éviter une candidose et une raucité de la voix.

L’AÉROSOL DOSEUR OU SPRAY

• Ce dispositif est le plus ancien. Il concerne Ventoline mais aussi Alvesco, Atimos, Atrovent, Bécotide, Beclospray, Flutiform, Formoair, Formodual, Innovair, Qvarspray, Seretide, Serevent et Beclojet (avec chambre d’inhalation intégrée).

• Le principe actif, en suspension dans un gaz propulseur liquéfié sous pression, est conditionné dans une cartouche métallique. L’appui sur la cartouche libère une dose précise de médicament vers l’orifice buccal. 20 % du gaz liquéfié s’évapore rapidement, libérant le principe actif sous forme d’un spray constitué de particules de tailles non homogènes d’un diamètre de quelques dizaines de microns. Le reste du gaz liquéfié s’évapore progressivement. La taille et la vitesse des particules diminuent progressivement en s’éloignant de la source du spray.

Conseils

• Si la prise d’une seconde dose est nécessaire, attendre au moins une minute.

• Il est possible de contrôler sa technique d’inhalation devant une glace. Si une quantité importante de produit s’échappe par le nez ou la bouche, il faut vérifier que :

– la pression sur la cartouche métallique n’a pas eu lieu avant le début ou après la fin de l’inspiration ;

– l’inspiration a été suffisamment profonde.

Avantages

• L’aérosol doseur est peu encombrant et peu onéreux.

• La présence de gaz propulseur permet la perception de la prise.

Inconvénients

• Une bonne coordination est nécessaire entre l’appui sur le spray pour déclencher la dose et l’inspiration au moment où la bouffée est délivrée.

• Sauf pour Seretide et Flutiform, les aérosols doseurs ne comportent pas de compteur de doses.

• La taille élevée des particules à la sortie de l’aérosol et la grande vitesse de propulsion (100 km/h) favorisent l’impaction pharyngée de l’aérosol (effet « collutoire » observé pour les particules de taille supérieure à 8-10 µm).

• Les gaz propulseurs peuvent entraîner une toux et un bronchospasme, se manifestant surtout avec les corticoïdes et les bêtamimétiques d’action prolongée, l’effet étant masqué avec les bêtamimétiques de courte durée action (effet bronchodilatateur immédiat).

• Il ne faut pas exposer le produit à des températures supérieures à 50 °C (risque de surpression).

Cas particuliers

Beclojet

Cette suspension pour inhalation buccale en aérosol doseur comprend une chambre d’inhalation intégrée (système Jet). Après avoir effectué une pression sur le flacon, l’aérosol est propulsé dans la chambre où se crée un flux tourbillonnant.

Atimos, Formoair, Formodual, Innovair

Avant la délivrance au patient, ces flacons se conservent au réfrigérateur entre + 2 et + 8 °C, pendant 15 mois au maximum à partir de la date de fabrication. Lors de la délivrance, la date doit être inscrite sur l’emballage car le produit ne peut être conservé plus de 3 à 5 mois à température ambiante (< 25 °C) selon les spécialités. Vérifier qu’il s’écoulera bien au moins 3 ou 5 mois entre la date de remise du médicament au patient et la date de péremption imprimée sur l’emballage.

LES AÉROSOLS AUTODÉCLENCHÉS

Généralités

• Les aérosols autodéclenchés contiennent un principe actif en suspension dans du gaz propulseur liquéfié, comme les aérosols doseurs. La libération de la dose n’est pas réalisée manuellement en appuyant sur la cartouche mais déclenchée par le flux inspiratoire. A partir d’un niveau de flux minimal, un clapet s’ouvre et actionne un mécanisme qui appuie sur la cartouche, libérant la dose.

• La prise est perçue grâce au gaz propulseur.

• La dose administrée est constante quel que soit le débit inspiratoire du patient.

• Comme avec les aérosols doseurs, la présence de gaz propulseur entraîne un risque de bronchospasme.

• Les aérosols autodéclenchés ne possèdent pas de compteur de doses restantes. Comme pour les autres aérosols doseurs, les conditionnements contiennent entre 10 et 25 % de doses en plus par rapport au nombre indiqué.

Easi-Breathe

• Le système Easi-Breathe est un spray autodéclenché. Il est utilisé dans Ecobec.

• Avant la première utilisation, ouvrir la partie supérieure de l’appareil et le capuchon de l’embout buccal, puis presser une fois sur la cartouche métallique afin de vérifier le bon fonctionnement du dispositif. Refermer ensuite la partie supérieure.

• Lors de la prise, ne pas obstruer avec la main la grille d’aération située sur le dessus du dispositif.

• Easi-Breathe ne nécessite qu’un bas débit inspiratoire (20 l/min) pour déclencher la prise.

Autohaler

• Le système Autohaler est un aérosol doseur utilisé dans Airomir et Qvar. La bouffée est déclenchée par l’inspiration.

• Lors de la première utilisation ou en cas d’inutilisation pendant plus de 15 jours, amorcer le système en libérant deux bouffées.

• Inspirer franchement.

• Un déclic sonore valide la prise effective de la dose.

• Le système Autohaler nécessite un débit inspiratoire important pour déclencher la dose.

Les poudres sans gaz propulseur

• Foradil se présente sous forme de gélules que l’on insère dans le dispositif Aerolizer pour inhaler la poudre contenue dans la gélule. Cet ensemble fait partie des inhalateurs de poudre sèche.

Les systèmes avec poudre se différencient des aérosols doseurs par le fait qu’ils ne nécessitent pas de synchronisation main-poumon. L’inspiration à travers l’embout buccal amène le principe actif contenu dans la poudre jusque dans les bronches.

• Ils ne fonctionnent qu’avec un débit inspiratoire assez élevé, ce qui n’est pas toujours le cas chez les jeunes enfants et pour les patients qui sont victimes d’une crise grave. Avec les dispositifs qui ne contiennent pas d’excipient, le patient peut avoir un doute sur la prise réelle du produit (pas de sensation de prise). Enfin, certains patients rapportent une irritation des voies respiratoires liées à la poudre.

AEROLIZER

Utilisation et conseils

• Ce système de gélules de poudre à inhaler équipe les spécialités Foradil, Miflasone et Miflonil.

– Le médicament est conditionné sous forme de poudre sèche qui est libérée par perforation d’une gélule (voir le mode opératoire ci-dessus).

• Il faut inspirer fortement et profondément. Si nécessaire, inspirer deux fois de suite pour vider totalement la gélule de son contenu.

• Ne surtout pas introduire la gélule directement par l’embout buccal.

• Sortir la gélule du blister juste avant utilisation.

• Attention, les gélules ne doivent pas être avalées !

Avantage

• Conditionnement unitaire de la dose.

Inconvénients

• Système pouvant se révéler complexe.

• Plus volumineux à transporter qu’un dispositif multidose.

TURBUHALER

Utilisation et conseils

• Le Turbuhaler est utilisé avec les spécialités Bricanyl, Pulmicort et Symbicort.

• Lors de la première utilisation, tourner 2 fois la molette rouge (vers la droite et la gauche) pour préparer le Turbuhaler à l’emploi. Attention, c’est la molette qui doit tourner et non l’embout buccal !

• Un dispositif ne contenant plus de principe actif fait encore du bruit quand on le secoue (présence de déshydratant en poudre).

• Une fois le dispositif armé, ne pas secouer, retourner ou faire tomber le dispositif.

Avantages

• Dose de poudre calibrée, sans additif (pas de risque de bronchospasme), sauf Symbicort qui contient un peu de lactose.

• Une double manipulation de la molette en utilisation courante n’entraîne pas la libération d’une double dose.

• Indicateur de doses restantes et fenêtre de sécurité rouge pour les 20 dernières doses (Bricanyl et Pulmicort) ou quand le dispositif est vide (Symbicort).

• L’inspiration permet de disperser les particules d’une taille idéale sous forme d’aérosol pour obtenir un dépôt bronchopulmonaire optimal (32 % de dépôt pulmonaire).

• Le débit inspiratoire minimal requis pour libérer la dose est relativement faible (30 l/min).

Inconvénients

• En cas d’absence de lactose, il n’y a pas de sensation de prise. Il faut donc le signaler au patient lors de la première dispensation.

DISKUS

Utilisation et conseils

• Ce système est utilisé dans les spécialités Serevent, Flixotide et Seretide.

• Ne pas armer deux fois le dispositif. Une fois armé, éviter de bouger le Diskus et le garder horizontal pour ne pas disperser la poudre.

• Tourner la tête pour expirer (jamais en direction du Diskus).

• La dose n’est pas toujours ressentie mais il ne faut jamais renouveler la prise.

• Pour fermer le Diskus, ramener la partie mobile en sens inverse de l’ouverture jusqu’au clic.

Avantages

• Poudre protégée en cupules individuelles scellées.

• Doses administrées toujours identiques.

• Prise indépendante du flux inspiratoire dès 30 l/min.

• Compteur unitaire de doses restantes situé à côté du repose-pouce (les cinq dernières doses apparaissent en rouge).

Inconvénients

• Non rechargeable : coût élevé.

• Présence de poudre additive pouvant entraîner un bronchospasme.

CLICKHALER

Utilisation et conseils

• Ce dispositif est utilisé pour les spécialités Asmasal et Asmabec.

Avantages

• Pression facile (gros bouton-poussoir).

• Embout buccal démontable pour le nettoyage.

• Sensation de prise grâce au lactose.

• Système anti-double prise.

• Blocage du système après la dernière dose.

• Présence d’une trappe piégeant le résidu éventuel de poudre avant la délivrance d’une nouvelle dose.

• Compteur de doses et alarme des 10 dernières doses par un signal visuel rouge.

• Nécessite un faible débit inspiratoire : 15 l/min.

EASYHALER

Utilisation et conseils

• Ce dispositif est utilisé dans la spécialité Bemedrex.

• Penser à remettre le capuchon.

Avantages

• Perception du produit inhalé (goût sucré, non ressenti par tous les patients).

• Easyhaler présente un compteur de doses restantes (de 5 en 5) sur fond rouge pour les 20 dernières doses.

• Embout buccal effilé pour éviter l’impaction sur les dents.

Inconvénients

• Risque de déclencher une dose inopinée. Bien recapuchonner le dispositif avant de le ranger.

• A utiliser dans les 6 mois après ouverture du sachet.

NOVOLIZER

Utilisation et conseils

• Ce dispositif est utilisé dans Novopulmon et Ventilastin.

• Ne pas forcer pour enlever le couvercle du logement de la cartouche : tirer puis soulever.

• Démonter et nettoyer l’appareil au minimum à chaque changement de cartouche (sans eau, avec un chiffon doux).

Avantages

• Compteur de doses.

• Signal visuel : fenêtre verte (la dose est prête) et fenêtre rouge (l’inhalation est correcte).

• Signal sonore : l’inhalation est correcte.

• Présence de lactose : perception de la dose prise.

• Débit inspiratoire minimal de 35 l/min.

• Vendu complet (appareil et recharge) ou en recharge.

Inconvénients

• Dispositif complexe à utiliser.

• La cartouche ne peut être laissée plus de 6 mois.

LA THÉOPHYLLINE : UN MÉDICAMENT À MARGE THÉRAPEUTIQUE ÉTROITE

• La théophylline n’est pratiquement plus utilisée dans le traitement de l’asthme. C’est une option supplémentaire comme traitement de fond adjuvant aux corticoïdes à partir de l’asthme de palier 3.

• La théophylline (Dilatrane, Théostat, Euphylline, Xanthium…) est un bronchodilatateur présenté sous forme orale qui permet une amélioration de la fonction pulmonaire et des symptômes.

• Néanmoins, du fait d’une marge thérapeutique très étroite, son utilisation est limitée par ses effets indésirables et les nombreuses interactions médicamenteuses (risque de surdosage en association avec l’énoxacine et l’érythromycine, de sous-dosage en association avec le millepertuis) dans lesquelles elle peut être impliquée. Elle doit être utilisée avec précaution chez les patients insuffisants cardiaques et coronariens car elle provoque une augmentation des besoins en oxygène du cœur. Les effets indésirables les plus courants sont des troubles du sommeil, une anorexie, de l’excitation et de la tachycardie. Un surdosage peut induire des convulsions.

XOLAIR : UN TRAITEMENT D’EXCEPTION

• L’omalizumab (Xolair) est un anticorps monoclonal qui se lie aux I gE sériques, vecteurs importants de l’allergie très présents chez certains patients.

• L’omalizumab est indiqué dans le traitement de l’asthme allergique sévère non contrôlé malgré un traitement de fond classique à dose maximale, en plus du traitement antérieur de l’asthme jugé insuffisamment efficace. Le traitement par Xolair ne doit être envisagé que chez les patients présentant un asthme dont la dépendance aux I g E a été établie sur des critères probants.

• Xolair s’utilise par voie sous-cutanée à partir de 6 ans. La dose et la fréquence des injections (toutes les deux à quatre semaines), sont déterminées en fonction du poids du patient et du taux d’I g E.

• Xolair est un médicament d’exception (ordonnance à 4 volets). Sa prescription est réservée aux médecins spécialistes en pneumologie ou aux pédiatres.

• Les effets indésirables peuvent être : fièvre, réaction au point d’injection, éruption cutanée. Quelques autres effets indésirables plus rares mais plus graves sont également rapportés : thrombopénie sévère, choc anaphylactique ou encore accidents ischémiques cardiovasculaires.

DANS TOUS LES CAS

• L’ordre d’administration des traitements (bronchodilatateur, corticoïde) ne semble pas avoir de retentissement.

• Pour éviter les oublis, il est conseillé de noter ses prises dans un carnet de suivi.

POUR TOUS LES DISPOSITIFS

• Ne jamais expirer avec l’embout dans la bouche, l’humidité de l’air expiré altérant le fonctionnement de l’appareil.

• Ne jamais laver le dispositif avec de l’eau.

• Nettoyer avec un chiffon sec après chaque utilisation pour éliminer toute trace de salive.

• Si l’embout buccal se colmate avec de la poudre, la retirer à l’aide d’un pinceau.

POUR TOUS LES DISPOSITIFS

• Fermer hermétiquement la bouche autour de l’embout buccal.

• Retenir sa respiration aussi longtemps que possible sans forcer – idéalement, une dizaine de secondes – pour permettre au principe actif de se déposer dans les poumons.

• Rappeler l’importance de se rincer la bouche après l’utilisation d’un corticoïde (raucité de la voix et candidose).

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