LES ANTIDIABÉTIQUES

CAS N° 1 – EFFETS INDÉSIRABLES

Des diarrhées récurrentes

Un diabète de type 2 vient d’être diagnostiqué chez M. A., 55 ans. Le médecin lui a prescrit Glucophage 850 (chlorhydrate de metformine), 1 cp/j pendant 1 semaine puis 2 cp/j. Depuis l’instauration du traitement, M. A. s’est plaint de diarrhées et de douleurs abdominales. Le pharmacien lui a dispensé Péracel tout en précisant que de tels troubles digestifs pouvaient être liés à la prise de metformine, et qu’il devait en parler à son médecin. A plusieurs reprises, les prescriptions suivantes ont associé au traitement du diabète, du lopéramide. Au mois de juillet, M. A. a signalé à son médecin que les troubles digestifs s’aggravaient, et son médecin a changé Glucophage par Stagid 700 (embonate de metformine), en principe mieux toléré (le sel de metformine est différent). Pendant les vacances, les douleurs abdominales associées aux troubles du transit sont devenues pénibles et M. A. a arrêté Stagid. Début septembre, son HbA1c est montée à 8,3 %. Il ne doit revoir son médecin que dans 5 semaines.

Que lui conseiller ?

La poursuite des troubles sous Stagid a confirmé l’intolérance à la metformine, quel que soit le sel, ce qui nécessite de revoir le traitement. Ce patient doit avancer sa consultation chez le médecin.

ANALYSE DU CAS

La metformine est un médicament de première intention chez le patient diabétique de type 2, du fait de son efficacité sur le contrôle de l’HbA1c et sur la prévention des complications du diabète. Cependant, la metformine provoque des troubles digestifs fréquents, dose-dépendants surtout en début de traitement. Certains patients (10 %) développent des diarrhées aqueuses, parfois après plusieurs mois de traitement, cédant transitoirement sous l’effet d’un antidiarrhéique et réapparaissant à son arrêt. Un changement de sel avec passage du chlorhydrate (Glucophage) à l’embonate (Stagid) permet une amélioration de la tolérance. Chez M. A., le changement de sel n’a pas permis de réduire les diarrhées. La seule solution est un arrêt de la metformine et un changement de traitement, compte tenu de la valeur de l’HbA1c.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien a jugé important d’inciter le patient à consulter son médecin sans attendre la visite trimestrielle pour l’informer de cette intolérance. M. A. est donc allé voir son médecin et sa nouvelle prescription comporte Diamicron 30 LM (gliclazide), 1 par jour. Lors de la dispensation, le pharmacien a précisé les modalités d’utilisation du gliclazide LM, avec prise le matin avant le petit déjeuner (en absence de prise alimentaire matinale, la prise de gliclazide doit être reportée au prochain repas), pas de prise de rattrapage en cas d’oubli… Par ailleurs, en raison d’un risque hypoglycémique, le patient devra contrôler plus fréquemment sa glycémie durant les premières semaines. Il faudra une dizaine de jours pour que M. A. bénéficie de la pleine efficacité du comprimé de gliclazide.

CAS N° 2 – EFFETS INDÉSIRABLES

Y a-t-il des risques de cancer ?

M^me B., 29 ans est diabétique depuis son adolescence. Actuellement elle est traitée par Humalog (insuline lispro) 3 fois par jour et Lantus Solostar (insuline glargine) le soir. Elle souhaite avoir un enfant. Au cours de ses recherches sur Internet concernant « ? diabète et grossesse ? », elle a lu que l’insuline glargine peut augmenter le risque de cancer. Elle est inquiète et n’a plus confiance dans son médicament.

Qu’en est-il exactement ?

Plusieurs études ont rapporté une augmentation de la survenue de certains cancers mais uniquement chez certains types de patients.

ANALYSE DU CAS

L’insuline glargine est un analogue de l’insuline humaine d’action prolongée, utilisé depuis une dizaine d’années.

Elle diffère de l’insuline humaine par des modifications d’acides aminés, ce qui lui confère une action prolongée autorisant une seule injection quotidienne, et une augmentation de l’affinité pour le récepteur IGF-1 (insulin-like growth factor 1) qui pourrait jouer un rôle dans le développement de tumeurs.

Des études rétrospectives font état d’une augmentation faible mais statistiquement significative du risque de certains cancers. Ces données d’un faible niveau de preuve sont néanmoins convergentes. Les études concernent essentiellement les diabétiques de type 2 traités uniquement par insuline glargine et non par plusieurs insulines ce qui n’est pas le cas de M^me B. Les résultats d’une nouvelle étude sont attendus pour juin 2011.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien rassure M^me B. et lui conseille d’en discuter avec son diabétologue. Par ailleurs, le désir de grossesse doit être discuté avec le médecin car un contrôle optimal du diabète est important lors de la conception puis tout au long de la grossesse.

CAS N° 3 – EFFETS INDÉSIRABLES

Un régime très efficace

M. B., 82 kg pour 1, 68 m, est traité pour son diabète par metformine 1 000, Diamicron LM (gliclazide) et Glucor 50 (acarbose), en plus de Cozaar (losartan) et de Tahor (atorvastatine). Son HbA1c restant > 8 %, son médecin a rajouté Byetta (exénatide). M. B. est ravi : avec son régime et son nouveau traitement, il a déjà perdu 3 kg en 2 semaines.

Qu’en pense le pharmacien ?

Le traitement par l’exénatide s’accompagne en général d’une perte de poids mais celle-ci doit rester raisonnable.

ANALYSE DU CAS

L’exénatide est un analogue du GLP-1 (glucagon-like peptide-1) qui mime l’action des incrétines, à savoir l’augmentation de la sécrétion d’insuline et la diminution de celle du glucagon, la participation à la régulation de la satiété par la diminution de sensation de faim et le ralentissement de la vidange gastrique. L’exénatide conduit en général à une perte de poids de l’ordre de 1 à 2 kg, ce qui réduit l’insulinorésistance et donc participe à l’amélioration de l’HbA1c. En revanche, chez quelques patients (6 %), il entraîne une perte de poids rapide et continue, de plus de 1,5 kg par semaine. Cela expose les patients à des lithiases biliaires, des troubles hydroélectriques ou une déshydratation.

ATTITUDE À ADOPTER

La prescription de Byetta a fait prendre conscience au patient de l’importance des conseils diététiques. La réduction calorique peut avoir des effets rapides, s’ajoutant à la perte de poids sous Byetta. Vraisemblablement, le régime alimentaire est efficace. Le pharmacien encourage le patient à parler de l’évolution de son poids à son médecin lors de sa prochaine visite pour vérifier l’absence d’effet indésirable de l’exénatide, pouvant remettre en cause la poursuite du traitement.

CAS N° 4 – EFFETS INDÉSIRABLES

Des nausées qui ne passent pas

A la suite du dernier contrôle biologique (HbA1c : 8,4 %), le médecin a prescrit Byetta 5 (exénatide) à M. L., matin et soir pendant 1 mois, en plus du traitement habituel : Amarel 4 (glimepiride) et Glucophage 1 000. Lors de la dispensation, le patient a été informé de la survenue fréquente de nausées. Une semaine après le début des injections, il est venu chercher Vogalib (métopimazine). Aujourd’hui, il demande au pharmacien pourquoi ça ne passe pas après 8 jours de Vogalib.

Qu’en pense le pharmacien ?

Dans la plupart des cas, les nausées sous Byetta disparaissent en quelques jours. Ce n’est pas le cas pour M.? L. et il ne peut pas poursuivre Vogalib au long cours.

ANALYSE DU CAS

Les incrétinomimétiques par voie injectable (exénatide et liraglutide) sont responsables d’effets gastro-intestinaux très fréquents (environ 45 % des patients), particulièrement des nausées et diarrhées en début de traitement. Cela justifie une augmentation progressive de la posologie pour améliorer cette tolérance digestive.

Ces troubles s’atténuent en général à la poursuite du traitement en quelques jours ou semaines. Pour 10 % des patients, ils persistent et justifient un arrêt de traitement.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien a conseillé au patient d’avancer sa consultation chez le médecin.

Ce dernier a prolongé le traitement par Byetta sans augmenter la posologie pendant 3 semaines, avec prise de Motilium pour les nausées.

Cinq jours plus tard et malgré l’anti-émétique, le patient a jugé le traitement trop contraignant et a souhaité arrêter les injections. Lors d’une nouvelle consultation, le médecin a alors prescrit Levemir, une injection le soir.

CAS N° 5 – INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Pourquoi un changement de traitement ?

A la suite d’une thrombose veineuse profonde, M. B. a été traité par Fraxodi 0,8 (nadroparine calcique) puis en relais par Coumadine (warfarine), à adapter selon l’INR (entre 2 et 3). M. B. apporte aujourd’hui une ordonnance sur laquelle Victoza (liraglutide) remplace Byetta 10 (exénatide), qu’il utilise depuis 6 mois, en plus de la metformine et de Diamicron LM (gliclazide). Il se demande pourquoi on a changé son traitement car tout allait bien avec Byetta.

Que répondre à M. B. ?

L’exénatide et le liraglutide, incrétinomimétiques analogues du GLP1, diffèrent par le nombre d’injections quotidiennes et leurs interactions médicamenteuses.

ANALYSE DU CAS

L’exénatide provoque une interaction médicamenteuse avec la warfarine. Une augmentation de l’INR a été rapportée, nécessitant sa surveillance étroite lors de l’initiation du traitement par Byetta. Sachant que le traitement par warfarine est indispensable chez ce patient pour quelques mois, le médecin a préféré éviter un risque avec l’exénatide et l’a remplacé par le liraglutide. Bien qu’aucune augmentation de l’INR n’ait été rapportée avec ce médicament, il est néanmoins conseillé de surveiller l’INR de façon étroite.

ATTITUDE À ADOPTER

La pharmacienne rassure M. B : Victoza possède la même activité que Byetta et ne nécessite qu’une seule injection par jour à la place de 2. Les risques de nausées, diarrhées, céphalées sont importants la première semaine et justifient une augmentation progressive des doses. La glycémie doit être surveillée : en cas d’hypoglycémies itératives, la posologie de Diamicron devra être revue à la baisse.

CAS N° 6 – INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

On passe à une trithérapie

M. S., 58 ans, 98 kg pour 1,75 m, travaille beaucoup, aime bien manger, mais pratique peu d’exercice car il estime ne pas avoir de temps. On lui a découvert un diabète à 50 ans et il prend actuellement metformine 1 000, 3 par jour, glibenclamide 5, 3 par jour, Coveram 5/5 (périndopril/ amlodipine), 1 par jour et simvastatine 20, 1 par jour. Il a beaucoup de mal à suivre les mesures hygiénodiététiques. Cette dernière année, il a pris 1 kg. Ses contrôles d’HbA1c sont réguliers et montrent un diabète insuffisamment contrôlé (7,8 %, 7,5 %, 8,2 %). Il en est conscient mais s’oppose à un traitement par voie injectable. Lors de sa dernière consultation, le médecin lui a prescrit un nouveau médicament par voie orale, Januvia 100 (sitagliptine), 1 le matin. Il demande au pharmacien son avis.

Que peut répondre le pharmacien ?

Il est nécessaire de valoriser la prescription médicale, sans oublier d’avertir le patient des risques d’hypoglycémie avec l’association sulfamides hypoglycémiants et gliptines (risque lié aux sulfamides).

ANALYSE DU CAS

La sitagliptine agit par inhibition de la dégradation enzymatique des incrétines. Cela se traduit par une augmentation de la sécrétion d’insuline, une diminution de la libération de glucagon et une diminution d’appétit. Par un mécanisme différent, les sulfamides hypoglycémiants (dont le glibenclamide) augmentent également la sécrétion d’insuline. L’association des deux médicaments est susceptible de favoriser la survenue d’hypoglycémies. Il sera donc nécessaire d’en informer le patient, de lui rappeler les signes annonciateurs d’une hypoglycémie : fatigue, somnolence, voire sueurs, tremblements, palpitations… si la glycémie est très abaissée. En cas d’hypoglycémies répétées, il est recommandé d’abaisser les doses de sulfamides hypoglycémiants. Cela n’est pas très facile car les comprimés continuent d’agir un certain temps après diminution de la posologie ou arrêt.

Vu l’efficacité de la sitagliptine sur l’HbA1c (diminution attendue comprise entre 0,5 et 0,8 %), il est improbable d’arriver à un contrôle satisfaisant (< 7 %) sans prise de conscience de la nécessité de suivre les recommandations hygiénodiététiques en plus du traitement pharmacologique.

ATTITUDE À ADOPTER

Comme lors de l’initiation de chaque nouveau médicament, le pharmacien précise les objectifs et les modalités d’utilisation : une prise de Januvia le matin avec la metformine (ce qui pourra limiter la survenue de nausées), surveillance des hypoglycémies et adaptation des doses de glibenclamide si nécessaire, à voir avec le médecin. Le patient devra vérifier sa glycémie plus fréquemment au début. Le pharmacien refait le point avec le patient sur les mesures hygiénodiététiques et sur les conséquences d’un diabète insuffisamment contrôlé, avec en particulier les complications cardiovasculaires.

Le contrôle des facteurs de risque fait partie de la prise en charge du patient, avec vérification de l’efficacité du Coveram sur la pression artérielle.

CAS N° 7 – INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Des effets prévisibles…

M. H est sous Médrol 16 (méthylprednisolone), 1 comprimé par jour depuis 3 mois pour une pathologie rhumatismale (pseudo-arthrite de l’épaule). Ce traitement sera poursuivi jusqu’à disparition totale des douleurs. Aujourd’hui le patient s’inquiète car son dernier contrôle d’hémoglobine glyquée est plus élevé que d’habitude : 7,6 % alors qu’il reste toujours en dessous de 7 %. Pourtant il prend régulièrement sa metformine 850 mg, 3 fois par jour, et ne fait pas d’excès alimentaires.

Que répondre à M. H. ?

La cortisone au long cours, ici indispensable, peut entraîner une hyperglycémie et déséquilibrer le diabète. Une adaptation des traitements antidiabétiques est souvent nécessaire.

ANALYSE DU CAS

Utilisés au long cours, les corticoïdes ont des effets négatifs sur les métabolismes glucidique, protéique, lipidique, phosphocalcique ainsi que sur l’équilibre hydro-électrique. Concernant les glucides, ils augmentent la glycémie, et peuvent démasquer ou aggraver un diabète existant. La solution sera d’adapter le traitement antidiabétique en conséquence tant que durera la corticothérapie. Cette interaction n’est curieusement plus mentionnée dans le Thésaurus de l’Afssaps mais l’association nécessite d’être prudent.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien explique que la prise en charge du diabète n’est pas en cause. L’élévation de la glycémie est un effet fréquent de Médrol. Mais M. H devra consulter son médecin avec ses résultats d’HbA1c pour une modification de son traitement antidiabétique : addition d’un autre médicament per os ou de quelques unités d’insuline. Dans tous les cas, après arrêt du corticoïde, le patient retrouvera son traitement antérieur.

CAS N° 8 – CONTRE-INDICATIONS

Prenez soin de vos pieds !

M. J., diabétique et hypertendu, est traité par Stagid 700 (metformine), Amarel 2 (glimépiride), Aprovel 150 (irbésartan), Caldine 4 (lacidipine), aténolol 50 et Créon 12 000 U (pancréatine). Lors du renouvellement, le généraliste a rajouté une préparation magistrale à appliquer le soir : acide salicylique 2,5 g et vaseline 20 g, à recouvrir d’un pansement et à garder la nuit. Enlever ensuite les peaux mortes avec une pierre ponce.

Le pharmacien peut-il lui délivrer ?

L’usage des kératolytiques est potentiellement dangereux chez le diabétique.

ANALYSE DU CAS

L’acide salicylique est utilisé en usage externe à différentes concentrations : les préparations de 1 à 4 % possèdent des effets kératolytiques et épidermolytiques superficiels. En revanche, les préparations à 5 % et plus entraînent une kératolyse rapide du stratum corneum (décapage), une macération de la peau et une épidermolyse. Ces dernières sont utilisées pour les cors et verrues. Le pied du diabétique est fragilisé par une atteinte des artères et/ou des nerfs. Cela favorise le développement d’infections qui surviennent souvent à la suite de facteurs déclenchants évitables. En particulier, les gestes inadaptés avec l’emploi de coricides chimiques ou l’utilisation d’instruments contondants peuvent avoir des conséquences dramatiques.

ATTITUDE À ADOPTER

La préparation prescrite est fortement dosée (> 5 %) et ne peut pas être utilisée en toute sécurité chez le patient diabétique. Le pharmacien appelle le médecin avec l’accord du patient. Celui-ci conseille d’aller voir un pédicure.

Dans certains cas, l’Assurance-maladie prend en charge les consultations de pédicurie.

PHARMACOLOGIE

LE DIABÈTE

Diabète de type 1

Le traitement du diabète de type 1 passe obligatoirement par un apport quotidien d’insuline, du fait du déficit endogène de sécrétion de cette hormone. Le nombre d’injections et les doses sont adaptés à chaque patient, avec une autosurveillance fréquente et régulière de la glycémie. L’insuline entraîne peu d’effets indésirables et ne présente pas de contre-indication. Toutefois, les patients ont à gérer des hyper ou des hypoglycémies, souvent conséquentes de pathologies associées, de fièvre, d’exercice physique intense, de prise alimentaire non adaptée, de prise d’alcool…

Diabète de type 2

• Le diabète de type 2 associe à des degrés divers une insulinorésistance et une diminution de sécrétion endogène d’insuline. Le traitement vise à retarder ou éviter les complications d’une hyperglycémie chronique : complications cardiovasculaires, rénales, oculaires, neurologiques… Il repose en premier lieu sur des mesures hygiénodiététiques (activité physique, régime alimentaire…) et le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire, contrôle essentiel à la diminution de la morbi-mortalité du diabète. Le plus souvent, des médicaments antidiabétiques oraux sont prescrits pour maintenir l’hémoglobine glyquée des patients en dessous de 7 % (voire 6,5 % au début du traitement).

• Seuls la metformine ou le glibenclamide en monothérapie ont fait preuve d’une efficacité dans la réduction des complications liées au diabète ou de la mortalité des patients. Les autres antidiabétiques n’ont pas démontré d’efficacité préventive (manque de recul pour les médicaments de la voie des incrétines).

• L’association des sulfamides hypoglycémiants et des incrétinomimétiques augmente le risque d’hypoglycémie, particulièrement avec les analogues du GLP-1. Les médicaments réduisant l’insulinorésistance (metformine), ainsi que ceux limitant l’absorption des sucres (acarbose, miglitol) n’entraînent pas de risque hypoglycémique.

• En cas d’efficacité insuffisante (HbA1c > 8 %) d’une bi– ou d’une trithérapie après plus de 6 mois, le passage à l’insuline est nécessaire, souvent associée à des médicaments oraux.

Les médicaments du diabète de type 2 ne s’utilisent pas chez la femme enceinte ou allaitante, et sont remplacés temporairement par l’insuline.

PRINCIPAUX TRAITEMENTS

Insuline

L’insuline est le médicament obligatoire du diabète de type 1. Dans le diabète de type 2, l’insuline peut être associée à d’autres antidiabétiques (sauf incrétinomimétiques).

Effets indésirables

– Hypoglycémie en cas de dose d’insuline mal adaptée aux circonstances (prise alimentaire insuffisante, exercice physique …) ;

– Prise de poids (diminution de la glycosurie) ;

– Lipodystrophies locales.

Interaction médicamenteuse

• Association déconseillée : alcool éthylique (effet hypoglycémiant, inhibition des réactions de compensation favorisant ainsi un coma hypoglycémique)

Insulinosécréteurs

Ils agissent par des mécanismes différents : stimulation directe de la sécrétion d’insuline ou renforcement de l’action des incrétines (incrétinomimétiques).

Sulfamides hypoglycémiants

Effets indésirables

– Hypoglycémies dose-dépendantes pouvant être sévères et prolongées, favorisées par l’âge, l’insuffisance rénale, la dénutrition, ou par l’utilisation de formes à action longue ou à libération prolongée ;

– Prise de poids (augmentation de sécrétion d’insuline) ;

– Atteintes cutanées (prurit).

Interactions médicamenteuses

• Associations contre-indiquées : miconazole (risque de coma hypoglycémique).

• Associations déconseillées : phenylbutazone (augmentation de l’effet hypoglycémiant), danazol (effet diabétogène) et alcool (augmentation de l’effet hypoglycémiant et effet antabuse pour glibenclamide et glipizide).

• Précaution d’emploi : bêtabloquants (masquage de certains signes de l’hypoglycémie).

Contre-indications

Insuffisance rénale et hépatique, sujets > 65 ans pour les formes LP, grossesse et allaitement

Répaglinide

Effets indésirables

– Hypoglycémies

– Douleurs abdominales, diarrhées

Interactions médicamenteuses

• Association contre-indiquée : gemfibrozil (augmentation de l’effet hypoglycémiant)

• Ne pas associer avec un sulfamide hypoglycémiant

Contre-indications

Insuffisance hépatique sévère, grossesse et allaitement

Médicaments de la voie des incrétines

Ils sont représentés par des inhibiteurs enzymatiques utilisés par voie orale (gliptines ou inhibiteurs de la DPP-4) et des analogues d’incrétine utilisés par voie injectable.

Les incrétines sont sécrétées lors de la prise d’aliments, favorisent la libération d’insuline de manière glucose dépendante et inhibent la libération du glucagon. Elles comprennent le glucagon-like peptide-1 (GLP-1) et le peptide insulinotrophique glucose-dépendant (GIP).

• Effets indésirables

– Troubles digestifs en début de traitement ;

– Hypersensibilité (Stevens-Johnson) dans les 3 premiers mois ;

– Céphalées ;

– Hypoglycémies en cas d’association à un sulfamide hypoglycémiant ;

– Infections des voies respiratoires hautes ;

– Troubles de la conduction cardiaque et hépatiques (vildagliptine);

– œdèmes périphériques (saxagliptine).

• Interaction médicamenteuse

Augmentation des risques d’hypoglycémie en cas d’association à un sulfamide hypoglycémiant (diminuer la posologie du sulfamide).

• Contre-indications

Insuffisance hépatique et cardiaque (vildagliptine), grossesse et allaitement.

• Effets indésirables

– Troubles digestifs : nausées dose-dépendantes, vomissements, diarrhées, reflux gastro-œsophagien ;

– Diminution de l’appétit, perte de poids ;

– Céphalées, sensations vertigineuses ;

– Hypoglycémies en cas d’association à un sulfamide hypoglycémiant ;

– Eruptions cutanées, prurit et hypersensibilité ;

– Pancréatites ;

– Troubles thyroïdiens (liraglutide).

• Interaction médicamenteuse

Risque d’hypoglycémie en association avec des antidiabétiques oraux, surtout sulfamides hypoglycémiants.

• Contre-indications

Insuffisance hépatique et cardiaque (liraglutide), grossesse et allaitement.

Médicaments réduisant l’insulinorésistance

Metformine

Effets indésirables

– Troubles gastro-intestinaux les 15 premiers jours ;

– Diminution de l’appétit, goût métallique dans la bouche ;

– Acidose lactique : complication métabolique sévère rare mais potentiellement létale dans 1 cas sur 2, favorisée par une déshydratation, une insuffisance rénale, une alcoolisation aiguë.

Interactions médicamenteuses

• Précaution d’emploi : Produits de contraste iodé et anesthésie générale (suspension de la metformine 48 h avant et reprise 48 h après).

• Association déconseillée : Alcool (risque majeur d’acidose lactique lors d’intoxication alcoolique aiguë, particulièrement à jeun ou en cas de dénutrition).

Contre-indications

Insuffisance rénale, maladie pouvant entraîner une hypoxie tissulaire : insuffisance cardiaque, hépatique et respiratoire, infarctus du myocarde, intoxication alcoolique, grossesse et allaitement.

Inhibiteurs des alphaglucosidases (acarbose, miglitol)

Effets indésirables

• Troubles intestinaux dose-dépendants chez 1 patient sur 3 : flatulences, diarrhées ;

• Hypoglycémies lors d’association à d’autres antidiabétiques (insuline ou sulfamides hypoglycémiants)

Administrer du glucose en cas d’hypoglycémie car les inhibiteurs des alphaglucosidases retardent l’absorption du saccharose.

Contre-indications

Insuffisance rénale sévère, maladie chronique du tube digestif, grossesse et allaitement.

CAS N° 9 – CONTRE-INDICATIONS

De l’ibuprofène en libre accès

M. M. , 62 ans est diabétique depuis neuf ans. Il respecte scrupuleusement les règles hygiénodiététiques et la prise de ses médicaments antidiabétiques. Bien qu’un peu fort, son poids est stabilisé à 83 kg pour 1, 78 m, ce qui lui permet d’avoir une hémoglobine glyquée aux environs de 6,7 %. Son traitement comporte depuis 3 ans : gliclazide 60 LM, 1 par jour et metformine 1 000 mg, 3 par jour. Il ne souffre pas de complications connues mais présente une hypertension artérielle traitée par Cotareg (valsartan/hydrochlorothiazide) et une hypertrophie bénigne de la prostate traitée par Xatral LP (alfuzosine). A l’officine, il demande une boîte d’ibuprofène 200 et précise que c’est pour ses douleurs du genou.

Le pharmacien peut-il lui délivrer ?

Non. L’ibuprofène est efficace en tant qu’antalgique mais ce n’est pas un bon choix chez un patient diabétique en conseil.

ANALYSE DU CAS

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) agissent par inhibition de la biosynthèse des prostaglandines. De ce fait, ils diminuent la perfusion rénale chez les patients pour qui l’effet vasodilatateur des prostaglandines est essentiel, par exemple en cas de sténose de l’artère rénale, d’insuffisance cardiaque, de déshydratation, d’hypovolémie… Dans ces cas, les AINS sont susceptibles d’entraîner une insuffisance rénale fonctionnelle. Le diurétique et l’antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (sartan) exposent également le patient à ce risque. Chez le diabétique de type 2, une insuffisance rénale fonctionnelle peut avoir des conséquences dramatiques du fait de l’accumulation de médicaments antidiabétiques normalement éliminés par voie rénale : risque d’acidose lactique avec la metformine, d’hypoglycémie par surdosage avec les sulfamides hypoglycémiants, les incrétinomimétiques per os ou l’exénatide.

• Par ailleurs, un diabète mal équilibré pendant plusieurs années peut entraîner des conséquences rénales avec microalbuminurie voire protéinurie.

L’utilisation d’un AINS potentiellement néphrotoxique n’est donc pas adaptée.

• Dans la majorité des cas, le pharmacien ne connaît pas la valeur de la clairance de la créatinine et de l’albuminurie des patients. La dispensation d’un AINS en conseil ne peut pas se faire en toute sécurité.

Le problème serait différent si le patient présentait une prescription d’AINS car le médecin doit avoir les paramètres rénaux de son patient et peut donc prescrire sur une courte durée un AINS.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien précise au patient qu’avec sa pathologie l’ibuprofène n’est pas le meilleur choix. Après information sur le site de la douleur, son intensité et les moments de survenue dans la journée, il sera préférable d’utiliser du paracétamol ou une association de paracétamol + codéine en cas de douleurs modérées à intenses.

CAS N° 10 – PROFILS PARTICULIERS

Ludovic est diabétique et sportif

Ludovic, 16 ans, est diabétique depuis l’âge de 4 ans. Il conduit bien son traitement par insuline. Adolescent très sociable, il est passionné de sport et participe même à des compétitions. Ce samedi soir, la mère de Ludovic, affolée, appelle la pharmacie de garde à 22 h 30. Comme tous les samedis matin, son fils a fait un match de tennis, puis un match de foot en fin d’après midi. Il a l’habitude d’adapter son insuline mais aujourd’hui il a oublié de prendre ses barres de céréales… A son retour vers 20 h, sa glycémie était à 1,8 g/l. Il s’est fait une injection d’insuline et a dû mettre trop d’unités. Il est en hypoglycémie sévère qui ne cède pas au Glucagen (glucagon). Peut-elle utiliser une seconde injection ?

Que peut lui conseiller le pharmacien ?

L’injection de glucagon, hormone hyperglycémiante agit rapidement et la glycémie remonte dans les 10 minutes. Si la glycémie ne remonte pas suffisamment pour que le patient puisse se réalimenter, une injection de glucose est nécessaire.

ANALYSE DU CAS

En cas d’effort intense chez un patient diabétique insuliné, il est utile de respecter différentes règles quant à l’alimentation et aux doses d’insuline à utiliser. L’activité physique augmente la consommation en énergie des muscles. Cette énergie provient du glycogène musculaire puis du sucre libéré à partir du glycogène hépatique. Si l’exercice est prolongé, les muscles utilisent des réserves graisseuses de l’organisme, leur libération étant favorisée par une diminution d’insuline. Pour entreprendre un exercice physique intense, il faut donc d’une part que les réserves en glycogène soient maximales, autrement dit il faut un apport conséquent de sucres lents lors de l’avant-dernière prise alimentaire avant l’exercice, et d’autre part une insuline circulante faible pour faciliter la mobilisation des sucres. De plus, des collations avant, pendant et après l’effort peuvent être parfois nécessaires, associées à un apport hydrique conséquent.

Ludovic s’était peut-être bien préparé pour son exercice du matin (prise de glucides lents la veille au soir) mais la « préparation alimentaire » du match l’après-midi a vraisemblablement été insuffisante (en plus de l’absence de collation avant le match). En vue de l’exercice physique de l’après-midi, Ludovic avait sûrement baissé sa dose d’insuline à midi. La diminution d’insuline circulante a augmenté la production hépatique de glucose et donc favorisé l’hyperglycémie constatée à 20 h. La correction de cette hyperglycémie par une augmentation de la dose vespérale d’insuline a été inadaptée et responsable d’une hypoglycémie sévère. Après ces exercices intenses, les réserves en glycogène hépatique sont sûrement épuisées, d’où le manque d’effet du glucagon. Même s’il n’y a pas de risque connu de surdosage en glucagon, une 2^e injection risque de ne pas avoir d’effet.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien pense que l’hypoglycémie sévère de Ludovic relève d’une injection de glucose et conseille à sa mère d’appeler le 15. Ludovic, une fois soigné et mieux informé, pourra reprendre normalement son traitement et son activité.

CAS N° 11 – PROFILS PARTICULIERS

Angine et diabète

M^me L. a emmené son fils de 12 ans, Guillaume, chez le médecin pour des maux de gorge intenses avec fièvre. Le médecin a diagnostiqué une angine bactérienne, et M^me L. vient chercher des antibiotiques. Elle s’inquiète pour son fils, qui est sous insuline. Elle craint toujours un déséquilibre du diabète, car, la dernière fois, il a dû aller à l’hôpital.

Comment conseiller M^me L. ?

En cas de pathologie intercurrente, il est indispensable de rapprocher les contrôles glycémiques et de pratiquer des contrôles urinaires.

ANALYSE DU CAS

Toute pathologie intercurrente avec ou sans fièvre peut déséquilibrer le diabète. En cas d’infection, la glycémie s’élève, car la fièvre entraîne une insulinorésistance transitoire. L’insuline injectée a donc moins d’effet. Le plus souvent, il est nécessaire de majorer les doses d’insuline, parfois même en l’absence de prise alimentaire. Ce sont les glycémies qui orientent les doses à injecter ; de ce fait, les contrôles glycémiques devront être plus réguliers et fréquents avec recherche d’acétone en cas d’hyperglycémie > 2,50 g/l. De plus, les glycémies élevées gênent la guérison de l’infection.

L’antibiothérapie par elle-même ne modifie pas la glycémie.

ATTITUDE À ADOPTER

Guillaume sera sûrement amené à augmenter les doses d’insuline transitoirement pour contrôler sa glycémie. Quand l’infection sera maîtrisée, il y aura un retour à la normale. En aucun cas, il ne faut arrêter l’insuline. Le pharmacien doit bien vérifier que M^me L. possède des bandelettes urinaires (Ketodiastix/Ketodiabur) ou des bandelettes d’acétonémie (lecteur Medisense Optium XCeed) non périmées, et un protocole de correction de la cétose. Il est possible de contacter le service de diabétologie pour obtenir une aide si nécessaire.

CAS N° 12 – PROFILS PARTICULIERS

Je vais savoir si je suis enceinte

M^me R., 37 ans, sans enfants, vient régulièrement chercher son traitement antidiabétique : metformine et glibenclamide. Aujourd’hui, elle vient acheter un test de grossesse : elle a 3 semaines de retard de règles. Elle ne pensait pas « tomber enceinte », mais elle serait contente si le test était positif. Elle demande si ce serait embêtant avec son traitement.

Qu’en pense le pharmacien ?

Dans le Vidal, les sulfamides hypoglycémiants sont contre-indiqués en cas de grossesse. Mais il est nécessaire de valider le risque éventuel du glibenclamide sur un site spécialisé, comme celui du CRAT (www.lecrat.org).

ANALYSE DU CAS

Le diabète complique la grossesse avec risques maternel et fœtal en cas de déséquilibre glycémique. Le passage placentaire de la metformine conduit à des concentrations plasmatiques fœtales égales ou supérieures à celles de la mère, alors que celui du glibenclamide est négligeable. Les données sont rassurantes pour les femmes ayant débuté une grossesse sous ces deux médicaments. Aux deuxième et troisième trimestres, les données publiées sur ces traitements antidiabétiques oraux sont nombreuses, et aucun effet néonatal n’est retenu chez les nouveau-nés (source CRAT).

ATTITUDE À ADOPTER

Dans l’attente du résultat du test, le pharmacien peut rassurer la patiente quant à l’absence de risque pour l’embryon. Néanmoins, il sera nécessaire de consulter, quel que soit le résultat du test. Si celui-ci est positif, le contrôle du diabète est impératif pendant la grossesse et obtenu avec de l’insuline. S’il est négatif, le désir d’une grossesse nécessite une consultation préconceptionnelle, car un diabète déséquilibré augmente le risque de malformations.

CAS N° 13 – OBSERVANCE

Les difficultés de l’adolescence

Lucie est diabétique depuis l’âge de 6 ans. Adolescente, elle a voulu gérer sa maladie toute seule et, à 16 ans, a souhaité une pompe à insuline pour faciliter son traitement. Elle réalise 6 à 8 glycémies par jour, et sa mère se charge de venir chercher à l’officine le matériel nécessaire au traitement. Ces derniers temps, sa mère achète moins de bandelettes, car Lucie néglige ses glycémies. Ce lundi matin, M^me F. est inquiète : Lucie est sortie hier soir. Elle est actuellement en hypoglycémie, consciente mais très fatiguée et ne veut rien avaler : sa mère suppose qu’elle a bu de l’alcool.

Comment gérer l’hypoglycémie de Lucie ?

La gestion de l’hypoglycémie de Lucie est compliquée du fait de l’absorption d’alcool. M^me F. doit accompagner sa fille chez le médecin.

ANALYSE DU CAS

• La prise d’alcool peut provoquer une hypoglycémie et, de plus, la prolonger.

Pour prévenir les conséquences de l’absorption d’alcool, la glycémie doit être surveillée fréquemment dans les 12 à 18 heures. En cas de baisse de la glycémie, une collation avant le coucher est parfois nécessaire. La meilleure façon d’éviter l’hypoglycémie lors de l’ingestion d’alcool est d’en limiter la quantité et de ne pas boire sans avoir mangé ni après une séance de sport.

• En général, en cas d’hypoglycémie, la glycogénolyse hépatique permet de faire remonter la glycémie. L’absorption d’alcool affecte ce mécanisme de compensation glycémique, et une injection de glucagon (hormone qui stimule la libération de glucose dans le sang) n’est pas efficace pour une hypoglycémie sévère provoquée par l’alcool. Il faut donc utiliser une source de glucose qui soit actif rapidement. Si le sujet ne peut rien absorber, un resucrage par injection de glucose est nécessaire.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien conseille à M^me F. d’appeler le service de diabétologie qui suit sa fille. M^me F. a donc appelé d’urgence le médecin référent de Lucie.

Une hospitalisation a été décidée afin de surveiller l’évolution de l’état de la jeune fille et de renforcer son éducation thérapeutique (dangers de son comportement, gestion de l’alimentation…).