LES ANALYSES BIOLOGIQUES - Le Moniteur des Pharmacies n° 3027 du 12/04/2014 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 3027 du 12/04/2014
 

Cahiers Formation du Moniteur

CONSEIL

HÉMOGRAMME

« Pourquoi des prises de sang récurrentes ? »

M. V., 51 ans, traité depuis peu par du méthotrexate.

– Mon médecin m’a demandé de faire une prise de sang.

– Effectivement, le méthotrexate peut entraîner une toxicité hématologique. Il est donc indispensable de contrôler régulièrement votre hémogramme.

– J’ai pourtant fait une prise de sang avant de débuter mon traitement et une la semaine dernière. Est-ce vraiment nécessaire d’en refaire encore une ?

– Oui, les prises de sang sont hebdomadaires pendant les trois premiers mois puis mensuelles.

• L’hémogramme correspond à l’étude qualitative et quantitative des éléments figurés du sang : hématies, leucocytes et plaquettes. Il s’agit d’un examen d’orientation indispensable devant de nombreux symptômes (anémique, hémorragique, infectieux, adénopathique…).

• L’analyse, réalisée par un automate sur un échantillon de sang veineux, ne nécessite pas de jeûne mais un repos car l’exercice physique entraîne une hyperleucocytose (retour aux valeurs de base après 20 minutes de repos).

INTERPRÉTATION

• Les valeurs obtenues sont interprétées en fonction du condiv physiologique (âge, sexe, ethnie, grossesse…) et des facteurs extrinsèques (consommation d’alcool, de tabac, effort physique, prise de médicaments…).

• L’analyse quantitative repose sur la comparaison des valeurs obtenues avec les valeurs seuils et sur l’étude des variations des différentes lignées au regard des hémogrammes antérieurs.

• L’analyse qualitative, issue de l’observation microscopique du frottis sanguin, précise d’éventuelles anomalies des cellules sanguines (forme, contenu, coloration), en cas d’anomalie quantitative ou d’alerte qualitative déclenchée par l’automate (population cellulaire mal identifiée).

LIGNÉE ÉRYTHROCYTAIRE

• Les hématies, ou érythrocytes, sont des cellules anucléées contenant l’hémoglobine qui assure le transport de l’oxygène vers les tissus.

• L’étude de la lignée érythrocytaire repose sur les paramètres suivants :

– le nombre d’hématies,

– le taux d’hémoglobine (Hb),

– l’hématocrite : volume des hématies par rapport au volume sanguin total,

– les constantes érythrocytaires (calculées à partir des éléments précédents).

• Les constantes érythrocytaires regroupent :

– le volume globulaire moyen (VGM),

– la teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine (TCMH) : masse moyenne d’hémoglobine dans une hématie (Hb/nombre d’hématies),

– la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) : concentration moyenne d’hémoglobine par hématie (Hb/hématocrite).

• La numération des réticulocytes (jeunes hématies) complète l’analyse.

Anémie

• L’anémie, définie par la diminution du taux d’hémoglobine, se caractérise par une asthénie, des vertiges, une dyspnée, une pâleur de la conjonctive et de la peau, voire par un collapsus en cas d’installation rapide.

• L’enquête étiologique, à l’aide des paramètres sanguins, permet de déterminer le mécanisme de l’anémie (carence martiale, hémolyse, syndrome inflammatoire…) afin de définir la prise en charge adéquate (voir l’arbre décisionnel p. 3).

Polyglobulie

• La polyglobulie correspond à la prolifération des cellules souches hématopoïétiques de la lignée érythroblastique. Le diagnostic est évoqué devant un hématocrite élevé accompagné d’une augmentation des hématies et de l’hémoglobine.

• Cette anomalie peut être primitive (maladie de Vaquez) ou secondaire (tumeur, hypoxie, EPO) et se manifeste par des signes d’hyperviscosité sanguine (céphalées, vertiges…) et un prurit à l’eau chaude (inconstant mais très évocateur).

• Le traitement repose sur la prévention des complications vasculaires (thromboses) et hématologiques avec la réalisation de saignées et l’administration d’hydroxyurée.

LIGNÉE PLAQUETTAIRE

Les plaquettes, ou thrombocytes, sont des petites cellules anucléées provenant de la fragmentation des mégacaryocytes et jouant un rôle essentiel dans l’hémostase primaire par formation d’un clou plaquettaire en présence du facteur de Willebrand.

Thrombopénie

• La thrombopénie est définie par une baisse du taux de plaquettes (N : 150-450 G/l). Son principal risque est notamment hémorragique lorsque les plaquettes sont < 50 G/l.

• On distingue les thrombopénies centrales (production médullaire insuffisante) et les thrombopénies périphériques (destruction excessive des plaquettes). La richesse en mégacaryocytes médullaires oriente le diagnostic.

• Les signes cliniques évocateurs d’une thrombopénie sont les hémorragies muqueuses (épistaxis, gingivorragies…) et cutanées (purpura pétéchial ou ecchymotique).

• Les origines sont nombreuses : anticancéreux à l’origine d’une aplasie médullaire, hémopathies malignes avec envahissement de la moelle, troubles de la répartition des plaquettes (grossesse, séquestration splanchnique…), hémorragie massive, réactions immunoallergiques médicamenteuses (héparine en particulier), maladies auto-immunes…

• Le traitement repose sur la prise en charge de l’étiologie et la transfusion de plaquettes (en cas d’hémorragies ou de plaquettes < 20 G/l).

Thrombocytose

Définie par un taux de plaquettes > 500 G/l, la thrombocytose peut être secondaire à une carence martiale, une splénectomie, une inflammation ou une infection. Il peut également s’agir d’un syndrome myéloprolifératif : thrombocytémie essentielle (thrombocytose isolée persistante), leucémie myéloïde chronique (thrombocytose associée à une hyperleucocytose)…

Généralement asymptomatique, la thrombocytose peut également se manifester par des complications thrombotiques et hémorragiques. Outre la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire, le choix du traitement est fonction du risque thrombotique : aspirine, cytoréducteur (hydroxyurée ou anagrélide en cas d’échec ou d’intolérance à l’hydroxyurée) ou interféron alpha (chez la femme enceinte ou le sujet jeune).

LIGNÉE LEUCOCYTAIRE

Les leucocytes regroupent trois populations cellulaires :

– les lymphocytes B (immunité humorale : synthèse d’anticorps) et T (immunité cellulaire : sécrétion de cytokines à l’origine de l’activation des cellules destructrices d’antigène) ;

– les polynucléaires, ou granulocytes, neutrophiles (libération de médiateurs de l’inflammation et phagocytose des corps étrangers), basophiles (riches en histamine et héparine: réactions d’hypersensibilité) et éosinophiles (capables de phagocytose : défense antiparasitaire et réactions allergiques) ;

– les monocytes, participant à l’élimination des germes par phagocytose après transformation tissulaire en macrophages.

• Les résultats doivent être interprétés au regard des chiffres absolus et non des pourcentages.

Polynucléose neutrophile

Médicaments (corticoïde et lithium principalement), tabac, infection, inflammation chronique et nécrose tissulaire (infarctus du myocarde) sont à l’origine d’une polynucléose neutrophile (taux de polynucléaire neutrophiles -PNN- > 7 500/mm3), laquelle peut également évoquer un syndrome myéloprolifératif ou un tumeur solide.

Au cours de la grossesse, on observe une polynucléose physiologique.

Neutropénie

• Définie par un taux de PNN < 1 700/mm3, la neutropénie peut être d’origine iatrogène (sel d’or, clozapine, anticancéreux…), toxique (alcool), congénitale (déficit immunitaire), maligne (hémopathie) et surtout infectieuse. L’agranulocytose (PNN < 500/mm3) expose le sujet à un risque important d’infection bactérienne.

• La prise en charge repose sur le traitement étiologique, l’isolement et une antibiothérapie (en cas de neutropénie fébrile). Des facteurs de croissance de la lignée granulocytaire peuvent être administrés (filgrastim, pegfilgrastim, lénograstim).

Hyperlymphocytose

• L’hyperlymphocytose est définie par un taux de lymphocytes > 4 000/mm3. Aiguë, elle s’observe fréquemment au cours d’une infection, le plus souvent virale (mononucléose). Chronique, l’hyperlymphocytose est évocatrice d’une hémopathie maligne (leucémie lymphoïde chronique). Le tabac peut également être en cause.

Lymphopénie

L’étiologie de lymphopénie (taux de lymphocytes < 1 500/mm3) la plus fréquente est l’infection par le VIH (diminution des lymphocytes T CD4).

Monocytose

• La monocytose est définie par un taux de monocytes > 1 000/mm3. Aiguë, elle peut accompagner un syndrome infectieux.

• En cas de chronicité, la monocytose est le plus souvent évocatrice d’une hémopathie myéloproliférative.

Hyperéosinophilie

• L’hyperéosinophilie est définie par un taux de polynucléaires éosinophiles > 500/mm3. Ses origines les plus fréquentes sont parasitaires et iatrogènes (bêtalactamines, sulfamides, anti-inflammatoires non stéroïdiens, allopurinol, antiépileptiques, ranélate de strontium…).

• L’hyperéosinophilie associée à une éruption cutanée, une fièvre élevée et des atteintes viscérales caractérise le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse (DRESS). Ce syndrome apparaît tardivement après le début de la prise médicamenteuse (entre 15 jours et 3 mois) et est susceptible de mettre en jeu le pronostic vital. Sa prise en charge (incluant l’arrêt du médicament incriminé) doit être précoce.

PANCYTOPÉNIE

On parle de pancytopénie lorsque les 3 lignées sont abaissées (anémie, leucopénie et thrombopénie associées).

IONOGRAMME

« Du sel de régime pour madame T. »

Madame T., 56 ans, traitée par Exforge pour une hypertension.

– Mon médecin m’a demandé de limiter ma consommation de sel.

– En effet, un excès de sel entraîne une rétention hydrique à l’origine d’une augmentation de la pression artérielle.

– Ma voisine m’a parlé de sel de régime. Vous en avez ?

– Bien que dépourvus de sodium, les sels de régime contiennent du potassium, susceptible d’augmenter votre kaliémie. Préférez les épices ou les herbes aromatiques.

• L’ionogramme détermine la concentration des différents ions dans le plasma (sang veineux) ou dans les urines (urines des 24 h) et permet l’exploration des troubles hydroélectrolytiques. Le dosage des protéines complète parfois l’ionogramme.

• Courant en pratique clinique, cette examen biologique ne nécessite pas d’être à jeun.

SODIUM

Principal cation plasmatique, c’est le déterminant essentiel de l’osmolarité plasmatique.

Hyponatrémie

• Peu ou pas symptomatique en cas d’installation progressive, l’hyponatrémie peut se manifester par des nausées, des crampes, des céphalées, une confusion voire des signes de souffrance cérébrale dans les formes aiguës (agitation, convulsion, coma…), ce qui constitue une urgence.

• La prise de diurétique thiazidique, les pertes digestives (diarrhées et vomissements abondants) et cutanées (brûlures étendues, sudation intense…) peuvent être à l’origine d’une hyponatrémie par déplétion s’accompagnant d’une déshydratation (sécrétion d’ADH secondaire à l’hypovolémie). L’hyperhydratation (intoxication à l’eau chez le marathonien, polydipsie d’origine psychogène, sécrétion inappropriée d’ADH observée au cours d’infections pulmonaires, de cancers…) entraîne une hyponatrémie par dilution. L’insuffisance cardiaque congestive est également une autre origine d’hyponatrémie (par infiltration).

• Le traitement d’une hyponatrémie repose sur l’administration de solutés salés hypertoniques.

• Attention : l’hyperprotidémie et l’hyperlipidémie entraînent une diminution de la natrémie, qualifiée de « fausse hyponatrémie ». Cette dernière doit être respectée : elle se corrigera spontanément lors de la disparition de sa cause.

Hypernatrémie

• Plus rare, l’hypernatrémie s’accompagne d’une hyperosmolarité à l’origine d’une déshydratation cellulaire. La sensation de soif impérieuse et la sécheresse des muqueuses, notamment de la face interne des joues, est un signe clinique précoce.

Votre conseil

• En raison de la rétention hydrique provoquée par le sodium, ses apports doivent être restreints dans de nombreuses pathologies (HTA, insuffisance cardiaque et rénale…). Dans la majorité des cas, il est conseillé de ne pas consommer plus de 5 g de sel (NaCl) par jour (soit 2 g de sodium) en limitant la consommation de certains aliments (plats cuisinés, cube pour bouillon, charcuterie, biscuits apéritifs…) et en évitant les formes effervescentes et certaines eaux minérales riches en sodium (Vichy Célestins, Saint-Yorre…).

POTASSIUM

Cation intracellulaire le plus abondant, le potassium joue un rôle essentiel dans la génération du potentiel de repos transmembranaire des cellules.

Hypokaliémie

• L’hypokaliémie résulte essentiellement de pertes digestives (vomissement, diarrhée, abus de laxatifs stimulants…) ou urinaires (diurétique, syndrome de Cushing…).

• Le plus souvent asymptomatique, elle peut se manifester par une fatigabilité et une hypotonie musculaire, une rhabdomyolyse et un allongement de l’espace QT.

• Une kaliémie inférieure à 2,5 mmol/l nécessite une hospitalisation en raison du risque de survenue d’arythmie cardiaque (torsade de pointes).

• La prise en charge repose sur un traitement étiologique et l’administration de potassium per os ou IV en cas d’hypokaliémie sévère.

Hyperkaliémie

• L’hyperkaliémie (> 5 mmol/l) fait suite soit à une diminution de l’élimination rénale du potassium (insuffisance rénale, médicaments hyperkaliémiants), soit à un transfert du potassium intracellulaire vers le compartiment extracellulaire (acidose, notamment chez les diabétiques, lyse cellulaire…).

• La clinique se traduit par des troubles de la conduction pouvant aller jusqu’à l’arrêt circulatoire et par des signes neuromusculaires (paresthésie des extrémités et péribuccale, hypotonie et paralysie flasque).

• L’hyperkaliémie sévère (> 6,5 mmol/l) nécessite une hospitalisation en raison du risque d’arrêt cardiaque.

• Dialyse, perfusion de glucose et d’insuline (pour faire entrer le potassium dans les cellules), alcalinisation par perfusion de bicarbonates ou administration per os de résines échangeuses d’ions (Kayexalate) permettent l’abaissement de la kaliémie.

Votre conseil

• La prévention des troubles de la kaliémie repose sur :

– des conseils alimentaires : la consommation d’aliments riches en potassium (fruits et légumes secs, banane, chou, brocoli, salade, épinard, tomate mais également chocolat, abats…) est privilégiée en cas de risque d’hypokaliémie ou, au contraire, limitée en cas de risque d’hyperkaliémie ;

– le suivi biologique : lors de la délivrance de médicaments hyper- ou hypokaliémiants, de digitaliques (l’hypokaliémie accentue la toxicité de la digoxine) ou de médicaments alcalinisants (une alcalinisation trop rapide peut entraîner une hypokaliémie).

AUTRES ÉLECTROLYTES

Calcium

• Bien que la majorité du pool calcique se trouve dans les os, le calcium plasmatique joue un rôle important (coagulation, contraction musculaire…).

• L’hypercalcémie résulte en général d’hyperparathyroïdie ou de cancers osseux. Sévère (> 3 mmol/l), elle constitue une urgence médicale en raison des manifestations cardiovasculaires pouvant conduire à un arrêt cardiaque. Sa prise en charge repose sur l’administration IV de sérums salés isotoniques associée aux bisphosphonates IV.

• Carence en vitamine D et insuffisance rénale sont les causes les plus fréquentes d’hypocalcémie. Les symptômes les plus courants sont des paresthésies (notamment péribuccales), des spasmes musculaires, une tétanie et des convulsions. Le traitement repose sur l’administration de calcium per os ou IV et de vitamine D.

• Les produits laitiers, certaines eaux minérales (Hépar, Contrex, Courmayer…) et certains aliments (cresson, chou, persil, amande…) sont sources de calcium. Les apports en vitamine D, indispensable à l’absorption intestinale du calcium, ne doivent pas être négligés (exposition raisonnable au soleil et consommation de poissons gras, d’œufs, de beurre, d’huile de foie de morue…).

Bicarbonate – chlorure

Anions indispensables à l’équilibre acidobasique, le dosage du bicarbonate ainsi que du chlore permet l’étude des troubles acidobasiques. Le couple H2CO3/HCO3- constitue en effet, le principal système tampon nécessaire au maintien du pH sanguin entre 7,35 et 7,45.

GLYCÉMIE ET HÉMOGLOBINE GLYQUÉE

« Un lecteur de glycémie est suffisant ! »

Madame P., 66 ans, traitée depuis plusieurs années pour un diabète de type 2.

– Je ne comprends pas pourquoi mon médecin m’impose encore le dosage de mon hémoglobine glyquée.

– Ce dosage est indispensable au suivi de votre diabète.

– Il m’a prescrit un lecteur de glycémie il y a quatre mois. Cela devrait suffire !

– A la différence de la glycémie, valable à un instant précis, l’hémoglobine glyquée reflète votre équilibre glycémique des trois derniers mois. Cette mesure apporte donc une information supplémentaire sur l’évolution de votre diabète.

Chez un individu sain, la glycémie est maintenue à un niveau relativement constant par l’insuline et le glucagon. Quand l’insuline ne remplit plus son rôle, un diabète s’installe conduisant à des complications qui peuvent être très sévères. Il est donc indispensable non seulement de le dépister, mais aussi de suivre son évolution.

GLYCÉMIE

Dépistage

Très variable au cours de la journée, la glycémie reflète le taux de glucose sanguin à un moment donné. Au laboratoire, cette mesure peut être réalisée après 12 heures de jeûne (N : 0,7-1,1 g/l) ou en postprandial (1,0 à 1,4 g/l). Le diagnostic de diabète est posé lorsque la glycémie à jeun est supérieure à 1,26 g/l (soit 7 mmol/l) à deux reprises ou lorsque la glycémie est supérieure à 2 g/l (soit 11,1 mmol/l) à n’importe quel moment de la journée.

Suivi

En cas de diabète, le patient doit alors mesurer lui-même sa glycémie quotidiennement (3 à 4 fois par jour pour un diabétique de type 1 ; 2 fois par semaine à 4 fois par jour pour le diabétique de type 2). Une glycémie veineuse à jeun 1 fois par an permet de contrôler l’autosurveillance glycémique.

HÉMOGLOBINE GLYQUÉE

L’hémoglobine glyquée (HbA1c) correspond à la fixation irréversible du glucose sur l’hémoglobine des hématies. Son taux exprimé en pourcentage d’hémoglobine totale (N : < 6 %) est proportionnel à la concentration plasmatique en glucose et reflète la glycémie pendant toute la durée de vie des globules rouges, c’est-à-dire 3 mois. Son dosage est réalisé lors de la découverte d’un diabète puis tous les 3 mois pour suivre l’évolution de la pathologie. Pour une meilleure reproductibilité, il est préférable de conseiller au patient de toujours se rendre dans le même laboratoire.

AUTRES PARAMÈTRES DE SUIVI DU DIABÈTE

Le bilan complet d’un patient diabétique demande également de mesurer glycosurie, cétonurie et microalbuminurie.

Glycosurie

La glycosurie, taux de glucose dans les urines, est normalement nulle, sauf en cas d’hyperglycémie importante (> 1,80 g/l : le seuil rénal de réabsorption du glucose est dépassé et l’excédent est alors excrété dans les urines).

Cétonurie

La cétonurie, taux de corps cétoniques urinaires, signe, de la même façon que la glycosurie, une situation pathologique en cas de test positif. Présents lors d’une carence en insuline, les corps cétoniques sont recherchés, en cas de glycémie élevée (> 2,5 g/l) ou de glycosurie, par des bandelettes urinaires comme Keto-Diastix ou Keto-Diabur (qui détectent également la présence de glucose urinaire). La cétonémie, taux de corps cétoniques dans le sang, peut remplacer la cétonurie si le patient possède un lecteur de glycémie effectuant cette mesure.

Microalbuminurie

• La microalbuminurie est définie par des taux pathologiques d’albumine urinaire compris entre 30 et 300 mg/24 heures, qui apparaissent lorsque le filtre rénal glomérulaire s’altère ; au-delà de 300 mg/24 heures, on parle d’albuminurie ou de protéinurie. Cette mesure a donc une valeur prédictive de la survenue de lésions microangiopathiques, le seuil critique de complications rénales étant fixé à 50 mg/24 heures.

• Chez le sujet diabétique, la microalbuminurie s’inscrit dans le bilan biologique rénal annuel (créatininémie à jeun, calcul de la clairance de la créatinine, microalbuminurie), lequel s’accompagne d’un bilan lipidique.

OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES

Dans la majorité des cas, l’HbA1c cible est ≤ 7 % (< 6,5 % en cas de grossesse). Si le patient présente une insuffisance rénale sévère, l’HbA1C cible peut aller jusqu’à 8 %.

Diabète de type 1

Le diabète de type 1 (ou diabète insulinodépendant) se caractérise par une carence en insuline due à la destruction auto-immune des cellules bêta du pancréas. En procédant à une autosurveillance glycémique pluriquotidienne, le patient adapte au mieux ses doses d’insuline. Un bon équilibre glycémique permet de retarder, voire d’éviter, la survenue de complications. L’objectif d’HbA1c est inférieur à 7 %.

Diabète de type 2

• Le diabète de type 2 (ou diabète non insulinodépendant) est dû au développement d’une insulinorésistance. Les taux d’hémoglobine glyquée vont permettre au médecin d’adapter son traitement.

• Lorsque le diagnostic est posé, la prise en charge thérapeutique commence par des mesures hygiénodiététiques (alimentation équilibrée intégrant glucides complexes et riche en fibres, pratique régulière d’une activité physique, perte de poids).

• Si l’HbA1c reste supérieure à 6 % malgré 6 mois de ces mesures, un traitement par metformine est prescrit (en cas d’intolérance ce biguanide est substitué par un sulfamide ou un inhibiteur de l’alphaglucosidase).

• Si l’HbA1c demeure supérieure à 6,5 % après 6 mois de traitement médicamenteux, une bithérapie est mise en place, voire une trithérapie ou même l’insulinothérapie ou un analogue du GPL-1 (Byetta, Victoza) associé aux antidiabétiques oraux.

• En présence de nombreuses comorbidités, d’une espérance de vie limitée, d’antécédents cardiovasculaires ou de personnes âgées fragiles, on tolère une HbA1c ≤ 8 % voire 9 %.

Sujet sain

Le bilan glycémique est à réaliser tous les trois ans. Si la personne présente des facteurs de risque (obésité, sédentarité, âge, antécédents familiaux…), ce bilan peut être effectué plus fréquemment, jusqu’à une fois par an.

BILAN LIPIDIQUE

« Mon cholestérol m’interdit la pilule ! »

Mademoiselle M., 26 ans, présente les résultats de son dernier bilan lipidique.

– Mon cholestérol a beaucoup augmenté depuis ma dernière consultation. Mon gynécologue n’a pas voulu me renouveler mon ordonnance de Trinordiol.

– Vous a-t-il conseillé un autre mode de contraception ?

– Oui, il m’a proposé un stérilet mais ma pilule me convenait très bien !

– Les pilules œstroprogestatives augmentent le risque de survenue d’accidents cardiovasculaires et de thromboses. L’hypercholestérolémie est un facteur de risque supplémentaire. Il est donc plus prudent d’opter pour un autre mode de contraception.

Les lipides circulent dans le sang sous forme de complexes lipidoprotéiques appelés lipoprotéines. Les chylomicrons, synthétisés dans l’intestin au cours de l’absorption des graisses, prennent en charge les lipides alimentaires avant de passer dans la circulation sanguine. Formées dans le foie, les lipoprotéines de densité très faible (VLDL) sont riches en triglycérides (TG), tandis que celles de densité élevée (HDL) permettent le retour du cholestérol des tissus périphériques vers le foie. Les HDL sont ainsi considérées comme antiathérogènes. Enfin, les lipoprotéines de densité faible (LDL), formées dans le sang essentiellement à partir des VLDL, sont impliquées dans la distribution du cholestérol aux tissus périphériques et sont considérées comme athérogènes.

PARAMÈTRES DU BILAN LIPIDIQUE

Le bilan lipidique (exploration d’une anomalie lipidique ou EAL) systématique comprend l’aspect du sérum et le dosage des triglycérides, du cholestérol total, HDL et LDL. Le dosage des apolipoprotéines, de la lipoprotéine (a) et le lipidogramme sont des examens de seconde intention.

Aspect du sérum

Normalement clair, l’aspect du sérum peut, en cas d’hypertriglycéridémie, être opalescent (TG > 1,80 g/l) ou lactescent (TG > 10 g/l).

Triglycérides

Une augmentation des triglycérides (N : 0,35-1,50 g/l) entraîne un risque potentiel athérogène avec atteinte cardiovasculaire, mais aussi thrombogène car elle s’accompagne d’une hyperagrégabilité plaquettaire. Les hypertriglycéridémies importantes > 10 g/l doivent être rapidement signalées et traitées (risques de pancréatite aiguë).

Cholestérol

L’EAL comprend le dosage du cholestérol total (N : 1,60-2 g/l) et de cholestérol HDL (N : > 0,40 g/l). La valeur de cholestérol LDL est quant à elle calculée selon la formule de Friedewald : LDL = cholestérol total – (HDL + TG/5). Valeurs normales : < 1,60 g/l. Cette formule n’est pas applicable si les triglycérides sont > 4 g/l ; dans ce cas, un dosage direct du LDL-cholestérol est possible.

Apolipoprotéines

Les apolipoprotéines représentent la partie protéique des lipoprotéines, nécessaire au transport sérique des lipides. Le dosage de l’apo-A1 (N : 1,2-1,6 g/l chez l’homme ; 1,3-2,10 g/l chez la femme), partie protéique des HDL-cholestérols, est indiqué lorsque le cholestérol HDL est inférieur à 0,3 g/l. Le dosage de l’apo-B (N : 0,51,3 g/l), correspondant au LDL-cholestérol, est lui utilisé si les triglycérides sont supérieurs à 3,4 g/l. La diminution de l’apo-A1 signe un risque cardiovasculaire supplémentaire tandis que l’apo-B est un marqueur d’athérosclérose.

Lipidogramme

L’électrophorèse des lipoprotéines, ou lipidogramme, permet de déterminer une anomalie lipidique détectée sur le bilan de base selon la classification de Fredrickson :

– type I : hypertriglycéridémie exogène : élévation des chylomicrons ;

– type IIa : hypercholestérolémie pure : élévation des LDL ;

– type IIb : hyperlipidémie mixte : élévation des LDL et des VLDL ;

– type III : hyperlipidémie mixte : élévation des IDL (lipoprotéines de densité intermédiaire) ;

– type IV : hypertriglycéridémie endogène : élévation des VLDL ;

– type V : hypertriglycéridémie endo-/exogène : élévation des chylomicrons et des VLDL. Cette détermination, moins pratiquée maintenant, reste importante, notamment lors des suspicions de type III, en raison du risque cardiovasculaire élevé.

Lipoprotéines (a)

Sa présence à un taux supérieur à la normale (N : < 0,30 g/l) est corrélée à un pouvoir athérogène particulier.

OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES

Prévention des risques cardiovasculaires

Les hyperlipidémies, et en particulier un taux trop élevé de LDL-cholestérol, peuvent être à l’origine de la formation de plaques d’athéromes qui obstruent progressivement la lumière des vaisseaux sanguins. Des complications sévères (variant selon la localisation de ces plaques) sont alors à redouter : infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, anévrismes…

Objectifs à atteindre

Cholestérol

• Le taux de LDL-cholestérol à atteindre est défini selon le nombre de facteurs de risque (FDR) que présente le patient : < 2,2 g/l en l’absence de FDR, < 1,9 g/l si 1 FDR, < 1,6 g/l si 2 FDR, < 1,3 g/l si 3 ou plus FDR et < 1,0 g/l chez un patient à haut risque.

• Les facteurs de risque cardiovasculaires à prendre en compte sont :

– l’âge : > 50 ans chez les hommes, > 60 ans chez les femmes ;

– les antécédents familiaux de maladie coronaire précoce : infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou un parent de sexe masculin du 1er degré et 65 ans chez la mère ou un parent de sexe féminin du 1er degré ;

– le tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans ;

– l’hypertension artérielle permanente traitée ou non ;

– un diabète de type 2 traité ou non ;

– un HDL-cholestérol < 0,4 g/l.

• Si le HDL-cholestérol est > 0,6 g/l, il est considéré comme un facteur protecteur.

Triglycérides

Le traitement a pour but de maintenir le taux inférieur à la normale (< 1,5 g/l, soit < 1,70 mmol/l).

En pratique

Conditions de prélèvement

L’EAL se fait sur un prélèvement de sérum, à distance de tout épisode infectieux ou inflammatoire aigu. Le patient doit être à jeun depuis au moins 12 heures. De plus, il doit éviter la prise d’alcool et ne pas modifier ses habitudes alimentaires avant l’analyse. Les traitements médicamenteux doivent être signalés pour éviter toute interférence.

Fréquence du bilan

• Chez les enfants, le bilan lipidique n’est indiqué qu’en cas d’antécédents familiaux ou d’apparition de certains signes (dépôts lipidiques extravasculaires, pancréatite). Il est préconisé chez les jeunes femmes après instauration d’un traitement hormonal contraceptif.

• Chez l’adulte, le bilan lipidique est recommandé en cas de présence de facteurs de risque tels que le tabagisme, l’obésité… Il est obligatoire à court terme en présence réelle ou potentielle d’un haut risque vasculaire ou d’une hyperlipidémie.

• Si un traitement hypolipémiant est instauré, il doit être accompagné d’un régime diététique hypocholestérolémiant. Un premier contrôle aura lieu 3 mois après, puis un deuxième 3 à 6 mois plus tard. Le suivi se fait ensuite 1 fois par an.

• Si le bilan est normal, les contrôles devront être renouvelés tous les 3 ans pour les hommes de plus de 50 ans et les femmes de plus de 60 ans, ou tous les 5 ans pour les sujets plus jeunes.

DOSAGES ENZYMATIQUES

« Pourtant, je ne bois plus d’alcool ! »

Monsieur C., 48 ans, ancien alcoolodépendant, présente son dernier bilan biologique.

– Je ne comprends pas, mes gammaGT sont à nouveau élevées alors que je ne bois plus d’alcool depuis 10 ans !

– Je vois dans votre dossier pharmaceutique qu’un traitement antidépresseur vous est prescrit depuis quelques mois ?

– Oui, d’ailleurs, je me sens mieux.

– L’augmentation de vos gammaGT peut être un effet indésirable de ce traitement.

Le dosage des enzymes sériques est utilisé de manière courante comme aide au diagnostic. Certains prélèvements sont même réalisés en urgence, pour confirmer par exemple la survenue d’un infarctus du myocarde. D’autres permettent la mise en place d’une surveillance particulière au cours d’un traitement.

GAMMAGLUTAMYLTRANSFÉRASE

La gammaglutamyltransférase (gammaGT) est présente au niveau des membranes cellulaires de nombreux organes (reins, pancréas, intestin, rate, poumons, foie…).

Mesure

• Sa valeur est normalement inférieure à 55 UI/l chez l’homme et à 38 UI/l chez la femme. Le taux des gammaGT des nouveau-nés est 5 à 10 fois supérieur à celui des adultes, tandis que les enfants de 4 à 14 ans ont des taux inférieurs de 20 à 40 % à ceux des adultes. Enfin, certaines personnes présentent un taux élevé sans explication.

• Le dosage de la gammaGT ne nécessite pas de jeûne. En revanche, le patient doit préciser ses traitements en cours.

Variations

• Le taux de gammaGT augmente dans certaines situations pathologiques : affections hépatobiliaires (hépatites, cholestases, stéatoses, tumeur hépatique), pancréatite, infarctus du myocarde, transplantations (cardiaques, rénales), diabète, hyperthyroïdie, surcharge pondérale.

• Ce taux s’élève également en cas d’alcoolisme chronique : une augmentation au-delà de 2 fois la normale signe une imprégnation alcoolique. Lors du sevrage, il diminue de 50 % en 8 à 10 jours.

• Certains médicaments peuvent aussi être responsables d’une augmentation de gammaGT : anticonvulsivants (+ 200 %), anticancéreux (+ 150 %), antidépresseurs (+ 100 %), contraceptifs oraux (+ 25 %). Le traitement responsable est arrêté en cas d’élévation supérieure à 5 N.

ASAT ET ALAT

• Les transaminases (ou aminotransférases) se situent au niveau du cytoplasme cellulaire hépatique, cardiaque, rénal et musculaire. Leur élévation signe une cytolyse.

• Les analyses mesurent la concentration de deux transaminases : l’alanine-aminotransférase, ou ALAT, présente de façon majoritaire dans le foie, et l’aspartate-aminotransférase, ou ASAT, que l’on trouve principalement dans les muscles, y compris le cœur.

Mesures

• La valeur pour l’ALAT est normalement inférieure à 45 UI/l chez l’homme et à 34 UI/l chez la femme. Celle de l’ASAT ne dépasse pas normalement 35 UI/l, que ce soit chez l’homme ou chez la femme.

• Ce dosage nécessite d’être à jeun depuis 12 heures.

Variations

Différents facteurs peuvent entraîner des variations modérées des transaminases : la grossesse (- 20 %), la surcharge pondérale (+ 10 % chez la femme et jusqu’à + 50 % chez l’homme), l’alcool (+ 10 à 40 %), un déficit en vitamine B6 (- 20 % des ALAT) et la prise de certains médicaments (anticonvulsivants : + 15 % ; contraceptifs oraux : + 15 % ; médicaments hépatotoxiques en traitement prolongé).

• Des variations importantes peuvent être le signe d’une atteinte sévère :

– une augmentation des transaminases comprise entre 2 et 10 fois la normale apparaît lors d’hépatites infectieuses (mononucléose infectieuse, cytomégalovirus, varicelle-zona, VIH, toxoplasmose, syphilis, légionellose…) ou d’atteinte hépatique secondaire (lupus, maladie de Horton, polyarthrite rhumatoïde…) ;

– une élévation supérieure à 10 N survient lors d’hépatites virales aiguës (avec ALAT > ASAT), toxiques et médicamenteuses (arrêt du traitement si élévation > 3 N), d’obstruction de la voie biliaire, d’infarctus du myocarde (augmentation de l’ASAT à la 6e heure, pic à la 36e heure et retour à la normale vers le 6e jour).

• On note une augmentation prolongée des transaminases (> 6 mois) en cas d’hépatite alcoolique, de cirrhose, de stéatose (avec ASAT/ALAT > 2 dans la majorité des cas), de tumeurs hépatiques.

CRÉATINE-PHOSPHOKINASE

La créatine-phosphokinase (CPK) regroupe 3 isoenzymes : CK-MM (prédominante dans les muscles squelettiques), CK-BB (dans le cerveau) et CK-MB (dans le cœur). En cas de destruction des cellules de ces organes, les CPK sont libérées et leur concentration plasmatique s’élève.

Mesures

• La valeur des CPK est normalement inférieure à 171 UI/l chez l’homme et à 145 UI/l chez la femme.

• Le prélèvement se fait à jeun et si possible au repos car l’effort musculaire tend à augmenter l’activité des CPK (2 ou 3 N) : éviter les activités sportives dans les 48 h précédant l’examen, ainsi que toute injection IM ou biopsies musculaires avant le prélèvement.

Variations

• Des variations pathologiques apparaissent lors d’un infarctus du myocarde (au maximum 9 à 24 h après l’infarctus et jusqu’à 5 N), d’une atteinte musculaire (myopathies de type Duchenne, traumatisme, inflammation, dystrophie, myosite) ou encore d’une hyperthermie maligne.

• Les statines pouvant être à l’origine de myalgies voire d’une rhabdomyolyse, un dosage des CPK est recommandé avant l’instauration du traitement puis en cas de myalgies ou de faiblesse musculaire (CI si > 5 N, myopathies).

PHOSPHATASES ALCALINES

Les phosphatases alcalines (PAL) sont présentes dans de nombreux tissus, en particulier le foie, les os, l’intestin, le placenta, les reins et les leucocytes. Les isoenzymes d’origine hépatique et osseuse représentent 90 % de l’activité circulante.

Mesures

• La concentration en PAL est normalement comprise entre 30 et 100 UI/l.

• Il n’est pas nécessaire d’être à jeun pour ce dosage.

Variations

Physiologiques

Une augmentation des PAL est retrouvée pendant l’enfance, la grossesse (à partir de la 20e semaine), la ménopause, ou lors de la prise de certains médicaments (anticoagulants et antiépileptiques : + 20 %). Les contraceptifs oraux et les hypolipémiants induisent quant à eux une réduction de 10 % de l’activité totale des PAL.

Pathologiques

• Des variations plus importantes apparaissent en cas de cholestases (hépatite, obstruction des voies biliaires, stéatose, cirrhose ou tumeur). L’augmentation des phosphatases alcalines s’accompagne dans ce cas d’une élévation des gammaGT.

• Certaines pathologies osseuses sont également responsables de variations pathologiques : maladie de Paget, tumeurs osseuses, ostéomalacie, rachitisme…

• On observe en revanche une diminution de l’activité des phosphatases alcalines dans les insuffisances hépatocellulaires sévères et les diminutions d’activités osseuses.

L’INTERVIEW Dr Katell Peoc’h PHARMACIENNE BIOLOGISTE, PRATICIENNE HOSPITALIÈRE ET MAÎTRE DE CONFÉRENCES, COPRÉSIDENTE DU COMITÉ SCIENTIFIQUE DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE BIOLOGIE CLINIQUE

« Attention à l’interprétation des résultats ! »

Le Moniteur : Quel rôle les pharmaciens d’officine peuvent-ils jouer dans le suivi biologique ?

Dr Katell Peoc’h : Il va devenir de plus en plus important, comme l’illustre la mise en place des consultations pharmaceutiques chez les patients sous AVK, impliquant de bien maîtriser les règles d’interprétation de l’INR. D’autres pathologies chroniques tels le diabète ou l’insuffisance rénale, ainsi que de plus en plus de traitements, anticancéreux notamment, nécessitent également un suivi biologique : le pharmacien se doit alors de veiller que les examens soient bien réalisés de façon régulière.

Les pharmaciens sont souvent sollicités pour commenter des résultats biologiques. Quelles sont les précautions à prendre ?

La lecture par les pharmaciens des résultats d’analyses des patients, qui en font souvent la demande, permet de rassurer ces derniers quand leurs examens se situent dans l’intervalle des valeurs normales. Mais cette interprétation nécessite une grande prudence du fait que le pharmacien ne dispose pas de tous les éléments contextuels en relation avec la demande de prescription. Une valeur à la limite de la normale n’a pas forcément la même interprétation chez un enfant ou chez une personne âgée. De plus, se pose le problème de la confidentialité quasi inexistante au comptoir, notamment avec des résultats sensibles comme les sérologies, les examens bactériologiques, les analyses génétiques et les marqueurs tumoraux. Dans ce condiv, il est nécessaire de rappeler au patient que seul le médecin prescripteur est à même de lui expliquer ses résultats d’analyses. En revanche, il me semble intéressant que les pharmaciens puissent expliquer l’intérêt d’une analyse quand le patient s’interroge. Le site Internet labtestsonline.fr contient de nombreuses fiches explicatives validées par des biologistes pour chaque type d’examen. Il décrit aussi les dépistages prénataux et néonataux ainsi que les situations pathologiques en relation avec des analyses biologiques (anémie, ictères, thalassémie…).

L’essentiel à retenir

INFOS CLÉS

• Hémogramme : analyse quantitative et qualitative des hématies, des leucocytes et des plaquettes.

• Anémie : diminution du taux d’hémoglobine et non du nombre d’hématies.

• Neutropénie profonde : risque infectieux élevé !

Thrombopénies induites par l’héparine

• Au cours d’un traitement par héparine ou HBPM, deux types de thrombopénie peuvent être observés :

– la première, fréquente (10 à 30 %) et d’apparition précoce (< 4 j), résulte de l’effet proagrégant direct de l’héparine sur les plaquettes. Modérée et réversible, elle ne nécessite pas l’arrêt du traitement ;*

– la seconde, plus rare (1 à 3 %) et retardée (après 5 à 21 jours de traitement), résulte d’un mécanisme immunologique conduisant à l’agrégation des plaquettes. Le risque est donc thrombotique et non hémorragique. Le diagnostic est évoqué devant une chute de 30 à 50 % du nombre de plaquettes ou une thrombopénie < 100 G/l. L’arrêt de l’héparine est indispensable et un relais par danaparoïde (Orgaran) peut être proposé.

• En cas de chirurgie ou de traumatisme datant de moins 3 mois ou si le patient présente des antécédents d’exposition aux héparines dans les 6 derniers mois ou une comorbidité importante, une surveillance du taux de plaquettes (2 fois/semaine le premier mois puis 1 fois/semaine) est indispensable. Les autres situations ne nécessitent pas de surveillance plaquettaire systématique. Seul le dosage initial est indispensable.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Monsieur S., épileptique, est traité par de la carbamazépine.

– Depuis ce matin, ma gorge est douloureuse et j’ai de la fièvre.

– Il y a beaucoup d’angines en ce moment ! Prenez du paracétamol pour la douleur et la fièvre ainsi que ces pastilles à base de propolis pour adoucir la gorge.

Le pharmacien a-t-il donné le bon conseil ?

Non, le pharmacien n’a pas tenu compte du traitement de monsieur S. La carbamazépine entraîne très fréquemment des leucopénies (> 10 %) et plus rarement des agranulocytoses (< 0,01 %). Toute fièvre, angine ou autre infection impose d’avertir immédiatement le médecin et de réaliser un hémogramme en urgence afin d’éliminer l’hypothèse d’agranulocytose.

INFOS CLÉS

• Désordre électrolytique : penser à une origine iatrogène. Inversement, ne pas oublier l’ionogramme en cas de médicaments susceptibles de modifier l’équilibre électrolytique.

• Hypo-/hyperkaliémie = trouble cardiaque potentiellement mortel.

• Risque de rétention hydrique : consommation de sel limitée à 5 g par jour au maximum.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Monsieur P., traité par du captopril, souffre d’hémorroïdes.

– On m’a parlé de Veinobiase. Est-ce efficace ?

– Oui, il s’agit d’un traitement veinotonique et vasculoprotecteur qui va vous soulager rapidement. La posologie est de 2 comprimés 3 fois par jour.

Le pharmacien a-t-il donné le bon conseil ?

Non, le pharmacien a omis un détail important : un comprimé de Veinobiase contient 391 mg de potassium par comprimé. Ce médicament est déconseillé en association avec un IEC, hyperkaliémiant. Une forme sèche, dépourvue de potassium, aurait dû être proposée (Daflon, Bicirkan…).

INFOS CLÉS

• L’HbA1c est le reflet de l’équilibre glycémique des 3 derniers mois.

• La valeur de l’HbA1c définit la prise en charge thérapeutique du patient.

• Le suivi biologique du diabète comprend un dosage trimestriel de l’HbA1c ainsi qu’un bilan lipidique et un bilan rénal annuel.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Madame R. présente l’ordonnance de son fils de 12 ans, diabétique insulinodépendant chez qui une pompe à insuline vient d’être mise en place.

– Je vais tout prendre sauf les bandelettes urinaires car il ne s’en sert jamais.

– D’accord, je vais vous chercher le reste de l’ordonnance.

Votre confrère a-t-il bien répondu ?

Non, il aurait dû insister sur l’importance des bandelettes urinaires, en particulier sous pompe à insuline. Ce dispositif ne délivre en effet que de l’insuline rapide. Si le cathéter se bouche ou que la pompe tombe en panne, la glycémie risque de s’élever très rapidement et une décompensation acidocétosique est à craindre. En pratique, l’utilisation des bandelettes est recommandée dès que la glycémie dépasse 2,5 g/l.

INFOS CLÉS

• Le bilan lipidique nécessite un jeûne de 12 heures.

• Le bilan lipidique de première intention comporte les dosages du cholestérol total, HDL-cholestérol, LDL-cholestérol, triglycérides et l’aspect du sérum.

• L’objectif thérapeutique de LDL-cholestérol dépend du nombre de facteurs de risque que présente le patient.

Conseils diététiques en cas d’hypercholestérolémie

• Réduire les aliments riches en cholestérol et les graisses à acides gras saturés.

• Diminuer la consommation de beurre. Préférer les huiles végétales. Eviter toutefois les fritures.

• Privilégier les viandes blanches (la viande rouge peut être consommée 1 à 2 fois par semaine en préférant les morceaux maigres).

• Consommer du poisson 1 à 2 fois par semaine, y compris des poissons gras (riches en oméga-3) : saumon, thon…

• Limiter la consommation de fromage à 1 fois par jour en choisissant des fromages contenant moins de 50 % de matières grasses.

• Consommer au minimum 2 fois des légumes et 3 fois des fruits par jour.

• Boire de l’eau en quantité suffisante.

• Limiter l’apport en sel.

• Pour éviter les grignotages, respecter la répartition de 3 à 4 repas par jour (un petit déjeuner complet, un déjeuner équilibré, un goûter, un dîner léger).

Testez-vous

Depuis combien d’heures le patient doit-il être à jeun pour un bilan lipidique ?

1) 8 heures.

2) 10 heures.

3) 12 heures.

Réponses : 3

INFOS CLÉS

• L’augmentation des gammaGT n’est pas spécifique à un alcoolisme chronique.

• Les transaminases augmentent lors d’atteintes hépatiques et d’infarctus du myocarde.

• Les CPK s’élèvent lors d’un infarctus du myocarde ou d’une atteinte musculaire.

• Les PAL augmentent lors de pathologies hépatiques ou osseuses.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Madame I., enceinte de 7 mois :

– Des démangeaisons très importantes m’empêchent de dormir. Mon médecin m’a prescrit un bilan biologique. J’avais justement rendez-vous au laboratoire dans trois semaines. Puis-je appliquer une crème hydratante en attendant ?

– Il serait préférable d’avancer votre rendez-vous. Pouvez-vous y aller demain ?

Le pharmacien a-t-il bien répondu ?

Oui, un prurit important chez une femme enceinte, qui tend à augmenter la nuit, peut être le signe d’une cholestase gravidique. Cette pathologie débute en général au 3e trimestre de grossesse et peut avoir de graves conséquences pour le fœtus. Un contrôle des taux de transaminases, des phosphatases alcalines et d’acides biliaires est alors nécessaire.

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