LES MÉDICAMENTS D’URONÉPHROLOGIE - Le Moniteur des Pharmacies n° 2998 du 14/09/2013 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2998 du 14/09/2013
 

Cahiers Formation du Moniteur

Iatrogénie

CAS N° 1 — INSUFFISANCE RÉNALE

Un été caniculaire

En ce début août, M. T., patient insuffisant rénal âgé de 82 ans, vient chercher son renouvellement d’ordonnance : bénazépril 10 (Cibacène) 1/j, Lasilix Retard 60 (furosémide) 1/j, Kayexalate (polystyrène sulfonate de sodium) 1 cuillère-mesure/j, Calcidia (carbonate de calcium) 2/j. Il est accompagné de Karine, son aide ménagère. M. T., d’habitude très alerte, semble étonnamment incohérent : il a du mal à rassembler ses idées. Karine confie discrètement au pharmacien que M. T. lui semble très fatigué depuis quelques jours.

Qu’en pense le pharmacien ?

En cette période de forte chaleur, une confusion soudaine survenant chez un patient insuffisant rénal doit faire craindre une déshydratation et une hyponatrémie.

ANALYSE DU CAS

• Si habituellement la natrémie de M. T. est bien équilibrée, la vague de chaleur de ce mois d’août a pu favoriser la survenue d’une hyponatrémie par perte de sodium dans les sécrétions sudorales.

• Cette hyponatrémie est aggravée par le régime hyposodé que suit M. T. dans le cadre de son insuffisance rénale et par ses médicaments. Le furosémide est un diurétique de l’anse, très puissant, susceptible d’induire des pertes hydroélectrolytiques et d’abaisser la volémie et la natrémie.

Il existe normalement un mécanisme d’adaptation de l’organisme pour maintenir l’équilibre hydrosodé (système rénine-angiotensine-aldostérone). Les IEC, comme le bénazépril, bloquent ce mécanisme d’adaptation. Cela favorise la survenue d’une hypotension et majore l’hyponatrémie.

• L’hyponatrémie, définie par une concentration plasmatique des ions sodium inférieure à 135 mmol/l, est parfois asymptomatique, mais elle peut également se traduire par une hypotension, une faiblesse, une somnolence, une désorientation et une confusion, voire des convulsions lorsqu’elle est sévère.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien propose à M. T. de contrôler sa tension. Celle-ci s’avère effectivement basse (110/70 mmHg). Une consultation médicale est indispensable afin d’évaluer cliniquement M. T. (confirmation de l’hypotension, évaluation de l’état d’hydratation, évaluation cognitive), d’adapter les doses de diurétiques mais aussi d’apprécier le retentissement des effets de la canicule sur sa fonction rénale.

En effet, en plus du risque de confusion, la déshydratation est une cause fréquente d’aggravation et de décompensation d’insuffisance rénale chronique, puisque l’hypovolémie qui en résulte diminue la perfusion glomérulaire. Dans ces conditions, le blocage du système rénine-angiotensine par l’inhibiteur d’enzyme de conversion aggrave la diminution du débit de filtration glomérulaire et peut provoquer une insuffisance rénale fonctionnelle.

En fonction de l’examen clinique et des résultats du bilan rénal, le médecin adaptera le traitement de M. T. ainsi que son régime. Le pharmacien téléphone lui-même au médecin pour obtenir un rendez-vous rapidement.

CAS N° 2 — INSUFFISANCE RÉNALE

Monsieur A. est constipé

Ce samedi matin, c’est Olivier, étudiant en pharmacie, qui sert M. A., 71 ans, un patient insuffisant rénal sévère traité notamment par Kayexalate (polystyrène sulfonate de sodium). Il se plaint d’être constipé et d’avoir l’impression d’avoir du mal à digérer ces derniers temps. Olivier envisage de proposer à M. A. du Sorbitol Delalande (sorbitol), indiqué dans le traitement de la constipation et dans celui des troubles dyspeptiques, mais auparavant il vient faire valider son conseil auprès de la pharmacienne. Celle-ci connaît bien M. A. et s’interroge.

Ce médicament pose-t-il problème ?

Ce qui retient l’attention de la pharmacienne n’est pas l’insuffisance rénale mais son traitement.

ANALYSE DU CAS

• Sorbitol Delalande est un laxatif osmotique qui entraîne une hyperhydratation du contenu intestinal et favorise la sécrétion de suc pancréatique, ce qui lui permet de faciliter la digestion. En ce qui concerne son profil pharmacocinétique, Sorbitol est très peu éliminé par les reins. Après une transformation par la sorbitol-déshydrogénase en fructose puis en glucose, il est principalement éliminé sous forme de CO2 dans l’air expiré. Du fait de sa faible élimination rénale, il n’est donc pas contre-indiqué chez l’insuffisant rénal et ne nécessite pas non plus d’adaptation posologique.

• En revanche, la pharmacienne suspecte une interaction entre Sorbitol Delalande et l’un des traitements de M. A. En effet, elle sait que celui-ci est traité dans le cadre de son insuffisance rénale par Kayexalate, pour corriger une hyperkaliémie consécutive à la défaillance organique. Il s’agit d’une résine de polystyrène échangeuse de cations, capable de libérer des ions Na+ dans le côlon et de fixer des ions K+, qui seront éliminés dans les matières fécales. Son association au sorbitol expose à un risque de colite ischémique potentiellement fatale (mécanisme d’interaction inconnu). En outre, la pharmacienne s’interroge sur l’origine de la constipation de M. A., qui pourrait être induite par Kayexalate.

ATTITUDE À ADOPTER

Kayexalate est prescrit tous les mois par le néphrologue de M. A. l’association Kayexalate/Sorbitol Delalande est classée en interaction déconseillée dans le thésaurus de l’ANSM. La pharmacienne juge préférable, chez ce patient insuffisant rénal, de ne pas conseiller un laxatif lubrifiant, susceptible de diminuer l’absorption intestinale de vitamine D, et opte pour un laxatif osmotique n’exposant pas à un risque de colite ischémique, Importal (lactitol) par exemple. Par ailleurs, la constipation de M. A. pouvant être un effet indésirable de Kayexalate, la pharmacienne recommande à M A. d’évoquer ce problème avec son néphrologue.

CAS N° 3 — INSUFFISANCE RÉNALE

« Pouvez-vous contrôler ma tension ? »

Mme K. est traitée par losartan 100 mg/j, furosémide 80 mg/j Un-alfa (alfacalcidol) 0,50 µg/j. Un traitement par Tardyferon (sulfate ferreux) 1/j et Aranesp (darbépoétine alfa) 30 µg, 1 SC/semaine qsp 1 mois, a également été mis en place pour corriger une anémie consécutive à son insuffisance rénale. Le mois dernier, le taux d’hémoglobine n’est pas suffisamment remonté et le médecin a augmenté les posologies de l’EPO (1 injection SC de 40 µg/semaine). L’infirmière qui est venue ce matin chez Mme K. pour faire l’injection a trouvé une PA à 150/90.

Comment interpréter ces chiffres tensionnels ?

Ces chiffres sont trop élevés, a fortiori pour une patiente insuffisante rénale.

ANALYSE DU CAS

Chez un patient insuffisant rénal, les objectifs tensionnels sont de 130/80 voire de 120/70 en cas de protéinurie abondante ou de néphropathie diabétique. Il convient donc de chercher à savoir pourquoi la tension de Mme K. s’est subitement élevée, en dépit du diurétique et de l’ARA-II. Le pharmacien envisage diverses explications : Mme K. avait-elle peur de l’injection (ce qui aurait pu augmenter la tension) ? Son insuffisance rénale s’est-elle aggravée ou une cause iatrogène doit-elle être suspectée ? Les EPO sont en effet susceptibles d’induire une élévation de la pression artérielle, corrélée à une augmentation trop rapide du taux d’hémoglobine. Cet effet indésirable dose-dépendant concerne plus d’un insuffisant rénal sur dix. Des cas de crises hypertensives sévères, que peut faire suspecter la survenue brutale de migraines violentes, sont rapportés.

ATTITUDE À ADOPTER

Après avoir fait se reposer Mme K., le pharmacien prend sa tension (3 fois de suite), qui s’avère élevée (145/90 en moyenne). Il conseille de consulter impérativement afin d’établir un diagnostic différentiel et d’intensifier le traitement antihypertenseur ou de réduire la posologie de l’EPO, voire de l’arrêter.

CAS N° 4 — INSUFFISANCE RÉNALE

Monsieur N. est grippé

M. N., 78 kg, est un patient insuffisant rénal modéré traité par captopril 50 (2/j) et furosémide 40 mg/j. Ses derniers résultats d’analyses ayant révélé une hémoglobine à 9 g/dl, un traitement par Eprex (époétine alfa) 4 000 UI en SC 3x/sem. qsp 2 semaines, a été instauré il y a 5 jours. Aujourd’hui, Mme N. téléphone à la pharmacie : son mari a de la fièvre et se plaint de courbatures. Elle veut savoir s’il peut prendre de l’ibuprofène.

Est-ce une bonne idée ?

Non ! La prise d’AINS est à proscrire en automédication chez l’insuffisant rénal.

ANALYSE DU CAS

• Les AINS sont susceptibles d’altérer la fonction rénale. En inhibant la synthèse des prostaglandines, ils peuvent provoquer une vasoconstriction des artérioles afférentes aux glomérules, diminuer la perfusion glomérulaire et induire une insuffisance rénale fonctionnelle.

• En outre, les AINS interagissent avec les IEC et les diurétiques : la prise concomitante d’AINS peut conduire à un risque accru d’aggravation de l’altération de la fonction rénale et d’insuffisance rénale aiguë par diminution de la filtration glomérulaire.

• Par ailleurs, la pharmacienne s’interroge sur l’origine des symptômes de M. N., apparus après sa deuxième injection d’Eprex. Cette érythropoïétine peut en effet induire des symptômes pseudo-grippaux. Selon le RCP, cet effet indésirable se manifeste très fréquemment chez les patients insuffisants rénaux et plus particulièrement en début de traitement.

ATTITUDE À ADOPTER

La pharmacienne déconseille l’ibuprofène et préconise du paracétamol. Elle évoque la possibilité que les symptômes de M. N. soient liés aux injections d’Eprex. On avait vraisemblablement omis de l’en avertir lors de la dispensation. S’ils persistaient, une consultation s’imposerait, la fièvre étant un facteur de déshydratation.

CAS N° 5 — INSUFFISANCE RÉNALE

Une toux récalcitrante

M. C. est un patient diabétique de type 2. Souffrant de néphropathie liée à son diabète (atteinte rénale évoluant souvent vers une IR), il est traité par lisinopril (2 cp à 5 mg/j en une prise). Il y a quelques semaines, incommodé par une toux sèche, il avait acheté un sirop sans sucre à base de dextrométhorphane. Mais, toussant toujours, il a consulté son généraliste qui lui a prescrit Oxomémazine sans sucre. Cela fait une semaine qu’il a débuté ce traitement et il tousse toujours autant !

Que penser de cette toux ?

Cette toux sèche, persistante, rebelle aux traitements antitussifs et antihistaminiques, peut être due au lisinopril.

ANALYSE DU CAS

Les IEC provoquent fréquemment une gêne pharyngée ou une toux caractéristique, non productive, irritative, nocturne ou diurne et persistante. Cette toux sèche iatrogène concernerait 10 à 12 % des patients. Elle peut survenir quelques semaines à plusieurs mois après l’instauration du traitement et est réversible à son arrêt. Elle est due à une accumulation de bradykinine au niveau des voies aériennes résultant de l’inhibition de l’enzyme de conversion. Il s’agit donc d’un effet indésirable de classe et non propre au lisinopril en particulier.

ATTITUDE À ADOPTER

Intrigué par cette toux persistante et par l’échec des différents traitements antitussifs, le pharmacien évoque avec M. C. la possibilité que le lisinopril puisse en être à l’origine et l’incite à anticiper sa prochaine consultation chez l’endocrinologue. Quelques jours plus tard, M. C. revient avec une ordonnance d’irbésartan 150 mg/j (ARA-II indiqué dans le traitement des néphropathies des diabétiques de type 2 hypertendus), lequel ne provoque pas d’accumulation de bradykinine.

CAS N° 6 — INSUFFISANCE RÉNALE

Un érythème suspect

Il y a quelques semaines, afin de corriger une hyperuricémie liée à son insuffisance rénale, un traitement par allopurinol (100 mg/j) a été instauré chez Mme L. Sa dernière clairance de la créatinine (45 ml/min) a été notée par la pharmacienne dans son historique informatique. Aujourd’hui, Mme L. se plaint d’une éruption sur la poitrine.

Que penser de cette éruption ?

La survenue de lésions cutanées après l’instauration d’un traitement par allopurinol doit faire suspecter une origine iatrogène.

ANALYSE DU CAS

L’allopurinol est susceptible d’induire des éruptions cutanées chez 3 % des patients. Le plus fréquemment, ces effets indésirables surviennent dans le mois qui suit l’instauration du traitement. Ils se manifestent par des éruptions prurigineuses érythémateuses ou papuleuses et sont majorés par l’association aux pénicillines A.

Plus rarement, ces éruptions peuvent être graves, associées aux syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson (érythèmes diffus s’étendant rapidement sur tout le corps et évoluant en lésions bulleuses ou en érosions cutanées) ou à un syndrome d’hypersensibilité généralisée (éruption profuse avec fièvre, atteintes hépatiques et/ou rénales) potentiellement fatal. Ces accidents surviennent principalement quand la posologie d’allopurinol n’a pas été adaptée à la clairance. Ce n’est pas le cas chez Mme L., dont l’insuffisance rénale modérée autorise l’utilisation de doses pouvant aller jusqu’à 200 mg/j.

ATTITUDE À ADOPTER

Interrogée, Mme L. confirme avoir bien respecté les posologies d’allopurinol et ne pas avoir pris d’antibiotiques. Elle n’a pas de fièvre. Une consultation médicale est néanmoins indispensable pour décider de la stratégie thérapeutique à adopter. En attendant, la pharmacienne, après avoir appelé le médecin, préconise l’arrêt de l’allopurinol.

CAS N° 1 — LITHIASES URINAIRES

Monsieur V. a des diarrhées

M. V., 50 ans, jusque-là en bonne santé, souffre depuis quelques mois de lithiases oxalocalciques récidivantes. Malgré une bonne observance des règles hygiénodiététiques fixées par son médecin, il lui a été prescrit il y a 8 jours un traitement de fond comportant : indapamide 1,5 LP (1/j) et allopurinol 300 (1/j). Aujourd’hui, incommodé par des diarrhées, il souhaite acheter un ralentisseur du transit. Il se plaint aussi de nausées.

Monsieur V. a-t-il une gastroentérite ?

C’est possible, mais les diarrhées de M. V. peuvent être également liées à son nouveau traitement.

ANALYSE DU CAS

Selon le RCP, l’allopurinol, indiqué en prévention des récidives de lithiase calcique, peut être responsable d’affections gastro-intestinales chez 0,1 à 1 % des patients traités. Elles se manifestent par des épigastralgies, des nausées/vomissements et des diarrhées, qui peuvent être prévenus en prenant l’allopurinol après un repas.

ATTITUDE À ADOPTER

En premier lieu, la pharmacienne insiste sur l’importance d’une bonne hydratation afin d’éviter les troubles hydroélectrolytiques chez ce patient traité par diurétique thiazidique (indapamide). Elle conseille à M. V. de consommer du riz et d’éviter les aliments riches en fibres. Pour stopper les diarrhées, le lopéramide peut être utile.

En outre, la pharmacienne suggère que ces troubles puissent être liés au traitement hypo-uricémiant. Mais elle rassure monsieur V. : ces troubles sont le plus souvent bénins et ne nécessitent que très rarement l’arrêt du traitement. Elle lui rappelle qu’il est préférable de prendre l’allopurinol après un repas. Si les troubles persistaient, il faudrait qu’il revoie son médecin.

CAS N° 2 — LITHIASES URINAIRES

Une modification de traitement AVK

M. O. est traité pour une fibrillation auriculaire par Préviscan (1 le soir) et acébutolol 200 (1/j). Hospitalisé pour une colique néphrétique, il a été mis sous morphine et un traitement par allopurinol a été instauré. Il sort aujourd’hui de l’hôpital avec une ordonnance de paracétamol (3 g/j en cas de douleurs) et d’allopurinol (300 mg/j qsp 1 mois). Une autre ordonnance mentionne « poursuivre l’acébutolol, Préviscan 1/j en alternance 3/4/j, INR à contrôler dans 4 jours ? ». Monsieur O. précise que son traitement anticoagulant a été modifié à l’hôpital.

Pourquoi les posologies de Préviscan ont-elles été modifiées ?

Très probablement du fait d’une interaction entre la fluindione et l’allopurinol.

ANALYSE DU CAS

L’allopurinol étant inhibiteur enzymatique, il peut interférer avec le métabolisme hépatique des AVK (interaction nécessitant des précautions d’emploi) et potentialiser leur effet, ce qui expose à un risque hémorragique. Ainsi, l’INR doit être rigoureusement contrôlé et la posologie de l’AVK éventuellement adaptée.

A l’hôpital, l’INR a été contrôlé après l’introduction de l’allopurinol et était vraisemblablement trop élevé. Ainsi les posologies de fluindione ont-elles été revues à la baisse. M. O. devra refaire un contrôle d’INR en ambulatoire.

ATTITUDE À ADOPTER

Il faut bien expliquer à M. O. que l’allopurinol interagit avec son anticoagulant. Toute survenue de saignements (même mineurs) doit être signalée à son médecin. Une perturbation de l’INR nécessitera aussi une prise de contact avec le médecin. Le pharmacien s’assure que M. O. connaît bien son intervalle cible (entre 2 et 3 pour une fibrillation auriculaire).

PHARMACOLOGIE

Les troubles mictionnels

Physiologie de l’excrétion

• La progression de l’urine dans les voies urinaires est régulée par le système nerveux autonome. Une stimulation parasympathique, via l’acétylcholine, assure la contraction du détrusor et le relâchement du col vésical, permettant l’évacuation de l’urine vers l’urètre. La stimulation sympathique, via l’adrénaline, assure la continence en augmentant la pression du sphincter lisse (par stimulation des récepteurs alpha-adrénergiques) et en relâchant la vessie (par stimulation des récepteurs bêta-adrénergiques), ce qui permet le stockage de l’urine dans la vessie.

• Un premier besoin d’uriner est ressenti lorsque la vessie contient 100 à 300 ml. Le besoin devient pressant quand la vessie a stocké 400 ml d’urine. Le système nerveux volontaire intervient via le sphincter strié qui fait office de verrou de sécurité. Le relâchement volontaire du sphincter strié autorise la miction.

Les troubles mictionnels

L’incontinence et l’énurésie

• L’incontinence, ou perte involontaire d’urine, résulte d’un déséquilibre entre les forces de retenue (pression intra-urétrale et soutien pelvien) et les forces d’expulsion (pression vésicale et intra-abdominale), les premières devenant inférieures aux secondes. La diminution des forces de retenue résulte d’une altération du plancher pelvien et/ou d’une inefficacité sphinctérienne (incontinence par insuffisance sphinctérienne). L’augmentation de la pression vésicale peut être liée à une altération du fonctionnement de la vessie ou à une hypercontractilité du détrusor (incontinence par instabilité vésicale).

• L’énurésie nocturne est une forme particulière d’incontinence survenant pendant le sommeil chez l’enfant de plus de 5 ans ; elle ne présente pas de lésion neurologique ni urinaire. 6 à 10 % des enfants de 7 ans et 5 % des enfants de 10 ans sont énurétiques.

Les troubles liés à une hypertrophie de la prostate

• L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) ou adénome de la prostate est un adénomyofibrome bénin se développant sous l’influence des androgènes. La prostate hypertrophiée comprime le col vésical et l’urètre et constitue un obstacle à l’écoulement de l’urine. Ainsi, l’HBP peut être à l’origine de troubles urinaires obstructifs (dysurie, sensation de vidange incomplète, gouttes retardataires) mais aussi irritatifs (pollakiurie, impériosité mictionnelle, nycturie). Dans les stades évolués de la pathologie, une rétention urinaire chronique peut déclencher une incontinence « par regorgement » qui correspond à une évacuation du « trop-plein vésical ».

Les traitements

Traitement de l’incontinence

Les anticholinergiques urinaires

Il s’agit de l’oxybutynine (Ditropan), du chlorure de trospium (Céris), de la toltérodine (Détrusitol) ou de la solifénacine (Vesicare).

• Ces médicaments sont indiqués dans le traitement de l’incontinence par instabilité vésicale ou de l’incontinence mixte (associant une insuffisance sphinctérienne et une instabilité vésicale) mais ne sont pas recommandés en cas d’insuffisance urinaire d’effort.

Effets indésirables

• Effets indésirables atropiniques périphériques (sécheresse buccale, constipation, rétention urinaire, troubles visuels avec mydriase et risque d’élévation de la pression intraoculaire) et centraux (troubles mnésiques, confusions, voire hallucinations visuelles).

• Le chlorure de trospium ne passe pas la barrière hématoencéphalique et présente donc moins de risque d’effets indésirables neuropsychiques.

• La toltérodine peut allonger l’espace QT sur les ECG et favoriser la survenue de troubles de rythme cardiaque de type torsades de pointes.

Principales contre-indications

Les anticholinergiques sont contre-indiqués en cas d’occlusion intestinale, de risque de glaucome à angle fermé et de risque de rétention urinaire liée à un obstacle urétral. Cependant, d’après les propositions de l’Association française d’urologie, en cas d’hypertrophie bénigne de la prostate et de troubles irritatifs prédominants sur les signes obstructifs, les anticholinergiques peuvent être utilisés sous surveillance étroite du résidu postmictionnel des patients.

Principales interactions

• Ces médicaments interagissent par antagonisme avec les anticholinestérasiques utilisés dans la maladie d’Alzheimer (interaction à prendre en compte).

• L’association à d’autres anticholinergiques (antidépresseurs imipraminiques, anti-H1 sédatifs, antiparkinsoniens anticholinergiques, neuroleptiques phénothiaziniques…) doit prendre en compte un risque majoré de survenue d’effets atropiniques.

• L’association de puissants inhibiteurs de CYP450 – érythromycine, clarithromycine, inhibiteurs de protéase boostés (saquinavir, tipranavir…), itraconazole, kétoconazole – à la toltérodine expose à un risque de surdosage en cette dernière et majore le risque d’allongement du QT. Elle est déconseillée.

Le flavoxate

Le flavoxate (Urispas) est un antispasmodique musculotrope sans effet anticholinergique aux doses thérapeutiques. Il est indiqué dans le traitement de l’impériosité urinaire chez la femme, en cas de vessie instable, à l’exclusion des incontinences d’effort. Son utilisation est privilégiée chez les patients de type Alzheimer (pas d’antagonisme avec les anticholinestérasiques).

Effets indésirables

Le flavoxate est bien toléré, néanmoins des cas de céphalées, de troubles digestifs (nausées, constipation) et de sécheresse buccale sont rapportés.

Principales contre-indications

Occlusion intestinale, hémorragies digestives et glaucome par fermeture de l’angle.

Traitement de l’énurésie et de la nycturie

La desmopressine

La desmopressine est un analogue structural synthétique de la vasopressine, hormone antidiurétique. Elle est indiquée dans le traitement symptomatique de l’énurésie nocturne de l’enfant de plus de 6 ans et celui de la nycturie et de la pollakiurie nocturne de l’adulte de moins de 65 ans.

Chez l’enfant, l’administration nécessite la surveillance d’un adulte.

Effets indésirables

La desmopressine provoque une rétention hydrique avec hyponatrémie par hémodilution. Un traitement par desmopressine nécessite une restriction hydrique (1 h avant et 8 h après la prise du médicament) pour éviter une intoxication par l’eau (céphalées, nausées, vomissements, anorexie, augmentation rapide du poids, états confusionnels et convulsions).

Principales contre-indications

Insuffisance cardiaque, insuffisance rénale même modérée, patients de plus de 65 ans (risque accru d’hyponatrémie), enfant de moins de 6 ans et sujets déments ou atteints de troubles cognitifs sévères les empêchant de respecter la restriction hydrique.

Principales interactions

• L’association de la desmopressine aux diurétiques est contre-indiquée en raison d’un risque majoré d’hyponatrémie et d’un antagonisme pharmacologique.

• L’association de la desmopressine à d’autres médicaments hyponatrémiants comme les IRS, la carbamazépine et l’oxcarbazépine impose de surveiller l’ionogramme sanguin (précautions d’emploi).

Les antidépresseurs imipraminiques

En cas d’échec de la desmopressine, les antidépresseurs tricycliques peuvent être utilisés pour traiter l’énurésie des enfants dont le sommeil est très profond.

Traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate

Les médicaments visent soit à relâcher l’urètre prostatique pour faciliter les mictions, soit à exercer une action antiproliférative.

Les extraits de plante (Pygeum africanum ou Serenoa repens) sont indiqués dans le traitement des troubles mictionnels modérés liés à l’HBP.

Les alphabloquants

Identifiables par leur DCI se terminant par le suffixe -osine, les alphabloquants améliorent le débit urinaire maximal ainsi que les troubles urinaires obstructifs et irritatifs, mais ils n’ont pas d’action sur le volume de la prostate. Leur effet est rapidement observé (en 2 à 4 semaines après l’initiation du traitement).

Effets indésirables

• Ces médicaments, également capables de bloquer les récepteurs alpha situés sur les vaisseaux et d’exercer un effet vasodilatateur, sont fréquemment responsables d’hypotension orthostatique (avec lipothymie et syncopes), éventuellement à l’origine de malaises et/ou de chutes chez les patients âgés.

Cette hypotension est plus volontiers marquée en début de traitement et justifie des adaptations posologiques progressives.

• Les alphabloquants ne diminuent pas la libido et ne provoquent pas de troubles érectiles mais peuvent provoquer des troubles de l’éjaculation.

• Syndrome de l’« iris flasque » (ou hypotonie de l’iris), pouvant rendre difficile une chirurgie de la cataracte.

Principales contre-indications

Hypotension orthostatique (ou antécédent).

Principales interactions

• Le risque d’hypotension est majoré en cas d’association aux autres médicaments hypotenseurs (association à prendre en compte avec les bêtabloquants, diurétiques, IEC, ARA-II, nécessitant des précautions d’emploi avec les inhibiteurs de phosphodiestérase de type 5 – sauf pour la doxazosine = interaction déconseillée – et déconseillée avec les antihypertenseurs alphabloquants).

• L’alfuzosine interagit avec les inhibiteurs de CYP3A4, qui augmentent les concentrations plasmatiques et les effets indésirables de l’alphabloquant : association déconseillée avec la clarithromycine, l’érythromycine, l’itraconazole et le kétoconazole, et contre-indiquée avec les inhibiteurs de protéase boostés et le télaprévir.

Les inhibiteurs de 5-alpharéductase

Effets indésirables

• Du fait de leur mode d’action, effets secondaires essentiellement de type sexuel (réversibles à l’arrêt du traitement) : diminution de la libido, troubles de l’érection et de l’éjaculation, voire impuissance et gynécomastie.

• Les inhibiteurs de 5-alpharéductase diminuent le taux de PSA (antigène spécifique de la prostate). Ainsi, après 6 mois d’utilisation, le taux de PSA doit être multiplié par 2 dans le dépistage du cancer de la prostate.

CAS N° 1 — hypertrophie bénigne de la PROSTATE

« Je voudrais une crème pour les bleus »

M. J., 65 ans, est un patient hypertendu traité par candésartan/hydrochlorothiazide 8/12,5. Souffrant d’un adénome de la prostate, il est traité depuis quelques mois par Xatral 2,5 (alfuzosine) 2 cp/j, dont la posologie a été récemment augmentée à 3 cp/j. Aujourd’hui, son épouse vient lui chercher une crème car il vient de tomber en se levant de table et s’est fait un hématome au genou. Cela faisait déjà quelques jours qu’il ressentait des vertiges.

Que penser de cette chute ?

Cette chute survenue lors d’un changement de position est évocatrice d’une hypotension orthostatique.

ANALYSE DU CAS

L’alfuzosine exerce une action antagoniste adrénergique sur les récepteurs vésicaux et urétraux, facilitant les mictions. Mais l’alfuzosine peut aussi se fixer sur les récepteurs alpha vasculaires et exercer une vasodilatation, qui abaisse la pression artérielle. Cet effet vasodilatateur s’oppose en outre aux phénomènes physiologiques de vasoconstriction (liés à une stimulation sympathique) qui permettent de rééquilibrer les pressions lors des changements de pression. Ceci génère une hypotension orthostatique avec sensation vertigineuse, malaises et sueurs. La survenue de tels effets indésirables est fréquente sous alphabloquants urinaires, en particulier chez les patients traités par antihypertenseurs.

ATTITUDE À ADOPTER

Il faut éduquer M. J. à se lever doucement pour éviter de rechuter. Des chaussettes de compression pourraient lui être proposées. En cas de vertiges, il doit s’asseoir ou s’allonger jusqu’à disparition des symptômes. Ces effets indésirables s’observent surtout en début de traitement ou lors des augmentations de posologie. S’ils persistaient, il faudrait impérativement consulter le prescripteur.

CAS N° 2 — HYPERTROPHIE BÉNIGNE DE LA PROSTATE

« Puis-je écraser Zoxan ? »

Une hypertrophie bénigne de la prostate vient d’être diagnostiquée chez M. E., 64 ans, et un traitement par doxazosine LP 4 mg (1 le matin) a été instauré. Ce matin, M. E. vient chercher conseil à la pharmacie car il a l’impression de retrouver le comprimé dans ses selles. Il se demande si, contrairement aux conseils de la pharmacienne, il ne serait pas préférable d’écraser le comprimé.

Faut-il écraser le comprimé de Zoxan ?

Non, certainement pas !

ANALYSE DU CAS

• Zoxan LP est un alphabloquant urinaire indiqué dans le traitement des symptômes de l’hypertrophie bénigne de la prostate. La doxazosine facilite les mictions par contraction du détrusor et relâchement de l’urètre et de la prostate. Une possible action antagoniste sympathique sur les récepteurs alpha vasculaires explique un risque d’hypotension.

• Zoxan LP est commercialisé sous forme d’une matrice inerte libérant la doxazosine de façon contrôlée. Les comprimés doivent être avalés entiers, sans être croqués ni écrasés, non seulement pour ne pas perdre le bénéfice de la forme galénique et assurer un effet prolongé, mais aussi pour ne pas exposer le patient à des effets hypotenseurs plus marqués.

• La matrice de Zoxan étant non absorbable, il est tout à fait possible qu’après son passage dans le tube digestif, l’enveloppe vide soit éliminée dans les selles.

ATTITUDE À ADOPTER

La pharmacienne avait semble-t-il omis de prévenir monsieur E. qu’il pouvait retrouver la matrice de Zoxan dans ses selles. Elle le rassure en lui expliquant qu’il ne s’agit que de l’enveloppe vide et que le médicament reste efficace. Il ne faut en aucun cas l’écraser.

CAS N° 3 — HYPERTROPHIE BÉNIGNE DE LA PROSTATE

Confidences dans la cabine d’orthopédie

Gêné par des troubles mictionnels, M. M. a consulté un urologue qui a diagnostiqué une hypertrophie bénigne de la prostate. Depuis deux mois, il suit un traitement par Avodart (dutastéride) 1/j. Aujourd’hui, son épouse vient acheter des bas de compression veineuse. Profitant de la discrétion offerte par la cabine d’orthopédie, Mme M. se confie à la pharmacienne qui prend ses mesures : elle a constaté une baisse de libido chez son mari, qui par ailleurs ne ressent pas de réelles améliorations lors des mictions, en dépit de son traitement.

Que faut-il penser des confidences de Mme M. ?

D’un point de vue pharmacodynamique, elles ne doivent pas surprendre.

ANALYSE DU CAS

• Avodart (dutastéride) est un inhibiteur de 5-alpharéductase. Ces médicaments n’agissent pas directement sur le détrusor, ni sur l’urètre, mais exercent une action antiproliférative sur la prostate, en inhibant l’enzyme responsable de l’activation de la testostérone en dihydrotestostérone.

La réduction du volume prostatique améliore significativement les symptômes et le débit urinaires. Cependant, du fait de leur mode d’action, l’effet des inhibiteurs de 5-alpharéductase n’est pas immédiat. Leur délai d’action est supérieur à trois mois et un traitement d’au moins six mois peut être nécessaire avant d’observer une réponse optimale.

• Par ailleurs, leurs propriétés pharmacodynamiques expliquent aussi le profil d’effets indésirables les plus fréquents de ces médicaments : impuissance, baisse de la libido, troubles de l’éjaculation, voire, plus rarement, gynécomastie.

ATTITUDE À ADOPTER

Il convient d’expliquer à Mme M. qu’un délai de quelques mois est nécessaire pour apprécier l’efficacité des inhibiteurs de 5-alpharéductase. La baisse de libido de M. M. est vraisemblablement liée à son traitement. Si toutefois les troubles sexuels s’aggravaient, il faudrait les signaler à l’urologue. Ces troubles sont réversibles à l’arrêt du traitement.

CAS N° 4 — HYPERTROPHIE BÉNIGNE DE LA PROSTATE

Un traitement paradoxal

M. G., 71 ans, est suivi depuis plusieurs mois par un urologue pour un adénome de prostate. Il est traité par tamsulosine. Depuis quelque temps, ses troubles mictionnels se sont aggravés, avec de fréquentes envies pressantes. Il a même confié au pharmacien que les coquilles qu’il utilise dans ses sous-vêtements ne sont pas suffisamment absorbantes. Sur les conseils de son pharmacien, M. G. est retourné consulter son urologue et présente aujourd’hui une ordonnance comportant tamsulosine 0,4 mg 1 gélule après le petit déjeuner et Détrusitol (toltérodine) 1 mg 2 fois/j. Le pharmacien fronce les sourcils…

Pourquoi cette ordonnance surprend-elle le pharmacien ?

Parce que, chez un patient ayant une hypertrophie bénigne de la prostate, un traitement anticholinergique est paradoxal.

ANALYSE DU CAS

• La toltérodine est un anticholinergique qui bloque les récepteurs périphériques muscariniques et s’oppose ainsi au relâchement du détrusor induit par l’acétylcholine. Les anticholinergiques urinaires sont indiqués pour traiter l’incontinence par impériosité, les pollakiuries et les symptômes urinaires liés à l’instabilité vésicale. Mais, du fait de leurs effets atropiniques, ils peuvent induire une rétention urinaire et sont théoriquement contre-indiqués en cas de risque de rétention.

• Un adénome de la prostate, en comprimant l’urètre, peut induire des troubles obstructifs, susceptibles d’être aggravés par un médicament anticholinergique. C’est ce qui préoccupe le pharmacien. La consultation du RCP révèle que l’utilisation de la toltérodine chez les patients présentant un syndrome obstructif vésical fait l’objet d’une mise en garde. Mais la toltérodine n’est cependant pas clairement contre-indiquée en cas de risque de rétention liée à des troubles urétroprostatiques, au contraire de l’oxybutynine.

• Par ailleurs, une hypertrophie bénigne de la prostate peut aussi être à l’origine de troubles mictionnels irritatifs, se traduisant par une sensation de plénitude vésicale, des besoins impérieux, une pollakiurie, qui altèrent plus la qualité de vie que les troubles obstructifs. 40 à 70 % des patients porteurs d’adénome souffrent d’une instabilité vésicale.

• Or, selon des études récentes, les anticholinergiques urinaires, bien qu’associés à un risque de rétention d’urine, se révèlent efficaces chez les patients prostatiques présentant une pollakiurie et une impériosité mictionnelle. Ainsi, l’Association française d’urologie propose dorénavant l’utilisation des anticholinergiques associés aux alphabloquants, après échec d’un premier traitement par alphabloquant ou inhibiteur de 5-alpharéductase, pour les patients dont les troubles irritatifs sont prédominants.

ATTITUDE À ADOPTER

Intrigué par cette prescription inhabituelle d’anticholinergique chez un patient porteur d’adénome prostatique, le pharmacien préfère joindre l’urologue. Ce dernier lui explique que les sociétés savantes recommandent désormais l’usage d’anticholinergiques associés aux alphabloquants dans certains cas, si le patient est bien surveillé. L’urologue rassure le pharmacien en lui précisant que M. O. sera revu dans trois mois et que le résidu postmictionnel sera évalué à cette occasion.

CAS N° 1 — INCONTINENCE ET ÉNURÉSIE

Comment traiter l’incontinence de Mme B. ?

Atteinte de la maladie d’Alzheimer, Mme B., 83 ans, vit chez sa fille Céline. Elle est suivie par un neurologue et traitée par donépézil (10 mg/j). Céline présente aujourd’hui une ordonnance d’oxybutynine (5 mg/j en 2 prises). Elle explique que les problèmes d’incontinence de sa mère se sont aggravés et que sa prochaine consultation neurologique n’étant prévue que dans deux mois, elles ont consulté un généraliste.

Le pharmacien peut-il délivrer l’oxybutynine ?

Il y a une interaction entre le traitement prescrit par le neurologue et celui prescrit par le médecin généraliste.

ANALYSE DU CAS

• L’oxybutynine est un anticholinergique urinaire, antagoniste du système nerveux parasympathique. Ce médicament, indiqué dans le traitement de l’incontinence et de l’impériosité urinaires, se fixe sur les récepteurs cholinergiques du détrusor et relâche la vessie. Mais l’oxybutynine est capable de franchir la barrière hématoencéphalique et d’exercer aussi des effets anticholinergiques au niveau du SNC (confusion, délires).

• Or, le donépézil utilisé pour corriger les troubles cognitifs est un anticholinestérasique qui vise à augmenter les transmissions cholinergiques centrales.

• Ces deux médicaments ont donc des actions opposées et leur association est illogique (interaction par antagonisme exposant au risque d’aggravation des troubles cognitifs).

ATTITUDE À ADOPTER

Cette interaction n’est certes classée qu’en association nécessitant des précautions d’emploi, mais le pharmacien juge préférable de téléphoner au généraliste. Ce dernier décide alors de remplacer Oxybutine par Urispas (3 comprimés/j). Le flavoxate est en effet un spasmolytique urinaire. Il n’interagit pas avec les anticholinestérasiques.

CAS N° 2 — INCONTINENCE ET ÉNURÉSIE

Une mauvaise initiative

Clotilde vient prendre le renouvellement de bromocriptine (5 mg 3 fois par jour) et de Céris (chlorure de trospium) (1 cp 2 fois/j) de son père, parkinsonien et souffrant d’hyperactivité vésicale. Quand l’officinale revient avec les médicaments, elle s’aperçoit avec interrogation que Clotilde a déposé sur le comptoir une boîte de Fervex.

Qu’est-ce qui interpelle la pharmacienne ?

La pharmacienne se demande à qui est destiné Fervex.

ANALYSE DU CAS

• Céris est un anticholinergique, indiqué dans le traitement de l’impériosité urinaire par hyperréflexie du détrusor. Il peut être à l’origine d’effets indésirables atropiniques : sécheresse buccale et oculaire, constipation, troubles visuels et mictionnels. En revanche, ne passant pas la barrière hématoencéphalique, il présente moins d’effets neuropsychiques que les autres anticholinergiques urinaires. Il est de ce fait privilégié chez les patients parkinsoniens.

• Fervex contient du maléate de phéniramine, un anti-H1 présentant également des propriétés anticholinergiques. Or, l’association de deux anticholinergiques doit prendre en compte le risque d’addition d’effets indésirables atropiniques à type de rétention urinaire, constipation…

ATTITUDE À ADOPTER

Clotilde confirme que Fervex est destiné à son père. La pharmacienne le déconseille en expliquant qu’il interagit avec Céris. Un vasoconstricteur oral est également déconseillé chez M. E. car la bromocriptine (agoniste dopaminergique à noyau ergoté) est vasoconstrictrice (risque de poussées hypertensives). La pharmacienne préconise un lavage des fosses nasales et du paracétamol en cas de fièvre. Si l’état de M. E. ne s’améliorait pas, il faudrait consulter un médecin.

CAS N° 3 — INCONTINENCE ET ÉNURÉSIE

Mme R. n’a pas parlé de son incontinence

Mme R. est une patiente allergique à la pénicilline bien connue à l’officine. Ce matin, elle se présente dès l’ouverture avec une ordonnance de clarithromycine 500 LP (1 cp/j qsp 5 jours) et paracétamol 1 g. Visiblement fiévreuse et se plaignant de maux de gorge, elle explique qu’elle a fait venir hier soir SOS Médecins. La réalisation d’un strepto-test a mis en évidence une angine bactérienne. Mme R. confie à la pharmacienne ne pas avoir osé parler à ce médecin, qu’elle ne connaît pas, de son traitement par Détrusitol (toltérodine).

L’omission de Mme R. a-t-elle de l’importance ?

Oui, car la clarithromycine interagit avec la toltérodine.

ANALYSE DU CAS

La toltérodine est un anticholinergique urinaire susceptible d’allonger l’intervalle QT chez certains patients. Une bradycardie, une hypokaliémie ou l’association à d’autres médicaments augmentant le QT ou inhibiteurs de cytochromes majorent ce risque.

Or, la clarithromycine est un puissant inhibiteur de CYP3A4.

L’association de la clarithromycine à la toltérodine est déconseillée car elle expose à un risque de surdosage en toltérodine, se manifestant par une mydriase, une rétention urinaire, des hallucinations ou des convulsions, mais aussi par un allongement de l’intervalle QT, favorisant la survenue de torsades de pointes.

ATTITUDE À ADOPTER

Mme R. étant allergique à la pénicilline, il est cohérent que le médecin lui ait prescrit de la clarithromycine. Mais la josamycine ou l’azithromycine sont également recommandées en cas d’allergie aux bêtalactamines et sont de plus faibles inhibiteurs de CYP450. La josamycine n’interagit pas avec la toltérodine. Selon le thésaurus de l’ANSM, l’association de l’azithromycine avec les médicaments susceptibles de donner des torsades de pointes est classée seulement en précaution d’emploi. Avec l’accord de Mme R., la pharmacienne téléphone au prescripteur pour lui faire part du traitement par toltérodine. Ce dernier décide alors de remplacer la clarithromycine par de la josamycine 1 000 mg (1 cp dispersible 2 fois/j qsp 5 j).

CAS N° 4 — INCONTINENCE ET ÉNURÉSIE

Une maman préoccupée

La tenue d’un calendrier mictionnel et l’utilisation d’un pipi-stop se sont avérées insuffisamment efficaces pour pallier l’énurésie de Louis, âgé de 9 ans. Mme S., sa mère, sort d’une consultation chez le pédiatre avec une ordonnance de Minirinmelt 120 µg (1 lyophilisat le soir). Elle demande à la pharmacienne des explications sur ce nouveau traitement.

Que comporte la prescription ?

Minirinmelt est composé de desmopressine.

ANALYSE DU CAS

La desmopressine est un analogue structural de la vasopressine, hormone hypothalamohypophysaire exerçant une action antidiurétique. Réduisant le volume d’urine nocturne, la desmopressine est indiquée dans le traitement de l’énurésie de l’enfant de plus de 6 ans ou de la nycturie de l’adulte de moins de 65 ans. En favorisant la réabsorption tubulaire d’eau, la desmopressine peut induire une augmentation de la volémie et une hyponatrémie par hémodilution. C’est pourquoi, les apports hydriques doivent être restreints 1 h avant la prise et 8 h après, pour éviter une « intoxication par l’eau » (prise de poids notable et rapide, céphalées, vomissements…).

ATTITUDE À ADOPTER

La pharmacienne prend soin de bien expliquer à Mme S. qu’une restriction hydrique est indispensable le soir, non pas pour éviter les fuites nocturnes, mais pour éviter un effet indésirable de la desmopressine. Le traitement devra être interrompu en cas de signes évocateurs d’une intoxication par l’eau ou de gastroentérite (les pertes hydroélectrolytiques majorant le risque d’hyponatrémie).

Prévenir l’iatrogénie ?

Les questions à se poser lors de la dispensation d’un traitement des troubles mictionnels

Y a-t-il des contre-indications ?

• Anticholinergiques urinaires : contre-indiqués en cas d’occlusion intestinale, de risque de glaucome à angle fermé et de risque de rétention urinaire. Il faut cependant savoir que, désormais, l’Association française d’urologie suggère leur utilisation chez les patients porteurs d’adénome de prostate en cas de troubles irritatifs prédominants sur les troubles obstructifs.

• Desmopressine : contre-indiquée en cas d’insuffisance cardiaque, d’insuffisance rénale, chez l’enfant < 6 ans et l’adulte > 65 ans.

Le patient prend-il d’autres médicaments ?

• Risque majoré d’hypotension sous alphabloquant en cas de traitement par anti-HTA ou inhibiteurs de phosphodiestérase 5.

• Risque majoré d’hyponatrémie sous desmopressine en cas de traitement concomitant de diurétiques, IRS, carbamazépine et oxcarbazépine.

• Prendre en compte l’antagonisme entre anticholinergiques urinaires et anticholinestérasiques.

• Les inhibiteurs de CYP450 augmentent le risque d’allongement du QT sous toltérodine.

• Risque majoré de syndrome atropinique en cas d’associations d’anticholinergiques urinaires à d’autres antagonistes muscariniques.

Quels conseils donner aux patients ?

• Sous anticholinergique urinaire : attention à l’automédication ! De nombreuses spécialités anti-rhume, antiémétiques ou somnifères contiennent des anticholinergiques et additionnent leurs effets indésirables à ceux du traitement de l’incontinence.

• Sous alphabloquant : éduquer les patients à se lever en deux temps pour éviter une manifestation clinique d’hypotension orthostatique, en particulier en début de traitement. En cas de sensation vertigineuse, s’asseoir ou s’allonger jusqu’à ce que les symptômes disparaissent. Ne pas écraser les formes LP. Prévenir les patients que la matrice de Zoxan peut se retrouver dans les selles.

• Sous inhibiteur de 5-alpharéductase : informer les patients qu’un traitement de plusieurs mois est nécessaire avant d’apprécier l’efficacité et que ces médicaments faussent les contrôles de PSA. Mettre des gants pour manipuler des comprimés cassés. Utiliser des préservatifs si la partenaire du patient est enceinte. Ne pas croquer les capsules de dutastéride.

• Sous desmopressine : dire aux patients de restreindre les apports hydriques 1 heure avant l’administration et 8 heures après pour éviter une intoxication par l’eau et une hyponatrémie. La survenue de céphalées, nausées/vomissements, prise de poids rapide ou de confusion impose l’arrêt du traitement.

ATTENTION

Les insuffisants rénaux chroniques traités par diurétiques et médicaments agissant sur le système rénine–angiotensine sont particulièrement exposés au risque de déshydratation en période de forte chaleur.

Médicaments et fonction rénale

• De nombreux médicaments sont susceptibles d’altérer la fonction rénale :

– en induisant une insuffisance rénale fonctionnelle, c’est-à-dire consécutive à un défaut de perfusion glomérulaire et non pas à une atteinte du parenchyme rénal. C’est le cas des AINS (par vasoconstriction et diminution de la perfusion rénale), des IEC, de l’ARA-II et de l’aliskirène (par inhibition des systèmes de régulation de la perfusion glomérulaire), et des diurétiques (par hypovolémie).

– en induisant une insuffisance rénale organique, par toxicité tubulaire (aminosides, dérivés du platine, produits de contraste iodés, ciclosporine, tacrolimus, méthotrexate à forte dose, amphotéricine B IV, sels d’or, D-pénicillamine, interférons…) ou par néphropathie interstitielle immunoallergique (AINS, bêtalactamines, fluindione…).

• Inversement, une altération de la fonction rénale majore la toxicité de certains médicaments qui s’accumulent en cas d’insuffisance rénale : digitaliques, anticoagulants (héparine, AVK, NACO), lithium, metformine…

• En cas d’insuffisance rénale, le pharmacien doit donc être extrêmement vigilant, contrôler que les posologies sont bien adaptées, s’assurer de l’absence d’interactions qui pourraient majorer le risque de surdosage ou de néphrotoxicité, vérifier que des bilans rénaux (clairance de la créatinine et ionogramme sanguin) sont régulièrement pratiqués, et avertir le patient du danger de l’automédication.

ATTENTION

L’association de Kayexalate au sorbitol est déconseillée car elle expose à un risque de colite ischémique potentiellement fatale.

Conseils hygiénodiététiques chez l’insuffisant rénal

L’IRC est la conséquence d’une destruction progressive et irréversible des néphrons. Il en résulte une altération des fonctions rénales (élimination, sécrétion d’érythropoïétine et hydroxylation de la vitamine D) avec élévation des taux sanguins de déchets azotés, rétention d’eau et d’électrolytes, anomalies phosphocalciques et anémie. La prise en charge diététique de l’IRC vise à préserver l’équilibre hydroélectrolytique, prévenir l’acidose métabolique, l’ostéodystrophie et les complications cardiovasculaires.

• Boire en quantité suffisante mais pas excessive (1,5 à 2 l/j) hors cas de dialyse.

• Limiter les apports en sodium pour ne pas aggraver l’HTA : supprimer le sel de cuisson, ne pas resaler les plats avec une salière de table, éviter les plats cuisinés, la charcuterie, les biscuits apéritifs…Attention aux sels de régime car ils contiennent du potassium ! Du fait de la mauvaise élimination et de la rétention d’eau et d’électrolytes, l’IRC s’accompagne d’une hyperkaliémie ; il faut donc éviter les apports de potassium.

• Réduire les apports en phosphore. Eviter la consommation de sardines et de certains fromages (beaufort et comté).

• Limiter les apports protidiques à 1 g/kg/j pour éviter l’accumulation de déchets azotés et limiter l’apport de phosphore. Privilégier les protéines animales qui apportent davantage de fer que les protéines végétales (10 g de protéines = 50 g de viande, de poisson ou d’abats = 1 œuf).

• Lorsque la clairance est < 30 ml/min, limiter la consommation d’aliments riches en potassium (fruits secs, chocolats, bananes…).

• Le cas échéant, arrêter le tabagisme, lequel accélère la progression de l’IRC.

À RETENIR

L’effet indésirable le plus fréquent sous EPO est une élévation de la tension qui peut nécessiter d’intensifier le traitement antihypertenseur ou d’adapter l’EPO.

À RETENIR

Eprex peut provoquer un syndrome pseudo-grippal, qui peut être amélioré par la prise de paracétamol. En automédication, proscrire les AINS chez les insuffisants rénaux.

À RETENIR

La survenue d’une toux sèche persistante chez un patient traité par IEC doit faire rechercher une étiologie iatrogène.

ATTENTION

En cas d’insuffisance rénale, la posologie de l’allopurinol doit être adaptée à la clairance de la créatinine sous peine d’éruptions cutanées

À RETENIR

L’allopurinol peut être responsable de troubles gastro– intestinaux. Il est préférable de l’administrer après un repas pour prévenir ces effets indésirables.

À RETENIR

L’allopurinol est susceptible d’augmenter l’effet des AVK par diminution de leur métabolisme hépatique. L’INR doit être contrôlé plus fréquemment en cas d’association.

Comment agissent les médicaments des troubles mictionnels ?

• Les anticholinergiques urinaires relâchent la vessie, diminuent la pression et l’instabilité vésicales (incontinence).

• Le flavoxate (Urispas) diminue l’excitabilité de la vessie et augmente sa capacité par action antispasmodique sur la musculature lisse de la vessie (incontinence).

• La desmopressine (Minirin, Minirinmelt, Minirin spray), par analogie structurale avec la vasopressine, exerce une action antidiurétique et réduit le volume urinaire (énurésie, nycturie).

• Les alphabloquants relâchent les muscles lisses de la prostate et du col vésical et facilitent les mictions (rétention).

• Les inhibiteurs de 5-alpharéductase empêchent l’activation de la testostérone, réduisent le volume de la prostate et le risque de rétention aiguë d’urine (rétention).

ATTENTION

Les alphabloquants urinaires sont pourvoyeurs d’hypotension orthostatique. Il faut en informer les patients, en particulier en cas d’augmentation de posologie ou de traitement concomitant d’anti–hypertenseurs.

À RETENIR

Le principe actif de Zoxan LP est contenu dans une matrice inerte non absorbable. Il faut informer les patients que cette matrice peut se retrouver intacte dans les selles, et que cela ne doit pas les inquiéter.

À RETENIR

Les propriétés pharmaco–dynamiques des inhibiteurs de 5-alpharéductase expliquent leur délai d’action de plusieurs mois et leurs possibles effets indésirables sexuels.

Inhibiteurs de 5-alpharéductase et reproduction

• Les inhibiteurs de 5-alpharéductase (dutastéride et finastéride) empêchent la conversion de testostérone en dihydrotestostérone. Celle-ci correspond à la forme active de la testostérone, influençant le développement de la prostate.

• Du fait de leur mode d’action, les inhibiteurs de 5-alpharéductase peuvent provoquer chez l’homme une impuissance, mais aussi des troubles du sperme (diminution du nombre, de la mobilité des spermatozoïdes et aussi du volume d’éjaculat). La fertilité masculine peut donc s’en trouvée réduite, mais la morphologie des spermatozoïdes n’est pas altérée.

• Par ailleurs, les inhibiteurs de 5-alpharéductase passent la barrière cutanée. Une femme enceinte doit donc éviter tout contact avec des comprimés cassés, car ces médicaments sont susceptibles d’affecter le développement des organes génitaux externes d’un fœtus de sexe masculin. Ce risque existe plus particulièrement pendant les 16 premières semaines de grossesse. Conseiller le port de gants en cas de nécessité absolue de manipuler un comprimé ou une capsule endommagés.

En cas de contact accidentel, il faut laver immédiatement la zone de contact à l’eau et au savon.

• En outre, les inhibiteurs de 5-alpharéductase sont secrétés dans le liquide séminal. Même si, d’après les études chez l’animal, il est peu probable qu’un fœtus mâle soit affecté quand sa mère est exposée à du sperme d’un patient traité. Selon le RCP du dutastéride, « comme avec tous les inhibiteurs de 5-alpharéductase, il est recommandé que le patient utilise des préservatifs si sa partenaire est, ou peut être, potentiellement enceinte » ; et la notice mentionne en caractères gras « Utilisez un préservatif lors des rapports sexuels ». Selon le RCP de finastéride, « lorsque la partenaire du patient est enceinte ou susceptible de l’être, il est recommandé d’utiliser des préservatifs ».

• Ainsi, quand un patient est traité par inhibiteur de 5-alpharéductase, il est préférable de planifier un projet de grossesse.

Le pharmacien doit encourager le couple à faire part de son désir de grossesse au prescripteur pour envisager une réévaluation du traitement avant conception (arrêt de l’inhibiteur de 5-alpharéductase et éventuel remplacement par un alphabloquant).

À RETENIR

Bien qu’associés à un risque de rétention urinaire, les anticholinergiques urinaires peuvent être utilisés sous étroite surveillance pour soulager les impériosités de certains patients ayant une hypertrophie bénigne de la prostate.

Troubles mictionnels d’origine iatrogène

• Incontinences médicamenteuses

Certains médicaments peuvent être responsables d’une incontinence ou aggraver une incontinence préexistante. Il s’agit essentiellement :

– des médicaments parasympathomimétiques, qui contractent donc le détrusor, comme les anticholinestérasiques (donépézil, galantamine, rivastigmine…) ;

– des médicaments alphabloquants antihypertenseurs (prazosine) ou urinaires (alfuzosine, doxazosine, tamsulosine…), qui relâchent le sphincter lisse ?;

– des diurétiques qui potentialisent l’instabilité vésicale ;

– des bêtabloquants qui contractent le détrusor.

• Rétentions d’urine médicamenteuses

Certains médicaments favorisent les rétentions d’urine, exposant au risque d’infection urinaire du fait de la stase des urines dans la vessie, ou de « globe vésical » (c’est-à-dire à la distension de la vessie liée à l’accumulation des urines), voire d’incontinence par regorgement. Il s’agit des médicaments atropiniques (antiparkinsoniens, antispasmodiques, antidépresseurs imipraminiques, neuroleptiques phénothiaziniques, anti-H1 de première génération…), morphiniques et sympathomimétiques alpha (comme la pseudo-éphédrine).

À RETENIR

L’association d’anti– cholinergiques aux anti– cholinestérasiques est illogique car antagoniste. Préférer un spasmolytique urinaire comme le flavoxate.

À RETENIR

Il convient d’éviter l’association d’un anticholinergique urinaire à un autre médicament ayant des propriétés antagonistes du système nerveux parasympathique en raison de l’additivité des effets indésirables atropiniques.

ATTENTION

La toltérodine est susceptible d’allonger l’espace QT. De ce fait, son association aux médicaments puissamment inhibiteurs de CYP3A4 est déconseillée.

ATTENTION

Lors d’un traitement par desmopressine, il est important de restreindre les apports hydriques le soir pour éviter une « intoxication par l’eau ».

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