LA MALADIE DE LYME - Le Moniteur des Pharmacies n° 2886 du 11/06/2011 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2886 du 11/06/2011
 

Cahiers Formation du Moniteur

Ordonnance

ANALYSE D’ORDONNANCE

De l’amoxicilline pour traiter un érythème migrant

RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE

Pour qui ?

M. Gérard M. 66 ans, 85 kg.

Par quel médecin ?

Un médecin généraliste.

L’ordonnance est-elle recevable ?

Oui, il n’y a pas de médicaments à délivrance particulière.

QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?

Que savez-vous du patient ?

M. M. vit en région parisienne. Depuis qu’il est à la retraite, il vient régulièrement dans la région et passe de temps en temps à la pharmacie.

Quel était le motif de la consultation ?

Sur les conseils de sa femme, M. M. a consulté pour une lésion rouge apparue au niveau de son mollet à l’endroit où, 3 semaines plus tôt, il a retiré une tique.

Que lui a dit le médecin ?

Compte tenu du condiv de piqûre de tique, le médecin a posé le diagnostic d’un érythème migrant, caractéristique de la maladie (ou borréliose) de Lyme. L’érythème migrant correspond au premier stade de cette maladie qui est due à une bactérie transmise par les tiques. Une antibiothérapie est nécessaire pour éviter la dissémination de la bactérie dans l’organisme et l’atteinte d’autres organes. Le médecin a insisté pour que M. M. respecte bien les 14 ? jours de traitement.

Vérification de l’historique patient

Le dossier pharmaceutique indique des délivrances régulières d’allopurinol 200 mg.

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?

Que comporte la prescription ?

• Un traitement antibiotique par amoxicilline (Clamoxyl), une bêtalactamine du groupe des aminopénicillines ayant une activité sur Borrelia burgdorferi, la bactérie responsable de la maladie de Lyme.

• Un antiseptique, la chlorhexidine (Biseptine). Bactéricide et fongicide, il est destiné à l’antisepsie de la peau et des plaies peu profondes.

• De plus, M. M. est sous allopurinol (Zyloric). L’allopurinol s’oppose à la synthèse d’acide urique. Il est utilisé en traitement de fond lors de crises récurrentes de goutte.

Est-elle conforme aux référentiels ?

• Oui. Concernant l’antibiothérapie, le traitement prescrit est conforme aux recommandations de la conférence de consensus sur la borréliose de Lyme (voir « Thérapeutique », page 8). L’amoxicilline fait partie des antibiotiques indiqués en première ligne dans le traitement de la phase primaire de la maladie de Lyme. Dans le cas d’un érythème migrant isolé (cas de M. M.), la durée recommandée d’un traitement par amoxicilline est bien de 14 jours.

• L’antiseptique est nécessaire pour désinfecter la zone de morsure après retrait de la tique. Il est prescrit en particulier à M. M. en prévision d’une éventuelle prochaine morsure.

Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Non.

Y a-t-il des contre-indications pour ce patient ?

Non, le patient « ne pense pas » être allergique aux pénicillines.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

Selon le RCP et les recommandations pour le traitement de la maladie de Lyme, la posologie de l’amoxicilline est de 50 mg/kg/j sans dépasser 4 g/j au stade de l’érythème migrant isolé. La posologie est donc cohérente.

Le traitement nécessite-t-il une surveillance particulière ?

Non. Seule la prescription de doses élevées de bêtalactamines nécessite de surveiller régulièrement la formule sanguine.

Y a-t-il des interactions ?

L’association amoxicilline/allopurinol est une association « à prendre en compte » car elle entraîne une augmentation de la fréquence des éruptions cutanées (l’amoxicilline et l’allopurinol exposant tous deux à un risque de réactions cutanées). L’équipe décide de contacter le médecin pour lui proposer de modifier la prescription de l’antibiotique.

La doxycycline (réponse 2), l’amoxicilline mais également le céfuroxime axétil (céphalosporine de 2e génération) sont efficaces dans la prise en charge de l’érythème migrant isolé. L’azithromycine constitue une possibilité en cas d’allergie ou de contre-indication aux bêtalactamines et aux cyclines. Il n’est pas nécessaire au cours de la phase primaire de la maladie de recourir à un antibiotique injectable (ceftriaxone).

Intervention pharmaceutique

– Bonjour docteur, je suis M. X., pharmacien. Je vous appelle au sujet de la prescription de Gérard M., qui comporte de l’amoxicilline. Je m’aperçois que M. M. prend Zyloric en traitement de fond mais il n’a pas pensé à vous le signaler.

– Ah, c’est ennuyeux

– Souhaitez-vous que l’on remplace l’amoxicilline par de la doxycycline ?

– Non, je préfère maintenir l’amoxicilline. Dites à M. M. d’interrompre son traitement hypo-uricémiant pendant l’antibiothérapie. Demandez-lui de passer me voir, je vais lui donner une lettre à destination de son médecin traitant.

– C’est entendu, je lui transmets ces informations. Au revoir.

Le pharmacien note sur l’ordonnance l’arrêt de l’allopurinol durant le traitement antibiotique et signe.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Concernant l’amoxicilline

Quelques recommandations sont à rappeler au patient.

Utilisation

La prise des comprimés dispersibles d’amoxicilline peut se faire pendant ou en dehors des repas. Les comprimés peuvent être avalés avec un verre d’eau ou être dispersés dans l’eau avant ingestion.

Quand commencer le traitement ?

Débuter l’antibiotique aussi vite que possible. Espacer ensuite les prises d’environ 4 à 5 heures de manière à couvrir 4 prises journalières.

Que faire en cas d’oubli ?

Prendre le comprimé puis décaler éventuellement les prises suivantes pour qu’elles ne soient pas trop rapprochées. Si l’oubli remonte à plusieurs heures, poursuivre le traitement lors de la prise habituelle suivante : dans cette situation, ne pas prendre une double dose pour rattraper l’oubli.

Le patient pourra-t-il juger de l’efficacité du traitement ?

L’érythème migrant peut persister quelques jours à quelques semaines après la fin du traitement antibiotique. Il ne faut pas s’en inquiéter.

Quels sont les principaux effets indésirables ?

L’amoxicilline provoque des troubles digestifs (nausées, diarrhées, très rarement colite pseudomembraneuse), des candidoses cutanéo-muqueuses. Des réactions allergiques potentiellement graves peuvent survenir.

Quels sont ceux gérables à l’officine ?

Les diarrhées bénignes peuvent être limitées par la prise de levures et/ou de probiotiques.

Quels sont les signes qui nécessiteraient de contacter le médecin ?

• En cas de survenue de symptômes évoquant une allergie (éruption cutanée, gêne respiratoire…), en cas de diarrhée importante faisant suspecter une colite pseudomembraneuse (pendant ou dans les jours qui suivent la fin du traitement).

• La survenue d’un symptôme inhabituel (douleurs articulaires, troubles neurologiques…) nécessite de recontacter le médecin : il peut s’agir d’une dissémination de la bactérie vers d’autres organes (voir « Pathologie »).

Toutefois, le plus souvent, à ce stade de la maladie, un traitement antibiotique bien conduit permet une guérison sans séquelle.

Concernant l’allopurinol

M. M. doit interrompre le traitement durant l’antibiothérapie. Suspendre durant quelques jours un traitement par allopurinol n’expose pas le patient hyperuricémique à des risques majeurs et évite d’imputer à tort une éventuelle réaction cutanée à une allergie à la pénicilline (très gênante par la suite).

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

Prévenir de nouvelles piqûres de tique

• En balade, porter des vêtements couvrants (y compris un chapeau), idéalement imprégnés de perméthrine. Bien protéger les membres inférieurs (chaussures fermées, pantalon dans les chaussettes…) car la plupart des atteintes sont observées à ce niveau.

• Au retour de la balade, inspecter minutieusement sa peau, en particulier au niveau des plis, des zones pileuses : au stade de nymphe, les tiques sont très petites (pas plus de 1 mm parfois) et peuvent passer inaperçues !

• En présence d’une tique, la retirer le plus rapidement possible car le risque d’infection augmente avec la durée d’attachement de la tique.

• Ne pas appliquer d’éther ni de désinfectant au préalable (pour éviter la régurgitation de la tique).

• Recommander l’usage d’un tire-tique qui permet de retirer la tique plus facilement (moindre risque de laisser le rostre). Désinfecter ensuite la peau avec l’antiseptique prescrit.

• Consulter rapidement en cas d’apparition d’un érythème migrant au niveau de la zone de piqûre dans les jours ou semaines qui suivent.

INTERVENTION PHARMACEUTIQUE

M. M. s’inquiète car sa petite-fille de 4 ans doit venir passer des vacances chez lui.

Il se demande s’il peut la protéger avec des répulsifs cutanés.

Dans les zones à fort risque de transmission de la maladie de Lyme, l’utilisation d’un répulsif cutané (DEET, icaridine, citriodiol, IR3535) est recommandée (réponse 1), en complément du port de vêtements imprégnés de perméthrine.

Ces recommandations s’appliquent également aux jeunes enfants (dès l’âge de 6 mois) et aux femmes enceintes lorsqu’il existe un risque de contracter une maladie grave.

M. M. peut utiliser un répulsif cutané chez sa petite-fille de 4 ans en respectant certaines précautions : pas plus de 2 applications par jour, uniquement sur les zones découvertes du corps en veillant à ce que l’enfant n’applique pas seule le produit. Il est recommandé de nettoyer les zones enduites au retour de la balade.

En cas de piqûre de tique chez l’enfant, M. M. doit consulter un médecin sans attendre.

PATHOLOGIE

La maladie de Lyme en 5 questions

La maladie (ou borréliose) de Lyme est due à une bactérie pathogène transmise par piqûre de tique. L’infection est souvent révélée par l’apparition, au point de piqûre, d’un érythème migrant. En l’absence de traitement, d’autres organes peuvent être atteints.

1 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?

Trois phases caractérisent la maladie. La phase tertiaire, très rare, est considérée comme une complication survenant en l’absence de traitement approprié aux stades précédents.

Phase primaire

• L’érythème migrant est caractéristique de la maladie. C’est une macule érythémateuse apparaissant au point de piqûre dans un délai de quelques jours à quelques semaines (au maximum dans les trente jours), et qui s’étend de manière annulaire et centrifuge. Une réaction plus précoce (dans les 24 heures suivant la morsure) évoque une réaction inflammatoire non spécifique. Après quelques jours, la lésion prend l’aspect d’une cocarde de grande taille. La limite avec la peau saine, correspondant au front de multiplication des bactéries, est très nette. Au bout de plusieurs semaines sans traitement, l’érythème peut atteindre 30 cm. Il n’y a ni douleur ni prurit.

• La lésion est parfois moins évocatrice (forme linéaire ou triangulaire, aspect en anneaux et non en cocarde…). L’érythème migrant manque parfois.

• En l’absence de traitement, 10 % des érythèmes migrants évoluent vers une infection disséminée.

Phase secondaire

La dissémination de la bactérie dans l’organisme se traduit par un syndrome pseudogrippal souvent peu marqué. Diverses manifestations cliniques peuvent ensuite apparaître dans un délai variable (quelques semaines à quelques mois après l’inoculation), les formes neurologiques et rhumatologiques étant les plus fréquentes.

Formes neurologiques

• Les neuroborrélioses concernent environ 15 % des patients atteints de la maladie et se traduisent le plus souvent par des méningoradiculites. Les formes spinales provoquent des douleurs intenses et insomniantes de trajet radiculaire, le plus souvent dans la zone correspondant à la piqûre, résistant volontiers aux antalgiques. Un déficit moteur ou sensitif avec abolition des réflexes ostéotendineux peut s’installer dans le territoire concerné. Une méningite, souvent discrète cliniquement, complète parfois le tableau. Dans plus de la moitié des cas, les méningoradiculites spinales s’accompagnent d’une atteinte des nerfs crâniens (forme crânio-spinale) : on peut alors observer selon les cas une paralysie faciale périphérique uni ou bilatérale, une paralysie oculomotrice (diplopie), une surdité brusque, un syndrome vestibulaire (vertiges).

• Les méningites isolées, les myélites aiguës et les encéphalites aiguës sont plus rares.

Formes rhumatologiques

• « L’arthrite de Lyme » en est la manifestation la plus courante. Il s’agit d’une monoarthrite située au niveau d’une grosse articulation (genou, coude, épaule), apparaissant brusquement 1 à 6 mois après l’inoculation. La douleur est peu importante mais l’épanchement peut être volumineux (genou). L’évolution se fait par poussées entrecoupées de phases de rémission.

• D’autres tableaux sont moins fréquents. Au niveau dermatologique : lymphocytome borrélien (nodule indolore au niveau du lobule de l’oreille, du visage, du mamelon, du scrotum), érythème migrant multiple ; au niveau cardiaque : troubles de la conduction avec bloc auriculo-ventriculaire ; sur le plan ophtalmologique : douleurs oculaires, baisse de l’acuité visuelle, troubles de l’accommodation, conjonctivite, paralysie oculomotrice.

2 QUELLE EST L’ÉTIOLOGIE ?

Les agents pathogènes responsables de la maladie de Lyme appartiennent au complexe bactérien Borrelia burgdorferi sensu lato (Borrelia burgdorferi sl.), lui-même inclus dans l’ordre des spirochètes (comme Leptospira et Treponema). Ce complexe comprend 12 espèces dont 6 sont pathogènes pour l’homme. En Europe, les 3 espèces pathogènes sont Borrelia sensu stricto, B. garinii et B. afzelii.

3 QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE ?

• Les sorties en forêt ou dans des prairies entourées de bois ou de haies dans une région d’endémie font courir le risque de piqûre de tique.

• Les tiques ne sont pas systématiquement infestées par les Borrelia. Le risque de contamination de l’homme dépend de la densité des tiques dans l’endroit fréquenté, du taux d’infestation des tiques, lui-même lié à la zone géographique, et de la période de l’année : l’activité des tiques étant maximale au printemps et au début de l’automne.

• Le temps de contact avec la tique constitue aussi un facteur de risque de transmission de la bactérie. Ce risque est maximal entre la 48e et la 72e heure. En Europe, le risque de transmission est « documenté » dès la 8e heure.

4 COMMENT SE FAIT LE DIAGNOSTIC ?

Le diagnostic repose avant tout sur la présence des critères cliniques et sur l’histoire de la maladie (contact avec une tique). A cela peuvent s’ajouter, selon le type de manifestation clinique, divers éléments biologiques.

• Au stade d’érythème migrant, le diagnostic est purement clinique, la lésion étant très caractéristique (même en l’absence de notion de piqûre de tique). La sérologie à ce stade est négative dans 50 % des cas et n’a donc aucun intérêt.

• Aux phases secondaire et tertiaire, la notion d’érythème migrant ou de piqûre de tique n’est pas toujours retrouvée, ce qui complique le diagnostic. La sérologie est recommandée. Les IgM sont détectées 4 à 6 semaines après la piqûre infectante, puis les IgG, 2 à 3 semaines plus tard (séroconversion). Les techniques immunoenzymatiques utilisées permettent soit le dépistage (ELISA), soit la confirmation du diagnostic (Western-blot ou Immuno-dot). Si le test de dépistage est négatif, il n’y a pas lieu de confirmer. S’il est positif ou douteux, un test de confirmation est réalisé.

• La mise en évidence directe de Borrelia burgdorferi sl. soit par culture, soit par PCR (polymerase chain reaction), réservée à des laboratoires spécialisés, est nécessaire dans certaines situations (biopsie cutanée…).

• L’examen du liquide céphalorachidien (ponction lombaire) est indispensable au diagnostic de neuroborréliose.

• Une IRM cérébrale ou médullaire est parfois demandée dans les formes neurologiques afin d’éliminer un autre diagnostic.

• Les diagnostics différentiels sont nombreux : ils concernent les organes atteints lors des phases secondaire et tertiaire.

5 QUELLES SONT LES COMPLICATIONS ?

En l’absence de traitement en phase primaire et secondaire, et de façon très rare, la maladie peut évoluer vers la forme tertiaire, quelques mois à quelques années après la piqûre infectante. On distingue principalement 3 types de complications : la neuroborréliose tardive, l’acrodermatite chronique atrophiante et les arthrites chroniques ou récidivantes.

THÉRAPEUTIQUE

Comment traiter la maladie de Lyme ?

Le traitement antibiotique a pour objectif l’éradication complète des bactéries quelle que soit leur localisation au niveau tissulaire. Le suivi post-thérapeutique est clinique avec pour objectif la résolution complète des symptômes de l’infection.

STRATEGIE THÉRAPEUTIQUE

Principe

• In vitro, Borrelia burgdorferi sl. est sensible aux cyclines, aux bêtalactamines et aux macrolides. La bactérie est résistante aux aminosides, aux quinolones et à la rifampicine.

• L’objectif est d’obtenir une bonne diffusion générale, en particulier dans le liquide céphalorachidien (LCR).

La diffusion tissulaire des cyclines, des bêtalactamines et des macrolides est satisfaisante au niveau cutané et articulaire. Les céphalosporines de troisième génération présentent une bonne diffusion au niveau du LCR. En revanche la diffusion des macrolides au niveau du LCR est nulle.

Phase primaire

Molécules utilisées

• La doxycycline, l’amoxicilline et le céfuroxime-axétil (hors AMM) per os sont efficaces dans le traitement de l’érythème migrant. L’amoxicilline et la doxycycline, antibiotiques les plus anciens, au spectre plus étroit, bien tolérés et moins coûteux, sont privilégiés. Le céfuroxime-axétil est proposé en seconde intention. En cas de contre-indication aux bêtalactamines et à la doxycycline, l’azithromycine (hors AMM) constitue une autre option.

Durée du traitement

• Il est recommandé dans tous les cas de débuter le traitement le plus précocement possible.

• En cas d’érythème migrant isolé, la durée recommandée d’un traitement par amoxicilline, doxycycline ou céfuroxime-axétil est de 14 jours.

• En cas d’érythème migrant à lésions multiples, ou en présence de signes extracutanés et/ou généraux (phase primo-secondaire), cette durée est portée à 21 jours : le risque de développer des complications tardives en cas de schéma court (14 jours) étant alors multiplié par deux.

• En cas de recours à l’azithromycine, la durée du traitement est de 10 jours.

Efficacité et suivi

• Le suivi thérapeutique est clinique. Les signes cutanés peuvent persister durant plusieurs semaines après la fin du traitement antibiotique, sans que cela soit synonyme d’échec thérapeutique.

Phases secondaire et tertiaire

La guérison est d’autant plus lente que le traitement a été tardif.

En phase tertiaire, l’efficacité du traitement est plus inconstante. La prolongation ou la reprise du traitement antibiotique est proposée dans certaines formes tardives de neuroborréliose ou d’arthrite.

Manifestations neurologiques

• En cas de paralysie faciale isolée, sans méningite associée, un traitement oral est recommandé (doxycycline ou amoxicilline durant 14 à 21 jours).

• Les autres formes de neuroborréliose (méningite…) relèvent d’un traitement injectable par ceftriaxone. La doxycycline est une possible option en cas d’allergie à la céphalosporine. On peut également recourir en deuxième intention à la pénicilline G (en intraveineuse à l’hôpital). La durée de traitement est portée à 21 à 28 jours.

Atteinte articulaire

• On a recours à la doxycycline, l’amoxicilline étant indiquée en deuxième ligne. La durée du traitement est de 21 à 28 jours.

• Les formes récidivantes ou chroniques relèvent de la doxycycline sur 30 à 90 jours ou de la ceftriaxone sur 14 à 21 jours.

• La réponse thérapeutique peut être lente, les AINS sont utiles en traitement d’appoint.

• Le recours à l’hydrochloroquine (hors AMM) est parfois proposé.

Autres manifestations

• L’atteinte cardiaque avec troubles de la conduction impose l’hospitalisation en service spécialisé. La ceftriaxone injectable est utilisée durant 21 à 28 jours.

En cas d’atteinte sévère, il est possible d’y adjoindre un traitement corticoïde.

• En cas de lymphocytome borrélien, la doxycycline per os durant 14 à 21 jours est utilisée.

Profils particuliers

• Chez l’enfant, le traitement est identique à celui de l’adulte en tenant compte du fait que les cyclines sont contre-indiquées avant 8 ans.

• Au cours de la grossesse (à partir du 2e trimestre) ou de l’allaitement, le traitement repose sur l’utilisation d’une bêtalactamine, les tétracyclines étant déconseillées.

Prophylaxie

Protection

• Dans les zones à risque, il est recommandé de porter des vêtements longs laissant apparaître le moins possible les parties cutanées découvertes.

L’inspection systématique de la peau après risque d’exposition est primordiale (notamment des zones où la peau est fine : aisselles, plis du genou, zones génitales, cuir chevelu…).

• Les répulsifs, DEET, icaridine (ou picaridine ou KBR 23), citriodiol, IR3535 sont efficaces à condition d’être utilisés à des concentrations suffisantes* (au moins 20 à 30 % et jusqu’à 35 % pour l’IR3535 chez l’adulte et l’enfant de plus de 2 ans).

La pulvérisation d’un insecticide sur les vêtements (perméthrine) est également recommandée (à partir de l’âge de 2 ans).

En revanche, il n’est pas recommandé d’utiliser des bracelets anti-insectes ou des huiles essentielles de lavande ou autre (protection insuffisante).

Retrait de la tique

• Le retrait de la tique doit être le plus rapide possible : le risque de transmission de la maladie étant maximal entre la 48e et la 72e heure.

• Le retrait s’effectue à l’aide d’une pince à épiler ou idéalement d’un tire-tique (voir « Accompagner le patient », page 14).

Il est déconseillé d’utiliser de l’alcool, de l’éther, ou tout autre solvant qui risque de faire régurgiter la tique (risque de transmission des bactéries).

Pour la même raison, la désinfection du site de morsure doit être pratiquée après le retrait de la tique et non avant.

Antibioprophylaxie

• L’antibioprophylaxie systématique après piqûre n’est pas de mise. Elle peut être discutée au cas par cas dans les situations à haut risque de contamination : piqûres multiples associées à un long délai d’attachement de la tique (plus de 48 heures), fort taux d’infestation connu.

La doxycycline per os en monodose (200 mg) ou l’amoxicilline per os durant 10 à 14 jours peuvent être utilisées.

• Chez la femme enceinte et l’enfant (moins de 8 ans), la plupart des experts s’accordent à dire qu’il ne faut pas prendre de risque : en pratique, une antibioprophylaxie est le plus souvent mise en route.

Chez le sujet immunodéprimé qui présente un risque accru de dissémination de la maladie, l’antibioprophylaxie est souvent proposée également.

TRAITEMENTS

Bêtalactamines

Les molécules ayant démontré leur efficacité sont la pénicilline G (en injectable à l’hôpital), l’amoxicilline, le céfuroxime-axétil (céphalosporine de 2e génération) et la ceftriaxone (céphalosporine de 3e génération).

Concernant l’amoxicilline, la dose est adaptée en fonction du poids (même chez l’adulte pour éviter des risques de complications tardives liées à des doses insuffisantes) : la conférence de consensus préconise 50 mg/kg/j en 3 prises, sans dépasser 4 ? grammes par jour dans l’érythème migrant isolé.

Effets indésirables

• Les troubles digestifs (nausées, diarrhées) constituent les effets indésirables les plus fréquents L’amoxicilline favorise l’apparition de candidoses cutanéo-muqueuses.

• Des manifestations allergiques, se manifestant par de la fièvre, une urticaire ou une éosinophilie, plus rarement un œdème de Quincke et exceptionnellement un choc anaphylactique, peuvent survenir sous bêtalactamines.

• Des réactions de Jarisch Herxheimer, avec aggravation transitoire des symptômes, peuvent survenir (avec de fortes doses d’amoxicilline). Elles ne justifient pas l’arrêt du traitement antibiotique en cours.

Interactions

L’association de l’amoxicilline au méthotrexate est déconseillée (augmentation des effets et de la toxicité du méthotrexate).

Son association à l’allopurinol doit être évitée (association à prendre en compte) du fait d’un risque accru de réactions cutanées.

Cyclines

La doxycycline et la minocycline sont efficaces dans la maladie de Lyme. Mais la minocycline, en raison d’effets indésirables potentiellement graves (toxidermies sévères, plus fréquemment rencontrés qu’avec la doxycycline), n’est pas recommandée dans cette indication. Seule la doxycycline est indiquée.

Effets indésirables

Comme toutes les cyclines, la doxycycline expose à des troubles digestifs de type nausées ou diarrhées, à des ulcérations œsophagiennes, à des réactions de photosensibilisation et des réactions allergiques.

Macrolides

Parmi les macrolides commercialisés, seules l’érythromycine, la roxithromycine et l’azithromycine ont fait preuve de leur efficacité clinique dans la maladie de Lyme. L’azithromycine, du fait de son schéma court à 500 mg/j durant 10 jours est une alternative intéressante (hors AMM) utilisée en cas de contre-indication aux bêtalactamines ou à la doxycycline.

Effets indésirables

Les effets indésirables sont essentiellement d’ordre cutanéo-muqueux et allergiques (rash, photosensibilité, arthralgies, urticaire, prurit, rarement œdème de Quincke) et digestifs (nausées, vomissements, dyspepsie, diarrhée).

Interactions

L’association des macrolides aux molécules suivantes est déconseillée : alcaloïdes de l’ergot de seigle dopaminergique (risque d’augmentation de l’activité dopaminergique), médicaments susceptibles de donner des torsades de pointe (mizolastine…), simvastatine (risque de rhabdomyolyse), alfuzosine (risque d’augmentation des concentrations plasmatiques de l’alfuzosine).

Place des corticoïdes

La corticothérapie n’a pas sa place dans la maladie de Lyme (risque d’échec de l’antibiothérapie) sauf dans trois situations particulières : atteinte cardiaque sévère, formes chroniques d’atteintes articulaires d’évolution lente (s’utilisent en injections intra-articulaires après une antibiothérapie bien conduite), atteintes oculaires sévères de type uvéites aiguës.

Perspectives

La mise au point d’un vaccin ne semble pas d’actualité aujourd’hui.

ACCOMPAGNER LE PATIENT

Bernard, 55 ans, forestier à l’Office national des forêts

« En 2007, je marchais sur le chemin de Saint-Jacques-de-Compostelle en compagnie de médecins. Ils m’ont signalé que je faisais des apnées du sommeil. J’ai consulté quelque temps après et on m’a diagnostiqué un syndrome d’apnées du sommeil d’origine centrale. Petit à petit, d’autres symptômes sont apparus : des douleurs, des vertiges, des troubles de la mémoire et des problèmes cutanés. Les médecins ont d’abord pensé à une sclérose en plaques, à une fibromyalgie, à un problème vasculaire. Finalement, j’ai été orienté vers un service de maladies infectieuses où on m’a parlé de maladie de Lyme. J’ai travaillé toute ma vie dans la forêt et j’ai souvent retrouvé des tiques sur ma peau mais je ne pensais pas que j’attraperais cette maladie ! J’ai eu plusieurs traitements antibiotiques mais, à chaque arrêt, les troubles revenaient. Actuellement, je ne travaille plus, je suis en invalidité. Malgré un traitement antibiotique de fond, j’ai toujours des pertes de mémoire, des difficultés d’élocution et des troubles de l’équilibre. Je suis très rapidement fatigué. »

LA MALADIE VUE PAR LES PATIENTS

Impact psychologique

L’impact n’est pas le même selon le stade de la maladie. Dans les formes chroniques, certaines atteintes sont très atypiques (problèmes cardiaques, arthrites, troubles neurologiques…). Dans ces situations, le diagnostic est souvent posé avec retard. D’où une souffrance importante des patients (physique mais aussi psychologique) qui ne se sentent pas compris.

Impact sur la vie quotidienne

Dans les formes chroniques, les atteintes neurologiques ou articulaires compliquent les gestes de la vie quotidienne, les déplacements. La fatigue peut être importante. Le patient doit parfois modifier complètement ses habitudes de vie.

Impact professionnel et social

Il existe une reconnaissance au titre professionnel de la maladie de Lyme. Un soutien psychologique dans les stades tardifs est souhaitable.

À DIRE AUX PATIENTS

A propos des tiques

• Les tiques sont plus particulièrement présentes dans certaines régions boisées de France. Pour qu’il y ait transmission de la borréliose de Lyme, il faut que la tique soit infectée par la bactérie (5 à 20 % des tiques selon les régions) : le risque d’infestation dépend alors de la durée de fixation de la tique. Il est maximal à partir de la 48e heure. Certaines professions (forestiers, travailleurs agricoles), certaines activités (promenades en forêt, camping…) exposent au risque de morsure de tique : les gestes de prévention doivent être bien connus.

• Une piqûre de tique ne nécessite pas systématiquement une consultation médicale chez un adulte en bonne santé. Il faut en revanche être vigilant et consulter dès l’apparition (dans les jours ou semaines suivant la piqûre de tique) d’un érythème migrant ou d’autres symptômes moins typiques (fièvre, douleurs articulaires, troubles neurologiques…) : une antibiothérapie précoce et adaptée permet alors le plus souvent une guérison sans séquelles.

• Attention ! Les femmes enceintes, les enfants (moins de 8 ans), les personnes atteintes de pathologies chroniques (diabète, immunosuppression…) doivent consulter systématiquement en cas de piqûre de tique : une antibioprophylaxie est préférable.

• Par prudence, recommander également un avis médical en cas de piqûres multiples et/ou d’un long délai d’attachement de la tique en particulier en zone à risque (plus de 48 heures).

A propos des traitements

• Respecter la durée de prescription du traitement antibiotique (généralement 14 jours en cas d’érythème migrant).

• Cyclines : se protéger du soleil durant le traitement. Ne pas s’allonger juste après la prise (ulcérations œsophagiennes).

• Céfuroxime-axétil : recommander une administration après le repas.

PRÉVENTION

Les morsures de tique s’observent le plus souvent de mai à octobre. Durant la balade, il est conseillé de rester sur les chemins en évitant de marcher dans les hautes herbes, les fougères, les buissons. Il est utile d’avoir sur soi un tire-tique et un désinfectant.

• Des mesures de protection mécanique sont recommandées :

• porter des vêtements longs de préférence de couleur claire (pour repérer la tique plus aisément), rentrer le pantalon dans les chaussettes, porter des chaussures fermées. Pour une meilleure efficacité, il est recommandé d’imprégner les vêtements de perméthrine ;

• appliquer un répulsif cutané* (DEET, icaridine, citriodiol et IR3535) sur les zones découvertes à raison de 3 applications par jour chez l’adulte. Recommander au moins 20 à 30 % de substances actives. Chez les enfants plus jeunes et chez les femmes enceintes, il est logique de privilégier une protection mécanique sauf dans les zones où le risque de transmission de la maladie est important : dans ces situations les répulsifs cutanés doivent être recommandés, idéalement en association aux sprays vêtements. Chez l’enfant, 1 ou 2 applications par jour sont préconisées selon l’âge. Si besoin, appliquer une protection solaire 20 minutes avant d’appliquer un répulsif.

Dans tous les cas, déconseiller l’utilisation d’huiles essentielles, car leur durée d’action est limitée. De plus, ces molécules sont souvent photosensibilisantes. Les bracelets antimoustiques ne sont pas non plus recommandés.

• Au retour, réaliser une inspection minutieuse des vêtements puis de la peau, des plis (genoux, aisselles…), du cuir chevelu… Procéder à un contrôle tactile pour trouver les nymphes (de la dimension d’une tête d’épingle). Il est recommandé aux professionnels (forestiers…) de se laver avec un gant de crin pour décoller les nymphes.

• En cas de morsure, le retrait de la tique ou de la nymphe doit être effectué au plus vite, idéalement avec un tire-tique (technique la plus sûre évitant de casser le rostre : risque de régurgitation). A défaut, utiliser une pince à épiler. Ne pas appliquer de produits chimiques (éther, désinfectant…) avant le retrait. Saisir la tique au plus près de la peau, tirer doucement en effectuant un mouvement de rotation dans le sens inverse des aiguilles d’une montre (moindre risque de casser la tête). Ne pas comprimer la tique pour éviter tout risque de régurgitation et éviter le contact direct avec les doigts. Désinfecter la zone de morsure.

• Animaux domestiques : les protéger à l’aide d’antiparasitaires ou de colliers insecticides, les inspecter régulièrement.

• Il n’existe pas de vaccin contre la maladie de Lyme.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

ORDONNANCE 1 : NON. La doxycycline est contre-indiquée à partir du deuxième trimestre de la grossesse en raison du risque de coloration des dents de lait du futur enfant. Ce risque ne concerne pas les dents définitives. Le recours à un autre antibiotique, également indiqué dans l’érythème migrant (type amoxicilline, céfuroxime-axétil, voire azithromycine), est recommandé à partir du deuxième trimestre de la grossesse.

ORDONNANCE 2 : NON. L’association de l’amoxicilline au méthotrexate est déconseillée car il existe un risque d’augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate. Il est nécessaire d’appeler le médecin pour lui proposer une alternative au traitement par amoxicilline : la doxycyline per os en monodose (200 mg) peut être proposée en prophylaxie après piqûre de tique.

Mémo-délivrance

EN CAS DE PIQURE DE TIQUE

Faut-il consulter un médecin ?

• Il n’est pas nécessaire de consulter un médecin après une piqûre de tique sauf dans les situations suivantes :

– enfant de moins de 8 ans ;

– femme enceinte ;

– immunodépression ;

– en zone à risque en cas de piqûres multiples avec long délai d’attachement (plus de 48 heures).

• L’apparition d’un érythème migrant dans les jours qui suivent imposent une consultation médicale.

• D’autres signes moins spécifiques doivent amener à consulter : fièvre, fatigue, douleurs musculaires, articulaires…

Le patient sait-il comment retirer la tique ?

• Pas d’alcool, ni d’éther risquant de faire régurgiter la tique. w L’utilisation d’un tire-tique facilite le retrait de la tique sans casser le rostre : effectuer un mouvement de rotation avant de retirer la tique. Désinfecter après le retrait et non avant (risque de régurgitation de la tique).

• Faute de tire-tique, utiliser une pince à épiler.

EN CAS D’ÉRYTHÈME MIGRANT

Consultation obligatoire

• L’érythème migrant apparaît au point d’ancrage de la tique dans les jours ou semaines qui suivent la piqûre.

• Le traitement antibiotique est d’autant plus efficace qu’il est débuté tôt. Il évite les complications tardives (rares, de type neurologiques ou rhumatologiques).

Antibiothérapie

• Bien respecter la durée de l’antibiothérapie : généralement 14 jours en cas d’érythème migrant.

• Cyclines : se protéger du soleil. Ne pas s’allonger juste après l’administration (ulcérations œsophagiennes).

• Céfuroxime-axétil : prise 15 minutes après les repas.

POUR ÉVITER LES PIQÛRES DE TIQUE

• Vêtements : porter des vêtements longs, un chapeau, des chaussures bien fermées. Les vêtements peuvent être imprégnés de perméthrine.

• Répulsifs cutanés : utiliser sur les parties découvertes du corps un répulsif cutané (DEET, icaridine, citriodiol, IR3535) à une concentration suffisante (au moins 20 à 30 %).

• Chez le jeune enfant (moins de 30 mois), les répulsifs cutanés sont recommandés dans les zones à risque de maladie de Lyme (pas d’icaridine chez l’enfant de moins de 2 ans) en respectant certaines concentrations et précautions : pas plus de 1 à 2 applications par jour (selon l’âge de l’enfant), uniquement sur les zones découvertes ; au retour de la balade, laver l’enfant afin d’éliminer le produit.

• Chez la femme enceinte, les répulsifs cutanés sont recommandés également lorsqu’il existe un risque de contracter une maladie grave.

• Inspection corporelle : inspecter la peau au retour de la balade pour repérer une tique éventuelle. Le risque de transmission de la maladie augmente avec la durée d’attachement de la tique. Il est maximal entre la 48e et la 72e heure.

LE CAS : Gérard M., 66 ans, habite en région parisienne. Retraité depuis peu et adepte des promenades en forêt, il vient régulièrement dans sa maison du Haut-Rhin. M.M. se présente à la pharmacie du village après avoir consulté le médecin généraliste pour une lésion rouge apparue sur son mollet. Le médecin a évoqué un érythème migrant lié à une piqûre de tique. M. M. se souvient effectivement d’avoir retiré une tique à cet endroit 3 semaines auparavant.

Vous avez été confronté à une ordonnance à problème ?

Contactez-nous :

ordonnance@wolters-kluwer.fr

Qu’en pensez-vous

Quel antibiotique proposer en remplacement de l’amoxicilline pour le traitement de l’érythème migrant ?

1– l’azithromycine

2– la doxycycline

3– la ceftriaxone

Qu’en pensez-vous

L’application d’un répulsif :

1– est recommandée sur les zones découvertes du corps

2– est contre-indiquée chez les enfants de moins de 6 ans

3– n’est pas efficace contre les tiques

EN CHIFFRES

• Zoonose vectorielle la plus répandue dans les pays tempérés d’Amérique du Nord, d’Europe et d’Asie.

• 5 000 à 10 000 personnes seraient infectées chaque année en France mais toutes ne développent pas une maladie de Lyme.

• Niveau de risque élevé en Alsace, en Lorraine, dans la Creuse, le Cantal, le Puy-de-Dôme, en Haute-Savoie et dans l’Ain.

Physiopathologie

• Les bactéries du groupe Borrelia burgdorferi sont transmises à l’homme par un vecteur, la tique. En Europe, la tique Ixodes ricinus est présente surtout dans les forêts de feuillus, dans toute la France métropolitaine sauf dans les zones littorales méditerranéennes et au-dessus de 1 500 mètres.

• Le développement d’une tique comprend 3 stades : larve, nymphe et adulte. Pour passer d’un stade à l’autre, la tique doit effectuer un repas sanguin. Si ce repas a lieu sur un animal infecté (servant de réservoir à la bactérie), la tique peut être infestée et transmettre la bactérie lors du repas suivant. En France, les réservoirs sont les rongeurs et certains oiseaux pour les larves et les nymphes, des mammifères plus gros (cervidés) pour les tiques adultes. Le tamia (écureuil exotique faisant partie des nouveaux animaux de compagnie) pourrait aussi constituer un réservoir.

• L’homme est un hôte accidentel, parasité le plus souvent par une nymphe. Lors de la piqûre infectante, la bactérie est transmise à l’homme par la salive de la tique.

• La bactérie se multiplie au niveau cutané (phase primaire). Puis elle est disséminée via la circulation sanguine vers d’autres organes (cerveau, articulations, cœur), entraînant les manifestations cliniques secondaires. La phase tertiaire, survenant généralement plusieurs années après la morsure de tique, fait intervenir des phénomènes immunologiques (liés aux anticorps dirigés contre Borrelia) et inflammatoires, qui s’associent à l’action directe du germe.

MYÉLITE AIGUË

Atteinte inflammatoire de la moelle épinière se traduisant par des troubles sensitifs et moteurs, une ataxie (incoordination des mouvements volontaires avec conservation de la force musculaire), des troubles urinaires.

NEUROBORRÉLIOSE TARDIVE

Elle est à type d’encéphalo-myélite chronique (tableau clinique complexe associant des signes médullaires et des signes encéphalitiques) ou de polyneuropathie.

ACRODERMATITE CHRONIQUE ATROPHIANTE

(ACA, ou maladie de Pick-Herxheimer)Erythème violacé plus ou moins infiltré et œdémateux prédominant aux extrémités, évoluant vers une atrophie cutanée définitive.

CE QUI A CHANGÉ

• La conférence de consensus de 2006 sur la borréliose de Lyme a permis de clarifier la prise en charge de la pathologie en particulier en hiérarchisant l’antibiothérapie (traitement de première et seconde intention, autres options).

• Le consensus cadre également les situations justifiant une antibioprophylaxie après piqûre de tique : en particulier, celle-ci n’est généralement pas justifiée chez l’adulte en bonne santé.

POINT DE VUE Pr Olivier Bouchaud, chef du service des Maladies infectieuses et tropicales, hôpital Avicenne (Bobigny)

« Une antibiothérapie précoce évite le plus souvent les complications tardives »

Faut-il alerter les patients sur le risque de complications neurologiques ou articulaires tardives ?

C’est une question délicate. Beaucoup d’informations fausses circulent sur la maladie de Lyme et en particulier sur ces complications (informations largement diffusées par certains sites Internet voire certaines associations de patients). Ces manifestations à distance sont rares. Il n’est pas évident de relier des arthrites (apparaissant à distance d’une piqûre de tique survenue parfois de nombreuses années auparavant) à une maladie de Lyme. Or, nous voyons en consultation des patients persuadés d’être atteints de cette maladie alors que l’on ne retrouve pas de notion d’érythème migrant ni même de piqûre de tique (souvent seulement des notions de « balades en forêt »). De plus, la sérologie est parfois difficilement interprétable. Le patient, qui a souvent le sentiment que ses plaintes sont mal prises en compte, se raccroche à une maladie de Lyme, ce qui n’est pas toujours le cas. Certains médecins proposent alors une antibiothérapie prolongée mais sans certitude d’efficacité.

En pratique, il faut sensibiliser le patient à consulter précocement après une piqûre de tique en cas de survenue d’un symptôme évocateur (érythème migrant, fièvre ou fatigue importante, douleur musculaire ou articulaire) : une antibiothérapie précoce à ce stade est le plus souvent efficace. Consulter systématiquement après une piqûre de tique n’est pas justifié sauf dans les situations à risque (femme enceinte, jeune enfant, immunodépression…). L’important est de retirer les tiques le plus tôt possible.

VIGILANCE !!!

Les principales contre-indications des traitements sont les antécédents d’allergie aux molécules antibiotiques. Quelques autres contre-indications sont à connaître.

Céfuroxime-axétil : allergie à la lidocaïne pour Rocéphine IM ou SC.

Doxycycline : enfant de moins de 8 ans (risque de coloration permanente des dents et d’hypoplasie de l’émail dentaire), femme enceinte à partir du 2e trimestre de grossesse, allaitement (risque de coloration des dents de lait de l’enfant).

RÉACTION DE JARISCH HERXHEIMER

Liée à la libération d’endotoxine lors de la lyse brutale de la bactérie, elle se traduit par une hypotension, de la fièvre, des douleurs articulaires, musculaires. L’évolution est toujours favorable et ne nécessite qu’un traitement symptomatique (antihistaminiques).

QUESTION DE PATIENT « Ça ne peut pas être une morsure de tique : il n’y a pas de tiques en ville ! »

Si, les tiques sont présentes en zones urbaines. Elles peuvent être amenées par les oiseaux ou les animaux domestiques (balades à la campagne…). D’une manière générale, il est recommandé de maintenir une herbe courte dans son jardin pour garder un sol sec (les tiques prolifèrent dans les milieux à la fois chaud et humides).

QUESTION DE PATIENT Est-on immunisé après avoir eu une maladie de Lyme ?

Cet aspect est mal connu. Il existe un phénomène d’immunisation mais on ne peut garantir qu’il soit durable et stable. En effet plusieurs souches de bactéries sont responsables de la maladie et l’immunisation croisée entre ces différents sous-types n’est pas établie.

SITES INTERNET

www.francelyme.fr

Association de lutte contre les maladies vectorielles à tiques Possibilité d’y télécharger une plaquette d’information à remettre aux patients.

www.lesnympheas.org

Association Française pour la maladie de Lyme Tél : 02 97 93 26 64.

www.infectiologie.com

On peut y télécharger la conférence de consensus sur la Borréliose de Lyme (2006).

* Recommandations de bonne pratique : Protection personnelle antivectorielle, Société de médecine des voyages et Société française de parasitologie. Téléchargeable sur le site www.medecine-voyages.fr

* Pour plus d’informations sur les répulsifs cutanés et les doses recommandées, consulter les recommandations de bonne pratique : « Protection personnelle antivectorielle », Société de Médecine des Voyages et Société Française de parasitologie. Document téléchargeable sur le site de la Société de médecine des voyages (www.medecine-voyages.fr).

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