CONTRACEPTIFS HORS PILULE - Le Moniteur des Pharmacies n° 3017 du 01/02/2014 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 3017 du 01/02/2014
 

Cahiers Formation du Moniteur

Iatrogénie

CAS N° 1 — EFFETS INDÉSIRABLES

« J’ai peur d’être enceinte »

Léa P., 38 ans, mère de deux enfants, vient à la pharmacie pour acheter un test de grossesse. Elle porte depuis 9 mois un DIU hormonal Mirena (lévonorgestrel). Pendant les 6 premiers mois, elle présentait de petits saignements incessants et quelques douleurs pelviennes. Madame P. avait alors appelé sa gynécologue qui lui avait dit que c’était habituel. Mais, depuis 3 mois, ses règles se réduisent à un saignement discret pendant une journée et, ce mois-ci, elle n’a même pas eu de saignement. Madame P. craint d’être enceinte.

La peur d’une grossesse est-elle fondée ?

A priori non. L’aménorrhée sous Mirena est un effet indésirable habituel et attendu.

ANALYSE DU CAS

• Les troubles menstruels se produisent chez plus de 10 % des utilisatrices de Mirena. Imprévisibles avant la pose, ils se manifestent selon les femmes par des règles prolongées dont l’incidence diminue de 20 % à 3 % après 3 mois, des spottings (survenue, en dehors des règles, de saignements peu abondants mais récurrents), très fréquents au cours des 6 premiers mois, une oligoménorrhée (diminution du volume et de la durée des règles) voire une aménorrhée supérieure à 3 mois (dans 17 % des cas après un an d’utilisation).

• Le schéma menstruel résulte de l’action progestative locale du lévonorgestrel, bloquant la prolifération de l’endomètre. Fréquemment, cet effet antiprolifératif induit initialement une période de spottings pendant quelques mois. Par la suite, l’atrophie endométriale explique la réduction progressive du flux et de la durée des saignements, et l’évolution dans certains cas vers une aménorrhée. La fonction ovarienne reste cependant normale et les concentrations en œstrogènes circulants sont maintenues, même en cas d’aménorrhée.

• La réduction de la durée et du volume des saignements est un effet recherché en cas de ménorragies fonctionnelles (règles abondantes et prolongées) ou de saignements abondants avec un DIU au cuivre, et par certaines femmes qui souhaitent ne plus avoir de règles.

• Lorsqu’une oligoménorrhée ou une aménorrhée apparaissent chez une utilisatrice de Mirena et si les règles ne surviennent pas dans les 6 semaines suivant les règles précédentes, il est préférable d’envisager et d’écarter une grossesse par un test urinaire. Si l’aménorrhée persiste par la suite, la répétition des tests de grossesse n’est pas justifiée.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien rassure Mme P. : après quelques mois d’utilisation d’un DIU hormonal, il est habituel que les règles soient peu abondantes, voire absentes. Il propose un test pour s’assurer de l’absence de grossesse. Les mois suivants, il ne sera pas nécessaire d’effectuer un test, sauf en cas de signes évocateurs de grossesse (nausées, douleurs pelviennes, tensions mammaires).

CAS N° 2 — EFFETS INDÉSIRABLES

Patch et démangeaisons

Madame C., 36 ans, souhaite une crème contre les irritations cutanées : depuis trois jours elle souffre de démangeaisons sous son patch contraceptif Evra, qu’elle utilise depuis 6 mois : « J’ai l’impression que la peau est rouge autour. Pourtant, je l’ai mis au même endroit que d’habitude, sur le ventre pour que ça ne se voie pas ! »

Que penser de ces symptômes ?

Ces symptômes sont évocateurs d’une irritation cutanée, favorisée par une utilisation récurrente du patch sur le même site d’application.

ANALYSE DU CAS

• Des réactions au site d’application (rougeur, irritation, démangeaison ou éruption) concernent jusqu’à une utilisatrice d’Evra sur dix. Elles sont le plus souvent liées aux adhésifs mais aussi à l’occlusion cutanée. Pour limiter ce risque, chaque nouveau patch doit être appliqué sur un site différent, sans nécessairement changer de région anatomique (fesse, abdomen, face extérieure du bras ou partie supérieure du torse, mais pas sur les seins), sur une peau propre, sèche, non lésée et glabre.

• Plus rarement, l’éruption cutanée signe une réelle allergie à l’un des principes actifs ou des excipients, avec apparition d’une dermatite allergique, d’une urticaire voire d’un angio-œdème.

ATTITUDE À ADOPTER

La pharmacienne conseille d’ôter le patch et d’appliquer un nouveau dispositif à un autre endroit jusqu’au jour de retrait prévu. Elle rappelle la nécessité de varier les sites d’application lors des changements de patch. Le retrait du patch suffit en général à la guérison des signes cutanés. En cas d’aggravation ou de récidive, une consultation médicale s’imposerait.

CAS N° 3 — EFFETS INDÉSIRABLES

« Encore des taches brunes ! »

Depuis son retour du Maroc, Stéphanie, 32 ans, sous Nuvaring (anneau vaginal estroprogestatif) depuis 5 mois, se plaint de taches brunes sur le visage, localisées symétriquement sur les pommettes, semblables au masque de grossesse qu’elle avait quand elle était enceinte.

Que se passe-t-il ?

Il est probable que Stéphanie présente un chloasma induit par les estroprogestatifs.

ANALYSE DU CAS

• Le chloasma est une hyperpigmentation irrégulière liée à un dépôt de mélanine au niveau épidermique et/ou dermique qui atteint principalement les zones des peaux mates exposées à la lumière. Son apparition résulte d’une hyperstimulation des mélanocytes par les hormones, principalement les estrogènes (et à moindre degré les progestatifs), et aussi par les ultraviolets. Fréquent sur un terrain prédisposé au cours du deuxième trimestre de la grossesse, il apparaît aussi sous traitement hormonal.

• La prise en charge s’appuie avant tout sur la prévention avec une protection solaire quotidienne associée éventuellement à un soin antitache. En cas de chloasma persistant, la molécule dépigmentante de référence est l’hydroquinone. Le recours aux peelings ou aux traitements lasers est parfois envisagé.

ATTITUDE À ADOPTER

Il est possible que les hormones libérées par l’anneau contraceptif et l’exposition solaire aient favorisé l’apparition des taches brunes. Le pharmacien recommande de se protéger du soleil par un chapeau et des lunettes larges, mais aussi d’utiliser quotidiennement un écran solaire haute protection associé à un soin couvrant sur les taches. En complément, Stéphanie peut utiliser chaque soir sur les zones à traiter un soin antitache. Si les lésions persistent, elle devra consulter un dermatologue ou envisager un autre mode de contraception.

CAS N° 4— EFFETS INDÉSIRABLES

Clara a pris du poids

Madame A. souhaite acheter un produit pour aider sa fille à maigrir. Elle explique à la pharmacienne que sa Clara, déjà en léger surpoids, a pris 8 kg en un an. Clara, âgée de 18 ans, pense que cela est dû à son implant contraceptif Nexplanon (étonogestrel), mais après l’IVG qu’elle a subie un an auparavant, elle ne veut pas envisager son retrait.

L’implant peut-il être mis en cause ?

Oui. La prise de poids est un effet couramment rapporté avec l’implant progestatif, notamment chez les femmes qui présentent déjà un surpoids.

ANALYSE DU CAS

• Bien que le lien ne soit pas réellement établi, l’effet androgénique des progestatifs pourrait induire chez certaines femmes prédisposées une prise de poids, essentiellement attribuée à une activité anabolisante et à une stimulation de l’appétit.

• L’implant Nexplanon contient de l’étonogestrel, progestatif de troisième génération dont l’effet androgénique est présenté comme plus faible que ceux de deuxième génération. Cependant, selon le résumé des caractéristiques du produit, plus de 10 % des utilisatrices rapportent une prise de poids. Celle-ci est en moyenne inférieure à 2 kg sur 12 mois, mais elle est très variable et d’évolution imprévisible selon les femmes.

Les femmes les plus à risque sont celles en surpoids et/ou ayant pris plus de 15 kg lors d’une grossesse.

ATTITUDE À ADOPTER

• Le pharmacien explique que l’implant peut favoriser la prise de poids chez certaines femmes, mais qu’à l’âge de Clara, cela peut aussi être lié à des mauvaises habitudes hygiénodiététiques. La première mesure, avant d’envisager un changement de contraception, consiste à manger équilibré et à faire plus d’exercice physique.

• Si le poids de Clara atteint 80 kg, il sera préférable de faire changer Nexplanon avant le délai habituel de 3 ans et d’envisager une autre contraception, d’autant plus que l’effet contraceptif peut être diminué chez les femmes en surpoids (les concentrations plasmatiques d’étonogestrel étant inversement proportionnelles au poids, et diminuant en outre avec le temps).

CAS N° 5 — EFFETS INDÉSIRABLES

« Je ne peux plus dormir sur le ventre »

Elodie, 29 ans, vient renouveler le patch estroprogestatif Evra qu’elle utilise depuis 3 mois. Elle se plaint depuis quelques jours de tensions mammaires difficiles à supporter. « Cette nuit, je n’arrivais même pas à me mettre sur le ventre », précise-t-elle, inquiète.

Que lui répondre ?

Cette mastodynie bilatérale est probablement liée au patch Evra.

ANALYSE DU CAS

• La mastodynie hormonodépendante est liée à une hyperestrogénie. Elle est le plus souvent continue avec une recrudescence prémenstruelle.

• Fréquente sous patch Evra (15,9 % des utilisatrices), la mastodynie diminue habituellement après 3 mois. Elle peut néanmoins perdurer et constituer un motif d’abandon du contraceptif.

• Différents traitements peuvent être envisagés : un traitement progestatif oral et/ou percutané 10 jours par mois (en plus du patch), des veinotoniques, des AINS. Le remplacement du patch, contraceptif combiné à climat estrogène (contenant un progestatif, la norelgestromine, contrecarrant peu les effets de l’estrogène), par une pilule estroprogestative minidosée de 1re ou 2e génération, à climat progestatif, peut aussi être envisagé.

ATTITUDE À ADOPTER

La pharmacienne rassure Elodie quant à l’origine de ces tensions probablement liées au patch contraceptif. Elle lui conseille d’opter pour des soutiens-gorge sans armature. Elle peut prendre du paracétamol ou de l’ibuprofène le soir. Si les douleurs persistent au-delà de 48 heures, Elodie devra consulter son gynécologue et éventuellement changer de contraception.

CAS N° 6 — INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

« Pas de risque avec mon anneau ! »

Julie C., 27 ans, traverse une période professionnelle difficile. Elle souffre de fatigue, d’anxiété et a des idées noires. Il y a trois ans, ces mêmes symptômes avaient inauguré un épisode dépressif traité par paroxétine et bromazépam. Cette fois, Julie veut réagir rapidement et éviter de recourir aux antidépresseurs et anxiolytiques. Une collègue lui a conseillé d’acheter Procalmil (millepertuis). « J’ai vu sur Internet qu’il ne faut pas en prendre avec la pilule. Mais il n’y a aucun problème, j’utilise un anneau vaginal ! », avance Julie.

Julie est-elle à l’abri de l’interaction ?

Non ! L’interaction entre le millepertuis et les contraceptifs hormonaux concerne autant la pilule que les patchs, l’anneau vaginal et l’implant.

ANALYSE DU CAS

• Le métabolisme des estrogènes et des progestatifs contenus dans les contraceptifs oraux est essentiellement hépatique, assuré par des réactions d’oxydation catalysées par les cytochromes P450. Chez l’homme, le CYP3A4, quantitativement majoritaire, intervient dans l’oxydation d’un médicament sur deux.

• De nombreuses substances dites inductrices enzymatiques peuvent potentialiser de façon plus ou moins spécifique l’effet des cytochromes, notamment celui des CYP2C et 3A. C’est le cas de certains médicaments comme des antimicrobiens (rifampicine, rifabutine, griséofulvine), antiépileptiques (carbamazépine, phénytoïne, topiramate, felbamate, primidone, phénobarbital…), antiviraux (ritonavir, névirapine, nelfinavir, éfavirenz…), mais aussi de produits de phytothérapie à base de millepertuis.

• En accélérant le métabolisme des hormones sexuelles, ces médicaments diminuent leur concentration plasmatique, exposant à un risque de réduction de l’efficacité contraceptive et de grossesse non désirée. L’action inductrice sur les cytochromes est maximale en 2 à 3 semaines et régresse aussi lentement à l’arrêt de la substance en cause.

• Le millepertuis (Hypericum perforatum ou herbe de Saint-Jean) induit progressivement et puissamment l’activité du CYP3A4. Aucun moyen pratique ne permettant d’évaluer ou de surveiller l’efficacité contraceptive sous millepertuis, son association à tout contraceptif hormonal (oral, anneau vaginal, patch ou implant) dont l’action principale repose sur un blocage de l’ovulation est contre-indiquée.

ATTITUDE À ADOPTER

• La pharmacienne explique à Julie que l’anneau vaginal est une contraception hormonale comme les pilules, et que les interactions sont les mêmes. Elle lui déconseille formellement l’utilisation de tout produit contenant du millepertuis en raison du risque de diminution de l’efficacité contraceptive, et la met en garde contre les nombreux produits en vente sur Internet ou dans certains magasins de diététiques qui peuvent en contenir.

• En revanche, la pharmacienne préconise une consultation médicale impérative afin d’évaluer l’état psychologique de Julie et la sévérité de ses troubles de l’humeur et de mettre en place une prise en charge adaptée.

CAS N° 7 — INTERACTIONS MéDICAMENTEUSES

Madame T. a mal aux dents

Madame T., 33 ans, se plaint depuis hier d’une douleur dentaire non calmée par le paracétamol. Elle a rendez-vous chez son dentiste lundi prochain, mais voudrait être soulagée pour ce week-end. D’habitude, elle prend de l’ibuprofène mais elle s’est fait poser un DIU au cuivre il y a 6 mois et on lui a dit que ce médicament en réduirait l’efficacité.

Réelle interaction ou idée reçue ?

L’hypothèse émise en 1980 selon laquelle les AINS pourraient réduire l’efficacité des DIU au cuivre en diminuant l’inflammation locale est encore bien présente dans les esprits. Cela est pourtant faux.

ANALYSE DU CAS

• Le mécanisme d’action principal des DIU au cuivre s’appuie sur l’effet toxique du cuivre sur les spermatozoïdes. Le rôle probable d’une inflammation de l’endomètre n’est que secondaire. Par ailleurs, les niveaux de preuve quant aux observations de grossesse menées dans les années 80 chez des utilisatrices prenant un anti-inflammatoire sont faibles, et les chiffres avancés (1 à 5 grossesses pour 100 années-femmes) correspondent au taux d’échec spontané du stérilet. Ce risque a aussi été démenti par une étude toulousaine de l’INSERM menée en 2007.

• Si les RCP des DIU au cuivre continuent de mettre en garde contre une probable interaction lors d’un traitement prolongé par AINS, leur utilisation en traitement court n’est plus mise en cause. Une méta-analyse américaine publiée en 2012 confirme par ailleurs l’intérêt des AINS pour contrôler les saignements excessifs parfois associés aux DIU au cuivre.

ATTITUDE À ADOPTER

Madame T. peut prendre de l’ibuprofène pendant 2 jours (400 mg 3 fois/j) jusqu’à sa consultation dentaire, qui reste impérative, même en cas de soulagement, en vue d’une prescription d’antibiotiques.

CAS N° 8 — INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

« Quel ovule en premier ? »

Madame B. demande une boite d’ovules Mycohydralin (clotrimazole). Depuis hier, elle ressent des symptômes de mycose vaginale qu’elle est habituée à traiter ponctuellement en automédication, sur les conseils de son gynécologue. Elle utilise aussi des ovules Pharmatex (chlorure de benzalkonium) et s’inquiète de l’ordre d’insertion des ovules.

Faut-il administrer le contraceptif avant ou après l’antifongique ?

Aucun traitement vaginal ne doit être utilisé conjointement à un spermicide.

ANALYSE DU CAS

Le principe actif des spermicides est un ammonium quaternaire. Il s’agit d’un surfactif cationique, potentiellement altéré au contact des autres médicaments utilisés par voie vaginale et des savons.

ATTITUDE À ADOPTER

• Tout d’abord la pharmacienne informe Mme B. que l’utilisation prolongée de spermicides peut occasionner des irritations, qu’il ne faut pas confondre avec une infection fongique. Mme B. affirme être sujette aux mycoses. La pharmacienne délivre alors l’antifongique et une solution pour hygiène intime à pH alcalin. Mais si les symptômes persistaient, une consultation serait nécessaire pour établir un diagnostic différentiel. Elle conseille de ne pas utiliser de spermicide jusqu’à 24 heures après l’insertion du dernier ovule antifongique, et rappelle qu’il ne faut faire une toilette intime qu’à l’eau claire avant la pose d’un spermicide et jusqu’à 8 heures après pour préserver son efficacité.

• La pharmacienne suggère aussi l’utilisation de préservatifs pendant l’épisode mycosique en privilégiant ceux en polyuréthanne, les excipients de la plupart des ovules antifongiques risquant d’altérer le latex.

PHARMACOLOGIE

LA CONTRACEPTION

Les diverses méthodes

La contraception désigne l’ensemble des méthodes visant à éviter, de façon réversible et temporaire, la fécondation d’un ovule par un spermatozoïde ou, s’il y a fécondation, la nidation de l’œuf fécondé. On distingue les méthodes :

• hormonales, qui visent à bloquer l’ovulation par inhibition des gonadotrophines et/ou à modifier de l’endomètre et de la glaire cervicale ;

• barrières, qui font obstacle au passage des spermatozoïdes ou inactivent et/ou détruisent ces derniers avant leur arrivée dans l’utérus ;

• naturelles, qui consistent à observer le cycle menstruel et à détecter la période d’ovulation afin d’éviter les rapports à risque de grossesse.

Les critères de choix

Le choix d’une contraception dépend des contre-indications, de l’âge, des préférences et de l’activité sexuelle, des capacités d’observance et du risque acceptable de grossesse. Seuls les préservatifs protègent contre la plupart des infections sexuellement transmissibles ; ils restent la méthode préférée des jeunes entre 15 et 17 ans.

Tous âges confondus, la pilule reste la plus utilisée, très majoritairement choisie jusqu’à 29 ans, progressivement remplacée par les dispositifs intra-utérins (en moyenne 35 % des 40-49 ans) et, dans une moindre mesure, par les autres méthodes hormonales (patch, anneau et implant), notamment chez les 20-34 ans (6,1 % en moyenne).

PRINCIPALES MÉTHODES (HORS PILULE)

Patch estroprogestatif

Evra assure une diffusion continue (3 semaines sur 4) d’éthinylestradiol et de progestatif de 3e génération dans la circulation sanguine par voie transdermique.

Efficacité*

Taux de grossesse = 0,3  % en utilisation correcte et régulière, 8 % en utilisation courante. L’efficacité peut être diminuée chez les femmes pesant 90 kg ou plus.

Principaux effets indésirables

• Céphalées, nausées et tensions mammaires le plus fréquemment.

• Candidoses vaginales, troubles de l’humeur, douleurs abdominales, vomissements, diarrhées, dysménorrhées (douleurs pelviennes qui accompagnent les règles), spottings (saignements peu abondants mais récurrents en dehors des règles), fatigue, prise de poids et réactions au site d’application.

• Risque thromboembolique veineux considéré comme similaire à celui des contraceptifs oraux combinés (COC) de 3e ou 4e génération et au moins égal et jusqu’à doublé en comparaison à un COC de 2e génération.

Principales interactions

Association contre-indiquée avec le millepertuis (risque de diminution de l’effet contraceptif) et déconseillée avec les autres inducteurs enzymatiques (inhibiteurs de protéases boostés par ritonavir, nelfinavir, rifampicine, rifabutine, phénytoïne, carbamazépine, l’oxcarbazépine, phénobarbital…).

Anneau vaginal estroprogestatif

Nuvaring est un système de diffusion d’éthinylestradiol et d’étonogestrel (métabolite actif du désogestrel, progestatif de 3e génération) se présentant sous forme d’un anneau en plastique poreux inséré dans le vagin et laissé en place pendant 3 semaines. Puis l’anneau est retiré pendant 7 jours au maximum.

Efficacité*

Taux de grossesse = 0,3 % en utilisation correcte et régulière et 8 % en utilisation courante.

Principaux effets indésirables

• Céphalées, infections vaginales, baisse de la libido, dépression, douleurs abdominales, nausées, acné, tension mammaire, prurit génital, dysménorrhées, prise de poids, expulsion de l’anneau, gêne liée à l’anneau.

• Risque de thrombose veineuse au moins identique à celui observé avec les COC de 2e génération et jusqu’à deux fois supérieur.

Principales interactions

Voir celles du dispositif transdermique.

Implant sous-cutané progestatif

• Nexplanon est un bâtonnet réservoir flexible de 4 cm de long et 2 mm de diamètre implanté sous anesthésie locale en sous-cutané au niveau du bras. Il peut être laissé en place pendant 3 ans.

• Selon la commission de la transparence, il est à uti- liser en 2e intention en cas de contre-indication (ou d’intolérance) aux contraceptifs estroprogestatifs, aux DIU ou en cas de problèmes d’observance.

Efficacité*

Taux de grossesse = 0,05 %.

Principaux effets indésirables

• Très fréquents : infections vaginales, céphalées, acné, mastodynie, prise de poids, modification du profil des saignements (une femme sur cinq).

• Fréquents : augmentation de l’appétit, instabilité émotionnelle, bouffées de chaleur, dysménorrhées, nausées, alopécie, réactions au site d’insertion, fatigue.

Principales interactions

Voir celles du dispositif transdermique.

DIU au cuivre

• Il est composé d’un support en plastique, généralement en « T », aux bras latéraux entourés d’un fil de cuivre. Plusieurs dimensions existent (en moyenne de 3,5 cm) pour s’adapter à la taille de la cavité utérine. Efficace pendant 4 à 10 ans selon le modèle, c’est une méthode de première intention, y compris chez les nullipares.

• Le DIU au cuivre peut aussi être utilisé comme contraception d’urgence jusqu’à 5 jours après un rapport non protégé et peut être laissé en place à cette occasion.

Efficacité*

Taux de grossesse = 0,7 % en moyenne.

Principaux effets indésirables

• Métrorragies (saignements génitaux survenant en dehors des règles), ménorragies (règles abondantes et prolongées), dysménorrhées.

• Risque de perforation utérine lié à la pose (exceptionnel).

• Rare risque d’expulsion (surtout le premier mois).

DIU hormonal progestatif

Mirena (3 cm) délivre un progestatif de 2e génération pendant 5 ans. Méthode de 2e intention après les DIU au cuivre, il est notamment utilisé en cas de ménorragies.

Efficacité*

Taux de grossesse = 0,2 %.

Principaux effets indésirables

• Très fréquents : saignements génitaux modifiés dans plus de 10 % des cas, kystes ovariens fonctionnels.

• Fréquents : dépression, baisse de la libido, céphalées, douleurs abdominales, nausées, acné, douleurs dorsales, douleurs pelviennes, vulvovaginites, douleurs mammaires, prise de poids.

• Exceptionnel : risque de perforation utérine à l’insertion.

• Une expulsion du DIU est aussi possible (1 femme /20, le plus souvent dans les 3 mois suivant la pose).

Préservatif masculin

Il s’agit d’une gaine en latex ou en polyuréthanne à usage unique, à dérouler sur le pénis en érection jusqu’à sa base avant pénétration, dont les qualités et la résistance sont garanties par les normes CE et/ou NF. Ils sont, avec les préservatifs féminins, la seule méthode de protection contre les infections sexuellement transmissibles.

Efficacité*

Taux de grossesse = 2 % en utilisation correcte, 15 % en utilisation courante.

Effets indésirables

Les préservatifs en latex peuvent provoquer une allergie chez l’homme ou la femme.

Interactions

Les préservatifs en latex sont contre-indiqués avec des lubrifiants gras et la plupart des excipients des traitements locaux internes (risque de rupture).

Préservatif féminin

C’est une gaine en nitrile à usage unique, avec un anneau interne. Celui-ci doit être glissé à l’intérieur du vagin afin de le tapisser jusqu’à 8 heures avant un rapport. L’utilisation de tout type de lubrifiant est possible.

En revanche, le préservatif féminin ne doit pas être utilisé avec un diaphragme ou un préservatif masculin (risque d’expulsion).

Efficacité*

Taux de grossesse = 5 % en utilisation correcte, 21 % en utilisation courante.

Spermicides

Appliqués au fond du vagin avant chaque rapport, leur délai d’action est immédiat (crèmes), de 5 minutes (ovules) à 10 minutes (capsules molles) et dure de 4 heures (capsules molles et ovules) à 10 heures (crème).

Efficacité*

Taux de grossesse = 18 % en utilisation correcte et 29 % en utilisation courante.

Effets indésirables

Sensation de brûlure ou d’irritation chez la femme ou chez l’homme, notamment en utilisations répétées.

Interactions

Association déconseillée avec les traitements vaginaux et les savons (risque d’inactivation).

Cape cervicale et diaphragme

Ce sont des dispositifs réutilisables en silicone, à mettre en place dans le vagin. Il en existe différentes tailles. La mesure et la première pose sont effectuées par un médecin ou une sage-femme. Ils se placent jusqu’à deux heures avant un rapport sexuel.

La cape doit être laissée en place au minimum 8 heures et 48 heures au maximum. Le diaphragme est laissé en place pendant 6 heures au moins, et jusqu’à 24 heures. Les lubrifiants n’interagissent pas avec ces contraceptifs.

La cape n’est pas remboursée par la Sécurité sociale, à la différence du diaphragme (sur la base du tarif LPPR).

Efficacité

L’efficacité du diaphragme ou de la cape est améliorée par l’association à un spermicide.

• Taux de grossesse avec la cape = 10,5 à 14 %.

• Taux de grossesse avec le diaphragme* = 6 % en utilisation correcte, 12 % en utilisation courante.

CAS N° 9 – INTERACTIONS MéDICAMENTEUSES

Nadia est sous Doxypalu

De retour du Cambodge, Nadia, 34 ans, inconnue de l’officine, présente une ordonnance de Doxypalu (doxycycline, 100 mg/j) qu’elle doit continuer pendant un mois. Elle demande par ailleurs une boîte de tests réactifs pour son moniteur de contraception Clearblue : « Je l’ai stoppé pendant mon voyage mais c’est la méthode que j’utilisais avant, et le zéro hormone me convient très bien ! »

Son choix est-il pertinent ?

Pas dans l’immédiat. Le principe de détection hormonal du moniteur de contraception n’est pas compatible avec la prise de doxycycline.

ANALYSE DU CAS

• Le principe du moniteur de contraception s’appuie sur le dosage urinaire par réaction immunologique d’œstradiol et de l’hormone lutéinisante (LH), dont le pic précède l’ovulation de 24 à 36 heures. En interférant sur les anticorps dirigés spécifiquement contre une sous-unité de la LH, les tétracyclines risquent de fausser les tests.

• Tout traitement hormonal risquant par ailleurs de fausser les résultats, cette méthode du moniteur de contraception n’est pas indiquée en cas de traitement contre l’infertilité, hormonothérapie substitutive ou contraception hormonale.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien déconseille à Nadia d’utiliser son moniteur jusqu’à la fin du traitement par Doxypalu. Si elle ne veut pas d’hormones, elle peut opter pour des préservatifs en attendant la fin de son traitement antibiotique.

CAS N° 10 — OBSERVANCE

9 jours sans anneau

Il y a un mois environ, Laure C., 26 ans, s’était présentée à la pharmacie avec une prescription d’anneau Nuvaring. Aujourd’hui, la jeune femme explique qu’elle l’a laissé en place 3 semaines comme convenu, puis l’a retiré. Ses règles sont apparues 3 jours plus tard et ont duré 6 jours. Comme elle utilise des tampons périodiques, Laure n’a pas remis d’anneau pendant ses règles : elle est restée neuf jours sans.

Cela a-t-il de l’importance ?

Oui, le délai maximal sans anneau ne peut excéder 7 jours.

ANALYSE DU CAS

• Nuvaring libère une association estroprogestative pendant une période de 3 semaines suivie d’un arrêt d’une durée de 7 jours au maximum.

• L’hémorragie de privation apparaît habituellement 2 à 3 jours après le retrait de l’anneau et peut ne pas être totalement terminée au moment de l’insertion de l’anneau suivant.

• Il est exceptionnellement possible de mettre en place un nouvel anneau à la suite du précédent sans respecter d’intervalle libre pour retarder les règles, ou de raccourcir l’intervalle sans anneau pour les décaler.

• En revanche, l’intervalle sans anneau ne peut être allongé (risque d’inefficacité contraceptive). Au-delà de 7 jours, le risque de grossesse existe si des rapports sexuels ont eu lieu pendant l’intervalle sans anneau. Il est d’autant plus élevé que cet intervalle est long.

ATTITUDE À ADOPTER

• Interrogée, Laure confie ne pas avoir eu de rapport sexuel durant la période sans anneau (auquel cas une contraception d’urgence aurait été justifiée). La pharmacienne conseille à Laure de mettre en place un nouvel anneau et d’utiliser une contraception complémentaire comme des préservatifs durant les 7 jours suivants.

• Elle rappelle que l’anneau doit être réinséré sans faute 7 jours après le retrait, que les règles soient terminées ou non. Les tampons peuvent être utilisés conjointement à l’anneau, leur retrait occasionnant rarement une expulsion accidentelle de l’anneau. Sinon, l’anneau peut être remis en place dans les 3 heures après avoir été rincé à l’eau froide ou tiède.

CAS N° 11 — CONTRE-INDICATIONS

Madame R. est sous anticoagulant

Madame R., 43 ans, vient demander un patch Evra en dépannage : « Avec cette phlébite contractée lors de mon voyage en Martinique, j’ai oublié de prendre rendez-vous chez le gynéco ! » En consultant son dossier pharmaceutique, le pharmacien retrouve en effet une dispensation d’Innohep 10 000 UI et de Coumadine 5 mg datant d’un mois. Madame R., qui est rentrée depuis 15 jours, affirme ne plus prendre qu’un comprimé par jour de Coumadine. Le pharmacien fronce les sourcils.

Qu’est-ce qui préoccupe le pharmacien ?

La thrombose veineuse de madame R. contre-indique l’utilisation du patch contraceptif estroprogestatif.

ANALYSE DU CAS

• Tous les moyens contraceptifs estroprogestatifs, quelle qu’en soit la voie d’administration, augmentent le risque thromboembolique veineux (TVP, embolie pulmonaire). Ce risque est essentiellement lié aux estrogènes, qui perturbent la synthèse hépatique des facteurs de coagulation (augmentation de synthèse des facteurs procoagulants I, II et VIII et diminution de synthèse de la protéine S, anticoagulante).

• Hors contraception hormonale et hors grossesse, l’incidence d’un accident thromboembolique veineux est d’environ 2 cas par an pour 100 00 femmes (selon le PRAC*). Sous contraceptif combiné, l’augmentation du risque dépend du taux d’estrogènes mais aussi du type de progestatif dont l’association module la biodisponibilité de l’éthinylœstradiol. D’après le PRAC, le risque annuel attendu pour 10 000 utilisatrices est évalué à 6 cas pour les pilules de 2e génération ou contenant du norgestimate, et à 9 à 12 cas pour les pilules de 3e génération ou contenant de la drospirénone. Le risque lié à l’utilisation de l’anneau Nuvaring ou du patch Evra est au moins identique et jusqu’à 2 fois supérieur à celui des pilules de 2e génération.

• Les accidents veineux sous contraceptifs restent rares mais graves car ils exposent à la survenue de complications emboliques pulmonaires, dont le risque de mortalité est élevé. En conséquence, tous les estroprogestatifs, quelle que soit la dose d’estrogène, la voie d’administration et la génération du progestatif, sont contre-indiqués en cas d’accidents thromboemboliques veineux évolutifs, d’antécédent personnel de tels accidents ou de thrombophilie biologique connue.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien refuse de délivrer les patchs en expliquant que ce type de contraception n’est pas indiqué quand on souffre d’une phlébite, et même quand celle-ci sera résolue. Il lui conseille de prendre rapidement rendez-vous chez son médecin pour envisager un autre moyen de contraception : soit uniquement progestatif dans quelques mois (car les progestatifs ne sont contre-indiqués qu’en cas d’accident thromboembolique évolutif et non en cas d’antécédent d’accident), soit non hormonal comme le DIU au cuivre. En attendant, il conseille une contraception locale.

CAS N° 12 – PROFILS PARTICULIERS

Un patch partiellement décollé

Actrice, Anna D., 41 ans, s’est aperçue que son patch contraceptif Evra s’est décollé sur un côté. Il a dû subir des frictions lors des changements de costumes. Anna est incapable d’indiquer exactement depuis quand, elle joue chaque soir depuis 3 jours et avoue n’avoir pas contrôlé son patch depuis le début des représentations. La pharmacienne lui demande si elle a eu des rapports sexuels récents. Anna répond par l’affirmative et ajoute qu’elle a recollé le patch avec du sparadrap.

Que faire si Evra se décolle partiellement ?

Si le dispositif transdermique se décolle partiellement, la conduite à tenir est la même que s’il est totalement décollé.

ANALYSE DU CAS

• Le patch contraceptif diffuse de façon continue par voie transdermique une association d’un progestatif de 3e génération (norelgestromine) et d’un estrogène. S’il est décollé, partiellement ou totalement, la quantité d’hormones diffusée risque d’être insuffisante.

• Le risque de diminution d’efficacité contraceptive dépend du délai pendant lequel le patch est resté décollé.

- Moins de 24 heures, il n’y a pas de risque de grossesse ; réappliquer le patch s’il colle encore ou remplacer immédiatement par un nouveau dispositif et continuer le schéma contraceptif habituel.

- 24 heures ou plus (ou si l’utilisatrice ne sait pas quand le décollement a eu lieu) : un risque de grossesse existe ; appliquer un nouveau dispositif transdermique immédiatement, ce jour devenant le premier jour du nouveau cycle de contraception et déterminant un nouveau jour de changement. Une contraception non hormonale doit être associée pendant les 7 premiers jours. Si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédents et/ou dans les jours suivants la date présumée du décollement, un contraceptif d’urgence doit être utilisé.

ATTITUDE À ADOPTER

• La pharmacienne commence par rappeler qu’il est important de contrôler chaque jour la bonne adhérence du patch et qu’un patch ne doit pas être recollé s’il ne colle plus par lui-même, aucun adhésif ou bandage supplémentaire ne devant être utilisé.

• Puisque le délai du décollement est possiblement supérieur à 24 heures, la pharmacienne explique les consignes pour limiter les risques de grossesse : application immédiate d’un nouveau patch ce jour même, qui devient le premier jour d’un nouveau cycle de contraception. En cas de rapport sexuel durant les 7 jours à venir, une contraception mécanique devra être utilisée. Anna doit en outre prendre le plus vite possible un contraceptif d’urgence. Si ses prochaines règles sont anormalement abondantes ou absentes, elle devra vérifier l’absence de grossesse.

CAS N° 13 — PROFILS PARTICULIERS

« Quand reprendre l’anneau  ? »

Marie, 32 ans, a accouché il y a 3 semaines. Elle est sortie de la clinique avec une prescription de pilule Cerazette (désogestrel) mais préfère reprendre sa contraception par anneau vaginal qui lui convenait parfaitement avant la grossesse. Il lui reste une boîte de Nuvaring (éthinylœstradiol, étonogestrel) non entamée. Elle vient aujourd’hui acheter des coussinets d’allaitement et en profite pour demander conseil : elle voudrait savoir quel jour il faut poser l’anneau. Elle précise qu’elle n’a pas eu encore de retour de couche.

Que lui répondre ?

Chez une femme allaitante, les contraceptifs estroprogestatifs ne sont pas recommandés dans les 6 mois suivant l’accouchement.

ANALYSE DU CAS

• Il n’y a pas de reprise de l’ovulation avant le 21e jour après l’accouchement : une contraception n’est donc pas nécessaire avant ce délai.

• Chez la femme qui n’allaite pas, les estroprogestatifs sont utilisables à partir de 42 jours après l’accouchement, délai jugé nécessaire pour la normalisation du risque thromboembolique (selon l’OMS, 21 jours en l’absence de facteur de risque thromboembolique veineux). Sont alors recommandées en première intention les pilules combinées de 1re ou 2e génération et, en cas d’intolérance à ces dernières, les autres pilules, le patch ou l’anneau.

• Chez la femme allaitante, les estroprogestatifs ne sont pas recommandés dans les 6 mois suivant l’accouchement, en raison notamment de leur probable effet inhibiteur sur la lactation et d’une majoration du risque de thrombose. Hors contre-indications, les méthodes recommandées sont :

– les progestatifs seuls (pilule microprogestative ou implant) à partir de 21 jours après l’accouchement ;

– les DIU au cuivre et au lévonorgestrel à partir de 4 semaines après l’accouchement.

• Les méthodes barrières (préservatifs, diaphragme, cape cervicale ou spermicides), moins efficaces, ne devraient être conseillées seules que si l’éventualité d’une grossesse est acceptable. Les spermicides ne peuvent être utilisés que 6 semaines au moins après l’accouchement. La taille du diaphragme ou de la cape cervicale doit être réévaluée après un accouchement.

ATTITUDE À ADOPTER

• La pharmacienne déconseille à Marie d’utiliser un anneau contraceptif si elle allaite en lui expliquant que cette méthode risque de diminuer la production du lait et augmente le risque de thromboses. Elle peut opter pour la pose d’un DIU ou la prise d’une pilule microprogestative comme Cerazette qui lui a été prescrite, en la débutant immédiatement (entre le 21e jour et le 28e jour après la naissance). Si elle la débute plus tard, l’éventualité d’une grossesse devra être exclue auparavant.

• Par ailleurs, Nuvaring ne se conservant que 4 mois après dispensation, la pharmacienne recommande à Marie de lui rapporter sa boîte.

CAS N° 14 — PROFILS PARTICULIERS

« Il a craqué deux fois »

Marion, 18 ans, profite de l’achat d’un traitement labial relipidant pour se confier : « Le préservatif a craqué hier et c’est déjà la deuxième fois ce mois-ci… » Mais Marion refuse la contraception d’urgence proposée : « Je prends la pilule, c’est obligatoire avec Curacné ! Mon problème c’est plutôt ces préservatifs, j’utilise des modèles en polyuréthanne. Que faire de plus ? » Le pharmacien pense avoir la réponse.

Quelle information retient l’attention du pharmacien ?

Le traitement antiacnéique de Marion provoque une sécheresse cutanéomuqueuse probablement en rapport avec les accidents répétés de préservatif.

ANALYSE DU CAS

Curacné est un traitement à base d’isotrétinoïne dont l’effet est associé à une diminution de l’activité et de la taille des glandes sébacées. La réduction de la production de sébum, bénéfique sur l’acné, provoque une sécheresse cutanéomuqueuse parfois marquée. Cette sécheresse est essentiellement labiale, nasale (risque d’épistaxis), oculaire (gênante notamment en cas de port de lentilles de contact), pharyngée et buccale. Elle peut également toucher la muqueuse vaginale, rendant les rapports difficiles et/ou douloureux.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien conseille à Marion de poursuivre cette double protection contraceptive, les préservatifs étant les seuls moyens contraceptifs protégeant contre les infections sexuellement transmissibles. Il conseille également à Marion d’utiliser des préservatifs en latex (sauf si son partenaire est allergique), réputés plus résistants que ceux en polyuréthanne, ainsi qu’un lubrifiant en prenant garde d’utiliser un produit aqueux (les produits gras risquant d’altérer le latex).

CAS N° 15 — PROFILS PARTICULIERS

Un DIU, même sans enfant !

Blandine, 19 ans, se présente avec une ordonnance pour un DIU UT 380 Short. Après plusieurs oublis de pilule, elle a décidé d’opter pour ce mode de contraception moins contraignant mais elle fait part de ses hésitations : « Aucune de mes amies n’en a porté avant d’avoir des enfants et j’ai peur, le moment venu, de ne plus pouvoir en avoir. »

Peut-on poser un DIU chez une nullipare ?

Oui, les DIU peuvent être proposés à toutes les femmes.

ANALYSE DU CAS

• Le DIU est officiellement reconnu comme méthode de première intention, même chez les nullipares, depuis les recommandations émises par la HAS en 2004. Chez les adolescentes, le DIU est notamment utilisable en cas de problèmes d’observance et/ou contre-indications à une méthode hormonale.

• Le risque d’infection pelvienne est rare mais potentiellement grave du fait du risque de salpingite et de stérilité. Il est essentiellement augmenté dans les 3 semaines suivant la pose, lié aux conditions d’asepsie lors du geste et à une éventuelle infection en cours. Par la suite, l’incidence des infections n’est pas liée au DIU mais au comportement sexuel.

• Les autres risques chez la nullipare sont des difficultés d’insertion et un risque plus élevé d’expulsion.

ATTITUDE À ADOPTER

La pharmacienne rassure Blandine quant au délai de retour de la fertilité après retrait, équivalent à celui sous pilule. Elle explique que le risque de stérilité, minime, n’est pas lié au DIU mais à une IST et qu’il reste donc primordial d’utiliser des préservatifs. En cas de signes d’infection (douleurs pelviennes, fièvre, pertes vaginales), une consultation médicale rapide est impérative.

Prévenir l’iatrogénie

Les questions à se poser en délivrant une contraception hors pilule

La patiente présente-t-elle un profil particulier ?

• Allaitement : les contraceptifs estroprogestatifs (anneau, patch) ne sont pas recommandés pendant les 6 premiers mois de l’allaitement (effet inhibiteur sur la lactation).

• Post-partum : les estroprogestatifs (anneau, patch) ne sont indiqués que 42 jours après l’accouchement, l’implant 21 jours après, les DIU, 4 semaines après et les spermicides, 6 semaines après.

La patiente présente-t-elle un risque accru de thrombose veineuse ?

• Essentiellement lié aux estroprogestatifs, le risque de thrombose veineuse augmente avec l’âge, les antécédents, le poids et le tabagisme.

• Le patch et l’anneau sont définitivement contre-indiqués en cas de présence ou d’antécédent d’accident thromboembolique.

Y a-t-il des interactions médicamenteuses ?

• L’efficacité des méthodes hormonales d’action centrale (patch, anneau, implant) est compromise par les inducteurs enzymatiques : rifampicine, anticonvulsivants, certains antirétroviraux, millepertuis…

• Les spermicides peuvent être altérés par tout traitement administré par voie vaginale et les savons.

• Le dosage des hormones urinaires du moniteur de contraception peut être faussé par les cyclines et les traitements hormonaux.

• Les préservatifs en latex peuvent être altérés par les excipients des ovules.

Les règles peuvent-elles être modifiées ?

• Risque fréquent d’oligurie ou aménorrhée avec les progestatifs (implant, DIU hormonal).

• Une augmentation de la durée et de l’abondance des saignements est fréquente avec le DIU au cuivre.

Que faire en cas d’accident avec un patch ou un anneau ?

• Tout décollement de patch ≥ 24 h impose de commencer un nouveau cycle et de prendre des précautions contraceptives supplémentaires (préservatifs et éventuellement contraception d’urgence).

• Un anneau expulsé accidentellement peut être remis en place dans les 3 heures après avoir été rincé à l’eau. Passé ce délai, des mesures contraceptives complémentaires sont nécessaires.

Quels conseils donner aux patientes ?

• Patch : vérifier chaque jour qu’il est bien en place, ne pas recoller ou maintenir par un pansement un patch décollé, varier le site d’application. Ne pas appliquer sur les seins.

• DIU : consulter en cas de signes d’infections pelviennes (douleurs, pertes anormales, fièvre) et de disparition des fils.

• Spermicides : ne pas utiliser de savon pour la toilette intime avant l’administration et jusqu’à 8 heures après.

• Préservatifs : c’est la seule méthode préventive des infections sexuellement transmissibles. Ne pas utiliser de lubrifiant gras avec les préservatifs masculins en latex. En cas d’allergie au latex, conseiller des préservatifs en polyuréthane.

• Méthodes hormonales combinées : consulter en urgence en cas de signes évocateurs de complications thromboemboliques (douleur et induration du mollet, dyspnée, douleur thoracique, troubles de la parole et visuels…).

* Efficacité appréciée selon les critères de l’Organisation mondiale de la santé, c’est-à-dire fondée sur le taux de grossesse au cours de la première année d’utilisation. Une méthode est considérée comme très efficace si le taux de grossesse est inférieur ou égal à 0,9 % en utilisation correcte et à 8 % en usage courant (c’est-à-dire prenant en compte les erreurs d’utilisation du contraceptif).

* Comité pour l’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee).

À RETENIR

Les utilisatrices doivent être prévenues que l’aménorrhée est un effet très fréquent du DIU hormonal. Déstabilisant pour certaines, cet effet est parfois recherché, par exemple en cas de ménorragies.

Contraception et menstruations

• Sous implant progestatif (Nexplanon) : environ 70 % des utilisatrices présentent une modification des règles en abondance et en durée, des saignements irréguliers ou continus ou une aménorrhée. Ces changements ne sont pas prévisibles avant l’insertion. Ils sont à l’origine de l’arrêt du traitement dans presque 20 % des cas.

• Sous dispositifs estroprogestatifs (Evra et Nuvaring) : comme pour tout contraceptif estroprogestatif, des saignements irréguliers à type de spottings ou de métrorragies (saignements génitaux survenant en dehors des règles) peuvent survenir, essentiellement au cours des premiers mois d’utilisation. Une période d’ajustement de 3 mois est habituellement nécessaire avant de recourir à un avis médical. Une hémorragie de privation apparaît habituellement pendant l’intervalle sans hormone, mais il est possible, chez certaines femmes, qu’elle survienne de façon décalée. Dans tous les cas, elle ne doit pas retarder la pose d’un nouveau dispositif après 7 jours d’arrêt.

• Sous DIU au cuivre : des saignements intermittents et des règles abondantes sont fréquents durant les trois premiers cycles. L’augmentation des saignements (en quantité et en durée), associée souvent à des dysménorrhées (douleurs pelviennes qui accompagnent les règles), peut perdurer chez certaines femmes, attribuée au relargage excessif de prostaglandines dans l’utérus en présence de cuivre. Dans ce cas, il est usuel de changer de DIU ou de prescrire un antifibrinolytique, l’acide tranexamique (Exacyl) ou un AINS (qui diminue la synthèse des prostaglandines endométriales), comme l’acide méfénamique (Ponstyl) les jours de saignements importants.

À RETENIR

Afin d’éviter une irritation cutanée, il est conseillé d’appliquer les patchs Evra sur une peau propre, sèche, glabre et non lésée, ainsi que de varier les sites d’application.

À RETENIR

L’apparition d’un chloasma résulte d’une hyperstimulation hormonale des mélanocytes. Sa prise en charge repose essentiellement sur des mesures photoprotectrices.

À RETENIR

La prise de poids sous contraceptif progestatif est un effet indésirable fréquemment rapporté, en particulier lors d’un surpoids existant. Mais la prise de poids étant multifactorielle, il faut être prudent avant d’incriminer la contraception.

À RETENIR

Les mastodynies sont un effet indésirable fréquent des contraceptifs à climat estrogène.

ATTENTION

L’efficacité contraceptive d’une méthode hormonale, quel que soit son mode d’administration, peut être réduite par l’association à des inducteurs enzymatiques.

Contraceptifs hormonaux combinés et antibiotiques

• Avec la rifabutine et la rifampicine (inducteurs enzymatiques)

– si traitement prolongé : préférer une autre méthode contraceptive.

– si traitement court : l’utilisation d’un contraceptif oral contenant au moins 30 mg d’éthinylestradiol, du patch ou de l’anneau peut être poursuivie en association à une contraception supplémentaire, non hormonale, poursuivie pendant 28 jours après l’arrêt de l’antibiotique.

• Avec les autres antibiotiques

Bien que le mécanisme d’interaction ne soit pas connu, des échecs de contraception ont également été rapportés avec les antibiotiques comme les pénicillines et les tétracyclines, menant à des mises en garde dans les RCP des contraceptifs hormonaux combinés (recommandation conjointe d’une contraception mécanique jusqu’à 7 jours après l’arrêt de l’antibiotique).

Cependant, les recommandations de la Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare de 2012 affirment que d’autres mesures contraceptives ne sont pas nécessaires lorsque les antibiotiques non inducteurs enzymatiques sont utilisés en même temps que les contraceptifs hormonaux combinés.

À RETENIR

La baisse d’efficacité des DIU au cuivre lors de la prise ponctuelle d’AINS est aujourd’hui démentie et ne constitue pas une contre-indication.

ATTENTION

Tout produit utilisé par voie vaginale risque d’altérer l’efficacité des spermicides.

À RETENIR

L’utilisation du moniteur de contraception n’est pas indiquée en cas de traitements hormonaux ou par tétracyclines qui risquent de fausser les tests urinaires.

À RETENIR

Un délai supérieur à 7 jours sans anneau contraceptif expose à un risque de grossesse et nécessite de prendre des mesures contraceptives complémentaires pendant 7 jours, et, si besoin, une contraception d’urgence au plus vite.

ATTENTION

Rares mais potentiellement graves, les accidents thrombo-emboliques concernent tous les contraceptifs œstroprogestatifs, quelle que soit la voie d’administration.

Surveiller le risque de thrombose sous contraceptif combiné

• Des changements d’habitudes et certaines situations physiopathologiques accroissent le risque de thrombose veineuse ou artérielle sous contraception hormonale combinée. Le pharmacien doit surveiller leur apparition lors des renouvellements et orienter vers une consultation.

• Parmi elles : une prise de poids importante, le tabagisme (surtout si âge > 35 ans), un voyage en avion de plus de 8 heures, des antécédents personnels ou familiaux (apparentés jeunes et de premier degré) de thrombose veineuse ou artérielle, ou de troubles vasculaires cérébraux (contre-indication définitive), des facteurs de risque de thrombose artérielle (diabète compliqué, hypertension sévère, dyslipoprotéinémie sévère), des migraines avec aura (< 35 ans) ou sans aura (> 35 ans), le post-partum.

• Tout signe évoquant des complications thromboemboliques doit orienter vers les urgences : douleur et induration du mollet, dyspnée, crachats sanglants, tachycardie, douleur thoracique violente irradiant le haut du corps, engourdissement de la face ou d’un hémicorps, difficulté à parler, perte de vision, entre autres.

À RETENIR

Tout décollement de patch de 24 heures ou plus impose de commencer un nouveau cycle contraceptif et de prendre des précautions contraceptives supplémentaires.

À RETENIR

Les estroprogestatifs ne sont pas recommandés dans les 6 premiers mois de l’allaitement.

La méthode MAMA

• L’allaitement maternel et de l’aménorrhée (dite MAMA) est une méthode naturelle qui s’appuie sur l’effet contraceptif de l’allaitement jusqu’à 6 mois après la naissance. En effet, la succion du sein par le nourrisson stimule des récepteurs situés au niveau de l’aréole et induit l’élaboration d’un message nerveux transmis à l’hypothalamus maternel. Il s’ensuit une sécrétion de prolactine par l’hypophyse. La prolactine est une neurohormone qui stimule la galactorrhée et qui en outre inhibe l’ovulation.

• L’efficacité est de 98 % jusqu’à 6 mois si les conditions suivantes sont respectées à la lettre : allaitement exclusif (pas d’introduction d’autres aliments), jour et nuit (6 à 10 tétées au moins par 24 heures), pas plus de 6 heures d’intervalle entre deux tétées nocturnes et pas plus de 4 heures la journée, absence totale de règles.

• Si l’enfant est âgé de plus de 6 mois et/ou si les règles réapparaissent et/ou si les tétées sont plus espacées et/ou si l’enfant commence à s’alimenter au biberon ou à la cuillère, son efficacité est compromise et une autre méthode de contraception doit être envisagée.

À RETENIR

Les préservatifs en latex sont réputés plus résistants que ceux en polyuréthanne, mais ils peuvent être altérés par les corps gras.

À RETENIR

Le risque infectieux n’est pas lié au port d’un DIU mais essentiellement aux pratiques sexuelles à risque d’IST.

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