DONNÉES PUBLIQUES DE SANTÉ : UNE LIBÉRATION SOUS CONDITIONS

Certains n’y voient qu’un atermoiement de plus. L’annonce faite par Marisol Touraine, en novembre dernier, de la mise en place d’une commission « chargée de réfléchir à l’open data en santé », dans la foulée d’un rapport sur le sujet remis par l’inspecteur général des Affaires sociales Pierre-Louis Bras en juillet, n’a pas tempéré le courroux de ceux qui estiment que l’attente n’a que trop duré. En première ligne, les signataires du manifeste lancé par le collectif Initiative transparence santé, qui comptent dans leurs rangs aussi bien des universitaires de renom (Jean de Kervasdoué, Didier Sicard…) que des journalistes, des chefs d’entreprise liées à la santé (le site comparateur de tarifs médicaux Fourmi Santé, Celtipharm…), des patrons de mutuelles, mais aussi des représentants d’usagers du système de santé comme le CISS (Collectif interassociatif sur la santé), qui a également accepté de participer à la commission gouvernementale. « Plus personne ne conteste l’intérêt de l’open data en santé, mais le discours public reste crispé autour de risques de réidentification surévalués et dont on peut, en tout état de cause, se protéger. Nous aurions souhaité un vrai débat public qui aurait été une manière de faire de la pédagogie autour de cette question », regrette Christian Saout, administrateur et ancien président du CISS.

En ligne de mire, rien de moins que la plus grande base médico-administrative au monde, celle de l’Assurance maladie. Via les feuilles de soins de 65 millions de Français, le Système national d’informations interrégimes de l’assurance maladie (SNIIRAM) renferme une manne d’informations sur les prescriptions, les prescripteurs et les assurés sociaux eux-mêmes. Mais elle reste largement sous-exploitée, en raison d’une diffusion au compte-gouttes de ses ressources. Réservé à l’origine aux services de la statistique publique, l’accès direct au SNIIRAM a certes été ouvert récemment à l’ANSM et à la HAS. Un accès contrôlé « à des fins d’études et de recherche » est également possible pour un certain nombre d’autre acteurs de la recherche et de la société civile, y compris le CISS et les complémentaires.

Pourtant, plusieurs freins rendent cet accès peu effectif, ce que l’Institut des données de santé (IDS), dont l’une des missions est d’accompagner les demandes d’utilisation, est le premier à déplorer. D’une part, la mise à disposition ne concerne que des échantillons de données, trop limités pour un certain nombre d’usages. D’autre part, comme le souligne le rapport Bras, aucune logique ne semble présider à la définition des critères d’accès, laissant place à l’arbitraire. « Certains acteurs se voient opposer des fins de non-recevoir malgré leur agrément par la CNIL, sans aucune base légale », fulmine Yann Aube, directeur associé de la société en ingénierie médicoéconomique Celtipharm, qui vient de lancer le site OpenHealth.fr dont les données sont disponibles sur le nouveau site Data.gouv.fr, plate-forme des données publiques françaises, créée fin 2013. Enfin, la longueur et la complexité des procédures ont de quoi décourager.

Cartographier les maux du système de santé

Cet état de fait place la France à la traîne d’un grand nombre de pays d’Europe et d’Amérique du Nord qui ont déjà fait, selon des modalités diverses, une réalité de l’open data en santé. Notre pays est cependant riche d’un certain nombre de bases de données de santé publiques et privées largement accessibles, au premier rang desquelles le PMSI (programme médicalisé des systèmes d’information). Appariée au SNIIRAM, cette base gérée par l’Etat met à disposition – sans restriction – les informations relatives aux séjours hospitaliers, « que l’on pourrait juger plus sensibles que celles de la médecine de ville », s’étonne Jean de Kervasdoué. Un contraste que soulignent avec force les militants de l’open data. Pour eux, les données de la CNAM représentent un bien public, qui doit être traité comme tel. « Dès lors que la dépense en santé est socialisée, le droit de regard du citoyen sur les orientations de la politique publique et les résultats qui en découlent est légitime », fait valoir Christian Saout, div du “Manifeste pour une santé égalitaire et solidaire”. Derrière les grands principes, il y a également à l’échelon individuel une volonté accrue de maîtriser sa vie, ses choix. Pour protéger sa santé, on souhaite faire appel aux meilleurs services sur la base d’une décision informée. En tant que représentants des usagers, nous souhaitons donc pouvoir surveiller le fonctionnement de notre système de santé… et ses dysfonctionnements. » Or il y a matière à appuyer là où ça fait mal.

Comme le rappelle le rapport Bégaud sur la surveillance du médicament, la France est l’un des pays développés dont la surconsommation dans ce domaine et le taux de prescriptions non conformes figurent parmi les plus élevés, avec des conséquences qui se mesurent en milliers de morts chaque année, pour un surcoût de l’ordre de 10 milliards d’euros… « Sans oublier des scandales sanitaires à répétition qui sapent la confiance des patients dans le système », martèle Yann Aube. « Or les variations dans les prescriptions et l’utilisation des produits de santé s’expliquent non par les variations des causes de morbidité, mais bien par une conception très personnelle de l’utilité des médicaments des médecins eux-mêmes ; l’arsenal thérapeutique disponible aujourd’hui est considérable et chaque médecin n’en utilise qu’une petite proportion. Par ailleurs, les recommandations des agences sanitaires ne sont pas toujours connues et donc peu ou pas suivies, analyse Jean de Kervasdoué. Dès lors, l’accès aux données du SNIIRAM, en documentant les pratiques et les usages, permettrait de faire en sorte que nos concitoyens disposent bien là où ils sont des médicaments ou des services que leur état justifie. » Une optimisation du système aux vertus tant sanitaires qu’économiques dans le condiv déficitaire que l’on connaît.

Un atout de compétitivité pour la recherche française

La base de la CNAM bénéficie aussi d’une réelle plus-value en termes de pharmacoépidémiologie. « Il n’y a que sur des populations très larges que l’on peut détecter systématiquement les signaux faibles », relève Philippe Lamoureux, directeur général du Leem. Une veille facilitée par la possibilité d’une analyse en temps réel des données qui transitent par l’« autoroute » SESAM-Vitale. Dans une tribune parue dans Le Monde, Jean de Kervasdoué n’a pas hésité à invoquer l’exemple du Mediator (voir encadré p. 31) pour aller en ce sens. Au-delà des alertes sanitaires, la recherche y trouverait son compte : « Dans un environnement où les modes de consommation évoluent de plus en plus rapidement, il est indispensable de travailler sur les données en temps réel », note Yann Aube. Là encore, l’enjeu est aussi économique : « La mise à disposition de ces données auprès des industriels est indispensable pour faire de la France un pôle d’excellence en pharmacoépidémiologie, un objectif que nous partageons avec les pouvoirs publics », affirme Philippe Lamoureux.

Les producteurs de données de santé eux-mêmes se sont saisis du sujet. Catherine Gonzales, présidente de la commission des technologies en santé de l’Ordre des pharmaciens, également partie prenante de la commission sur l’open data santé, rappelle le « rôle précurseur » des pharmaciens. Pour eux, le traitement des données informatisées de santé est une habitude déjà ancienne qui a pris une nouvelle dimension avec la mise en place du dossier pharmaceutique (DP), désormais partiellement accessible à des acteurs extérieurs. « La profession n’a pas attendu non plus pour se doter de ses propres panels, validés par la CNIL », rappelle Pierre Leportier, président honoraire de la FSPF, vice-président de l’UNPS (Union nationale des professionnels de santé) et associé à la réflexion gouvernementale sur l’open data. Pour Gilles Bonnefond, président de l’USPO, « au-delà des statistiques sur les boîtes, notre réseau d’acteurs de proximité a un rôle à jouer pour l’évaluation en temps réel des effets des médicaments ».

Les professionnels de santé pourraient également tirer profit d’un rééquilibrage de l’accès à l’information sur le terrain de la négociation conventionnelle. Reste que les médecins, de leur côté, ne voient pas toujours d’un bon œil l’idée de mettre en lumière, voire de « fliquer » leurs pratiques de prescription ou de tarification. Une arrière-pensée dont n’a pas forcément été exempte l’Assurance maladie par le passé dans la manière de traiter ses données. « Pourtant, en favorisant la prévention des dérives et l’autorégulation, l’open data est aussi une chance pour eux », estime Marianne Binst, directrice générale de Santéclair.

Identification et mésusages :des risques à encadrer

Les professionnels de santé mettent également en avant une préoccupation par ailleurs amplement relayée : la confidentialité. La question est au cœur du rapport Bras, qui recommande d’une part de distinguer les lots de données clairement anonymes des lots de données indirectement nominatifs – c’est-à-dire ceux qui, par croisement, permettraient de remonter à l’individu – et, d’autre part, d’ouvrir l’accès aux premières et de limiter l’accès aux secondes à partir de critères d’intérêt général et de sécurité. Aujourd’hui, des techniques d’anonymisation très efficaces existent, promues notamment par la CNIL qui rejoint une grande partie des conclusions du rapport Bras. Quant à l’éventuelle diffusion des données nominatives relatives à l’activité des professionnels de santé eux-mêmes, elle fait débat. Autre crainte largement exprimée, celle d’un mésusage des données, notamment à des fins commerciales… Philippe Lamoureux assure être « profondément conscient des dérives possibles ». « ?Nous ne réclamons ni identification des personnes, ni intervention directe dans la gestion de l’utilisation des bases médico-administratives », assure-t-il. Certains ne se privent pas de rappeler que les laboratoires, via les organismes de recherche, ont déjà accès au SNIIRAM, comme l’a admis elle-même Dominique Polton, directrice de la stratégie, des études et des statistiques de la CNAMTS. De son côté, Marianne Binst ne voit pas d’inconvénients à ce que l’open data serve des finalités commerciales. « Si cela peut permettre de créer des services à valeur ajoutée et de l’emploi, c’est plutôt positif, d’autant que l’éthique n’est pas toujours du côté de l’Etat », avance-t-elle. De son côté, Yann Aube persiste et signe : « Dans la recherche, on dit qu’il ne faut pas poser un cadre trop rigide au départ au risque de brider l’innovation. C’est la même chose pour l’open data. »

Cette vision très libérale est loin de faire l’unanimité. Le principe d’un filtrage de l’accès aux données reste largement défendu, même par les fervents défenseurs d’une ouverture. « Si on considère que l’accès à certains acteurs est risqué, alors qu’on les en exclut ! », considère ainsi Christian Saout. Mais accorder les points de vue sur la répartition des responsabilités et les délais de concrétisation de l’open data constituera un défi en soi. « Il va falloir avancer pas à pas pour résoudre les nombreuses questions qui se posent autour de la modification de la loi informatique et libertés, de l’organisation, la mise à disposition et l’exploitation des données, de la mise en place des instances nécessaires, de l’accès ou non au grand public, etc. », énumère Catherine Gonzales. Pour Pierre Leportier, difficile d’accepter le principe défendu par le rapport Bras d’une « étatisation » de la gestion, « qui écarterait l’IDS et les professionnels de santé ». Philippe Lamoureux, de son côté, rêve d’efficacité : « Il ne faudrait pas que des enjeux de pouvoir pénalisent la mise en œuvre urgente d’une plate-forme technique d’exploitation des données dotées des ressources humaines et matérielles adéquates ». Reste que les engagements répétés du gouvernement autour de l’open data, le lancement début octobre d’une base de données publique des médicaments – première étape de la mise en place d’un service public d’information en santé –, la signature par la France en juillet dernier de la charte du G8 autour de l’ouverture des données de santé, constituent autant de jalons vers un horizon tôt ou tard « open ».