LES TROUBLES DIGESTIFS - Le Moniteur des Pharmacies n° 2922 du 03/03/2012 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2922 du 03/03/2012
 

Cahiers Formation du Moniteur

Conseil

RGO ET BRÛLURES D’ESTOMAC

« Une endoscopie à partir de 60 ans »

Monsieur M., 65 ans :

– Je voudrais une boîte de Maalox. J’ai des remontées acides dès que je mange du chocolat et cela m’empêche de m’endormir.

– Il est préférable que vous consultiez votre médecin pour faire des examens.

– Pourquoi ? Maalox me soulage !

– Même si ce reflux semble ponctuel, une fibroscopie est recommandée au-delà de 60 ans.

SYMPTÔMES

Brûlures d’estomac

Les brûlures épigastriques se manifestent par une sensation douloureuse d’acidité, le plus souvent après un repas.

RGO

• Le reflux gastro-œsophagien (RGO) correspond au passage dans l’œsophage d’une partie du contenu gastrique. Un reflux physiologique est normal. Il devient pathologique lorsqu’il est trop fréquent et/ou prolongé.

• Le RGO est en général lié à une défaillance du sphincter de la jonction œsogastrique.

• Il se manifeste classiquement par un pyrosis (sensation de brûlure ascendante de l’estomac à la bouche) et par des régurgitations acides (remontées du contenu gastrique sans effort de vomissement). Le RGO peut aussi se manifester par une toux chronique, un asthme, une laryngite, une pharyngite, une voie enrouée, des éructations, des douleurs thoraciques.

• La principale complication est l’œsophagite.

• Le surpoids est un facteur de risque de RGO (plus grande pression abdominale).

• Un adulte sur trois présente des symptômes de reflux en France et environ 8 % des Français ont des symptômes au moins une fois par semaine.

FACTEURS DÉCLANCHANTS

Les habitudes qui déclenchent une brûlure ou un reflux sont à repérer pour être évitées :

• les plats gras, épicés, sucrés ou acides (tomates, agrumes…), la menthe, le chocolat, l’alcool, le café ou encore le tabac ;

• le stress ;

• certains médicaments : les AINS et l’aspirine en particulier ?;

• se pencher en avant ou faire un effort qui augmente la pression abdominale ;

• la position allongée (vidange gastrique ralentie).

QUAND CONSULTER ?

• Les brûlures d’estomac et le RGO sont la plupart du temps sans gravité lorsqu’ils sont épisodiques. Un conseil approprié à l’officine associant des règles hygiénodiététiques et la prise ponctuelle d’un traitement peut suffire à soulager les patients. Toutefois, la vigilance s’impose pour ne pas passer à côté des cas signant une pathologie plus grave comme une œsophagite, un ulcère ou des complications plus rares.

• Une consultation s’impose :

– si le patient a plus de 60 ans et présente des symptômes de RGO (une endoscopie est effectuée pour rechercher œsophagite ou rétrécissement de l’œsophage) ;

– si le patient a entre 50 et 60 ans et présente des facteurs de risque néoplasique (alcool, tabac) ;

– si le patient se plaint de brûlures d’estomac chroniques ou de douleurs non soulagées par le traitement (risque d’ulcère) ;

– si le patient se plaint d’un RGO chronique ;

– en cas d’antécédents d’ulcère gastrique, de chirurgie digestive, de maladie hépatique ;

– si le patient a perdu du poids ou manque d’appétit ;

– si le RGO s’accompagne de toux, de maux de gorge, d’asthme, de dyspnée inspiratoire, de difficultés à déglutir, d’enrouement ;

– en présence de douleurs abdominales et de diarrhées ;

– en cas de rejet de sang buccal.

RÈGLES HYGIÉNODIÉTÉTIQUES

• Repérer les aliments déclencheurs afin de les éviter.

• Eviter les repas copieux ou riches en graisses qui ralentissent la vidange gastrique.

• Eviter l’alcool et les boissons gazeuses.

• Ne pas s’allonger dans les 3 heures qui suivent un repas.

• Si la douleur survient plutôt la nuit, surélever la tête du lit.

• En cas de surpoids, un régime permet de diminuer la compression sur le cardia.

• Eviter de porter des vêtements trop serrés ou des ceintures qui compriment l’abdomen.

• Agir sur le facteur stress en pratiquant une activité physique, une activité de relaxation…

MÉDICAMENTS

• Pour soulager les brûlures d’estomac, on peut avoir recours aux antiacides, aux anti-H2 ou aux inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Ces trois familles aux mécanismes d’action différents ont un seul et même objectif : diminuer l’acidité de l’estomac.

• Ces médicaments peuvent aussi être indiqués dans les symptômes du reflux (pyrosis en particulier) car, en diminuant l’acidité gastrique, ils diminuent l’acidité du reflux œsogastrique.

• Les alginates sont à conseiller en cas de remontées acides dans l’œsophage.

Antiacides

Sels d’aluminium, sels de magnésium, carbonate de calcium et bicarbonate de sodium sont les principaux antiacides.

Mode d’action

• Les antiacides agissent en neutralisant les ions H+ présent dans les sécrétions gastriques. Par effet tampon, ils provoquent une élévation du pH gastrique et rendent le reflux moins acide.

• Leur délai d’action quasi immédiat permet leur administration dès les crises douloureuses : 1 à 2 h après le début d’un repas, au coucher, ou lors de circonstances qui peuvent les déclencher. Leur durée d’action est de 30 à 60 minutes.

Interactions médicamenteuses

Les antiacides interagissent avec de nombreux médicaments par formation de complexes insolubles et en raison de la modification du pH gastrique qui limite leur absorption : espacer la prise de 2 à 3 h avec le traitement concomitant, en prenant si possible l’antiacide en dernier.

Effets indésirables

La prise d’antiacides n’est pas anodine : il est indispensable d’insister sur l’intérêt de ne pas prolonger le traitement et de respecter les doses maximales.

Alginates

• Les alginates forment un gel visqueux au-dessus du contenu gastrique.? Cette barrière physique protège l’œsophage en cas de reflux.

• Ils se prennent à la fin d’un repas et à la demande.

• L’effet est quasi immédiat pendant 2 à 4 heures.

• Certaines spécialités associent alginate et antiacides.

• Espacer les prises de 2 heures avec d’autres médicaments.

Anti-H2

• Les anti-H2 inhibent la sécrétion acide au niveau des cellules pariétales de l’estomac en bloquant les récepteurs membranaires H2 à l’histamine. D’action rapide et durable (demi-vie d’environ 2 heures), ils sont à prendre au moment de la crise douloureuse ou au coucher. Deux molécules, bien tolérées, peuvent être proposées en conseil : la cimétidine et la famotidine.

• La cimétidine est un inhibiteur enzymatique hépatique, mais à des doses inférieures à 800 mg par jour les interactions ne sont en principe pas significatives. Il est donc important de respecter les doses, d’autant plus qu’avec les anti-H2 un phénomène de tolérance est susceptible de se développer. Eviter toutefois de le conseiller chez des patients prenant un médicament à marge thérapeutique étroite.

IPP

• Les IPP bloquent la pompe H+/K+-ATPase au niveau des cellules pariétales de l’estomac, inhibant ainsi la sécrétion gastrique d’H+. Leur effet survient 2 à 3 jours après la première prise. Il est possible d’associer un autre antiacide les premiers jours.

• Seuls le pantoprazole et l’oméprazole sont actuellement disponibles en conseil.

• Des céphalées et des troubles digestifs sont peu fréquents avec le pantoprazole et fréquents avec l’oméprazole.

• L’oméprazole est contre-indiqué avec le nelfinavir.

• Les IPP sont déconseillés avec l’atazanavir.

CAS PARTICULIERS

Femme enceinte

• Le RGO est fréquent chez la femme enceinte, notamment au 3e trimestre de grossesse. Deux mécanismes en sont à l’origine : une hyperpression intra-abdominale et un relâchement du sphincter œsophagien inférieur d’origine hormonale.

• Privilégier les conseils hygiénodiététiques.

• Les sels de magnésium et les alginates sont à préférer aux sels d’aluminium. Eviter les spécialités à base de carbonate de calcium (risques potentiels au niveau de l’ossification lors de traitements prolongés ou à forte dose).

• L’oméprazole et la famotidine peuvent être utilisés quel que soit le terme de la grossesse. La cimétidine provoque chez l’animal un effet antiandrogène chez le fœtus mâle exposé in utero – non observé à ce jour chez les garçons de mères traitées.

Nourrisson

• Le RGO du nourrisson est fréquent et normal dans les premiers mois de la vie. Il est lié à une immaturité du sphincter inférieur de l’œsophage.

• Des règles simples peuvent suffire à le soulager : fractionner les repas pour diminuer le volume de liquide ingéré à chaque repas, additionner le lait d’une poudre épaississante ou utiliser un lait épaissi spécifique.

• Si ces conseils ne suffisent pas ou si le RGO s’accompagne de signes de gravité (refus de boire, malaise, gêne respiratoire chronique, retard de croissance, pleurs anormaux, impression que l’enfant a mal), une consultation s’impose.

TROUBLES DYSPEPTIQUES

« J’ai fait quelques excès hier soir ! »

Un patient prend une boîte de Vogalib dans le rayon :

– Tous les ans, à la fin de l’année, c’est la même chose : trop de foie gras et trop de champagne. Je me sens barbouillé et nauséeux.

– Votre historique médicamenteux indique que vous prenez un médicament antiparkinsonien.

– Oui, en effet, Requip.

– Vogalib est contre-indiqué avec Requip car il diminuerait son efficacité. Evitez simplement de manger des aliments gras et de consommer de l’alcool pendant quelques jours.

DYSPEPSIE

• Le terme de « dyspepsie » regroupe les troubles fonctionnels de l’appareil digestif haut : digestion lente et difficile, impression de trop-plein dans l’estomac, nausées, parfois vomissements, éructations, impression de langue pâteuse.

• Ces troubles font la plupart du temps suite à un repas trop lourd ou trop arrosé. En cas de dyspepsie fonctionnelle, les symptômes durent depuis au moins 4 semaines.

Quand consulter ?

Si l’interrogatoire ne met pas en exergue des symptômes classiques et ponctuels qui font suite à un repas trop copieux, une consultation peut être nécessaire, en particulier :

– si les symptômes évoluent de façon chronique, une cause organique devant être éliminée ;

– s’ils s’accompagnent de fièvre ou de douleurs abdominales importantes ;

– si les troubles ne sont pas soulagés par le traitement.

Conseils hygiénodiététiques

• Supprimer les aliments difficiles à digérer et les boissons alcoolisées permet de revenir plus rapidement à la normale.

• Mâcher lentement et fragmenter les repas, surtout si la vidange gastrique est ralentie.

• Limiter les graisses pendant quelques jours.

Traitements médicamenteux

On peut distinguer trois familles : les cholérétiques/cholagogues, les hépatoprotecteurs lipotropes et les médicaments à base de sorbitol. Certaines spécialités associent entre elles ces familles.

Cholérétiques/cholagogues

• Les médicaments cholérétiques stimulent la production de la bile par le foie. Les cholagogues facilitent l’évacuation de la bile de la vésicule et des voies biliaires extrahépatiques vers l’intestin.

• La boldine et l’arginine sont cholagogues et cholérétiques. Le sulfate de sodium est utilisé pour ses propriétés cholagogues.

• Attention ! Plusieurs médicaments dyspeptiques se présentent sous forme effervescente et contiennent une quantité non négligeable de sodium. Ils doivent être évités chez les personnes devant respecter un régime hyposodé.

Hépatoprotecteurs lipotropes

Le citrate de bétaïne et la choline citrate, hépatoprotecteurs lipotropes, agissent sur la motricité gastrique et préviennent l’infiltration graisseuse du foie en favorisant le transport des graisses.

Sorbitol

Laxatif osmotique, il est aussi indiqué dans les troubles dyspeptiques pour ses propriétés cholagogues : il stimule la sécrétion par la paroi du duodénum d’une hormone peptidique (la cholécystokinine pancréozymine) qui active la sécrétion d’enzymes pancréatiques et favorise la contraction de la vésicule biliaire au début de la digestion. Le sorbitol est présent seul dans Sorbitol Delalande et associé dans Hépargitol, Schoum et Hépagrume.

NAUSÉES

La métopimazine (Vogalib) et le diménhydrinate (Nausicalm) sont les deux médicaments disponibles sans ordonnance.

Posologie

• Vogalib se présente sous forme de lyophilisat à déposer sur la langue ou à dissoudre dans un verre d’eau au moment des nausées et à renouveler si besoin dans la journée sans dépasser 4 prises chez l’adulte et deux prises chez l’enfant de plus de 6 ans.

• Nausicalm se présente sous forme de gélule à 50 mg pour l’adulte et l’enfant à partir de 15 ans (1 à 2 gélules toutes les 6 à 8 h, 8 gélules au maximum/24 h) et sous forme de sirop pour l’enfant âgé de 6 à 15 ans (1 à 2 cuillères à café toutes les 6 à 8 h, 10 cuillères/24 h au maximum).

Précautions d’emploi

• La métopimazine (phéno-thiazine) et le diménhydrinate (antihistaminique H1) ne doivent pas être administrés en cas de risque de glaucome à angle fermé et en cas de risque de rétention urinaire liée à des troubles urétroprostatiques.

• Du fait de son activité antidopaminergique, la métopimazine ne doit pas être associée avec un agoniste dopaminergique.

• Le diménhydrinate est responsable de sédation ou de somnolence, plus marquée en début de traitement.

• Ces deux antiémétiques ne sont pas les médicaments de premier choix chez la femme enceinte.

DOULEURS ABDOMINALES

• Un antispasmodique musculotrope peut être proposé : phloroglucinol (Spasmocalm, Solispasm : 2 lyocs de 80 mg 3 fois par jour chez l’adulte et 1 lyoc 2 fois par jour chez l’enfant) ou trimébutine (Débricalm, Trimébutine Biogaran Conseil : 1 comprimé de 100 mg 3 fois par jour chez l’adulte).

• Certaines formules contre la dyspepsie intègrent un antispasmodique : alvérine (Schoum, Hepatoum…).

• Une consultation s’impose si les douleurs abdominales sont trop importantes.

BALLONNEMENTS

« Je me sens ballonnée avec ce laxatif ! »

Madame G. a acheté un laxatif osmotique la semaine dernière :

– Mon transit a repris mais je me sens ballonnée.

– Les ballonnements sont un effet indésirable de ce laxatif. Ils sont transitoires et disparaissent en diminuant les doses. Est-ce douloureux ?

– Oui.

– Alors, prenez Météoxane. Il associe un adsorbant à un antispasmodique.

ORIGINE

• Les ballonnements intestinaux sont le résultat d’un excès de gaz dans le tube digestif qui provoque un besoin d’éructer et d’émettre des gaz. Un inconfort et, plus rarement, des douleurs y sont associés.

• Quand les ballonnements touchent l’estomac, on parle d’« aérogastrie », souvent due à une ingestion importante d’air (aérophagie) lors des repas.

• Quand ils touchent le gros côlon, on parle d’« aérocolie ? », plutôt liée à une infection intestinale ou à l’ingestion d’aliments fermentescibles. Les gaz sont produits en excès par les bactéries du côlon, engendrant spasmes et flatulences.

• Les laxatifs osmotiques (lactulose, lactitol, macrogol), fermentescibles, peuvent être aussi responsables de ballonnements.

• Quand ces épisodes se répètent et s’accompagnent de diarrhée, de constipation ou des deux en alternance, on parle de « troubles fonctionnels intestinaux ». C’est une pathologie sans cause véritable : le stress, des troubles de la motricité digestive ou encore des fermentations excessives seraient incriminés. Les troubles fonctionnels intestinaux sont sans risque de complications d’ulcère ou de cancer. Une consultation s’impose toutefois pour écarter une autre pathologie.

ALIMENTS RESPONSABLES

• Légumes fibreux : choux, choux-fleurs, brocolis…

• Crudités.

• Certains fruits crus : pommes, poires, fraises.

• Certains féculents : pois, haricots, fèves, lentilles, flageolets.

• Céréales complètes riches en fibres insolubles.

• Produits laitiers.

CONSEILS HYGIÉNODIÉTÉTIQUES

• Ne pas se retenir d’aller à la selle.

• Limiter la consommation d’aliments fermentescibles (choux, flageolets, crudités…).

• Eviter les aliments dits « sans sucre » à base d’édulcorants. En effet, les polyols (sorbitol, mannitol, maltitol, xylitol) sont fermentescibles.

• Eviter de mâcher du chewing-gum.

• Avoir des repas réguliers et manger lentement en mastiquant bien les aliments pour que la salive commence à préparer la digestion.

• Masser l’abdomen.

TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX

Agir sur les flatulences

Charbon

• Le charbon est utilisé pour ses propriétés adsorbantes des gaz intestinaux : Charbon de Belloc, Carbactive, Carbophos, Colocarb, Formocarbine, Splénocarbine… Il peut être associé à du siméthicone (Carbosylane, Notgaz…) et à des levures (Carbolevure)…

• Il diminue l’absorption des autres médicaments : il doit donc être administré à distance (au moins 2 h).

• Il peut aussi colorer les selles.

Siméthicone

Les médicaments à base de siméthicone (Imonogas, Siligaz) ont des propriétés antimousse par modification de la tension superficielle des bulles de gaz. Météoxane associe du siméthicone au phloroglucinol.

En phytothérapie

Angélique, fenouil, romarin et argile verte soulagent les ballonnements.

Calmer la douleur

• En cas de douleur associée, un antispasmodique de type phloroglucinol ou trimébutine peut être proposé.

• En cas de brûlures épigastriques associées à du météorisme, plusieurs spécialités associent des actifs qui ciblent les deux symptômes : Carbosymag (charbon, siméthicone et sel de magnésium), Maalox ballonnements (siméthicone, sel de magnésium, sel d’aluminium), Polysilane Delalande (siméthicone, sel d’aluminium), Rennie Déflatine (carbonate de calcium et de magnésium, diméthicone).

DIARRHÉE

« J’ai des selles liquides depuis hier »

Monsieur G., 40 ans :

– J’ai une diarrhée depuis hier. Ma fille a eu une gastroentérite il y a quelques jours. Auriez-vous un médicament à me conseiller pour me soulager ?

– Avez-vous d’autres symptômes ?

– Juste des douleurs abdominales.

– Vous réhydrater est la priorité : buvez de l’eau, des bouillons salés… Un ralentisseur de transit, à prendre pendant 2 à 3 jours ainsi qu’un antispasmodique vous soulageront rapidement. Si la diarrhée ne cède pas avec ce traitement, consultez votre médecin.

La diarrhée se définit par l’émission d’au moins 3 selles par jour, abondantes, liquides à pâteuses, de poids supérieur à 300 g par jour.

DIARRHÉE AIGUË OU CHRONIQUE

• La diarrhée aiguë évolue en moins de 14 jours. Son début est brutal, précédé et suivi d’un transit normal. Cette diarrhée s’accompagne souvent de vomissements ou de douleurs abdominales et évolue favorablement en 3 à 5 jours avec un traitement symptomatique.

• La diarrhée chronique se définit par l’émission, depuis plus de 4 semaines, de selles abondantes plus de 3 fois par jour et/ou de poids supérieur à 300 g par jour, et/ou très liquides. En raison de la diversité étiologique des diarrhées chroniques, une orientation vers une consultation médicale est systématique.

ÉTIOLOGIE

Diarrhées infectieuses

• Dans 90 % des cas, les diarrhées aiguës sont d’origine infectieuse (virale, bactérienne, fongique, notamment chez les personnes immunodéprimées, ou parasitaire). La contamination est féco-orale, alimentaire ou consécutive à un déséquilibre de la flore intestinale.

• En cas d’infection bactérienne, la diarrhée est due soit à une toxine sécrétée par le germe, soit à l’invasion de la muqueuse intestinale par le germe.

– Diarrhée entérotoxinique : hypersécrétion hydroélectrolytique due à une entérotoxine libérée par un germe (syndrome cholériforme). Les selles sont abondantes et aqueuses, les vomissements fréquents. Il n’y a pas ou peu de fièvre. Ce type de diarrhée peut se compliquer d’une déshydratation sévère, en particulier chez le nourrisson, le jeune enfant et la personne âgée.

– Diarrhée entéro-invasive : invasion destructrice de la muqueuse par un germe avec atteinte inflammatoire (syndrome dysentérique). Les selles sont afécales, glairosanglantes, avec douleurs abdominales, fièvre, ténesme et épreinte. Les complications possibles vont de la rectorragie à la perforation colique, voire au choc septique.

Diarrhées aiguës non infectieuses

• Diarrhées iatrogènes (hors antibiotiques) ne cédant souvent qu’à l’arrêt du médicament (digitaliques, quinidiniques, AINS, colchicine…).

• Autres causes de diarrhées : fonctionnelle (fausse diarrhée du constipé), toxique (champignons), émotionnelle (stress), alimentaire (édulcorants de type polyols).

CAS PARTICULIER

Gastroentérite aiguë du nourrisson

• Généralement bénigne, la gastroentérite chez le nourrisson provoque encore 45 à 80 décès chez les moins de 5 ans chaque année en France.

• L’origine est virale (50 à 80 % des cas) avec un pic hivernal, ou bactérienne (10 % des cas) avec un pic estival. Le virus le plus fréquent est le Rotavirus (très forte contagiosité).

• Les selles sont abondantes, aqueuses, avec ou sans fièvre, précédées ou suivies de vomissements.

• L’évolution est favorable en 3 à 7 jours sans traitement. La déshydratation et la dénutrition sont les deux complications majeures.

• La priorité est la réhydratation avec un soluté de réhydratation par voie orale. L’alimentation est reprise normalement avec le lait habituel dès la 4e heure après le début de la réhydratation. Un lait à base d’hydrolysat de protéines (Pregestimil, Pepti-junior…) peut être prescrit chez le nourrisson avant 3 mois durant 2 à 4 semaines.

• Des règles strictes d’hygiène sont appliquées : lavage des mains, désinfection des vêtements, de la table à langer…

• Consultation en urgence si :

– persistance de la diarrhée et des vomissements ;

– selles glairosanglantes ;

– refus de boire et de s’alimenter ;

– prostration, cernes oculaires, forte fièvre ;

– nourrisson de moins de 6 mois.

• Une vaccination orale préventive des gastroentérites à Rotavirus, actuellement non remboursée, est disponible : Rotarix (schéma vaccinal à 2 doses) et Rotateq (schéma vaccinal à 3 doses).

Diarrhée du voyageur

• La diarrhée du voyageur, ou turista, se contracte lors de séjour en zone tropicale. Elle est principalement liée à Escherichia coli entérotoxigène (50 % des cas) ou à Rotavirus (10 % des cas).

• Le syndrome est cholériforme avec de fréquentes douleurs abdominales. Un syndrome dysentérique peut évoquer une amibiase ou une salmonellose justifiant une consultation.

• Le traitement est symptomatique (réhydratation, antidiarrhéique, antispasmodiques) et peut nécessiter une antibiothérapie adaptée au germe.

• Pour éviter ce type de diarrhée, boire des boissons encapsulées et éviter les glaces, les fruits et les crudités.

Toxi-infection alimentaire communautaire

• La toxi-infection alimentaire communautaire, maladie à déclaration obligatoire, est définie pour au moins deux cas simultanés d’un même trouble digestif lié à un repas commun. Le syndrome est dysentérique (Salmonella : œufs, pâtisseries) ou cholériforme (Staphylococcus aureus : produits laitiers).

• Le traitement est symptomatique. L’utilisation d’un ralentisseur de transit est à éviter en particulier dans les diarrhées invasives (syndrome dysentérique) en raison d’un risque de mégacôlon toxique. w Selon la gravité des signes, une hospitalisation peut être envisagée.

Diarrhée postantibiotique

• La diarrhée postantibiotique est une complication de 3 à 30 % des antibiothérapies.

• Ce type de diarrhée est bénin et réversible quand l’antibiotique entraîne une diminution de la capacité de fermentation de la flore bactérienne colique. Quand L’antibiotique est à l’origine de l’émergence d’un germe pathogène, la diarrhée est sévère et nécessite une prise en charge médicale (colite pseudo-membraneuse à Clostridium difficile, colite hémorragique à Klebsiella oxytoca).

CONDUITE À TENIR AU COMPTOIR

Questions à poser

Face à une demande de conseil, il est essentiel de relever le condiv d’apparition de la diarrhée, les caractéristiques des selles, les signes associés et le terrain afin de déterminer le degré de gravité. En cas de sang, de pus dans les selles ou de fièvre supérieure à 39°C, orienter vers une consultation médicale.

Prise en charge

En général, une diarrhée passagère banale s’améliore spontanément en 24 heures.

Règles hygiénodiététiques

• Boire en quantité suffisante (eau, thé léger sucré, bouillon légèrement salé). En cas de perte hydrique importante ou lorsque le sujet est âgé, il est possible d’utiliser une solution de réhydratation orale.

• Privilégier une alimentation riche en féculents (riz, pâtes, carottes cuites et légèrement salées, bananes) car le transport actif du glucose dans l’entérocyte favorise l’absorption hydrosodée.

• Limiter la consommation de lait, de viandes grasses et de fibres (préférer les légumes cuits).

• Une hygiène rigoureuse des mains après chaque selle et miction et avant chaque repas, doit être associée à une désinfection d’objets ayant pu être contaminés (poignée de porte, lunette de toilette…).

Traitement médicamenteux

• Un traitement médicamenteux symptomatique peut être éventuellement conseillé : antiémétique, topique adsorbant, antispasmodique, levures.

• En matière d’antidiarrhéique, le racécadotril semblerait avoir moins d’effets indésirables (absence de stase colique, moins de constipation rebond). Le lopéramide est contre-indiqué, notamment en cas de diarrhée invasive en raison de la stase fécale induite.

CONSTIPATION

« Je suis constipée et enceinte ! »

Madame M., enceinte de 7 mois :

– J’ai de plus en plus de difficulté à aller à la selle ! Mais je n’ose rien prendre.

– Combien de fois allez-vous à la selle par semaine ?

– 2 à 3 fois, et très difficilement.

– Tout d’abord, essayez d’augmenter vos apports en fibres avec des légumes et des fruits et buvez beaucoup. Un peu de marche aura aussi un effet bénéfique. S’il n’y a pas d’amélioration, vous prendrez un laxatif osmotique.

• La constipation est un symptôme correspondant à une sensation d’insatisfaction lors de l’évacuation des matières fécales liée soit à des défécations moins fréquentes (moins de 3 par semaine), soit à des difficultés pour évacuer les selles (selles dures, gêne lors du passage, effort excessif, manœuvre digitale).

• La constipation peut s’accompagner de sensation de pesanteur intestinale, de crampes abdominales, de ballonnements ou de douleurs à la défécation.

• Elle touche 3 % de la population adulte, 10 % des plus de 65 ans, avec une prédominance féminine (2 pour 1).

• La constipation peut être à l’origine de fécalome, d’incontinence urinaire ou fécale, d’aggravation de troubles hémorroïdaires, de la « maladie des laxatifs » par un abus de laxatifs stimulants ou de complications liées à une maladie causale sous-jacente.

FACTEURS DE CONSTIPATION AIGUË

• Déficit en fibres alimentaires.

• Déficit en apport hydrique.

• Manque d’exercice.

• Circonstances particulières : grossesse, voyage, âge avancé, stress, alitement…

• Rétention volontaire malgré l’envie d’aller à la selle.

• Abus de laxatifs.

• Prise de certains médicaments : opiacés, antidépresseurs tricycliques, diurétiques, sels de fer, sels d’aluminium…

• Syndrome du côlon irritable.

• Certaines maladies spécifiques : obstruction intestinale par adhérences sur des cicatrices abdominales après intervention chirurgicale, diverticulose, tumeurs bénignes et malignes, sténoses du côlon, maladie de Hirschsprung.

• Certaines pathologies du côlon, du rectum ou du périnée.

• Constipation fonctionnelle (sans cause organique).

CONDUITE À TENIR AU COMPTOIR

Les questions à poser

La prise en charge de la constipation en officine s’appuie sur un interrogatoire pouvant éventuellement orienter vers une consultation médicale : circonstances de survenue, fréquence des selles, caractère ancien ou récent du symptôme, régime alimentaire, certains signes associés amenant à consulter (douleurs abdominales intenses, vomissements, arrêt des gaz, sang dans les selles, alternance de diarrhée et de constipation).

Conseils hygiénodiététiques

Les conseils hygiénodiététiques sont recommandés avant d’envisager un traitement médicamenteux (hors constipation de cause organique).

• Une hygiène défécatoire : percevoir le besoin d’aller à la selle et s’organiser dans la vie familiale et professionnelle pour le faire sans retard ; certaines situations de contrainte et de rétention finissent par atténuer le réflexe d’exonération.

• Une alimentation riche en fibres (hors syndrome de l’intestin irritable) apportées par les fruits (raisins, prunes et pruneaux secs), les légumes verts, le pain complet. Les fibres augmentent la fréquence des selles et améliorent leur consistance. L’augmentation de leur quantité dans le régime alimentaire doit se faire de manière progressive, répartie sur la journée, et en une dizaine de jours avec une hydratation suffisante (au moins 1,5 l d’eau par jour) afin d’éviter les ballonnements.

• Une activité physique moyenne et quotidienne de 30 minutes.

LAXATIFS

• Les laxatifs de lest et les laxatifs osmotiques sont indiqués en première intention si les règles hygiénodiététiques ne suffisent pas.

• Les laxatifs par voie rectale sont administrés en cas de difficulté ponctuelle à la défécation.

• Les laxatifs stimulants sont utilisés avec précaution sur une courte durée en cas d’échec avec les autres types de laxatifs, dans la constipation occasionnelle associée à un trouble du transit.

Laxatifs de lest

• Les laxatifs de lest doivent être instaurés de façon progressive pour limiter les ballonnements.

• Un apport hydrique important est nécessaire pour leur efficacité (difficile chez les personnes âgées).

• Les laxatifs de lest sont contre-indiqués en cas d’obstruction intestinale.

Laxatifs osmotiques

• Les laxatifs osmotiques sont responsables de ballonnements. Ils peuvent également entraîner des diarrhées et des douleurs abdominales.

• Ils sont contre-indiqués en cas de colopathies inflammatoires.

Laxatifs lubrifiants

• Les laxatifs lubrifiants à base d’huile de paraffine sont responsables d’un suintement anal à dose élevée et d’une diminution de l’absorption de vitamines liposolubles en cas d’utilisation prolongée.

• Un risque de pneumopathie lipoïde est possible si le patient souffre de problèmes de déglutition ou s’il est alité.

• Ils sont contre-indiqués en cas de colopathies organiques inflammatoires.

Laxatifs locaux

• Les laxatifs locaux peuvent être à l’origine d’irritations et d’entraves du réflexe de défécation en cas d’utilisation prolongée.

• Ils sont contre-indiqués en cas de fissure anale, d’hémorroïdes.

Laxatifs stimulants

• Les laxatifs stimulants peuvent être responsables de diarrhées, d’hypokaliémie, de douleurs abdominales.

• Ils sont contre-indiqués en cas de colopathies organiques inflammatoires, d’insuffisance cardiaque et avant l’âge de 12 ans.

• En cas d’abus, ces laxatifs peuvent être à l’origine de la maladie des laxatifs (irritation du côlon avec altération de la muqueuse intestinale associée à une dépendance). Cela se traduit par une alternance de diarrhées et de constipations accompagnées de coliques.

L’INTERVIEW Pr Robert Benamouzig Chef du service de Gastroentérologie de l’hôpital Avicenne (Bobigny) et membre de la Société française de gastroentérologie

« Le délistage des IPP ne me pose pas de problèmes »

Le Moniteur : Les pharmaciens ont à leur disposition de plus en plus de médicaments autrefois sur prescription. Qu’en pensez-vous ?

Pr Benamouzig : Cela ne pose pas de problèmes en raison, en France, des structures concurrentielles et parallèles de prise en charge des patients qui s’autorégulent. Un patient qui souhaite prolonger la prise d’un médicament conseil consulte généralement son médecin pour obtenir une prescription en vue de son remboursement. Cela limite ainsi le retard de diagnostic. De plus, les pharmaciens orientent assez rapidement leurs patients vers le médecin en cas de doute.

Les inhibiteurs de la pompe à protons [IPP] peuvent-ils être conseillés en première intention en cas de RGO ou doit-on préférer les antiacides ?

Il ne faut pas hésiter à conseiller de l’oméprazole ou du pantoprazole quand les symptômes sont fréquents. Les antiacides et les alginates sont intéressants quand il existe une gêne occasionnelle, une ou deux fois par an.

Quelle est la place des antihistaminiques H2?

Ils sont efficaces, mais un peu moins que les IPP.? Leur profil de tolérance est plutôt bon, mais la fréquence des effets indésirables reste également supérieure à celle des IPP.

Existe-t-il un risque en cas d’abus d’antiacides ?

Oui, en cas d’usage fréquent et régulier. Quand un pharmacien repère un consommateur régulier d’antiacides, il est préférable de l’orienter vers une consultation médicale ou, à défaut, de lui conseiller un inhibiteur de la pompe à protons.

Concernant les antidiarrhéiques, faut-il conseiller du lopéramide ou du racécadotril ?

Le lopéramide semble plus efficace que le racécadotril car il ralentit le transit colique. Toutefois, le racécadotril est préféré en raison de ses effets indésirables peu fréquents et de l’absence de contre-indications.

L’essentiel à retenir

Constipation, nausées, dyspepsie…

Constipation

• Privilégier les laxatifs osmotiques ou de lest (risque de ballonnements). Les laxatifs lubrifiants (huile de paraffine) peuvent être responsables de suintement anal, de diminution de l’absorption des vitamines liposolubles.

• Les laxatifs par voie rectale sont intéressants en cas de difficulté ponctuelle à la défécation.

Nausées

• La métopimazine (Vogalib) et le diménhydrinate (Nausicalm) sont disponibles sans ordonnance à partir de l’âge de 6 ans.

• Ils ne doivent pas être administrés en cas de risque de glaucome à angle fermé et de rétention urinaire liée à des problèmes urétroprotatiques.

Dyspepsie

Plusieurs familles de médicaments sont disponibles : cholérétiques/cholagogues (boldine, arginine, sulfate de sodium), hépatoprotecteurs lipotropes (citrate de bétaïne et choline citrate) et sorbitol.

• Attention à la quantité de sodium contenue dans les formes effervescentes !

Douleurs abdominales

Deux antispamodiques peuvent être conseillés : le phloroglucinol et la trimébutine.

Ballonnements

• Le charbon a des propriétés adsorbantes (administration à distance d’autres médicaments).

• La siméthicone apporte un effet antimousse.

EXPERT : Pr Robert benamouzig, Chef du service de Gastro-entérologie de l’hôpital Avicenne (Bobigny) et membre de la Société française de gastro-entérologie

Ulcère gastroduodénal

• L’ulcère gastroduodénal survient lors d’un déséquilibre entre les mécanismes d’agression (sécrétions acides) et de défense (barrière muqueuse) en un point précis de la muqueuse. Dans sa forme typique, le patient ressent une douleur épigastrique de type crampe, calmée au moment des repas. Plus rarement, l’ulcère peut être asymptomatique ou se manifester d’emblée par ses complications (vomissements, hémorragie, perforation).

• Deux origines majeures existent :

– la prise d’un médicament (principalement les AINS) ;

– une infection à Helicobacter pylori, responsable de 75 % des ulcères.

• Moins fréquemment, l’ulcère peut être lié à une autre pathologie : syndrome de Zollinger et Ellison, maladie de Crohn, cancer…

INFOS CLÉS

• En cas de RGO, une endoscopie est recommandée chez les patients de plus 60 ans.

• Respecter au moins 2 heures entre la prise d’antiacides et celles d’autres médicaments.

• Les IPP sont efficaces au bout de 2 à 3 jours.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Le père de Louise, 2 mois, présente une prescription de Gaviscon à la posologie de 1,5 ml avant chaque repas :

– Je croyais que Gaviscon se prenait après les repas.

– Oui, en effet. Le médecin a sûrement voulu écrire « après ».

Que pensez-vous de la réponse de votre confrère ?

Il est en effet mentionné dans le RCP que la dose de Gaviscon Nourrisson « doit être prise après chaque biberon ou repas ». Toutefois, la Société nationale française de gastroentérologie (SNFGE) met en avant une étude échographique qui montre que le lait absorbé empêche la formation du gel flottant protecteur. Le lait neutralise le pH gastrique durant deux heures, empêchant la précipitation des alginates au contact du contenu acide de l’estomac. Pour obtenir un effet maximum des alginates dans le traitement du reflux chez les nourrissons sous alimentation lactée exclusive, la SNFGE recommande l’administration préprandiale de Gaviscon Nourrisson avec une position proclive postprandiale.

EXPERT : Pr Robert benamouzig, Chef du service de Gastro-entérologie de l’hôpital Avicenne (Bobigny) et membre de la Société française de gastro-entérologie

Plantes médicinales cholagogues et/ou cholérétiques

• Plantes cholagogues et cholérétiques : boldo (feuille), curcuma (racine), menthe poivrée (feuille, sommité fleurie), pissenlit (feuille, racine), radis noir (racine), romarin (feuille, sommité fleurie).

• Plantes cholérétiques : artichaut (feuille), chicorée (racine), fumeterre (parties aériennes fleuries), tilleul (aubier).

• Plantes cholagogues : chardon-Marie (fruit), olivier (feuille).

INFOS CLÉS

• Attention au sodium contenu dans de nombreuses spécialités du traitement de la dyspepsie !

• Le sorbitol a des propriétés laxative et cholagogue.

• Vogalib ne doit pas :

– être administré si risque de glaucome à angle fermé et si rétention urinaire liée à des troubles urétro-prostatiques.

– être associé à un agoniste dopaminergique.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Madame J. souffre d’HTA :

– Je dois surveiller ma consommation de sel. Or, la notice de Citrate de bétaïne Upsa indique 450 mg de sodium par comprimé. Est-ce élevé ?

– Non, prendre ponctuellement 450 mg de sel ne correspond pas à une consommation élevée.

Votre confrère a-t-il bien répondu ?

Non, 450 mg de sodium ne correspond pas à 450 mg de sel. En effet, 1 g de sodium correspond environ à 2,5 g de sel. Par conséquent, un comprimé de Citrate de bétaïne apporte l’équivalent de 1 125 mg de sel, soit plus d’un cinquième de la quantité que l’OMS recommande quotidiennement (5 g).

EXPERT : Pr Robert benamouzig, Chef du service de Gastro-entérologie de l’hôpital Avicenne (Bobigny) et membre de la Société française de gastro-entérologie

Testez-vous

Les édulcorants fermentescibles sont :

a) l’aspartame

b) la saccharine

c) les polyols

Réponses : c.

EXPERT : Dr pierre feidt, gastro-entérologue à la clinique Conti de l’Isle-Adam

Mode d’emploi de la solution de réhydratation orale

La solution de réhydratation orale (Adiaril, Fanolyte, Novalac Hydranova…) est composée de glucose, de sodium, de potassium, de chlorure et de citrates. Il est conseillé d’en posséder en prévision, au même titre que du paracétamol. Inscrites sur la LPPR, les solutions de réhydratation orale sont prises en charge en cas de prescription pour les enfants de moins de 5 ans.

• Diluer un sachet dans 200 ml d’eau faiblement minéralisée (Evian, Volvic…). Une fois reconstituée, la solution se conserve au maximum 24 heures au réfrigérateur.

• Conseiller de petites quantités pour éviter des vomissements : 5 à 10 ml toutes les 1 à 2 minutes au biberon ou à la petite cuillère, puis espacer les intervalles. Laisser boire à volonté.

• Poursuivre le SRO entre les repas tant que les selles sont molles.

INFOS CLÉS

• Consultation médicale en cas de sang ou de pus dans les selles, ou bien de fièvre > 39°C.

• Le racécadotril aurait moins d’effets indésirables pour une efficacité égale au lopéramide.

• Le lopéramide est contre-indiqué en cas de diarrhée invasive.

TÉNESME

Contracture douloureuse du sphincter anal avec sensation de brûlure et envie constante d’aller à la selle.

ÉPREINTE

Douleurs abdominales avec envie d’aller à la selle.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Madame M. allaite habituellement Léa, 7 mois :

– Je voudrais un lait antidiarrhéique car les selles de ma fille sont très liquides. Elle a vomi une fois mais n’a pas de fièvre.

– Vous voulez dire un lait sans lactose ? Ce n’est pas nécessaire. Pendant 4 heures, ne lui donnez à boire que cette solution de réhydratation, toutes les 10 minutes et en petite quantité, puis vous reprendrez normalement l’allaitement.

La pharmacienne a-t-elle bien répondu ?

Oui, un lait sans lactose n’est pas nécessaire. Toutefois, la pharmacienne aurait dû dire à la maman de ne pas interrompre l’allaitement de sa fille et lui conseiller de lui donner à boire la solution de réhydratation entre chaque tétée. Elle aurait pu aussi lui conseiller de la peser afin de surveiller une éventuelle déshydratation.

Expert : DR pierre feidt, gastro-entérologue à la clinique Conti de l’Isle-Adam

INFOS CLÉS

• Privilégier les laxatifs osmotiques ou de lest.

• Laxatifs lubrifiants : risque de diminution de l’absorption des vitamines liposolubles.

• Laxatifs par voie rectale : en cas de difficulté ponctuelle à la défécation.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Le père de Margaux, 4 mois :

– Ma fille n’a aucune selle depuis 2 jours. Que puis-je faire ?

– Administrez-lui un suppositoire à la glycérine, cela va l’aider.

Que pensez-vous de la réponse de votre confrère ?

Il aurait dû se renseigner sur la consistance des selles car, chez un nourrisson, leur fréquence, au départ une après chaque tétée, décroît jusqu’à absence totale pendant plusieurs jours. Le diagnostic de constipation chez le nourrisson repose sur la consistance des selles et non sur la fréquence.

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