LES SINUSITES

ANALYSE D’ORDONNANCE

M^lle C. souffre de sinusite aiguë purulente

RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE

Pour qui ?

Mademoiselle Inès C., 20 ans.

Par quel médecin ?

Un médecin généraliste.

L’ordonnance est-elle conforme à la législation ?

Oui.

QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?

Que savez-vous de la patiente ?

Mademoiselle C. vient tous les mois chercher son traitement antibiotique contre l’acné ainsi que sa pilule contraceptive (Leeloo). Elle était venue vendredi dernier chercher Actifed Jour/Nuit pour traiter un rhume.

Quel était le motif de la consultation ?

La persistance d’une fièvre depuis plus de 48 heures et l’apparition de douleurs importantes de la face.

Vérification de l’historique de la patiente

Mademoiselle C. prend de la doxycycline 100 mg pour traiter son acné et Leeloo 0,1 mg/0,02 mg (lévonorgestrel, éthinylestradiol).

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?

Que comporte la prescription ?

• Amoxicilline 1 g : antibiotique de la famille des bêtalactamines.

• Prednisolone 20 mg : glucocorticoïde.

• Stérimar : solution physiologique d’eau de mer.

• Dérinox : association de naphazoline (vasoconstricteur décongestionnant nasal) et de prednisolone (anti-inflammatoire stéroïdien) administrée par voie nasale.

• Paracétamol 1 g : antipyrétique et antalgique de palier I.

Est-elle conforme aux référentiels ?

• Oui, l’amoxicilline est recommandée en première intention dans le traitement des sinusites maxillaires de l’adulte.

• Mademoiselle C. est étonnée car elle prend déjà un antibiotique contre l’acné. Elle demande au pharmacien si dans ces conditions, cela est bien utile de prendre en plus de l’amoxicilline. Le pharmacien lui explique que ces deux antibiotiques ont des spectres d’activité différents. Cependant, il informe M^lle C. d’un risque majoré de diarrhées et conseille en prévention une flore de substitution (type Ultra-Levure). Il lui rappelle qu’en aucun cas ces diarrhées ne devront être stoppées par un ralentisseur du transit comme le lopéramide, qui favorise la sélection de bactéries pathogènes.

Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Non.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

Oui. Dans les sinusites de l’adulte, la posologie de l’amoxicilline est de 2 à 3 g/j et celle de la prednisolone est de 0,8 mg à 1 g/kg/j.

Y a-t-il des contre- indications ?

Non. Après vérification, M^lle C. ne présente pas d’antécédent allergique aux bêtalactamines qui contre-indiquerait l’usage d’amoxicilline, ni d’antécédents cardiovasculaires ou neurologiques qui contre-indiqueraient celui de Dérinox (présence de vasoconstricteur).

Elle ne souffre pas d’hépatite, d’herpès ni de zona qui contre-indiqueraient l’usage du corticoïde.

Y a-t-il des interactions ?

• Actifed Jour/Nuit (pseudo-éphédrine 60 mg + paracétamol 500 mg dans les cp jour ; diphénhydramine 25 mg + paracétamol 500 mg dans les cp nuit) interagit avec Dérinox. En effet, l’association de deux vasoconstricteurs (pseudo-éphédrine + naphazoline) est contre-indiquée quelle que soit la voie d’administration (orale et/ou nasale) car elle favorise la survenue de poussées hypertensives (réponse 2).

• L’ordonnance en elle-même ne présente pas d’interactions.

La prescription pose-t-elle un problème particulier ?

Non.

Le traitement nécessite-t-il une surveillance particulière ?

Non. Le traitement par prednisolone est inférieur à 10 jours, ce qui limite la survenue de perturbations métaboliques (hypokaliémie, hyperglycémie, rétention hydrosodée…).

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Utilisation des médicaments

• Etant en cours à la faculté en journée, M^lle C. s’interroge : peut-elle prendre l’amoxicilline le matin au petit déjeuner, le soir en rentrant vers 19 h et en se couchant vers 23 heures ?

• L’administration d’amoxicilline à 3 g /j en 3 prises constitue le traitement de référence de la sinusite aiguë infectée lorsqu’il n’y a pas d’insuffisance rénale. Des intervalles de 8 heures entre les prises sont à privilégier mais, en cas d’impossibilité, il est préférable de répartir la dose journalière en 2 prises (soit 3 gél. matin et soir) pour conserver une concentration plasmatique constante (réponse 1).

• Prendre les gélules d’amoxicilline pendant ou entre les repas. Boire abondamment (1,5 à 2 litres par jour) pour éviter les risques de cristallurie.

•  La dose de prednisolone est administrée en dose unique journalière le matin au cours du petit déjeuner (pour prévenir les insomnies et respecter le cycle nycthéméral de sécrétion de cortisol). Dissoudre les comprimés dans un verre d’eau.

• Se moucher avec Stérimar avant de pratiquer les lavages des fosses nasales. Le système de pulvérisation permet une utilisation dans toutes les positions. Réaliser ensuite un mouchage léger et tamponner délicatement les narines avec un mouchoir doux. Un format de poche peut être proposé à la patiente, afin de pouvoir emporter le flacon plus commodément et pratiquer les lavages sur l’heure du déjeuner.

• Pulvériser Dérinox en tenant le flacon en position verticale et en penchant légèrement la tête en avant pour éviter d’avaler le produit. Ne pas dépasser 5 jours de traitement.

• Compte tenu des douleurs de la patiente, lui conseiller de bien prendre le paracétamol pendant 48 h, même en l’absence de fièvre.

Quand commencer le traitement ?

Débuter tout de suite l’amoxicilline, le paracétamol et les soins locaux. Attendre le déjeuner pour prendre la prednisolone et prendre le rythme normal à partir du lendemain matin.

Que faire en cas d’oubli ?

Prendre les médicaments dès que possible et respecter ensuite les délais d’usage. Associer une collation à la prise de prednisolone et prévoir la possibilité d’un endormissement difficile si la prise a lieu après 15 heures.

La patiente pourra-t-elle juger de l’efficacité du traitement ?

Oui, la fièvre doit disparaître dans les 48 h et les douleurs doivent diminuer d’intensité. Au contraire, une exacerbation des douleurs, une persistance de la fièvre et l’apparition d’un œil rouge ou d’un œdème palpébral nécessitent une consultation urgente.

Quels sont les principaux effets indésirables ?

• Sous amoxicilline : risque de manifestations allergiques plus ou moins graves, risque de diarrhées et risque de candidoses cutanéomuqueuses dues à des déséquilibres des flores commensales par l’antibiothérapie et dont la survenue peut être potentialisée par la prednisolone.

• Sous prednisolone en cures courtes : risque d’apparition de troubles digestifs et de perturbations neurologiques (euphorie, excitation, insomnie).

• Sous Dérinox : possibilité de tachycardie, palpitations cardiaques et céphalées liée au vasoconstricteur. La présence du corticoïde local peut provoquer des saignements de nez, des irritations et des sensations de brûlure de la muqueuse nasale.

Quels sont ceux gérables à l’officine ?

• Les diarrhées bénignes sont prises en charge par des flores de substitution éventuellement associées à un pansement intestinal.

• Les candidoses vaginales sont traitées par des antifongiques locaux et une solution d’hygiène intime à pH alcalin.

• L’irritation nasale peut être soulagée par l’utilisation d’une crème anti-irritation (Homéoplasmine…).

Quels signes nécessiteraient d’appeler le médecin ?

• La survenue de manifestations allergiques à l’amoxicilline (éruption, gonflement, prurit, urticaire…) ou d’un érythème généralisé fébrile associé à des pustules impose une consultation médicale urgente. De même, des diarrhées profuses verdâtres pendant ou au décours du traitement peuvent évoquer une colite pseudo-membraneuse et nécessitent un avis médical.

• Hypertension artérielle, tachycardie, palpitations cardiaques ou céphalées importantes sont les signes d’effets indésirables graves de Dérinox.

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

• Insister sur l’importance du lavage régulier des fosses nasales.

• Humidifier l’air à l’aide d’un bol d’eau chaude placé sur un radiateur ou d’un humidificateur électrique.

• Eviter les atmosphères enfumées, polluées et la climatisation.

• Abaisser la température de la chambre à 19/20 °C.

• Aérer le logement au moins 15 minutes par jour.

CINQ JOURS PLUS TARD

M^lle C. revient à la pharmacie cinq jours plus tard. Elle signale une exacerbation de son acné.

Une éruption acnéiforme brutale évoque une origine iatrogène. Les corticoïdes peuvent en effet être responsables d’éruptions acnéiformes (réponse 2). Le pharmacien rassure M^lle C. : les éruptions acnéiformes iatrogènes sont réversibles à l’arrêt du médicament responsable. Or, le corticoïde a été arrêté la veille.

PATHOLOGIE

Les sinusites en 4 questions

Une sinusite est une inflammation d’une ou plusieurs cavités sinusiennes, généralement d’origine virale ou parfois bactérienne, survenant le plus souvent à la suite d’une rhinite infectieuse.

1 QUELLES SONT LES DIFFÉRENTES FORMES DE SINUSITES ?

Les formes aiguës

La rhinosinusite virale aiguë

• Elle se manifeste par des symptômes de congestion nasale : obstruction nasale bilatérale ou unilatérale à bascule (d’un côté puis de l’autre), rhinorrhée antérieure et postérieure d’abord claire et aqueuse, puis d’aspect purulent. Cet aspect puriforme est habituel pendant quelques jours et ne correspond pas à une surinfection bactérienne, mais à la présence dans les sécrétions nasales d’éléments cellulaires liée à la détersion de la muqueuse par l’infection virale.

• Il y a également des signes de congestion sinusienne (douleur modérée au niveau du sinus maxillaire). La fièvre est modérée et peut s’accompagner d’une toux, d’une pharyngite, d’une conjonctivite, de myalgies, ou de céphalées.

L’évolution est le plus souvent favorable en 15 jours environ. Dans les autres cas, une surinfection bactérienne s’installe.

Les sinusites bactériennes

• Une sinusite maxillaire aiguë purulente peut être suspectée si au moins deux des critères suivants sont retrouvés :

– persistance ou augmentation des douleurs sinusiennes infraorbitaires malgré un traitement symptomatique suivi pendant au moins 48 heures ;

– caractère unilatéral de la douleur et/ou majorée quand la tête est penchée et/ou pulsatile et/ou maximale en fin d’après-midi ou la nuit ;

– augmentation de la rhinorrhée et de sa purulence, surtout si ce phénomène devient unilatéral.

La présence de critères mineurs renforce la suspicion d’infection bactérienne : fièvre persistant au 3^e jour, obstruction nasale, éternuements, gêne pharyngée, toux, persistant plus de 10 jours.*

• Une sinusite maxillaire d’origine dentaire doit être évoquée en cas de douleur infraorbitaire unilatérale sans rhinite. Un foyer dentaire doit être recherché au niveau de l’arc dentaire supérieur homolatéral même si le patient ne signale aucune douleur dentaire. La 2^e prémolaire, la 1^re et la 2^e molaires sont le plus souvent concernées (dents « sinusiennes »).

• Dans la sinusite frontale aiguë, la douleur est sus-orbitaire, intense, irradiant vers le crâne, accompagnée d’un mouchage purulent et d’une fièvre.

• La sinusite ethmoïdale (ou ethmoïdite aiguë) concerne surtout le jeune enfant, dans un condiv de rhinopharyngite virale. Elle s’exprime par des céphalées rétro-orbitaires unilatérales, une fièvre élevée, une rhinorrhée purulente plus importante du côté de la douleur, et une douleur au niveau de l’angle interne de l’œil s’étendant aux paupières. Une exophtalmie, une paralysie oculomotrice ou une baisse de l’acuité visuelle font craindre une complication

• Dans la sinusite sphénoïdale, les céphalées sont violentes, irradiant vers la nuque, et la fièvre est prolongée. Le patient ne se mouche pas, mais l’examen à l’abaisse-langue montre un écoulement purulent sur la paroi pharyngée.

• La pansinusite est l’infection de l’ensemble des cavités sinusiennes.

Les formes chroniques

Une sinusite est chronique quand les symptômes évoluent sur au moins trois mois. La localisation maxillaire est la plus fréquente. Indolore en dehors des épisodes de surinfection, elle se traduit par une rhinorrhée, une toux, la perception d’une odeur désagréable (cacosmie) ou une diminution de l’odorat.

2 QUELLE EST L’ÉTIOLOGIE DES SINUSITES ?

• La majorité des rhinosinusites aiguës est virale : rhinovirus, adénovirus, coronavirus, virus respiratoire syncytial…

• Hæmophilus influenzæ et Streptococcus pneumoniæ sont les deux bactéries responsables de la plupart des sinusites bactériennes, suivies de Moraxella catarrhalis et Staphylococcus aureus. Les bactéries anaérobies sont en cause en cas de sinusite maxillaire d’origine dentaire.

En cas de sinusite chronique, on retrouve une flore polymicrobienne et parfois des champignons mycéliens.

• Les facteurs de risque des sinusites aiguës sont les allergènes aéroportés, le tabagisme (actif ou passif), la pollution, ainsi que l’asthme, et les antécédents personnels de sinusite.

• Les facteurs de risque de sinusite chronique sont très divers : déviation de la cloison nasale, hypertrophie des cornets, déficit immunitaire, mucoviscidose, polypose nasale, dyskinésie ciliaire primitive, infection dentaire concernant les dents sinusiennes ou présence d’un amalgame dentaire au fond d’un sinus maxillaire. Le reflux gastro-œsophagien pourrait également favoriser les sinusites chroniques.

3 QUELLES SONT LES COMPLICATIONS ?

• Les rhinosinusites virales évoluent le plus souvent vers la guérison sous traitement symptomatique. Les formes simples de sinusite maxillaire peuvent également guérir spontanément sans antibiothérapie, mais la surveillance est indispensable.

• Les formes hyperalgiques de sinusites, par blocage complet de l’ostium et hyperpression sinusienne, sont plutôt le fait des localisations maxillaires et frontales (sinusite bloquée). Elles imposent le drainage chirurgical.

• En l’absence d’antibiothérapie ou si celle-ci est inadaptée, les formes sévères de sinusite maxillaire purulente, ainsi que les sinusites sphénoïdales, frontales et ethmoïdales peuvent évoluer vers certaines complications, qui sont des urgences thérapeutiques et imposent l’hospitalisation :

– complications ophtalmiques : à suspecter devant une exophtalmie douloureuse, une ophtalmoplégie, un chémosis, une mydriase, une baisse de l’acuité visuelle ;

– complications neuroméningées : méningite, empyème extradural ou sous-dural, abcès intracérébral, thrombophlébite du sinus caverneux.

• Les sinusites des patients immunodéprimés constituent une entité à part. Il peut s’agir de sinusites fongiques « invasives », évoluant rapidement avec des nécroses étendues du massif facial. Ainsi, un examen ORL est justifié en urgence chez tout patient immunodéprimé présentant un symptôme rhinosinusien, même banal.

4 COMMENT EST PORTÉ LE DIAGNOSTIC ?

• Dans les sinusites aiguës maxillaires non compliquées, le diagnostic repose sur l’examen clinique. Aucun examen d’imagerie n’est nécessaire.

• Un scanner est recommandé en cas de doute diagnostique, de localisation extramaxillaire, de sinusite bloquée ou d’échec de traitement.

• Les radiographies standard des sinus n’ont plus aucune indication. La réalisation d’un cliché panoramique dentaire est indiquée en cas de suspicion de sinusite dentaire.

• L’IRM cérébrale et du massif facial est justifiée en cas de complications cérébroméningées.

• Les prélèvements bactériologiques sont rarement indiqués : sinusites compliquées, échec de l’antibiothérapie, sujet immunodéprimé.

THÉRAPEUTIQUE

Comment traiter les sinusites ?

La majorité des sinusites aiguës, d’origine virale, relèvent d’un traitement symptomatique. L’antibiothérapie est indiquée en cas de localisations extramaxillaires et de sinusite maxillaire aiguë purulente ou associée à une infection dentaire.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

L’objectif est de diminuer la douleur, soulager l’inconfort et traiter ou prévenir les complications.

Indications de l’antibiothérapie

• L’antibiothérapie diminue la durée et l’intensité des symptômes des sinusites bactériennes ainsi que l’incidence des complications méningées ou ophtalmologiques.

• Elle est indiquée en cas de rhinosinusite après échec d’un traitement symptomatique initial, de diagnostic établi de sinusite aiguë maxillaire purulente (voir « Pathologie » p. 6), de sinusite dentaire, de sinusites compliquées ou bloquées ou à risque de complications (localisations extramaxillaires, profils particuliers comme l’immunodéprimé ou le diabétique mal équilibré).

• Le traitement antibiotique prescrit est réévalué en l’absence d’amélioration après 2 ou 3 jours.

• Le rôle de l’antibiothérapie dans la prévention d’une évolution vers une forme chronique n’est pas démontré. En cas de rhinopharyngite, l’antibiothérapie ne prévient pas la survenue d’une sinusite.

• Les antibiotiques locaux ne sont pas recommandés.

Choix de l’antibiothérapie

Sinusites aiguës maxillaires purulentes

• L’amoxicilline est recommandée en première intention pendant 7 à 10 jours. En cas d’échec, l’association amoxicilline-acide clavulanique est indiquée.

• En cas d’allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines, le céfuroxime axétil (céphalosporine de 2^e génération, C2G), le cefpodoxime ou le céfotiam (C3G) sont indiqués avec une durée de traitement de 5 jours.

• En cas de contre-indication aux bêtalactamines, on a recours à la pristinamycine (4 j) voire à la télithromycine (5 j) en tenant compte de ses effets indésirables et nombreuses interactions.

Autres sinusites

L’association amoxicilline-acide clavulanique (qui couvre des germes anaérobies de la muqueuse buccale) est indiquée en première intention dans les sinusites d’origine dentaire et dans les sinusites frontales, ethmoïdales ou sphénoïdales.

En cas d’échec

En cas d’échec des traitements initiaux ou dans les situations cliniques à risque de complications graves, on a recours à la lévofloxacine ou à la moxifloxacine (fluoroquinolones actives sur le pneumocoque) pendant 8 à 10 jours après réalisation d’une tomodensitométrie et/ou au vu des résultats d’un prélèvement des sécrétions sinusiennes.

Traitement symptomatique

• Les antalgiques de palier 2 peuvent s’avérer nécessaires en cas d’échec des antalgiques de palier 1 (paracétamol en première intention).

• Le lavage des fosses nasales (sérum physiologique, eau de mer…) et le mouchage du nez aident à lever l’obstruction.

• Les vasoconstricteurs peuvent être utiles les premiers jours pour réduire la congestion nasale (5 jours au maximum).

• Les corticoïdes locaux sont parfois proposés sur 3 à 4 jours pour soulager la douleur. Une corticothérapie orale courte (maximum 5 à 7 jours) associée à l’antibiothérapie est discutée dans les sinusites hyperalgiques. En revanche, l’utilité des AINS à dose anti-inflammatoire n’est pas démontrée.

• Les aérosols sont parfois prescrits mais leur intérêt n’est pas démontré ni celui des mucolytiques.

Suivi

• En l’absence d’amélioration sous 48 à 72 h, le traitement prescrit (antibiothérapie ou traitement symptomatique seul) doit être réévalué en vue d’instaurer une antibiothérapie ou d’utiliser un autre antibiotique.

• La ponction-drainage des sinus est réservée aux situations les plus sévères ou aux résistances aux antibiotiques.

Chez l’enfant

• Les formes aiguës sévères, comme l’ethmoïdite, nécessitent une hospitalisation et souvent une antibiothérapie par voie parentérale. L’antibiothérapie s’impose aussi en cas de suspicion de sinusite bactérienne, devant un tableau de rhinopharyngite se prolongeant plus de 10 jours ou en présence de facteurs de risque (asthme…).

• La stratégie thérapeutique est la même que chez l’adulte en ayant recours aux antibiotiques indiqués chez l’enfant : amoxicilline en première intention ou amoxicilline-acide clavulanique en cas d’échec ou dans les sinusites extramaxillaires ; cefpodoxime en cas d’allergie aux pénicillines ou pristinamycine (à partir de 6 ans) en cas de contre-indications aux bêtalactamines. Les durées de traitement sont de 7 à 10 jours.

• Le traitement symptomatique associe antalgique-antipyrétique et traitement de l’obstruction nasale : mouchage, lavage des fosses nasales. Les vasoconstricteurs sont contre-indiqués avant 15 ans.

TRAITEMENTS

Antibiothérapie

Bêtalactamines

• Utilisation : l’amoxicilline est la molécule orale la plus active sur les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline. Elle est aussi active sur plus de 80 % des Hæmophilus influenzæ. Son association à l’acide clavulanique permet d’inhiber la plupart des bêtalactamases produites par certaines bactéries dont Hæmophilus influenzæ.

• L’amoxicilline s’administre idéalement à raison de 3 prises par jour toutes les 8 heures. Si ce rythme d’administration ne peut être respecté, la dose journalière peut être répartie en 2 prises équidistantes.

• Le céfuroxime axétil (Zinnat), le céfotiam (Taketiam, Texodil) et le cefpodoxime (Orelox) sont indiqués en cas d’allergie aux pénicillines sans contre-indication des céphalosporines (situation la plus fréquente, correspondant à des cas d’allergie bénigne aux pénicillines).

• Effets indésirables : principalement troubles gastro-intestinaux (notamment en association à l’acide clavulanique), éruptions cutanées, candidose cutanéomuqueuse (1 à 10 %) et, plus rarement, colite pseudo-membraneuse et manifestations allergiques à type d’urticaire (voire éruption de type syndrome de Lyell, Stevens-Johnson ou pustulose exanthématique aiguë généralisée), œdème de Quincke, gêne respiratoire.

• Interactions : l’association de l’amoxicilline au méthotrexate est déconseillée en raison de l’augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate.

Macrolides et apparentés

• Utilisation : la pristinamycine est recommandée en cas de contre-indication aux bêtalactamines. Dans la sinusite dentaire, la pristinamycine est recommandée en deuxième intention.

Associée à un risque élevé d’effets indésirables, la télithromycine ne doit être utilisée que lorsque aucun autre antibiotique n’est approprié.

• Effets indésirables : les plus fréquents sont des troubles digestifs, des allergies cutanées et des candidoses buccales.

– Sous pristinamycine, la survenue en début de traitement d’un érythème généralisé fébrile impose l’arrêt du traitement et contre-indique toute nouvelle administration.

– La télithromycine peut aggraver une myasthénie et provoquer des troubles visuels et des pertes de connaissance (limiter la conduite automobile et prendre la télithromycine le soir au coucher), un allongement de l’espace QT et des atteintes hépatiques.

• Interactions : la télithromycine est un inhibiteur de cytochromes qui interagit avec de nombreux médicaments (augmentation des concentrations plasmatiques des immunosuppresseurs, dérivés ergotés, statines…). Son association aux inducteurs enzymatiques (rifampicine, millepertuis, phénobarbital, phénytoïne…) est en outre déconseillée en raison d’un risque d’échec du traitement antibiotique, jusqu’à deux semaines après l’arrêt de l’inducteur. Son association aux médicaments torsadogènes impose la prudence.

Fluoroquinolones

• Utilisation : la lévofloxacine et la moxifloxacine, actives sur le pneumocoque, ont une bonne diffusion tissulaire. Du fait de leurs effets indésirables, elles sont cependant réservées aux situations cliniques les plus sévères, à risque de complications graves.

• Effets indésirables : parmi les plus fréquents, troubles gastro-intestinaux (entre 1 et 10 %), infections à candida, troubles du goût, risque de photosensibilisation (jusqu’à 48 heures suivant l’arrêt du traitement). Des affections rares (0,01 à 0,1 %) mais graves peuvent survenir dont des ruptures du tendon d’Achille (risque augmenté chez les patients de plus de 60 ans et ceux sous corticothérapie ou les sportifs), des troubles cardiaques (tachycardie, allongement du QT…), des troubles de la vision, des convulsions, des atteintes hépatiques, des réactions psychotiques, des hypoglycémies chez le patient diabétique, des réactions cutanées sévères (syndrome de Lyell ou de Stevens-Johnson).

• Interactions : les sels de fer, de zinc, les antiacides contenant du magnésium ou de l’aluminium, le sucralfate diminuent la biodisponibilité des fluoroquinolones et doivent donc être pris à au moins 2 heures de distance de l’antibiotique. Les associations aux traitements, hypokaliémiants ou bradycardisants nécessitent des précautions d’emploi.

Vasoconstricteurs

• Utilisation : les vasoconstricteurs sont utilisés par voie locale ou orale pour lever l’obstruction nasosinusienne.

• L’oxymétazoline, l’éphédrine, la phényléphrine, le sulfate de tuaminoheptane, la naphazoline sont des sympathomimétiques utilisés par voie locale. Dans certaines spécialités, ils sont associés à un antiseptique, un corticoïde ou à une molécule soufrée (thiosulfate de sodium). Tous les décongestionnants administrés par voie nasale nécessitent une prescription médicale (liste II, sauf Déturgylone en liste I).

• Par voie orale, la pseudo-éphédrine est associée à un antipyrétique (paracétamol ou ibuprofène dans Dolirhume, Rhumagrip, Nurofen Rhume, Rhinadvil…) ou à un antihistaminique H1 (Hexarhume) ou aux deux (Humex Rhume, Actifed Rhume, DolipranePro…).

• Du fait d’effets indésirables graves cardiovasculaires et neurologiques, tous les décongestionnants vasoconstricteurs oraux ou locaux sont contre-indiqués chez les moins de 15 ans. Leur utilisation est limitée à 5 jours. Par ailleurs l’association de deux décongestionnants est contre-indiquée.

• Effets indésirables : tachycardie, hypertension, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, convulsions, anxiété, agitation, rétention urinaire, sécheresse buccale, crise de glaucome par fermeture de l’angle. Risque de rebond de congestion nasale à l’arrêt du vasoconstricteur.

• Interactions : l’association de décongestionnants vasoconstricteurs à des sympathomimétiques (bupropion, méthylphénidate, étiléfrine, midodrine) est contre-indiquée (risque de poussée hypertensive) et leur association aux alcaloïdes de l’ergot de seigle est déconseillée (risque de vasoconstriction).

L’éphédrine et ses dérivés sont contre-indiqués avec l’iproniazide, IMAO non sélectif (et ce jusqu’à 15 jours après l’arrêt de l’IMAO), du fait d’un risque d’hypertension et d’hyperthermie potentiellement fatale.

Corticothérapie

• Utilisation : la corticothérapie est proposée en cure courte par voie orale (0,8 à 1 mg/kg/j d’équivalent prednisone) ou locale.

• Effets indésirables.

Voie locale : risque d’assèchement et d’irritation des muqueuses nasales, épistaxis, modification du goût et des odeurs, infections nasales ou pharyngées à candida. Voie orale : insomnies et excitation fréquentes, troubles digestifs possibles. Les troubles hydroélectrolytiques et métaboliques sont surtout à craindre lors de traitements longs.

ACCOMPAGNER LE PATIENT

Sophie, 38 ans

« Ma sinusite s’est déclarée dans la journée : au fur et à mesure que les heures passaient, j’avais de plus en plus mal sous les yeux et mon nez coulait un peu. Je me suis soignée pendant quelques jours avec du paracétamol et de l’homéopathie. La douleur s’est accentuée au niveau de la face et des tempes et je ne pouvais même plus me baisser pour embrasser mes enfants. J’avais vraiment très mal. Le médecin m’a alors prescrit des antibiotiques et Rhinofluimucil en plus du paracétamol. Au bout de deux jours, j’allais mieux mais la douleur n’ a disparu complètement qu’au bout d’une semaine. »

LA SINUSITE AIGUË VUE PAR LES PATIENTS

Impact sur la vie professionnelle

Même si la majorité des sinusites aiguës n’impose pas un arrêt de travail, elles génèrent néanmoins des douleurs parfois invalidantes. Le caractère infectieux renforce la fatigue occasionnée.

Impact sur les loisirs

Les activités sportives sont arrêtées car difficilement praticables pendant la sinusite (fièvre, douleur lors des changements brusques de position).

À DIRE AUX PATIENTS

A propos de la pathologie

• Hormis quelques cas particuliers, la plupart des sinusites sont bénignes et d’origine virale. Les douleurs et la rhinorrhée doivent diminuer en 2 à 3 jours avec le traitement symptomatique ou antibiotique. L’apparition de complications (exacerbation des douleurs, apparition de fièvre et gonflement palpébral), en particulier chez l’enfant (risque d’ethmoïdite), impose une nouvelle consultation et une modification du traitement.

• Les sécrétions nasales ont un pouvoir de contamination important. Il faut donc se moucher régulièrement pour limiter la prolifération des microbes. Utiliser des mouchoirs jetables et jeter le mouchoir souillé dans une poubelle couverte. Précéder les mouchages d’un lavage des fosses nasales qui permet de détacher les sécrétions.

• Se laver les mains après le mouchage et régulièrement tout au long de la journée. Utiliser à défaut des solutions hydroalcooliques. Eviter d’embrasser l’entourage ou de serrer des mains. Ne pas partager d’effets personnels (verre, couverts…).

• Eviter de s’exposer à des atmosphères enfumées (arrêt du tabac préconisé) ou polluées. Eviter les situations asséchant la muqueuse nasale (climatisation, chauffage électrique) et l’air froid. Humidifier l’air grâce à un humidificateur électrique (à nettoyer une fois par semaine) ou en plaçant un bol d’eau sur un radiateur. Il est possible d’ajouter à l’eau quelques gouttes d’huile essentielle (eucalyptus, pin, ravintsara…) ou de vaporiser des sprays assainissants prêts à l’emploi.

• Abaisser la température de la chambre à 18 °C-20 °C. Aérer le logement pendant au moins 15 minutes par jour.

• Boire beaucoup pour fluidifier le mucus. Certains aliments épicés permettraient de décongestionner la muqueuse nasale (poivre, piment de Cayenne…) et de fluidifier le mucus (ail).

• Pendant une sinusite aiguë, la plongée sous-marine, les baignades et les voyages en avion sont contre-indiqués car ils peuvent majorer les douleurs.

A propos du traitement

• La plupart des sinusites sont prises en charge sans antibiothérapie et sont réévaluées au bout de 48 heures. Le traitement de première intention comporte un antalgique de palier 1, un lavage nasal et un décongestionnant nasal.

• Respecter les contre-indications (HTA sévère, antécédents d’AVC ou de convulsions, risque de rétention urinaire et de glaucome à angle fermé, enfant < 15 ans et allaitement pour les formes orales) et la durée de traitement (5 jours au maximum) des vasoconstricteurs. Ne pas associer deux vasoconstricteurs (en particulier par voie nasale et orale). Apprendre aux patients à reconnaître les signes d’effets secondaires graves (douleurs angineuses, palpitations).

• Anticiper les effets indésirables digestifs des antibiotiques en associant des flores de substitution. Toute diarrhée glaireuse et verdâtre doit être signalée au médecin. Surveiller l’apparition de mycoses buccales ou vaginales.

• Pratiquer des lavages des fosses nasales plusieurs fois dans la journée. Utiliser des sprays prêts à l’emploi à base d’eau de mer ou de solutions isotoniques pour le côté pratique. Les solutions de sérum physiologique en dosettes ou en flacon (à instiller à l’aide d’une seringue de 20 ml non montée) permettent un décollement plus important des sécrétions. Chez l’enfant, allonger celui-ci sur le dos avec la tête sur le côté et instiller dans la narine du haut. Chez l’adulte, fermer le voile du palais en émettant le son « ke » et instiller le lavage en penchant légèrement la tête sur le côté.

• Des douches nasales (Rhinicur) utilisées avec une solution saline prête à l’emploi permettent un lavage efficace des fosses nasales et peuvent être utilisées dans le cas de sinusites répétitives ou chroniques.

Automédication

• Attention à l’automédication car de nombreux produits oraux contiennent des vasoconstricteurs ! Ne réutiliser ni antibiotiques ni sprays nasaux (risque de contamination) de l’armoire à pharmacie.

• L’aromathérapie peut être proposée en complément des autres traitements (HE d’Eucalyptus radiata, arbre à thé, bois de rose, menthe poivrée et ravintsara en inhalation). Ces dernières sont proscrites chez le jeune enfant et les femmes enceintes ou allaitantes.

• Les inhalations à base d’huiles essentielles (Pérubore, Balsofumine…) apportent un certain confort. Elles sont réservées à l’adulte et à l’enfant de plus de 12 ans ne présentant pas d’antécédent de convulsions. A éviter en cas de grossesse ou d’allaitement.

• Les mucolytiques n’ont pas d’intérêt démontré.

• Conseiller au patient de se rendre impérativement vers une consultation médicale impérative en cas de signes de surinfection bactérienne ou de complications (voire « Pathologie » p. 6), d’autant plus s’il est immunodéprimé.

PRÉVENTION

• Apprendre aux enfants à se moucher très tôt par le jeu (« souffler comme un dragon » par exemple).

• Humidifier régulièrement la muqueuse nasale à l’aide de solution isotonique d’eau de mer ou du sérum physiologique.

• Eviter les atmosphères enfumées, surchauffées et polluées. Arrêter de fumer. Lutter contre les allergènes et la poussière si nécessaire.

• Pratiquer les vaccinations antigrippales et antipneumococciques permet de limiter le risque de survenue d’infections ORL.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

ORDONNANCE 1 : NON, Rhinofluimucil est désormais contre-indiqué chez l’enfant de moins de 15 ans suite à la réévaluation du rapport bénéfice/risque par la Commission de la transparence. En effet, les vasoconstricteurs sont responsables d’effets indésirables cardiaques et neurologiques graves y compris chez le jeune. Même si la survenue d’accidents est due le plus souvent à un mésusage (association de vasoconstricteurs, durée de traitement excessive), le service médical rendu reste insuffisant par rapport au risque encouru.

ORDONNANCE 2 : NON, pas avant de contacter le médecin prescripteur. En effet, l’association de l’amoxicilline au méthotrexate est déconseillée car elle inhibe la sécrétion tubulaire du méthotrexate ce qui majore le risque de toxicité hématologique. Il serait préférable de modifier la famille d’antibiotiques (céphalosporines ou pristinamycine).

MÉMO-DÉLIVRANCE

Si un antibiotique est prescrit, le patient l’a-t-il déjà pris auparavant ?

Rechercher un antécédent d’allergie sous bêtalactamines, de tendinopathie sous fluoroquinolones et de pustulose exanthématique aiguë généralisée sous pristinamycine, qui pourraient contre-indiquer l’utilisation respective de ces antibiotiques.

Le patient présente-t-il un profil particulier ?

• Enfant : les fluoroquinolones sont contre-indiquées chez l’enfant en période de croissance et les vasoconstricteurs oraux ou locaux le sont chez l’enfant de moins de 15 ans.

• Femme enceinte ou allaitante : lévofloxacine et moxifloxacine contre-indiquées, et vasoconstricteurs oraux contre-indiqués en cas d’allaitement.

• Patient épileptique : lévofloxacine et vasoconstricteurs contre-indiqués.

• Patient ayant des antécédents cardiaques et/ou vasculaires : télithromycine et moxifloxacine contre-indiqués en cas d’allongement du QT ; vasoconstricteurs contre-indiqués en cas d’antécédent d’AVC, d’HTA sévère ou mal équilibrée et d’insuffisance coronarienne sévère.

• Patient souffrant d’adénome de la prostate : vasoconstricteurs contre-indiqués.

• Insuffisant rénal sévère : céfotiam contre-indiqué.

Prend-il déjà un traitement pour sa sinusite ?

L’association de 2 vasoconstricteurs est contre-indiquée : en cas de prescription d’un vasoconstricteur local, s’assurer que le patient ne prend pas déjà un vasoconstricteur oral. Le cas échéant, arrêter impérativement le traitement oral.

Y a-t-il d’autres interactions ?

• Vasoconstricteurs : leur association aux dérivés ergotés est déconseillée. L’éphédrine et ses dérivés sont contre-indiqués avec l’iproniazide (IMAO non sélectifs).

• Antibiotiques : l’association de l’amoxicilline au méthotrexate est déconseillée. La lévofloxacine et la moxifloxacine sont contre-indiquées avec les médicaments torsadogènes. La télithromycine est un puissant inhibiteur de CYP450 qui potentialise l’action et les effets indésirables de nombreux médicaments (colchicine, dérivés ergotés, statines…). La pristinamycine est aussi contre-indiquée avec la colchicine.

Quels conseils donner aux patients ?

• Insister sur l’importance des lavages pluriquotidiens des fosses nasales.

• Eviter la climatisation et les atmosphères enfumées, humidifier l’air et abaisser la température de la chambre à 19/20 °C.

• Bien respecter les durées de traitement prescrites, en particulier pour les vasoconstricteurs (traitement limité à 5 jours).

• Ne pas stopper une diarrhée due à des antibiotiques par des ralentisseurs du transit.

• Déconseiller la conduite automobile sous télithromycine.

• Orienter vers une consultation médicale en cas de suspicion de surinfection bactérienne d’une rhinosinusite virale en vue d’une prescription d’antibiotiques, ou en cas de non-amélioration des signes cliniques après deux ou trois jours d’antibiothérapie ou d’apparition de signes oculaires.

• Encourager une consultation dentaire en cas de sinusite maxillaire.