LA GRIPPE

ANALYSE D’ORDONNANCE

Caroline, 13 ans, asthmatique, a la grippe

RECEPTION DES ORDONNANCES

Pour qui ?

Caroline N., 13 ans, et sa mère, 37 ans.

Par quel médecin ?

D^r M., le médecin traitant de la famille.

Les ordonnances sont-elles conformes à la législation ?

Oui. Il n’y a pas de médicament à délivrance particulière et les mentions obligatoires sont toutes présentes.

QUEL EST LE CONdiv DES ORDONNANCES ?

Que savez-vous des patientes ?

Caroline N., 13 ans, est suivie depuis sa petite enfance par un pneumologue pour un asthme persistant et une allergie aux acariens. Elle n’a pas été vaccinée contre la grippe cette année. Sa maman, sans pathologie particulière, assistante maternelle, garde 3 enfants dont 2 nourrissons à son domicile.

Quel était le motif de la consultation ?

Madame N. est allée chercher sa fille à l’infirmerie du collège la veille car elle était fiévreuse et se plaignait d’un mal de tête et de courbatures. D’autres élèves présentaient les mêmes symptômes.

Que leur a dit le médecin ?

Il leur a expliqué qu’il s’agissait vraisemblablement d’un début de grippe, l’épidémie hivernale ayant commencé.

Caroline étant asthmatique, le médecin a choisi de renforcer son traitement en passant de 2 à 4 bouffées quotidiennes de Symbicort et d’y adjoindre un traitement antiviral.

Madame N. se montrant inquiète à l’idée de contaminer les enfants qu’elle garde en cas de grippe, il lui a prescrit un traitement prophylactique postexposition.

Vérification des historiques

• Un flacon de Symbicort 200/6 et une boîte d’Aerius sont délivrés chaque mois à Caroline. Un traitement par Singulair a été arrêté il y a quelques mois. Caroline n’a eu besoin que de 2 flacons de Ventoline l’année passée, ce qui témoigne d’un asthme équilibré.

• L’historique médicamenteux de madame N. n’affiche qu’une méthode de contraception orale et quelques tubes de granules homéopathiques.

LES PRESCRIPTIONS SONT-ELLES COHÉRENTES ?

Que comportent les prescriptions ?

• Doliprane (paracétamol) : antalgique de palier 1 également employé pour son effet antipyrétique.

• Symbicort (formotérol et budésonide) : association d’un bêta-2-stimulant d’action prolongée et d’un corticoïde indiqué dans le traitement de fond des asthmes aigus persistants.

• Rhinofluimucil : spray nasal associant un vasoconstricteur alphasympathomimétique à visée décongestionnante, un mucolytique et un antiseptique. Indiqué au cours des affections rhinopharyngées aiguës.

• Tamiflu (oseltamivir) : antiviral indiqué spécifiquement dans le traitement ou la prévention de la grippe.

Sont-elles conformes aux référentiels ?

• Les principaux objectifs de la prise en charge d’un patient grippé sont de soulager les symptômes et de prévenir les éventuelles complications qui peuvent survenir, en particulier chez les personnes fragilisées comme les asthmatiques. La prescription de Caroline est donc cohérente : l’augmentation temporaire de posologie du Symbicort a pour but d’éviter une exacerbation de son asthme ; l’action de l’antiviral sur la réduction de la durée des symptômes et surtout des complications est démontrée lorsque le traitement est instauré dans un délai de 48 heures suivant le début des signes cliniques, ce qui est le cas pour Caroline (au-delà, sa prescription est inutile) ; Doliprane et Rhinofluimucil constituent des traitements symptomatiques visant à améliorer le confort.

• La prévention de la grippe repose avant tout sur la vaccination (protection assurée dans 70 à 95 % des cas), mais il faut compter une quinzaine de jours pour être protégé. La maman de Caroline étant en contact avec de jeunes enfants, le médecin a jugé utile un traitement antiviral prophylactique.

Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Non.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

Oui. La dose de 75 mg d’oseltamivir est bien indiquée chez les adultes et les enfants de plus de 40 kg. La posologie est de deux prises par jour en curatif et d’une prise par jour en prophylaxie postexposition.

Les posologies des autres traitements sont cohérentes.

En prophylaxie, l’oseltamivir se prend à raison de une prise par jour durant 10 jours (réponse 2) et non pas 5 jours comme c’est le cas en traitement curatif. Le pharmacien décide donc de contacter le prescripteur après avoir vérifié que l’ordonnance ne posait pas d’autres problèmes.

Y a-t-il des contre-indications ?

Non. Rhinofluimucil est le seul vasoconstricteur par voie nasale utilisable avant l’âge de 15 ans (à partir de 30 mois).

Y a-t-il des interactions ?

Non.

Les prescriptions posent-elles un problème particulier ?

Non.

Le traitement nécessite-t-il une surveillance particulière ?

Non.

Appel au prescripteur

– Bonjour Docteur M., je suis pharmacien. Je vous appelle au sujet de la prescription de Tamiflu de madame N. Ne faut-il pas porter la durée du traitement à 10 jours en prophylaxie postexposition ?

– Si. J’ai écrit « 5 jours » ? Excusez-moi, il s’agit d’une erreur de ma part. Pour elle, il faut effectivement corriger la prescription et lui demander de prendre le traitement sur 10 jours.

– C’est entendu. Je vous remercie Docteur, au revoir.

Le pharmacien explique à M^me N. cette modification : elle devra prendre 1 gélule de Tamiflu chaque jour pendant 10 jours.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Utilisation des médicaments

• Concernant Tamiflu : en curatif, l’administration s’effectue en 2 prises journalières matin et soir.

• Caroline connaît déjà Symbicort : elle doit penser à doubler la posologie habituelle.

• Les autres traitements ne posent pas de problèmes d’utilisation particuliers.

Quand commencer le traitement ?

• Le traitement antiviral doit être débuté le plus précocement possible pour les deux patientes.

• Lorsque deux administrations par jour sont indiquées, la prise suivante s’effectue environ 8 heures plus tard.

Que faire en cas d’oubli ?

Prendre le comprimé le plus rapidement possible dès que le patient réalise l’oubli. Décaler la prise suivante de manière à respecter un délai de 8 heures au moins entre chaque administration de Tamiflu.

La patiente pourra-t-elle juger de l’efficacité du traitement ?

Caroline pourra constater les effets du traitement symptomatique : baisse de la température, désobstruction nasale et soulagement des céphalées. L’antiviral réduit la durée des symptômes de 24 à 36 heures et diminue la fréquence des complications (mais cet objectif est difficilement appréciable par le patient).

Quels sont les principaux effets indésirables ?

• L’oseltamivir peut induire des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales ou des diarrhées. Les troubles du sommeil sont plus rares.

• Les corticoïdes inhalés (dans Symbicort) favorisent la survenue d’une candidose oropharyngée. Une gêne pharyngée, une dysphonie, une raucité de la voix sont possibles.

Quels sont ceux gérables à l’officine ?

• Tamiflu : le pharmacien peut recommander une prise au milieu du repas pour limiter les effets indésirables de l’oseltamivir. Des spasmolytiques ou des antinauséeux peuvent être conseillés en cas de survenue de troubles gastro-intestinaux.

• Caroline doit se rincer la bouche après administration de Symbicort pour limiter les effets indésirables du médicament.

Quels signes nécessiteraient d’appeler le médecin ?

• La maman de Caroline doit être attentive aux symptômes de surinfection, en particulier aux difficultés respiratoires, mais aussi à la survenue d’une cyanose, d’une fatigue excessive, de sueurs…

Une aggravation de l’asthme malgré le renforcement du traitement justifie également de contacter le médecin.

DEMANDE DE LA PATIENTE

M^me N. vous demande une boîte d’Aspégic 500. Sa fille Caroline ayant des courbatures et une fièvre assez élevée, elle pense que cela permettrait de la soulager plus rapidement que le paracétamol.

Il est déconseillé de donner de l’aspirine à un enfant ou à un adolescent en cas de grippe ou d’infection virale en raison du risque de survenue d’un syndrome de Reye (réponse 3).

Ce syndrome touche essentiellement l’enfant après 2 ans et fait suite à l’infection. La mortalité est élevée (30 % environ) et les séquelles neurologiques durables.

Par ailleurs, par mesure de précaution, il est préférable d’éviter l’aspirine et les AINS chez les patients asthmatiques (risque de déclenchement de crise d’asthme, parfois aiguë, chez certains patients).

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

• Sous Tamiflu, la durée de contagion de la grippe est raccourcie (en l’absence d’antiviraux, elle est de 3 à 5 jours). Vérifier que Caroline dort bien seule dans sa chambre. Elle doit rester isolée et éviter les contacts avec son entourage. Il serait d’ailleurs prudent que la maman de Caroline n’accueille pas de nourrissons (chez qui la grippe peut être grave) durant la maladie de sa fille.

• Insister sur l’application des règles d’hygiène : se couvrir la bouche en cas de toux, d’éternuement, utiliser des mouchoirs en papier jetables, les jeter dans des poubelles couvertes.

Se laver fréquemment les mains. Les objets utilisés par Caroline (vaisselle, téléphone, poignées de porte…) doivent être lavés à l’eau très chaude (lave-vaisselle à 70 °C) ou désinfectés (alcool, eau de Javel…).

• Recommander à madame N. de faire vacciner sa fille contre la grippe les prochaines années.

Etant en contact régulier avec des sujets à risque (sa fille, asthmatique, et des nourrissons), il est par ailleurs recommandé qu’elle se fasse vacciner également.

PATHOLOGIE

La grippe en 5 questions

La grippe est une infection respiratoire aiguë d’origine virale très contagieuse. Elle peut entraîner des complications sévères chez les sujets âgés ou fragilisés par une pathologie sous-jacente.

1 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?

• Classiquement, après une incubation courte (1 à 3 jours), l’infection survient brutalement : manifestations respiratoires (toux, rhinite…), atteinte de l’état général (fatigue, maux de tête, douleurs musculaires, nausées, manque d’appétit), fièvre, frissons. Une fièvre élevée (39°C et plus) est observée dans la moitié des cas environ.

La contagiosité est maximale pendant la période d’incubation et durant les 2 à 3 premiers jours suivant le début des signes cliniques. Chez les enfants, la contagiosité dure plus longtemps (5 à 7 jours après le début des signes cliniques).

• Chez la personne âgée, l’infection peut prendre une forme trompeuse, peu ou non fébrile, se limitant à une fatigue inhabituelle et quelques signes respiratoires discrets. Les complications sont plus fréquentes.

• En 2009, le virus pandémique a été à l’origine de formes malignes chez les femmes enceintes et les personnes obèses (IMC > 30). Même si cette complication est rare, elle a conduit les autorités à recommander la vaccination antigrippale à ces populations.

• Il existe également des formes inapparentes ou atypiques (passant inaperçues).

2 QUELLE EST L’ÉTIOLOGIE ?

• Le virus de la grippe (Influenzæ virus) appartient à la famille des Myxoviridæ. Il existe 3 types de virus grippaux humains (A, B et C) et plusieurs sous-types de virus grippaux A, identifiés par la nature de leur hémagglutinine (H) et de leur neuraminidase (N) (voir infographie page 11). Les sous-types les plus fréquents actuellement chez les hommes sont A (H1N1) et A (H3N2).

• Les virus grippaux mutent spontanément très souvent et très vite (on parle de « glissements »), ce qui impose de modifier quasiment chaque année la composition des vaccins antigrippaux. Lorsqu’ils échangent une partie de leur génome avec des virus grippaux animaux (on parle de « cassure »), la transformation de leurs antigènes de surface est telle qu’ils peuvent infecter ou réinfecter la quasi-totalité de la population mondiale.

• Il arrive, dans des conditions très particulières, qu’un virus grippal animal infecte un humain. L’infection, plus grave, n’est pas transmissible d’un humain à l’autre. C’est ce qu’on observe ponctuellement avec les virus grippaux aviaires, notamment la grippe A (H5N1).

3 COMMENT SE FAIT LE DIAGNOSTIC ?

• Le tableau clinique de la grippe n’est pas spécifique et peut être observé dans la plupart des infections respiratoires aiguës (IRA). En période épidémique, l’apparition brutale d’un tableau d’IRA peut être considérée comme fortement indicatrice de grippe. Un début progressif (le malade a du mal à situer précisément le début de l’infection) fait plutôt évoquer une IRA non grippale (due à des virus para-influenzæ, Adénovirus ou à des bactéries comme Mycoplasma pneumoniæ).

• Les tests diagnostics virologiques « au lit du patient » ont une sensibilité médiocre. La proportion des faux négatifs est importante. Leur utilisation se limite à la pédiatrie hospitalière, à certaines situations d’urgence et à la veille épidémiologique, comme appoint à la virologie classique.

• Exceptionnelle mais très grave : l’apparition d’une ou plusieurs taches purpuriques dans un condiv fébrile ressemblant à la grippe constitue une urgence médicale. Ces formes correspondent à une infection par le méningocoque. En l’absence de prise en charge précoce (antibiothérapie), elles peuvent conduire au décès (20 à 30 % de létalité) ou laisser des séquelles importantes.

4 QUI EST LE PLUS EXPOSÉ À LA GRIPPE ?

Les lieux à forte concentration de population sont un facteur de risque de contracter la grippe : transports en commun, centres commerciaux, écoles, salles de spectacle et les grands rassemblements de foule (pèlerinage à La Mecque…).

5 QUELLE EST L’ÉVOLUTION ?

• Le plus souvent, l’évolution est favorable en quelques jours. La fièvre peut remonter de façon transitoire avant la guérison (« V grippal »). La fatigue, le manque d’appétit, la toux peuvent durer plusieurs semaines.

• La grippe saisonnière peut être à l’origine de surinfections bactériennes, en particulier chez les enfants et les nourrissons (otites moyennes aiguës, bronchiolites, sinusites, pneumonies…). En période épidémique, la grippe est responsable de plus de 13 % des hospitalisations en pédiatrie. Chez le nourrisson, la montée de la température est souvent brutale avec un risque de convulsions fébriles. Il existe un risque de détresse respiratoire favorisé par certains facteurs (prématurité, retard mental, malformations bronchiques ou cardiaques). Les manifestations digestives sont plus fréquentes que chez l’adulte (vomissements, diarrhées), d’où un risque de déshydratation.

• La grippe peut être grave chez les personnes fragilisées par une maladie chronique ou par leur âge (personnes âgées, nourrissons). Elle peut être à l’origine de décompensation de maladies préexistantes (défaillances cardiaques, rénales, respiratoires ou métaboliques).

• Dans un petit nombre de cas, la grippe peut prendre une forme maligne, même chez des personnes a priori en bonne santé. Ces formes, qui apparaissent quelques jours après le début des signes cliniques, débutent souvent par un essoufflement évoluant en quelques heures vers une détresse respiratoire aiguë potentiellement mortelle. En pratique, l’apparition d’un essoufflement chez un patient grippé impose de consulter un médecin de toute urgence.

THÉRAPEUTIQUE

Comment prendre en charge la grippe ?

La mise en place de mesures barrière (règles d’hygiène, vaccination, antiviraux postexposition…) retarde et diminue une épidémie de grippe. En curatif, les antiviraux n’ont d’intérêt que s’ils sont administrés dans les 48 heures suivant le début de l’infection.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

La prise en charge de la grippe a pour objectif de limiter la dissémination de la maladie, de diminuer les complications et les formes graves et de réduire l’intensité et la durée des symptômes.

Prévention

Les « mesures barrière » diminuent l’ampleur du pic épidémique et le nombre des personnes touchées. Même si ces barrières ne sont pas parfaites, elles constituent une manœuvre de retardement de la dissémination du virus.

Hygiène

La grippe étant très contagieuse, l’application de règles d’hygiène simples freine la dissémination du virus.

• Port de masque, voire de lunettes et de gants au contact des malades. Les masques antiprojections (masques chirurgicaux) sont essentiellement destinés aux malades dans le but de stopper les projections de salives émises par le patient grippé. Ils sont également recommandés aux personnes en contact avec des sujets à risque (personnes âgées en collectivité, nourrissons). Il est recommandé de changer ces masques dès qu’ils deviennent humides. Le masque de protection respiratoire FFP2 est destiné en priorité aux soignants pour leur éviter d’inhaler les virus grippaux projetés par les malades. En l’absence de masque, tousser ou éternuer dans le pli du coude. Ne pas cracher par terre.

• Lavage fréquent des mains : à l’eau et au savon ou à l’aide de solutés hydroalcooliques.

• Utilisation de mouchoirs jetables : à mettre dans une poubelle fermée après utilisation.

• Isolement : les patients grippés sont contagieux pendant la phase d’incubation et les 3 à 5 jours qui suivent le début des signes cliniques. Les antiviraux utilisés en traitement curatif précoce ou en préventif diminuent la durée et l’intensité de la contagion.

• Autres : éviter les grands rassemblements de foule, les lieux confinés et très fréquentés.

Vaccination

La vaccination antigrippale est fortement recommandée (et prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale) aux personnes à risque de formes graves de grippe ou de complications : surinfections, décompensation de pathologies préexistantes (voir page 12)…

Personnes fragiles : pour protéger une personne fragile ne pouvant être vaccinée (nourrissons de moins de 6 mois) ou chez qui la vaccination est moins efficace (personnes très âgées), la « stratégie du cocooning » est appliquée : elle consiste à réduire le risque d’infection en vaccinant l’entourage le plus proche de façon à minimiser le nombre de personnes susceptibles de transmettre la grippe. L’efficacité de cette stratégie a été démontrée dans les collectivités de personnes âgées : la vaccination du personnel soignant réduit la mortalité des résidents, qu’ils soient vaccinés ou non contre la grippe. La stratégie du cocooning est en particulier proposée pour protéger les nourrissons de moins de 6 mois nés prématurés.

Antiviraux

En cas de contact avec un patient grippé, les antiviraux spécifiques de la grippe (oseltamivir, zanamivir) sont utiles chez les personnes non vaccinées ou vaccinées depuis moins de 15 jours, y compris les femmes enceintes quel que soit le trimestre de la grossesse. Dans ce condiv, ils n’ont d’intérêt que si le patient commence le traitement dans les 48 heures suivant le contact avec le sujet grippé, pendant la phase d’incubation (prophylaxie postcontact).

Traitement

• Antiviraux : en « curatif précoce » (dans les 48 heures suivant le début des signes cliniques), la prescription des antiviraux est discutée au cas par cas sachant que l’efficacité de l’antiviral est maximale si le traitement est commencé dans les 12 premières heures, moyenne si le traitement débute entre 12 et 36 heures après le début des signes et quasi nulle au-delà de 48 heures.

Ils peuvent être prescrits chez la femme enceinte quel que soit le trimestre de la grossesse.

• Traitement symptomatique : les antalgiques/antipyrétiques (paracétamol, AINS et, chez l’adulte, aspirine) soulagent la fièvre, les céphalées, les douleurs musculaires. Les antitussifs sont également utiles.

TRAITEMENTS

Antiviraux

Inhibiteurs de la neuraminidase

Les inhibiteurs de la neuraminidase, oseltamivir (Tamiflu) et zanamivir (Relenza), ne sont actifs que sur les virus grippaux. Ils freinent la multiplication virale. Plus celle-ci est intense, plus leur action est forte, ce qui explique que leur efficacité soit maximale durant la phase d’incubation et au tout début des signes cliniques.

• Propriétés : ils réduisent l’intensité des symptômes et la fréquence des complications. De plus, ils raccourcissent la durée des symptômes de 24 à 36 heures. Par ailleurs, dans le cadre d’une pandémie, de nombreux arguments indirects sont en faveur de l’efficacité d’un traitement curatif précoce pour la prévention des formes graves et des décès.

• Utilisation

– Disponible en gélule et poudre pour suspension buvable, Tamiflu est indiqué chez l’enfant à partir de l’âge d’un an, en curatif et en prophylaxie postexposition. Il est indiqué chez les nourrissons de moins de 12 mois uniquement en cas de pandémie grippale, auquel cas il est nécessaire de préparer une suspension (voir le RCP) à partir des gélules de Tamiflu, laquelle sera délivrée à l’aide d’une seringue appropriée (permettant de mesurer des graduations de 2, 3, 4 et 5 ml).

– Relenza est indiqué dans le traitement et la prévention de la grippe à partir de l’âge de 5 ans. Il s’administre par inhalation orale à l’aide du système Diskhaler. Il tend à être moins prescrit que Tamiflu du fait de ses modalités d’administration particulières.

• Effets indésirables L’oseltamivir est responsable de troubles digestifs (entre 1 et 10 % des cas): nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales. Le zanamivir pourrait induire des bronchospasmes chez des patients ayant des antécédents d’asthme ou de BPCO. L’oseltamivir a été suspecté de provoquer des troubles neurologiques (hallucinations, délire, comportement anormal), mais sa responsabilité n’est pas démontrée. Par précaution, il est recommandé de signaler à la pharmacovigilance ce type de troubles quand ils surviennent chez des malades grippés et traités par oseltamivir.

Inhibiteurs de la protéine M2

L’amantadine (Mantadix) a une AMM dans la prophylaxie de la grippe A. Elle est peu utilisée car une forte proportion de virus grippaux y est résistante. Ses effets indésirables sont essentiellement neurologiques.

Antibiotiques

Leur usage préventif pour éviter l’apparition de complications ne présente pas d’intérêt. En revanche, ils sont indispensables en cas de complications infectieuses.

Traitements symptomatiques

• Antalgique/antipyrétique : le paracétamol est le traitement de référence. L’action de l’aspirine sur les symptômes de la grippe n’est pas meilleure que celle du paracétamol.

L’aspirine ne doit pas être utilisée chez l’enfant en raison du risque de syndrome de Reye, pathologie rare mais pouvant être grave, associant une atteinte cérébrale non inflammatoire et une atteinte hépatique. En cas d’apparition de vomissements persistants, de troubles de la conscience ou d’un comportement anormal, interrompre le traitement par l’aspirine.

Les AINS sont inutiles dans les formes cliniques habituelles de grippe. Ils peuvent être utiles en seconde intention, en cas de manifestations inflammatoires importantes ou de douleurs ne cédant pas sous paracétamol.

• Antitussifs : la toux est très fréquente dès le début de la grippe mais elle est rarement gênante. Les antitussifs peuvent néanmoins être utiles.

• Décongestionnants locaux : ils améliorent le confort du malade.

Vaccins

Le choix des trois variants composant le vaccin antigrippal est fixé à partir des recommandations de l’OMS. Le vaccin antigrippal 2011-2012 contient, comme l’année précédente, deux souches de virus grippal A (H1N1 et H3N2) et une souche de virus grippal B.

En France, les vaccins antigrippaux sont des vaccins inactivés produits sur des œufs embryonnés de poule, injectables par voie IM ou sous-cutanée profonde. L’allergie à l’œuf n’est pas une contre-indication absolue à la vaccination car la quantité de protéines d’œuf présente dans les vaccins est très faible.

– Les vaccins classiques, sans adjuvant, disponibles en France sont : Agrippal, Fluarix, Immugrip, Influvac, Mutagrip, Previgrip et Vaxigrip.

– Le vaccin Tétagrip, réservé aux adultes, associé à l’anatoxine tétanique purifiée, est utilisable dans les mêmes conditions que les autres vaccins.

– Gripguard est le seul vaccin comportant un adjuvant. Il est indiqué chez les personnes de 65 ans et plus, chez qui il apporte un avantage démontré. Il n’est pas distribué en France cet hiver.

• Indications : la vaccination contre la grippe est fortement recommandée et prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale chaque année pour certaines catégories de patients* pouvant développer des formes graves ou des complications : personnes de 65 ans et plus, adultes et enfants de plus de 6 mois atteints de certaines pathologies (diabète, maladies cardiaques ou respiratoires, mucoviscidose…), entourage des nourrissons de moins de 6 mois présentant des facteurs de risque grave (prématurés, cardiopathie congénitale…). Elle est également recommandée aux professionnels de santé et à tous les professionnels en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque. Par ailleurs, le Haut Conseil de la santé publique recommande que soient également vaccinées les femmes enceintes (à partir du deuxième trimestre de la grossesse) et les personnes obèses (IMC ≥ 30) du fait de la gravité de la grippe de 2009 dans ces catégories de population.

Concernant les femmes enceintes, le Centre de référence des agents tératogènes précise que cette vaccination (CRAT) peut se faire quel que soit le terme de la grossesse en cas de facteurs de risque associés. Enfin, elle peut être proposée à toute personne désirant éviter l’indisponibilité consécutive à une grippe.

• Schéma vaccinal chez l’enfant de 6 mois à 8 ans : en primovaccination, deux doses de vaccin (demi-dose pour les enfants de moins de 3 ans) espacées de quatre semaines sont recommandées.

• Principaux effets indésirables (entre 1 et 10 %): réactions locales au point d’injection, d’intensité plus forte quand le vaccin contient un adjuvant. Des réactions générales (fièvre, malaise, frissons) peuvent survenir. Il est confirmé que le vaccin antigrippal ne provoque pas de syndrome de Guillain-Barré. L’existence d’autres effets neurologiques (narcolepsie) n’est pas démontrée.

Perspectives thérapeutiques

• Un vaccin antigrippal intradermique (Intanza) a obtenu une autorisation de mise sur le marché européenne. Il pourrait être mis sur le marché français prochainement.

• En raison de la cocirculation mondiale de 2 lignages de virus grippaux B en Europe, les producteurs de vaccins étudient actuellement la possibilité de produire et de commercialiser des vaccins quadrivalents contenant 2 sous-types de virus grippaux A (H1N1, H3N2) et 2 lignages de virus grippaux B (Victoria, Yamagata).

• Les recherches sur un vaccin antigrippal universel (protecteur contre toutes les sortes de virus grippaux humains) n’ont pas porté leurs fruits à l’heure actuelle.

• Des vaccins antigrippaux par voie nasale sont utilisés aux Etats-Unis. Ils pourraient faire leur apparition en Europe dans les années à venir.

ACCOMPAGNER LE PATIENT

Muriel, 46 ans, journaliste

« Nous étions aux sports d’hiver lorsque mon mari a attrapé la grippe. Je me souviens que les symptômes se sont déclarés très brutalement. Malgré les précautions prises pour éviter la contagion, quelques jours plus tard c’était mon tour ! Un matin, impossible de me lever ! J’avais une fatigue intense et des courbatures douloureuses. La fièvre est apparue ensuite, atteignant 40°C. Mon médecin s’est déplacé pour confirmer le diagnostic et m’a prescrit du paracétamol (les anti-inflammatoires m’étant contre-indiqués). Entre les prises, la température remontait rapidement. Les symptômes rhinopharyngés (écoulement nasal, toux) m’ont moins gêné que la fièvre et le manque d’énergie. Cela a duré une semaine environ mais la fatigue a encore persisté une dizaine de jours. J’avais l’impression de ne pas arriver à m’en remettre. D’un point de vue professionnel, la grippe m’a rendue totalement improductive. Je me souviens aussi que mon entourage ne comprenait pas cet état d’épuisement dû à une simple affection virale… »

LA GRIPPE VUE PAR LES PATIENTS

Impact sur la vie quotidienne

• La fièvre parfois élevée, la toux, la fatigue rendent les activités de la vie quotidienne pénibles voire irréalisables.

• Les patients se plaignent souvent d’une gêne respiratoire qui peut être anxiogène. La toux et la fatigue sont les deux symptômes disparaissant le plus tardivement.

Impact social et professionnel

• L’isolement du patient est nécessaire durant les premiers jours de la maladie pour limiter la dissémination du virus, ce qui perturbe la vie professionnelle des adultes et la scolarisation des enfants (de 2 à 12 millions de journées d’absentéisme selon l’intensité de l’épidémie).

• La fatigue persistante et le manque d’énergie sont parfois mal compris par l’entourage.

À DIRE AUX PATIENTS

A propos de la maladie

• Symptômes : il existe de nombreuses formes cliniques de la grippe, qui peut être plus ou moins marquée selon les patients. Classiquement, les symptômes apparaissent brutalement, ils s’atténuent au bout de 2 à 3 jours mais peuvent réapparaître transitoirement au 4^e/5^e jour : le patient ne doit pas s’en inquiéter. Une grippe simple, sans complications, guérit en quelques jours. L’aggravation ou la persistance de la fièvre ou des signes respiratoires (essoufflement) doivent amener à consulter un médecin. Il en est de même pour une toux très gênante d’emblée (penser à une coqueluche chez un adulte non revacciné) ou s’aggravant progressivement (risque de surinfection, d’infection respiratoire non grippale…).

Chez les personnes à risque, la grippe peut se compliquer en raison d’une virulence particulière du virus ou de la fragilité du sujet (âge, infections chroniques respiratoires, cardiaques, métaboliques, déficit immunitaire…). Quand une maladie chronique préexiste, il faut guetter une décompensation de cette pathologie.

• Contagion : la transmission du virus se fait par voie aérienne (toux, éternuement, parole…) ou par contact (mains ou objets souillés par le virus). Le sujet est contagieux 1 à 2 jours avant l’apparition des symptômes et jusqu’à 3 à 5 jours après (parfois un peu plus longtemps chez l’enfant, jusqu’à 7 jours). Les antiviraux diminuent l’intensité et la durée de la contagion. Cet effet est d’autant plus marqué qu’ils sont administrés très tôt. Les lieux confinés et fréquentés sont propices à la dissémination du virus.

A propos du traitement

• Seul un traitement symptomatique, si possible associé au repos, est justifié : antalgique et antipyrétique (paracétamol, aspirine sauf chez l’enfant, AINS), antitussifs (à stopper lorsque la toux devient grasse), décongestionnant nasal. Recommander de boire suffisamment pour compenser la déshydratation liée à la fièvre.

• Le traitement antiviral est utile au cas par cas : il diminue la durée et l’intensité des symptômes ainsi que les risques de complications à condition d’être débuté dans les 48 heures suivant le début des signes cliniques. Au-delà, il n’est plus efficace.

Tamiflu : une prise au milieu du repas limite les effets indésirables de type nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées. Relenza : l’inspiration à travers l’embout déclenche l’administration. Les antiasthmatiques doivent être pris avant Relenza.

• Rappeler que les antibiotiques sont inactifs sur les virus. Ils ne sont nécessaires qu’en cas de surinfection.

PRÉVENTION

• Vaccination

– Elle est fortement recommandée aux sujets âgés de plus de 65 ans et aux patients atteints de pathologies chroniques (toutes formes d’atteinte respiratoire, pathologies cardiaques, antécédents d’AVC, diabétiques, immunodéficients…), y compris les enfants à partir de 6 mois et les femmes enceintes quel que soit le stade de la grossesse.

La vaccination est également recommandée à l’ensemble des femmes enceintes (à partir du 2^e trimestre) et aux patients obèses (IMC > 30) chez qui les formes graves de grippe sont plus fréquentes.

– Le tabac fragilisant la muqueuse bronchique, il est prudent de recommander aux fumeurs de se faire vacciner pour éviter une surinfection pulmonaire et une dégradation bronchique supplémentaire.

– La vaccination des professionnels de santé est importante pour limiter la propagation du virus et la contamination des personnes les plus vulnérables.

– Les épidémies de grippe sévissant à partir du mois d’octobre, recommander de ne pas attendre pour se faire vacciner : il faut compter 15 jours à 3 semaines pour être protégé.

• Antiviraux en postexposition : ils peuvent être prescrits aux patients non vaccinés ou vaccinés depuis moins de 15 jours (y compris enfants et femmes enceintes) dans les 48 heures suivant un contact étroit avec une personne grippée. Au-delà, il n’y a plus d’intérêt à les prescrire.

• Mesures barrière

Elles sont essentielles en période d’épidémie de grippe : utilisation de mouchoirs en papier à jeter dans une poubelle couverte, tousser dans le pli du coude.

Si une personne de l’entourage est grippée : limiter les contacts (se tenir à au moins un mètre), ne pas partager la vaisselle. Les surfaces et objets peuvent être désinfectés à l’alcool ou à l’eau de Javel (dilution au 1/100). Aérer régulièrement la chambre du patient et les pièces dans lesquelles il est passé. Le port d’un masque par le malade est également utile pour limiter la diffusion du virus durant la période de contagion.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

ORDONNANCE 1 : NON. Un traitement par Tamiflu nécessite une adaptation posologique en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure ou égale à 30 ml/min). La posologie recommandée est de 75 mg une fois par jour ou 30 mg deux fois par jour. Il est nécessaire d’appeler le médecin pour soulever ce point.

ORDONNANCE 2 : OUI. L’utilisation d’un antiviral est recommandée et présente une balance bénéfice/risque favorable, quel que soit le trimestre de la grossesse, car les femmes enceintes sont en effet susceptibles de faire des formes graves de grippe. Il leur est par ailleurs recommandé de se faire vacciner.

MÉMO-DÉLIVRANCE

LES MESURES (BARRIÈRE) DE PRÉVENTION

Des règles d’hygiène simples en période épidémique

• Valables pour tous, elles visent à retarder la dissémination du virus et l’ampleur du pic épidémique : se laver souvent les mains, utiliser des mouchoirs en papiers, les jeter dans une poubelle fermée, tousser dans le pli du coude.

• Dans la mesure du possible, éviter les lieux très fréquentés.

Les personnes à risque doivent-elles se faire vacciner tous les ans ?

• Certaines personnes sont plus à risque de faire des formes graves de grippe du fait de leur âge ou de pathologies sous-jacentes. La vaccination leur est fortement recommandée : personnes âgées de plus de 65 ans, patients atteints de pathologies respiratoires, cardiaques, diabétiques, personnes obèses…

• Une vaccination annuelle optimise la protection en relançant la production d’anticorps. Après la vaccination, il faut compter 15 ? jours à 3 semaines pour que la protection soit optimale.

Les femmes enceintes savent-elles que la vaccination leur est recommandée ?

La grippe peut être très grave pour la femme enceinte. La vaccination est recommandée à partir du 2e trimestre de la grossesse. De plus, elle permet de protéger le nourrisson à sa naissance durant au moins 3 mois (via les anticorps maternels).

Les antiviraux en prévention

Ils sont prescrits au cas par cas aux sujets non vaccinés en cas de contact récent (moins de 48 heures) avec un patient grippé (1 prise par jour sur 10 jours).

EN CAS DE GRIPPE

L’entourage sait-il comment se protéger ?

Un patient grippé est contagieux pendant la phase d’incubation et durant les 3 à 5 jours suivant l’apparition des symptômes. Eviter au maximum les contacts avec le malade (chambre séparée, aérer les pièces, ne pas partager la vaisselle…). Le port d’un masque antiprojections par le patient grippé limite la diffusion du virus.

Le patient grippé sait-il quand consulter ?

Les symptômes (fièvre, courbature, rhinite) s’améliorent en quelques jours. Toux et fatigue peuvent persister plus longtemps. Des difficultés respiratoires (essoufflement inhabituel…), une toux très gênante d’emblée ou s’aggravant progressivement doivent amener à consulter un médecin. En cas de pathologie chronique, il faut guetter une décompensation de cette maladie sous-jacente.

Concernant le traitement

• Les antiviraux sont d’autant plus efficaces qu’ils sont pris tôt, dans tous les cas dans les 48 heures suivant le début des symptômes (une prise matin et soir sur 5 jours).

Tamiflu : administration au cours des repas pour limiter les effets indésirables digestifs.

• Chez l’enfant, l’aspirine est à éviter (risque de syndrome de Reye).