LES MALADIES INFANTILES

ROUGEOLE-OREILLONS-RUBÉOLE

« Un vaccin contre la rubéole et les oreillons »

Léa a été vaccinée contre la rougeole à 6 mois. Pour ses 12 mois, le pédiatre a prescrit un vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole. Sa mère interpelle la préparatrice :

– Je souhaite un vaccin uniquement contre la rubéole et les oreillons car ma fille a été vaccinée contre la rougeole.

– Il n’existe pas de vaccin ne protégeant que contre la rubéole et les oreillons. Mais il n’y a pas de problème à revacciner Léa contre la rougeole.

ROUGEOLE

La rougeole est une maladie virale en recrudescence. Entre janvier 2008 et décembre 2010, 7 000 fiches de déclaration obligatoire ont été enregistrées alors que plus de 3 700 fiches ont déjà été enregistrées entre janvier et février 2011. Parmi les cas de 2010 dont le statut vaccinal était connu, 84 % n’étaient pas vaccinés, 3 % avaient reçu deux doses et 12 % une seule dose.

Symptômes

Forme typique

• La phase d’incubation, silencieuse, dure en moyenne 8 à 12 jours (7 à 18 jours).

• La phase d’invasion, qui dure de 2 à 4 jours, se caractérise par l’apparition d’une fièvre entre 39°C et 40°C, associée à une conjonctivite avec larmoiement, un écoulement nasal, une toux sèche et souvent une diarrhée. Le signe de Koplick, inconstant mais pathognomonique de la rougeole, apparaît autour de la 36^e heure de la phase d’invasion et disparaît lors de l’éruption. Il se traduit par de petites taches rouges irrégulières avec un point central blanc sur la face interne des joues.

• La phase d’état ou phase éruptive apparaît 14 jours en moyenne après la contamination et se traduit par une éruption maculopapuleuse pendant 5 à 6 jours. Les nombreuses taches rouges, non prurigineuses, se développent d’abord sur le visage et derrière les oreilles puis gagnent le reste du corps. La température redevient normale généralement 4 jours après le début de l’éruption.

• La guérison intervient 7 à 10 jours après le début de l’éruption, laissant l’enfant fatigué pendant 2 à 3 semaines.

Chez la femme enceinte

Contractée par la femme enceinte, la rougeole n’entraîne pas de malformation chez le fœtus.

Complications

Les complications les plus graves touchent les nourrissons et les adultes. Elles peuvent être liées à une surinfection bactérienne : otite aiguë, laryngite, bronchite, pneumonie ou encore conjonctivite pouvant évoluer vers une kératite, voire une cécité. Des complications neurologiques peuvent aussi survenir : l’encéphalite post-éruptive (1 cas sur 1 000) est caractérisée par des troubles neurologiques (convulsions, troubles de la conscience…) et peut être à l’origine de séquelles neurologiques (retard mental, troubles de l’équilibre…) dans 30 à 40 % des cas et de mortalité dans environ 15 % des cas. La panencéphalite sclérosante subaiguë (rare) survient en moyenne 8 ans après la rougeole et se traduit par des troubles neurologiques qui s’aggravent jusqu’au décès au bout de 1 à 2 ans.

Agent pathogène et transmission

La rougeole est une infection due au morbillivirus, de la famille des Paramyxoviridœ. Le seul réservoir du virus est l’homme. La rougeole se transmet essentiellement par voie aérienne : soit par contact direct avec les sécrétions nasales ou pharyngées, soit par contact indirect avec des surfaces contaminées.

La période de contagiosité (3 à 5 jours avant la phase d’invasion) se poursuit durant 5 jours après le début de l’éruption.

L’immunité conférée par la rougeole est définitive.

C’est une maladie à déclaration obligatoire. Un arrêt de travail ou une éviction scolaire sont recommandés.

Traitement

Il est symptomatique : repos, hydratation, antipyrétique (paracétamol), nettoyage des yeux avec une solution de lavage et/ou administration de collyre antiseptique. Suspectée de favoriser le syndrome de Reye en cas d’infection virale, l’aspirine ne doit pas être prescrite. En cas de surinfection bactérienne ORL, une antibiothérapie per os peut être prescrite.

OREILLONS

Rares avant 2 ans, les oreillons touchent surtout les adolescents entre 10 et 19 ans.

Symptômes

Forme typique

La maladie est asymptomatique dans 30 % des cas.

• La période d’incubation dure entre 14 et 21 jours.

• La phase prodromique se caractérise par une fièvre modérée, des céphalées, des myalgies et une perte d’appétit.

• La phase d’invasion débute 12 à 24 heures après par une tuméfaction unie puis généralement bilatérale des parotides (parotidite ourlienne) sous la mâchoire et à l’intérieur des joues. Le visage prend alors une forme de « poire ».

• La phase d’état dure environ une semaine, suivie d’une régression progressive.

Cas particuliers

• Chez l’enfant, les symptômes sont moins marqués que chez l’adolescent et l’adulte.

• Chez la femme enceinte, le risque de fausse couche augmente quand la maladie est contractée au premier trimestre. La déclaration des oreillons au troisième trimestre augmente le risque d’accouchement prématuré.

Complications

Atteintes glandulaires extrasalivaires

• Une orchite survient chez les garçons pubères dans environ 30 % des cas 7 à 10 jours après le début des signes. Le testicule devient très gros et douloureux, souvent avec fièvre et douleurs abdominales. L’orchite ourlienne n’est que rarement responsable de stérilité.

• La pancréatite ourlienne, avec douleurs épigastriques intenses et vomissements, est d’évolution favorable.

Atteinte neuroméningée

• Une méningite d’évolution spontanément favorable est fréquente (15 à 30 % des cas).

• L’encéphalite est plus rare et généralement d’évolution favorable chez l’enfant.

• Une atteinte du nerf auditif peut entraîner une surdité généralement unilatérale mais définitive (5 malades sur 100 000).

Agent pathogène et transmission

Les oreillons sont dus au virus ourlien Paramyxovirus dont le réservoir est strictement humain.

Les oreillons se transmettent par contact direct avec la salive ou par inhalation des sécrétions provenant du nez ou de la bouche d’une personne infectée.

La période contagieuse démarre 3 à 6 jours avant l’apparition des premiers signes et se prolonge jusqu’à 9 jours après l’apparition des symptômes.

Traitement

Aucun traitement spécifique ne s’impose pour la forme bénigne des oreillons. On atténue fièvre et douleur avec antipyrétiques ou antalgiques. En cas d’orchite, l’immobilisation des bourses par le port d’un suspensoir est recommandée.

RUBÉOLE

La rubéole survient de manière endémique, au printemps.

Symptômes

Forme typique chez l’enfant

Elle est asymptomatique dans la moitié des cas.

• La période d’incubation dure 14 jours en moyenne.

• La phase éruptive, discrète, débute au niveau du visage par l’apparition de macules et de papules rose pâle (morbilliformes) non prurigineuses. Puis l’éruption s’étend rapidement au tronc et aux membres, pendant 3 jours. La fièvre, modérée, ne dépasse pas 38,5°C. Des adénopathies et des douleurs articulaires peuvent également survenir.

Chez la femme enceinte

Pendant la grossesse, l’infection par le virus peut être responsable de retard de croissance et de malformations touchant l’œil (cataracte bilatérale), les oreilles, (surdité), le SNC (microcéphalie, retard mental) et le cœur. Le risque est maximal pendant le premier trimestre.

Complications

Les complications (encéphalites, purpura thrombopénique) sont rares et évoluent généralement favorablement.

Agent pathogène et transmission

La rubéole est due au Rubivirus dont le réservoir est strictement humain. La transmission se fait par voie respiratoire. La période contagieuse débute 7 jours avant l’éruption et se prolonge 4 à 7 jours après.

Traitement

Il est symptomatique : antalgique et/ou antipyrétique.

VACCINATION

Les différents vaccins

Les vaccins contre la rougeole, les oreillons et la rubéole sont composés de virus vivants atténués.

Vaccin trivalent ROR

Le schéma vaccinal comporte deux doses : la 1^re dose à 12 mois, la 2^e dose entre 13 et 24 mois avec un délai d’au moins un mois entre les deux injections. La 2^e injection n’est pas un rappel mais un rattrapage pour les enfants n’ayant pas séroconverti pour un ou plusieurs antigènes lors de la 1^re vaccination.

Pour un nourrisson de moins de 12 mois vivant en collectivité, la 1^re injection se pratique à 9 mois et la 2^e entre 12 et 15 mois.

Vaccin contre la rubéole (Rudivax)

Le vaccin monovalent est indiqué chez les femmes séronégatives. Mais le dernier BEH leur recommande le vaccin trivalent.

Vaccin contre la rougeole (Rouvax)

Le vaccin monovalent est recommandé aux enfants de 6 à 8 mois en cas d’exposition à la rougeole. La vaccination doit être faite dans les 72 heures suivant le contage présumé et suivie de deux doses de vaccins trivalents.

Rattrapage

Au vu des derniers chiffres d’épidémiologie, le Haut conseil de la santé publique a publié de nouvelles recommandations en février 2011 :

– personnes nées après 1980 : deux doses de vaccin trivalent ;

– personnes nées avant 1980 exposées par leur profession : une dose de vaccin trivalent.

Effets indésirables

Les effets indésirables les plus fréquents, qui surviennent généralement 5 à 12 jours après la vaccination, sont les réactions au site d’injection, la fièvre et une éruption morbilliforme.

Contre-indications

Les contre-indications au vaccin trivalent se limitent aux infections fébriles sévères (différer la vaccination), aux déficits immunitaires congénitaux ou acquis et à la grossesse. Après corticothérapie à la dose de 2 mg/kg/j ou supérieure à 20 mg pendant 14 jours, attendre 3 mois avant d’effectuer la vaccination.

Grossesse

Comme tout vaccin à virus vivants, les vaccins contre la rougeole, les oreillons et la rubéole sont déconseillés pendant la grossesse en raison d’un risque tératogène théorique. Il faut s’assurer de l’absence de grossesse avant la vaccination et éviter une grossesse durant les deux mois suivant la vaccination.

Remboursement

De 1 à 17 ans révolus, le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole est remboursé à 100 % par l’Assurance maladie.

Le vaccin doit être prescrit sur une ordonnance séparée où doivent figurer les nom, prénom et date de naissance de l’enfant ainsi que la mention « vaccin ROR gratuit ».

VARICELLE

« Clémentine est-elle encore contagieuse ? »

Madame P. voudrait savoir si sa fille de 5 ans est encore contagieuse :

– Je crains que sa varicelle ne la prive d’un goûter chez Léa…

– Quand sa varicelle s’est-elle déclarée ?

– Les premières vésicules sont sorties il y a 10 jours et à présent les boutons sont secs mais avec des croûtes.

– S’il n’y a plus ni vésicule, ni démangeaisons et que seules les croûtes subsistent, la contagiosité est passée.

La varicelle est une infection virale très contagieuse, fréquente chez l’enfant et généralement bénigne. Selon l’analyse du réseau Sentinelle de l’InVS, environ 875 000 cas ont été estimés pour l’année 2009, dont 93 % étaient âgés de moins de 10 ans avec un âge médian de 3 ans. La varicelle se manifeste par épidémies familiales ou scolaires avec des pics en fin d’hiver et au printemps.

SYMPTÔMES

Chez le sujet sain

• La période d’incubation, silencieuse, dure 14 jours en moyenne (10 à 21 jours).

• Les prodromes (fièvre, céphalées, fatigue, douleurs abdominales…) apparaissent 24 à 48 heures avant l’éruption.

• La phase d’état ou phase éruptive est caractérisée par l’évolution des lésions en différents stades : des macules érythémateuses (petites taches rouges et surélevées) apparaissent d’abord au niveau du cuir chevelu, du visage et du tronc et évoluent en 1 à 2 jours en vésicules remplies de liquide clair. Ces dernières sèchent en 2 à 3 jours passant alors en phase cicatricielle avec la formation de croûtes qui tombent au bout d’une semaine. Le nombre de lésions ne dépasse généralement pas 300 mais peut varier entre 10 et 2 000. Les lésions peuvent s’étendre à la muqueuse buccale, oculaire et génitale. La phase éruptive s’accompagne d’un prurit intense et d’une fièvre modérée à 37,5-38°C. Des lésions à des stades différents coexistent pendant la phase éruptive.

Cas particuliers

• Chez les enfants secondairement atteints et chez l’immunodéprimé, la varicelle se manifeste plus sévèrement : fièvre plus élevée, vésicules plus grandes, plus nombreuses…

• Chez la femme enceinte, la survenue d’une varicelle congénitale, c’est-à-dire durant les 5 premiers mois de grossesse, peut entraîner des malformations chez le fœtus.

• Chez les nouveaux-nés :

– la varicelle périnatale est très rare mais particulièrement grave. Elle est associée à un taux de mortalité de 20 à 30 %, avec un risque maximal si l’éruption maternelle a lieu entre 5 jours avant et 2 jours après l’accouchement ;

– la varicelle postnatale du nouveau-né (10 à 28 jours) est moins grave : normalement encore protégé par les anticorps maternels, le nouveau-né développe généralement une forme plus atténuée.

COMPLICATIONS

L’évolution de la maladie est le plus souvent favorable en une quinzaine de jours. Des complications (environ 5 % des cas) peuvent cependant survenir, y compris chez l’enfant sain.

Surinfection bactérienne

C’est la complication la plus fréquente. La surinfection des lésions cutanées est le plus souvent due à Staphyloccocus aureus et Streptoccocus pyogenes. Il s’agit souvent d’un impétigo dont les lésions sont difficiles à distinguer de celles de la varicelle. Ces surinfections sont parfois graves (fasciite nécrosante, septicémie…).

Complications neurologiques

La complication neurologique la plus fréquente est la cérebellite (ataxie, céphalées, raideur méningée, nausées, vomissements…), d’évolution bénigne. L’encéphalite, plus rare mais plus grave, se manifeste par des troubles de la conscience et des convulsions et touche particulièrement les nourrissons de 6 mois à 1 an.

Autres complications

Des pneumopathies sont surtout rencontrées chez le nourrisson de moins de 6 mois et chez l’enfant de plus de 6 mois avec facteurs de risque, par exemple l’asthme. Thrombopénie, augmentation des transaminases ou thrombose vasculaire surviennent parfois.

AGENT PATHOGÈNE ET TRANSMISSION

Le virus responsable de varicelle est le VZV appartenant aux Herpesviridæ. Le premier contact avec le virus entraîne la varicelle. Le virus entre alors en phase de latence et peut se réactiver sous forme de zona suite à une immunodépression, un stress, une maladie infectieuse… Les sujets atteints de varicelle ou de zona peuvent transmettre une varicelle mais pas de zona. La transmission se fait par voie respiratoire ou par contact avec le liquide des vésicules.

La période de contagiosité commence 2 jours avant l’éruption cutanée et persiste jusqu’à la formation des croûtes.

TRAITEMENT

Dans la forme bénigne de la varicelle chez l’enfant immunocompétent, le diagnostic clinique est suffisant.

La guérison est alors généralement spontanée en une quinzaine de jours.

Le traitement est surtout symptomatique et vise à éviter une surinfection et à soulager les démangeaisons. Pour éviter les cicatrices dues aux lésions de grattage, il faut s’assurer de la propreté des ongles et les couper court, voire mettre des gants.

Le traitement repose sur :

– la prise quotidienne d’un(e) ou deux douche(s) ou bain(s) rapide(s) avec un pain dermatologique ;

– la désinfection des lésions avec une solution aqueuse de chlorhexidine pour éviter les surinfections bactériennes. Les poudres, et particulièrement le talc, sont à proscrire (risque d’accumulation de débris surinfectés) ;

– la prescription d’une antibiothérapie per os en cas de surinfection ;

– la prise d’antihistaminiques anticholinergiques par voie orale (dexchlorphéniramine ; hydroxyzine) pour soulager le prurit, leur effet sédatif étant recherché ;

– l’administration de paracétamol pour traiter la fièvre ; l’aspirine doit être évitée sans avis médical car elle favorise le syndrome de Reye ; les AINS sont également déconseillés car ils majoreraient le risque de surinfections cutanées.

Les traitements antiviraux sont prescrits dans les formes graves de varicelle ou chez les sujets à risque.

COQUELUCHE

« La crèche signale un cas de coqueluche »

La maman du petit Sébastien, 18 mois, est inquiète :

– Il y a un cas de coqueluche à la crèche. Sébastien a eu son premier rappel de Pentavac la semaine dernière, mais faut-il voir quand même le médecin pour un traitement antibiotique ?

– Votre fils est protégé par son vaccin mais vous, où en sont vos rappels ?

– Oh… cela fait plus de 10 ans que je ne me suis pas fait vacciner !

– Dans ce cas, il faudrait voir votre médecin car les adultes constituent les plus gros vecteurs de la maladie pour les nourrissons.

La coqueluche est une infection respiratoire d’origine bactérienne très contagieuse qui reste un problème de santé publique majeur dans les pays en voie de développement. Une étude réalisée en 2008-2009 montre une incidence de 145 cas pour 100 000 habitants en Ile-de France. Parmi les cas de coqueluche recensés en France durant l’année 2009 par le Renacoq (Réseau national de la coqueluche) chez l’enfant de moins de 17 ans, 32 % étaient âgés de moins de 3 mois. La coqueluche reste chez les moins de 3 moisla première cause de décès par infection bactérienne. La vaccination généralisée a considérablement fait chuter les cas de coqueluche en France, mais une recrudescence des cas est observée depuis les années 1990.

SYMPTÔMES

Forme typique

C’est la forme rencontrée chez les sujets non vaccinés, enfants et adultes.

• La période d’incubation, silencieuse, dure en moyenne 10 jours (7 à 21 jours).

• La période d’invasion ou phase catarrhale dure une dizaine de jours et se manifeste par une rhinopharyngite et une toux sèche. À ce stade, les symptômes ne sont pas spécifiques et l’enfant n’a pas de température ou éventuellement une fièvre modérée (inférieure à 38,5°C). La contagiosité est maximale.

• La phase d’état ou phase de quintes dure entre 3 et 4 semaines. Elle est caractérisée par une toux qui constitue le signe clinique majeur de la coqueluche. La toux se manifeste par des quintes répétitives et violentes, parfois même émétisantes et cyanosantes, avec une reprise inspiratoire ample et bruyante dite en « chant du coq ». Ces accès de toux peuvent durer 2 à 3 minutes, associés à une expectoration glaireuse non purulente. Le sujet peut rester contagieux pendant environ 3 semaines.

• La phase de convalescence peut durer plusieurs semaines et se manifeste par une toux non quinteuse et une asthénie. Le sujet n’est plus contagieux.

Cas particuliers

• Chez le nourrisson non vacciné, la coqueluche peut être particulièrement sévère. Elle est caractérisée par une toux quinteuse prolongée, cyanosante, émétisante et atypique, car on ne retrouve généralement pas le « chant du coq ». Des phénomènes apnéiques transitoires ou une bradycardie profonde sont parfois retrouvés. Les vomissements peuvent entraîner une déshydratation et/ou une dénutrition. La coqueluche peut se surinfecter en pneumopathie.

• Chez l’enfant anciennement vacciné et l’adulte, l’intensité des symptômes peut varier d’une toux banale à une forme typique selon l’immunité. La coqueluche immunise pendant 12 à 15 ans alors que la durée de l’immunité apportée par un rappel de vaccination est d’environ 10 ans chez l’enfant et 12 ans chez l’adulte.

COMPLICATIONS

Complications mécaniques

Les complications chez l’adolescent et l’adulte sont surtout liées aux efforts de toux : fractures de côtes, douleurs intercostales et abdominales, hémorragies sous-conjonctivales…

Autres complications

Elles sont le plus souvent infectieuses (otites, sinusites, pneumonies…), plus rarement neurologiques (convulsions, encéphalites) ou nutritionnelles à cause des vomissements et des difficultés d’alimentation.

AGENT PATHOGÈNE ET TRANSMISSION

La coqueluche est liée à l’invasion bronchique par un bacille, Bordetella pertussis ou plus rarement Bordetella parapertussis.

Parmi les substances élaborées par le bacille, deux substances jouent un rôle important dans l’adhérence aux cellules de l’arbre respiratoire : la toxine pertussique, et l’hémagglutinine filamenteuse FHA. Une fois l’organisme contaminé, la bactérie se fixe à la surface des épithéliums ciliés trachéo-bronchiques. La libération de la toxine pertussique participe à la paralysie des mouvements des cils vibratiles. Le germe se multiplie ainsi en surface sans pénétrer dans la muqueuse et sans produire de bactériémie.

Bordetella pertussis a pour seul réservoir l’homme, et sa transmission est exclusivement interhumaine.

Les populations les plus touchées sont les nourrissons non encore vaccinés (car la coqueluche est la seule maladie infectieuse pour laquelle la mère ne transmet pas d’anticorps au fœtus), ainsi que les adolescents et les adultes anciennement vaccinés. La contamination se fait par voie aérienne par l’intermédiaire des gouttelettes respiratoires, émises lors des quintes de toux, des éternuements ou de contacts rapprochés avec un sujet infecté contagieux.

TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE

Antibiothérapie

Une antibiothérapie est indiquée dans les 3 premières semaines d’évolution de la coqueluche. Le traitement permet de limiter l’intensité et la durée des quintes et de réduire la contagiosité.

Protection des sujets contacts

La coqueluche ne fait plus partie des maladies à déclaration obligatoire mais un certain nombre de mesures doivent être prises afin de limiter les risques d’épidémies.

L’Afssaps recommande une antibioprophylaxie aux sujets en contact proche, non ou mal vaccinés. La prophylaxie doit être réalisée le plus rapidement possible après le contage et au maximum 3 semaines après le dernier contact.

Le sujet atteint, adulte ou enfant, doit être isolé tant qu’il n’a pas reçu une antibiothérapie : un retour en collectivité est autorisé après 5 jours de clarithromycine ou 3 jours d’azithromycine.

SCARLATINE

« Ma fille a des grains rouges sur le torse »

Monsieur C. accompagné de Laurianne, 6 ans :

– Je voudrais un conseil pour ma fille, je crois qu’elle fait une allergie : en l’habillant ce matin, j’ai vu qu’elle avait le torse couvert de petits grains rouges.

– En effet, je le vois. Elle me semble fébrile. Avez-vous pris sa température ?

– Je n’y ai pas pensé, mais par contre, elle s’est plaint de mal de gorge.

– Ce serait bien que vous consultiez votre médecin.

La scarlatine est une affection bactérienne éruptive, très contagieuse, aujourd’hui rare. Ce n’est qu’au début du xx^e siècle que fut démontrée l’origine streptococcique de la scarlatine et en 1950 que l’antibiothérapie permit de réduire l’incidence et la gravité de l’infection.

La maladie apparaît de façon épisodique, par épidémies scolaires durant l’hiver. La scarlatine concerne majoritairement les enfants âgés de 5 à 10 ans.

SYMPTÔMES

Forme typique

• La phase d’incubation, silencieuse, dure entre 2 et 5 jours.

• La phase d’invasion s’installe brutalement. Elle est caractérisée par une température élevée (39°-40°C), une angine (douleur pharyngée associée à une adénopathie sous-maxillaire), et parfois des vomissements et des douleurs abdominales.

• La phase éruptive s’installe 24 à 48 heures après le début du mal de gorge.

Elle est marquée par l’apparition d’un exanthème. L’éruption érythémateuse débute au niveau du tronc, sous forme d’une éruption cutanée diffuse, rouge granitée. En 1 à 2 jour(s), l’éruption s’étend au reste du corps, en particulier au niveau des plis de flexion (coude, genou, aisselle, aine). Les extrémités (paumes des mains et plantes des pieds) sont épargnées ainsi que la zone péribuccale. A l’examen, la peau est sèche, chaude et rugueuse : l’éruption s’efface à la pression et ne laisse pas d’intervalle de peau saine. L’exanthème est maximal vers le 2^e ou 3^e jour et diminue ensuite progressivement vers le 6^e jour.

Un énanthème (éruption au niveau des muqueuses) de la cavité buccale apparaît simultanément. La langue prend un aspect caractéristique : d’abord recouverte d’un enduit blanchâtre, elle le perd progressivement pour laisser place, vers le 6^e jour, à un aspect rouge framboisé de la périphérie vers le centre. La langue prend ensuite un aspect vernissé avant de retrouver son état normal.

• La phase postéruptive se traduit par une desquamation entre le 7^e et le 15^e jour, partant du thorax pour finir aux extrémités, en « doigts de gant ». La peau retrouve son aspect normal vers le 30^e jour.

Autres formes

Les formes atténuées sont aujourd’hui les plus fréquentes, avec des symptômes moins marqués, un exanthème plus discret mais un énanthème toujours caractéristique.

Les formes graves ou malignes sont extrêmement rares avec de possibles atteintes viscérales.

COMPLICATIONS

Les complications sont rares et concernent surtout les scarlatines méconnues ou négligées. Les plus fréquentes sont les affections post-streptococciques qui peuvent être ORL, rénales (néphrite aiguë, glomérulonéphrite aiguë tardive) ou articulaires (rhumatisme articulaire aigu).

• La glomérulonéphrite aiguë est le plus souvent réversible. Elle se manifeste surtout chez l’enfant de 2 à 10 ans et apparaît 7 à 12 jours après les premiers symptômes par une hématurie, une protéinurie, un œdème du visage et une hypertension artérielle. L’évolution est généralement favorable malgré un risque d’insuffisance rénale chronique.

• Le rhumatisme articulaire aigu, qui touche essentiellement les enfants de 5 à 14 ans, se manifeste 1 à 3 semaines après les premiers symptômes par de la fièvre, des douleurs articulaires et une atteinte des valves cardiaques. L’évolution est généralement favorable (risque de séquelles cardiaques).

AGENT PATHOGÈNE ET TRANSMISSION

La scarlatine est une maladie bactérienne éruptive due à un streptocoque β hémolytique du groupe A, le plus souvent Streptococcus pyogenes.

Les streptocoques sécrètent des toxines immunogènes : A, B, C ou D. Les formes bénignes sont associées aux toxines B et C, alors que les formes virulentes, rares, sont liées à la toxine A. L’immunité naturelle est définitive pour le sérotype en cause mais du fait de l’existence de plus de 80 sérotypes pour le streptocoque du groupe A, le risque de récidive n’est pas totalement exclu.

La contamination se fait par contact direct avec les sécrétions oro-pharyngées : éternuements, toux ou contacts rapprochés.

La scarlatine touche surtout les enfants âgés de 5 à 10 ans. Les enfants de moins de 2 ans sont en principe peu concernés, grâce à la présence d’anticorps maternels dirigés contre les exotoxines pyrogènes caractéristiques de la scarlatine. On estime qu’à l’âge de 10 ans, 80 % des enfants ont développé ces anticorps contre les exotoxines et seront par conséquent protégés pour a priori toute leur vie.

La période de contagiosité débute au moment de l’apparition de la phase d’invasion et peut durer 2 à 3 semaines en absence de tout traitement. Le traitement antibiotique permet de réduire la durée de la contagiosité, en la stoppant 48 heures après l’instauration d’une antibiothérapie efficace. L’éruption cutanée en elle-même n’est pas contagieuse.

TRAITEMENT

Les signes de la scarlatine sont suffisamment caractéristiques (mal de gorge, exanthème, énanthème) pour que le diagnostic soit essentiellement clinique. Un test de diagnostic rapide (TDR SGA) et/ou une mise en culture d’un prélèvement est/sont réalisé(s) par le médecin.

Le traitement repose sur une antibiothérapie antistreptococcique de 10 jours. L’administration d’antibiotiques permet d’éviter les complications et de réduire la contagiosité. Les pénicillines ou les céphalosporines de 2^e ou 3^e génération sont les antibiotiques de premier choix. En cas d’allergie aux b lactamines, un macrolide est généralement prescrit même s’il existe des résistances. Une antibiothérapie prophylactique est parfois prescrite aux sujets contacts pendant une semaine.

Le traitement est également symptomatique : le soulagement du mal de gorge passe par l’absorption de boissons froides. En revanche, les gargarismes sont déconseillés chez les enfants, car ils risquent de favoriser l’apparition d’une otite.

Il n’existe pas de prévention vaccinale contre la scarlatine.

AUTRES MALADIES

« Léo a le corps couvert de taches rouges »

Madame C. vous montre son petit garçon, Léo, 2 ans :

– Son dos est couvert de petites taches rouges et il a un petit peu de fièvre ! Il est pourtant vacciné contre toutes les maladies infantiles !

– Mais elles n’ont pas toutes de vaccin. Surveillez, traitez sa température avec du paracétamol et consultez.

MÉGALÉRYTHÈME ÉPIDÉMIQUE

Le mégalérythème épidémique ou 5^e maladie se développe surtout chez les enfants de 5 à 14 ans, au printemps ou en hiver.

Symptômes

• La période d’incubation, asymptomatique, dure en moyenne 6 à 14 jours.

• La phase d’invasion est soit asymptomatique, soit caractérisée par un syndrome pseudo-grippal : fièvre, myalgies, céphalées…

• La phase d’état ou phase éruptive apparaît sous forme d’un érythème maculopapuleux au niveau des joues donnant au visage un aspect « souffleté » rouge vif, chaud au toucher.

Les macules, peu ou non prurigineuses, s’étendent en 1 à 4 jours au niveau des membres, de la racine vers l’extrémité.

L’évolution est généralement favorable en 10 jours, mais il peut y avoir des résurgences érythémateuses pendant plusieurs semaines lors d’exercice physique, de bain chaud ou d’exposition solaire.

Complications

La maladie est généralement bénigne et sans complication chez le sujet sain. En revanche, des complications sont possibles chez les sujets souffrant d’anémies chroniques, de déficit immunitaire et chez les femmes enceintes (risque d’anasarque, de malformations et d’anémie fatale sévère).

Agent pathogène et transmission

Le mégalérythème épidémique est provoqué par le parvovirus B 19. La contamination se fait par contact direct avec les sécrétions respiratoires ou avec le sang.

L’immunité acquise est a priori définitive. La contagiosité est maximale durant la phase invasive.

Traitement

Le traitement est symptomatique : antipyrétique de type paracétamol et antihistaminique en cas de prurit. Il n’existe pas de vaccin.

ROSÉOLE

La roséole ou 6^e maladie ou exanthème subit est une maladie éruptive fébrile d’origine virale et bénigne touchant l’enfant âgé de 6 mois à 2 ans. Elle apparaît en petites épidémies, au printemps et à l’automne. 70 % des enfants de moins de 4 ans ont des anticorps spécifiques après une primo-infection souvent silencieuse.

Symptômes

• La période d’incubation dure entre 5 et 15 jours.

• La phase d’invasion débute par une forte fièvre durant 3 jours.

• La phase d’état ou phase éruptive apparaît sous forme de macules rosées, non prurigineuses, qui prédominent au niveau du tronc et du cou. La fièvre chute au moment de l’éruption rubéoliforme. Des manifestations non spécifiques peuvent apparaître (diarrhée ou adénopathie cervicale). La guérison survient en 2 à 3 jours.

Complications

Les rares complications sont des déshydratations liées à la diarrhée ou des convulsions liées à l’hyperthermie.

Agent pathogène et transmission

La roséole est provoquée par le HHV-6, un Herpesvirus humain. Le virus reste latent dans l’organisme et la résurgence virale est inapparente.

La contamination se fait par contact direct avec la salive. La contagiosité est maximale tant qu’il y a de la fièvre. Le diagnostic clinique est posé lors de l’apparition des macules.

Traitement

Le traitement est essentiellement symptomatique (paracétamol, réhydratation régulière). Il n’y a pas de vaccin.

MALADIE PIED-MAIN-BOUCHE

Infection éruptive virale et bénigne, elle touche surtout les enfants de moins de 10 ans, mais adolescents et adultes peuvent être contaminés. Elle se déclare en petites épidémies dans les collectivités d’enfants en été ou en début d’automne.

Symptômes

• La période d’incubation dure de 3 à 6 jours.

• La phase d’invasion se traduit généralement par une fièvre légère et une fatigue généralisée.

• La phase d’état ou phase éruptive se manifeste au bout de 2 à 3 jours par de petits points rouges douloureux se transformant en macules érythémateuses centrées par une petite vésicule ovalaire. Ces macules se forment d’abord dans la cavité buccale puis au niveau des mains, des pieds et des fesses. Un mal de gorge pouvant gêner l’alimentation et une diarrhée peuvent être associés. Les lésions cutanées disparaissent en 7 jours environ sans croûte, ni cicatrice.

Complications

La difficulté à boire peut entraîner une déshydratation. Des atteintes neurologiques (en cas de contamination par le virus EV 71) rares mais graves de type méningite aseptique peuvent survenir.

Agent pathogène et transmission

Le syndrome pied-main-bouche est généralement provoqué par un entérovirus, le Coxsackie A16, mais l’Entérovirus 71 (EV 71) peut y être aussi associé.

La contamination se fait par contact direct avec les sécrétions nasopharyngées, la salive, les selles infectées ou le liquide des vésicules de l’éruption cutanée. Le virus peut rester présent dans les selles plusieurs semaines après la disparition des symptômes.

Le diagnostic se fait sur les lésions cutanées.

Traitement

L’évolution est généralement favorable spontanément en 10 jours. Un traitement symptomatique contre la fièvre et la douleur peut être proposé. Il n’existe pas de vaccin.

INFECTION À CYTOMÉGALOVIRUS

Maladie virale à primo-infection souvent asymptomatique, le cytomégalovirus ou CMV touche 50 à 80 % de la population. 1 % des nouveau-nés est infecté congénitalement et 50 % des jeunes enfants excrètent le virus dans les urines.

Symptômes

La primo-infection est généralement inapparente.

L’infection par le CMV entraîne parfois l’apparition d’une fièvre, d’une asthénie et d’un léger érythème.

Complications

Le CMV est la principale cause d’infection congénitale virale. Il est responsable de la maladie des inclusions cytomégaliques (MIC) du nouveau-né infecté lors d’une primo-infection maternelle (2 cas/10 000 naissances). Il peut y avoir mort in utero ou de graves séquelles avec une atteinte générale (hépato-splénomégalie, pneumonie) ou neurologique (microcéphalie).

Agent pathogène et transmission

Le CMV est provoqué par un Herpesvirus humain. Il est responsable de cytomégalie des cellules infectées, porteuses d’inclusions nucléaires.

La contamination se fait par contacts rapprochés et, concernant les nouveau-nés, par transmission materno-fœtale. La contamination des jeunes enfants se passe en milieu collectif de manière sporadique, sans incidence saisonnière, par les sécrétions oropharyngées, les larmes, l’urine ou les selles.

La contagiosité peut persister de quelques jours à plusieurs mois. Le virus existe ensuite à l’état latent dans les lymphocytes et sa réactivation est généralement asymptomatique.

Le diagnostic est essentiellement biologique par méthodes directes (cultures de fibroblastes, détection et quantification d’antigène viral ou d’ADN viral).

Traitement

Le traitement est sympto-matique. Il n’existe pas de vaccin.

Prévention chez la femme enceinte

Si un enfant de l’entourage de la femme enceinte est atteint de CMV, il faut lui conseiller ainsi qu’au père de bien se laver les mains après le changement de la couche et de ne pas partager son linge de toilette ou sa nourriture.

L’INTERVIEW P^r Alain Chantepie PÉDIATRE ET PRÉSIDENT DE LA SOCIÉTÉ FRANCAISE DE PÉDIATRIE

« Le problème des vaccins concerne surtout les rappels »

Le Moniteur : Avez-vous l’impression que les parents font de moins en moins vacciner leurs enfants ?

P^r Alain Chantepie : Je ne ressens pas de baisse de la vaccination dans les deux premières années de vie des enfants, ni contre les maladies qui « font peur », la méningite par exemple. Le problème de la vaccination concerne essentiellement les rappels des vaccinations. Pour la rougeole par exemple, la 2^e dose n’est pas assez souvent réalisée, ce qui explique les épidémies actuelles. Le pharmacien a un rôle important à jouer dans la mesure où il est en contact direct avec les familles. Il a souvent plus d’occasions que le médecin de voir les parents qu’il peut sensibiliser à la vaccination en leur rappelant l’importance de bien suivre le calendrier vaccinal.

Que recommandez-vous en cas de forte fièvre ne cédant pas au paracétamol seul ?

L’alternance de deux molécules augmente les risques d’effets indésirables, d’autant que les études réalisées ne démontrent pas d’efficacité supérieure quant à une alternance paracétamol/ ibuprofène. Il est donc préconisé de faire baisser la fièvre en administrant du paracétamol seul et de n’y associer de l’ibuprofène qu’en cas d’échec et d’absence de contre-indication. En cas de varicelle par exemple, seuls des moyens physiques, comme l’application d’un linge humide sur le front, peuvent être associés à l’administration de paracétamol. Mais le problème de fond est qu’il faut sensibiliser les parents au fait que la fièvre est une réaction de défense de l’organisme et qu’il ne faut pas la faire disparaître à tout prix.

Pensez-vous qu’il faille administrer systématiquement aux enfants du paracétamol lors d’une vaccination ?

Non, je pense que l’administration de paracétamol ne doit être préconisée qu’en cas de réaction vaccinale avec une température à 38,5°-39°C. Il en est de même pour les anesthésiques locaux que, dans mon établissement, nous ne prescrivons que pour les ponctions veineuses.

L’essentiel à retenir

EXPERTS : D^R CELINE DHEU-BENTZ, PÉDIATRE À L’HÔPITAL DE COLMAR

D^R BERNARD CANTUS, PÉDIATRE À VANDŒUVRE-LES-NANCY

PATHOGNOMONIQUE

Se dit d’un signe ou d’un symptôme spécifique d’une maladie et qui suffit à lui seul à poser le diagnostic.

INFOS CLÉS

Les symptômes sont typiques :

• Rougeole : éruption maculopapuleuse et signe de Koplick, pas toujours présent mais caractéristique.

• Oreillons : parotidite.

• Rubéole : macules discrètes.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Une maman entre dans la pharmacie. Elle vient de récupérer son fils de 9 mois chez sa nourrice :

– Puis-je faire vacciner Théo contre les oreillons car un enfant que garde la nourrice vient de les déclarer ?

– Oui, allez vite chez le pédiatre pour qu’il vaccine votre fils !

Etes-vous d’accord avec cette réponse ?

Non, car la vaccination postexposition des oreillons ne protègera pas Théo. En effet, 3 à 4 semaines sont nécessaires pour acquérir une immunité, contrairement à la vaccination contre la rougeole qui provoque une réponse immunitaire en 5 à 7 jours.

INFOS CLÉS

• Après 14 jours environ d’incubation et un à 2 jour(s) de prodromes, la phase éruptive (macules, vésicules puis croûtes) dure environ 2 semaines.

• Le traitement du sujet immunocompétent est symptomatique : douche avec un pain dermatologique, application de chlorhexidine et administration de paracétamol et d’anti-histaminique anticholinergique.

La prévention vaccinale

• Le vaccin contre la varicelle est indiqué à partir de 12 mois avec 2 injections à 4 semaines (Varivax) ou à 6 semaines (Varilrix) d’intervalle.

• La vaccination n’est pas généralisée en raison du manque de données sur la durée de protection et du risque de décalage de l’âge de la varicelle.

• En l’absence d’antécédents cliniques de varicelle, la vaccination est recommandée par le Haut Conseil de la santé publique :

– aux adolescents de 12 à 18 ans ;

– aux femmes en âge de procréer ou après une première grossesse. Un test de grossesse négatif et une contraception de 3 mois après chaque injection sont requis ;

– aux professionnels de santé et à ceux en contact avec la petite enfance ;

– aux personnes en contact avec des sujets immunodéprimés ;

– aux enfants devant recevoir une greffe d’organe solide dans les 6 mois.

ATAXIE

Troubles de la coordination des mouvements volontaires avec conservation de la force musculaire.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

La maman de Paul, 6 ans, vient à la pharmacie car, depuis hier, son fils a un peu de fièvre et quelques boutons sur le torse.

– Je voudrais du Doliprane et de la chlorhexidine, s’il vous plaît. Il y a déjà plusieurs cas de varicelle dans sa classe… Je ne pense pas qu’il soit nécessaire d’appeler le médecin tout de suite : je l’ai vu il y a 2 jours car Paul avait une bronchite. Je suis d’ailleurs venue avec une ordonnance de Célestène !

– Oui, il n’y a pas d’urgence à consulter. Désinfectez soigneusement les boutons.

La pharmacienne a-t-elle bien répondu ?

Non, il faut consulter rapidement car le médecin changera probablement le traitement de Léo. En effet, les corticoïdes affectent la réponse immunitaire cellulaire. C’est pourquoi ils sont contre-indiqués lors de certaines viroses.

INFOS CLÉS

• La coqueluche nécessite l’hospitalisation des nourrissons de moins de 3 mois.

• Les nourrissons ne disposent pas d’immunité maternelle contre la coqueluche et reçoivent leur première vaccination à 2 mois.

• La protection des nourrissons contre la coqueluche passe par la vaccination des jeunes adultes.

La prévention vaccinale

• Schéma vaccinal :

– Primovaccination : 3 injections à 2, 3 et 4 mois.

– Rappel à 16-18 mois.

– Rappel à 11-13 ans avec le vaccin DTCaP (Infanrix Tetra, Tetravac).

• Pour les enfants n’ayant pas eu ce dernier rappel à 11-13 ans, un rattrapage doit être effectué entre 16 et 18 ans avec le DTCaP (Repevax, Boostrix Tetra).

• Il est aussi recommandé d’effectuer un rappel chez l’adulte n’ayant pas reçu de vaccin anticoquelucheux depuis au moins dix ans, notamment à 26-28 ans et chez les adultes susceptibles de devenir parents.

• Une femme enceinte non protégée peut se faire vacciner juste après l’accouchement, l’allaitement ne contre-indiquant pas la vaccination. Pendant la grossesse, il est recommandé de vacciner le père, la fratrie, les grands-parents et les personnes amenées à garder le nourrisson : stratégie du « cocooning ».

• Chez l’adulte, il faut attendre deux ans (un mois si cas groupés en collectivité) entre l’administration de DTPolio et DTCaPolio.

• Si un rappel a été fait hors recommandations à 5-6 ans, seul un vaccin dTCaP est recommandé à l’âge de 16-18 ans.

Testez-vous

Cécile, 5 ans, a la coqueluche. Elle tousse depuis 15 jours et est sous clarithromycine depuis 6 jours. Sa maman se demande quand elle pourra la remettre à la maternelle.

Que lui répondez-vous ?

a) Il faut attendre 30 jours après le début de la maladie.

b) L’éviction scolaire se termine 5 jours après la mise sous clarithromycine.

Réponse : b.

INFOS CLÉS

• La scarlatine est une affection éruptive bactérienne.

• Les signes caractéristiques de la scarlatine sont l’angine, l’exanthème et l’énanthème.

• Il n’existe pas de vaccin contre la scarlatine.

Testez-vous

Vrai ou faux ?

a) On ne peut développer de scarlatine qu’une fois dans sa vie.

b) Après 48 heures de traitement antibiotique, l’enfant n’est plus contagieux.

c) La scarlatine touche surtout les enfants de moins d’un an.

Réponses. a : faux ; b : vrai ; c : faux.

ANASARQUE

Œdème généralisé du tissu cellulaire sous-cutané avec épanchement dans les cavités séreuses (plèvre, péricarde et péritoine).

Les méningites

Les méningites virales sont plus fréquentes mais de meilleur pronostic que les méningites bactériennes. Une suspicion de méningite doit systématiquement entraîner une consultation en urgence. Les symptômes de la méningite sont : forte fièvre, céphalées, photophobie, vomissements, raideur de la nuque… L’apparition d’un Purpura fulminans, caractérisé par des taches rouges sombres bleutées ne disparaissant pas à la pression.

INFOS CLÉS

• Le mégalérythème épidémique, la roséole et le syndrome pied-main-bouche sont des maladies virales éruptives.

• Le CMV est le plus souvent asymptomatique chez le sujet immunocompétent mais il est responsable d’infections congénitales.

Testez-vous

Une fièvre à 39°-40°C pendant 3 jours suivie d’une éruption non prurigineuse sous forme de macules rosées au niveau du tronc et du cou font penser à :

a) un mégalérythème épidémique

b) une roséole

c) un cytomégalovirus

Réponses : b.