COMPLICATIONS DE LA GROSSESSE - Le Moniteur des Pharmacies n° 2919 du 11/02/2012 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2919 du 11/02/2012
 

Cahiers Formation du Moniteur

Conseil

DIABÈTE GESTATIONNEL

Pourtant, j’ai une glycémie de 1 g/l ! »

Mme P., enceinte de 6 mois, présente une ordonnance pour un lecteur de glycémie :

– Mon médecin me dit que j’ai un diabète gestationnel. Cela me fait peur. Je n’ai pas envie de me faire des piqûres d’insuline.

– Vous n’aurez peut-être pas besoin d’insuline. Le plus souvent, un régime adapté permet de normaliser la glycémie. Pour le savoir, il est très important de bien faire les quatre mesures de glycémie chaque jour. Je vais vous expliquer comment fonctionne l’appareil.

Le diabète gestationnel concerne actuellement 2 à 6 % des grossesses. La tendance va vers une augmentation de la prévalence.

DÉFINITION

Le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, diagnostiquée pour la première fois pendant la grossesse, quelle qu’en soit la cause, l’ancienneté ou l’évolution après la grossesse (définition de l’OMS).

Cette définition englobe de ce fait deux situations différentes :

• le trouble de la tolérance glucidique est antérieur à la grossesse mais méconnu (15 % des cas environ). Il s’agit le plus souvent d’un diabète de type 2 préexistant qui est découvert pendant la grossesse ;

• le trouble de la tolérance glucidique apparaît en général dans la seconde partie de la grossesse et disparaît au moins temporairement en post-partum. En effet, au cours de la grossesse, une insulinorésistance des tissus périphériques apparaît. Elle est, en principe, compensée par une augmentation de la sécrétion endogène d’insuline (l’insulinémie peut ainsi augmenter de 100 à 200 %). La glycémie au cours de la grossesse est donc généralement plus basse. Lorsque la sécrétion d’insuline est insuffisante, une hyperglycémie apparaît. Cette situation est la plus fréquente.

CONSÉQUENCES

Les complications augmentent avec la valeur de la glycémie.

Fœtales

• Pour l’enfant à naître, un diabète prégestationnel (de type 1 ou 2) non contrôlé entraîne des risques majeurs (malformations, mort fœtale).

• En cas de diabète gestationnel, les risques sont moindres puisque le trouble de la glycémie survient après la constitution des organes : il s’agit surtout d’une macrosomie fœtale (bébé dont le poids de naissance dépasse 4 kg) liée à l’hyperinsulinisme fœtal réactionnel pouvant être à l’origine de traumatismes à la naissance (difficultés lors de l’accouchement…). Une hypoglycémie est possible à la naissance ainsi qu’une hyperbilirubinémie (ictère).

• Les enfants nés d’une mère ayant eu un diabète gestationnel auraient un risque ultérieur accru d’obésité et de diabète de type 2, mais aucune recommandation pratique n’est actuellement émise.

Maternelles

Pour la mère, il existe un risque accru de prééclampsie et de difficultés liées au poids excessif du bébé lors de l’accouchement (césarienne…).

FACTEURS DE RISQUE

• Les facteurs de risque du diabète gestationnel sont :

– des antécédents personnels de diabète gestationnelou de macrosomie ;

– des antécédents familiaux au premier degré de diabète de type 2 ;

– un surpoids (IMC ≥ 25 kg/m2) ;

– un âge ≥ 35 ans ;

– l’appartenance à certaines ethnies qui ont une prévalence élevée de diabète (en Asie, Antilles et Afrique du Nord).

• La prise de poids gestationnelle, la multiparité et les grossesses multiples ne semblent pas être des facteurs de risque du diabète gestationnel.

DÉPISTAGE

Les valeurs seuils permettant d’établir un diagnostic de diabète gestationnel ont été modifiées fin 2010 : elles sont plus basses que les seuils précédemment retenus.

Qui dépister ?

Il n’y a pas de consensus actuellement.

• Le dépistage systématique est recommandé en cas de présence d’au moins un facteur de risque.

• En population générale, il n’y a pas de recommandations validées. La plupart des médecins prescrivent un dépistage par HGPO entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée ; beaucoup font une recherche de glycémie à jeun au premier trimestre.

Comment ?

Au premier trimestre

Le dépistage est réalisé par une glycémie à jeun. D’après le Collège national des gynécologues et obstétriciens français, une glycémie supérieure à 0,92 g/l (auparavant 0,95 g/l) révèle un diabète gestationnel. En cas de glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/l, le diagnostic de diabète de type 2 est posé.

Au deuxième trimestre

• L’examen clé est l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) après ingestion de 75 g de glucose (test de l’OMS). Il se pratique entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée (environ 5 mois de grossesse), date à laquelle la tolérance au glucose se détériore au cours de la grossesse. Il est réalisé chez les patientes dont la glycémie à jeun était normale au premier trimestre ou chez celles qui n’ont pas bénéficié du dépistage du premier trimestre.

• La glycémie est mesurée à jeun, 1 heure et 2 heures après l’ingestion de glucose. Si l’une des valeurs est anormale (glycémie à jeun ≥ 0,92 g/l ; glycémie à 1 heure ≥ 1,8 g/l ; glycémie à 2 heures ≥ 1,53 g/l), le diagnostic de diabète gestationnel est posé.

• Cet examen n’est pas recommandé pour le dépistage du diabète gestationnel au premier trimestre.

Au troisième trimestre

• Au troisième trimestre de la grossesse, il est recommandé de faire au moins une glycémie à jeun chez les femmes ayant un facteur de risque de diabète gestationnel et n’ayant pas eu de dépistage du diabète gestationnel lors des deux premiers trimestres. Lorsque le résultat de l’HGPO est normal au deuxième trimestre, il n’y a pas lieu de répéter l’examen par la suite.

• Un test peut aussi être réalisé en cas de suspicion de macrosomie fœtale à l’échographie du troisième trimestre.

PRISE EN CHARGE

Objectif

La conduite à tenir durant la grossesse est la même qu’il s’agisse d’un diabète de type 2 ou d’un diabète gestationnel.

• Il est recommandé d’obtenir une glycémie à jeun inférieure à 0,95 g/l et une glycémie postprandiale (2 heures après le début du repas) inférieure à 1,20 g/l.

• L’autosurveillance glycémique est indispensable : elle est réalisée au moins 4 fois par jour (le matin à jeun et 2 heures après le début de chaque repas).

• Les conseils hygiénodiététiques sont à la base de la prise en charge. Ils permettent le plus souvent de normaliser les glycémies (environ 75 à 80 % des cas) en 8 à 10 jours.

• Si les objectifs glycémiques sont atteints, l’autosurveillance glycémique est maintenue 4 fois par jour.

• Si les objectifs ne sont pas atteints après 8 à 10 jours de modifications alimentaires, une insulinothérapie est instaurée.

Mesures hygiénodiététiques

Les recommandations diététiques sont définies à la suite d’une consultation spécialisée et d’une éducation nutritionnelle par une diététicienne. Elles sont individualisées, adaptées au poids et aux habitudes alimentaires.

• L’apport alimentaire est fractionné en 3 repas et 2 ou 3 collations pour limiter les pics d’hyperglycémie.

• L’apport en glucides doit représenter 40 à 50 % de l’apport calorique total. Les aliments à faible index glycémique sont privilégiés (pain et céréales complètes, féculents avec une cuisson al dente pour diminuer leur index glycémique…). La consommation de fibres (légumes secs, céréales complètes…) en même temps que des glucides (fruits, féculents…) ralentit l’absorption de ces derniers.

Les sucres ajoutés doivent être supprimés (confiseries, biscuits, yaourts sucrés, boissons sucrées…).

• L’apport en graisse est restreint s’il existe un surpoids avant la grossesse ou une prise de poids importante au cours de la grossesse. Toutefois, la ration énergétique ne doit pas être inférieure à 1 600 kcal/jour.

• Les légumes peuvent être consommés à volonté (sauf la pomme de terre, les petits pois, le maïs, la betterave rouge, les carottes…). Les fruits (3 portions par jour) sont à consommer dans le cadre d’un repas ou d’une collation.

Activité physique

Une activité physique régulière (30 minutes de marche 3 à 5 fois par semaine) est recommandée en l’absence de contre-indications obstétricales car elle contribue à normaliser la glycémie.

Insulinothérapie

• On a recours aux différents types d’insuline. Généralement une insuline (ou un analogue) rapide permet de contrôler les glycémies postprandiales. Si les glycémies à jeun restent élevées, une insuline d’action intermédiaire est associée pour couvrir les besoins de base.

• Les données actuelles sont insuffisantes pour une utilisation en routine des analogues lents de l’insuline.

• Les antidiabétiques oraux n’ont pas d’AMM pendant la grossesse et ne sont pas recommandés à l’heure actuelle.

SUIVI

• En cas de diabète bien équilibré, sous diététique ou sous insulinothérapie, et en l’absence d’autres facteurs de risque ou de retentissement fœtal, la prise en charge est identique à celle d’une grossesse normale.

• La surveillance est renforcée (échographies, surveillance de la pression artérielle et de l’albuminurie chez la mère) en cas de déséquilibre du diabète gestationnel (plus de 10 % des glycémies dépassent les valeurs seuils), en cas de diabète de type 2 découvert au cours de la grossesse ou en cas de facteurs de risque surajoutés au diabète gestationnel (obésité, hypertension artérielle…).

• Les modalités de l’accouchement (césarienne, déclenchement artificiel du travail) sont discutées en fonction de l’équilibre glycémique et de l’estimation du poids du bébé à l’échographie.

HÉMORRAGIES GÉNITALES

« J’ai des douleurs dans le bas du ventre »

Mme L., 24 ans, la main sur le ventre, demande conseil :

– J’ai fait un test de grossesse hier qui est positif, mais depuis ce matin j’ai des douleurs et un léger saignement. Je ne vois ma gynécologue que la semaine prochaine. Que dois-je faire ?

– Vous devez aller aux urgences. Il y a un risque de grossesse extra-utérine qui doit être pris en charge rapidement.

1er TRIMESTRE

Grossesse extra-utérine

Entre 10 et 20 % des femmes enceintes présentent un saignement ou des douleurs pelviennes au 1er trimestre de la grossesse. Dans la plupart des cas, il s’agit d’une grossesse intra-utérine qui évolue favorablement. Dans 5 à 10 % des cas, il s’agit d’une grossesse extra-utérine.

Symptômes

Les douleurs pelviennes et les métrorragies ne sont pas spécifiques. La douleur peut être latérale. Elle n’est pas toujours présente. Les métrorragies sont souvent peu abondantes et foncées (marron à noires).

Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque sont l’âge (> 40 ans), le tabac, un antécédent d’infection génitale ou de chirurgie tubaire, de grossesse extra-utérine, une infertilité traitée par assistance médicale à la procréation.

Conduite à tenir

• Un test urinaire de grossesse doit être réalisé. Il est suivi d’une consultation gynécologique.

• En présence de signes de gravité (malaise, pâleur, abdomen gonflé et douloureux), l’appel au SAMU doit être immédiat (risque de rupture tubaire).

Fausse couche

• La menace de fausse couche induit des métrorragies modérées parfois associées à des douleurs ressemblant à des règles.

• La fausse couche spontanée se traduit par des douleurs et des métrorragies importantes. Elle correspond le plus souvent à l’expulsion d’un embryon anormal.

• Dans tous les cas, une consultation médicale en urgence s’impose.

2e ET 3e TRIMESTRES

Les deux origines d’hémorragies les plus graves sont le placenta prævia et l’hématome rétroplacentaire (urgences obstétricales).

Placenta prævia

• Le placenta est inséré vers le bas de l’utérus et ne « remonte » pas, comme cela devrait être le cas au fil des semaines. La survenue de contractions utérines entraîne des hémorragies.

• La fréquence du placenta prævia varie entre 0,3 et 2,6 % des grossesses.

• Principaux facteurs de risque : multiparité, âge maternel avancé, grossesses gémellaires, tabagisme, antécédents d’interventions utérines (aspiration, césarienne…) ou placenta bas inséré.

• Une hospitalisation est nécessaire. Le repos au lit et la prise de tocolytiques sont indiqués. Une césarienne est en général pratiquée avant le terme.

Hématome rétroplacentaire

• Il s’agit d’un décollement prématuré d’un placenta normalement inséré.

• La douleur abdominale est importante et d’apparition brutale. Les saignements sont peu abondants.

• Facteurs de risque : prééclampsie, retard de croissance intra-utérin, antécédent, traumatisme, tabagisme, prise de cocaïne.

• Le pronostic vital maternel et fœtal est engagé en l’absence de soins rapides.

Autres causes

Comme au 1er trimestre, les hémorragies peuvent être aussi cervicovaginales (infections, polype, cancer du col utérin).

HTA GRAVIDIQUE ET PRÉÉCLAMPSIE

« J’ai mal à la tête et je vois des mouches »

Mme T., enceinte de 6 mois.

– J’ai des maux de tête importants depuis 2 jours et l’impression d’avoir des mouches devant les yeux.

– Avez-vous une tension élevée ?

– Non, jusqu’à présent tout allait bien.

– Je vais vérifier votre tension. Si besoin, j’appellerai votre médecin.

DÉFINITION

On estime que 5 à 10 % des grossesses se compliquent d’une hypertension artérielle (HTA): PA ≥ 140/90 mmHg.

Deux types d’HTA

HTA préexistante

Une HTA chronique préexistante peut être découverte à l’occasion de la grossesse. Elle est constatée avant 20 semaines d’aménorrhée et persiste au-delà de 12 semaines après l’accouchement.

HTA gravidique

• L’HTA gravidique apparaît après 20 semaines d’aménorrhée et disparaît dans les 6 semaines après l’accouchement.

• Elle peut parfois apparaître dans le post-partum.

Physiopathologie

L’élévation de la pression artérielle (PA) au cours de la grossesse est la conséquence d’une insuffisance placentaire (implantation défectueuse). L’hypoxie placentaire induit la libération de substances dans la circulation maternelle, à l’origine d’une vasoconstriction et d’un œdème tissulaire.

CONSÉQUENCES

Risque de prééclampsie

• L’HTA gravidique expose à un risque de prééclampsie (25 % des cas d’HTA gravidique), qui associe l’augmentation de la PA à une protéinurie (> 300 mg/24 h).

• Les complications les plus fréquentes sont :

– le syndrome HELLP, associant une thrombopénie, une hémolyse intravasculaire et une élévation des transaminases ;

– l’hématome rétroplacentaire (voir « Hémorragies » page 5).

• Les formes sévères peuvent être à l’origine d’une insuffisance rénale, d’un œdème pulmonaire, d’une éclampsie (élévation sévère de la PA associée à la survenue de convulsions) mettant en jeu le pronostic maternel et fœtal.

• Les complications fœtales sont aussi sévères : retard de croissance intra-utérin (du fait de l’hypoxie tissulaire), prématurité voire décès intra-utérin.

Autres

• L’HTA sévère, à partir de 160/110 mmHg, expose à un risque accru d’accident vasculaire cérébral.

• Sur le long terme, l’HTA gravidique est associée à une augmentation du risque cardiovasculaire.

FACTEURS DE RISQUE

• Les pathologies rénales, un diabète, un antécédent de prééclampsie, une obésité, un âge maternel élevé (> 40 ans), une grossesse multiple, une HTA chronique sont des facteurs de risque de l’HTA gravidique et de la prééclampsie.

• Des facteurs génétiques (prééclampsie chez la mère ou la sœur) ou immunologiques (primiparité) sont aussi en cause.

DÉPISTAGE

• Le dépistage se fait à chaque consultation prénatale et repose sur la mesure de la PA et la recherche d’une albuminurie. Une PA élevée associée à une bandelette positive (pour l’albumine) conduit à chercher une protéinurie dans les urines de 24 heures.

• Certains signes cliniques font craindre une prééclampsie, voire une éclampsie : maux de tête constants ou inhabituels, douleurs épigastriques, phosphènes (vision de taches lumineuses), nausées, vomissements, œdèmes (mains et visage), prise de poids importante en quelques jours.

PRISE EN CHARGE

HTA gravidique non compliquée

L’HTA gravidique non compliquée et l’HTA chronique sont prises en charge en ambulatoire. Toutefois, la surveillance maternelle et fœtale est renforcée.

Traitement non médicamenteux

Le repos est la principale mesure : il semble améliorer le pronostic.

• En cas d’HTA gravidique isolée et modérée, une simple limitation des activités adaptée à la profession est suffisante.

• En cas d’HTA sévère, l’hospitalisation (et donc le repos allongé) s’impose.

Traitement médicamenteux

• Un traitement antihypertenseur est indiqué en cas de PA systolique > 150 mmHg et/ou de PA diastolique > 100 mmHg. L’objectif est d’obtenir une PA systolique comprise entre 130 et 140 mmHg et une PA diastolique entre 80 et 90 mmHg. Il n’est pas recommandé d’abaisser la PA en dessous de 130/80 mmHg, au risque d’aggraver l’hypoperfusion placentaire.

• Le déclenchement de l’accouchement est envisagé en cas d’HTA sévère. Avant 34 semaines d’aménorrhée, l’injection de corticoïdes chez la mère vise à prévenir les complications fœtales liées à la prématurité (détresse respiratoire notamment).

Prééclampsie

• Une hospitalisation est nécessaire en cas de prééclampsie. Un risque maternel et/ou fœtal important impose l’arrêt de la grossesse (le plus souvent par césarienne). En l’absence de signe de gravité, la poursuite de la grossesse se fait sous surveillance étroite.

• Après 36 semaines d’aménorrhée, il n’y a pas de bénéfice à poursuivre la grossesse et l’accouchement est généralement déclenché.

• Le traitement antihypertenseur repose sur les mêmes principes que pour l’HTA gravidique. Une crise hypertensive fait appel aux antihypertenseurs par voie intraveineuse. Le sulfate de magnésium est indiqué en prévention de la crise d’éclampsie dans les prééclampsies graves en cas de signes neurologiques ou dans la prévention des récidives d’éclampsie (il agit en diminuant l’excitabilité neuronale).

Antihypertenseurs

Autorisés

Les antihypertenseurs pouvant être utilisés au cours de la grossesse sont les inhibiteurs calciques (nifédipine, nicardipine…), les antihypertenseurs centraux (alphaméthyldopa en particulier) et les bêtabloquants (le labétalol est le mieux évalué en termes d’effets indésirables).

Contre-indiqués

• IEC et ARA II sont contre-indiqués (risque malformatif et risque d’insuffisance rénale chez la mère et chez l’enfant).

• Les diurétiques doivent être évités en raison du risque d’hypoperfusion placentaire.

SUIVI

• La surveillance de la PA est nécessaire durant le post-partum car la prééclampsie peut encore se compliquer (principalement dans les 24 à 72 heures).

• Si la PA se normalise sans traitement à la sortie de la maternité, un contrôle est effectué lors de la consultation postnatale. Sinon, un traitement antihypertenseur est poursuivi et un suivi hebdomadaire avec le médecin traitant est organisé pour décider de la poursuite ou de l’arrêt du traitement.

• Dans les suites immédiates du post-partum, une contraception microprogestative est recommandée.

• Il est conseillé de limiter la prise de poids après la grossesse pour éviter une récidive de prééclampsie lors d’une grossesse ultérieure.

• Un traitement préventif par aspirine à faible dose est proposé dans certains cas (prééclampsie sévère et précoce) au cours de la grossesse suivante.

HYPEREMESIS GRAVIDARUM

« Mes vomissements vont-ils s’arrêter ? »

Mme L., enceinte de 2 mois :

– Je m’attendais à des nausées pendant ma grossesse, mais pas à ce point ! Je n’ai pas retenu le nom de la pathologie que le médecin a évoquée !

– Il doit s’agir d’hyperemesis gravidarum.

– Est-ce que cela va durer toute ma grossesse ? Je n’en peux plus !

– Non, en général, elles s’arrêtent à la fin du premier trimestre.

L’hyperemesis gravidarum est une complication rare de la grossesse qui désigne des vomissements incoercibles survenant au cours du 1er trimestre. Souvent, ils disparaissent au 4e mois.

MÉCANISME

• Le mécanisme d’hyperemesis gravidarum est encore très mal connu, mais les vomissements incoercibles sont souvent associés à un certain nombre de variations hormonales. Parmi elles, sont fréquemment retrouvés une hyperthyroïdie transitoire et un taux élevé de hCG. Il est possible également que la sensibilité à la hCG soit plus importante au niveau gastrique, accélérant la vidange.

• Certains facteurs semblent augmenter le risque d’hyperemesis gravidarum : antécédents de troubles intestinaux, diabète, asthme et grossesses multiples.

• Les problèmes psychologiques semblent en être davantage la conséquence que la cause.

COMPLICATIONS

Maternelles

Prise de poids insuffisante

L’hyperemesis gravidarum peut entraîner une prise de poids insuffisante de la mère pendant la grossesse.

• Lorsque la prise de poids est inférieure à 7 kg, le risque d’accouchement prématuré est augmenté, comme celui d’avoir un score d’Apgar diminué.

• Lorsque la prise de poids maternelle est supérieure à 7 kg, aucune complication n’est généralement observée.

Perte de poids

• L’hyperemesis gravidarum peut être responsable chez la mère d’une perte de poids (plus de 5 % par rapport au poids antérieur à la grossesse) accompagnée ou non de déshydratation avec un déséquilibre électrolytique.

• L’hypokaliémie risque d’entraîner une faiblesse musculaire, des anomalies cardiaques, de la tétanie. Elle est associée à une augmentation des accouchements prématurés.

• L’augmentation de la créatininémie est un facteur favorisant le déclenchement de l’accouchement.

• L’hyperemesis gravidarum est également parfois responsable de cytolyse hépatique.

Autres complications

• D’autres complications de l’hyperemesis gravidarum, liées au caractère mécanique des vomissements, peuvent être graves pour la mère : rupture au niveau de l’œsophage, infiltration d’air au niveau du médiastin, hémorragie rétinienne.

• L’encéphalopathie de Wernicke, due à un déficit en vitamine B1 (thiamine), peut être mortelle ou entraîner des séquelles neurologiques.

Fœtales

En cas d’hyperemesis gravidarum, l’enfant à naître a un plus petit poids de naissance.

TRAITEMENT

• Les principaux antiémétiques utilisés sont le métoclopramide, la dompéridone et la doxylamine hors AMM. La HAS met aussi en avant l’efficacité du gingembre et de l’acupuncture dans le traitement des nausées.

• En cas d’inefficacité, d’autres traitements sont préconisés : la mirtazapine, d’autres anti-H1 (prométhazine, méclozine), des neuroleptiques (lévomépromazine, chlorpromazine) ou une corticothérapie.

• L’hyperemesis gravidarum impose une hospitalisation en cas de déshydratation et de cétonurie.

CONSEILS

Pour limiter les nausées et vomissements de la grossesse, dans un condiv d’hyperemesis gravidarum ou non :

– fractionner les repas : consommer des quantités moins importantes aux repas et prévoir des collations ;

– privilégier les sucres lents, dont les féculents riches en vitamine B6 (riz complet) ;

– éviter au maximum les odeurs désagréables ;

– prendre le petit déjeuner juste après le réveil pour éviter l’hypoglycémie matinale ;

– boire très régulièrement de l’eau.

THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE

« J’ai mal au mollet depuis ce matin »

Mme C., enceinte de 8 mois :

– Depuis ce matin, j’ai mal au mollet. Je suis enceinte. Quelle crème puis-je appliquer dessus ?

– Que ressentez-vous exactement ?

– J’ai le mollet un peu gonflé et chaud. Il est dur, en raison du gonflement je suppose…

– Je vais appeler votre médecin : les signes que vous me décrivez ressemblent à ceux d’une phlébite. Une prise en charge précoce est essentielle.

Sur 10 000 grossesses, on estime le nombre de thrombose veineuse profonde à environ 8 et celui d’embolie pulmonaire à 2.

DÉFINITION

• La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) regroupe la thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire.

• La TVP désigne l’obstruction totale ou partielle d’une veine profonde par un caillot sanguin.

• L’embolie pulmonaire, principale complication de la TVP, est caractérisée par la migration du caillot au niveau de l’artère pulmonaire ou de ses branches.

SIGNES CLINIQUES

• La TVP concerne surtout le membre inférieur.

• Elle se manifeste par un œdème au niveau du mollet associé à une dilatation veineuse superficielle (rougeur), à une augmentation de la chaleur locale cutanée et parfois à un cordon veineux induré et douloureux.

• La douleur est plus ou moins présente, permanente ou transitoire.

• Une fièvre modérée à 38°C est parfois également retrouvée.

GROSSESSE ET TVP

Facteurs de risque

• La grossesse fait partie des facteurs de risque de la TVP. Le risque de développer une MTEV est en effet multiplié environ par 5 pendant la grossesse.

• Ce risque est d’autant plus élevé que d’autres facteurs de risque sont associés : âge (plus de 35 ans), obésité (poids supérieur à 80 kg ou IMC supérieur à 30), thrombophilie, antécédents familiaux et surtout personnels de MTEV.

• D’autres facteurs, en lien avec la grossesse, majorent les risques de TVP : grossesse induite par stimulation ovarienne, alitement prolongé, prééclampsie, grossesse multiple, à partir de la troisième grossesse, césarienne, hémorragie de la délivrance.

Mécanisme d’action

Différents facteurs expliquent l’augmentation de fréquence des MTEV chez la femme enceinte :

– aggravation des éléments de la triade de Virchow (stase sanguine, activation des facteurs de la coagulation et lésions endothéliales), responsable de la formation d’une TVP ;

– compression de la veine iliaque par l’utérus.

TRAITEMENT

Un traitement pendant toute la durée de la grossesse est recommandé devant un épisode aigu de maladie thromboembolique veineuse, ainsi qu’en prévention chez certaines femmes en fonction des antécédents et des facteurs de risque.

AVK

• Les antivitamines K (warfarine, acénocoumarol et fluindione) sont déconseillées pendant la grossesse. Tératogènes, elles sont responsables dans 4 à 7 % des grossesses d’un syndrome malformatif (malformations au niveau des os propres du nez, ponctuations épiphysaires) entre 6 et 12 semaines d’aménorrhée. Au-delà, le risque pour le fœtus de développer des anomalies cérébrales est estimé à 1 à 2 %.

• En cas de désir de grossesse chez une patiente sous AVK, l’ACCP (American College of Chest Physicians) recommande la réalisation régulière de tests de grossesse et le remplacement de l’AVK par une héparine non fractionnée (HNF) ou une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) dès la grossesse confirmée.

Héparines

Héparines non fractionnées

• Les héparines sodiques (Héparine Choay, voie IV) et calcique (Calciparine, voie SC) ne traversent pas la barrière placentaire et peuvent donc être prescrites pendant la grossesse.

• Le risque hémorragique, particulièrement au cours de l’accouchement, nécessite quelques précautions, notamment l’arrêt du traitement par héparine lorsqu’une péridurale est prévue. Il existe aussi un risque d’ostéoporose pour les traitements prolongés à doses élevées.

• Le risque de thrombopénie induite à l’héparine (TIH) impose une surveillance de la numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 3 semaines puis 1 fois par semaine jusqu’à la fin du traitement, une première numération étant effectuée avant l’instauration du traitement. Une numération inférieure à 100 000/mm3 ou une diminution de 30 à 50 % du nombre de plaquettes entre deux dosages font suspecter une TIH et doivent imposer une consultation médicale en urgence.

Héparines de bas poids moléculaire

• Les conférences de consensus privilégient l’administration d’HBPM par rapport à celle d’HNF, surtout au cours des deux derniers trimestres. L’efficacité et le risque d’ostéoporose semblent équivalents, mais le risque d’hémorragie et de thrombopénie maternelle serait légèrement inférieur. Par ailleurs, les HBPM ont l’avantage de pouvoir être injectées par la patiente elle-même.

• La surveillance de la numération plaquettaire est controversée :

– l’ANAES préconisait en 2003 une surveillance 2 fois par semaine les 3 premières semaines de l’administration puis une fois par semaine ;

– l’ACCP et le RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynæcologists) ne recommandent pas de numération plaquettaire en routine pendant la grossesse chez les femmes traitées par HBPM. L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ne recommande également aucune surveillance en dehors de la grossesse (pas de mention particulière pendant la grossesse) ;

– en pratique, en France, une surveillance 2 fois par semaine les 3 premières semaines de l’administration puis environ 1 fois par mois jusqu’à l’accouchement est mise en place.

Inhibiteurs sélectifs du facteur Xa

Dans l’attente de nouvelles études confirmant son innocuité, l’administration de fondaparinux (Arixtra) ne peut être envisagée qu’en cas de nécessité absolue (allergie à l’héparine ou TIH): risque de traversée de la barrière placentaire.

Nouveaux anticoagulants oraux

Les données concernant l’administration de dabigatran (Pradaxa) et de rivaroxaban (Xarelto) pendant la grossesse sont insuffisantes, mais les études menées chez l’animal ont révélé un risque de toxicité sur la reproduction : ils ne sont donc pas recommandés pendant la grossesse.

La compression veineuse

• La compression veineuse est recommandée en prévention chez toutes les femmes par la Haute Autorité de santé durant toute la grossesse et 6 semaines après l’accouchement (6 mois si césarienne). En présence d’une affection veineuse chronique, une classe III voire IV est préconisée sans différence d’efficacité entre chaussettes, bas mi-cuisse ou collants. En l’absence d’affection, la classe II suffit.

• Le port de bas de compression veineuse est également recommandé dans le traitement de la thrombose veineuse profonde, en complément du traitement anticoagulant.

• La compression doit être portée toute la journée dès le matin avant le lever ou éventuellement après le lever après s’être allongé pendant 30 minutes.

INFECTIONS

« J’ai peur d’avoir la toxoplasmose »

Mme F., enceinte de 4 mois :

– J’ai été en contact avec un chat la semaine dernière et depuis hier j’ai de la fièvre. J’ai peur car je ne suis pas immunisée contre la toxoplasmose.

– Avez-vous d’autres symptômes ?

– Des courbatures.

– La fièvre chez la femme enceinte n’est pas forcément due à la toxoplasmose. En revanche, il est vrai que vous devez consulter votre médecin pour en trouver la cause.

Une fièvre peut révéler une infection qui, contractée pendant la grossesse, peut être grave.

TOXOPLASMOSE

La toxoplasmose est une parasitose à Toxoplasma gondii. Elle est bénigne chez le sujet immunocompétent mais à risque de séquelles pour l’enfant à naître en cas de contamination pendant la grossesse.

Risques

• Le risque de contamination maternofœtale augmente avec l’avancée de la grossesse, mais les atteintes sont plus sévères en début de grossesse : atteintes neurologiques et fausse couche.

• En seconde moitié de grossesse, la parasitose peut être responsable d’atteintes oculaires (jusqu’à la cécité) qui ne se révèlent parfois qu’à l’adolescence ou à l’âge adulte. Une contamination durant la grossesse nécessite un suivi ophtalmologique à vie.

Conseils

Surveillance sérologique

Une sérologie de la toxoplasmose est recommandée avant la conception. En cas de séronégativité, une sérologie doit être pratiquée une fois par mois pendant toute la durée de la grossesse, la toxoplasmose étant chez la femme enceinte asymptomatique dans environ 80 % des cas.

Evictions alimentaires

Toute femme enceinte non immunisée doit respecter un certain nombre de règles hygiénodiététiques :

– bien cuire la viande (température à cœur supérieure à 68 °C) ou ne la consommer qu’après congélation pendant plusieurs jours ;

– consommer les fruits et les légumes cuits ou épluchés (même après congélation) ;

– laver soigneusement les aliments en contact avec la terre (fruits, légumes, herbes aromatiques…) ;

– se laver les mains avant les repas, après avoir manipulé des aliments crus, souillés par de la terre et après avoir jardiné ;

– nettoyer après chaque utilisation les ustensiles de cuisine et le plan de travail ;

– nettoyer régulièrement le réfrigérateur ;

– éviter, si possible, de changer soi-même la litière d’un chat et porter des gants si nécessaire, comme pendant les activités de jardinage.

Traitement

• En cas de séroconversion au cours de la grossesse, la patiente bénéficie d’un suivi renforcé en cas de poursuite de la grossesse : amniocentèse et échographies morphologiques.

• Un traitement par spiramycine est généralement mis en œuvre pour éviter la transmission maternofœtale. En cas d’atteinte fœtale révélée par l’amniocentèse, le traitement repose sur l’administration de pyriméthamine (Malocide), de sulfadiazine (Adiazine) et/ou de sulfadoxine (en association avec pyriméthamine : Fansidar, hors AMM) et d’acide folinique pour éviter les effets indésirables hématologiques du traitement. Cette association est parfois administrée d’emblée en cas de séroconversion tardive.

LISTÉRIOSE

La listériose est une infection bactérienne rare mais grave due à Listeria monocytogenes. C’est une maladie à déclaration obligatoire dont la transmission se fait essentiellement par voie digestive (exceptionnellement par voie cutanée).

Risques

En cas d’infection non traitée pendant la grossesse, les conséquences pour l’enfant à naître sont extrêmement graves : fausse couche, mort in utero, naissance prématurée, infection néonatale (septicémie).

Conseils

• La listériose doit au maximum être évitée pendant la grossesse. Pour cela, il faut rappeler les règles de conservation et de manipulation des aliments – que tout le monde, à risque ou non, doit respecter :

– se laver les mains et bien nettoyer les ustensiles de cuisine ainsi que les plans de travail avant et après la manipulation d’aliments ;

– laver soigneusement fruits, légumes et herbes aromatiques avant de les consommer ;

– vérifier que la température du réfrigérateur soit inférieure ou égale à 4°C et le désinfecter régulièrement ;

– séparer les aliments crus des aliments cuits ;

– respecter la date de péremption des aliments.

• Les personnes à risque, comme les femmes enceintes, doivent prendre des précautions supplémentaires :

– éviter la consommation de certains aliments : certains fromages (lait cru, pâte molle), poisons fumés, tarama, surimi, graines germées, certains produits de charcuterie (pâtés, rillettes, foie gras…) ;

– retirer la croûte des fromages ;

– bien cuire les viandes, la charcuterie et les fruits de mer ;

– préférer les produits emballés et les consommer rapidement après ouverture.

Traitement

• Chez une femme enceinte, toute fièvre doit faire penser à la listériose et être traitée d’emblée par de l’amoxicilline (4 g/jour).

• En cas de diagnostic posé, l’amoxicilline est le plus souvent administrée par voie parentérale en association avec de la gentamycine.

• En cas d’allergie à la pénicilline, un traitement par cotrimoxazole est généralement discuté.

INFECTIONS URINAIRES

Origines

• Dans la majorité des infections urinaires, le germe incriminé est Escherichia coli.

• L’alcalinisation des urines, l’augmentation de la taille de l’utérus, qui appuie sur l’urètre, et la dilatation des voies urinaires expliquent la plus grande fréquence de cette infection pendant la grossesse.

• L’augmentation de la concentration en glucose dans les urines, en cas de diabète gestationnel, favorise également la prolifération bactérienne.

Risques

Le principal risque de l’infection urinaire est l’évolution en pyélonéphrite (fièvre, douleurs lombaires, parfois accompagnées de troubles digestifs et de frissons). Celle-ci nécessite une consultation en urgence car elle peut entraîner un retard de croissance voire un accouchement prématuré.

Dépistage

• La Haute Autorité de santé (HAS) recommande une recherche systématique d’infection urinaire par un test à la bandelette urinaire à partir du 4e mois de grossesse car une infection urinaire chez une femme enceinte peut être asymptomatique.

• Les leucocytes sont présents en cas d’inflammation de l’appareil urinaire (une hyperleucocytose à 15 000/mm3 est physiologique pendant la grossesse) et les nitrites en cas d’infection à entérobactérie, germe le plus souvent responsable d’infections urinaires.

• Un ECBU est éventuellement proposé lors de la première consultation (avant 10 semaines d’aménorrhée) puis tous les mois, notamment en cas de test positif à la bandelette urinaire, d’antécédents d’infections urinaires ou de diabète.

Traitement

• La bactériurie asymptomatique est traitée par un antibiotique sensible au germe, déterminé d’après l’antibiogramme.

• La cystite aiguë est traitée d’emblée par céfixime ou nitrofurantoïne, et l’antibiotique est ensuite poursuivi ou remplacé par un antibiotique sensible après résultat de l’antibiogramme.

• Un ECBU de contrôle est réalisé 8 à 10 jours après arrêt du traitement, puis tous les mois.

• La pyélonéphrite est prise en charge à l’hôpital.

Conseils

• Boire au moins 1,5 à 2 litres d’eau par jour.

• Uriner aussi souvent que besoin et systématiquement après les rapports sexuels.

• Utiliser un produit d’hygiène intime au pH acide.

• S’essuyer de l’avant vers l’arrière.

• Eviter les vêtements serrés.

L’INTERVIEW Pr Philippe Deruelle Gynécologue-obstétricien à l’Hôpital Jeanne-de-Flandre (Lille) et enseignant à la Faculté de médecine Henri-Warembourg (Université de Lille-II)

« L’officinal connaît le condiv familial des patientes à risque »

Le Moniteur : Quel doit être le rôle du pharmacien vis-à-vis des femmes enceintes ?

Pr Deruelle : Lors de l’achat d’un test de grossesse, il doit inciter la patiente à consulter au plus vite son gynécologue si le test est positif. Cela permet d’anticiper un certain nombre de risques, la période périconceptionnelle étant une période sensible de la grossesse. L’officinal a une bonne connaissance du condiv familial et est donc à même de détecter certaines patientes à risque (première grossesse tardive, précédant accouchement prématuré…). L’officinal connaît également les patientes prenant un traitement chronique potentiellement tératogène et peut ainsi les orienter pour la mise en place d’un traitement compatible avec une grossesse. Il faut également être attentif aux prescriptions : rassurer la patiente quand la notice du médicament mentionne l’absence d’essai chez la femme enceinte, tout en étant vigilant concernant les médicaments tératogènes prescrits par erreur.

Comment détecter des signes évocateurs de complication ?

Certains signes peuvent paraître anodins, mais dans un condiv de grossesse ils peuvent se révéler graves. Un prurit vaginal peut être le signe d’une infection potentiellement responsable de contractions, à éviter chez une patiente ayant eu lors d’une première grossesse un accouchement prématuré. Sans être alarmiste, déconseiller l’automédication et orienter vers un spécialiste au moindre doute.

Et au niveau du suivi, quel est son rôle ?

Le pharmacien peut participer au suivi de la glycémie, de la tension et du poids d’une patiente enceinte. Mais, surtout, il a un rôle très important après l’accouchement. Un tiers des patientes ayant eu un diabète gestationnel développent un diabète de type 2 alors que seulement 10 % d’entre elles se font dépister après leur accouchement. Le pharmacien a également un rôle important à jouer dans l’allaitement des prématurés.

EXPERT : Pr JACQUES LEPERCQ, GYNÉCOLOGUE-OBSTÉTRICIEN, GROUPE HOSPITALIER COCHIN-SAINT-VINCENT-DE-PAUL

INFOS CLÉS

• Le diabète gestationnel est défini au 1er trimestre par une glycémie à jeun ≥ 0,92 g/l.

• Entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée, le dépistage est réalisé après une charge de glucose de 75 g avec 3 mesures (à jeun, puis 1 et 2 heures après absorption du glucose).

• Le diabète expose à un risque accru de prééclampsie et, pour le bébé, à une macrosomie susceptible d’être à l’origine de difficultés à l’accouchement.

• L’insulinothérapie est indiquée si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints (glycémie à jeun < 0,95 g/l, postprandiale < 1,20 g/l) après 8 à 10 jours de régime adapté.

Surveillance en post-partum

• En cas de diabète gestationnel, les glycémies post-partum (de la mère et de l’enfant) sont étroitement surveillées les 2 à 3 premiers jours.

• Le régime alimentaire redevient « normal ». La poursuite d’une activité physique, d’une alimentation équilibrée et l’arrêt du tabac doivent être encouragés.

• Le risque de récidive d’un diabète gestationnel varie de 30 à 84 % selon les études. Surtout, le risque ultérieur de diabète de type 2 est multiplié par 7 et persiste 25 ans. Le dépistage d’un diabète de type 2 est recommandé lors de la consultation postnatale, avant une nouvelle grossesse puis de manière régulière tous les un à trois ans selon les facteurs de risque. Le risque de pathologie cardiovasculaire est aussi multiplié par 1,7.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Madame B. présente une prescription pour une HGPO comprenant un sachet de 50 g de glucose.

– Ma sœur a fait ce test, mais avec 75 g de glucose !

– En effet, il existe deux types de test. Votre médecin vous a prescrit le test d’O’Sullivan, qui se déroule en deux temps.

Que pensez-vous de la réponse de votre confrère ?

En effet, le test d’O’Sullivan est un test de dépistage qui, s’il est positif, est suivi d’une HGPO avec 100 g de glucose. Toutefois, l’HGPO avec 75 g de glucose a l’avantage d’avoir une meilleure tolérance et de réduire le délai de prise en charge.

EXPERT : Pr JACQUES LEPERCQ, GYNÉCOLOGUE-OBSTÉTRICIEN, GROUPE HOSPITALIER COCHIN-SAINT-VINCENT-DE-PAUL

TOCOLYTIQUE

Médicament qui inhibe le travail en ralentissant ou en arrêtant les contractions de l’utérus.

Le cerclage

Le cerclage consiste à placer un fil non résorbable autour du col de l’utérus dans le but de le maintenir artificiellement fermé. Il est réalisé le plus souvent sous anesthésie générale. Le fil est coupé à la fin du 8e mois de grossesse (geste indolore ne nécessitant pas d’anesthésie) ou avant en cas de menace d’accouchement (risque de déchirure du col). Un cerclage peut être réalisé à titre préventif en cas de béance du col utérin lorsqu’il existe des antécédents d’accouchement prématuré ou de fausse couche tardive, et en urgence en cas de menace de fausse couche tardive.

Testez-vous

Vrai ou faux ?

Une grossesse extra-utérine se traduit toujours par des saignements abondants et une douleur latérale importante.

Réponses : faux.

EXPERT : Pr JACQUES LEPERCQ, GYNÉCOLOGUE-OBSTÉTRICIEN, GROUPE HOSPITALIER COCHIN-SAINT-VINCENT-DE-PAUL

HELLP SYNDROME

Hemolysis elevated liver enzyme and low platelet count.

Inhibiteurs calciques et contractions

Les inhibiteurs calciques sont parfois utilisés hors AMM non pas comme antihypertenseurs, mais pour inhiber les contractions utérines en cas de menace d’accouchement prématuré. Les deux molécules les plus utilisées sont la nifédipine (Adalate) et la nicardipine (Loxen). Ces dihydropyridines exercent une action relaxante sur les fibres musculaires lisses de l’utérus sans effet sur la conduction cardiaque. Leurs effets indésirables sont moindres que ceux des bêtamimétiques (salbutamol…) : essentiellement des céphalées, des flushes, notamment en début de traitement, et une tachycardie réflexe. Les hypotensions artérielles chez une femme non hypertendue sont rares.

INFOS CLÉS

• HTA gravidique : PA > 140/90 mmHg.

• Prééclampsie : HTA associée à une protéinurie.

• Eclampsie : HTA associée à des convulsions.

• Consulter dans la journée un obstétricien si maux de tête intenses ou inhabituels, douleurs épigastriques, nausées, vomissements, taches lumineuses, œdème du visage et des mains… : risque de prééclampsie.

• Inhibiteurs calciques, antihypertenseurs centraux, bêtabloquants : indiqués si PA systolique > 150 mmHg et/ou PA diastolique > 100 mmHg.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Une jeune femme enceinte de 5 mois suivie pour une HTA modérée.

– Mon entourage me recommande de limiter ma consommation en sel. Pourtant le médecin ne m’en a pas parlé…

– En cas d’hypertension artérielle, il est effectivement recommandé de limiter la consommation de sel pour faire diminuer la pression artérielle.

Etes-vous d’accord ?

Non, un régime sans sel ou même peu salé ne doit pas être conseillé en cas d’hypertension artérielle chez la femme enceinte car le taux de sodium ne joue aucun rôle dans ce cas. Au contraire, un régime sans sel peut être associé à une diminution du volume plasmatique, ce qui est susceptible d’aggraver les troubles placentaires.

EXPERT : Pr PASCAL CATHÉBRAS SERVICE DE MÉDECINE INTERNE, HÔPITAL NORD DU CHU DE SAINT-ÉTIENNE

SCORE D’APGAR

Ce score reflète l’état général de l’enfant mesuré 1 à 5 minutes après la naissance.

Testez-vous

Vrai ou faux ?

La doxylamine peut être utilisé dans le traitement de l’hyperemesis gravidarum.

Réponse. Vrai : elle est utilisée hors AMM dans cette indication.

EXPERT : Dr JACQUELINE CONARD, HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUE, HÔTEL-DIEU DE PARIS

INFOS CLÉS

• Le risque de maladie thromboembolique veineuse est multiplié par 5 pendant la grossesse.

• Le traitement de première intention est une héparine de bas poids moléculaire. AVK, dabigatran et rivaroxaban sont déconseillés en cas de grossesse.

Conseils associés

• Eviter de piétiner et de rester assis sans faire de « pause marche » régulièrement.

• Eviter la position assise jambes croisées.

• Eviter les vêtements à « effet garrot ».

• Surélever les pieds du lit.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Madame L., enceinte de 5 mois et sous Lovenox, envisage de prendre l’avion.

– Nous aimerions aller voir ma sœur qui habite au Canada avant l’arrivée du petit ! Mais comme j’ai eu une phlébite il y a un mois, je ne sais pas si je peux prendre l’avion…

– Je pense que l’avion est contre-indiqué dans votre cas, mais parlez-en avec votre médecin.

La pharmacienne a-t-elle bien répondu ?

Non, car un voyage en avion, même de plus de 6 heures, est a priori possible tant que madame L. est protégée par une héparine de bas poids moléculaire. En revanche, la pharmacienne a eu raison de conseiller à sa patiente d’en parler avec son médecin qui décidera des mesures à prendre. Si madame L. prend l’avion, elle doit porter impérativement des bas de compression durant tout le vol, faire quelques pas régulièrement ou, au minimum, des mouvements de flexion/extension avec les pieds et boire beaucoup d’eau.

A savoir : les compagnies aériennes n’acceptent généralement les femmes enceintes que jusqu’à 7 mois.

EXPERT : Dr CHRISTIAN DOGNIN, CHEF DU PÔLE MÈRE-ENFANT AU CHU DE DOUAI

Le CMV : dépistage systématique ou non ?

Une contamination par le Cytomégalovirus pendant la grossesse, généralement asymptomatique, risque d’entraîner des séquelles chez l’enfant à naître tels une surdité ou un retard de croissance intra-utérin. Les mesures d’hygiène (limiter tout contact avec les urines ou les sécrétions oropharyngées d’un enfant de moins de trois ans) ne suffisant pas toujours à éviter une contamination et l’annonce d’une séroconversion pouvant être anxiogène sans possibilité de traitement, la Haute Autorité de santé ne recommande pas le dépistage systématique.

INFOS CLÉS

• Toute fièvre inexpliquée chez une femme enceinte doit entraîner la recherche de son étiologie.

• Rappeler les conseils pour éviter la toxoplasmose en cas de séronégativité, la listériose et le Cytomégalovirus.

• Prévenir les infections urinaires grâce à des conseils adaptés.

Testez-vous

La consommation de viande crue risque de transmettre :

a) La toxoplasmose

b) La listériose

c) Les deux

Réponse : c.

L’essentiel à retenir

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