LES ONYCHOMYCOSES - Le Moniteur des Pharmacies n° 2883 du 21/05/2011 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2883 du 21/05/2011
 

Cahiers Formation du Moniteur

Ordonnance

ANALYSE D’ORDONNANCE

Corinne a un ongle jauni

RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE

Pour qui ?

Corinne, 25 ans, 50 kg.

Par quel médecin ?

Docteur L., dermatologue de ville.

L’ordonnance pose-t-elle un problème législatif ?

Non.

QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?

Que savez-vous de la patiente ?

Corinne n’a pas de problème de santé particulier. Elle vient à la pharmacie régulièrement pour renouveler sa contraception orale.

Quel était le motif de la consultation ?

• La patiente est gênée esthétiquement par l’ongle de son gros orteil qui jaunit à son extrémité depuis plusieurs mois. C’est bientôt l’été, et elle aimerait pouvoir porter des sandales.

• Elle revient voir son médecin à la suite d’un prélèvement mycologique réalisé sur cet ongle et d’un bilan hépatique.

Que lui a dit le médecin ?

• Au vu des résultats du prélèvement effectué dans un laboratoire, il y a trois semaines, le médecin a confirmé à Corinne le diagnostic de mycose par un dermatophyte (Trichophyton rubrum).

• Il lui a également dit qu’elle devrait encore faire preuve de patience. Corinne a en effet déjà dû attendre trois mois de fenêtre thérapeutique avant de pouvoir faire ce prélèvement, car elle avait appliqué de façon intermittente un antimycosique sur l’ongle (Onytec) sans résultat. Le traitement sera long, environ six mois, mais le médecin lui a bien précisé que sans traitement il n’y aura pas de guérison spontanée.

Vérification de l’historique de la patiente

• Corinne est sous Trinordiol.

• Récemment, on lui a délivré Malarone en vue d’un voyage en Asie.

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHERENTE ?

Que comporte la prescription ?

• Lamisil (terbinafine) : antifongique à large spectre de la famille des allylamines. Fongicide sur les dermatophytes, la terbinafine agit en bloquant la biosynthèse de l’ergostérol, constituant essentiel de la membrane cellulaire fongique.

• Locéryl (amorolfine) : antifongique dérivé de la morpholine. Fongistatique et fongicide sur les agents habituellement responsables des onychomycoses, son action est rémanente (7 jours) et permet de se limiter à une ou deux applications par semaine.

La prescription est-elle conforme aux référentiels ?

• La Société française de dermatologie préconise de réserver le traitement per os aux atteintes distales importantes, aux atteintes proximales ou matricielles (Réponse 2).

• Corinne n’ayant qu’une atteinte distale limitée, un traitement local seul aurait pu être tenté en première intention. En discutant avec la patiente, la pharmacienne apprend que Corinne a insisté pour avoir des comprimés.

Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Non.

Y a-t-il des contre-indications chez la patiente ?

• Le RCP de Lamisil mentionne une contre-indication en cas d’insuffisance hépatique ou rénale sévère.

• Comme le bilan hépatique de Corinne est bon, et qu’elle ne souffre pas d’insuffisance rénale, il n’y a pas de contre-indication pour cette patiente.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

Oui. Lamisil est prescrit à la dose d’un comprimé par jour pour trois mois minimum dans cette indication.

Locéryl est à appliquer 1 à 2 fois par semaine pendant neuf mois environ.

Y a-t-il des interactions ?

Malarone et Lamisil peuvent tous deux provoquer des troubles digestifs.

La prévention du paludisme étant plus importante que le traitement de l’onychomycose, dans le cas de Corinne, la pharmacienne lui recommande d’attendre son retour de voyage pour commencer Lamisil. Le traitement de l’onychomycose ne revêt aucun caractère d’urgence et les effets indésirables liés à ce traitement pourraient pousser Corinne à arrêter Malarone et également confondre les troubles digestifs avec ceux dus à une turista.

Le traitement nécessite-t-il une surveillance ?

• Oui, le RCP de Lamisil recommande un bilan hépatique avant qu’il ne soit prescrit.

• Il faut également surveiller l’apparition de troubles dermatologiques graves, en particulier en début de traitement (syndrome de Lyell et de Stevens-Johnson, angiœdèmes), entraînant un arrêt immédiat de la terbinafine.

• La nécessité d’une surveillance sous Lamisil incite à ne commencer le traitement qu’au retour des vacances de la patiente.

La prescription pose-t-elle un autre problème ?

Non, mis à part qu’il est préférable de différer le traitement.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Utilisation des médicaments

• Le Lamisil doit être pris de préférence au milieu d’un repas afin d’en augmenter l’absorption (Réponse 2).

• L’application de Locéryl doit être réalisée de manière minutieuse, comme indiqué sur la notice.

Il faut insister sur la nécessité :

– de faire une toilette minutieuse des ongles ;

– de limer la zone atteinte, en particulier la surface, mais pas la peau autour de l’ongle. Ne pas réutiliser la lime pour les ongles sains ;

– de nettoyer l’ongle avec du dissolvant ;

– d’appliquer le vernis à l’aide d’une spatule réutilisable sur la totalité de l’ongle atteint ;

– de laisser sécher quelques minutes.

Le vernis résiste à l’eau, mais il faut éviter l’immersion prolongée de l’ongle.

Quand commencer le traitement ?

• Lamisil peut être commencé après les résultats de la biologie montrant l’absence de contre-indication.

• Locéryl peut être débuté dès le prélèvement effectué.

• Dans le cas de Corinne, elle ne commencera Lamisil qu’à son retour de vacances, même si son bilan hépatique est correct, afin de ne pas cumuler les effets indésirables digestifs avec ceux de Malarone, mais elle peut commencer à appliquer Locéryl dès maintenant.

Que faire en cas d’oubli ?

• En cas d’oubli de prise de Lamisil, il ne faut pas doubler les doses mais sauter la prise et prendre la suivante normalement.

• En cas d’oubli d’application du Loceryl, il est possible de la faire immédiatement.

La patiente pourra-t-elle juger de l’efficacité du traitement ?

Après deux à trois mois de traitement, Corinne devrait commencer à constater une amélioration, mais ne retrouvera un ongle sain qu’après la repousse totale de l’ongle, soit environ neuf à douze mois. La pharmacienne doit bien insister sur le fait qu’elle ne doit pas arrêter le traitement en cours, sous peine de récidives.

Effets indésirables

Quels sont les principaux effets indésirables ?

• Lamisil peut provoquer des effets indésirables rares mais graves (parfois mortels) : hépatites, syndrome de Lyell et de Stevens-Johnson, agranulocytose, neutropénie, thrombopénie, angiœdème.

Plus fréquemment, ce sont des troubles gastro-intestinaux, des céphalées, des réactions cutanées et une altération du goût qui sont notifiés.

• Locéryl peut exceptionnellement provoquer une légère sensation de brûlure transitoire sur le pourtour de l’ongle, mais cela ne nécessite pas l’arrêt du traitement.

Quels signes nécessiteraient de contacter le médecin ?

Il faut prévenir la patiente que, en cas de fièvre, angine, infection, atteinte cutanée qui s’étend rapidement, disséminée ou touchant les muqueuses, prurit, asthénie importante, urine foncée, selles décolorées ou ictère, elle doit cesser le traitement immédiatement et consulter un médecin en urgence.

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

• La pharmacienne rappelle à Corinne les mesures d’hygiène : se laver les pieds quotidiennement, utiliser une serviette individuelle plutôt qu’un tapis de bain, bien se sécher les pieds et les espaces interdigitaux, ne pas marcher pieds nus dans les piscines, gymnases…, couper ses ongles court au carré avec les angles arrondis, ne pas utiliser le même instrument de manucure pour l’ongle abîmé et les ongles sains ou nettoyer l’instrument à l’alcool, décontaminer les chaussures et chaussons avec une poudre antifongique, ne pas utiliser de vernis à ongle (encourage la persistance de l’infection), lutter contre la transpiration, éviter de porter les mêmes chaussures deux jours de suite…

• Il faut également conseiller au conjoint d’examiner ses ongles, car les onychomycoses sont contagieuses.

INTERVENTION PHARMACEUTIQUE

• Corinne est rentrée de son voyage et a débuté son traitement par Lamisil. Lors du premier renouvellement, elle remercie la pharmacienne de lui avoir conseillé de différer la prise de Lamisil, qui, dans un premier temps, a en effet provoqué des troubles intestinaux.

• Elle lui fait également part de son inquiétude : depuis quelques jours, elle ne ressent plus le goût des aliments. Elle se demande si elle n’aurait pas contracté une maladie lors de son voyage.

• La pharmacienne la rassure : son agueusie est probablement due à un effet secondaire du Lamisil. Ce trouble est réversible à l’arrêt du traitement et la pharmacienne décide donc de joindre le médecin :

« – Bonjour docteur L., je suis la pharmacienne de Corinne F.

Je me permets de vous appeler car votre patiente est traitée depuis un mois pour une onychomycose. Elle me fait part aujourd’hui d’une agueusie qui lui coupe l’appétit.

– Ah. Il me semble lui avoir prescrit Lamisil pour sa mycose…

– Oui, avec une application de Locéryl par semaine.

– C’est probablement dû à Lamisil. A-t-elle remarqué d’autres effets indésirables ?

– Non, mis à part des troubles intestinaux en début du traitement.

– Si je me souviens bien, elle ne souffre que d’une mycose distale peu importante. Dites-lui d’arrêter Lamisil et de continuer le traitement local seul, à raison de 2 fois par semaine au lieu d’une seule fois. Insistez bien sur le fait qu’elle doit être patiente et qu’elle ne retrouvera un ongle sain que l’année prochaine.

La pharmacienne transmet les informations à Corinne et lui précise également qu’elle ne retrouvera pas immédiatement le goût. Elle devra patienter plusieurs semaines, voire plusieurs mois.

PATHOLOGIE

Les onychomycoses en six questions

Très fréquentes, les onychomycoses correspondent à une infection fongique d’un ongle. Elles touchent plus fréquemment les ongles des pieds et sont souvent provoquées par des dermatophytes.

1 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?

Contagieuses, les mycoses sont responsables d’une gêne esthétique, mais les complications sont rares chez les personnes en bonne santé.

Atteinte de l’ongle

• Les signes cliniques d’une onychomycose ne sont pas spécifiques :

– un changement de couleur de l’ongle : coloration blanchâtre (leuconychie), pouvant devenir jaune, marron, verte, voire noire ;

– l’épaisseur de l’ongle augmente (hyperkératose) ;

– un aspect friable et/ou un décollement de l’ongle (onycholyse).

• On distingue différentes formes cliniques, selon la voie de pénétration du champignon, l’étiologie ou le degré de l’atteinte :

– L’onychomycose sous-unguéale distolatérale est la plus fréquente. Elle est généralement provoquée par un dermatophyte. Le champignon pénètre par le bord libre de l’ongle ou le bord latéral. Progressivement, il s’étend vers la partie proximale de l’ongle, ce qui entraîne une atteinte de la matrice. Il peut exister une hyperkératose sous-unguéale.

– L’onychomycose sous-unguéale proximale est plus rare. Le champignon (souvent un dermatophyte également) pénètre par l’extrémité proximale de l’ongle (apparition d’une leuconychie au niveau de la lunule) et progresse rapidement vers la matrice. Cette onychomycose s’observe plus fréquemment sur un terrain immunodéprimé.

– L’onycomycose ponctuée superficielle en îlots peut être due à un dermatophyte, parfois à une moisissure. Le champignon envahit la surface de l’ongle, qui apparaît blanchâtre, rugueuse et friable.

– L’endonyx résulte d’une pénétration centripète du champignon par le bord distal de la tablette unguéale. L’ongle devient strié de taches longitudinales blanches ou jaunes.

– L’onychomycodystrophie totale correspond à l’envahissement et à la destruction progressive de toute la tablette unguéale. C’est le stade ultime des formes précédentes.

– L’onychomycose candidosique frappe principalement les ongles des mains. Elle s’associe souvent à une paronychie d’évolution subaiguë ou chronique : le bord de l’ongle est érythémateux et œdémateux. Progressivement, il y a envahissement de la tablette unguéale, qui devient striée et bosselée transversalement avec une coloration marron verdâtre des zones proximales et latérales.

Signes associés

L’atteinte de l’ongle est souvent accompagnée d’une atteinte cutanée, en particulier dans les onychomycoses à dermatophytes (intertrigo interorteils ou kératodermie plantaire).

2 COMMENT ÉTABLIR LE DIAGNOSTIC ?

Examen clinique

• L’examen clinique recherche d’autres foyers : intertrigo interorteils, atteinte de la plante des pieds, des plis inguinaux, examen du cuir chevelu, des muqueuses (candida).

• L’interrogatoire recherche, en fonction de la forme clinique, des facteurs prédisposants (sport à risque, chaussures serrées…) et une pathologie sous-jacente (diabète, immunodépression…).

Prélèvement mycologique

• Les recommandations proposent de réaliser systématiquement un prélèvement mycologique avant la mise en route d’un traitement (systémique ou local). En pratique, le prélèvement est indispensable au moindre doute, et surtout lorsqu’un traitement par voie générale est envisagé : formes atypiques (onycholyse, suspicion d’atteinte de la matrice) ou en cas de lésions cutanées associées.

• Le prélèvement mycologique impose d’avoir arrêté les traitements antifongiques depuis au moins quinze jours pour les topiques (crèmes, poudres), deux mois pour la griséofulvine orale, et trois mois pour la terbinafine orale et les solutions filmogènes antifongiques.

• L’examen direct au microscope permet de détecter la présence d’éléments fongiques (filaments mycéliens, levures, spores), la culture permet d’identifier l’espèce du champignon. Les levures sont habituellement identifiables en 2 à 3 jours, les moisissures en 2 à 4 jours et les dermatophytes en 2 à 3 semaines.

3 QUELLES SONT LES ÉTIOLOGIES ?

• Les onychomycoses à dermatophytes sont les plus fréquentes (80 % des cas). Elles prédominent au niveau des pieds, avec une prédilection pour le gros orteil. Trichophyton rubrum est en cause dans 70 % des onychomycoses des pieds.

• Parmi les levures, Candida albicans est la plus souvent retrouvée. Elle touche surtout les ongles des mains. Elle peut être directement à l’origine des lésions unguéales ou surinfecter une lésion préexistante.

• Les onychomycoses à moisissures sont rarement en cause dans les pays tempérés (moins de 5 % des cas en France). Elles sont dues à des genres comme Scytalidium (souvent chez les sujets d’origine africaine), fusarium, aspergillus…

4 COMMENT S’EFFECTUE LA CONTAMINATION ?

La contamination est souvent liée à la présence d’un intertrigo interorteil, qui doit également être traité. Elle se fait habituellement par l’intermédiaire de sols souillés, mais aussi par des objets (vêtements, chaussettes) qui peuvent véhiculer les squames contenant les spores.

Les moisissures surviennent souvent sur une onychopathie préalable, fongique ou non (traumatique, psoriasique).

5 QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE ?

• Environnement : la chaleur et l’humidité sont favorables à la prolifération des champignons (piscine, sauna, vestiaires, salles de bains, tatami). La présence de microtraumatismes locaux répétés (manucurie, détergent), la transpiration, la macération augmentent les risques de contamination.

• Prédispositions familiales : il pourrait exister des prédispositions individuelles génétiques, plus particulièrement en ce qui concerne l’onychomycose sous-unguéale distale à Trichophyton rubrum. Une atteinte familiale est fréquente.

• Pathologies et/ou traitements : l’immunodépression est un facteur de risque. Tout sujet atteint d’hémopathie maligne devant subir une chimiothérapie et/ou une greffe de moelle doit subir un examen cutané complet à la recherche d’une onychomycose. Les pathologies à l’origine de troubles de la circulation (diabète, phénomènes de Raynaud) et l’obésité constituent également un terrain favorisant, de même que les anomalies de position des orteils (chevauchement…). Les patients atteints de psoriasis ont plus fréquemment des dermatophytoses des pieds. Chez ces patients, un prélèvement est toujours nécessaire.

• Mode de vie et profession : les contacts fréquents avec l’eau (maîtres nageurs, restauration), le port prolongé de gants occlusifs, de chaussures fermées (chaussures de sécurité, militaires) sont des éléments favorisants.

• Age : les troubles vasculaires périphériques, les microtraumatismes répétés par la déformation des pieds, le ralentissement de la vitesse de pousse de l’ongle constituent des facteurs de risque.

6 QUELLE EST L’ÉVOLUTION ?

Les onychomycoses constituent une pathologie bénigne mais doivent être prises en charge.

– Les onychomycoses ne régressent pas spontanément. L’absence de prise en charge aboutit à la progression de l’atteinte et à la destruction de l’ongle.

– La pathologie est contagieuse : à partir d’un ongle, il existe un risque de dissémination aux autres ongles, à la peau saine, mais aussi à l’entourage. Non traitées, les onychomycoses à Candida albicans ou à moisissures peuvent être à l’origine d’infections mycosiques systémiques chez les personnes immunodéprimées.

– Il existe un risque d’infection bactérienne.

– Outre les problèmes esthétiques, la mycose est parfois à l’origine de douleurs et d’une gêne fonctionnelle pouvant limiter les activités quotidiennes.

THÉRAPEUTIQUE

Comment traiter les onychomycoses ?

Stratégie thérapeutique

• L’onychomycose, maladie bénigne, ne guérit jamais spontanément. Avant tout traitement, le prélèvement mycologique est indispensable pour identifier le germe pathogène (levure, dermatophyte ou moisissure).

• Le traitement dépend de la nature de l’agent pathogène. Il doit être débuté immédiatement, sans attendre les résultats du prélèvement dans le cas d’application de vernis.

Types de traitement

• Il existe trois thérapeutiques : les antifongiques locaux sous forme de vernis essentiellement, les antifongiques oraux si la matrice de l’ongle ou si plusieurs ongles sont touchés, l’ablation chirurgicale ou le meulage dans les cas les plus graves. Ces traitements sont souvent longs : de 3 mois pour la main à 6 mois pour le pied. Ces durées s’expliquent par le temps de renouvellement de l’ongle. En effet, la croissance unguéale est continue : il faut compter environ 6 mois pour la repousse d’un ongle de main et 1 an pour celle d’un ongle de pied.

• Il peut être licite de ne pas traiter, surtout lorsque la balance bénéfices/risques n’est pas favorable. Cependant, chez un patient diabétique ou artéritique, un greffé de moelle osseuse, un transplanté ou tout malade en aplasie, il est nécessaire de traiter en raison du risque d’infection systémique.

Choix du traitement

• Dans le cas de dermatophyte ou de Candida, le choix du traitement est fonction du type d’atteinte unguéale.

– Si l’atteinte est distale, avant tout traitement médicamenteux, il est indispensable d’enlever la partie atteinte (découpe, limage, meulage). L’urée peut également être utilisée, pour décaper l’ongle ainsi préparé, avant application d’antifongique (urée seule : Onyster, ou urée + bifonazole : Amycor Onychoset). Ensuite, les antifongiques locaux sont des traitements de première intention. Ce sont l’amorolfine (Loceryl et Curanail) ou le ciclopirox (Onytec et Mycoster 8 %) sous forme de vernis ou des crèmes imidazolés. Selon la Société Française de Dermatologie, les onychomycoses à Candida, sont souvent associées à un périonyxis, qui peut se traiter par un imidazolé topique.

– Si l’atteinte est matricielle ou en fonction du nombre d’atteintes unguéales ou en cas de rechute, il est nécessaire d’associer aux traitements locaux des antifongiques systémiques tels que la terbinafine chez l’adulte ou la griséofulvine chez l’adulte ou l’enfant. Le kétoconazole a été suspendu en mars 2011 dans l’indication « onychomycoses ».

• Lorsqu’il s’agit de moisissure, l’éradication est, dans un premier temps, chimique grâce à la crème à l’urée associée ou non au bifonazole (Amycor onychoset ou Onyster), puis mécanique. La destruction chimique de l’ongle puis l’application d’une crème antifongique seule en relais présentent le meilleur taux de guérison en cas d’épaississement unguéal. Les avulsions chirurgicales peuvent générer des infections locales et des déformations de l’ongle définitives.

• Dans tous les cas, des mesures de prévention secondaire doivent être mises en place. Elles consistent à éviter tout milieu humide et chaud, qui favorise le développement fongique.

Traitements OTC

• Il existe des médicaments en OTC tels que l’amorolfine (Curanail) et le ciclopirox (Onytec). Ces médicaments ne doivent pas être conseillés par le pharmacien en cas d’atteinte de 3 ongles ou plus, d’atteinte de la base de l’ongle ou si l’ongle est gravement endommagé (épaissi ou décollé) ou surinfecté.

Le patient doit également consulter obligatoirement un médecin en cas de diabète, d’immunodépression ou en cas de troubles circulatoires périphériques (artérite, syndrome de Reynaud).

Efficacité

• Le médecin évalue l’efficacité du traitement au bout de trois mois minimum. Le pharmacien peut contribuer à la réussite du traitement en expliquant l’importance de l’observance et la durée du traitement. En cas de rechute, il est important d’évaluer la diffusion et l’adéquation du traitement antifongique, et de rechercher les causes de recontamination.

Traitements

Le traitement de l’onychomycose peut être médicamenteux, par voie locale ou systémique.

Prétraitement

• L’urée

L’urée, par son action kératolytique, permet de ramollir et de soulever la partie de l’ongle parasitée par le champignon, facilitant considérablement son découpage. Elle s’utilise seule (Onyster) ou associée à un antifongique de la famille des imidazolés : bifonazole (Amycor Onychoset) sur les ongles hyperkératosiques. Elle se présente sous forme de pommade, appliquée de façon occlusive grâce à un pansement changé toutes les 24 h jusqu’à destruction de l’ongle atteint. L’élimination complète de l’ongle pathologique peut nécessiter trois semaines de traitement. Le produit s’applique avant le débridement ou l’avulsion chirurgicale et permet ensuite le traitement du lit de l’ongle touché par un antifongique local (quel que soit l’agent pathogène). Après traitement par Amycor Onychoset, un relais par bifonazole (Amycor) sous forme de crème est nécessaire pendant deux mois en moyenne.

• Effets indésirables

La tolérance est excellente. Quelques réactions locales cédant à l’arrêt du traitement sont signalées, telles que desquamation, érythème, irritation, macération, surtout au-delà de deux semaines de traitement. Une allergie à la lanoline (Amycor Onychoset) et au pansement adhésif est également possible.

• Particularités

Amycor Onychoset doit être appliqué sur l’ongle, si possible après un bain de pied prolongé dans l’eau chaude et élimination de la partie ramollie à l’aide d’un grattoir désinfecté régulièrement.

Traitements locaux

Les médicaments topiques

Différentes classes pharmacologiques sont représentées : l’urée, les imidazolés (le bifonazole), les pyridones (le ciclopirox) et les morpholines (l’amorolfine).

• Ciclopirox

Ces solutions filmogènes antifongiques (Mycoster 8 % et Onytec 80 mg/g) sont indiquées dans les onychomycoses sans atteinte matricielle et peuvent être délivrées sans ordonnance. Leur pénétration à travers la kératine unguéale et jusqu’au lit de l’ongle est très bonne. Les pyridones ont un spectre d’activité antifongique large (dermatophytes, levures et moisissures). La solution filmogène doit être appliquée quotidiennement à l’aide du pinceau et les parties libres de l’ongle malade doivent être ôtées régulièrement. La durée d’application ne dépasse pas six mois et est fonction de la gravité de l’atteinte unguéale.

• Effets indésirables

La tolérance est excellente (rare sensation de brûlure, dermatite de contact allergique ou érythème).

• Particularités

Pour Mycoster 8 %, un dissolvant doit être utilisé une fois par semaine pour retirer les couches précédentes. En revanche, Onytec est hydrosoluble et ne doit pas être lavé pendant 6 h au moins après application, il est donc recommandé de l’appliquer le soir au coucher.

• Amorolfine

L’amorolfine est un antimycosique dérivé de la morpholine, qui possède un large spectre antimycosique sur les levures, les dermatophytes et les moisissures. Les solutions filmogènes à 5 % sont utilisées dans l’onychomycose distale et s’appliquent sur l’intégralité de l’ongle une fois par semaine (Curanail en conseil) ou une à deux fois par semaine (Locéryl sur prescription) du fait de la rémanence du principe actif.

• Effets indésirables

La tolérance est bonne. De rares cas de sensation de brûlure, dermatite de contact ou érythème ont été signalés.

• Particularités

La solution est à appliquer avec la spatule fournie sur l’ongle nettoyé avec un dissolvant et limé (lime et lingette nettoyante fournies dans Curanail). La spatule doit être nettoyée, avec du dissolvant ou avec la lingette, entre chaque ongle infecté, puis jetée après utilisation.

Le traitement chirurgical

• Le limage et le meulage sont des techniques très efficaces pour les atteintes distales et localisées, et ce, avant l’application de traitement médicamenteux local.

• Si l’infection mycosique est importante ou douloureuse, l’ongle est retiré, après traitement chimique (urée) ou mécanique (meulage, pince), par un professionnel de santé (dermatologue, médecin généraliste, infirmière ou podologue), avant traitement par un antifongique local pendant un à deux mois. Les avulsions chirurgicales ou débridement consistent à exciser, de manière partielle ou totale, la partie concernée de l’ongle au moyen d’une lame ou d’un bistouri, et de pinces. Il n’est pas nécessaire de prévoir une anesthésie ou un bloc opératoire. Ces interventions peuvent néanmoins générer des infections locales et des déformations définitives de l’ongle.

Traitements généraux

En cas d’atteinte de la région matricielle de l’ongle, un traitement antifongique oral, comme la terbinafine ou la griséofulvine, est nécessaire en complément du traitement local. Il doit être pris pendant trois mois minimum dans l’onychomycose des mains, et six mois dans l’onychomycose des pieds. Le résultat final n’est visible que lorsque l’ongle a complètement repoussé. Ces traitements oraux permettent parfois de raccourcir la durée des traitements locaux et d’améliorer le taux de guérison. En revanche, ils génèrent parfois des effets indésirables graves.

• Terbinafine

La terbinafine (Lamisil) est un antifongique à large spectre, appartenant à la classe des allylamines, utilisé en première intention. Elle agit sur les dermatophytes, les levures et certains champignons filamenteux et dimorphes. Son action fongicide explique un taux de guérison clinique et mycologique de 50 % à 90 %.

La posologie est d’un comprimé par jour au cours d’un repas. La durée du traitement est de trois mois pour un ongle de main à six mois pour un ongle de pied, mais ces durées peuvent être prolongées.

• Effets indésirables

La terbinafine peut provoquer des troubles digestifs (diarrhées, nausées) et cutanés, tels que démangeaisons et irritation de la peau. Plus rarement, la terbinafine peut être responsable de perte ou d’altération réversible du goût et de troubles hématologiques tels qu’une agranulocytose. Des cas rares de syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson, d’hépatites cholestatiques avec insuffisance hépatique aiguë, parfois mortels, peuvent survenir.

Un bilan hépatique est nécessaire avant instauration pour détecter une éventuelle pathologie hépatique contre-indiquant le traitement.

• Particularités

Il est obligatoire de consulter et d’arrêter le traitement devant toute apparition d’atteintes cutanées (syndrome de Lyell), de fièvre, d’angine (agranulocytose), d’urines foncées, de selles décolorées, d’ictères (hépatite)…

• Griséofulvine

La griséofulvine est un antibiotique fongistatique, actif uniquement sur les dermatophytes localisés aux phanères. Son efficacité est modeste (taux de guérison de 40 %) et est associée à des rechutes fréquentes.

La posologie est de 500 à 1 000 mg par jour, en deux prises au cours des repas. La griséofulvine doit être prise au cours d’un repas riche en graisses ou avec du lait non écrémé pour obtenir une meilleure absorption digestive. La durée du traitement est de quatre à douze mois.

• Effets indésirables

Les effets indésirables décrits sont de types gastro-intestinaux (anorexie, nausées, diarrhée, sensation de soif), voire plus rarement des troubles gustatifs, neurologiques (céphalées) et cutanés (photosensibilisation, éruptions allergiques ou urticaire). Ces effets indésirables peuvent entraîner un arrêt thérapeutique.

D’autres effets, très rares, sont signalés : troubles hépatiques de type cholestase et hépatite, interférences avec le métabolisme des porphyrines, perturbations de la formule sanguine (leucopénie, neutropénie, anémie), neuropathies périphériques, troubles de la vision, cas de gynécomastie ou d’aggravation d’un lupus cutané.

• Particularités

– La griséofulvine fait l’objet de nombreuses interactions médicamenteuses par son effet inducteur enzymatique. La griséofulvine diminue ainsi les taux circulants des antivitamines K, de la méthadone (risque de sevrage), de la ciclosporine et des contraceptifs oraux (œstroprogestatifs et progestatifs).

Une contraception mécanique doit être proposée pendant le traitement et un mois après son arrêt.

– La prise d’alcool (effet antabuse) et l’exposition solaire sont déconseillées.

– Un bilan hématologique doit être effectué à l’instauration et lors de traitement prolongé (plus d’un mois).

– Une surveillance hépatique est recommandée en cas d’insuffisance hépatique.

• Kétoconazole

Sa commercialisation est suspendue depuis mars 2011 dans le traitement des onychomycoses. En effet, une réévaluation de son rapport bénéfices/risques est en cours.

Perspectives thérapeutiques

Peu de recherches sont actuellement en cours. Le benzoxaborole (laboratoire Anacor Pharmaceuticals, USA), est un dérivé du bore, qui se révèle efficace dans le traitement de l’onychomycose.

Des essais cliniques sont actuellement en cours en vue d’une éventuelle mise sur le marché.

ACCOMPAGNER LE PATIENT

Antoine, 37 ans, sans antécédents médicaux

« J’ai attrapé une mycose à un ongle de pied il y a deux ans. Au début, je ne savais pas du tout ce que c’était et je ne m’en suis pas inquiété. Mon ongle est devenu jaune. Ca m’embêtait un peu quand je devais montrer mes pieds. Je pensais que ça finirait par partir. C’est quand mon autre pied a commencé à être atteint que je me suis dit qu’il fallait vraiment faire quelque chose ! Le dermatologue m’a prescrit un traitement oral et un vernis. C’est surtout l’application du vernis que j’ai trouvé fastidieuse. Je n’avais pas compris que ça allait être si long et qu’il fallait être aussi rigoureux dans les applications… D’ailleurs, au début, je n’appliquais pas toujours régulièrement le vernis. J’ai fini par comprendre et par me prendre en charge sérieusement. Mais du coup ça a été très long, près d’un an et demi en tout ! En tout cas, maintenant je fais tout pour que ça ne récidive pas… »

L’ONYCHOMYCOSE VUE PAR LES PATIENTS

Impact psychologique

• Les patients ont tendance à consulter tardivement, parfois lorsque tout l’ongle est atteint et/ou lors de gêne ou de douleur.

• Dans certains cas, la gêne esthétique est importante, et le patient a honte de montrer ses pieds, même à un professionnel de santé.

• Par ailleurs, même lorsque le patient sait qu’il a une onychomycose, la maladie n’est pas considérée comme grave. Souvent, le patient ne sait pas que le risque de contagion est important.

Impact sur le quotidien

Selon le cas, la douleur consécutive aux lésions unguéales peut limiter la marche, le port de chaussures, les activités sportives. Au niveau des mains, une atteinte importante peut même limiter l’habileté manuelle.

Impact social

Il est variable selon les patients. Les onychomycoses des doigts, plus difficiles à cacher que celles des pieds, gênent le patient dans sa relation avec les autres et posent problème dans certaines professions. Les mycoses des pieds sont moins voyantes, mais gênantes dans certaines situations : nu-pieds en période estivale… et peuvent réduire les activités sociales.

À DIRE AUX PATIENTS

A propos de la maladie

• Inciter à traiter sans tarder : l’onychomycose ne guérit pas spontanément en l’absence de traitement. Au contraire, l’atteinte s’étend progressivement, et la durée du traitement sera longue.

• Limiter le risque d’infection bactérienne : éviter les soins de manucurie, les faux ongles…

• Mettre en garde contre le risque de contagion : pour éviter une dissémination aux autres ongles, changer ses chaussettes chaque jour et les laver à 60°C, décontaminer toutes ses chaussures à l’aide d’une poudre antifongique. Ne pas utiliser le même instrument de manucure pour l’ongle abîmé et les ongles sains (coupe-ongles, lime…), ou nettoyer l’instrument à l’alcool (à 90°C) entre chaque utilisation. Pour éviter la contamination de l’entourage, supprimer le tapis de sol de la salle de bains, utiliser plutôt une serviette individuelle, la laver régulièrement. Ne pas marcher pieds nus (à la maison, à la piscine…).

• Laver le carrelage, la baignoire à l’eau de Javel.

A propos du traitement

• Pas d’automédication pour les patients chez qui le risque de complications ou de dissémination de l’infection est important. De même, une consultation médicale s’impose quand plus de deux ongles ou que la base d’un ongle sont atteints, ou si l’ongle est gravement endommagé (épaissi, décollé…) ou surinfecté.

• Il existe de nombreuses solutions filmogènes disponibles en conseil dans les indications ongles abîmés, épaissis ou mycoses des ongles (Urgo Ongles abîmés : piroctone olamine et chitosan. Xérial 40 ongles : urée, acide salicylique et piroctone olamine. Nailner : éthyle lactate, acide lactique, huile de bois de cyprès bleu, huile de lavande, huile de feuille d’arbre à thé). Ces spécialités revendiquent une certaine activité fongicide. En l’absence d’amélioration, orienter vers le médecin.

• Traitements locaux : pour éviter le découragement et l’abandon du traitement, expliquer d’emblée que celui-ci sera long car il doit être poursuivi sans interruption jusqu’à la repousse complète de l’ongle sain. Il faut environ six mois pour renouveler totalement l’ongle d’une main, neuf à douze mois pour renouveler celui d’un pied. Insister sur le fait qu’une mauvaise observance rallonge la durée du traitement. Une amélioration peut généralement être constatée au bout de deux à trois mois de traitement bien suivi.

En cas d’applications hebdomadaires (Curanail) ou bihebdomadaires (Loceryl), noter sur un calendrier les jours d’application de la semaine ou associer le jour d’application à un événement. Préférer des applications le soir pour ne pas se rechausser immédiatement (dans le cas d’Onytec, pour ne pas risquer de laver les zones traitées dans les 6 heures).

Ne pas oublier de retirer le vernis avec un dissolvant (sauf Onytec), une fois par semaine (Mycoster 8 ?%), ou avant chaque application (Locéryl, Curanail).

• Traitements oraux : sous terbinafine, une prise au cours du repas assure une meilleure absorption. Consulter le médecin en cas de signes évoquant une atteinte hépatique (ictère, urines foncées…), hématologique (fièvre, infection…), une réaction cutanée grave. Sous griséofulvine, pas d’exposition solaire durant le traitement ni dans les semaines qui suivent son arrêt. Prendre le comprimé au milieu d’un repas riche en graisses (ou avec du lait entier).

• Traiter les atteintes cutanées associées (espaces interdigitaux, plante des pieds) à l’aide de crèmes, solutions ou poudres antifongiques.

PRÉVENTION

• Sensibiliser les patients à risque : les patients diabétiques, immunodéprimés, ceux qui ont des troubles circulatoires, les personnes âgées, les sportifs.

• Recommander d’inspecter régulièrement leurs pieds. Pour les patients âgés qui peuvent avoir du mal à s’occuper de leurs pieds, recourir au pédicure/podologue ou faire appel à un membre de l’entourage.

• Pour prévenir l’apparition d’une onychomycose ou éviter les récidives, insister sur les gestes suivants :

– ne pas échanger ses chaussures ni ses affaires de toilette ;

– se laver les pieds quotidiennement et après toute activité sportive. Bien les sécher avec une serviette individuelle, voire un sèche-cheveux, entre les orteils pour éviter tout risque de macération ;

– couper ses ongles court (tous les 15 jours) : au carré, angles arrondis. Bien soigner sa peau autour de l’ongle : traiter les microtraumatismes, les crevasses, appliquer une crème nourrissante si peau sèche. ;

– lutter contre la transpiration. Eviter les chaussettes en synthétique, préférer le coton. Changer chaque jour de chaussures et préférer celles en cuir, les aérer régulièrement. Jeter les chaussons et les remplacer par des claquettes. Après guérison, conseiller le port de chaussures neuves. Eviter de porter les mêmes chaussures 2 jours de suite afin de laisser à la transpiration le temps de s’évacuer ;

– recommander l’utilisation régulière d’une poudre antimycosique dans les chaussures, en prévention. Eviter de porter les chaussures de sport en dehors des activités sportives.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

ORDONNANCE 1 : NON. Onytec et Mycoster contiennent le même principe actif, au même dosage (ciclopirox 8 %). Il est donc inutile de traiter par Mycoster si le traitement par Onytec a échoué. La seule différence entre ces deux solutions est que l’Onytec est hydrosoluble, et ne nécessite donc pas de dissolvant pour retirer la couche précédente. Le patient doit retourner voir son médecin et lui parler de son traitement précédent par Onytec.

ORDONNANCE 2 : NON. Les podologues n’ont pas, à ce jour, le droit de prescrire des antifongiques sur liste. Amycor Onychoset est inscrit sur la liste I des substances vénéneuses. Mme N. devra consulter son médecin, et ainsi effectuer un prélèvement mycologique et obtenir une prescription médicale si nécessaire.

MÉMO-DÉLIVRANCE

CONCERNANT LES TRAITEMENTS LOCAUX

Quels produits délivrer sans ordonnance, et dans quelles conditions ?

• Le pharmacien peut délivrer Curanail (amorolfine), Mycoster et Onytec (ciclopirox) sans prescription. En cas d’atteinte de plus de deux ongles, d’atteinte de la base de l’ongle ou si l’ongle est gravement endommagé (épaissi ou décollé) ou surinfecté, le patient doit être orienté vers un médecin.

• Après application d’un antifongique filmogène, un prélèvement mycologique ne pourra être effectué avant trois mois (quinze jours pour les autres topiques).

Le patient connaît-il le rythme et le mode d’emploi de son traitement ?

• Amorolfine : Locéryl s’applique une à deux fois par semaine, Curanail une fois par semaine, de préférence le soir. Avant chaque application, l’ongle doit être limé, sa surface nettoyée et dégraissée par un dissolvant (Locéryl) ou par la lingette fournie (Curanail).

• Ciclopirox : Mycoster et Onytec s’appliquent tous les jours, de préférence le soir. Onytec se lave à l’eau et au savon : il ne faut donc pas mettre l’ongle en contact avec de l’eau pendant six heures après application. Mycoster nécessite l’utilisation d’un dissolvant une fois par semaine.

• Urée + bifonazole : Amycor Onychoset s’applique une fois par jour et nécessite une occlusion par un pansement pendant vingt-quatre heures. Le patient doit baigner le ou les ongles dans l’eau chaude et éliminer la partie ramollie à l’aide du grattoir fourni, et cela avant chaque application.

Onyster (urée à 40 %) peut également être utilisé préalablement au traitement antifongique pour éliminer la tablette unguéale infectée.

Quelle est la durée du traitement ?

• Amorolfine et ciclopirox : environ six mois pour les ongles des mains, et environ neuf mois pour les ongles des pieds.

• Urée : une à trois semaines avant le débridement ou l’avulsion chirurgicale. Ensuite, un antifongique local type Amycor crème est utilisé.

CONCERNANT LES TRAITEMENTS GÉNÉRAUX

A quel moment le patient doit-il prendre le ou les comprimés ?

• Griséofulvine : deux fois par jour accompagné d’un repas riche en graisses pour améliorer la résorption intestinale. Le patient ne doit pas boire d’alcool pendant le traitement (effet antabuse).

• Terbinafine : un comprimé par jour au moment des repas.

Y a-t-il des précautions particulières chez la femme en âge de procréer ?

• Traitements oraux contre-indiqués pendant la grossesse.

• Griséofulvine : utiliser une méthode contraceptive mécanique.

LE CAS : Corinne, 25 ans, patiente régulière de la pharmacie, est passée il y a quelques jours pour acheter Malarone et se constituer une trousse à pharmacie, car elle part prochainement faire un circuit en Asie. Aujourd’hui, elle vient avec une ordonnance pour une onychomycose.

Vous avez été confronté à une ordonnance à problème ?

Contactez-nous :

ordonnance@wolters-kluwer.fr

Qu’en pensez-vous

Le prescripteur a-t-il suivi les référentiels ?

1) Non, le traitement oral ne doit être instauré que si plusieurs ongles sont atteints.

2) Non, le traitement oral ne doit pas être instauré en première intention pour les atteintes distales modérées.

3) Oui, l’ordonnance est conforme aux référentiels, le traitement oral peut être prescrit en première intention dans tous les cas.

Qu’en pensez-vous

Le Lamisil doit être pris :

1) A jeun.

2) A cours d’un repas.

3) A n’importe quel moment de la journée.

EN CHIFFRES

• Fréquence : 6 à 9 % en population générale.

• Environ 50 % des onychopathies sont des onychomycoses.

• Rare chez l’enfant. La prévalence augmente avec l’âge pour atteindre 30 % au-delà de 70 ans.

• Dans 90 % des cas, les onychomycoses se situent aux ongles des pieds.

• Dermatophytes en cause dans 80 % des cas.

LUNULE

Tache claire en croissant située sur la partie proximale de l’ongle.

TABLETTE UNGUEALE

Synonyme d’« ongle » ou « lame unguéale ».

PARONYCHIE (OU PERIONYXIS)

Inflammation des tissus entourant l’ongle.

KÉRATODERMIE PLANTAIRE

Lésions hyperkératosiques.

LICHEN PLAN

Maladie auto-immune touchant en général la peau, la bouche, ou parfois les deux.

Principaux diagnostics différentiels

• Le psoriasis unguéal : la présence de petites zones de dépressions ponctiformes, dites « en dé à coudre », au niveau de l’ongle est généralement évocatrice. L’atteinte de l’ongle peut être isolée, mais généralement des lésions cutanées évocatrices d’un psoriasis sont présentes par ailleurs.

• Des microtraumatismes locaux répétés (marche, activités sportives…) peuvent provoquer des atteintes similaires à celles d’une mycose unguéale. Ces atteintes peuvent être favorisées par des déformations du pied résultant de troubles de la statique (chevauchement des orteils…).

• Certaines pathologies dermatologiques, comme le lichen plan, la pelade, sont associées à des atteintes unguéales. Elles doivent être évoquées en particulier lorsqu’il existe une onychodystrophie totale atteignant plusieurs ongles. Si l’atteinte est localisée à un seul ongle, il faut évoquer une tumeur maligne de l’ongle.

• L’association d’une onychomycose et d’une onychopathie d’une autre étiologie (traumatisme, psoriasis…) est également possible.

MOISISSURE

Vaste groupe de champignons saprophytes existant sous forme de colonies filamenteuses multicellulaires.

PÉRIONYXIS (OU PARONYCHIE)

Inflammation des tissus entourant l’ongle.

CE QUI A CHANGÉ

APPARU

• De nouvelles solutions filmogènes antifongiques, destinées au conseil, ont obtenu une AMM : le ciclopirox (Onytec) en juillet 2009 et l’amorolfine (Curanail) en août 2009.

• Onyster, pommade à l’urée 40 ?%, est disponible en ville depuis avril 2011.

SUSPENDU

• Kétoconazole par voie orale (Nizoral) fait actuellement l’objet d’une réévaluation du rapport bénéfice/risque du fait du risque de toxicité hépatique. Il est actuellement suspendu.

AVULSION

Extraction de l’ongle.

DÉBRIDEMENT CHIRURGICAL

Excision partielle ou totale de la partie infectée.

VIGILANCE !!!

Certaines contre-indications sont à connaître du pharmacien :

Aucun traitement systémique antifongique n’est autorisé pendant la grossesse et l’allaitement. En cas de nécessité, seul un traitement local sur prescription médicale est possible.

• Griséofulvine : porphyries et lupus érythémateux ou syndromes apparentés.

• Terbinafine : insuffisance hépatique ou rénale sévère.

POINT DE VUE Pr Jean-Marie Bonnetblanc, professeur des universités et praticien hospitalier au CHU de Limoges, interrogé par Carole Fusi

Une onychopathie sur deux n’est pas une onychomycose

Le prélèvement mycologique est-il systématiquement réalisé ?

Oui, le prélèvement mycologique est systématique car indispensable. Une onychopathie sur deux n’est pas une onychomycose. On ne peut pas se permettre de traiter le patient pendant six mois, voire un an, s’il ne s’agit pas vraiment d’une onychomycose.

Les traitements sont longs, et il est important que les patients soient observants. En cas d’oubli d’application de l’antifongique, notamment lors d’application hebdomadaire, le risque d’échec thérapeutique est important.

Faut-il prendre des précautions particulières chez le patient diabétique ou la personne âgée ?

Oui, chez le patient diabétique ou chez la personne âgée, notamment atteinte d’artérite, un ongle abîmé ou épais peut devenir la source de microtraumatismes qui peuvent avoir des conséquences importantes, allant jusqu’à l’amputation. Il faut donc traiter ces patients s’ils sont atteints.

QUESTION DE PATIENT Pourquoi me traiter ? Au fur et à mesure que mon ongle pousse, l’atteinte va disparaître toute seule !

« Non, la guérison ne sera pas spontanée. Le champignon progresse vers la base de l’ongle. La repousse de l’ongle ne permet pas de l’éliminer. »

QUESTION DE PATIENT Le médecin m’a prescrit un traitement par voie orale. A quoi cela sert-il d’appliquer en plus un vernis ?

« Certaines zones de l’ongle sont peu vascularisées, et le traitement oral seul est parfois insuffisant pour arrêter complètement la progression du champignon. Par voie locale, les actifs peuvent pénétrer et atteindre ces zones. Il est donc indispensable de poursuivre correctement les applications locales en parallèle. »

Vous sentez-vous régulièrement en insécurité dans vos officines ?


Décryptage

NOS FORMATIONS

1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.

Les médicaments à délivrance particulière

Pour délivrer en toute sécurité

Le Pack

Moniteur Expert

Vous avez des questions ?
Des experts vous répondent !