LES TROUBLES ANXIEUX
Cahiers Formation du Moniteur
Ordonnance
ANALYSE D’ORDONNANCE
Mme a eu un accident de voiture
RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE
Pour qui ?
Mme B., 58 ans.
Par quel médecin ?
Dr P., psychiatre.
L’ordonnance est-elle conforme à la législation ?
Oui.
QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?
Que savez-vous de la patiente ?
• La pharmacienne connaît bien Mme B. qui est traitée depuis une vingtaine d’années pour un asthme maintenant bien contrôlé.
• Mme B raconte au pharmacien qu’il y a six mois, elle a été percutée en voiture par un automobiliste ayant brûlé un stop. Elle n’a pas de séquelles physiques mais souffre de sévères troubles du sommeil avec des cauchemars répétitifs lui faisant revivre l’accident et des réveils en sursaut. Elle se sent anxieuse et n’a toujours pas réussi à réutiliser sa voiture malgré la psychothérapie qu’elle suit depuis un mois.
Quel était le motif de la consultation ?
Mme B., encouragée par sa fille, a consulté un psychiatre pour ses troubles du sommeil.
Que lui a dit le médecin ?
Mme B. a déjà vu trois fois le Dr P. en consultation. Celui-ci lui a ex pliqué qu’elle présentait un état de stress posttraumatique caractérisé par les reviviscences de l’accident (cauchemars notamment) et le fait qu’elle n’ose plus conduire à nouveau. Il lui a prescrit un traitement médicamenteux pour diminuer ces symptômes en plus de la thérapie cognitivocomportementale qu’elle suit déjà.
Vérification de l’historique patient
La patiente est traitée depuis plusieurs années par Seretide Diskus 500/50 µg, Singulair 10 mg et Bricanyl Turbuhaler 500 µg.
LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?
Que comporte la prescription ?
• Deroxat 20 mg (paroxétine) est un antidépresseur inhibant sélectivement la recapture de la sérotonine. Il peut être employé dans les dépressions mais également dans les troubles anxieux (TOC, phobie sociale, stress posttraumatique…).
• Xanax (alprazolam) est un anxiolytique appartenant à la famille des benzodiazépines, lesquelles possédent toutes un effet sédatif et peuvent être utilisées dans les troubles anxieux et les insomnies d’endormissement.
L’anxiolytique est ici prescrit pour diminuer l’anxiété de Mme B. et faciliter son endormissement en attendant l’efficacité de Deroxat.
Est-elle conforme à la stratégie thérapeutique de référence ?
La prescription est conforme aux lignes directrices proposées par le groupe international de consensus sur la dépression et les troubles anxieux (Ballenger et coll., 2000) à savoir prescription d’un ISRS, thérapie cognitivocomportementale durant 12 à 24 mois, et anxiolytique en cure courte comme traitement adjuvant de l’anxiété excessive.
Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?
Non.
Y a-t-il des contre-indications pour cette patiente ?
• Oui. La consultation de l’historique médicamenteux de la patiente rappelle à la pharmacienne que Mme B. est asthmatique, ce qu’elle a omis de préciser lors de ses consultations chez le psychiatre. Les benzodiazépines étant contre-indiquées en cas d’insuffisance respiratoire sévère, la pharmacienne décide de contacter le psychiatre.
Appel au prescripteur
– Bonjour Dr, je suis la pharmacienne de Mme B. Elle a oublié de vous parler de l’asthme sévère mais contrôlé dont elle souffre.
Ne pensez-vous pas qu’il vaudrait mieux remplacer Xanax par un autre anxiolytique qui ne risque pas de déprimer sa fonction respiratoire ?
– Effectivement, je n’étais pas au courant. Il convient de remplacer la benzodiazépine par Atarax 25 mg 1 cp 1 à 2 fois dans la journée en cas d’anxiété et 100 mg au coucher pendant 15 jours.
La pharmacienne modifie donc la prescription selon les indications du médecin (cf : encadré ci-dessous).
Atarax (hydroxyzine) n’est pas un médicament à marge thérapeutique étroite. C’est un antihistaminique H1 anxiolytique et sédatif utilisé dans les manifestations anxieuses. La patiente ne présente pas de contre-indication à son utilisation (grossesse, allaitement, porphyries, glaucome par fermeture de l’angle). En cas de contre-indication aux benzodiazépines, l’anxiolytique mentionné dans les recommandations de stratégie thérapeutique est le buspirone, mais qui n’agit qu’après 2 semaines. Atarax peut alors être préféré pour son action rapide, mais ne figure pas dans les recommandations.
• Deroxat n’est contre-indiqué qu’en cas de grossesse ou d’allaitement, ce qui ne concerne pas Mme B.
Les posologies sont-elles cohérentes ?
• La posologie de Deroxat est adéquate : 20 mg/j correspond à la posologie initiale qui peut être augmentée par paliers de 10 mg jusqu’à 50 mg en prise unique le matin selon la réponse clinique.
• Atarax est prescrit à la dose moyenne de 50 à 100 mg/j (jusqu’à 300 mg maximum), ce qui correspond à la posologie prescrite dans ce cas (100 à 150 mg selon le besoin). La prescription étant rédigée pour 2 semaines, cela permettra au médecin de réévaluer la nécessité de poursuivre l’anxiolytique au-delà, conformément aux recommandations qui stipulent qu’anxiolytiques et sédatifs n’ont pas leur place à long terme dans le traitement des psychotraumatismes.
Y a-t-il des interactions ?
Les médicaments prescrits ne présentent pas d’interaction entre eux ni avec le traitement antiasthmatique de Mme B. la prescription pose-t-elle un autre problème ?
Non.
Le traitement nécessite-t-il une surveillance particulière ?
Non.
QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?
Il s’agit d’une première délivrance de ces médicaments, ce qui nécessite des conseils spécifiques.
Utilisation des médicaments
La pharmacienne rappelle à Mme B. qu’il faut respecter la prise quotidienne de Deroxat et ne pas stopper son traitement sans avis médical (l’arrêt se fera en diminuant progressivement les doses).
Quand commencer le traitement ?
• Mme B. peut prendre le premier comprimé de Deroxat dès ce jour.
• La pharmacienne lui conseille de prendre ce médicament au moment du petit déjeuner (réponse 1)pour éviter le risque d’insomnie
• Concernant Atarax, elle lui rappelle qu’elle ne doit prendre un comprimé à 25 mg dans la journée que si elle n’arrive pas à contrôler son anxiété par un autre moyen (par exemple en adoptant une respiration relaxante). Si elle n’en a pas besoin, Mme B. prendra seulement 1 cp d’Atarax 100 mg au coucher.
Que faire en cas d’oubli ?
• Si la patiente se rend compte de l’oubli de prise de Deroxat avant le coucher, elle pourra le rattraper immédiatement. Si le constat est fait pendant la nuit, elle ne prendra la dose suivante que le lendemain matin à l’heure habituelle.
• Atarax est un traitement symptomatique à n’utiliser qu’en fonction des besoins.
La patiente pourra-t-elle juger de l’efficacité du traitement ?
• La patiente ressentira l’effet d’Atarax dès les premières prises grâce au soulagement des manifestations anxieuses et à l’endormissement facilité.
• Après un délai d’un mois environ, elle pourra sentir une amélioration de l’ensemble des symptômes dus au stress de l’accident.
Effets indésirables
Quels sont les principaux effets indésirables ?
• La plupart des effets indésirables rencontrés sous Deroxat sont transitoires : nausées, troubles du sommeil, céphalées, prise de poids, troubles sexuels ou hypersudation. Un arrêt brutal de l’antidépresseur peut induire des signes de rebond et de sevrage (vertige, confusion, insomnie, irritabilité…).
• La prise d’Atarax peut provoquer des effets anticholinergiques dont constipation et sécheresse buccale (dans 1 % des cas environ) ainsi qu’une somnolence chez 10 % des patients traités (réponses 2 et 3).
Quels sont ceux gérables à l’officine ?
• La pharmacienne doit expliquer à Mme B. que des effets indésirables gastro-intestinaux (nausées, constipation ou diarrhée…) peuvent survenir au début du traitement par Deroxat mais cèdent généralement lors de sa poursuite.
• En cas de constipation, la pharmacienne pourra donner des conseils hygiénodiététiques (hydratation suffisante…) et éventuellement conseiller un laxatif doux.
CONSEILS COMPLÉMENTAIRES
• Expliquer à la patiente que Deroxat est un traitement de fond qu’elle va devoir poursuivre au moins 6 mois. Ne pas arrêter le traitement sans avis médical. Un arrêt brutal peut induire des signes de rebond et de sevrage.
• Atarax est un anxiolytique qui sera au contraire utilisé sur une courte durée.
• L’absorption d’alcool est à déconseiller en raison de la majoration de l’effet sédatif.
• Pour un meilleur sommeil : éviter la consommation d’excitants (telle que la caféine), pratiquer une activité physique régulière dans la journée, pas de sieste, ni de dîner trop lourd…
• Utiliser des techniques de relaxation utiles dans les moments d’anxiété pour supprimer la tension physique et mentale : yoga, respiration par le ventre…
PATHOLOGIE
Les troubles anxieux en 4 questions
Les troubles anxieux regroupent six entités que rapproche la clinique. Ces affections psychiatriques fréquentes intriquent des signes psychiques et somatiques essentiellement neurovégétatifs. en envahissant l’existence du patient, ces troubles finissent par constituer un handicap majeur.
1 EN QUOI L’ANXIÉTÉ PEUT-ELLE ÊTRE PATHOLOGIQUE ?
• Signal d’alarme destiné à permettre à l’individu de faire face à une menace extérieure identifiée, l’anxiété constitue une expérience émotive banalement éprouvée par chacun.
• L’anxiété devient pathologique lorsqu’elle n’est pas (ou n’est plus) adaptée à la situation ou à l’environnement, ou lorsqu’elle survient sans cause objective. Elle induit alors un comportement incontrôlé et inadapté et constitue une souffrance pour l’individu.
• La frontière entre anxiété normale et anxiété pathologique dépend donc à la fois de la situation et de l’individu.
2 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?
Un trouble anxieux associe :
• Des signes psychiques dont l’intensité est inconstante : sensation de malaise, d’angoisse, de dépersonnalisation, de déréalisation, de perdre la raison, de mourir…
• Des signes neurovégétatifs nombreux et variables : crampes musculaires, tremblements, paresthésies, douleurs abdominales, nausées et parfois vomissements, troubles du transit (diarrhées), sueurs, bouffées de chaleur, sensation d’oppression thoracique, dyspnée, syndrome d’hyperventilation, palpitations cardiaques et précordialgies, tachycardie, sensation de « boule » dans la gorge, céphalées, vertiges, instabilité à la marche, polyurie, pollakiurie.
• L’intensité des signes neurovégétatifs peut faire suspecter une pathologie somatique.
3 COMMENT CLASSER CES TROUBLES ?
La clinique distingue six types de troubles anxieux en fonction des conditions de leur survenue et/ou de leur symptomatologie et/ou de leur durée. Plusieurs troubles peuvent coexister.
• Attaque de panique (crise d’angoisse). De survenue banale, il s’agit d’un épisode anxieux atteignant son apogée en quelques minutes pour se résoudre spontanément en une demi heure à une heure. L’attaque de panique, survenant dans un condiv de vulnérabilité biologique activée par un stress, est plus fréquente chez les sujets ayant une personnalité anxieuse. Elle associe les signes communs à tous les troubles anxieux, mais qui sont ici paroxystiques avec sentiment de catastrophe ou de mort imminente, déréalisation, vertiges, syncope, douleurs thoraciques évoquant un angor. Le patient, désorganisé, parfois violent ou, au contraire, prostré, peut chercher à échapper à la situation par la fuite ou par un raptus suicidaire.
• Trouble panique (TP). Il est caractérisé par la survenue d’attaques de panique récurrentes (au moins quatre en un mois ou une avec anxiété anticipatoire persistant un mois), spontanées, survenant hors d’un condiv de danger ou d’effort physique. Survenant surtout chez des femmes de 15 à 25 ans, dans un condiv de stress (séparation, décès d’un proche, maladie ou en association à une pathologie organique), il peut devenir à l’origine d’une intense anxiété anticipatoire expliquant que le sujet puisse réorganiser son existence pour échapper aux situations induisant les attaques. Il est induit ou renforcé par des modifications ventilatoires avec hyper- ou hypoventilation.
• Anxiété généralisée (trouble anxieux généralisé = TAG). Associant des signes d’anxiété constants depuis au moins six mois et ne relevant pas des sources d’anxiété propres aux autres troubles anxieux (phobie, obsession, etc.), il est dominé par l’agitation, la fatigue, l’irritabilité, le manque de concentration, les troubles du sommeil, la tension musculaire. Le TAG apparaît de façon progressive, souvent avant 20 ans. Sa chronicité peut être à l’origine d’une altération significative des activités sociales et professionnelles.
• Syndrome de stress post-traumatique (PTSD). Le diagnostic de cette forme d’anxiété généralisée repose sur la chronicité de signes dont l’origine renvoie au traumatisme à l’origine du stress (catastrophe naturelle, guerre, agression, accident) : syndrome de répétition (rêves, flash-back, rumination mentale, sentiment de colère, parfois de culpabilité), insomnies, attaques de panique, hypervigilance, hyperactivité neurovégétative, évitement de situations rappelant le traumatisme, détachement de nombreuses activités, émoussement affectif, repli sur soi avec fréquente dépendance à l’entourage, revendications de réparation ou de réhabilitation. L’évolution de ce trouble fait alterner des phases de rémission et d’exacerbation liées à l’environnement ou à l’actualité. Il peut induire une addiction (alcool, anxiolytiques), une dépression et une récurrence des attaques de panique évoluant en trouble panique.
• Troubles phobiques. Les phobies sont des peurs irrationnelles centrées sur une situation (être en hdiv avec « attirance » pour le vide, être enfermé, blessé, sous l’orage), une activité (prendre l’avion, conduire), un objet (escalier roulant, ascenseur, couteau), un animal (araignée, insecte, serpent, pigeon, chat, microbe). Il peut également s’agir de peurs liées à l’environnement social (« trouble de l’anxiété sociale ») : crainte de rougir (érythrophobie), d’être humilié, de prendre la parole, d’être ridicule, d’être présenté à quelqu’un, de manger en public.
Les premières manifestations phobiques surviennent dans l’enfance (phobies simples) ou l’adolescence (phobies sociales, agoraphobie).
Le patient craint de se trouver dans une situation suscitant une réaction phobique que peut accompagner une attaque de panique (anxiété anticipatoire). Il fait tout pour l’éviter, même au prix de difficultés sociales ou professionnelles. Une (des) phobie(s) peut fréquemment se compliquer de dépression ou constituer un handicap social et professionnel.
• Trouble obsessionnel compulsif (TOC). Ce trouble anxieux associe des obsessions et des compulsions :
– Obsession : idée ou image absurde ou incongrue faisant irruption dans la pensée et s’imposant au patient. Cette idéation dont le thème le plus fréquent est celui de la contamination, de la souillure ou de l’agression, est envahissante, incessante et douloureuse psychiquement en raison des efforts épuisants déployés pour s’en débarrasser.
– Compulsions : actes délibérés et inutiles visant à neutraliser les obsessions (ex : rituels de vérification, de conjuration, de rangement, de lavages, comportement d’accumulation). Certaines obsessions sont plus fréquemment associées à certaines compulsions (peur de la contamination et lavages incessants des mains). Le TOC s’installe souvent progressivement et peut rester longtemps dissimulé par le patient qui a conscience du caractère irrationnel de ses idées et pratiques. Il se complique fréquemment d’une dépression et peut conduire au suicide.
4 COMMENT LES DIAGNOSTIQUER ?
• Le patient est conscient du caractère irrationnel et pathologique de son anxiété et peut souvent la dissimuler longtemps.
• C’est l’évolution du trouble qui va amener à poser un diagnostic : le patient consulte lorsque la souffrance devient ingérable ou manifeste, lorsque la maladie a un retentissement majeur dans son existence et devient handicapante.
• Le diagnostic porte sur la nature et le retentissement du trouble anxieux : antécédents d’anxiété, période d’apparition du trouble, notion de traumatisme, usage de substances anxiogènes (café, alcool) ou sevrage de substances anxiolytiques, intensité des signes, comorbidités psychiques (troubles de l’humeur, troubles psychotiques, de la personnalité, conduite addictive), signes d’accompagnement et troubles associés (signes neurovégétatifs, céphalées, côlon irritable).
• Il faut éliminer une étiologie organique à l’anxiété (dysthyroïdie, hypoglycémie).
• Le diagnostic différentiel est important : il doit permettre d’éliminer un trouble de l’humeur (dépression).
• Enfin, il ne faut pas confondre une « peur » avec une véritable phobie pathologique : ainsi, la « peur du noir » doit disparaître avant l’âge de 10 ans et peut constituer une phobie plus tard.
THÉRAPEUTIQUE
Comment traiter les troubles anxieux ?
Le traitement d’un trouble anxieux de l’adulte repose sur l’administration d’un antidépresseur, poursuivi 6 mois à 2 ans, éventuellement associé à un anxiolytique pendant une courte période. un accompagnement par psychothérapie est toujours recommandé.
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
• Si les stratégies mises en œuvre pour traiter les divers types de troubles anxieux varient selon la spécificité du trouble, elles n’en présentent pas moins des points communs.
• Les recommandations françaises sont anciennes et peu précises. La pratique psychiatrique tend à privilégier les recommandations de la Société mondiale de psychiatrie biologique.
Principes généraux
• Le traitement médicamenteux d’un trouble anxieux est envisagé en présence d’une symptomatologie modérée à sévère chez un patient apparemment non accessible à une psychothérapie, lorsque celle-ci ne semble pas souhaitable ou lorsqu’elle n’a pas apporté le bénéfice escompté.
• Il repose la plupart du temps sur la prescription d’un antidépresseur, au long cours et à posologie adaptée au type de trouble anxieux, associé temporairement, si besoin, à un traitement anxiolytique.
• Ce traitement doit s’intégrer à une thérapie multimodale incluant des mesures psychoéducatives et psychothérapeutiques notamment thérapie cognitivocomportementale(TCC).
• Chaque patient doit bénéficier d’un plan de traitement personnalisé, prenant en compte les comorbidités, les résultats d’éventuels traitements antérieurs, la sévérité et l’ancienneté du trouble anxieux.
• Le traitement médicamenteux est poursuivi au moins 6 mois à 1 an, parfois 2 ans (trouble panique) ou plus encore (TOC) avant de constater une nette régression voire la disparition de la symptomatologie. Une guérison définitive reste parfois difficile à obtenir et des récurrences sont possibles
• Le sevrage du traitement médicamenteux est très progressif et étagé sur plusieurs mois.
Situations spécifiques
Les antidépresseurs constituent le principal traitement médicamenteux d’un trouble anxieux : les diverses molécules commercialisées ont des AMM les faisant indiquer spécifiquement dans tel ou tel type de trouble.
Attaque de panique
Une attaque de panique isolée ne constitue pas en elle-même un trouble anxieux et ne requiert pas de traitement. Si les signes sont sévères, l’administration ponctuelle d’une benzodiazépine d’action rapide est possible. En revanche, une anxiété anticipatoire (crainte d’une nouvelle attaque) et/ou des évitements phobiques peuvent justifier un traitement antidépresseur.
Trouble panique
• Première intention
Inhibiteur de la recapture de la sérotonine ou venlafaxine (avec éventuellement benzodiazépine pendant 3-4 semaines maximum) en débutant le traitement progressivement pour éviter la survenue d’attaques de panique parfois observées au début de la prise d’antidépresseurs. ou TCC ou TCC + traitement médicamenteux.
• Deuxième intention si inefficacité après 3 à 6 mois de traitement régulier.
– Associer TCC et traitement médicamenteux.
– Si association réalisée d’emblée, prescrire un antidépresseur tricyclique (clomipramine).
• Troisième intention si inefficacité du traitement de deuxième intention n’incluant pas la clomipramine, après 3 à 6 mois : associer la clomipramine.
• Si résistance : benzodiazépine, ou antidépresseur tricyclique + antidépresseur d’action duale ou valproate + clonazépam (hors AMM).
Anxiété généralisée
Le traitement médicamenteux trouve sa place lorsque la symptomatologie est sévère. Dans tous les cas, une TCC doit être privilégiée.
• Première intention
– Symptômes somatiques dominants : benzodiazépine.
– Symptômes psychiques dominants ou contre-indication aux benzodiazépines : buspirone, venlafaxine, paroxétine, duloxétine, escitalopram, sertraline (avec éventuellement benzodiazépine pendant 3-4 semaines maximum), prégabaline. Si ce traitement est actif après 4 à 6 semaines de suivi régulier, il est poursuivi 4 à 12 semaines (benzodiazépine) ou 3 à 6 mois (buspirone, antidépresseur). Le traitement par antidépresseur, s’il est nécessaire, est réalisé à posologie inférieure de moitié à celle utile dans le traitement de la dépression.
• Deuxième intention après avis spécialisé, si échec de la première ligne au terme d’un an de traitement à posologie intensive : imipramine, buspirone, mirtazapine (hors AMM), hydroxyzine (très sédative, hors AMM).
• Si résistance : benzodiazépine.
Syndrome de stress post-traumatique (PTSD)
Le traitement de ce trouble anxieux est moins codifié que les autres.
• Première intention
Traitement par antidépresseur inhibiteur de la recapture de la sérotonine (avec éventuellement benzodiazépine pendant 3-4 semaines maximum). Seules la paroxétine et la sertraline ont une AMM spécifique en France.
• Deuxième intention Traitement par antidépresseur tricyclique (clomipramine, hors AMM).
• Si résistance : associer olanzapine ou rispéridone (hors AMM). Le traitement doit être poursuivi pendant 12 à 24 mois.
• La survenue d’un syndrome de stress posttraumatique affecte 15 % à 50 % des victimes d’un traumatisme grave. Certains spécialistes préconisent un traitement prophylactique, mis en œuvre immédiatement au décours du traumatisme, par injection d’hydrocortisone (hors AMM). Une administration précoce d’une benzodiazépine ne permet pas de réduire l’incidence du syndrome de stress posttraumatique chez les personnes exposées, pas plus qu’un debriefing avec les victimes pourtant souvent mis en œuvre.
Troubles phobiques
• Phobies sociales
Une TCC améliore le succès du traitement pharmacologique, et peut être prescrite isolément.
– Première intention Antidépresseur inhibiteur de la recapture de la sérotonine ou venlafaxine en première intention (avec éventuellement benzodiazépine pendant 3 à 4 semaines maximum)
– Deuxième intention Le choix se porte sur des médicaments divers, tous hors AMM en France : benzodiazépine (clonazépam sauf devant un risque évident de dépendance), anticonvulsivants normothymiques (gabapentine, topiramate, lévétiracétam), olanzapine ou moclobémide.
• Phobies spécifiques La plupart des patients souffrant de phobie(s) spécifique(s) ne consultent pas, sauf lorsque la phobie se révèle handicapante au plan social ou professionnel.
– Première intention : TCC (thérapie d’exposition au stimulus phobogène).
– Deuxième intention : Paroxétine
Trouble obsessionnel compulsif (TOC)
Ce trouble répond moins au traitement que les autres troubles anxieux. Une rémission clinique est obtenue dans environ 70 % des cas au terme de 24 semaines de traitement.
Cette proportion augmente continûment lorsque le traitement est prolongé jusqu’à 2 ans. Ce traitement doit souvent être pérennisé plusieurs années, voire de façon indéfinie.
• Première intention TCC + traitement par antidépresseur inhibiteur de la recapture de la sérotonine à des posologies 2 à 3 fois supérieures à celles utilisées dans le traitement de la dépression.
• Deuxième intention si inefficacité après 10 à 12 semaines de traitement régulier Modifier le traitement antidépresseur en optant pour un autre inhibiteur de la recapture de la sérotonine.
• Troisième intention si inefficacité après 10 à 12 semaines de traitement régulier Modifier le traitement antidépresseur en optant pour la clomipramine, ou augmenter les posologies (ex : sertraline 250 à 400 mg/j, hors AMM), ou recourir à divers médicaments au vu d’études statistiquement peu robustes (ex : clonazépam, lithium… hors AMM)
• Si résistance au terme de plusieurs années de suivi correct du traitement antidépresseur sans amélioration significative : stimulation magnétique transcrânienne, neurostimulation profonde voire neurochirurgie.
TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX
Deux classes de médicaments se partagent l’essentiel des indications : les antidépresseurs et les anxiolytiques.
Antidépresseurs
• Les antidépresseurs constituent la base du traitement pharmacologique des troubles anxieux car ils n’exposent pas à un risque de dépendance.
• Leur effet anxiolytique est indépendant de leur action antidépressive et doit clairement en être distingué.
• Comme dans le traitement de la dépression, leur action est retardée : elle nécessite 3 à 5 semaines voire plusieurs mois (agoraphobie).
Antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS)
• Si tous ont une efficacité analogue, tous ne bénéficient pas des mêmes AMM.
• Ils sont indiqués en première ligne, en association ou non avec une psychothérapie. La durée du traitement est supérieure à celle préconisée dans le traitement de l’épisode dépressif.
• Agitation, nervosité, troubles gastro-intestinaux, augmentation paradoxale de l’anxiété, insomnies peuvent compromettre la compliance pendant les premiers jours du traitement : ces effets prosérotoninergiques sont atténués par une titration progressive du traitement
• Leur tolérance à long terme est satisfaisante. Les effets indésirables sont réduits : nausées et malaise digestif, hyponatrémie (avec confusion mentale), risque de syndrome sérotoninergique (si surdosage), dysfonction sexuelle.
• Risque d’interaction à prendre en compte entre IRS et AVK (rare risque hémorragique) ou entre IRS et autres médicaments prosérotoninergiques avec signes d’hypersérotoninergie (triptans, lithium).
• Risque de sevrage si arrêt brutal du traitement : nausées, vertiges, céphalées, troubles du sommeil.
Antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA)
• La venlafaxine (Effexor) est un antidépresseur d’action duale dont le profil de tolérance est voisin de celui des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine.
• Elle est indiquée à une posologie comprise entre 75 et 225 mg/j dans le traitement du trouble panique, du trouble anxieux généralisé et dans l’anxiété sociale.
• La duloxétine (Cymbalta) n’est pas évoquée dans les recommandations internationales : elle est indiquée, en France, dans le traitement du trouble anxieux généralisé (30-120 mg/j). Risque d’hypertension artérielle et nombreuses interactions (inhibition du CYP2D6) : CI avec énoxacine et fluvoxamine
Antidépresseurs tricycliques
• L’unique molécule bénéficiant d’une indication en France est la clomipramine (Anafranil).
• S’agissant des troubles anxieux, elle ne bénéficie en France d’une AMM que dans le traitement du TOC et dans la prévention des attaques de panique.
• La clomipramine est réservée à un usage de deuxième ou troisième ligne car ses effets indésirables la rendent moins maniable que les antidépresseurs précédents : action anticholinergique (risque de confusion mentale, troubles de la vision, notamment chez le sujet âgé ou en cas d’association à un médicament anticholinergique), toxicité cardiaque (tachycardie, troubles du rythme), action adrénolytique (hypotension orthostatique), action anti-H1 (somnolence).
• L’association à des médicaments prosérotoninergiques (triptans, lithium…) expose à un risque de syndrome d’hypersérotoninergie.
Anxiolytiques
Benzodiazépines
• Les benzodiazépines manifestent une action anxiolytique, sédative, hypnotique, myorelaxante, anticonvulsivante et amnésiante en proportion variable selon la molécule.
• Elles exercent au niveau de l’hypothalamus et du système limbique une activité désinhibitrice sur le comportement anxieux qui se traduit par la suppression des réponses émotionnelles psychiques comme somatiques.
• L’action anxiolytique des benzodiazépines étant immédiate, leur administration permet d’éviter la recrudescence d’anxiété parfois observée en début de traitement antidépresseur chez un sujet souffrant d’un trouble anxieux.
• Le traitement par benzodiazépine bénéficie d’une bonne tolérance. Au niveau central, il expose à un risque de somnolence, de diminution des performances psychomotrices (prudence sur la route ou si travail posté), d’amnésie antérograde, de confusion mentale, d’un rare comportement paradoxal (agitation ébrieuse, hostilité, etc.). Au niveau somatique, il expose essentiellement au seul risque de dépression respiratoire (sujet âgé ou fragilisé).
• Les benzodiazépines exposent à un risque de dépendance et d’accoutumance justifiant l’encadrement de leur prescription. Ne pas excéder une prescription sur 3 à 4 semaines en l’attente de l’action des antidépresseurs. Il n’y a pas de phénomène de rebond d’anxiété à l’arrêt du traitement, car entre-temps, le traitement antidépresseur a développé son action anxiolytique propre.
• Un usage ponctuel est possible dans certaines situations phobiques (ex. : voyage en avion).
Buspirone
• Le buspirone aux doses usuelles a une action sédative beaucoup moins intense que celle des benzodiazépines. Elle n’exerce pas d’action myorelaxante ou anticonvulsivante.
• Indiquée dans l’anxiété généralisée (15-20 mg/j en 2 ou 3 prises, sans excéder 60 mg), son action commence en deux semaines environ.
• Effets indésirables (souvent transitoires) : vertiges, céphalées, nausées, nervosité, moiteur ou sueurs, gastralgies.
Anticonvulsivants normothymiques
• La prégabaline (Lyrica) est indiquée dans le traitement du trouble anxieux généralisé (150 à 450 mg voire 600 mg/j en 2 ou 3 prises).
• La tolérance est satisfaisante : adapter un éventuel traitement hypoglycémiant chez le sujet diabétique présentant une prise de poids sous prégabaline, prudence en début de traitement (risque d’étourdissement avec chute), troubles de la vision parfois sévères mais transitoires et cédant à l’arrêt de l’administration.
• Arrêt du traitement progressif, sur une semaine au minimum.
Autres traitements
Propranolol
Le propranolol est efficace pour traiter les signes d’anxiété d’une phobie sociale ou pour atténuer des signes neurovégétatifs d’anxiété : 10 à 60 mg, 30 à 60 minutes avant l’événement, hors AMM.
Hydroxyzine
Atarax (hydroxyzine), antihistaminique antagoniste des récepteurs H1 centraux et périphériques présentant des propriétés anticholinergiques, est parfois prescrit dans les troubles anxieux.
ACCOMPAGNER LE PATIENT
Clara, 22 ans, étudiante
« Je suis atteinte de toC depuis l’âge de 10-11 ans. a cette époque, lorsque je rendais visite à ma grand-mère, affaiblie, on me demandait de bien me laver les mains car il ne fallait pas la contaminer. Je pense que cela a aggravé ma hantise de la saleté. mes toC consistaient à me décaper les mains et le visage plusieurs fois par jour au point d’en irriter ma peau, à changer de vêtements sans cesse alors qu’ils n’étaient pas sales, refuser de toucher des poignées de porte ou d’aller aux toilettes à l’école. la réalisation de ces compulsions me prenait du temps et devait se faire à l’abri des regards car j’avais bien conscience de l’absurdité de ces rituels. en sortant de classe, je ne jouais pas avec mes camarades. Je rentrais chez moi pour passer 1/2 heure dans la salle de bain au grand désarroi de mes parents. le traitement antidépresseur que je prends depuis l’âge de 15 ans et la longue thérapie comportementale que j’ai suivie m’aident à dédramatiser mes angoisses de contamination lorsqu’elle surviennent et à résister à l’envie de me laver les mains. Je sais à présent que je ne suis pas folle, que c’est une maladie et je suis fière aujourd’hui de maîtriser mes pensées même si je me demande si je pourrai dire un jour que j’en suis guérie… »
LES TROUBLES ANXIEUX VUS PAR LES PATIENTS
Impact psychologique
• Toute anxiété chronique est susceptible d’induire un état de dépression secondaire.
• Les individus souffrant d’un stress post-traumatique sont submergés d’émotions allant de la colère face aux autres, à un sentiment d’impuissance, de culpabilité mais surtout d’insécurité et de peur.
• Le même sentiment de peur persistante est retrouvé chez les patients atteints d’anxiété généralisée, d’une phobie ou d’attaques de panique.
• Le TOC donne au patient une faible estime de soi : honte, culpabilité, colère…
Impact sur la vie quotidienne
• La vie quotidienne du patient est perturbée, à commencer par son sommeil qui est de mauvaise qualité d’où une fatigabilité accrue et une irritabilité. Ce fait, la honte souvent ressentie et le sentiment d’incompréhension de la part de l’entourage expliquent la perturbation des relations sociales du patient anxieux.
• L’entourage peut être impliqué dans les thérapies cognitives et comportementales afin d’adopter la bonne attitude face à ces troubles.
• Les peurs du patient et l’angoisse d’anticipation face aux circonstances déclenchant les troubles provoquent chez lui un comportement d’évitement (par exemple refus de prendre des transports en commun pour un sujet ayant vécu une attaque de panique dans le métro, de passer dans une rue pour un sujet qui y aurait été agressé…).
• Le TOC peut conduire un patient à répéter des rituels lui faisant perdre un temps considérable. Parfois, le patient en arrive à ne plus se rendre au travail, ne plus fréquenter ses amis, ni sortir de chez lui.
Impact scolaire ou socioprofessionnel
• Un trouble anxieux n’empêche pas un enfant d’avoir de bons résultats scolaires mais engendre des difficultés de concentration. De même, pour l’adulte dans son activité professionnelle.
• Un enfant souffrant de TOC est souvent mis à l’écart par ses camarades, ce qui renforce son anxiété à l’école.
• Dans tous les cas, les troubles anxieux sont vécus comme une gêne à l’épanouissement personnel et leur anticipation ne fait que les renforcer.
À DIRE AUX PATIENTS
À propos de la pathologie
• Le pharmacien doit avoir un comportement empathique et inciter les patients non traités à consulter : trop de gens hésitent par honte. Pourtant, même identifiés tardivement dans la vie de l’individu, les troubles anxieux peuvent faire l’objet d’une prise en charge efficace.
• Les troubles anxieux évoluent le plus souvent de manière chronique. D’où la nécessité d’une prise en charge adaptée pour éviter des complications comme les épisodes dépressifs majeurs, les crises suicidaires ou les troubles liés à une consommation excessive d’alcool ou d’anxiolytiques.
• Lors d’une crise d’angoisse, isoler le patient de l’environnement anxiogène puis dédramatiser la situation. Il faut rassurer le patient en adoptant une attitude calme et une écoute compréhensive, l’aider à contrôler sa respiration (inspirer lentement par le nez en gonflant le ventre puis expirer, une dizaine de fois) et à se libérer verbalement de ses émotions.
• En cas de TOC :
– Rassurer le patient qui est lucide sur l’absurdité de ses obsessions et rituels. Les TOC touchent près de 2 % de la population, il n’y a pas de honte à avoir.
– Déculpabiliser l’entourage : l’éducation n’y est pour rien et le soutien des proches est indispensable pour obtenir une amélioration. En pratique, l’entourage ne doit pas entrer dans le jeu du patient, ni réaliser l’acte compulsif à sa place. Il peut répondre aux questions pour rassurer mais une seule fois et couper court aux discussions. Penser à féliciter le patient en cas de progrès.
À propos du traitement
• Quelques mesures hygiénodiététiques simples montrent une efficacité pour contrôler les manifestations anxieuses au quotidien :
– arrêt des excitants/stimulants (caféine, alcool…),
– pratique d’un exercice physique quotidien voire d’une activité sportive mais pas dans les heures précédant le coucher,
– adoption d’un rythme de vie régulier (heures de lever et coucher fixes, repas réguliers…), les habitudes rassurant les patients anxieux,
– recours à des techniques de relaxation utiles dans les moments de stress pour supprimer la tension physique et mentale : inspiration, yoga, sophrologie….
• Le traitement pharmacologique d’un trouble anxieux est long : le délai d’action est retardé (2 à 8 semaines) et l’objectif est de maintenir une rémission au long cours (nature chronique des troubles anxieux).
• Insister auprès des patients sur l’importance de se conformer à la prescription et de respecter les durées de traitement, la prescription de benzodiazépine au long cours pouvant entraîner un risque de pharmacodépendance et de perte de mémoire.
• Prévenir les principaux effets secondaires qui peuvent compromettre l’observance : prise de poids pour la plupart des antidépresseurs (imipraminiques, certains IRS tels que citalopram, mirtazapine, venlafaxine…), sédation due aux anxiolytiques…
• Le traitement ne doit pas être interrompu sans avis médical, cela nécessite une réduction progressive des posologies afin d’éviter un rebond d’anxiété.
Délivreriez-vous ces ordonnances ?
ORDONNANCE 1 : OUI. Zoloft est prescrit pour traiter les TOC de l’enfant à partir de 6 ans à une posologie de 25 à 200 mg /j. Mais son utilisation pendant les périodes pré- et peri-pubertaires impose un suivi de la croissance et de la maturation sexuelle.
ORDONNANCE 2 : NON. L’association entre Effexor (IRSNA) et Almogran (triptan) est à prendre en compte du fait d’un risque de syndrome sérotoninergique. Cette interaction concerne la majorité des antidépresseurs, notamment les IRSNA et les IRS. Relpax est le seul parmi les triptans à pouvoir être coprescrit. Contacter le médecin.
MÉMO-DÉLIVRANCE
Le patient a-t-il compris la différence entre traitement de fond et traitement symptomatique ?
• Un traitement de fond, un antidépresseur (irs principalement), est souvent associé à un anxiolytique, principalement une benzodiazépine, en début de traitement (3 à 4 semaines max) en attendant l’efficacité des antidépresseurs. Le traitement antidépresseur est long, de 6 mois à 2 ans, voire plus.
• La prise en charge peut associer une thérapie cognitivocomportementale.
Le patient sait-il qu’il ne doit pas arrêter son traitement antidépresseur brutalement ?
Il existe un risque de sevrage en cas d’arrêt brutal du traitement antidépresseur avec nausées, vertiges, céphalées, troubles du sommeil… L’arrêt du traitement nécessite une réduction progressive des posologies.
Le patient sait-il qu’il ne doit pas poursuivre son traitement par benzodiazépine au-delà de la durée de prescription ?
Il est important d’insister auprès des patients sur l’importance de se conformer à la prescription et de respecter la durée du traitement. L’usage de benzodiazépines au long cours peut entraîner un risque de pharmacodépendance et d’accoutumance.
Les posologies sont-elles en adéquation avec le traitement ?
• Dans les toC, la posologie des antidépresseurs est 2 à 3 fois supérieure à celle utilisée dans la dépression. en ce qui concerne le trouble anxieux généralisé, la posologie des antidépresseurs est inférieure de moitié. dans tous les cas, la posologie des benzodiazépines reste « classique ».
Le patient souffre-t-il d’insuffisance respiratoire sévère ?
Dans ce cas, les benzodiazépines sont contre-indiquées.
Le patient sait-il qu’il est possible de ressentir des effets prosérotoninergiques les premiers jours de traitement ?
Des effets prosérotoninergiques peuvent apparaître les premiers jours de traitement. il s’agit d’agitation, de nervosité, de troubles gastro-intestinaux, d’augmentation paradoxale de l’anxiété, d’insomnies… ils sont atténués en cas de posologie d’initiation progressive. en cas de troubles, en parler au médecin.
Le patient prend-il un autre traitement prosérotoninergique (triptans, lithium…) ?
Le cumul de ces traitements peut engendrer un syndrome sérotoninergique.
Quelles mesures hygiénodiététiques peuvent permettre au patient de contrôler l’anxiété ?
• Arrêt des excitants/stimulants (caféine, alcool…),
• Pratique d’un exercice physique quotidien voire d’une activité sportive en dehors des heures précédent le coucher,
• Adoption d’un rythme de vie régulier (heures de lever et coucher fixes, repas réguliers…),
• Recours à des techniques de relaxation dans les moments de stress.
LE CAS : Mme B, 58 ans, fréquente régulièrement la pharmacie pour y chercher un traitement antiasthmatique prescrit par son pneumologue. elle se présente aujourd’hui avec une ordonnance émanant d’un psychiatre.
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Qu’en pensez-vous
A quel moment conseiller la prise de Deroxat ?
1) le matin
2) le soir
Qu’en pensez-vous
Quels effets indésirables peuvent être provoqués par Atarax ?
1) diarrhées
2) somnolence
3) Effets anticholinergiques (bouche sèche, trouble de l’accommodation, risque de rétention urinaire…)
EN CHIFFRE
• La prévalence de tous les troubles anxieux en population générale (vie entière) est comprise entre 20 et 30 % selon les études.
• L’affection reste sous-évaluée en raison de la discrétion de nombreux patients.
• Exclusion faite du trouble obsessionnel compulsif, les troubles anxieux concernent 2 fois plus la femme que l’homme.
• En france, la prévalence (vie entière) est de l’ordre de :
– phobies spécifiques : 12 % (dont agoraphobie : 3 %)
– anxiété généralisée : 6 %
– stress post-traumatique : 4 %
– TOC : 2 à 4 %
– trouble panique : 3 %
– phobies sociales : 2 %.
• Environ 80 % de la population aurait déjà eu une attaque de panique.
• Entre 15 % et 50 % des sujets exposés à une situation traumatisante souffriraient d’un stress post-traumatique
Physiopathologie
• Les troubles anxieux chroniques ont une origine complexe, associant des paramètres individuels (susceptibilité génétique probablement variable selon le type de trouble anxieux), environnementaux et culturels.
• Leur classification, purement descriptive, met sur un même plan des troubles dont l’étiologie parait être surtout biologique (trouble panique) et des troubles où l’interaction avec l’environnement domine (phobies).
• On ignore quelles sont les dysrégulations neuronales à l’origine de l’anxiété. elles font intervenir les monoamines et de nombreux acides aminés excitateurs. Des substances exogènes peuvent être anxiogènes (dioxyde de carbone, caféine). D’autres, ayant une activité GABAergique, sont anxiolytiques (benzodiazépines).
• Certains divs tentent toutefois de distinguer les troubles anxieux en fonction de données biologiques. ainsi, trouble panique et stress post-traumatique sont associés à des anomalies de la transmission aminergique alors que le toC, le plus « neurologique » des troubles anxieux et le plus résistant au traitement, est associé à des anomalies des ganglions de la base. Ce type de classification n’est guère utile pour la pratique thérapeutique.
PARESTHÉSIES
Sensation de « fourmillements » dans les extrémités.
PRÉCORDIALGIE
Sensation de douleur thoracique, et plus spécialement cardiaque.
RAPTUS SUICIDAIRE
Suicide par impulsion autodestructrice brutale et imprévisible.
AGORAPHOBIE.
Peur phobique des vastes espaces ou des espaces dégagés ; par extension l’agoraphobie désigne aussi la peur de la foule et des lieux publics (magasins, salles de spectacles, transports en commun, escaliers mécaniques, etc.).
THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
Modalité de traitement psychologique visant à intervenir sur les processus mentaux cognitifs, à l’origine des émotions et de leurs désordres.
DEBRIEFING
(en psychologie) Bilan psychologique d’un événement.
PHOBOGÈNE
Qui induit une réaction phobique.
CE QUI A CHANGÉ
APPARU
La duloxétine (Cymbalta), un antidépresseur d’action duale indiqué notamment dans le traitement du trouble anxieux généralisé, est commercialisé depuis janvier 2008.
DISPARU
• L’AMM des spécialités contenant du méprobamate (equanil, méprobamate richard) a été supprimée le 10 janvier 2012 en raison d’un index thérapeutique défavorable et d’un risque de mésusage.
• Buspar (buspirone) n’est plus commercialisé : seul demeurent prescriptibles, en france, ses génériques.
VIGILANCE !!!
Certaines contre-indications absolues au traitement doivent être connues du pharmacien :
Antidépresseurs IRS et IRSN : Insuffisance rénale sévère (citalopram) et hta non équilibrée (duloxétine)
Antidépresseurs tricyliques : risque connu de glaucome par fermeture de l’angle, de rétention urinaire par trouble urétroprostatique et infarctus du myocarde récent
Benzodiazépines : insuffisance hépatique ou respiratoire sévères, syndrome d’apnée du sommeil et myasthénie
Buspirone : insuffisance rénale et/ou hépatique sévère
STIMULATION MAGNÉTIQUE TRANSCRÂNIENNE
Technique de stimulation magnétique du cerveau.
NEUROSTIMULATION PROFONDE
Technique de stimulation électrique de zones précises du cerveau par implantation d’électrodes.
SYNDROME SÉROTONINERGIQUE
Ensemble de signes parfois sévères traduisant une hyperactivité sérotoninergique : nausées, vomissements, agitation, tremblements, myoclonies, etc.
AMNÉSIE ANTÉROGRADE
Oubli des événements suivant l’absorption du médicament, sans perturbation des activités ne nécessitant pas la mémorisation d’informations nouvelles.
« Les benzodiazépines doivent être utilisées avec intelligence et parcimonie »
On parle beaucoup d’utilisation abusive des benzodiazépines. restent-elles des molécules indispensables ?
Oui. Elles doivent être utilisées avec intelligence et parcimonie, pour un usage ponctuel afin d’apaiser la souffrance anxieuse ou l’insomnie. Ces molécules sont assez bien tolérées mais il existe un risque de dépendance. Il est important de suivre les recommandations de l’afssaps et de la has et de ne pas dépasser un mois de prescription. après ce délai, il faut utiliser d’autres médicaments ou d’autres types de traitement (psychothérapie).
Est-il possible de guérir un trouble anxieux ?
Oui. Si l’on veut être schématique, un tiers des patients sont complètement guéris grâce aux prises en charge thérapeutiques. la moitié est en rémission partielle, c’est-à-dire qu’ils vont mieux mais ne sont pas totalement guéris. Enfin, 10 à 15 % sont relativement résistants au traitement. Pour le premier tiers, on peut parler de guérison, mais, bien entendu, comme on le fait pour d’autres disciplines médicales.
Le patient sous traitement va mieux, est en rémission, mais est-il authentiquement guéri ?
À l’arrêt du traitement, les troubles peuvent réapparaître chez certains.
QUESTIONS DE PATIENTS « vais-je prendre du poids ? »
La plupart des antidépresseurs exposent à un risque de prise de poids notamment en cas de traitement au long cours. Les benzodiazépines n’agissent pas directement sur la faim mais la diminution de l’activité physique liée à leurs effets sédatifs est susceptible de contribuer à une prise de poids. de plus, l’anxiété a pu favoriser un amaigrissement préalable. pour éviter une prise de poids, il est nécessaire d’avoir une bonne hygiène de vie (alimentation et activité physique régulière.)
QUESTIONS DE PATIENTS « on m’a prescrit un antidépresseur ainsi que urbanyl (benzodiazépine) mais seulement pour quelques semaines. pourquoi l’arrêter si cela me fait du bien ? »
La prise d’anxiolytique sur une longue période peut entraîner une accoutumance, une dépendance et des effets indésirables parfois plus néfastes que la pathologie anxieuse initiale. La benzodiazépine est ajoutée lors de l’initiation de l’antidépresseur car ce dernier met quelques semaines à être efficace. Le traitement antidépresseur à visée anxiolytique sera pleinement actif lorsque le traitement anxiolytique propre sera arrêté.
SITE INTERNET
www.anxiete-depression.org/ L’association française des troubles anxieux et de la dépression (aftad) met à disposition sur son site internet des fiches pratiques sur les différents troubles anxieux. Des tests, notamment « etes-vous anxieux ? », sont également disponibles et permettent de faire la différence entre manifestations « normales » et pathologiques.
Vous sentez-vous régulièrement en insécurité dans vos officines ?
1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.
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