LES INFECTIONS URINAIRES

ANALYSE D’ORDONNANCE

Luce souffre d’une nouvelle cystite

LE CAS : luce, 32 ans, ressent depuis hier une gêne et des brûlures à la miction. elle connaît bien ces signes car elle a déjà fait auparavant plusieurs épisodes de cystite aiguë. elle se présente ce matin à la pharmacie avec une ordonnance rédigée il y a un peu plus de 2 mois par son médecin traitant.

RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE

Pour qui ?

Pour Luce, 32 ans.

Par quel médecin ?

Son médecin traitant.

L’ordonnance est-elle conforme à la législation ?

Oui, l’ordonnance est en cours de validité puisqu’elle date de moins de 3 mois.

QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?

Que savez-vous de la patiente ?

M^lle N. a eu à plusieurs reprises des prescriptions d’antibiotiques en rapport avec une infection urinaire. Elle ne prend aucun traitement de fond hormis une pilule contraceptive.

Quel était le motif de la consultation ?

Lors d’un précédent épisode de cystite au mois de décembre à l’occasion d’un nouvel épisode de cystite, son médecin a rédigé une prescription de Monuril et de bandelette urinaire de manière à ce qu’elle puisse « gérer » elle-même un nouvel épisode.

Que lui a dit le médecin ?

M^lle N. doit faire un test à l’aide d’une bandelette urinaire pour confirmer l’infection avant de prendre le traitement antibiotique.

Vérification de l’historique patient

La dernière ordonnance délivrée au mois de décembre comportait Uniflox. La dernière délivrance d’un contraceptif estroprogestatif remonte à 8 mois.

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?

Que comporte la prescription ?

• Monuril (fosfomycine trométamol) : antibiotique dérivé de l’acide fosfonique indiqué dans le traitement monodose de la cystite aiguë non compliquée de la femme.

• Nureflex (ibuprofène) : anti-inflammatoire non stéroïdien utilisé dans ce condiv pour soulager les douleurs et les brûlures à la miction.

• Uritest 2 : bandelettes de dépistage urinaire des leucocytes et des nitrites. Une bandelette positive (leucocytes positifs et/ou nitrites positifs) n’affirme pas le diagnostic mais a une bonne valeur d’orientation et permet la prescription d’une antibiothérapie. Le test se fait de préférence sur les urines du matin ou sur des urines ayant séjourné au moins 4 heures dans la vessie.

Est-elle conforme à la stratégie thérapeutique de référence ?

• Oui. M^lle N. ne présente pas de pathologies particulières (diabète, immunodépression…) pouvant être à l’origine de complications d’une infection urinaire : le condiv est donc celui d’une cystite aiguë simple autorisant un traitement antibiotique court par fosfomycine ou fluoroquinolone (en monodose ou sur 3 jours).

• Par ailleurs, la patiente souffre de cystites récidivantes (voir « Pathologie » page 7). Dans cette situation et selon la gêne occasionnée, différentes stratégies sont proposées dont celle de traiter chaque épisode comme une cystite simple (après réalisation d’une bandelette urinaire), en veillant à ne pas utiliser systématiquement le même antibiotique. Un traitement prescrit à l’avance (comme c’est le cas ici) et autoadministré par la patiente est possible au cas par cas.

• Un traitement symptomatique antalgique peut être justifié (paracétamol voire AINS).

Intervention pharmaceutique

M^lle N. signale alors qu’elle est enceinte d’un mois et demi. Peut-elle bien prendre le traitement prescrit ?

• Même si la prise de fosfomycine n’expose pas à un risque malformatif ou fœtotoxique particulier, les traitements antibiotiques courts ne sont pas adaptés à la prise en charge des cystites de la femme enceinte, lesquelles, par définition, sont des cystites compliquées (réponse 2).

En effet, au cours de la grossesse, le risque d’évolution vers une pyélonéphrite (qui peut avoir des conséquences graves telle une fausse couche…) est augmenté.

• Par ailleurs, la prise d’un AINS est également déconseillée et même contre-indiquée à partir de 5 mois révolus.

• Luce N. doit revoir le médecin pour réévaluer le traitement. Elle revient vers 17 heures à la pharmacie avec une nouvelle ordonnance du médecin.

RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE

Pour qui ?

Pour Luce, enceinte de 1 mois et demi.

Par quel médecin ?

Son médecin traitant.

L’ordonnance est-elle conforme à la législation ?

Oui.

Que lui a dit le médecin ?

Le médecin a effectivement prescrit un nouveau traitement antibiotique ainsi que 2 ECBU. Il a précisé que cet examen serait réalisé chaque mois jusqu’à la fin de la grossesse.

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?

Que comporte la prescription ?

• Oroken (céfixime): antibiotique de la famille des bêtalactamines du groupe des céphalosporines de 3^e génération, indiqué en particulier dans les infections urinaires basses compliquées ou non.

• Spasfon lyoc (phloroglucinol) : antispasmodique musculotrope prescrit ici pour soulager les manifestations spasmodiques et douloureuses des voies urinaires, également indiqué en traitement adjuvant des contractions au cours de la grossesse.

Est-elle conforme à la stratégie thérapeutique de référence ?

• Oui. Le céfixime est recommandé en traitement probabiliste des cystites aiguës gravidiques du fait notamment d’une bonne diffusion au niveau urinaire et de l’absence de contre-indication au cours de la grossesse. La durée de traitement est de 5 jours. L’antibiothérapie est adaptée si besoin selon les résultats de l’antibiogramme. Un deuxième ECBU est réalisé 8 à 10 jours après l’arrêt du traitement afin de vérifier l’éradication totale des germes.

• Le traitement antispasmodique vise à soulager la douleur.

Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Non

Y a-t-il des contre-indications pour la patiente ?

Non, la patiente ne présente pas d’antécédents d’allergie aux bêtalactamines.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

Oui.

Y a-t-il des interactions ?

Non.

La prescription pose-t-elle un problème particulier ?

Non.

Le traitement nécessite-t-il une surveillance particulière ?

Non.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Il s’agit d’une première délivrance de ce traitement.

Utilisation du médicament

• Oroken : la prise se fait de manière indifférente par rapport aux repas.

• Spasfon lyoc : les lyophilisats sont à dissoudre dans un verre d’eau ou à laisser fondre sous la langue pour un effet rapide.

Quand commencer le traitement ?

M^lle N. n’a pas le temps de se rendre au laboratoire le soir même. Elle demande si elle peut quand même débuter l’antibiotique ce soir et se rendre au laboratoire à la première heure le lendemain matin.

• M^elle N. peut recueillir ses urines le soir même et les conserver au réfrigérateur jusqu’au lendemain matin (au maximum 24 h). Elle peut ainsi débuter l’antibiotique le soir même juste après le prélèvement urinaire (réponse 3).

• La qualité du prélèvement est fondamentale pour l’interprétation des résultats. Recommander de faire une toilette périnéale à l’aide d’un nettoyant sans savon (type syndet) puis de recueillir les urines du milieu du jet ayant séjourné au moins 4 heures dans la vessie.

Que faire en cas d’oubli ?

Prendre l’antibiotique dès constatation de l’oubli puis décaler la prise suivante de manière à respecter un intervalle d’environ 12 heures.

La patiente pourra-t-elle juger de l’efficacité du traitement ?

Oui, les signes cliniques s’améliorent dans les 24 à 48 heures si le traitement est efficace. Il faut consulter rapidement si les symptômes persistent au bout de 3 jours ou si une fièvre survient.

Quels sont les principaux effets indésirables ?

• Les céphalosporines peuvent provoquer des troubles digestifs (diarrhées, nausées…) et des réactions allergiques. La survenue d’une colite pseudo-membraneuse est rare.

• Le phloroglucinol peut être à l’origine de réactions cutanées allergiques (rare).

Quels sont ceux gérables à l’officine ?

En cas de troubles digestifs, proposer un traitement symptomatique (levures, probiotiques…).

Quels signes nécessiteraient d’appeler le médecin ?

• L’apparition d’une diarrhée importante, éventuellement sanglante, associée à de la fièvre durant le traitement ou dans les jours suivant son arrêt.

• La survenue de toute manifestation allergique (prurit, urticaire…).

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

• Boire au moins 1,5 litre d’eau par jour pour assurer des mictions régulières et suffisantes. Ne pas retenir les mictions.

• Lutter contre la constipation, laquelle peut favoriser la survenue des infections urinaires, fréquente au cours de la grossesse.

• Vérifier que la jeune femme a déjà consulté un gynécologue pour le suivi de sa grossesse. Elle doit lui signaler la survenue de la cystite car une surveillance adaptée sera mise en place (ECBU systématique chaque mois).

• Réaliser un ECBU de contrôle 8 à 10 jours après la fin du traitement antibiotique.

PATHOLOGIE

Les infections urinaires en 7 questions

Une infection urinaire est une inflammation des tissus des voies urinaires d’origine infectieuse. La cystite aiguë de la femme en est la forme la plus fréquente.

La distinction entre infections urinaires simples (cystites et pyélonéphrites aiguës simples) et infections urinaires compliquées (cystites et pyélonéphrites aiguës compliquées) est essentielle car les examens complémentaires, le traitement et le pronostic ne sont pas les mêmes.

• Par définition, les infections urinaires compliquées surviennent chez des patients présentant au moins un facteur de risque (voir tableau page 7). L’infection est plus grave, le traitement plus complexe que dans le cas d’une cystite simple.

• La définition d’une cystite récidivante est arbitraire.

1 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?

• La cystite aiguë est une inflammation le plus souvent d’origine bactérienne de la muqueuse vésicale. Elle se manifeste par une pollakiurie, des mictions impérieuses, des brûlures à la miction et éventuellement une hématurie (qui ne signe pas nécessairement la gravité de l’infection). Il n’y a ni fièvre ni douleurs lombaires.

• La pyélonéphrite est une infection bactérienne du bassinet et du parenchyme rénal. Elle est évoquée devant des symptômes de cystite associés à une fièvre (> 38,5°C), des frissons, des douleurs lombaires souvent unilatérales irradiant vers les organes génitaux externes, parfois des troubles digestifs (diarrhée, vomissements).

• Chez l’homme, toute infection urinaire peut atteindre la glande prostatique et doit être considérée comme une prostatite. Dans la forme typique, les troubles urinaires (pollakiurie, brûlure mictionnelle…) s’accompagnent de douleurs pelviennes, de fièvre et de sensations de malaise. Il existe des formes peu symptomatiques.

• Chez le sujet âgé, les signes cliniques d’une infection urinaire peuvent se limiter à une incontinence, une rétention aiguë d’urines, des troubles de l’appétit ou une confusion.

2 QUELS SONT LES FACTEURS FAVORISANTS ?

• Le sexe féminin (urètre court, proche des germes fécaux), les rapports sexuels chez les femmes (frottement du méat urinaire, persistance de brides hyménéales), la ménopause (variations hormonales, sécheresse des muqueuses propice à la prolifération des germes) et la grossesse (dilatation physiologique des voies urinaires, variations hormonales).

• Certaines pathologies : le diabète (le sucre dans les urines favorise le développement des bactéries), l’immunodépression et les maladies neurologiques (mauvaise vidange vésicale).

• Des anomalies organiques ou fonctionnelles du tractus urinaire, un corps étranger (sonde vésicale…), à l’origine d’une mauvaise vidange de la vessie.

• Les pathologies prostatiques (adénome, cancer de la prostate pouvant induire un résidu mictionnel).

• D’autres facteurs sont recherchés lors de cystites récidivantes : hygiène insuffisante ou excessive (douches vaginales), troubles du transit (constipation du fait de la stase des selles), mictions incomplètes ou retenues, apport hydrique insuffisant, utilisation fréquente de spermicides, première infection urinaire avant 15 ans, antécédent maternel de cystites…

3 QUELLES SONT LES ÉTIOLOGIES ?

Parmi les entérobactéries, Escherichia coli est retrouvée dans 75 à 90 % des cas (quels que soient le sexe et l’âge, toutes formes cliniques confondues), Proteus et klebsielles dans 15 à 25 % des cas. Staphylococcus saprophyticus est retrouvé chez la femme jeune (moins de 30 ans).

4 COMMENT SE FAIT LE DIAGNOSTIC ?

La cystite doit être différenciée d’une pyélonéphrite, sa principale complication, et d’une infection gynécologique (pertes vaginales, prurit). L’interrogatoire recherche des facteurs de risque de complications. Une cystite récidivante peut amener à chercher une cystite interstitielle.

• Cystite aiguë simple : l’examen cytobactériologique des urines (ECBU) n’est pas nécessaire. Une bandelette urinaire (Uritest 2, Urial…) recherche la présence de leucocytes (témoins de l’inflammation) et de nitrites (recherche d’entérobactéries). Certaines bactéries (Staphylococcus saprophyticus, streptocoques, entérocoques…) ne produisent pas de nitrites, seuls les leucocytes sont alors positifs en cas d’infection. Une bandelette positive (nitrite positif et/ou leucocyte positif) a une bonne valeur d’orientation. Si la bandelette urinaire est négative, un autre diagnostic doit être envisagé. En pratique, le rôle de la bandelette urinaire est débattu (risque de faux négatif : mauvaise utilisation, stase des urines dans la vessie insuffisante…).

• Dans les autres situations, l’ECBU s’impose (cystite aiguë compliquée, pyélonéphrite, prostatite, rechute d’une cystite simple ou persistance des signes cliniques malgré le traitement ou doute diagnostique). Une bactériurie supérieure ou égale à 10³ unités formant colonies (UFC)/ml et une leucocyturie supérieure ou égale 10⁴/ml signent le plus souvent une infection urinaire.

• Chez l’homme, outre l’ECBU, un toucher rectal apprécie le volume de la prostate. Un dosage des PSA est réalisé à distance de l’infection.

• Dans la cystite récidivante, l’ECBU n’est pas nécessaire à chaque épisode. Une bandelette urinaire positive peut permettre à la patiente d’autodéclencher son traitement.

• Examens complémentaires : selon le cas, échographie des reins et des voies urinaires, uroscanner, cystographie rétrograde… Les examens complémentaires sont inutiles en cas de cystite aiguë simple.

5 QUELLE EST L’ÉVOLUTION ?

• La cystite aiguë simple peut guérir sans traitement mais généralement au bout de plusieurs semaines. Sous antibiothérapie, elle évolue le plus souvent favorablement en quelques jours.

• Non traitée, la cystite aiguë compliquée a plus de risques que la cystite simple de se compliquer en pyélonéphrite ou de récidiver.

• La pyélonéphrite impose une consultation en urgence. Elle peut évoluer vers un abcès du rein, une septicémie ou une altération de la filtration rénale.

6 QUELLES PARTICULARITÉS CHEZ LA FEMME ENCEINTE ?

Le risque est l’évolution vers une pyélonéphrite qui peut être à l’origine d’une fausse couche, d’un retard de croissance intra-utérin ou d’un accouchement prématuré. Un dépistage par bandelette urinaire est réalisé chaque mois à partir du 4^e mois de la grossesse. Un ECBU est réalisé en cas de positivité.

7 ET CHEZ L’ENFANT ?

Une infection urinaire justifie une hospitalisation.

• Chez le nourrisson, elle est suspectée devant toute fièvre ou altération de l’état général inexpliquée. En cause le plus souvent, une malformation des voies urinaires (reflux vésico-urétérorénal) ou une immaturité vésicale.

• Chez l’enfant plus grand, l’infection urinaire est favorisée par des troubles mictionnels (vidange incomplète de la vessie…), une mauvaise hygiène, une constipation, une oxyurose.

• La cystite récidivante de la petite fille se définit par plus de 3 épisodes par an.

THÉRAPEUTIQUE

Comment traiter les infections urinaires ?

Dans les cystites aiguës simples, une antibiothérapie courte (monodose ou sur 3 jours) et probabiliste est mise en place. Dans les autres situations (cystites compliquées, récidivantes, pyélonéphrites…), l’antibiothérapie, plus longue, est adaptée aux résultats de l’ECBU.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

La mise en place rapide d’une antibiothérapie a pour objectif la guérison de l’infection, le soulagement de la douleur et la prévention des complications.

Les mesures hygiénodiététiques sont à rappeler systématiquement (hydratation suffisante, mictions complètes et régulières…).

Cystites

Cystites aiguës simples

• En cas de positivité de la bandelette urinaire, on a recours à une antibiothérapie courte faisant appel à des molécules à élimination urinaire prolongée : la fosfomycine-trométamol (Monuril) est indiquée en première intention du fait de sa simplicité d’utilisation (prise unique) et afin de préserver la classe des fluoroquinolones (risque d’émergence de résistances bactériennes).

• En seconde intention, une fluoroquinolone en dose unique ou pendant 3 jours est recommandée (ciprofloxacine, loméfloxacine, norfloxacine, ofloxacine). La nitrofurantoïne est désormais réservée aux cas où « aucun autre antibiotique ayant un meilleur rapport bénéfices/risques ne peut être utilisé ». En cas de suspicion d’une infection à Staphylococcus saprophyticus (femme de moins de 30 ans, recherche de nitrite négative à la bandelette urinaire), seul un traitement de 3 jours par quinolone ou un traitement par nitrofurantoïne est efficace.

• La persistance des symptômes 2 à 3 jours après le début du traitement est liée au schéma thérapeutique et ne correspond pas à un échec. Au-delà, la réalisation d’un ECBU et l’instauration d’un traitement antibiotique fonction des données de l’antibiogramme s’imposent.

Cystites aiguës compliquées

• Les traitements courts ou monodoses n’ont pas leur place. Le traitement probabiliste fait appel au céfixime ou aux fluoroquinolones voire à la nitrofurantoïne (hors AMM).

• D’autres antibiotiques sont utilisés en fonction des résultats de l’antibiogramme (amoxicilline, amoxicilline/acide clavulanique, cotrimoxazole, pivmécillinam…).

• La durée du traitement est d’au moins 5 jours, sauf pour la nitrofurantoïne (7 jours).

Cystites récidivantes

• La recherche et la correction des facteurs favorisants sont essentielles (miction après les rapports sexuels, diurèse suffisante…). Le traitement de chaque épisode est identique à celui d’une cystite aiguë simple en veillant à ne pas utiliser systématiquement le même antibiotique.

• Chez la femme ménopausée, le traitement estrogène vaginal prévient environ la moitié des récidives.

• La canneberge (Vaccinium macrocarpon ou grande airelle rouge nord-américaine) contribue à diminuer la fixation de certaines bactéries E. coli sur les parois des voies urinaires. Il existe des arguments en faveur d’une action préventive sur les infections urinaires de la prise journalière de 36 mg de proanthocyanidine de type A (substance antioxydante responsable de l’effet « antiadhérence »).

La consommation de canneberge est bien tolérée. L’association à la warfarine et à la fluindione nécessite un contrôle renforcé de l’INR (augmentation du risque hémorragique). Son utilisation chez les patientes sujettes aux lithiases rénales est déconseillée (augmentation de l’élimination urinaire d’oxalates de calcium).

• La mise en route d’une antibioprophylaxie est évaluée au cas par cas. Différentes stratégies sont proposées : prévention postcoïtale si les infections urinaires sont liées aux rapports sexuels (nitrofurantoïne ou cotrimoxazole en prise unique avant et jusqu’à 2 heures après le rapport) ou administration en continu sur au moins 6 mois.

En pratique, d’autres schémas thérapeutiques sont proposés telle la prise de fosfomycine (un sachet tous les 10 jours).

Pyélonéphrites

Pyélonéphrite aiguë simple

• Le traitement probabiliste repose sur des molécules ayant une bonne diffusion au niveau du parenchyme rénal : fluoroquinolone (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) ou céphalosporine de 3^e génération (C3G) par voie parentérale (ceftriaxone, céfotaxime à l’hôpital). Il sera suivi éventuellement d’un relais per os une fois les résultats de l’antibiogramme obtenus.

• La durée totale du traitement est de 10 à 14 jours (7 jours pour les fluoroquinolones).

• En cas de choc septique, l’hospitalisation est indispensable et l’ajout d’un aminoside (durant 1 à 3 jours) est recommandé.

Pyélonéphrite aiguë compliquée

L’hospitalisation est habituelle mais non obligatoire. La stratégie thérapeutique est la même que pour la pyélonéphrite simple avec des durées de traitement plus longues (21 jours voire plus). Un ECBU de contrôle est réalisé pendant le traitement (à 48 ou 72 heures) et 4 à 6 semaines après l’arrêt de l’antibiotique.

Chez la femme enceinte

Les fluoroquinolones sont déconseillées durant la grossesse (par précaution) et le cotrimoxazole doit être évité au premier trimestre.

Bactériurie asymptomatique

L’antibiothérapie est recommandée car elle limite le risque de pyélonéphrite. Le traitement, d’une durée de 5 jours (sauf nitrofurantoïne : 7 jours), est fonction des résultats de l’antibiogramme.

Cystite aiguë gravidique

Le traitement probabiliste (céfixime voire nitrofurantoïne) est adapté aux résultats de l’antibiogramme. La durée de l’antibiothérapie est de 5 jours (sauf nitrofurantoïne).

Pyélonéphrite aiguë gravidique

Une hospitalisation initiale est recommandée et l’administration d’une C3G par voie parentérale est réalisée sans attendre. La durée du traitement antibiotique est d’au moins 14 jours. Dans ces trois situations, le suivi repose sur un ECBU mensuel (au minimum) jusqu’à l’accouchement.

Chez l’enfant

• Cystite aiguë simple (petite fille): on a recours au cotrimoxazole (à la posologie de 30 mg/kg/j de sulfaméthoxazole et 6 mg/kg/j de triméthoprime) ou au céfixime (8 mg/kg/j).

La durée du traitement est de 3 à 5 jours.

En cas de cystites à répétition, une antibioprophylaxie continue par cotrimoxazole peut être décidée.

• Pyélonéphrite aiguë : le traitement d’attaque par voie injectable (ceftriaxone ou céfotaxime) de 2 à 4 jours est suivi d’un relais per os (cotrimoxazole ou céfixime) en fonction des résultats de l’antibiogramme.

Prostatite

• L’hospitalisation du patient est souvent nécessaire (sauf formes très peu sévères). Le traitement antibiotique, similaire à celui des pyélonéphrites, est poursuivi 10 à 14 jours et parfois au-delà (21 jours ou plus) selon le tableau clinique (abcès, résistance…).

• Un ECBU doit être effectué en cas d’évolution défavorable (persistance de la fièvre au-delà de 72 heures) et 4 à 6 semaines après la fin du traitement afin de dépister une éventuelle prostatite chronique, une rechute ou une récidive.

TRAITEMENTS

Fosfomycine-trométamol

La molécule est indiquée dans le traitement de la cystite aiguë simple de la femme et de l’adolescente pubère. L’efficacité clinique est d’environ 85 %. Après administration, les concentrations de la molécule dans les urines restent efficaces d’un point de vue bactériologique jusqu’à 36 à 48 heures. La fosfomycine n’est pas efficace sur Staphylococcus saprophyticus.

Effets indésirables

Ils sont peu fréquents, essentiellement digestifs (nausées, vomissements, diarrhées) et rapidement résolutifs à l’arrêt du traitement. Des éruptions cutanées sont possibles.

Fluoroquinolones

Les molécules suivantes ont une AMM dans les infections urinaires : ciprofloxacine, énoxacine, lévofloxacine, loméfloxacine, norfloxacine, ofloxacine, péfloxacine. La péfloxacine est exclue des recommandations en raison d’un risque élevé de tendinopathies.

Utilisation

En traitement court (monodose ou sur 3 jours), les fluoroquinolones ont une efficacité supérieure à la fosfomycine. Elles sont aussi indiquées dans les cystites compliquées, les pyélonéphrites et les prostatites (selon les AMM). La norfloxacine et la loméfloxacine ne sont pas recommandées dans les pyélonéphrites car elles ont des paramètres pharmacocinétiques entraînant potentiellement une moins bonne activité. Pour des raisons similaires, la norfloxacine et l’énoxacine ne sont pas recommandées dans les prostatites.

La prescription d’une quinolone dans les 6 mois précédents (quelle qu’en soit l’indication) expose au risque de sélection de souches moins sensibles. Il faut donc éviter de les prescrire de façon répétée chez un même patient.

Effets indésirables

Outre des troubles digestifs (nausées, gastralgies, diarrhées…), les fluoroquinolones exposent à deux effets indésirables potentiellement graves :

• le risque de photosensibilisation nécessite d’éviter toute exposition solaire durant le traitement et les 5 jours suivant son arrêt ou de prévoir une protection adaptée (vêtement couvrant, solaire très haute protection) ;

• l’apparition de douleurs musculaires et/ou articulaires impose l’arrêt immédiat du traitement. En particulier, des tendinites et des ruptures des tendons (notamment du tendon d’Achille) peuvent survenir dès les 48 premières heures de traitement (donc même sous antibiothérapie courte), et particulièrement avec la péfloxacine. Le risque de tendinopathie peut être accru chez les patients âgés ou traités par des corticostéroïdes. En prévention, il est recommandé d’éviter toute pratique sportive intensive pendant la durée de l’antibiothérapie.

Interactions

Les sels de fer, de zinc, d’aluminium et de magnésium, les topiques gastro-intestinaux se prennent à 2 heures de distance des fluoroquinolones (diminution de leur absorption digestive). En cas d’association à la caféine, il existe un risque de surdosage de cette dernière (excitation…).

Nitrofuranes

La nitrofurantoïne est désormais réservée aux traitements curatifs lorsque aucun autre antibiotique ayant un meilleur rapport bénéfices/risques ne peut être utilisé.

Effets indésirables : une coloration brune des urines, des troubles digestifs sont fréquents (nausées, douleurs abdominales…). Ils sont atténués par une prise au cours ou à la fin des repas. Des effets indésirables graves hépatiques (cytolyse, hépatite chronique, cirrhose) et pulmonaires (pneumopathie interstitielle, fibrose) ont été rapportés chez des patients traités au long cours.

Sulfamides antibactériens

Malgré une bonne efficacité (taux d’éradication compris entre 90 et 95 % sur les souches sensibles), le cotrimoxazole (sulfaméthoxazole et triméthoprime) n’est plus utilisé en traitement probabiliste du fait de la fréquence des résistances (sauf dans les cystites aiguës de l’enfant, en particulier du fait du peu d’options thérapeutiques).

Le sulfaméthizol (Rufol), indiqué dans le traitement de la cystite aiguë non compliquée de la femme à Escherichia coli sensible, n’est pas mentionné dans les recommandations. De nombreuses bactéries sont résistantes à la molécule.

Effets indésirables

Ils sont nombreux et potentiellement graves : toxicité hématologique (thrombopénie, agranulocytose…) imposant une surveillance en cas de traitement au long cours, réactions allergiques (urticaire, syndrome de Lyell…), atteinte de la fonction rénale, augmentation de la kaliémie avec le cotrimoxazole. Les manifestations cutanées ou hématologiques imposent l’arrêt immédiat du traitement.

Des troubles digestifs (nausées, vomissement, rarement colite pseudo-membraneuse) sont fréquents.

Interactions

L’association à la phénytoïne (augmentation des concentrations plasmatiques de la phénytoïne) et, dans le cas du cotrimoxazole, aux médicaments susceptibles d’induire une hyperkaliémie (sels de potassium, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, inhibiteurs de l’angiotensine II, anti-inflammatoires non stéroïdiens, diurétiques hyperkaliémiants…) est déconseillée.

Céphalosporines

Le céfixime, céphalosporine de 3^e génération (C3G), est réservé au traitement des cystites compliquées et des cystites de la femme enceinte. Une C3G injectable, ceftriaxone ou céfotaxime à l’hôpital, peut être indiquée dans les pyélonéphrites et les prostatites.

Les principaux effets indésirables sont le risque d’allergie (éventuellement croisée avec les aminopénicillines) et les troubles digestifs (diarrhée, nausées, vomissements).

Autres

• Amoxicilline et amoxicilline-acide clavulanique : du fait de résistances, elles sont réservées aux traitements après antibiogramme, notamment chez la femme enceinte.

• Pivmécillinam (Selexid) : peu utilisé en France, cet antibiotique non remboursé nécessite un traitement long (6 à 8 jours) avec beaucoup de comprimés (jusqu’à 8 par jour). Il est à l’origine de nombreuses résistances.

Perspectives thérapeutiques

• Uro-Vaxom 6 mg, commercialisé depuis 2006 en Suisse, est proposé dans la prévention des cystites à répétition. Il s’agit d’un traitement oral (gélule) renfermant des lysats bactériens lyophilisés d’Escherichia coli et visant à immuniser la muqueuse génitale.

• Une technique chirurgicale appelée méatoskénectomie, reposant principalement sur l’ablation des glandes périurétrales, a été proposée dans les infections urinaires récidivantes mais son intérêt reste à démontrer.

ACCOMPAGNER LE PATIENT

Séverine, 30 ans, esthéticienne

« J’ai été hospitalisée l’année de mes 18 ans pour une pyélonéphrite. Depuis cette époque, je souffre de cystites, notamment lorsque je pars en vacances ou lorsque je suis stressée. J’urine systématiquement après les rapports mais je n’arrive pas au quotidien à maintenir une bonne hygiène de vie : je me rends compte que je ne bois pas suffisamment, que je suis souvent constipée. Ces infections empoisonnent ma vie. Quand les symptômes apparaissent, j’essaye de boire beaucoup, je vais parfois voir le médecin ou j’utilise des antibiotiques qu’il me reste dans l’armoire à pharmacie. Je suis allée consulter une fois un spécialiste qui m’a proposé de pratiquer des examens complémentaires mais j’ai eu peur et je n’ai pas donné suite. »

L’INFECTION URINAIRE VUE PAR LES PATIENTS

Impact sur la vie quotidienne

Une infection urinaire isolée est désagréable mais les symptômes restent passagers. La répétition des troubles retentit de façon importante sur la qualité de vie. Les douleurs peuvent être très invalidantes, gênant les activités quotidiennes.

Impact psychologique

La répétition des troubles peut être vécue comme une fatalité avec l’impression d’être constamment malade.

Impact sur la vie sexuelle

En cas de cystite récidivante liée aux rapports sexuels, une gêne peut s’installer dans le couple. Les rapports sont vécus avec appréhension.

À DIRE AUX PATIENTS

A propos de la maladie

• La cystite aiguë simple peut guérir spontanément mais les symptômes peuvent persister plusieurs jours ou semaines. Une antibiothérapie courte soulage les symptômes (en 24 à 48 heures environ) et réduit leur durée.

• Une bandelette urinaire suffit à établir le diagnostic.

• Chez la femme ménopausée sans facteur de risque, le traitement est celui d’une cystite simple. Dans cette situation, il est prudent de consulter rapidement (sans attendre que la cystite passe éventuellement seule sans antibiothérapie) car la carence hormonale modifie la flore vaginale et provoque un relâchement des tissus pelviens, ce qui favorise les infections urinaires.

• Une consultation s’impose sans délai en présence de fièvre faisant suspecter une atteinte des reins (pyélonéphrite), de comorbidités (diabète, lithiase, insuffisance rénale…), ainsi que chez l’enfant, la femme enceinte et l’homme car il existe un risque de complications. L’antibiothérapie, plus longue, est fonction des résultats de l’ECBU.

• Cystite récidivante : en cause, des facteurs hygiénodiététiques (diurèse insuffisante, mictions retenues, hygiène intime excessive…) ou une pathologie urogynécologique (brides hyménéales responsables de cystite postcoïtale, atrophie vaginale chez la femme ménopausée, anomalie de l’urètre…). Proposer de tenir un calendrier mictionnel (téléchargeable sur le site de l’AFU*).

• Utilisation des bandelettes urinaires : le respect des modalités d’utilisation et de conservation est impératif pour éviter les faux positifs ou négatifs. Recueil du 2^e jet d’urine, sans toilette préalable, dans un récipient propre et sec (mais non stérile) après un temps de stase suffisant dans la vessie (environ 4 heures). Ne pas uriner directement sur la bandelette. Une bandelette est positive si les leucocytes et/ou les nitrites sont positifs. Bien refermer le conditionnement : une mauvaise conservation des bandelettes fausse les résultats.

• Prélèvement urinaire pour ECBU : recueil des urines du mi-jet (ayant séjourné 4 heures dans la vessie) dans un récipient stérile après une toilette périnéale soigneuse (décalottage chez l’homme, écartement des lèvres chez la femme). Une toilette à l’aide d’un nettoyant doux (type syndet) suffit. Toute trace d’antiseptique ou de savon peut fausser les résultats et nécessite un rinçage minutieux. Toutefois, en pratique, le Dakin est souvent utilisé : il ne nécessite pas d’être rincé mais il faut attendre que le produit ait séché pour effectuer le prélèvement d’urine.

Chez le petit enfant, le recueil peut s’effectuer au moyen d’une poche stérile type Urinocol après désinfection au Dakin. La poche est à remplacer au bout d’une demi-heure au maximum s’il n’y a pas émission d’urine.

Les urines se conservent jusqu’à 24 heures au réfrigérateur, 2 heures à température ambiante.

A propos du traitement

• En l’absence de traitement antibiotique : sous réserve de boire beaucoup, l’évolution d’une cystite simple peut être favorable. La prise de vitamine C peut être conseillée pour acidifier rapidement les urines dans le but de diminuer le développement des germes. Un traitement symptomatique (paracétamol) peut être proposé.

• Traitement monodose : expliquer qu’une concentration suffisante du médicament persiste plusieurs jours dans les urines. Une prise le soir peut éventuellement être recommandée (les urines stagnant plus longtemps dans la vessie la nuit). Il faut consulter si les symptômes ne disparaissent pas après 2 à 3 jours.

• Moment de prise : à distance des repas pour la fosfomycine (2 ou 3 heures), à jeun pour l’ofloxacine. La norfloxacine ne doit pas être prise en même temps qu’un produit laitier et les fluoroquinolones et en même temps que les sels de fer, de zinc, d’aluminium et de magnésium.

• Effets indésirables : sous fluoroquinolones et jusqu’à 3 jours après leur arrêt, pas d’exposition solaire ou prévoir des vêtements couvrants et un solaire très haute protection. Stopper le traitement et consulter en cas d’apparition d’une tendinite.

• Canneberge : des arguments sont en faveur d’une action préventive d’un apport journalier de 36 mg de proanthocyanidine de type A. Certains compléments alimentaires associent à la canneberge des plantes à visée diurétique (bruyère…) ou antiseptique (busserole, propolis…) et revendiquent une action sur les symptômes débutants.

PRÉVENTION

Des conseils permettent d’éviter certaines récidives : apports hydriques suffisants (1,5 à 2 litres d’eau par jour), vidange régulière et complète de la vessie dont une miction avant le coucher, avoir un bon transit (en particulier lutter contre la constipation), apprendre aux enfants à ne pas se retenir d’uriner (perte du réflexe sphinctérien), aux petites filles à s’essuyer d’avant en arrière. Il est aussi recommandé d’éviter les sous-vêtements synthétiques et les pantalons trop serrés. En cas de cystite postcoïtale, recommander une miction après le rapport et éventuellement l’arrêt des spermicides.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

ORDONNANCE 1 : OUI. En l’absence de comorbidités (diabète…), la cystite de la femme de plus de 65 ans est considérée comme une cystite aiguë simple. Une bandelette positive justifie la prescription d’un traitement antibiotique court. Un ECBU n’est pas nécessaire. La prise de fosfomycine (Uridoz) se fait à au moins 2 heures de distance d’un repas. Rappeler qu’il faut boire suffisamment (au moins 1,5 litre par jour) et qu’il ne faut pas se retenir d’uriner.

ORDONNANCE 2 : OUI, en vérifiant que M^lle R. a bien une prescription d’ECBU et en lui donnant les conseils adéquats : ne débuter l’antibiotique qu’après la réalisation du prélèvement urinaire. Par ailleurs, prendre l’antibiotique à 2 heures de distance des sels de zinc (Rubozinc). Son administration ne doit pas se faire en même temps qu’un produit laitier. Proposer un écran solaire très haute protection (SPF 50 +) en raison du risque de photosensibilisation liée à la prise d’une fluoroquinolone.

MÉMO-DÉLIVRANCE

La patiente sait-elle reconnaître les signes d’une cystite ?

La cystite aiguë se traduit par une envie fréquente d’uriner, des brûlures à la miction. Il n’y a pas de fièvre.

En cas de cystite simple, sait-elle qu’une antibiothérapie courte est efficace ?

• La cystite aiguë simple concerne la femme non enceinte, sans comorbidités, n’ayant pas présenté d’épisode de cystite depuis au moins 3 mois. Sous réserve de boire beaucoup, l’évolution peut être spontanément favorable mais les symptômes peuvent persister plusieurs semaines.

• Après confirmation de l’infection par bandelette urinaire, un traitement antibiotique monodose ou sur 3 jours raccourcit la durée des symptômes. Un avis médical est nécessaire si les signes cliniques persistent plus de 2 à 3 jours après le début du traitement.

Quand consulter sans délai ?

• En cas de fièvre (pyélonéphrite), dans tous les cas chez l’enfant, chez l’homme (prostatite) et chez la femme enceinte (risque de pyélonéphrite), en présence de comorbidités (diabète, insuffisance rénale, immunodépression…). L’antibiothérapie longue (5 à 7 jours ou plus) est débutée sans attendre puis adaptée aux résultats de l’ECBU.

• Cystites récidivantes (plus de 3 ou 4 épisodes par an): bilan étiologique puis prise en charge adaptée (antibiothérapie continue, postcoïtale, traitement estrogène par voie vaginale…).

Les modalités de recueil des urines sont-elles connues ?

Faire les prélèvements sur des urines (mi-jet) ayant séjourné au moins 4 heures dans la vessie.

• Bandelette urinaire : pas de toilette périnéale. Recueil des urines dans un récipient propre. Une bandelette est positive si les leucocytes et/ou les nitrites sont positifs.

• ECBU : effectuer une toilette périnéale au syndet puis recueillir les urines dans un récipient stérile. Conservation 2 heures à température ambiante, 24 heures au réfrigérateur.

La patiente sait-elle comment limiter les récidives ?

Boire au moins 1,5 litre par jour, avoir des mictions régulières et complètes, lutter contre la constipation. En cas de cystite déclenchée par les rapports sexuels, effectuer une miction postcoïtale voire stopper l’emploi des spermicides. Pas d’hygiène intime excessive.

Concernant les traitements

• Le paracétamol reste le traitement symptomatique de première intention. Pas d’AINS sans couverture antibiotique.

• Fosfomycine : impérativement à au moins 2 heures de distance d’un repas.

• Fluoroquinolones : risque de photosensibilisation (vêtement couvrant et solaire très haute protection). Stopper le traitement et avertir le médecin en cas d’apparition d’une douleur ressemblant à une tendinite. Décaler les prises avec les sels de fer et de zinc notamment.

* www.urofrance.org, taper calendrier mictionnel dans le moteur de recherche

Vous avez été confronté à une ordonnance à problème ?

Contactez-nous :

ordonnance@wolters-kluwer.fr

Qu’en pensez-vous

En cas d’infection urinaire chez la femme enceinte

1) Un traitement par Monuril est une option possible

2) Un traitement par Monuril n’est pas recommandé

Qu’en pensez-vous

Que répondre à M^lle N.

1) « Vous pouvez prendre un comprimé ce soir et vous réaliserez le prélèvement urinaire demain matin avant la seconde prise. »

2) « Vous débuterez le traitement antibiotique demain matin juste après le prélèvement urinaire. »

3) « Vous pouvez réaliser le prélèvement urinaire ce soir et le conserver au réfrigérateur. Vous débuterez le traitement antibiotique juste après le prélèvement. »

EN CHIFFRES

• 40 à 50 % des femmes ont au moins une infection urinaire au cours de leur vie.

• Deux pics de fréquence : au début de l’activité sexuelle et en période post– ménopausique.

• Prévalence des prostatites aiguës en population générale : entre 5 et 9 %. Elles sont plus fréquentes après 50 ans (en lien avec les pathologies prostatiques).

• Avant un an, ce sont essentiellement les garçons qui sont concernés, alors qu’après ce sont surtout les filles.

• Avant 2 ans, l’infection urinaire est une pyélo– néphrite dans 95 % des cas.

Physiopathologie des infections urinaires

• Hors condiv infectieux, l’appareil urinaire est stérile à l’exception de l’extrémité distale de l’urètre (flore cutanée, digestive, vaginale). Une diurèse optimale (environ 1,5 litre par jour) et des vidanges régulières et complètes de la vessie (4 à 5 fois par jour) sont des moyens naturels de défense contre les bactéries.

• Les principales bactéries en cause sont d’origine digestive. Les germes remontent le long de l’urètre et se multiplient dans la vessie (cystite). La pyélonéphrite survient en cas de passage des bactéries de la vessie à l’uretère (reflux intermittents secondaires à l’inflammation vésicale, ascension des bactéries par adhérence à la muqueuse). Rarement, la transmission des germes se fait par voie hématogène ou lymphatique (localisation rénale d’une septicémie).

• Toute stagnation des urines ou gêne à la vidange de la vessie augmente le risque d’infection urinaire.

POLLAKIURIE

Augmentation anormale de la fréquence des mictions, souvent peu abondantes.

MICTION IMPÉRIEUSE

Besoin urgent de vider sa vessie.

CYSTITE INTERSTITIELLE

Inflammation chronique non infectieuse de la vessie rare et d’origine inconnue.

CYSTOGRAPHIE RÉTROGRADE

Examen radiologique de la vessie pratiqué après introduction d’un produit de contraste dans l’urètre.

PSA (ANTIGÈNE SPÉCIFIQUE DE LA PROSTATE)

Protéine produite par la prostate dont le dosage est utilisé dans le dépistage du cancer de la prostate.

CE QUI A CHANGÉ

Quinolones de 1^re génération (acide pipémidique, fluméquine): elles ne sont plus recommandées du fait de résistances bactériennes élevées, tout comme le cotrimoxazole dans le traitement probabiliste de la cystite aiguë.

Fluoroquinolones et céphalosporines : non recommandées en prophylaxie (cystites récidivantes) en raison du risque d’émergence de souches résistantes. Par ailleurs, il est recommandé de ne pas prescrire en première intention une fluoroquinolone lorsque le patient en a eu dans les 6 mois précédents, quelle qu’en soit l’indication.

Cystite de la femme de plus de 65 ans (quel que soit le statut hormonal): en l’absence de comorbidités, elle est considérée et traitée comme une cystite aiguë simple.

Nitrofurantoïne : en traitement curatif, elle n’est indiquée que si « aucun autre antibiotique ayant un meilleur rapport bénéfices/risques ne peut être utilisé ». La molécule n’est plus indiquée en préventif en raison de la survenue de cas graves d’atteintes hépatiques et pulmonaires, en particulier lors des traitements prolongés. La surveillance doit être renforcée chez les patients déjà traités (bilan hépatique tous les 3 mois). Dans ce condiv, une révision des recommandations de prise en charge des infections urinaires chez l’adulte et chez l’enfant est prévue.

VIGILANCE !!!

Les principales contre-indications des traitements antibiotiques indiqués dans les infections urinaires sont les suivantes ?:

Fluoroquinolones : antécédents de tendinopathie avec une fluoroquinolone, épilepsie (les fluoroquinolones abaissent le seuil épileptogène), grossesse (par précaution) et allaitement, enfants jusqu’à la fin de la période de croissance en raison de la toxicité articulaire des fluoroquinolones (risque d’arthropathies sévères touchant les grosses articulations).

Nitrofurantoïne : insuffisance rénale sévère.

Cotrimoxazole : prématurés et nouveau-nés de moins d’un mois (immaturité du système enzymatique), atteinte hépatique sévère, premier trimestre de la grossesse, allaitement (nourrissons de moins d’un mois).

ORCHI-ÉPIDIDYMITE

Inflammation, le plus souvent d’origine infectieuse, du testicule et de l’épididyme, dont la cause peut être une infection de la prostate. Le traitement antibiotique est similaire à celui d’une prostatite.

POINT DE VUE D^r Géraldine Pignot, service d’urologie de l’hôpital Bicêtre

« Les AINS sont rarement proposés en traitement symptomatique car ils peuvent faire flamber l’infection »

Quel traitement symptomatique en cas de cystite ?

En général, le traitement antibiotique soulage en 24 heures les sensations de brûlure à la miction. S’il existe en plus une douleur à type de pesanteur au niveau du pelvis ou lorsqu’on se trouve dans un condiv de pyélonéphrite, le paracétamol reste l’antalgique-antipyrétique de première intention recommandé. Sauf dans certains cas de prostatite ou d’orchiépididymite, les AINS sont rarement proposés car ils peuvent faire flamber l’infection.

Comment traiter une infection urinaire chez un patient sondé ?

Il faut distinguer deux situations. Si l’infection urinaire survient rapidement, dans les 48 heures qui suivent la pose de la sonde vésicale en milieu hospitalier, il y a de fortes chances qu’il s’agisse d’une infection nosocomiale liée au geste médical. Selon les résultats de l’antibiogramme, on a recours aux céphalosporines de troisième génération, souvent par voie intraveineuse, voire à des antibiotiques comme Tienam ou la vancomycine. Si l’infection urinaire survient plusieurs semaines ou mois après la pose de la sonde, on est dans le cas – fréquent – d’une infection sur matériel (sonde urinaire, cathéter…). Ces infections, souvent chroniques, ne sont pas des infections nosocomiales. Les germes sont sensibles aux antibiotiques habituels recommandés. Seuls les patients symptomatiques (fiévreux ou qui présentent des signes d’infection urinaire) sont traités par antibiotiques. L’antibiothérapie n’est pas recommandée en cas de bactériurie asymptomatique.

QUESTIONS DE PATIENTS « On m’a recommandé de faire une toilette intime avec un savon antiseptique deux fois par jour pour éviter les infections urinaires. »

Non, l’excès d’hygiène ou l’usage quotidien d’antiseptiques déstabilise la flore bactérienne du vagin et de la vulve et finit par altérer les défenses locales et favoriser la survenue des infections urinaires. Une toilette intime quotidienne est suffisante (pas de douches vaginales) avec un produit lavant doux type syndet proche du pH physiologique (5,2).

QUESTIONS DE PATIENTS « On m’a dit que certains aliments favorisaient l’apparition de cystites. »

Certains aliments peuvent être à l’origine de produits de dégradations irritants qui provoquent des symptômes similaires à ceux d’une cystite : vin blanc, asperges, tomates, cresson… Mais il n’y a pas de preuves qu’ils induisent des infections urinaires. Si leur consommation est associée à la survenue de symptômes irritatifs, il est logique de les éviter.

SITE INTERNET

www.urofrance.org

Les recommandations professionnelles sont disponibles sur le site de l’Association française d’urologie. Y figurent aussi des fiches grand public sur les pathologies et les examens urologiques.