PRÉVENIR L’IATROGÉNIE À L’OFFICINE
Cahiers Formation du Moniteur
Conseil
GÉNÉRALITÉS
« 48 ampoules pour une perfusion »
Il y a quelques années, sur recommandation de l’hôpital, un généraliste prescrit, pour une femme souffrant d’un cancer du sein, 2 antimitotiques per os et 4 boîtes de fluoro-uracile 250 mg injectable, pensant que ce produit est vendu sous forme unitaire.
Or le conditionnement du fluoro-uracile 250 mg comprend douze ampoules de 5 ml. Le pharmacien, ne connaissant pas ce nouveau traitement, délivre la totalité de la prescription et l’infirmière, malgré les difficultés tenant au volume à administrer, injecte les 48 ampoules dans la tubulure de la perfusion… La patiente décédera quelques jours plus tard d’une aplasie médullaire.
• En France, l’iatrogénie médicamenteuse serait responsable d’environ 140 000 hospitalisations par an et de 13 000 décès avérés. Les effets indésirables graves liés au médicament sont estimés à 283 000 par an, soit un coût de 320 millions d’euros.
• Sa prévention est l’affaire de tous, médecins, pharmaciens, mais aussi infirmiers, aides-soignants, patients et leur entourage. Environ 60 ??% des accidents seraient évitables.
DÉFINITION
• « Iatrogénie » vient du grec iatros, qui signifie « médecin » ; et genesis, qui signifie « création ».
• L’iatrogénie médicamenteuse pourrait donc se définir comme l’ensemble des affections liées à la prescription médicale ou, si l’on veut être plus précis, comme toute réaction nocive liée aux médicaments, que ceux-ci soient bien utilisés (effet indésirable) ou non (erreur médicamenteuse), ou bien oubliés. Cette définition englobe donc les traitements non pris par le patient ou dont la prescription a été oubliée par le médecin. Par exemple, l’arrêt d’un antihypertenseur à l’origine d’un accident vasculaire cérébral peut être considéré comme un accident iatrogène médicamenteux.
LE MODÈLE DE REASON
Un modèle emprunté à l’industrie aéronautique, le modèle de Reason, ou « swiss cheese model » (voir ci-dessous), peut être transposé à la santé pour expliquer la survenue des accidents iatrogènes.
Plusieurs niveaux de sécurité
Dans ce modèle, chaque professionnel de santé, l’entourage du patient et le patient lui-même représentent un niveau de sécurité possédant ses faiblesses propres. Lorsque celles-ci sont en perspectives, l’accident iatrogène se produit.
Deux types d’erreurs
• On peut définir à chaque niveau de sécurité deux types d’erreurs :
– les erreurs dites « actives », commises par les individus et sur lesquelles il est difficile d’intervenir ;
– les conditions latentes (organisation et conditions de travail), à l’origine de l’accident et qui peuvent être traitées en amont.
• Pour prendre un exemple concret, un manque de personnel (conditions latentes) entraîne une fatigue accrue du personnel, un défaut d’attention et une erreur de délivrance (erreur active).
• Heureusement, seule une petite partie des erreurs médicamenteuses ou des effets indésirables des médicaments est à l’origine d’un accident iatrogène.
QUATRE CAUSES D’IATROGÉNIE
Défaut de communication
Le manque de communication entre les professionnels peut être à l’origine d’accidents iatrogènes.
Patients à risque
• La prescription chez les nourrissons, les enfants et les sujets âgés est particulièrement à risque. Après 65 ans, 10 % des motifs d’hospitalisation sont liés à la prise médicamenteuse. Après 80 ans, c’est 25 %.
• Les patients insuffisants rénaux, les personnes dénutries ou encore à l’équilibre cardiovasculaire précaire sont également exposés.
Médicaments à risque
Certains types de médicaments sont fréquemment à l’origine d’accidents iatrogènes :
– les médicaments récemment mis sur le marché (aux effets indésirables insuffisamment évalués ou connus);
– les médicaments à marge thérapeutique étroite (voir tableau ci-contre) exposant rapidement à un surdosage puisque la dose nécessaire pour obtenir un effet thérapeutique est proche de la dose à partir de laquelle on constate un effet toxique ;
– certaines classes thérapeutiques (voir tableau ci-contre): les principes actifs à visée cardiovasculaire, surtout les antivitamines K (qui sont les premiers médicaments responsables d’hospitalisation pour accidents iatrogènes), les anti-inflammatoires, les médicaments psychotropes…
Situations à risque
Changement dans la vie du malade
Certaines pathologies ou événements intercurrents peuvent déstabiliser un sujet déjà fragile :
– une infection : exemple : un sujet âgé présente des hallucinations sous Céris 20 mg (chlorure de trospium) suite à une infection pulmonaire alors qu’il suivait ce traitement depuis longtemps sans manifester le moindre effet indésirable ;
– une déshydratation : la canicule de 2003 fut particulièrement dévastatrice chez les sujets âgéspour la plupart polymédiqués ;
– autres circonstances : un deuil, un déménagement, un changement de climat peuvent aussi entrer en ligne de compte.
Exemple : un sujet âgé traité pour une hypertension artérielle et un diabète se met subitement à avoir des malaises. Après enquête, il s’est avéré que son dentier étant en réparation, le sujet s’alimente moins et présente donc des hypoglycémies fréquentes dues à un surdosage relatif et provisoire de son traitement antidiabétique.
Changement de la prescription
• Modification posologique.
• Nouveau traitement.
• Prescription ou délivrance de générique sans explications (on rencontre parfois des sujets âgés prenant à la fois le générique et le princeps).
LES ACCIDENTS IATROGÈNES MÉDICAMENTEUX
Une bonne connaissance des accidents iatrogéniques médicamenteux et de leur survenue est essentielle pour les prévenir. Dans ce cahier, nous allons les analyser en détail, et surtout proposer des conseils pratiques pour les éviter.
PRESCRIPTIONS INADAPTÉES
« De l’aténolol chez un patient allergique ? »
M. D., 42 ans, à qui le médecin a prescrit pour la première fois Ténormine 50 mg en raison d’une hypertension artérielle débutante. Après consultation de son historique médicamenteux :
– Nous vous avons délivré un stylo d’Anapen il y a trois mois ?
– Oui, je suis allergique au venin de guêpe. Je me suis fait piquer cet été et j’ai failli mourir.
– Ténormine est susceptible d’aggraver considérablement les conséquences d’un choc anaphylactique
Quatre types d’erreurs peuvent être retrouvés dans les prescriptions : les contre-indications, les interactions médicamenteuses, les surdosages et les sous-dosages.
CONTRE-INDICATIONS
Dépistage
Le dépistage des accidents iatrogènes liés aux contre-indications physiopathologiques est beaucoup plus difficile à l’officine que celui des interactions médicamenteuses.
Secret médical
En raison du secret médical, l’équipe officinale ne dispose pas toujours de toutes les données concernant la pathologie exacte du patient. Certains éléments, en particulier les données biologiques, lui sont souvent inconnus.
Logiciels non renseignés
Même si la plupart des logiciels de dispensation le permettent, le profil pathologique du patient est rarement enregistré, notamment en raison de la complexité de la saisie. Les logiciels officinaux, très efficaces pour la détection des interactions médicamenteuses, le sont beaucoup moins pour celle des contre-indications. La contre-indication absolue, non détectée par le logiciel, du bêtabloquant Ténormine, chez un patient susceptible de faire un choc anaphylactique, met en lumière l’importance du contrôle pharmaceutique.
Méconnaissances
Certaines contre-indications également sont peu connues et nécessitent d’avoir de solides connaissances régulièrement mises à jour.
Exemple : il est nécessaire d’interrompre un traitement par tamsulosine (Josir LP, Omix) 15 jours avant une opération de la cataracte afin d’éviter le syndrome dit « de l’iris flasque peropératoire ». Qui le sait ?
Conseils pratiques
Quelques recommandations peuvent néanmoins aider à prévenir ce type d’accident iatrogène.
• Consulter systématiquement l’historique du patient à chaque délivrance. Vérifier son âge et l’absence de grossesse.
• Se méfier de certains profils de patients.
– Patients allergiques : renseigner leur fiche et faire attention en particulier aux antibiotiques et aux excipients à effets notoires.
– Jeunes enfants : de nombreux médicaments leur sont désormais contre-indiqués (ex.: fluidifiants des sécrétions bronchiques avant l’âge de 2 ans).
– Femmes enceintes : faire attention notamment aux AINS, même sous forme topique.
– Insuffisants rénaux : tous les patients âgés sont susceptibles de l’être.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Détection
• Extrêmement fréquentes, les interactions médicamenteuses sont désormais facilement détectées par les logiciels officinaux, et ce, même lorsque les délivrances ont lieu dans différentes officines (généralisation du dossier pharmaceutique), à condition toutefois que ces logiciels soient régulièrement réactualisés.
• Néanmoins, les interactions médicamenteuses constituent une source majeure de problèmes cliniques (1 à 2 % des malades hospitalisés), parfois difficiles à anticiper. Les interactions médicamenteuses sont de plus variables d’un patient à un autre, dépendant de l’âge du sujet, de sa fonction rénale ou hépatique, ou encore de ses paramètres physiologiques.
Principaux médicaments à risque
• Inducteurs enzymatiques : antiépileptiques (phénobarbital, carbamazépine…), antituberculeux (rifampicine, éthambutol, rifabutine…), antirétroviraux (névirapine, ritonavir, nelfinavir…), millepertuis, griséofulvine…
• Inhibiteurs enzymatiques : vérapamil (cytochrome P 3A4), amiodarone (cytochromes P 3A4 et 2D6), macrolides (cytochromes P 3A4 et 1A2), fluoroquinolones (cytochrome P 1A2), pamplemousse (cytochrome P 3A4)…
• Médicaments à marge thérapeutique étroite : antivitamine K, digoxine, lithium…
• Médicaments fortement fixés aux protéines plasmatiques : antivitamine K, sulfamides hypoglycémiants, fibrates, acide valproïque, certains AINS…
• Médicaments influant sur l’absorption digestive d’autres médicaments : pansements digestifs, antiacides, colestyramine, charbon…
• Médicaments altérant la fonction rénale et donc l’élimination des autres médicaments : AINS, produits de contraste iodés, diurétiques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II…
• Médicaments susceptibles d’additionner leurs effets : hypo– ou hyperkaliémiants, torsadogènes, bradycardisants, atropiniques, sédatifs…
• Médicaments aux propriétés antagonistes : bêtabloquants et bêtastimulants, L-dopa et antagonistes de la dopamine…
Conseils pratiques
• A l’officine, il faut être particulièrement vigilant lors des changements thérapeutiques (ajout ou retrait de médicaments), surtout chez le sujet âgé, ainsi qu’avec les ordonnances-fleuves, le risque iatrogène augmentant avec le nombre de médicaments prescrits.
• Attention également aux zappings intempestifs qui font ignorer les messages d’alerte des ordinateurs !
• Une bonne connaissance des principaux médicaments générateurs d’interactions médicamenteuses et de ceux à marge thérapeutique étroite est indispensable.
• La mise en place d’une procédure de délivrance des antivitamines K – site Internet EQO de l’Ordre des pharmaciens (www.eqo.fr) et grille de délivrance des AVK : (www.wk-pharma.fr) –, premiers médicaments responsables d’hospitalisations pour accident iatrogène, diminue les risques.
SURDOSAGES ET SOUS-DOSAGES
Origines
Erreurs de dosages
• Les erreurs de dosages sont très fréquentes chez l’enfant (le plus souvent avec les antalgiques-antipyrétiques, les anti-inflammatoires stéroïdiens, les AINS). Les conséquences peuvent être graves.
Exemple : une étude a mis en évidence des erreurs de dosage concernant l’aspirine (Aspégic 1 000 au lieu d’Aspégic 100). Ce type d’erreur a entraîné le décès d’un nourrisson il y a quelques années en Picardie.
• Les conséquences sont plus marquées avec les médicaments à marge thérapeutique étroite (exemple : Dépakine, bien que dans ce cas particulier ce soit surtout le sous-dosage qui soit à craindre avec le risque de survenue d’une crise d’épilepsie).
Autres
Les erreurs de sous-dosage ou de surdosage surviennent le plus souvent en cas de :
– erreurs de prescription : prescription en millilitre ou en dose-kg alors que la seringue est graduée en milligramme (Codenfan) ;
– cumul de doses : lorsqu’un même principe actif (paracétamol) est présent dans plusieurs spécialités ;
– modification du conditionnement : le remplacement de la cuillère-mesure par une pipette graduée a entraîné des erreurs de dosage de Primalan sirop, ce qui a conduit au retour de la cuillère-mesure ;
– erreur de forme galénique : « 10 gouttes » par jour devient « 10 comprimés » par jour ;
– posologie particulière : de nombreuses confusions ont, par exemple, été commises avec les biphosphonates comme Actonel ou encore Bonviva (« 1 comprimé 1 jour par semaine » devient « 1 comprimé tous les jours pendant 1 semaine »), ou, dans un autre registre, Cordarone (« 1 comprimé 5 jours sur 7 » devient « 1 comprimé 5 fois par jour »).
Conseils pratiques
• Etre particulièrement vigilant lors de la délivrance des formes pédiatriques, notamment pour :
– l’ibuprofène : Advil enfant et nourrisson délivre 7,5 mg/kg/prise et donc nécessite 4 prises par jour contre 3 pour NurofenPro, Antarène Gé et Ibuprofène Mylan qui délivrent 10 mg/kg/prise ;
– les antibiotiques pour lesquels il existe une dose seuil (Josacine, Orelox, Zinnat, Zithromax…).
• Toutes les seringues des formes pédiatriques ne sont pas graduées en dose-kg (Codenfan, Poléry Enfant). Bien vérifier le conditionnement.
• Porter une attention particulière lors de changement de conditionnement, de pipette…
• Vérifier l’absence de cumul de dose.
• Prendre le temps de bien expliquer les posologies particulières de certains médicaments (antivitamines K, Cordarone, biphosphonates…).
• Attention également aux médicaments à marge thérapeutique étroite !
CONFUSIONS DE NOMS
« Alepsal pour une gastroentérite ? »
Madame D., patiente habituelle, présente l’ordonnance suivante :
– Etes-vous épileptique ?
– Non, j’ai juste une gastroentérite.
– Je comprends mieux la posologie. Il y a eu une confusion de nom entre Alepsal et Arestal.
Lors de la rédaction de l’ordonnance, les confusions entre des médicaments à consonance voisine sont extrêmement fréquentes, notamment avec les médicaments peu prescrits.
DEUX TYPES D’ERREURS
Erreurs d’écriture
En plus des erreurs commises par le médecin, parfois c’est la secrétaire qui introduit une erreur dans la transcription de l’ordonnance que le médecin signe sans la relire.
Exemple : un patient de 82 ans a présenté subitement une hématémèse et une hématurie avec effondrement du taux de prothrombine. On s’est aperçu alors que la secrétaire avait dactylographié le mot « Sintrom » au lieu de « Sermion », le tout à la posologie de 3 comprimés par jour. Le médecin avait signé l’ordonnance sans la relire et le pharmacien ne s’était pas ému de cette posologie excessive.
Erreurs de sélection
Récemment, la généralisation des logiciels de prescription a amené un nouveau type d’erreur : l’erreur de « clic de souris », très difficile à détecter. Ici, le médecin ne sélectionne pas le bon médicament dans sa liste de prescription et délivre l’ordonnance encore une fois sans la relire.
Exemple : en commentant la délivrance d’une ordonnance, un pharmacien précise au patient que Exacyl est destiné à traiter ses saignements. Devant l’étonnement du patient, il contacte le médecin qui, en fait, voulait prescrire Exomuc.
MÉDICAMENTS À RISQUE
L’Afssaps a établi une liste de couples de médicaments à risque de confusion (nom de spécialité et/ou dénomination commune) à partir des déclarations rapportées au guichet « Erreurs médicamenteuses ».
Les spécialités sont les principales concernées
Lors d’un bilan détaillé en 2009, ont été recensées 29 confusions entre des dénominations de spécialités contre 3 entre des dénominations communes : prednisone/prednisolone, simvastatine/pravastatine, céfotaxime/céfoxitine.
Compléments alimentaires
A cette liste, il faut ajouter des risques de confusions entre des noms de médicaments et ceux de compléments alimentaires (Préviscan/Préservision).
CONSEILS PRATIQUES
C’est bien souvent la posologie ou encore la discussion avec le patient ou la consultation de son historique qui permettent de dépister ce type d’erreur.
ERREURS DE DÉLIVRANCE
« Mais j’ai une infection urinaire ! »
Monsieur V. présente l’ordonnance suivante :
Le pharmacien revient avec une boîte de Daflon.
– Voici le traitement destiné à prendre en charge votre insuffisance veineuse.
– Mais j’ai consulté pour une infection urinaire qui récidive !
Le médecin joint par téléphone explique au pharmacien qu’il faut lire « 1) Ciflox 500 » et non « Daflon 500 »
ERREURS DE LECTURE
Facteurs de risque
Les erreurs de lecture sont favorisées si :
– le médecin est inconnu (on ne connaît ni son écriture ni ses habitudes de prescription) ;
– le médecin écrit mal, ce qui est, il faut bien le dire, assez fréquent ;
– la prescription est peu claire : c’est souvent le cas des ordonnances homéopathiques dont, toutefois, les accidents iatrogènes ont peu de conséquences ;
– le médicament est nouveau, avec une appellation voisine de celle d’un médicament existant : lors de la sortie d’Izilox, de nombreuses confusions ont eu lieu avec Stilnox car ces deux médicaments étaient les seuls à avoir une terminaison en « ox » et un nombre de comprimés identique de 7 par boîte ;
– l’orthographe du médicament, approximative comme dans l’ordonnance n° 1 ci-dessus, où l’on peut lire « Uvédose » au lieu d’« Uridoz » (heureusement le médecin a précisé « si cystite » !) ;
– une manière de prescrire ambiguë laissant la place au doute, comme dans les ordonnances n° 2 et n° 3.
Conseils pratiques
Pour limiter les erreurs de lecture d’ordonnance, il est impératif en toutes circonstances :
– d’engager le dialogue avec le patient ;
– de vérifier la cohérence de la prescription : la posologie doit évidemment être en adéquation avec le médicament prescrit ;
– contacter le prescripteur au moindre doute.
CONFUSION DE BOÎTES
Facteurs de risque
La confusion entre deux boîtes est favorisée :
– par la ressemblance entre les conditionnements des médicaments (cas des génériques) ;
– si les médicaments sont rangés côte à côte dans le tiroir ou sur l’étagère (ex. : Primalan et Primpéran).
Conseils pratiques
Pour limiter ce type d’erreur, la solution consiste :
– à séparer les médicaments qui sont confondus, quitte à ne pas respecter ponctuellement l’ordre alphabétique de rangement ;
– à mettre des repères lors du rangement (par exemple pour les grands modèles et les petits modèles dont les conditionnements sont identiques, comme c’est le cas pour Detensiel ou encore Séroplex 5 mg) ;
– à indiquer dans le rayon l’existence de dosages non référencés à l’officine.
DÉFAUT DE CONNAISSANCE
Souvent patent avec les médicaments nouvellement commercialisés ou encore les génériques (erreurs de substitution liées à une méconnaissance des DC), le défaut de connaissance peut concerner le professionnel de santé ou le patient.
Professionnel de santé
Exemple
Un médecin ORL a prescrit à un patient âgé, pour une laryngite chronique, l’injection de une ampoule de Kenacort 80 et l’absorption quotidienne d’un antibiotique, précisant au bas de l’ordonnance que le traitement doit être poursuivi pendant 15 jours. Le préparateur ayant délivré 15 ampoules du corticoïde, l’infirmière injecte Kenacort 80 quotidiennement. Le patient présente alors un syndrome de Cushing. Plusieurs mois ont été nécessaires pour relancer les surrénales mises au repos et pour que le patient retrouve un aspect normal.
Conseils pratiques
Seule une formation continue régulière et un double contrôle des ordonnances permettent de limiter ce type d’erreur.
Patient
Manque d’information
• En ce qui concerne le patient, le défaut de connaissance est le plus souvent lié à un manque d’information.
• Il est par exemple très fréquent de rencontrer des patients, surtout âgés, prenant à la fois le princeps et son générique.
Conseils pratiques
• L’équipe doit prendre à chaque fois le temps d’expliquer le traitement au patient, surtout si ce traitement est nouveau ou si le mode d’administration est inhabituel.
• L’officinal doit indiquer sur chaque boîte de générique le nom du princeps correspondant.
DISTRACTION
Surmenage
Très difficile à prévenir, l’erreur peut être liée à un surmenage, et donc à un manque de disponibilité.
Conseils pratiques
• Il est nécessaire de se consacrer uniquement à son patient sans se laisser distraire par d’autres tâches.
• Un double contrôle de la délivrance permet d’en limiter les effets.
ERREURS D’ADMINISTRATION
« J’ai pris Oxybutynine et Ditropan »
Madame G., 72 ans, à qui ont été délivrés le mois dernier Fénofibrate 145 mg, Ogastoro 15 mg, Celebrex 200 mg, de l’oxybutynine 5 mg et Doliprane 1 g :
– Depuis une semaine environ, j’ai la bouche sèche.
– Cela pourrait être dû à l’oxybutynine, mais ce n’est pas la première fois que vous en avez !
– Si ! c’est un nouveau médicament que j’ai depuis le mois dernier.
– Ah non, l’oxybutynine est un générique. Il vous a été donné à la place de Ditropan.
– Mais j’ai continué à prendre Ditropan…
Ce type d’erreur est le fait du patient lui-même ou des personnes amenées à préparer le traitement ou à l’administrer au patient : famille, infirmier, aide-soignant, auxiliaire de vie…
ORIGINES
Mauvaise compréhension
Une ordonnance peu claire ou mal écrite, une mauvaise compréhension du traitement ou à un défaut d’explication du professionnel de santé peuvent entraîner un surdosage.
Exemple : une auxiliaire de vie, face à une prescription de « Stilnox 1 cp/j », lit « 1 g/j » et donne à un sujet âgé, après un rapide calcul, 10 comprimés de l’hypnotique dosé à 10 mg en même temps, 100 comprimés lui paraissant sans doute excessif !
Délivrance de génériques
L’absence de corrélation établie entre le princeps et le générique est extrêmement fréquente.
Forme galénique
• Un traitement avec plusieurs fois la même forme galénique peut induire des confusions comme, par exemple, un sujet âgé auquel sont prescrites trois spécialités sous formes de gouttes.
• Des comprimés identiques ou présentant une forte ressemblance peuvent être responsables d’erreur.
Exemple : comprimés de Préviscan quadrisécables et comprimés de Lisinopril 20 mg EG et, depuis peu, de Nébivolol 5 mg Arrow.
Conditionnement
• L’absence du nom du médicament sur son blister peut induire des erreurs en cas de méconnaissance du conditionnement. La responsabilité des industriels du médicament est ici patente.
• Des conditionnements identiques ou très semblables sont également à l’origine de confusion.
Exemple : des parents instillent parfois des gouttes de chlorhexidine dans l’œil de leur bébé après avoir confondu ces dosettes avec les dosettes de sérum physiologique.
CONSEILS PRATIQUES
La prévention de ce type d’erreur passe par :
– l’établissement par l’officinal d’un plan de prise précis et détaillé ou, mieux, la préparation pour les sujets âgés d’un semainier ;
– une explication claire du traitement avec l’indication du princeps sur chaque boîte de générique ;
– le doute systématique de la compréhension du patient (faire répéter les consignes par le patient ou expliquer le traitement à l’entourage du patient surtout s’il est âgé) ;
– le regroupement sur l’ordonnance par le médecin des traitements par pathologie pour une meilleure compréhension.
MÉSUSAGES DES TRAITEMENTS
« Ne me mettez pas de Kardégic ! »
Monsieur C. renouvelle son ordonnance :
– Il me reste du Kardégic !
L’officinal imagine que cela découle du conditionnement par 30, les autres médicaments étant conditionnés par 28. Toutefois, il consulte l’historique.
– Je vois que nous ne vous le délivrons pas tous les mois Le prenez-vous régulièrement ?
– Je dois vous avouer qu’il m’arrive de l’oublier car les sachets, ce n’est pas très pratique. De plus, pour ce qu’il y a dedans, cela ne doit pas être un médicament très important…
– Détrompez-vous ! C’est un médicament essentiel destiné à prévenir tout accident thrombotique. Si la forme en sachet ne vous convient pas, parlez-en à votre médecin ; il peut vous prescrire une autre forme galénique. En attendant, je vous engage à respecter la prescription, quitte à le prendre le soir si vous préférez.
DÉFAUT D’OBSERVANCE
• Le défaut d’observance, avec l’automédication inappropriée et la mauvaise utilisation, représente un des trois mésusages les plus couramment constatés.
• Toutes maladies confondues, on estime à 50 % le pourcentage des patients ne prenant pas correctement leur traitement et, dans 90 % des cas, il s’agit d’une sous-consommation.
• C’est un véritable problème de santé publique, d’autant que toutes les classes thérapeutiques sont touchées.
Origines
Les raisons de cette inobservance sont diverses et peuvent être liées aux médicaments, au patient et aux professionnels de santé.
Médicaments
• Médicaments trop nombreux.
• Prise désagréable (goût, taille des comprimés…).
• Traitements prolongés.
• Forme galénique non adaptée.
• Bénéfices attendus du traitement difficilement appréciables par le patient : cas de nombreux traitements chroniques, en particulier pour des maladies métaboliques (diabète, hypercholestérolémie, hyperuricémie, ostéoporose…).
• Effets indésirables gênants (ex.: impuissance en cas de traitement antihypertenseur) ou crainte des effets indésirables potentiels après lecture de la notice.
• Problème des fenêtres thérapeutiques après lesquelles le patient oublie de reprendre son traitement (ex.: amiodarone, contraceptifs oraux, dérivés nitrés sous forme de patch…).
Patient
• Perte de motivation.
• Perte de confiance dans le traitement ou intérêt du traitement mal compris.
• Confusion (entre les génériques par exemple) ou mauvaise compréhension du traitement (ex.: patient qui n’enlève pas son patch de Nitriderm TTS avant d’en recoller un autre).
• Diminution des capacités physiques ou manque de dextérité entraînant des difficultés à prendre le traitement (coupe des demi-comprimés, ouverture des flacons avec bouchon de sécurité, préparation et instillation des collyres…).
• Problèmes de vue rendant la lecture des étiquettes et des notices difficile, ainsi que la visualisation des formes et des couleurs.
• Diminution des capacités cognitives avec des difficultés de mémorisation des consignes
(ex.: heures des prises).
Professionnels de santé
Rappelons que la qualité de l’observance est fortement influencée par l’attention des professionnels de santé (efforts d’explication du médecin et de l’officinal), par leur compétence et par leurs encouragements.
Conseils pratiques
L’officinal a ici un rôle très important à jouer car, lors des renouvellements de traitements, il est l’acteur de santé le mieux placé pour dépister les écarts d’observance et encourager son patient à respecter la prescription.
Faciliter la prise
• Amener le patient à s’exprimer sur ses difficultés et rechercher une solution avec le prescripteur (ex.: changement de forme galénique).
• Etablir un plan de prise, voire préparer un semainier.
• Pour les oublis de prise, indiquer lors de la délivrance la conduite à tenir en fonction de la durée de l’oubli.
Faire adhérer le patient
• Mettre en avant les risques importants liés à sa pathologie et le bénéfice que le patient peut retirer de son traitement. Ne pas hésiter à donner des statistiques.
• Explorer les connaissances du patient et lui expliquer les mécanismes d’action de son traitement et ses modalités de prise. Vérifier qu’il a bien compris les informations données. Un traitement bien compris est mieux suivi.
Limiter les effets indésirables
Lors des renouvellements, s’enquérir de l’existence ou non d’effets indésirables et indiquer les moyens pouvant être mis en œuvre pour les prévenir.
MAUVAISE UTILISATION DU MÉDICAMENT
Si l’on excepte les abus et la toxicomanie, qui relèvent d’une utilisation détournée du médicament, ainsi que les accidents liés à des imprudences (enfant absorbant les médicaments d’un adulte), la mauvaise utilisation des médicaments est souvent liée à un défaut d’information ou de compréhension des traitements. L’officinal a donc toute sa part dans leur survenue.
Origines
Parmi les événements rapportés par la littérature, signalons :
– les dates de conservation non respectées (collyre, sirop…) ;
– les conditions de conservation non respectées (rupture de la chaîne du froid notamment) ;
– les conditions de prise non respectées (prise aux repas, interactions alimentaires ou médicamenteuses, comprimés écrasés et non avalés…) ;
– l’utilisation non conforme des médicaments (suppositoire avec emballage, gélule avec blister…) ou des dispositifs comme les inhalateurs et les seringues.
Conseils pratiques
La lutte contre le mésusage des médicaments passe avant tout par l’information. Le rôle de l’officinal est donc ici essentiel. Il doit prendre le temps d’expliquer au patient son traitement et anticiper ses erreurs.
AUTOMÉDICATION INAPPROPRIÉE
• L’automédication inappropriée occupe également une place non négligeable dans la survenue d’accidents iatrogènes. Son incidence est très difficile à évaluer faute de données épidémiologiques.
• Elle recouvre surtout deux types de pratiques.
– Les médicaments conseil sont a priori peu dangereux à condition toutefois que celui-ci opère les vérifications nécessaires. Il faut souligner le grand intérêt du dossier pharmaceutique (DP) donne accès à l’historique médicamenteux du patient.
– L’automédication improvisée par le patient ou conseillée par son entourage, sans avis médical, expose à de réels dangers car les médicaments concernés sont souvent listés et pris sans discernement.
• Conseils pratiques
– Proposer le DP à tous les patients.
– Inscrire toute délivrance au DP et consulter systématique celui-ci lors d’une demande de conseil.
– Interroger le patient lors de toute demande de médicament.
– Informer les patients sur le danger des médicaments pris sans avis médical.
EFFETS INDÉSIRABLES
« Je suis couverte de boutons ! »
Madame N., 64 ans, traitée depuis un mois par Protelos et Caltrate Vit. D3.
– J’ai le corps couvert de boutons. Je voudrais une pommade pour calmer mes démangeaisons.
– Avez-vous d’autres symptômes ?
– Non.
– Selon votre historique, il est possible que Protelos soit à l’origine de cette réaction cutanée
DEUX TYPES D’EFFETS INDÉSIRABLES
Effets imprévisibles
Les manifestations allergiques ou encore certaines prédispositions génétiques, qui font par exemple que le patient métabolise le médicament différemment, sont difficiles à prévoir.
Effets prévisibles
• Les accidents prévisibles sont mentionnés dans le résumé des caractéristiques du produit. Ils nécessitent donc une information et des conseils spécifiques donnés au patient.
• Citons, entre autres :
– la photosensibilisation (fluoroquinolones, amiodarone, cyclines, kétoprofène en application locale…) : ne pas s’exposer au soleil ou prévoir une protection solaire ;
– la somnolence (antihistaminique H1, psychotropes, antihypertenseurs centraux…) : attention au risque de chute et à la conduite de véhicule ;
– la sécheresse de la bouche (anticholinergiques) : proposer un substitut salivaire ;
– les troubles intestinaux (Questran, codéine…) : rappeler les conseils hygiénodiététiques voire proposer un laxatif doux ;
– les céphalées (vasodilatateurs) ;
– la coloration des urines ou des selles (sels de fer, L-dopa, inhibiteur de la catéchol-O-méthyltransférase…) ;
– la décoloration des vêtements (peroxyde de benzoyle).
MÉDICAMENTS À RISQUE
Certains médicaments sont plus concernés que d’autres par des effets indésirables potentiellement graves, notamment chez le sujet âgé en cas de dénutrition, de déshydratation, de fièvre…
• Digoxine : nausée, fatigue et troubles cardiaques.
• Diurétiques : troubles hydroélectriques, insuffisance rénale aiguë.
• Antihypertenseurs : hypotension orthostatique et chute.
• Anticoagulants : accidents hémorragiques.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens : hémorragies digestives, insuffisance rénale aiguë et hypertension artérielle…
Antidépresseurs tricycliques, sédatifs, benzodiazépines : hypotension orthostatique et états confusionnels.
CONSEILS PRATIQUES
Une seule règle à l’officine : devant toute plainte du patient ou tout symptôme (troubles digestifs, troubles de la vigilance, du comportement, confusion, asthénie, malaises, troubles de l’équilibre, chute…), penser « effet indésirable » et consulter l’historique médicamenteux.
L’INTERVIEW Valérie Gras-Champel PHARMACIENNE, PRATICIENNE HOSPITALIÈRE AU CENTRE RÉGIONAL DE PHARMACOVIGILANCE D’AMIENS
« Vous devez déclarer les effets indésirables graves »
Le Moniteur : Qui doit ou peut déclarer un effet indésirable grave et/ou inattendu ?
Valérie Gras-Champel : Les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et pharmaciens y sont tenus par le décret du 13 mars 1995. Les déclarations s’effectuent auprès du centre régional de pharmacovigilance dont ils dépendent géographiquement. Depuis juin dernier, les patients peuvent aussi effectuer cette démarche lorsqu’ils pensent qu’un médicament est à l’origine d’un effet indésirable qu’il soit grave ou non.
Quelles informations doivent être fournies ?
La notification d’un effet indésirable doit au minimum comprendre l’identité du patient (ou ses initiales), celle du notificateur, l’effet indésirable et le médicament incriminé. Ensuite, le centre de pharmacovigilance effectue une validation médicale du cas avec contact du médecin et aussi du pharmacien pour obtenir des informations complémentaires. Enfin, le dossier est transmis à l’Afssaps qui centralise les données. Tous les mois, l’Afssaps organise une réunion pour évoquer les effets indésirables « marquants » des médicaments (en termes de fréquence, de gravité ou de nouveauté). Le comité peut décider de lancer une alerte ou de demander une enquête plus approfondie.
Une erreur médicamenteuse doit-elle être également signalée au centre de pharmacovigilance ?
Si cette erreur est responsable d’un effet indésirable, oui. Sinon, le professionnel de santé peut signaler l’erreur ou le risque d’erreur directement au guichet « Erreurs médicamenteuses » de l’Afssaps.
Les pharmaciens signalent-ils beaucoup d’effets indésirables ?
Les pharmaciens représentent un faible pourcentage des notificateurs d’effets indésirables alors que plus de 95 % des déclarations proviennent des médecins. Ils ont souvent l’impression qu’ils n’ont pas suffisamment d’éléments pour déclarer un effet indésirable. Or, un simple signalement suffit pour nous permettre de démarrer nous-mêmes une enquête.
* En stoppant la réponse adrénergique au collapsus cardiovasculaire.
* DRESS (« drug rash with eosinophilia and systemic symptoms »): réaction allergique grave se manifestant par une éruption cutanée parfois associée à de la fièvre, une augmentation du volume des ganglions et des effets pulmonaires.
EFFET INDÉSIRABLE GRAVE
Effet indésirable mortel ou mettant la vie en danger, ou responsable d’une incapacité importante ou durable, d’une anomalie congénitale, ou d’une hospitalisation.
IDENTIFIEZ-VOUS CETTE CONTRE-INDICATION ?
Les fluoroquinolones sont formellement contre-indiquées chez les enfants en période de croissance du fait de leur toxicité tendineuse. Une exception est cependant faite pour les enfants atteints de mucoviscidose, uniquement pour la ciprofloxacine et après avoir examiné le rapport bénéfice/risque.
IDENTIFIEZ-VOUS L’INTERACTION MEDICAMENTEUSE ?
Le tamoxifène nécessite pour exercer son activité antiestrogène d’être transformé en endoxifène par le cytochrome 2D6. Or, la paroxétine est un inhibiteur de ce cytochrome. Cette association est donc contre-indiquée, la paroxétine inhibant l’action du tamoxifène. Cette interaction médicamenteuse n’a été mise en évidence que récemment (juin 2010) d’où l’intérêt d’avoir un logiciel régulièrement mis à jour. Par ailleurs, l’association paroxétine et tramadol est à prendre en compte en raison d’un risque de convulsions et/ou d’un syndrome sérotoninergique.
IDENTIFIEZ-VOUS L’ERREUR DE DOSAGE ?
Il s’agit ici d’une prescription à visée antiallergique dans l’optique d’un examen radiologique nécessitant une injection d’un produit de contraste iodé. L’interne a simplement confondu les gouttes et les milligrammes. La posologie usuelle chez l’enfant de Célestène est de 10 gouttes/kg/j et non de « 10 mg/kg/j », ce qui l’amène à prescrire ici une posologie correspondant à 33 fois la dose maximale !
Erreur de dosage chez un jeune enfant hospitalisé
• Madame A. a l’habitude d’administrer à son enfant, via la gastrostomie dont il est équipé, 1,4 ml/8 h de Dépakine sirop (57,64 mg/ml), soit 80 mg/8 h, à l’aide d’une seringue graduée en millilitre.
• L’enfant est hospitalisé. A son admission, la prescription est établie sur une information donnée par le père : 10 ml 3 fois par jour de Dépakine (les parents ne parlent pas bien le français ; ils ne présentent pas l’ordonnance et ne rapportent pas le traitement du domicile).
• Aucune analyse pharmaceutique n’est faite et c’est Dépakine solution buvable (200 mg/ml) qui est délivrée par la pharmacie hospitalière.
• La prescription est donc exécutée à la posologie de 10 ml 3 fois par jour (2 000 mg/8 h) soit 25 fois la dose journalière.
• Un second prescripteur, s’apercevant le lendemain que la solution buvable a été délivrée à la place du sirop, divise par 4 la posologie. L’enfant reçoit alors pendant 3 jours 2,5 ml/8 h (500 mg/8 h), soit encore 6,25 fois la dose journalière, la prescription étant toujours rédigée en millilitre et non en milligramme.
• C’est seulement à la sortie prévue de l’enfant que l’interne s’aperçoit qu’il reçoit une dose trop élevée (1 500 mg par jour au lieu des 240 mg) et corrige la prescription. Il a fallu 5 jours pour dépister cette importante erreur de dosage.
EQO, le site des PRAQ
Le Conseil national de l’ordre des pharmaciens a initié en 2007 la mise en place d’un pharmacien référent de l’assurance qualité (PRAQ) dans toutes les officines. Aujourd’hui, plus de 7 000 PRAQ ont été formés. Le site Internet EQO (www.eqo.fr) leur permet d’évaluer les points forts et les moyens d’améliorer la qualité dans leur officine.
Relever les erreurs pour les prévenir
Il est indispensable de relever les erreurs de délivrance commises dans l’officine ou ailleurs, de les analyser et d’en tirer les conclusions qui s’imposent afin d’éviter qu’elles ne se reproduisent : mise en place de mesures correctives, de messages d’alerte dans l’ordinateur notamment sur les médicaments à risque ou encore mise en place de procédures de délivrance.
Ordonnance n° 1 : Ne pas lire « Uvédose » mais « Uridoz » car il s’agit d’une cystite.
Ordonnance n° 2 : Doit-on lire « 1 matin et soir » ou « 1 matin, 2 soir » ?
Ordonnance n° 3 : Pour Mini-Sintrom, est-ce « 2 le matin, 2 le midi, 1 le soir » ou « 2 le 1er jour, 2 le 2e jour et 1 le 3e jour, séquence à répéter » ?
Erreurs de préparation
• Il s’agit ici d’erreurs commises dans la réalisation de préparations magistrales (le plus souvent des erreurs de pesée ou de calcul), dans la préparation des doses à administrer (erreur de médicament introduit dans le blister), ou encore dans la préparation des médicaments à administrer au malade (erreurs de dilution, erreur de voie d’administration).
• Exemple : Tamiflu en suspension buvable a été prescrit à un jeune enfant hospitalisé pour une grippe. La pipette étant introuvable, l’infirmière prélève la solution buvable avec une seringue qu’une autre infirmière, non informée, injecte en IM ! Accident heureusement sans conséquences.
• En ce qui concerne les erreurs de préparation magistrale, le seul moyen de les éviter est d’introduire un double contrôle (des pesées et du choix des matières premières entrant dans la composition de la préparation) et de mettre en place des procédures strictes de réalisation de ces préparations dans le respect des bonnes pratiques de préparations officinales.
QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?
Mademoiselle F. arrive affolée à la pharmacie.
– Hier matin j’ai pris, à la place de ma pilule, celle de ma chatte, Mégépil ! Que dois-je faire ?
– Ne vous inquiétez pas. Ce n’est pas dangereux. Il n’y a rien à faire si ce n’est de continuer votre contraceptif habituel.
Que pensez-vous de la réponse de votre confrère ?
Il a partiellement raison : la patiente ne risque rien en termes d’effets secondaires avec l’acétate de mégestrol. Toutefois, n’ayant pas pris son contraceptif, elle n’est plus protégée. Elle doit donc poursuivre la prise de sa pilule et se protéger en utilisant des préservatifs par exemple. Le pharmacien doit aussi proposer la pilule du lendemain s’il y a eu un rapport.
Testez-vous
Quel médicament est incriminé ?
Madame P., 58 ans, patiente fidèle de la pharmacie, souffre depuis une quinzaine de jours de plusieurs aphtes. Après avoir posé les questions d’usage concernant notamment son alimentation, l’officinal consulte l’historique médicamenteux. La dernière ordonnance délivrée comprend : Fosamax 70 mg, Cacit D3 1 000 mg/880 UI et Témesta 1 mg. Quel médicament peut être responsable de cet effet indésirable en cas de mésusage ?
Réponse : au lieu d’avaler les comprimés de Fosamax, la patiente les suce jusqu’à ce qu’ils soient fondus.
QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?
La maman de Victor, 3 ans.
– Bonjour, je voudrais une boîte d’Advil.
– C’est pour vous ?
– Non, pour Victor.
– Alors, je vous le donne en suspension buvable.
Que pensez-vous de la réponse de votre confrère ?
L’officinal n’a pas cherché pour quelles raisons cette maman souhaite acheter de l’ibuprofène. Victor a contracté la varicelle. Elle veut soulager la fièvre de son fils. Or, les AINS et l’aspirine ne doivent pas être conseillés en cas de varicelle en raison du risque de fasciite nécrosante pour l’ibuprofène et du risque de syndrome de Reye pour l’aspirine. L’automédication de cette maman expose son fils à un accident iatrogène médicamenteux.
A noter : les AINS et l’aspirine sont aussi contre-indiqués chez la femme enceinte. Par ailleurs, ils peuvent être à l’origine d’hémorragies digestives, d’une hypertension artérielle ou encore d’une insuffisance rénale aiguë, voire d’une cellulite maxillofaciale.
Testez-vous
Monsieur H., 69 ans, atteint de la maladie de Parkinson, vient à la pharmacie car, depuis quelques jours, la tête lui tourne lorsqu’il se lève, notamment la nuit lorsqu’il va aux toilettes.
Son traitement est le suivant : Modopar 125, Modopar 62,5 (lévodopa, bensérazide), Omexel LP (tamsulosine), Permixon (Serenoa repens) et Trivastal (piribédil).
L’officinal consulte l’historique médicamenteux du patient et constate que la posologie de Modopar a vraisemblablement augmenté (délivrance de deux boîtes ce mois-ci au lieu de une habituellement) et que Omexel LP a été ajouté pour traiter les problèmes mictionnels liés à l’hypertrophie bénigne de la prostate, ce que confirme Monsieur H.
Quelle peut être l’origine des malaises de Monsieur H.
Les malaises sont vraisemblablement dus à une hypotension orthostatique induite par le changement de traitement (augmentation de la Lévodopa et ajout d’un alphabloquant).
Quelle attitude adopter ?
Le médecin doit être contacté pour remplacer par exemple l’association Permixon + Omexel par un inhibiteur de la 5-alpharéductase et vérifier que les malaises disparaissent. L’officinal doit également dispenser des conseils pour prévenir l’hypotension orthostatique (changer lentement de position…).
L’essentiel à retenir
Pourrez-vous respecter la minute de silence en mémoire de votre consœur de Guyane le samedi 20 avril ?
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