LES ANTIRHUMES

CAS N° 1 – EFFETS INDÉSIRABLES

Hospitalisé pour une poussée hypertensive

M. R., 60 ans, fumeur, se présente à l’officine et demande à ce qu’on lui prenne sa tension. Il sort de l’hôpital. Depuis 10 jours, il était gêné par des maux de tête et des sensations vertigineuses. Avant-hier, un rhume l’a incité à prendre Nurofen Rhume (ibuprofène 200 mg + pseudo-éphédrine 30 mg). Mais les maux de tête se sont accentués, et des palpitations cardiaques sont apparues. A son arrivée aux urgences, il avait une tension artérielle de 180/110. Après différents examens, le médecin l’a rassuré : cette poussée d’hypertension n’a pas eu de répercussions graves. Il lui a expliqué qu’il n’y a pas d’urgence à traiter mais préconise une surveillance rapprochée afin de confirmer le diagnostic d’HTA. M. R. doit voir son médecin généraliste le lendemain pour faire le point.

Cette poussée d’hypertension peut-elle être liée à la prise de Nurofen Rhume ?

Avant son hospitalisation M. R. présentait déjà des signes d’une tension artérielle élevée.

Les effets cardiovasculaires de l’AINS (ibuprofène) et du vasoconstricteur (pseudo-éphédrine) ont sans doute aggravé ses symptômes.

ANALYSE DU CAS

M. R. présente des facteurs favorisant la survenue d’une poussée hypertensive (tabac, céphalées et vertiges non pris en compte) et l’association ibuprofène/pseudo-éphédrine a agi probablement comme un facteur déclenchant. La pseudo-éphédrine agit sur la contraction des cellules musculaires lisses des vaisseaux, ce qui provoque une contraction vasculaire et induit une augmentation des résistances systémiques périphériques. Par ailleurs l’ibuprofène antagonise les prostaglandines vasodilatatrices et entraîne une rétention hydrosodée, ce qui conduit également à une augmentation de la pression artérielle.

La poussée hypertensive se distingue par le fait qu’elle n’est pas associée à une souffrance viscérale grave (cardiaque, rénale ou cérébrale).

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien contacte le centre régional de pharmacovigilance afin de déclarer le cas et remplit la fiche de déclaration d’effet indésirable susceptible d’être dû à un médicament, téléchargeable sur le site de l’Afssaps (www.afssaps.fr).

Le pharmacien informe le patient que la survenue d’une hypertension artérielle, de tachycardie, de palpitations, de troubles du rythme cardiaque, de céphalées ou de nausées suite à la prise d’un vasoconstricteur doit conduire à l’arrêt systématique du traitement et à la consultation d’un médecin.

CAS N° 2 – EFFETS INDÉSIRABLES

Emma s’est endormie à l’école

Mme L. s’avance vers le comptoir avec une boîte de Fervex enfant (phéniramine, paracétamol, acide ascorbique) qu’elle avait achetée pour son fils Maxime, 11 ans. Elle en a donné aussi hier à sa fille Emma, 8 ans, 23 kg, qui commençait à s’enrhumer. Ce matin, Emma s’est endormie en classe. Mme L. pense que c’est à cause de Fervex. Après discussion avec la maman, le pharmacien constate qu’elle a donné 3 sachets par jour à chacun des deux enfants.

La somnolence d’Emma est-elle liée au Fervex ?

La posologie de Fervex enfant est de 2 sachets/jour entre 6 et 10 ans et 3 sachets/jour entre 10 et 12 ans. Mme L. a donné 3 sachets à Emma soit une dose trop élevée, entraînant l’augmentation de la somnolence induite par l’antihistaminique H1.

ANALYSE DU CAS

Les récepteurs H1 sont impliqués au niveau du SNC dans le maintien de l’état de veille. Leur blocage par la phéniramine peut entraîner une somnolence. Celle-ci a été accentuée chez Emma du fait de la dose de Fervex un peu élevée. Il est prudent de vérifier qu’il n’y a pas eu de surdosage en paracétamol. Emma a pris au total dans une journée 3 sachets contenant chacun 280 mg de paracétamol soit 840 mg/j. La posologie chez l’enfant est de 60 mg/kg/j, ce qui correspond pour Emma (23 kg) à 1 380 mg/j. Il n’y a donc pas eu de surdosage dans le cas présent.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien indique à Mme L. d’arrêter Fervex pour Emma et de consulter le médecin si elle ne va pas mieux. Il lui explique que l’effet sédatif apparaît surtout en début de traitement. Il insiste aussi sur le respect des posologies afin d’éviter un éventuel surdosage.

CAS N° 3 – EFFETS INDÉSIRABLES

Des prescriptions rapprochées d’Aturgyl !

M. S., 30 ans, travailleur dans le bâtiment, se présente à la pharmacie avec une prescription d’Aturgyl. L’historique du patient indique la délivrance de 3 flacons sur les 6 dernières semaines, avec des prescripteurs différents. Après discussion, M. S. avoue qu’il est souvent gêné par des poussières à son travail et qu’il a pris l’habitude de le prendre à la demande, ce qui peut aller jusqu’à 5 à 6 fois par jour !

Peut-on continuer à délivrer Aturgyl ?

Non, la mauvaise utilisation et surtout l’usage prolongé d’Aturgyl semblent induire chez ce patient une rhinite iatrogène avec obstruction nasale chronique.

ANALYSE DU CAS

Les pulvérisations nasales d’Aturgyl contiennent un vasoconstricteur alphasympathomimétique, l’oxymétazoline, destiné à traiter l’obstruction nasale sur une courte durée (5 jours). L’utilisation prolongée (supérieure à 10 jours) de vasoconstricteurs locaux peut induire un effet rebond à l’arrêt du traitement, pouvant évoluer vers une rhinite atrophique iatrogène en cas de reprise du médicament. Il s’agit d’une inflammation chronique paradoxale avec une modification importante de la vascularisation nasale et une obstruction nasale chronique.

Chez certains, l’utilisation de vasoconstricteurs entraîne une consommation progressivement croissante avec une dépendance psychologique et un syndrome d’abstinence (céphalées, agitation, anxiété) lors de l’arrêt du médicament.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien explique au patient les dangers d’un usage prolongé de ce médicament. Il contacte le médecin qui souhaite revoir le patient afin de l’orienter vers un ORL. En attendant, le pharmacien ne délivre pas à M. S. Aturgyl mais lui propose d’effectuer des lavages de nez avec de l’eau de mer isotonique ou hypertonique pour améliorer la décongestion nasale.

CAS N° 1 – INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

M. L. a la bouche sèche

Lors du renouvellement de Tercian, qu’il prend depuis 4 ans, M. L., 57 ans, précise qu’il a la bouche sèche depuis quelques jours et que cela le gêne pour manger. La pharmacienne pense aussitôt à un effet indésirable fréquent lié à Tercian mais s’étonne de son apparition soudaine, alors que la posologie demeure inchangée. Après discussion, M. L. se rappelle avoir acheté dans une autre pharmacie des comprimés « jour et nuit » pour son rhume une semaine auparavant.

Que penser de l’apparition récente de cette sécheresse buccale ?

Elle résulte très probablement de l’addition des effets anticholinergiques des différents médicaments.

ANALYSE DU CAS

La cyamémazine contenue dans Tercian est un neuroleptique aux propriétés anticholinergiques, à l’origine d’effets indésirables périphériques tels que la sécheresse buccale. Les comprimés « nuit » des médicaments antirhumes « jour et nuit » contiennent un antihistaminique agissant contre l’écoulement nasal. L’association de ces deux médicaments est classée comme « à prendre en compte ». Leur prise simultanée majore les effets anticholinergiques et entraîne une diminution des sécrétions salivaires. Elle provoque aussi une diminution de la motilité œsophagienne et un ralentissement de la vidange gastrique.

ATTITUDE À ADOPTER

La pharmacienne conseille à M. L. d’arrêter de prendre ce médicament contre le rhume. Elle lui donne quelques conseils pour lutter contre la sécheresse buccale : boire suffisamment d’eau, mastiquer un chewing-gum sans sucre pour faciliter le flux salivaire, utiliser un spray ou un gel humectant… Elle lui rappelle l’importance d’indiquer les médicaments qu’il prend, lorsqu’il se rend dans une autre pharmacie ou bien qu’il consulte un autre médecin que le sien, afin d’éviter tout risque d’interaction médicamenteuse. Elle lui propose enfin de créer un dossier pharmaceutique.

CAS N° 2 – INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Adèle est migraineuse

Adèle, nouvelle patiente de 32 ans, est enrhumée depuis hier et demande au pharmacien une boîte d’Humex Rhume (paracétamol/ pseudo-éphédrine/chlorphénamine). Elle profite de son passage à l’officine pour l’enregistrement de ses droits de Sécurité sociale. La consultation de son DP mentionne la prise de Séglor Lyoc 5 mg (dihydroergotamine). Adèle précise qu’elle en prend depuis 3 mois et que ce médicament est plus efficace que ceux utilisés antérieurement.

Adèle peut-elle prendre Humex Rhume ?

Non, car l’association de la pseudo-éphédrine avec les dérivés de l’ergot de seigle (ergotamine, dihydroergotamine, bromocriptine, méthysergide) est classée comme « déconseillée », à cause de l’additivité des effets vasoconstricteurs de ces médicaments.

ANALYSE DU CAS

Le traitement de fond des migraines d’Adèle est basé sur un dérivé de l’ergot de seigle, la dihydroergotamine. Cette molécule possède une activité agoniste sérotoninergique 5-HT1 b et 5-HT1 d mais aussi alpha-adrénergique, de façon à s’opposer à la vasodilatation méningée et à lutter contre la douleur. L’association à la pseudo-éphédrine également vasoconstrictrice expose à un risque majeur de poussée hypertensive et de vasoconstriction avec leurs conséquences cardiovasculaires (AVC, douleurs angineuses…). On peut également penser au risque rare d’ergotisme, avec une vasoconstriction entraînant une ischémie des membres.

ATTITUDE À ADOPTER

La pharmacienne explique à Adèle les risques de vasoconstriction et d’hypertension si l’on associe ces deux médicaments. Elle lui propose un autre traitement pour soigner son rhume (lavage de nez, homéopathie…).

CAS N° 3 – INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Une association illogique

Marion se présente à l’officine avec la prescription de sa grand-mère, âgée de 82 ans, traitée pour une maladie d’Alzheimer. Le neurologue a renouvelé le traitement par Reminyl. Marion explique que sa grand-mère ne l’a pas accompagnée à la pharmacie comme à son habitude car depuis hier elle est gênée par un rhume et un mal de gorge. Elle souhaiterait du Fervex et des pastilles à la menthe.

Peut-on délivrer ces médicaments ?

Réminyl et Fervex ne peuvent s’associer : le premier agit comme un parasympatho-mimétique indirect alors que le second contient un principe actif avec des effets parasympatholytiques ou anticholinergiques.

ANALYSE DU CAS

L’interaction est classée comme « à prendre en compte ». Ces deux médicaments exercent des actions pharmacologiquement opposées. La galantamine (Reminyl) provoque l’accumulation d’acétylcholine libérée par les terminaisons nerveuses, alors que la phéniramine (Fervex) bloque les récepteurs muscariniques à l’acétylcholine. La prise simultanée de ces molécules risque d’entraîner une diminution de l’efficacité de l’anticholinestérasique. Il est également possible d’observer, en cas d’interruption brutale de l’anticholinergique, une exacerbation des effets muscariniques de Reminyl, se traduisant par une hypersialorrhée, une hypersudation, des diarrhées, des crampes, voire la survenue de convulsions (« crise cholinergique »).

ATTITUDE À ADOPTER

La pharmacienne explique à Marion qu’elle ne peut délivrer Fervex pour sa grand-mère. Elle lui propose à la place une solution de nettoyage pour le nez ainsi que des gouttes et lui rappelle les règles d’hygiène, en particulier de ne pas surchauffer les pièces. Elle insiste aussi sur le fait d’aller consulter un médecin en cas d’aggravation des symptômes, les personnes âgées étant plus à risque.

CAS N° 4 – INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Hélène est confuse et perd la mémoire

L’aide à domicile d’Hélène (87 ans) se présente avec une ordonnance : Lasilix 40 mg (furosémide), Lercan 10 mg (lercanidipine), Anafranil 25 mg (clomipramine) et Xanax 0,25 mg (alprazolam). Elle confie au pharmacien qu’Hélène est un peu confuse et a des troubles de la mémoire depuis 2 jours. Hélène est enrhumée et se soigne à l’aide de Rhinofébral (chlorphénamine + paracétamol + acide ascorbique).

Hélène a-t-elle un début de maladie d’Alzheimer ?

Non. L’apparition soudaine d’une confusion et de troubles amnésiques chez un patient âgé doit faire penser à un effet iatrogène.

ANALYSE DU CAS

Le furosémide (diurétique hypokaliémiant) et la lercanidipine (inhibiteur calcique) sont deux antihypertenseurs qui peuvent entraîner des hypotensions et des troubles électrolytiques avec hyponatrémie, parfois à l’origine de confusion.

Une baisse de la vigilance peut être également induite par l’addition des effets dépresseurs du système nerveux central de la clomipramine (antidépresseur tricyclique aux propriétés anticholinergiques) et de l’alprazolam (benzodiazépine).

La prise de chlorphénamine (antihistaminique H1 anticholinergique) a sûrement majoré le risque de confusion chez cette patiente prédisposée.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien indique à l’aide à domicile qu’Hélène doit arrêter Rhinofébral.

Le médecin est prévenu et propose de délivrer des gouttes nasales. Le pharmacien rappelle également le danger de l’automédication et crée un dossier pharmaceutique à Hélène.

CAS N° 5 – INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Une association contre-indiquée

Joël, 40 ans, vient de consulter son médecin qui lui a diagnostiqué une rhinopharyngite. Il lui a demandé un traitement efficace pour être en forme en vue de la réunion qu’il anime le lendemain. La prescription mentionne Rhinureflex 1 cp 3 fois/jour, Rhinofluimucil 2 pulvérisations dans chaque narine 3 fois/jour et vitamine C 1 g le matin.

Peut-on délivrer l’ordonnance ?

L’association de deux vasoconstricteurs destinés à décongestionner le nez, administrés par voie orale et nasale, est une contre-indication absolue : elle risque de provoquer une vasoconstriction artérielle et/ou des poussées hypertensives.

ANALYSE DU CAS

La prescription comporte deux sympathomimétiques alpha-adrénergiques à visée décongestionnante nasale : l’un par voie orale, la pseudoéphédrine, contenue dans Rhinureflex, et l’autre par voie nasale, le tuaminoheptane, contenu dans Rhinofluimucil. Cette association n’a pas démontré plus d’efficacité dans le traitement de la congestion nasale. Au contraire, il apparaît une augmentation du risque d’effets indésirables cardiovasculaires (hypertension artérielle, troubles du rythme cardiaque, crises angineuses) et neurologiques (céphalées, convulsions, accidents vasculaires cérébraux, hémorragies cérébrales).

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien contacte le médecin, qui décide de remplacer Rhinofluimucil par des gouttes nasales sans vasoconstricteur (Rhinotrophyl). Le pharmacien rassure également le patient quant à l’efficacité du nouveau traitement et lui explique l’inutilité d’associer les deux médicaments initialement prescrits compte tenu du caractère bénin des symptômes à soigner et du risque d’effets indésirables graves.

CAS N° 1 – CONTRE-INDICATIONS

Dolirhumepro et glaucome

Mme V. arrive paniquée à l’officine. Son mari a pris depuis hier des comprimés de Dolirhumepro qu’il a achetés dans une autre pharmacie pour soigner son rhume. Toujours très méfiante, elle a lu sur la notice qu’il ne fallait pas le prendre « en cas de glaucome ». Mais son mari utilise tous les jours Cosopt pour son glaucome.

Mme V. a-t-elle raison de s’inquiéter ?

Cosopt (dorzolamide + timolol) est un collyre utilisé dans le traitement du glaucome à angle ouvert, qui n’est pas une contre-indication aux vasoconstricteurs et antihistaminiques, contrairement au glaucome à angle fermé.

ANALYSE DU CAS

Dans le glaucome à angle ouvert dont est atteint monsieur V., l’ouverture de l’angle entre l’iris et la cornée est normale, mais l’obturation du trabéculum peut empêcher l’humeur aqueuse de s’évacuer librement.

Dans le cas du glaucome à angle fermé, c’est la fermeture de l’angle iridocornéen qui retient l’humeur derrière l’iris, entraînant l’augmentation brutale de la pression intraoculaire.

Dolirhumepro contient un vasoconstricteur (pseudoéphédrine) et un antihistaminique anticholinergique (doxylamine), qui suppriment l’influence du parasympathique sur l’œil en provoquant une mydriase avec augmentation du diamètre de l’iris, gênant l’évacuation de l’humeur aqueuse.

Les deux molécules sont donc contre-indiquées en cas de glaucome à angle fermé.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien rassure Mme V. Cette contre-indication ne concerne que les patients atteints ou susceptibles d’être atteints d’un glaucome à angle fermé, ce qui n’est pas le cas de M. V.

PHARMACOLOGIE

LE RHUME

• Le rhume est une infection bénigne aiguë d’origine virale (rhinovirus, adénovirus, myxovirus) affectant la muqueuse nasale. Il guérit généralement sans séquelles en 7 à 10 jours, et ne nécessite pas de traitement antibiotique. On distingue classiquement 3 phases :

– Phase d’installation (1 à 3 jours) : picotements, prurit nasal, éternuements ;

– Phase de production : obstruction nasale uni– ou bilatérale, rhinorrhée aqueuse et abondante, avec parfois de la fièvre ;

– Phase mucopurulente : épaississement des sécrétions lié à la présence de polynucléaires (ne signifie pas une surinfection bactérienne).

• Les complications du rhume sont bactériennes, essentiellement la sinusite, l’otite, voire la bronchite. Une consultation médicale s’impose notamment en cas de : fièvre persistante > 38,5°C pendant plus de 48 heures, altération de l’état général, durée des symptômes > 10 jours, douleur pharyngée, signes cliniques unilatéraux (écoulement nasal…), douleur intense, gêne respiratoire.

Objectif du traitement

L’objectif est de soulager la congestion nasale du patient et de stopper la rhinorrhée. Les traitements agissent uniquement sur l’intensité des symptômes mais n’ont pas d’action sur la durée du rhume.

Stratégie thérapeutique

• Un traitement local pour le nettoyage et la désinfection des fosses nasales :

– sérum physiologique ou eau de mer : solution isotonique ou hypertonique (nez bouché) +/– antiseptique, fluidifiant, oligo-éléments (manganèse, cuivre, argent pour prévenir les infections et améliorer les défenses de l’organisme) ;

– gouttes nasales : antiseptiques, vasoconstricteurs, huiles essentielles ;

– inhalation par fumigation (dérivés terpéniques) ;

– pommades à frictionner sur le dos et la poitrine (dérivés terpéniques) ;

– pommade adoucissante contre l’irritation de la muqueuse nasale.

• Un traitement oral pour :

– soulager la congestion nasale (vasoconstricteurs alpha-adrénergiques) ;

– stopper la rhinorrhée (antihistaminiques H1 anticholinergiques) ;

– combattre un état fébrile associé, des maux de tête, des courbatures (antalgiques, antipyrétiques).

• Des conseils associés : éviter de surchauffer les pièces, humidifier l’air ambiant, boire suffisamment d’eau et de boissons chaudes pour fluidifier les sécrétions, se moucher régulièrement avec des mouchoirs jetables, veiller à l’hygiène des mains, éviter de fumer…

PRINCIPAUX TRAITEMENTS

Vasoconstricteur alpha-1-sympathomimétique

La pseudo-éphédrine est le principal vasoconstricteur utilisé par voie orale dans la prise en charge de la congestion nasale. D’autres sont utilisés en traitement local, sous forme de gouttes nasales : naphazoline, oxymétazoline, tuaminoheptane…

Mécanisme d’action

Par ses propriétés alpha-adrénergiques, la pseudoéphédrine entraîne une vasoconstriction de la muqueuse nasale, ce qui a pour objectif de réduire la turgescence des voies nasales provoquées par le virus. La sensation de nez bouché est diminuée et la circulation de l’air par le nez est facilitée.

Principaux effets indésirables

Sécheresse buccale, rétention urinaire, crise de glaucome par fermeture de l’angle, tachycardie, palpitations, troubles neurologiques (céphalées, anxiété, insomnie, confusion, agitation, hallucinations), AVC parfois mortel.

Principales contre-indications

• Enfant de moins de 15 ans

• Antécédents d’AVC ou de maladie coronarienne

• Hypertension artérielle sévère, affections cardiaques

• Antécédents de convulsions

• Risque de rétention urinaire lié à des troubles urétro-prostatiques

• Glaucome par fermeture de l’angle

• Sportif (réaction positive des tests antidopage)

• Grossesse et allaitement

Principales interactions médicamenteuses

Contre-indiquées : iproniazide, dérivés de l’ergot de seigle (dihydroergotamine, ergotamine, lisuride, bromocriptine…), méthylphénidate, tout vasoconstricteur.

Remarques

• Ne pas prolonger le traitement au-delà de 5 jours.

• Ces molécules pouvant être à l’origine d’effets indésirables graves, en particulier au niveau cardiovasculaire (poussées hypertensives, accidents vasculaires cérébraux), la survenue des symptômes suivants impose l’arrêt immédiat du traitement, voire une consultation médicale suivant la gravité : nausées, céphalées, hypertension artérielle, palpitations cardiaques, troubles du rythme.

• L’utilisation des vasoconstricteurs par voie nasale peut entraîner un risque d’effet rebond et de rhinite iatrogène en cas d’utilisation fréquente ou prolongée.

Antihistaminique H1

Les antihistaminiques H1 utilisés pour combattre la rhinorrhée dans le traitement du rhume sont ceux de première génération (phéniramine, chlorphénamine, doxylamine…), qui passe la barrière hémato-encéphalique et bloque également les récepteurs muscariniques à l’acétylcholine.

Les antihistaminiques H1 de deuxième génération (cétirizine, loratadine,…) ne sont pas efficaces contre les symptômes du rhume car ils n’ont pas de composante anticholinergique. Ils ne sont intéressants qu’en cas de composante allergique.

Mécanisme d’action

Par leurs propriétés antihistaminiques et anticholinergiques, ils diminuent le volume des sécrétions nasales, ce qui empêche l’écoulement nasal, les larmoiements et les éternuements. Ils soulagent également les démangeaisons de la muqueuse nasale.

Principaux effets indésirables

• Sédation ou somnolence, diminution de la vigilance

• Hypotension orthostatique, troubles de l’équilibre, vertiges, troubles de la mémoire, confusion mentale, hallucinations (surtout pour les personnes âgées)

• Effets anticholinergiques : sécheresse buccale, constipation, rétention urinaire, tachycardie, palpitations cardiaques, mydriase, troubles de l’accommodation

Principales contre-indications

• Risque de glaucome par fermeture de l’angle

• Risque de rétention urinaire lié à des troubles urétro-prostatiques

• Grossesse et allaitement

Principales interactions médicamenteuses

• Déconseillées : majoration de l’effet sédatif par l’alcool

• A prendre en compte : médicaments sédatifs (morphiniques, hypnotiques, benzodiazépines, neuroleptiques, anxiolytiques), médicaments atropiniques (antiparkinsoniens anticholinergiques, antispasmodiques anticholinergiques, antidépresseurs imipraminiques, phénothiazines)

Remarques

• Ne pas prolonger le traitement au-delà de 5 jours.

• En raison de l’effet sédatif et de la baisse de la vigilance induite par ces molécules, la prudence est de rigueur pour tous conducteurs de véhicules ou utilisateurs de machine.

• En particulier chez la personne âgée, de nombreux médicaments possèdent des effets anticholinergiques à l’origine de troubles graves (confusion, perte de mémoire…) donc attention à ne pas les majorer !

Antalgique / Antipyrétique

• Le paracétamol et l’ibuprofène peuvent être conseillés pour prendre en charge la fièvre et les maux de tête associés. Ils sont très souvent associés dans les spécialités contre le rhume avec un vasoconstricteur et/ou un antihistaminique.

• Ainsi, leurs effets indésirables, contre-indications et interactions médicamenteuses propres se surajoutent, en particulier avec les AINS (néphrotoxicité).

• De nombreux traitements contenant du paracétamol ou de l’ibuprofène existent, aussi bien sur prescription médicale qu’en vente libre, d’où la nécessité d’une vigilance accrue afin d’éviter tout risque de surdosage !

Traitement local

Gouttes nasales

• Les gouttes nasales avec un antiseptique (chlorhexidine, hexamidine…) ou des huiles essentielles complètent le lavage des fosses nasales et préviennent les surinfections. Celles contenant un vasoconstricteur local ont un pouvoir décongestionnant plus puissant en comparaison avec la prise d’un vasoconstricteur par voie orale, mais leur durée d’action est moins longue.

• L’instillation des gouttes nasales doit se faire avec le flacon en position verticale, la tête légèrement penchée en avant, en inspirant légèrement par le nez. Si la tête est penchée en arrière, le produit gagne le pharynx et est sans effet sur la muqueuse nasale.

Huiles essentielles

• Elles sont utilisées seules ou en spécialités (Locabiotal, Euvanol…) pour leurs propriétés antiseptiques, décongestionnantes et fluidifiantes des sécrétions.

• La présence de camphre, menthol ou de tout dérivé terpénique (eucalyptus, thym, lavande…) contre-indique leur utilisation sous forme de pommades destinées à l’application sur la poitrine et le dos chez les enfants de moins de 6 ans ou en cas d’antécédents de convulsions. Leur emploi sous forme d’inhalation est contre-indiqué avant l’âge de 12 ans.

• Les huiles essentielles sont également utilisées pour purifier et désinfecter l’air ambiant, en l’absence d’enfants de moins de 3 ans, d’allergie ou d’asthme.

CAS N° 2 – CONTRE-INDICATIONS

Jean souffre d’un adénome prostatique

Jean P., 65 ans, est un patient habituel de la pharmacie, traité depuis plusieurs années pour une hypertrophie bénigne de la prostate. Il tend au pharmacien son ordonnance d’Omix LP 0,4 mg et demande une boîte d’Actifed jour et nuit qu’il a vu à la télévision. Son voisin en a pris récemment pour son rhume et il a été vite soulagé.

Jean peut-il prendre ce médicament ?

Non. Ce médicament contient à la fois un vasoconstricteur et un antihistaminique anti-cholinergique qui sont tous les deux contre-indiqués en cas d’adénome de la prostate.

ANALYSE DU CAS

Jean est traité pour une hypertrophie bénigne de la prostate par de la tamsulosine (Omix) qui bloque les récepteurs alpha-1-adrénergiques de la capsule prostatique et provoque le relâchement des muscles lisses de la vessie et de la prostate. Actifed jour et nuit est contre-indiqué en cas d’adénome prostatique en raison de la présence de deux molécules. D’une part, la pseudo-éphédrine stimule les récepteurs alpha-1 du sphincter vésical, ce qui induit une contraction des muscles lisses et des difficultés mictionnelles pouvant aller jusqu’à une rétention urinaire. D’autre part, les effets atropiniques de la diphénhydramine risquent également d’aggraver ces problèmes urinaires, par augmentation du tonus du sphincter interne et dilatation de la vessie.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien explique à Jean qu’il ne peut lui délivrer ce médicament contre le rhume car il est incompatible avec son adénome de la prostate, mais qu’il peut lui conseiller un autre traitement (lavages de nez, gouttes sans vasoconstricteur, homéopathie). Il insiste bien sur le fait d’éviter l’automédication et de toujours demander l’avis d’un médecin ou d’un pharmacien avant de prendre un médicament.

CAS N° 3 – CONTRE-INDICATIONS

Une fonction thyroïdienne difficile à équilibrer

Depuis qu’elle a commencé son traitement pour une hypothyroïdie il y a 4 mois, Noémie, 32 ans, se plaint de devoir régulièrement changer de dosage de médicament. Son dernier bilan biologique nécessite cette fois-ci une réduction de la dose de Lévothyrox. Elle profite de la délivrance de cette nouvelle prescription pour demander une boîte de Dolirhume.

La délivrance est-elle possible ?

Seule l’hyperthyroïdie est mentionnée au titre de précaution d’emploi dans le RCP de Dolirhume.

ANALYSE DU CAS

Aucune interaction médicamenteuse n’est actuellement décrite pour les hormones thyroïdiennes ou les antithyroïdiens de synthèse. En revanche, les complications d’une hyperthyroïdie étant essentiellement cardiovasculaires (tachycardie, troubles du rythme, insuffisance cardiaque), la prise de pseudo-éphédrine ne ferait qu’aggraver celles-ci. Bien que Noémie soit traitée pour une hypothyroïdie, il peut lui arriver, comme dans le cas présent, de se retrouver en état d’hyperthyroïdie en raison de son traitement, nécessitant alors un réajustement posologique.

ATTITUDE À ADOPTER

Mieux vaut s’abstenir de délivrer sans avis médical un vasoconstricteur chez un patient souffrant d’une pathologie thyroïdienne, d’autant plus qu’ici la fonction thyroïdienne de Noémie n’est pas stabilisée. Proposer un autre traitement pour son rhume (hygiène du nez, traitement sans vasoconstricteur, homéopathie).

CAS N° 4 – CONTRE-INDICATIONS

M. G. a fait un accident vasculaire cérébral

M. et Mme G., retraités, 72 ans, entrent dans l’officine et paraissent plus fatigués qu’à l’ordinaire. M. G. s’assoit sur une chaise pendant que son épouse s’avance vers le comptoir. Le pharmacien demande des nouvelles. Mme G. répond que son mari sort tout juste de l’hôpital où il a été admis il y a une dizaine de jours pour un accident vasculaire cérébral. Mme G. est un peu perdue avec le nouveau traitement : Co-Renitec (enalapril + hydrochlorothiazide) 20 mg/12,5 mg, Plavix (clopidogrel) 75 mg 1/j, Crestor (rosuvastatine) 10  mg, 1 le soir. Auparavant M. G. prenait uniquement un traitement pour le cholestérol, Lipanor (ciprofibrate) 100 mg 1/j, aujourd’hui remplacé par Crestor. Mme G. explique aussi que son mari commence à avoir le nez bouché et qu’elle voudrait le médicament qu’elle a l’habitude de lui acheter. Elle ne se souvient pas exactement du nom mais « ça ressemble au Doliprane ». La pharmacienne a bien compris que Mme G. faisait allusion au Dolirhume (paracétamol 500 mg + pseudo-éphédrine 30 mg).

M. G. peut-il toujours prendre Dolirhume ?

Non, la pseudo-éphédrine contenue dans Dolirhume est contre-indiquée en cas d’antécédents d’accident vasculaire cérébral, et de même en cas d’hypertension artérielle importante ou d’insuffisance coronarienne sévère.

ANALYSE DU CAS

L’action sympathomimétique de la pseudo-éphédrine au niveau cardiovasculaire aboutit à une augmentation du rythme et du débit cardiaque, de la pression artérielle et des résistances vasculaires, ce qui peut être grave chez un patient ayant fait un accident vasculaire (risque d’un nouvel AVC, de poussées hypertensives).

ATTITUDE À ADOPTER

La pharmacienne prend le temps d’expliquer à Mme G. les informations relatives au nouveau traitement de son mari : arrêt de Lipanor, établissement d’un plan de prise, règles hygiéno-diététiques notamment concernant l’alimentation, importance de l’observance du traitement et du suivi régulier (bilan lipidique et cholestérolémie, mesure de la pression artérielle).

Elle insiste aussi sur le fait que certains médicaments qu’il avait l’habitude de prendre auparavant lui sont désormais interdits, au risque d’être victime d’un nouvel accident vasculaire cérébral.

C’est le cas en particulier des spécialités contre le rhume que l’on peut acheter sans prescription médicale. Elle propose donc un autre traitement pour soulager son rhume (lavage de nez, goutte sans vasoconstricteur, homéopathie).

CAS N° 1 – SURDOSAGE

Risque de surdosage en paracétamol !

M. L., âgé de 78 ans, est un patient, venant régulièrement renouveler son traitement antidiabétique. Il prend également depuis une semaine Doliprane 1 g 4 fois/jour pour soulager ses douleurs d’arthrose. Il explique qu’il a pris froid hier matin en jardinant et depuis son nez n’arrête pas de couler. Il ne lui reste plus de sachets de Fervex chez lui et en demande une autre boîte « sans sucre ! ».

Peut-on accéder à sa demande ?

M. L. prenant déjà 4 g par jour de paracétamol (Doliprane), il est impossible d’associer Fervex (phéniramine, paracétamol, acide ascorbique) qui en contient aussi, en raison d’un risque de surdosage.

ANALYSE DU CAS

Le paracétamol est un antalgique et antipyrétique dont la posologie chez l’adulte de plus de 50 kg ne doit pas excéder 4 g/j, en 4 prises. Un surdosage peut provoquer une cytolyse hépatique pouvant conduire à une insuffisance hépatocellulaire, une acidose métabolique, voire au coma et à la mort. Ce risque est accru en cas d’accumulation par insuffisance rénale.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien explique à Monsieur L. qu’en associant Fervex, il risque de dépasser les doses toxiques en paracétamol et d’avoir des problèmes hépatiques. Monsieur L. signale qu’il ne prend plus que 2 comprimés de Doliprane par jour. Le pharmacien lui conseille donc de prendre 2 sachets de Fervex par jour s’il n’a pas d’autres contre-indications. Ainsi M. L. ne dépassera pas la dose de 3 g/jour.

CAS N° 1 – PROFILS PARTICULIERS

Un spray nasal à jet fort

Mme A. utilisait jusque-là des dosettes de sérum physiologique pour le nettoyage quotidien du nez de son fils Nathan, 16 mois, mais une amie lui a conseillé la forme spray. Elle voit sur l’étagère de l’officine des solutés en spray à jet fort. Elle demande au pharmacien si cela ne serait pas mieux lorsque Nathan a le nez bouché.

Le spray nasal à jet fort est-il utilisable pour Nathan ?

Les sprays à jet fort ne sont pas utilisables chez le nourrisson car trop irritants pour la muqueuse nasale.

ANALYSE DU CAS

Les solutions de lavage des fosses nasales (sérum physiologique, eau de mer, solution avec antiseptique) favorisent le drainage et l’élimination des mucosités nasales. Elles se présentent sous la forme de dosettes individuelles ou bien de sprays. Les deux formes peuvent être utilisées chez le nourrisson. Il existe cependant des différences parmi les sprays commercialisés, en fonction du type d’embout utilisé (nourrisson, enfant, adulte) et la force du jet (doux, fort). Les embouts spécifiques « nourrisson » sont plus adaptés à leur morphologie. Les sprays à jet fort sont beaucoup plus irritants et sont indiqués généralement après une chirurgie endonasale, à partir de 15 ans. A noter également le risque potentiel de fausse route et d’arrêt cardiorespiratoire réflexe chez le nourrisson avec l’utilisation d’un spray nasal.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien explique à Mme A. qu’elle peut utiliser pour Nathan aussi bien une solution en dosettes qu’un spray, à condition que celui-ci soit spécifique pour les nourrissons avec un embout adapté. Il lui précise également un inconvénient du spray par rapport aux dosettes : il faut bien penser à nettoyer l’embout après chaque utilisation (eau chaude, alcool), et éviter de le partager entre plusieurs personnes. Enfin le pharmacien rappelle quelques conseils associés : hygiène des mains, aération de l’habitation, humidification de l’air ambiant…

CAS N° 2 – PROFILS PARTICULIERS

Mme H. allaite son bébé

Mme H., 28 ans, allaite son bébé depuis cinq semaines. Depuis deux jours, elle est très enrhumée. Elle utilise une solution d’eau de mer pour faire des lavages de nez, mais ce n’est pas suffisant. Elle sait qu’il faut se méfier de l’automédication et préfère demander l’avis de la pharmacienne. Peut-elle faire des inhalations avec Balsofumine ?

Mme H. peut-elle faire des inhalations ?

Balsofumine (baume du Pérou, benjoin, eucalyptus, lavande, thym, lévomenthol) contient des dérivés terpéniques : il est préférable de ne pas l’utiliser pendant l’allaitement.

ANALYSE DU CAS

• Il existe peu de données quant au passage des dérivés terpéniques dans le lait maternel. Leur utilisation est tout de même déconseillée au cours de l’allaitement en raison de leur toxicité neurologique potentielle (convulsions) et du goût particulier qu’ils pourraient donner au lait.

• Concernant les médicaments classiquement utilisés dans le rhume, la pseudo-éphédrine est une molécule qui passe dans le lait maternel. Sa prise pendant l’allaitement est contre-indiquée en raison des risques possibles neurologiques et cardiovasculaires des médicaments vasoconstricteurs.

• Les antihistaminiques H1 de première génération (phéniramine, chlorphénamine…) sont également excrétés dans le lait maternel. Ils sont déconseillés pendant l’allaitement en raison de leurs propriétés sédatives marquées. A noter également que leur activité anticholinergique peut entraîner une diminution du volume de la lactation. Les antihistaminiques de seconde génération comme la cétirizine, passant aussi dans le lait maternel, ne doivent être prescrits que si nécessaire.

ATTITUDE À ADOPTER

La pharmacienne incite la patiente à poursuivre les lavages de nez et le mouchage.

Elle confirme la nécessité de ne pas prendre de médicaments pendant l’allaitement sans avis médical. Elle lui propose de se tourner vers l’homéopathie, dépourvue de toxicité (Coryzalia, Allium cepa, Kalium bichromicum, Sambucus nigra…).

La pharmacienne insiste en plus sur l’importance de l’hygiène des mains (savon, solution hydro-alcoolique…) pour éviter la contamination de son bébé, en particulier après chaque mouchage, et lui rappelle quelques règles d’hygiène environnementale : aérer les pièces, humidifier l’atmosphère, ne pas surchauffer l’habitation, boire régulièrement…

Elle lui propose également de porter un masque pour protéger son enfant et l’entourage des projections.

CAS N° 3 – PROFILS PARTICULIERS

Pas de Rhinadvil pour Thomas

Cécile est venue à la pharmacie pour acheter à son fils Thomas, sportif de 20 ans, un produit contre la transpiration des pieds. Au moment de régler ses achats, Cécile demande un flacon d’eau de mer. Thomas est enrhumé. En revanche, il lui reste du Rhinadvil. « Il espère aller mieux pour son match de handball samedi prochain. » Le pharmacien s’interroge.

A quoi le pharmacien a-t-il pensé ?

Rhinadvil contient de la pseudo-éphédrine, une substance considérée comme dopante.

ANALYSE DU CAS

La pseudo-éphédrine est une molécule considérée comme stimulante, au même titre que la phényléphrine ou la synéphrine. Elle a démontré son effet sur l’amélioration de la performance. Elle fait partie depuis 2010 des nouvelles substances spécifiées dans la liste des produits interdits chez les sportifs.

Afin de déceler un éventuel mésusage, la recherche de cette substance est réalisée dans les urines des sportifs. Le dosage est un reflet de la dose ingérée. Le seuil de positivité peut être atteint dans les 6 à 20 heures suivant la prise.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien explique à Cécile que Rhinadvil contient une substance pouvant entraîner une réaction positive en cas de contrôle antidopage. Une liste des substances interdites est actualisée chaque année et consultable sur le site de l’association française de Lutte contre le dopage (www.afld.fr). Il est donc préférable que Thomas n’en prenne pas en période de compétition sportive.

Le pharmacien lui propose de poursuivre les lavages de nez et de faire des inhalations.

Il insiste pour que Thomas demande toujours l’avis d’un médecin ou d’un pharmacien avant de prendre un médicament, afin d’éviter tout risque de dopage.

CAS N° 4 – PROFILS PARTICULIERS

Du Vicks Vaporub pour Clara

Mme F. vient à l’officine chercher une boîte de Doliprane et du sérum physiologique pour ses enfants qui sont tous les deux enrhumés. Thomas, 13 ans, a fait des inhalations de Vicks Vaporub qui l’ont bien soulagé. Mme F. demande au pharmacien si Clara, 8 ans, peut en faire de même. Elle croit se souvenir qu’on peut utiliser ce produit à partir de 6 ans.

Clara peut-elle faire des inhalations ?

Vicks Vaporub (camphre/essence de térébenthine/lévomenthol/ huile essentielle d’eucalyptus/ thymol) s’utilise à partir de 6 ans mais seulement par voie cutanée. Les inhalations sont réservées aux enfants de plus de 12 ans !

ANALYSE DU CAS

Ce produit contient des huiles essentielles antiseptiques et décongestionnantes des voies aériennes supérieures. La présence de dérivés terpéniques, de menthol et de camphre peut abaisser le seuil épileptogène et être à l’origine de troubles neurologiques graves (convulsions), d’où la contre-indication des inhalations chez l’enfant de moins de 12 ans, la femme enceinte et en cas d’antécédents de convulsions. La voie cutanée reste possible à partir de 6 ans.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien explique à Mme F. les dangers d’un mauvais usage des huiles essentielles. Il explique qu’en l’absence d’autres contre-indications comme l’asthme, l’allergie ou l’épilepsie, elle peut employer Vicks Vaporub pour Clara, mais uniquement en application sur la poitrine et le cou. Si Mme F. préfère la voie aérienne, elle peut diffuser des huiles essentielles (ravintsara, eucalyptus radié, pin sylvestre, essence de citron…) dans l’atmosphère (maximum 10 minutes/heure) en vérifiant que Clara soit absente de la pièce lors de la diffusion.

Prévenir l’iatrogénie

Les questions à se poser lors de la délivrance d’un traitement antirhume.

Vasoconstricteur

• Ne pas délivrer en cas de grossesse, d’allaitement et chez l’enfant de moins de 15 ans.

• Vérifier l’absence de contre-indication :

– Le patient a-t-il un antécédent d’accident vasculaire cérébral, de glaucome par fermeture d’angle, de convulsions ?

– Le patient souffre-t-il d’hypertension artérielle, d’une affection cardiovasculaire, de troubles urétro-prostatiques, d’hyperthyroïdie ?

– Le patient pratique-t-il un sport ? Attention aux contrôles antidopage.

• Vérifier l’absence d’interaction :

Le patient prend-il un autre médicament vasoconstricteur (oral ou local), un dérivé de l’ergot de seigle ?

• Ne pas prolonger le traitement au-delà de 5 jours sans avis médical.

• Arrêter le traitement en cas de : nausées, céphalées, hypertension artérielle, palpitations cardiaques, troubles du rythme cardiaque.

Antihistaminique

• Ne pas délivrer en cas de grossesse et d’allaitement.

• Vérifier l’absence de contre-indication :

Le patient souffre-t-il de troubles urétro-prostatiques, de glaucome par fermeture d’angle, de troubles de l’équilibre, de troubles neurologiques (confusion, troubles de la mémoire) ?

Le patient doit-il conduire un véhicule ?

• Vérifier l’absence d’interaction :

Le patient prend-il un autre médicament sédatif (morphiniques, hypnotiques, benzodiazépines, barbituriques, neuroleptiques, anxiolytiques, antidépresseurs sédatifs) ou atropinique (antiparkinsoniens anticholinergiques, antispasmodiques anticholinergiques, antidépresseurs imipraminiques, phénothiazines) ?

Antalgique / antipyrétique

• Y a-il un risque de surdosage de paracétamol ou d’AINS avec d’autres médicaments en contenant ?

• Vérifier l’absence de contre-indication ou d’interaction :

– Avec le paracétamol : atteinte hépatique ?

– Avec l’aspirine et l’ibuprofène : grossesse ? Allergie ? Ulcère gastro-intestinal ? Infection sans couverture antibiotique ? Asthme ? Prise d’un autre AINS, d’aspirine à faible dose, d’un anticoagulant oral, d’un corticoïde, d’un antihypertenseur, de méthotrexate ?

Huiles essentielles

• Demander un avis médical en cas de grossesse ou d’allaitement.

• Ne pas utiliser en cas d’asthme, d’antécédents d’épilepsie, d’allergies, d’irritations cutanées.

• Enfant de moins de 3 ans : Ne pas délivrer quelle que soit la voie d’administration.

• Voie orale : Pas avant 6 ans.

• Inhalation : Pas avant 12 ans.

Solution de lavage de nez

• Est-ce pour un nourrisson ? un enfant ? un adulte ? Choisir la forme la plus adaptée (pas de jet fort chez le nourrisson).

• Pour quelle utilisation : nettoyage des fosses nasales ? Nez bouché ? Postchirurgical ?