LA MALADIE DE PARKINSON

ANALYSE D’ORDONNANCE

Azilect en complément pour corriger des fluctuations motrices

RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE

Pour qui ?

M^me Claude P., 64 ans, patiente de l’officine.

Par quel médecin ?

Le médecin neurologue chez qui elle est suivie.

L’ordonnance est-elle recevable ?

Oui, il n’y a pas de médicaments à délivrance particulière.

QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?

Que savez-vous de la patiente ?

M^me P. est suivie depuis 5 ans pour une maladie de Parkinson. Elle a d’abord été traitée par Requip auquel a été ajouté Sinemet il y a 3 ans. M^me P. prend Motilium pour limiter les effets indésirables de ces traitements et du paracétamol pour soulager les douleurs articulaires consécutives à la maladie.

Motif de la consultation

Accompagnée de son époux, M^me P. a revu son neurologue dans le cadre d’une consultation programmée. Elle a signalé le lever difficile et lent, les difficultés vespérales à la marche qu’elle éprouve depuis quelques jours.

Elle se plaint également de douleurs articulaires, de constipation et de nausées.

Ce que le médecin a dit à la patiente

Les signes cliniques décrits évoquent des fluctuations motrices liées à une insuffisance d’efficacité du traitement. La prise d’un nouveau médicament, Azilect, devrait permettre d’améliorer ces symptômes. Le médecin a insisté sur la pratique des exercices de kinésithérapie (prescrits à la précédente visite) et sur la prise de Motilium.

Vérification de l’historique de la patiente

M^me P. ne prend pas d’autres traitements. Azilect est nouvellement prescrit et le reste du traitement est inchangé.

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHERENTE ?

Que comporte la prescription ?

• Trois traitements antiparkinsoniens visant à restaurer la transmission dopaminergique déficiente :

– le ropinirole (Requip) est un agoniste dopaminergique ;

– la lévodopa est un précurseur de la dopamine. Dans Sinemet, elle est associée à la carbidopa, un inhibiteur de la décarboxylase périphérique qui freine sa dégradation et augmente ainsi sa biodisponibilité cérébrale ;

– la rasagiline (Azilect) est un IMAO B sélectif qui prolonge l’effet de la dopamine par réduction de son métabolisme postsynaptique.

• Des traitements symptomatiques atténuant les effets indésirables et/ou prenant en charge les troubles non dopasensibles associés à la maladie :

– la dompéridone (Motilium) est un antiémétique périphérique antagoniste de la lévodopa qui ne traverse pas la barrière hématoencéphalique. Elle limite les effets indésirables digestifs (nausées), fréquents, sous traitements dopaminergiques ;

– le paracétamol (Doliprane) est utilisé pour son action antalgique pour soulager les douleurs articulaires.

Est-elle conforme aux référentiels ?

Oui. Le choix d’un traitement initial par agoniste dopaminergique (Requip) est justifié chez les parkinsoniens « jeunes », c’est-à-dire de moins de 60 ans (voir « Thérapeutique » p. 8). Toutefois, le traitement antiparkinsonien prescrit (lévodopa ou agonistes dopaminergiques) n’est que symptomatique et ne permet pas d’arrêter la progression de la maladie. L’association lévodopa-agoniste dopaminergique permet un certain temps de stabiliser la maladie. Après quelques années, la survenue de complications telles que celles présentées par M^me P. est inévitable. Ces complications traduisent une action insuffisante du traitement dopaminergique. Leur prise en charge repose en particulier sur le fractionnement des doses de lévodopa (cas de M^me P. et ses 4 ? prises journalières). Lorsque le résultat n’est plus satisfaisant, un IMAO-B (ici la rasagiline) peut permettre de potentialiser l’action des traitements dopaminergiques.

Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Non.

Y a-t-il des contre-indications pour cette patiente ?

Non. M^me P. ne présente aucune contre-indication physiopathologique à la prise de lévodopa (accidents cardiaques récents non contrôlés), de ropinirole (confusion mentale, insuffisance hépatique, insuffisance rénale…) ou de rasagiline (insuffisance hépatique).

Les posologies sont-elles cohérentes ?

Toutes les posologies sont conformes aux AMM respectives. Concernant Azilect, la posologie est de 1 mg par jour en une prise, avec ou sans association à la lévodopa.

Y a-t-il des interactions médicamenteuses ?

Non, il n’y a pas d’associations contre-indiquées.

La prescription pose-t-elle un problème particulier ?

Non.

Le traitement nécessite-t-il une surveillance biologique particulière ?

Non. La surveillance est surtout d’ordre clinique.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Concernant Azilect

Azilect est un nouveau traitement pour madame P. et nécessite une explication spécifique.

Utilisation

L’administration peut s’effectuer pendant ou en dehors des repas.

Quand commencer le traitement ?

Le médecin a indiqué une prise matinale. La patiente devra débuter son traitement le lendemain matin.

Que faire en cas d’oubli ?

Continuer le jour suivant à l’heure habituelle. Ne pas doubler la prise suivante.

La patiente pourra-t-elle juger de l’efficacité d’Azilect ?

Oui, elle devrait constater une amélioration progressive des symptômes (lenteur à la marche, lenteur à l’exécution des mouvements…).

Quels sont les principaux effets indésirables ?

La patiente doit être avertie de la survenue de certains effets indésirables.

Qu’en pensez-vous

M^me P doit être vigilante car le traitement par Azilect peut induire :

1) une hypotension orthostatique

2) une prise de poids

3) une diarrhée

La rasagiline peut majorer les effets indésirables dopa-induits : nausées, vomissements, diminution de l’appétit, hypotension orthostatique (réponse 1).

Les patients parkinsoniens se plaignent fréquemment de constipation. Celle-ci semble davantage liée à l’évolution de la pathologie qu’aux traitements.

Des hallucinations ou des rêves anormaux sont rapportés fréquemment. La survenue de dyskinésies (mouvements anormaux involontaires) liée à l’hyperstimulation dopaminergique est très fréquente lorsque la rasagiline est prescrite en association à d’autres antiparkinsoniens : il peut être nécessaire de réduire la dose quotidienne de lévodopa.

Quels sont ceux gérables à l’officine ?

En cas d’hypotension orthostatique, des mesures hygiénodiététiques sont généralement efficaces : bas de contention, lever progressif, apport suffisant de sel (en l’absence d’hypertension artérielle).

Quels signes nécessiteraient d’appeler le médecin ?

Des dyskinésies, des hallucinations ou une hypotension orthostatique sévère.

Concernant le reste du traitement

Effets indésirables

La survenue d’une hypotension orthostatique est possible et des accès brusques de sommeil sont fréquents sous traitements dopaminergiques.

Observance

Il est fréquent que les patients renoncent à prendre le traitement antiémétique (Motilium) par crainte de prendre « trop de médicaments » en même temps.

M^me P. a un pilulier. Son mari, très présent, veille à la prise des médicaments.

Modalités de prise

• Mme P. sait que le respect des horaires de prise est important.

• Prendre la dompéridone au moins 20 minutes avant chaque repas ou avant la prise de lévodopa.

• Rappeler que l’absorption de la lévodopa peut être modifiée par l’alimentation : idéalement, une prise avant le repas permet une meilleure biodisponibilité. En cas de nausées et vomissements, malgré la prise de dompéridone, recommander une prise au cours du repas.

• Concernant Requip, prendre les comprimés chaque jour au même moment.

Signes d’alerte

En plus des situations déjà évoquées, il est nécessaire d’alerter le médecin en cas de réapparition de la symptomatologie (tremblements, blocage, lenteur…) ou d’accès brusques de sommeil. Une réadaptation des posologies peut être nécessaire.

Sous agoniste dopaminergique, l’apparition de troubles du comportement (jeux d’argent, achats compulsifs …) peut nécessiter une réduction de la posologie voire l’arrêt du traitement.

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

La constipation est fréquente (généralement induite par la progression de la maladie). Recommander des apports hydriques suffisants, une alimentation riche en fibres (fruits, légumes), éventuellement des laxatifs doux.

Vérifier que M^me P. continue les séances de kinésithérapie, lesquelles, dans son cas, aident à limiter la gêne motrice et les douleurs articulaires, entretiennent le tonus musculaire et l’équilibre.

Contre les douleurs, lui rappeler qu’elle peut prendre deux comprimés de paracétamol par prise jusqu’à 4 fois par jour.

DEMANDE DE LA PATIENTE

Une semaine plus tard, M. P. passe à l’officine. Sa femme tousse depuis 2 jours mais n’a pas de fièvre. Il demande un sirop Drill toux sèche qu’il a déjà essayé et qu’il a trouvé très efficace.

Qu’en pensez-vous

Vous proposez à M^me P. :

1) le sirop demandé à base de dextrométhorphane

2) un antitussif antihistaminique

3) un antitussif à base de pholcodine

4) aucun de ces sirops

L’association du dextrométhorphane à un IMAO-B (rasagiline) n’est pas recommandée : il existe un risque d’apparition d’un syndrome sérotoninergique potentiellement grave (diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion, voire coma). Par ailleurs, aucun des autres sirops mentionnés ne convient à M^me P (réponse 4).

Les dérivés codéinés (pholcodine et dextrométhorphane) et les antitussifs anti-H₁ peuvent aggraver la somnolence.

Ces derniers majorent aussi l’hypotension orthostatique, la constipation, le risque de confusion mentale.

Orienter vers un sirop type hélicidine ou oxéladine (non opiacé et non antihistaminique) ou homéopathique.

Si la toux ne s’améliore pas ou si les symptômes s’aggravent, recommander une consultation médicale.

PATHOLOGIE

La maladie de Parkinson en 5 questions

La maladie de Parkinson idiopathique est une affection neurodégénérative se traduisant par un déficit en dopamine cérébrale. Rigidité, tremblements et lenteur à l’initiation ou à l’exécution des mouvements caractérisent la maladie.

1 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?

Tremblement de repos, bradykinésie ou akinésie, rigidité (ou hypertonie) sont les éléments de la triade parkinsonienne. Ces signes sont présents à des degrés divers selon les sujets et selon le stade de la maladie.

Tremblement parkinsonien

Il inaugure très souvent la maladie mais peut être absent (environ 30 % des cas). C’est un tremblement de repos, lent (3 à 5 cycles par seconde), affectant notamment la main (le tremblement ressemble à un mouvement d’émiettement du pain). Il diminue ou s’amende lors des mouvements volontaires de la partie du corps concernée. Il cesse pendant le sommeil. Inversement, il est augmenté par les émotions, la fatigue, la concentration intellectuelle et la réalisation d’une activité motrice volontaire dans une autre partie du corps. Il est unilatéral ou asymétrique au début de la maladie. Le membre inférieur peut également être concerné, de même que la mâchoire. La tête est habituellement épargnée.

Akinésie

L’akinésie se traduit par un retard à l’initiation des mouvements. La bradykinésie correspond à une lenteur gestuelle.

Au niveau du visage, on observe une pauvreté de la mimique et une raréfaction des mouvements spontanés (type clignement des paupières). La parole est monotone et monocorde.

Au membre supérieur, la perte du ballant du bras lors de la marche est un signe d’alerte. Le patient peut se plaindre que son écriture s’amenuise (micrographie). Il peut avoir du mal à réaliser certains gestes alternatifs rapides (se brosser les dents, battre une omelette) ou certains gestes fins (se boutonner, se raser).

Certains sujets, en dépit de leur akinésie, ne peuvent rester debout immobiles et piétinent sur place : c’est l’akathisie.

Hypertonie

L’hypertonie ou rigidité se traduit par l’apparition d’une résistance lors des mouvements passifs. La rigidité cède par à-coups, réalisant le phénomène de la « roue dentée ». Les troubles de la marche apparaissent en général plus tardivement (voir « Quelle est l’évolution ? »). Le patient peut se plaindre au stade initial d’une raideur lors de la marche.

Autres symptômes

Les signes moteurs peuvent être précédés de plusieurs mois ou années par d’autres manifestations : dépression, troubles cognitifs, douleurs articulaires (épaules), fatigabilité à l’effort, troubles olfactifs et visuels.

2 COMMENT SE FAIT LE DIAGNOSTIC ?

• Le diagnostic de maladie de Parkinson idiopathique est clinique. Il repose sur la recherche de la « triade parkinsonienne ».

• Pour le diagnostic positif, on retient aussi l’asymétrie des symptômes, l’absence d’autres signes neurologiques et une bonne réponse au traitement dopaminergique : sous L-dopa, l’amélioration clinique est en général supérieure à 50 %. Les autres syndromes parkinsoniens répondent moins bien au traitement.

• Aucun examen complémentaire n’est nécessaire mais toute suspicion de syndrome parkinsonien atypique nécessite la réalisation d’un bilan (voir encadré ci-contre).

3 QUELLES SONT LES ETIOLOGIES ?

Les causes précises de la mort prématurée des neurones dopaminergiques ne sont pas connues. Des facteurs génétiques ont été isolés. Environ 15 % des patients ont un parent présentant également une maladie de Parkinson. Dans les formes non familiales, certains gènes pourraient également intervenir. Le gène codant pour l’alphasynucléine est situé sur le chromosome 4. Cette protéine est retrouvée dans les corps de Lewy. Mal conformée ou surabondante, elle serait capable d’induire la dégénérescence des neurones dopaminergiques. D’autres gènes ont été identifiés (gène codant pour la parkine, gène codant pour Pink 1).

4 QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE ?

• Les facteurs environnementaux ont été suspectés après observation de syndromes parkinsoniens induits par la méthylphényltétrahydro-pyridine (MPTP), toxique autrefois utilisé par les toxicomanes. Les pesticides, herbicides (roténone) et métaux lourds pourraient aussi être en cause.

• Par ailleurs, il est admis que le tabac constitue un facteur protecteur, de même que le café.

5 QUELLE EST L’ÉVOLUTION ?

L’évolution de la maladie de Parkinson est progressive et variable selon les sujets. Elle compromet au fil du temps l’autonomie du patient.

• Dans un premier temps, la réponse au traitement est bonne (c’est la « lune de miel »).

• Après 5 à 15 ans en moyenne de traitement dopaminergique, des complications surviennent. Elles sont liées au traitement lui-même ou à l’évolution de la maladie : résurgence des signes parkinsoniens rythmés par les prises médicamenteuses ou imprévisibles (effet « on/off »), dyskinésies (mouvements anormaux involontaires), plus fréquemment de milieu de dose que de début et fin de dose. Elles peuvent également être liées à l’âge ou à des lésions non dopaminergiques.

• On peut observer des troubles de la posture avec attitude en triple flexion (légère flexion du cou, du tronc et des membres induisant une posture inclinée vers l’avant) et des troubles de l’équilibre, provoquant des chutes souvent vers l’arrière. Les altérations de la marche s’aggravent et sont également à l’origine de chutes : marche à petits pas, avec parfois des accélérations incontrôlables (c’est la festination), blocages lors de l’initiation du mouvement, en cours de déambulation, lors d’un demi-tour ou devant un obstacle (c’est le freezing). Les troubles de la parole s’accentuent, induisant un isolement social.

• Des troubles psychocomportementaux (dépression, apathie, délires, hallucinations le plus souvent visuelles) peuvent également survenir.

• Les troubles du sommeil sont fréquents. Une détérioration cognitive peut apparaître, avec développement possible d’une démence (20 à 40 % des cas), différente de la démence liée à la maladie d’Alzheimer.

• On peut aussi observer des troubles dysautonomiques : hypotension orthostatique, troubles urinaires, constipation, hypersalivation, hypersudation.

• Conséquences : complications postchutes (fractures…), complications de décubitus (escarres, phlébites, embolie pulmonaire, infections) et fausses routes, souvent à l’origine du décès du patient.

THÉRAPEUTIQUE

Comment traiter la maladie de Parkinson ?

Le traitement de la maladie de Parkinson est symptomatique. La lévodopa et/ou les agonistes dopaminergiques améliorent la qualité de vie des patients, allongent l’espérance de vie mais n’empêchent pas la progression de la maladie.

Stratégie thérapeutique

L’objectif est de pallier le déficit dopaminergique en s’aidant de la L-dopa ou des agonistes dopaminergiques. Toutefois, avec le temps, le déficit dopaminergique s’aggrave et le traitement n’agit plus que par intermittence : c’est le stade des complications motrices. Celles-ci sont plus fréquentes et plus sévères sous L-dopa que sous agonistes dopaminergiques. Chez le sujet jeune, il importe donc de retarder le recours à la dopathérapie.

Phase précoce de la maladie

Symptômes minimes

• En l’absence de retentissement moteur, des traitements symptomatiques à visée psychotrope (antidépresseurs, anxiolytiques), myorelaxante ou antalgique peuvent être proposés si besoin.

• Lorsque le retentissement moteur est minime, agonistes dopaminergiques, IMAO-B voire anticholinergiques (en présence d’importants tremblements) sont indiqués selon le cas.

Retentissement moteur gênant

• Patient jeune (moins de 60 ans) : un agoniste dopaminergique est indiqué (sauf intolérance ou réponse insuffisante faisant privilégier la dopathérapie).

• Patient âgé (plus de 70 ans) et/ou présentant des troubles cognitifs ou des troubles de la marche : la dopathérapie est privilégiée car les agonistes dopaminergiques exposent davantage à des complications neuropsychiques (hallucinations…) et cardiovasculaires.

• Patient entre 60 et 70 ans : l’une et/ou l’autre de ces options est choisie.

Particularités

• Chaque traitement est instauré à dose progressive en ayant recours aux doses les plus réduites possible.

• Les nausées induites par la stimulation dopaminergique sont contrôlées par la prescription de dompéridone.

• Tout traitement prodopaminergique ne doit jamais être interrompu brutalement au risque d’apparition d’un syndrome de sevrage (analogue au syndrome malin des neuroleptiques).

Complications motrices

Les complications motrices associent des signes dopa-induits (dyskinésies, fluctuations motrices de type « effet on/off ») et des signes non dopadépendants liés à l’évolution de l’affection. L’observance de la prescription doit toujours être vérifiée (plan de prise, respect de la posologie).

Optimisation du traitement

• Sous L-dopa : prise du médicament de préférence à jeun (accompagnée si besoin de dompéridone), fractionnement du traitement (augmentation du nombre de prises) dans le but d’obtenir une stimulation dopaminergique plus régulière.

• Sous agonistes : optimisation de la posologie, fractionnement des doses.

• Les formes LP sont indiquées chez les patients qui ont une akinésie de fin de dose ou une forme très tremblante sans grande fluctuation.

Associations

Lorsque ces mesures ne suffisent pas ou plus, l’ajout d’un autre traitement prodopaminergique permet de limiter les complications. Les posologies respectives de chaque traitement sont réduites si nécessaire.

• Sous L-dopa, ajout d’un agoniste dopaminergique, ajout d’un inhibiteur de la COMT (catéchol-O-méthyltransférase) ou d’un IMAO-B, voire recours à un anticholinergique (si tremblements handicapants) ou à l’amantadine (efficace sur certaines dyskinésies).

• Sous agoniste dopaminergique, ajout de L-dopa.

Situation d’échappement

• L’injection sous-cutanée discontinue d’apomorphine (stylo injecteur) permet de lever en quelques minutes une akinésie sévère. En perfusion sous-cutanée (pompe), elle permet de stabiliser l’état du patient.

• Une suspension de lévodopa et carbidopa peut être administrée de façon régulière et continue par une pompe reliée à une sonde digestive (Duodopa, à l’hôpital) en cas de fluctuations motrices sévères (60 patients par an en France).

• La neurostimulation électrique profonde (implantation d’électrodes dans les noyaux subthalamiques par chirurgie stéréotaxique) a des résultats favorables sur le tremblement, l’akinésie et la rigidité. Elle ne s’adresse qu’aux patients ayant un bon état général.

Traitement non médicamenteux

Une activité physique est toujours conseillée. La rééducation est importante : elle améliore la fonction ventilatoire, réduit la fréquence et la gravité des chutes ainsi que les troubles vésicosphinctériens, prévient les déformations articulaires. Une rééducation orthophonique peut être indispensable. Elle participe aussi au traitement des troubles de la déglutition. L’ergothérapie limite la dépendance.

Troubles associés

Non dopasensibles, ils nécessitent une prise en charge spécifique : douleurs (rarement soulagées par les AINS), hypotension orthostatique, les mesures hygiénodiététiques classiques étant généralement efficaces (bas de contention, dormir en position semi-assise, apport suffisant de sel en l’absence d’HTA), dysuries, constipation (mesures hygiénodiététiques ou laxatifs doux), dysfonctionnement érectile (recours au sildénafil, généralement efficace), hypersalivation (très gênante et liée à la rareté des mouvements de déglutition ; un anticholinergique ou atropinique local hors AMM, par exemple en collyre peut être proposé, directement sur la langue), troubles psychiques (dépression, anxiété), troubles du sommeil, troubles cognitifs, hallucinations. A l’exception de la clozapine (Leponex), les antipsychotiques doivent être évités car ils induisent des signes extrapyramidaux.

Traitements

Lévodopa

• Pour éviter la dégradation de la lévodopa avant qu’elle n’atteigne le cerveau, un inhibiteur de la dopadécarboxylase (enzyme métabolisant la lévodopa en dopamine) lui est systématiquement associé : il s’agit du bensérazide dans Modopar, de la carbidopa dans Sinemet. Ces molécules évitent la transformation de la lévodopa en dopamine avant le passage de la barrière hématoencéphalique et réduisent l’incidence des effets indésirables périphériques (nausées et vomissements, hypotension orthostatique…).

Adaptations galéniques

Progressivement l’action d’une même dose se raccourcit ou survient plus tardivement. D’où l’apparition d’une akinésie de fin de dose ou d’un blocage « on/off ».

Il peut être pertinent d’associer une forme retard qui stabilise les taux sanguins à une forme classique, notamment le matin (la forme classique assurant un déblocage plus rapide).

La forme dispersible (Modopar dispersible) entraîne un déblocage moteur, à jeun, plus rapide qu’avec une galénique standard. Elle est également intéressante chez les patients présentant des troubles de la déglutition.

Effets indésirables

Nausées et vomissements (justifiant la prescription de dompéridone), hypotension orthostatique, troubles du rythme cardiaque, somnolence (prudence en cas de conduite automobile !), agitation, parfois délire de type psychotique, complications motrices, troubles du comportement (jeu pathologique, achats compulsifs…).

ICOMT

Un inhibiteur de la catéchol-O-méthyltransférase (ICOMT), peut être associé à la lévodopa pour en augmenter l’efficacité. Deux ICOMT sont disponibles, l’entacapone (Comtan, et dans Stalevo) et la tolcapone (Tasmar).

La tolcapone est indiquée chez les patients non répondeurs ou intolérants à l’entacapone. Le traitement est arrêté s’il n’y a pas d’amélioration clinique nette dans les 3 semaines suivant son instauration. La molécule induit un risque rare mais potentiellement mortel d’atteinte hépatique aiguë et de syndrome malin des neuroleptiques. Sa prescription est réservée aux neurologues et implique une surveillance régulière de la fonction hépatique. Le patient doit savoir reconnaître les signes évocateurs d’une insuffisance hépatique (nausées persistantes, fatigue, anorexie, ictère, coloration foncée des urines, prurit, sensibilité de l’hypocondre droit).

• Effets indésirables communs Douleurs abdominales et troubles du transit (diarrhée pouvant nécessiter l’arrêt du traitement) sont fréquents. Les urines peuvent se teinter de brun-rouge sous entacapone. L’urine peut être de couleur jaune intense sous tolcapone.

Agonistes dopaminergiques

On distingue les agonistes dopaminergiques à noyau ergoté (bromocriptine, lisuride, pergolide) et à noyau non ergoté (piribédil, amantadine, ropinirole, pramipexole, rotigotine, apomorphine). Ces derniers sont privilégiés par rapport aux dérivés ergotés qui peuvent induire des complications à type de fibrose (pleuropulmonaire et/ou rétropéritonéale et/ou péricardique). Leur activité est tenue comme moins constante, moins puissante que celle de la lévodopa. En revanche, leur demi-vie, plus prolongée que celle de la lévodopa, permet d’obtenir une stimulation dopaminergique plus régulière limitant les fluctuations motrices.

Leur association à la lévodopa permet de réduire de 10 à 30 % la posologie de lévodopa.

Voie orale

La bromocriptine constitue l’agoniste dopaminergique de référence dans la maladie de Parkinson.

Le lisuride est proche de la bromocriptine.

Le pergolide, à l’origine de valvulopathies cardiaques, est en cours d’arrêt de commercialisation.

Le ropinirole a une efficacité équivalente à celle de la dopathérapie sur les formes peu évoluées de la maladie et permet de retarder l’introduction de la lévodopa.

Le pramipexole est proche de la ropinirole. Il peut induire des troubles oculaires.

L’efficacité du piribédil est modérée, donnant rapidement lieu à tolérance.

L’amantadine est essentiellement indiquée pour réduire les dyskinésies de milieu de dose. Son effet s’épuise en quelques mois.

Voie parentérale

L’apomorphine (Apokinon) s’administre par voie sous-cutanée (pompe ou stylo injecteur) pour traiter les fluctuations motrices sévères après échec des autres traitements. Les administrations peuvent être réitérées de nombreuses fois dans la journée.

Voie transdermique

La rotigotine (Neupro) est un agoniste dopaminergique non ergoté. La forme transdermique pourrait faciliter la prise en charge de certains patients (troubles de la déglutition…). Les patchs se conservent au réfrigérateur (2 à 8°C).

Effets indésirables

Ce sont les mêmes que la lévodopa (hyperdopaminergie) : digestifs (limités par administration de dompéridone), cardiaques, hypotension, somnolence, délire (troubles du comportement…).

Interactions

En plus des interactions contre-indiquées (voir ci-dessous), il faut noter que l’association des dérivés ergotés aux sympathomimétiques (médicaments du rhume…) ou aux macrolides (sauf spiramycine) est déconseillée : risque de vasoconstriction et/ou de poussées hypertensives.

IMAO

Deux inhibiteurs sélectifs et irréversibles de la MAO-B sont utilisés : la sélégiline et la rasagiline. Ces traitements sont généralement indiqués au début de la maladie (selon la symptomatologie) ou sont adjoints à la dopathérapie au stade des complications motrices. Leur activité est faible en monothérapie. Ces molécules exposent aux effets indésirables de toute dopathérapie (troubles digestifs, neuropsychiques, hypotension orthostatique).

• L’association aux inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) est déconseillée (risque d’HTA, syndrome sérotoninergique). Pour les mêmes raisons, l’association de la rasagiline au dextrométhorphane ou aux sympathomimétiques n’est pas recommandée.

Anticholinergiques

Les anticholinergiques, bipéridène (Akineton LP), trihexyphénidyle (Artane, Parkinane LP) et tropatépine (Lepticur Park) ne sont prescrits que dans des situations spécifiques (tremblements handicapants chez le sujet jeune et en particulier au début de la maladie). Ils sont utilisés dans le traitement des syndromes parkinsoniens induits par les neuroleptiques.

• Effets indésirables : constipation, sécheresse buccale et oculaire, rétention urinaire, troubles de l’accommodation, troubles mnésiques, confusion mentale avec hallucinations.

PERSPECTIVES THÉRAPEUTIQUES

• De nouvelles pistes pharmacologiques sont explorées : médicaments actifs sur les alphasynucléines participant à la destruction des neurones dopaminergiques, etc.

• Diverses techniques de neurostimulation sont à l’étude.

ACCOMPAGNER LE PATIENT

Jacques, 70 ans, cadre à la retraite

« J’ai découvert ma maladie il y a 6 ans. Je me plaignais de trembler intérieurement et de ne plus pouvoir me retourner dans mon lit. Le diagnostic a été posé par le neurologue. J’ai d’abord eu Sinemet puis, il y a 2 ans, suite à la réapparition des tremblements, le médecin m’a prescrit Stalevo.

A présent, je prends également Azilect. Les médicaments ont diminué mon appétit et j’ai fréquemment des moments de fatigue. Je souffre d’un manque de souplesse et d’une lenteur générale. Et, surtout, j’ai un tremblement qui réapparaît ponctuellement. Cela me gêne beaucoup dans ma relation avec les autres. Heureusement, pour l’instant, je suis toujours autonome et je mène une vie presque normale. Mais je m’inquiète de l’évolution de ma maladie. »

LA MALADIE VUE PAR LES PATIENTS

La plupart des « jeunes » parkinsoniens mènent une vie quasiment normale pendant de longues années. Le retentissement de la maladie devient important au moment des complications motrices et non motrices, en particulier chez les patients âgés et isolés.

Impact psychologique

Il existe deux grandes périodes de détresse psychologique : l’annonce du diagnostic puis, après la période de stabilisation ou de disparition des symptômes grâce au traitement, le stade des complications motrices et non motrices. Les troubles de l’humeur (dépression, attaque de panique), l’insomnie et les troubles de la sexualité sont très fréquents (2/3 des patients pour ces derniers).

Impact physique

L’impact physique varie selon l’ancienneté de la maladie : depuis un tremblement unilatéral presque invisible jusqu’à une paralysie totale.

Selon les proches du malade*, l’akinésie (retard à l’initiation des mouvements) apparaît comme le signe moteur le plus gênant, avant les difficultés de la marche, les tremblements, les blocages ou les chutes.

Impact quotidien

La perte de mobilité s’accroît au cours des années, la dépendance s’installe progressivement. Avec l’évolution de la maladie, l’émergence des signes non dopaminergiques compliquent le quotidien : hypotension orthostatique, troubles urinaires, constipation, troubles intellectuels, hypersialorrhée (très gênante et souvent mal tolérée par l’entourage). La fatigue, très présente, gêne les activités.

Impact social

Les symptômes poussent les patients à s’isoler (crainte du regard des autres…). La maladie a également un retentissement au niveau professionnel (adaptation, changement de poste). Les accès de somnolence, fréquents sous traitements antiparkinsoniens, contre-indiquent la conduite automobile. Le patient dépend de ses proches ou des transports en commun pour se déplacer.

Impact sur les proches

Le conjoint se retrouve malgré lui en position de « soignant ». Il peut avoir tendance à s’isoler également (moins de temps libre…), à se sentir désarmé par l’ampleur de la tâche. Ne pas hésiter à recourir aux aides à domicile (toilette, habillement…). Les associations de patients constituent un soutien important.

À DIRE AUX PATIENTS

A propos de la maladie

• Noter dans le carnet de surveillance les symptômes, l’évolution de la maladie pour permettre au médecin d’adapter le traitement.

• L’insomnie est très fréquente (présente dans 50 % des cas) : résurgence des signes moteurs provoquant un réveil, syndrome des jambes sans repos, apnées du sommeil, troubles du comportement du sommeil (le conjoint peut être agressé), dépression. Chacun de ces signes doit être expliqué au neurologue pour faire l’objet d’une prise en charge adaptée. Dans tous les cas, pour favoriser le sommeil, des règles d’hygiène simples sont à respecter : avoir une activité suffisante dans la journée, éviter les siestes trop longues (au maximum une demi-heure), pas d’excitants en fin de journée (café, alcool…).

• Pratiquer une activité physique adaptée à son état (marche, course à pied, vélo, natation, jardinage…) aide à conserver le plus longtemps possible son autonomie et permet de maintenir son potentiel respiratoire. La pratiquer à son rythme en se ménageant des temps de repos.

• Le régime alimentaire doit être équilibré, suffisamment nourrissant pour limiter la perte de poids (fréquente). En cas de constipation : alimentation riche en fibres, boissons suffisantes, si besoin laxatifs doux. En cas de troubles de la déglutition : manger en se tenant droit, mâcher lentement par petites bouchées, recourir à des eaux gélifiées pour prévenir la déshydratation.

A propos des traitements

• Moment de prise : respecter les horaires de prise pour limiter les fluctuations motrices (prendre par exemple les médicaments au réveil et attendre leurs effets avant de débuter ses activités), se reposer en fin de dose, prévoir un système d’alerte pour les médicaments se prenant en dehors des repas (sonnerie du portable par exemple).

Lévodopa : préférer une prise à jeun si bien tolérée (meilleure efficacité). Prévoir un intervalle de 2 heures entre l’administration de la lévodopa et la prise de sels de fer.

• Effets indésirables : contre les nausées, prendre la dompéridone 20 minutes avant la prise du médicament dopaminergique. Attention au risque de vertiges et d’accès soudain de sommeil dans la journée ! Les mouvements anormaux ou les rêves animés ne doivent pas automatiquement inquiéter (ils peuvent être corrigés par une modification du plan de prise). L’apparition d’hallucinations et de délires, de troubles du comportement (addiction aux jeux d’argent, achats inconsidérés, hypersexualité, apparition d’une boulimie) nécessite une consultation médicale en urgence. L’hypotension orthostatique doit être prévenue (mesures hygiénodiététiques).

PRÉVENTION DES COMPLICATIONS

Il est possible d’agir sur la diminution de l’autonomie grâce à la kinésithérapie (amélioration des douleurs, entretien du tonus et de la souplesse, amélioration des mouvements) et à la rééducation orthophonique (prévention des troubles du langage, de la déglutition, des problèmes d’écriture). L’ergothérapeute aide à la réadaptation de l’environnement (suppression des tapis, barre d’appui de douche…).

Faciliter le quotidien : par exemple, choisir des vêtements amples avec fermeture Eclair ou gros boutons, des chaussures à Velcro plutôt qu’à lacets.

Entretenir son agilité : faire tourner des balles dans ses mains, trier la monnaie…

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

ORDONNANCE 1 : OUI, mais il ne faut pas associer deux dosages de Stalevo à la même heure, la dose unitaire d’entacapone serait de 400 mg (200 mg dans Stalevo 100 et 200 mg dans Stalevo 50) ; or elle ne doit pas dépasser 200 mg par prise. Appeler le médecin traitant pour lui faire repréciser la posologie désirée : vraisemblablement un comprimé de Stalevo 150/ 37,5/200 mg à 20 heures. Par ailleurs, la métopimazine (Vogalib) ne doit pas être associée à la lévodopa ou à un agoniste dopaminergique (risque d’antagonisme) : M. M. ne devra pas en prendre. Seule la dompéridone est compatible avec un traitement antiparkinsonien.

ORDONNANCE 2 : NON. Ixprim ne doit pas être délivré car l’association tramadol/sélégiline (Déprényl) est contre-indiquée. Il existe en effet un risque d’apparition d’un syndrome sérotoninergique (agitation, confusion voire coma, tremblements, rigidité, hyperthermie, sueurs, diarrhées…). Il est nécessaire d’appeler le médecin pour lui signaler l’interaction. Ce dernier vous demande de dispenser du paracétamol seul à raison de 1 g en une prise, si nécessaire 4 fois par jour.

MÉMO-DÉLIVRANCE

CONCERNANT LES TRAITEMENTS

Le patient connaît-il les modalités de prise ?

• Sous lévodopa : administration de préférence à distance du repas en prenant la dompéridone 20 minutes avant la prise du médicament. En cas de nausées, administration au cours du repas. Bien respecter le rythme des administrations en cas de fractionnement des prises.

• Sous agonistes dopaminergiques et IMAO-B : prendre le médicament chaque jour à la même heure.

Est-il sensibilisé aux effets indésirables ?

• Dyskinésies (mouvements anormaux involontaires traduisant une hyperstimulation dopaminergique), réapparition des symptômes parkinsoniens (blocage à l’exécution des mouvements, rigidité, lenteur…) doivent être rapportés avec précision (moment de la journée) au médecin pour réadapter le traitement.

• Hypotension orthostatique : recommander le port de bas de contention, un lever progressif, l’apport suffisant de sel et de boisson (en l’absence d’HTA).

• Somnolence : attention aux accès soudains de sommeil, fréquents sous lévodopa et sous agonistes dopaminergiques (pas de conduite automobile) !

• Nausées : pas d’autres antiémétiques que la dompéridone !

• Troubles du comportement (essentiellement sous agoniste dopaminergique) : l’apparition d’une conduite addictive (jeu pathologique, achat compulsif, hypersexualité, boulimie…) nécessite de réduire les doses voire d’arrêter le traitement.

Et aux interactions sous IMAO-B ?

Elles sont nombreuses, y compris parmi les médicaments en OTC (risque de syndrome sérotoninergique ou de crise hypertensive) : millepertuis, vasoconstricteurs (traitements du rhume), dextrométhorphane…

CONCERNANT LA PATHOLOGIE

Le patient a-t-il une activité physique suffisante et régulière ?

Le manque d’exercice aggrave les symptômes (raideur, atrophie musculaire…) et l’insomnie (très fréquente). La pratique d’un exercice physique à son rythme (marche, vélo, jardinage…) est recommandée en plus des séances de kinésithérapie qui ont un rôle bénéfique sur la mobilité, l’équilibre, la fonction respiratoire, les douleurs associées à la maladie.

A-t-il une alimentation adaptée ?

Maintenir une alimentation équilibrée et suffisante pour limiter la perte de poids (souvent présente). Lutter contre la constipation, très fréquente : boire suffisamment, enrichir son alimentation en fibres, recourir si besoin aux laxatifs doux.

Se repose-t-il suffisamment durant la journée ?

Se ménager des temps de repos, en particulier en période de fin de dose. Eviter les siestes trop longues, les excitants en soirée, qui favorisent l’insomnie.