Dispositifs médicaux de la voie urinaire - Le Moniteur des Pharmacies n° 2850 du 16/10/2010 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2850 du 16/10/2010
 

Cahiers Formation du Moniteur

Conseil

Le système d’étui pénien

« La poche à urine ne se raccorde pas à l’étui pénien que vous m’avez délivré ! »

Monsieur F., 85 ans.

– Je vous rapporte le matériel que vous m’avez délivré, car je n’arrive pas à raccorder la poche à urine à l’étui pénien.

– Effectivement, les poches et les étuis ne sont pas compatibles.

– A l’hôpital, ils m’ont pourtant dit qu’ils avaient « bien tout précisé » sur l’ordonnance.

– C’est le cas, mais ils ont mentionné les références de deux marques différentes, nous allons regarder ensemble comment procéder.

LE SYSTÈME D’ÉTUI PÉNIEN

Le système d’étui pénien se compose d’un étui mis en place sur la verge et d’une poche de recueil de jour ou de nuit, reliée via une tubulure à l’étui pénien. Ainsi l’urine, émise volontairement ou non par le patient, s’écoule dans le sac collecteur et peut ensuite être évacuée régulièrement dans les toilettes grâce à l’ouverture du robinet de vidange situé au bas de la poche.

Ce système est destiné à pallier l’incontinence urinaire, rééducable ou non, chez les hommes aux fonctions supérieures intactes et capables de le mettre en place et de le conserver. Il convient également aux hommes souffrant d’impériosité mictionnelle ou de mictions fréquentes et se trouvant dans l’incapacité de se rendre aux toilettes aussi rapidement ou souvent que nécessaire. Dans ce cas, ce système est porté de façon permanente ou intermittente, par exemple uniquement la nuit.

L’étui pénien

L’étui pénien est de forme semblable à un préservatif, hormis son extrémité distale ouverte qui est raccordée à un sac collecteur (ou poche). Cette extrémité est un cône de raccord, le plus souvent muni d’un système anti-torsion.

Les poches et les tubulures

• Deux types de poches existent :

– des poches de jour d’une contenance de 350 à 750 ml, que le patient porte sur lui ;

– des poches de nuit, d’une contenance de 1 litre et demi ou 2 litres et qui sont accrochées sur un support. Il est indispensable d’assurer une position déclive de la poche de lit afin de faciliter l’écoulement de l’urine et d’éviter le reflux. Le collecteur d’urine ne doit toutefois pas toucher le sol, que le malade soit au fauteuil ou au lit, afin d’éviter une contamination du robinet de vidange.

• Les poches collectrices se prolongent à leur extrémité supérieure par une tubulure dans laquelle s’insère un connecteur cônique qui permet le raccordement à l’étui pénien ou à une sonde par simple emboîtement.

• Pour être prises en charge au remboursement, les poches collectrices doivent être vidangeables et munies d’une valve anti-reflux qui empêche l’urine stockée dans la poche de remonter dans la tubulure.

Les attaches

• Le patient porte la poche de jour sur la cuisse ou sur le mollet. La poche est retenue par des sangles auto-accrochables qui passent à travers les passants situés aux extrémités supérieures et inférieures de la poche.

Celle-ci peut également être maintenue en place à l’aide d’un filet, à privilégier en cas de problèmes circulatoires. Simple d’utilisation, le filet s’enfile comme une chaussette, le liseré de couleur vers le haut. On le monte jusqu’au mollet ou la cuisse.

• Les poches de nuit sont soit retenues par un crochet au bord du lit, soit disposées sur un porte-poche.

PARAMÈTRES À DÉFINIR

Les paramètres de l’étui pénien

• Les étuis péniens diffèrent par :

– le diamètre : plusieurs diamètres entre 20 et 40 mm environ sont disponibles selon les marques. Le diamètre de l’étui doit être adapté à celui de la verge. Pour ce faire, le prestataire doit fournir une réglette au patient ou à l’infirmière ou bien leur proposer des échantillons pour essai ; en cas de doute sur le diamètre, il faut préférer un diamètre légèrement supérieur ;

– le matériau : latex (devenu quasi inexistant et à déconseiller), silicone ou élastomère (particulièrement indiqué pour les patients allergiques au latex) ;

– l’adhésivité : étui auto-adhésif ou avec bandelette adhésive. L’étui auto-adhésif colle sur toute la surface de la verge. Les bandelettes, adhésives le sont sur leurs deux faces. Elles permettent d’améliorer l’adhérence de l’étui pénien sur les pénis rétractés ;

– la longueur de l’étui : standard ou courte ;

– la présence ou non d’un applicateur facilitant la mise en place. L’applicateur est constitué d’une bague en plastique qui permet de dérouler l’étui pénien, du gland vers la base du pénis.

• Certains étuis spécifiques pour pénis très rétractés se présentent comme des poches de stomies urinaire et sont semblables aux poches de recueil pour analyse des urines des nourrissons. Le disque adhésif est adapté au diamètre de la verge et se place directement sur le périnée, qui doit être préalablement rasé.

Les paramètres des poches

Il est nécessaire de préciser la contenance de la poche qui varie suivant l’utilisation (jour ou nuit).

CONTRE-INDICATIONS

Les contre-indications au port d’un étui pénien sont :

• une altération cutanée de la verge ;

• une allergie aux composants ;

• une verge sévèrement rétractée ;

• une atteinte cutanée périnéale nécessitant l’utilisation d’onguents.

PRESCRIPTION ET DISPENSATION

Attention à la compatibilité entre les étuis péniens et les poches.

Les laboratoires présentent souvent leurs produits dans des coffrets comprenant l’ensemble du matériel nécessaire pour 30 jours, avec 30 étuis et 30 poches (et les attaches pour poches de jour). L’étui et la poche se changent quotidiennement. L’ensemble est pris en charge.

LES CONSEILS À DONNER AU PATIENT

Mise en place et retrait

• Couper les poils de la base de la verge et du pubis aux ciseaux afin d’améliorer l’adhésivité (ne pas raser pour éviter toute irritation).

• Faire la toilette à l’eau et au savon de Marseille, bien sécher afin qu’il ne reste aucune trace d’humidité avant l’application de l’étui. Ne pas utiliser de savon surgras ou de crème.

• Etirer le gland puis appliquer l’embout du système sur la pointe de la verge ; laisser un espace de 2 cm entre l’extrémité du gland et le fond de l’étui pénien.

• Dérouler l’étui pénien sur toute sa longueur et terminer par plusieurs pressions circulaires sur la partie adhésive pour garantir l’étanchéité du système.

• Connecter l’étui pénien à la poche de recueil. Auparavant, froisser la poche pour faire un appel d’air et décoller ses parois, ce qui permet à l’urine de mieux s’écouler dans la poche.

• Vérifier qu’il n’y a pas de « coudure » au niveau de l’étui ou de la poche, ce qui gênerait l’écoulement de l’urine.

• Pour retirer l’étui pénien, l’enrouler doucement sur lui-même de la base vers la pointe. Ne pas tirer sur l’étui pour éviter les irritations.

Autres conseils

• Consulter le médecin en cas d’irritation : il peut s’agir d’une allergie.

• Les étuis peuvent être portés 24 heures au maximum, un nouvel étui est mis en place après la toilette quotidienne.

Les sondes vésicales

« La sonde de ma mère est trop courte ! »

La fille de Madame L., 87 ans.

– L’infirmière m’a dit que vous aviez délivré une sonde trop courte à ma mère.

– Voyons l’ordonnance… Non, nous avons délivré une sonde conforme à la prescription.

– Oui, mais l’infirmière souhaite que la sonde dépasse davantage de l’orifice urinaire, à cause des couches que porte ma mère.

– Je comprends : votre mère porte une sonde à demeure. Pour faciliter les soins, je vais vous dispenser une sonde d’au moins 40 cm de longueur.

Introduites par voie naturelle (urètre), les sondes vésicales permettent la vidange de la vessie lorsque l’écoulement naturel de l’urine par les voies basses de l’appareil urinaire est impossible. Cela peut se produire en cas de maladies prostatiques ou de sténose urétrale.

DIFFÉRENTS TYPES DE SONDAGE VÉSICAL

Le sondage vésical peut être ponctuel, intermittent ou à demeure.

Sondage ponctuel

Ce sondage est réalisé avec une sonde simple sans fixation. Il permet de traiter une rétention urinaire, de recueillir un échantillon d’urine à des fins d’analyse, de réaliser un bilan urodynamique…

Sondage intermittent

Ce type de sondage est réalisé par des personnes dont la vessie ne se vide pas ou pas complètement : tétra- ou paraplégiques ou patients souffrant d’affections neurologiques (sclérose en plaques, spina-bifida, affection tumorale au niveau sacré…). Ces patients doivent vider leur vessie quatre à six fois par jour par l’intermédiaire d’une sonde à usage unique.

Sondage à demeure

Réalisé avec une sonde à ballonnet à deux ou trois voies, le sondage à demeure a plusieurs motifs :

• diagnostique : mesure précise de la diurèse horaire ;

• préventif : en cas de lésions cutanées (escarres, brûlures…), d’incontinence chronique, de coma, d’intervention chirurgicale et de vessie neurologique avant la rééducation ;

• curatif : lors d’une rétention aiguë d’urines ou pour une instillation médicamenteuse.

Les contre-indications au sondage urétral

Les principales contre-indications sont la prostatite aiguë, l’inflammation des testicules, la sténose urétrale totale, l’urétrorragie (suspicion de rupture de l’urètre), les malformations urogénitales.

CARACTÈRES GÉNÉRAUX DES SONDES VÉSICALES

Les sondes vésicales se partagent pour l’essentiel en sondes avec ou sans ballonnet.

Longueur

Les sondes sont destinées à être introduites dans la cavité vésicale en passant par l’urètre, dont la longueur est différente selon le sexe : 16 à 20 cm chez l’homme, 2,5 à 4 cm chez la femme. Par conséquent, les sondes ont en moyenne une longueur de 40 cm pour un homme, de 20 cm pour une femme et un enfant. Elle peut atteindre 30 cm pour un adolescent.

Pour des raisons de commodité et d’hygiène, on utilise quelquefois chez la femme des sondes à demeure plus longues que la normale afin que l’extrémité proximale se trouve à distance du méat urinaire.

Diamètre extérieur

Le diamètre extérieur est exprimé en unité de mesure charrière (CH). Chaque numéro de charrière correspond à un tiers de millimètre : « CH 15 » signifie que le diamètre extérieur est de 5 mm.

Le diamètre doit toujours être inférieur à 20 CH (6,67 mm), le calibre de l’urètre variant de 3 à 8 mm. En effet, un diamètre trop important peut être à l’origine de la survenue d’une sténose urétrale après sondage.

Les charrières les plus courantes sont :

• chez l’enfant : 6 à 8 CH ;

• chez la femme : 8 à 14 CH ;

• chez l’homme : 12 à 18 CH.

Extrémité proximale

L’extrémité proximale est celle qui reste à l’extérieur du corps. Elle peut être droite, évasée, à raccord Luer-Lock ou, le plus souvent, à godet.

Chaque couleur d’embout de la sonde correspond à un diamètre :

• CH 8 : bleu ;

• CH  10 : noir ;

• CH 12 : blanc ;

• CH 14 : vert ;

• CH 16 : orange ;

• CH 18 : rouge.

L’extrémité proximale est raccordée suivant le cas à une seringue pour instillation vésicale, à un dispositif d’irrigation, à un appareil de mesure urodynamique, à une poche ou à un autre dispositif de recueil ou à un fosset obturateur de la sonde.

Extrémité distale

Présente à l’intérieur de la vessie, l’extrémité distale présente des caractéristiques qui déterminent l’appellation et par conséquent le classement de la sonde. Cette classification dépend :

• de la forme : droite ou béquillée ;

• de l’extrémité : ouverte, fermée, olivaire ou biseautée ;

• du nombre et de la disposition des œils.

Chez l’homme, qui présente un urètre coudé, on utilise en général une sonde béquillée de type Mercier. Lorsque le sondage est difficile en raison d’un rétrécissement de l’urètre, on a recours à une sonde olivaire béquillée de type Tiemann. Les sondes droites peuvent également être utilisées.

Chez la femme et chez l’enfant, on utilise une sonde droite de type Nélaton. Une telle sonde présente un « bout plein aseptique », par conséquent avec une extrémité fermée et 1 ou 2 œils latéraux. Le « bout plein aseptique » évite l’accumulation de cristaux urinaires et le développement bactérien dans la partie haute et interne de la sonde.

Matériau constitutif

• Le latex : il a l’avantage d’être souple et d’un faible coût, mais il peut occasionner des allergies. Il présente parfois des aspérités et a une faible inertie chimique. Ainsi, la lubrification des sondes en latex ne peut être réalisée avec des dérivés du pétrole (huile de vaseline), des huiles végétales ou des dérivés d’ammoniums quaternaires. L’urine peut augmenter la porosité de la paroi de la sonde par réaction avec les additifs de vulcanisation du latex.

• le silicone : bien toléré, il présente une surface lisse mais son coût est élevé.

• le latex avec revêtement de téflon, silicone ou polyuréthane hydrophile (hydrogel). La couche de revêtement (ou d’enduction) améliore la tolérance locale et réduit les risques d’allergie ou d’infection.

• le PVC (chlorure de polyvinyle), souvent recouvert d’un film de PVP (polyvinyl-pyrrolidone) permet l’autolubrification de la sonde après immersion dans l’eau.

• le polyuréthane (PU) a une souplesse et une élasticité importantes mais une inertie chimique faible.

Sondes à demeure

Il s’agit le plus souvent d’une sonde de Foley qui reste en place grâce à la présence d’un ballonnet situé à son extrémité distale. Le ballonnet se gonfle par introduction d’eau stérile dont le volume précis, indiqué sur la sonde, est supérieur à la capacité du ballonnet afin d’obtenir un gonflement complet. Ainsi, une sonde de Foley standard présente à son extrémité proximale deux canaux (ou deux voies), l’un destiné au drainage, l’autre au gonflage du ballonnet.

Il existe des sondes de Foley pré-remplies d’eau distillée stérile au niveau d’un réservoir muni d’un clip de fermeture qui permet la diffusion du liquide dans le ballonnet.

• La sonde de Folastat comporte en plus du ballonnet intravésical, un ballonnet externe coulissant qui s’applique sur la vulve chez la femme sondée et s’oppose au mouvement de la sonde. Elle est utilisée pour prévenir une infection ascendante favorisée par la faible longueur de l’urètre féminin et les mouvements de la patiente.

• Une sonde trois voies est une sonde de Foley destinée à une irrigation vésicale continue ou discontinue. Elle est dite à double courant : un pour envoyer le liquide et l’autre pour l’évacuer. Par conséquent, elle comporte trois canaux : un pour le gonflage du ballonnet, un pour l’irrigation et un pour le drainage.

LES SONDES VÉSICALES EN PRATIQUE

Prescription

La prescription de sondes urinaires doit mentionner, en précisant le cas échéant la quantité, les caractéristiques suivantes :

• sonde à demeure (à deux ou trois voies) ou à usage unique ;

• type de sonde (droite, béquillée ou olivaire béquillée);

• type d’embout proximal ;

• longueur ;

• charrière ;

• matériau.

Le médecin doit également prescrire les éléments nécessaires à la pose (set de pose) ainsi que les poches de recueil.

Par ailleurs, les infirmiers (ères) peuvent prescrire, pendant la durée d’une prescription médicale d’une série d’actes infirmiers, les sondes vésicales pour autosondage et hétérosondage (de même que les étuis péniens et les poches).

Prise en charge

Les sondes vésicales stériles non réutilisables pour autosondage et hétérosondage intermittent et les sondes pour sondage permanent sont inscrites à la Liste des produits et prestations remboursables. Le nombre journalier de sondes pour sondage intermittent est déterminé par le médecin.

Set de sondage

Un set de sondage est constitué de l’ensemble du matériel nécessaire à l’infirmier (ère) pour toutes les étapes de la pose d’une sonde urinaire dans des conditions aseptiques : pour la toilette hygiénique, pour la toilette antiseptique et pour le sondage lui-même. Ces sets offrent l’avantage d’être pris en charge au remboursement alors que la plupart des éléments qu’ils contiennent tels que gant de toilette, sachet de gel antiseptique pour les mains… ne le sont pas individuellement.

MISE EN PLACE D’UNE SONDE VÉSICALE

Sauf en cas d’autosondage, ce sont les infirmiers (ères) qui posent les sondes. Cependant chez l’homme, la présence d’un médecin est nécessaire lors du premier sondage.

Asepsie

L’asepsie stricte est de règle lors de la pose. Elle concerne l’opérateur comme le patient. L’opérateur doit procéder à un lavage soigneux des mains avec un savon antiseptique et porter des gants stériles. Au niveau du patient, la toilette doit être réalisée en deux temps : à l’eau savonneuse puis avec une solution désinfectante : polyvidone iodée, chlorhexidine aqueuse stérile à 0,05 % ou hypochlorite de sodium, en changeant de compresses pour chaque point anatomique.

Lubrification

La lubrification est nécessaire afin de faciliter l’introduction de la sonde et d’éviter les traumatismes de l’urètre.

Il existe des sondes non-lubrifiées et des sondes auto-lubrifiées.

Sondes non lubrifiées

On utilise des gelées lubrifiantes hydrosolubles ou, chez l’homme, un gel urétral à la xylocaïne présenté sous forme de seringue ou de poire stérile (Xylocaïne 2 % gel urétral).

Sondes auto-lubrifiées

Elles sont destinées aux patients pratiquant des autosondages intermittents. Il existe sur le marché des dispositifs complets qui permettent aux patients de pratiquer le sondage sans avoir besoin d’un point d’eau. Ces dispositifs se présentent sous la forme d’un sac collecteur prolongé à son extrémité par une sonde et contenant une ampoule en plastique de sérum physiologique. Lorsque le patient réalise son sondage, il ouvre cette ampoule à l’intérieur du sac, afin de lubrifier la sonde et de procéder à son introduction, de la manière habituelle, en respectant les règles d’hygiène et d’asepsie. L’urine s’écoule à l’intérieur du sac par l’intermédiaire de la sonde. Il s’agit de systèmes entièrement clos.

Pour les femmes, il existe également des sondes « compactes », hydrophiles autolubrifiées, prêtes à l’emploi. De taille réduite, elles sont faciles à transporter en toute discrétion dans un étui de 9 cm de long.

Les sondes de Foley

La durée d’implantation d’une sonde à demeure est fonction de la tolérance de la sonde, elle-même corrélée au matériau constitutif. En l’absence de complication, une sonde en latex peut demeurer en place une semaine, une sonde en silicone quatre semaines.

Pour retirer une sonde à demeure, il faut dégonfler le ballonnet par aspiration du liquide de gonflage à l’aide d’une seringue introduite dans l’orifice proximal du canal correspondant.

Le système clos doit être respecté, c’est-à-dire que la connexion sonde-poche collectrice est faite avant la pose de la sonde et doit être maintenue de façon permanente pendant toute la durée du sondage.

RECOMMANDATIONS AUX PATIENTS

• Avoir une hygiène corporelle et vestimentaire parfaite.

• Veiller à obtenir une diurèse régulière par l’apport de boissons abondantes : 2 litres par jour, sauf contre-indications.

• Proscrire le changement itératif de la poche de recueil (elle peut rester en place 15 à 20 jours, contrairement aux poches raccordées à un étui pénien, qui sont changées tous les jours).

• Faire toujours prendre au sac collecteur une position déclive par rapport à la sonde.

• Vidanger le sac collecteur par le robinet. Se laver les mains avec un savon doux non antiseptique avant et après la vidange du collecteur.

• Lors d’un déplacement, vidanger le collecteur avant le départ.

• Raccorder la poche de nuit à la poche de jour par le robinet de la poche de jour.

• Surveiller quotidiennement le volume de la diurèse et l’aspect des urines.

• Signaler les fuites urinaires autour de la sonde afin d’en faire rechercher l’origine.

Les dispositifs pour urostomisés

« A quoi servent ces poches ? »

Un patient urostomisé.

– Suite à mon opération, j’ai une stomie urinaire avec une poche d’urostomie, mais vous m’avez également donné des poches collectrices comme celles que j’avais auparavant avec ma sonde urinaire.

– Vous avez besoin des deux sortes de poches.

– Mais à quoi va me servir mon ancienne poche ?

– Vous allez la raccorder la nuit à votre poche de stomie. Cela vous permettra de ne pas de vous relever pour vidanger la poche de stomie.

Certaines affections pelviennes, essentiellement d’origine tumorale, imposent quelquefois une dérivation urinaire, le plus souvent associée à une cystectomie totale. Cette dérivation des urines de leur trajet normal se termine au niveau de l’abdomen par une stomie. Elle peut être réalisée à partir du rein (néphrostomie), des uretères (urétérostomies), de la vessie (vésicostomie) ou de l’urètre (urètrostomie).

Les dérivations les plus courantes sont les urétérostomies.

LES URÉTÉROSTOMIES

Une urétérostomie est l’abouchement des uretères à la paroi abdominale, directement par une ou, plus rarement, deux ouvertures ou par un système de type Bricker.

L’urétérostomie directe

Elle consiste à aboucher directement les uretères au niveau de la peau, soit :

• de chaque côté de l’abdomen : l’urétérostomie est bilatérale, comporte deux orifices et nécessite deux poches d’urostomie ; cette technique est actuellement peu utilisée ;

• par un seul orifice, les uretères étant implantés l’un dans l’autre, avant l’abouchement à la peau, l’urétérostomie est dite « en canon de fusil » et ne nécessite qu’une seule poche.

Quel que soit le type d’implantation directe, il est nécessaire de placer une sonde d’urétérostomie pour maintenir le calibre des uretères et éviter leur sténose, la pose de ces sondes étant plus délicate en cas d’implantation à une seule stomie.

L’urétérostomie indirecte de type Bricker

Elle consiste à :

• prélever un petit segment d’intestin grêle ;

• rétablir la continuité digestive ;

• implanter les uretères dans le segment d’intestin, isolé du circuit intestinal ;

• aboucher ce segment intestinal à la peau abdominale.

Les urines s’écoulent en permanence par l’orifice stomial, ce qui nécessite une seule poche ; en revanche la sonde n’est pas nécessaire. En effet, le diamètre du segment d’intestin prélevé est plus important que celui des uretères et il ne peut donc pas se sténoser.

LA SONDE D’URÉTÉROSTOMIE

Le plus souvent en silicone, elle est munie d’une ligne radio-opaque facilitant les contrôles radiologiques, et de graduations permettant le repérage exact de sa position lors de son remplacement. Elle est mise en place à l’hôpital et remplacée environ toutes les six semaines.

Cette sonde, qui ne doit pas sortir de plus de quelques centimètres de la stomie, débouche dans une poche d’urostomie dont elle ne doit pas franchir le système anti-reflux (double feuillet de la poche). En effet, elle ne doit pas tremper dans l’urine contenue dans la poche et doit être placée en butée sur le feuillet anti-reflux de la poche.

Afin que la sonde reste en place et ne soit pas arrachée, il faut la maintenir par un fil et fixer celui-ci à la peau de l’abdomen avec un morceau de ruban adhésif.

LES POCHES D’UROSTOMIES

Comme les poches de colostomie, elles se présentent en une ou deux pièces. Elles en diffèrent par la présence constante d’un système de vidange ; en effet, l’urine s’écoulant en permanence, la poche doit être vidée aux toilettes toutes les deux à trois heures. Par ailleurs, le patient doit adapter lui-même sa poche à sa stomie en raison de l’absence de diamètres standards.

• Avec le système « une pièce » ou « monobloc », le support protecteur est solidaire de la poche et l’ensemble est retiré à chaque changement. La poche monobloc est changée une fois par jour.

• Avec le système « deux pièces » ou « bibloc », le support protecteur est muni d’une bague de fixation sur laquelle vient s’emboîter, par déclic, la poche de recueil. Ce système est bien adapté aux dérivations urinaires car le support reste en place 3 ou 4 jours, seule la poche étant changée une fois par jour. En revanche, la manipulation est plus délicate pour les porteurs de sondes urétérales et nécessite de ce fait un certain apprentissage.

En particulier, la sonde doit passer dans l’orifice du support avant l’emboîtement de la poche, et l’extrémité proximale de la sonde ne doit pas tremper dans l’urine contenue dans la poche.

Pour la nuit, les poches de stomie peuvent être reliées à une poche de recueil. L’opération est aisée avec les systèmes deux pièces avec lesquels la poche de stomie peut tourner sur elle-même et être orientée sur le côté.

Les fabricants améliorent constamment leurs produits afin d’apporter un confort maximal aux patients, au niveau de l’étanchéité, du bruit, du ballottement de l’urine diminué par un compartimentage de la poche, etc.

Un fabricant propose des mini-poches munies d’un absorbant capable de gélifier jusqu’à 100 ml d’urine et donnant une autonomie et un maximum de discrétion au patient pour des moments choisis tels que les activités sportives, la baignade, etc.

Les poches de stomies sont prises en charge au remboursement sans dépassement.

LES CONSEILS AUX PATIENTS UROSTOMISÉS

• Boire beaucoup d’eau, 1,5 à 2 litres par jour ;

• Avoir une alimentation équilibrée ;

• Eviter les agrumes : oranges, citrons, pamplemousses entraînent, contrairement à ce que l’on pourrait penser, une alcalinisation des urines à l’origine d’irritations cutanées péristomiales ;

• Privilégier les aliments favorisant l’acidification des urines (surtout en cas d’alcalinisation) : viandes, poissons, œufs et certains fruits : myrtilles, fruits rouges, rhubarbe, prunes, pruneaux, airelles…

Les autres appareillages pour incontinence urinaire

« Je voudrais des serviettes périodiques »

Une dame âgée.

– Avez-vous des serviettes périodiques ?

– Oui, c’est pour vous-même ?

– Non, c’est pour ma voisine !

– Si les serviettes périodiques sont utilisées pour pallier à une incontinence urinaire, elles ne sont pas adaptées. D’autres produits absorbants, tout aussi discrets, seront plus efficaces. Je vais vous montrer les modèles que je peux lui proposer.

L’incontinence urinaire est définie par toute perte involontaire d’urine. Sa prévalence est importante : entre 10 et 53 % selon les études (près de 4 femmes sur 10, voire 1 femme sur 2 après 50 ans).

COUCHES ABSORBANTES

Les couches absorbantes ont toutes une structure identique. Cependant leurs présentations diffèrent essentiellement suivant l’importance de l’incontinence.

Structure

• La face supérieure correspond à une couche de non-tissé hydrophobe : au contact de la peau, elle maintient une sensation « de sec ».

• La partie médiane est un matelas absorbant constitué d’un gel acrylique qui gélifie l’urine et empêche son relargage vers la surface à la pression (quand la personne s’assied).

• La face inférieure, intraversable, est généralement constituée par un film en polyéthylène.

Présentations

Les fabricants proposent des gammes complètes adaptées à la morphologie de la personne et à son incontinence : urinaire et/ou fécale, de jour et/ou de nuit.

• Les coquilles sont destinées aux hommes et conviennent aux incontinences légères.

• Les protections de première génération de forme rectangulaire sont aujourd’hui remplacées par les protections anatomiques dont la partie la plus large se place à l’avant chez l’homme, à l’arrière chez la femme. Des élastiques créent, sur la couche, un godet à l’entrejambe afin d’assurer discrétion et confort.

• Les couches pour incontinence légère peuvent se placer dans les vêtements et tiennent par des adhésifs. Les couches plus absorbantes, de plus grande taille, sont maintenues près du corps par des slips filets en polyamide élastique associé ou non à du Lycra qui laissent la peau aérée et évitent ainsi la macération.

• Les pointes à nouer en plastique ou les culottes plastique pour adultes, très occlusives, et pouvant générer des problèmes cutanés, ne sont utilisées qu’en raison de leur faible coût.

• Les changes complets conviennent pour les incontinences lourdes et sont surtout destinés aux personnes alitées, grabataires. Ils ont une forme anatomique et sont munis d’adhésifs repositionnables. Des indicateurs d’humidité permettent de juger visuellement de l’opportunité de renouveler le change. Ces changes sont choisis en fonction du degré d’incontinence, de l’utilisation (jour ou nuit) et de la taille, déterminée par le tour de hanches de la personne.

• Tous ces produits sont peu à peu supplantés par les présentations sous forme de culottes jetables, identiques à un sous-vêtement en papier dans lequel est intégrée la couche absorbante. Cette présentation est plus pratique et bien acceptée par les patients, car elle est très proche d’un sous-vêtement ordinaire dans sa forme et son utilisation. Le rythme de changement dépend de la saturation de la protection.

Le choix de la protection

Différents paramètres entrent en compte :

• le volume approximatif des pertes ;

• le rythme des pertes : occasionnel ou continu (les fuites continues nécessitent l’usage de 4 à 6 protections par jour);

• la corpulence du patient (taille et tour de hanches déterminent la taille des changes complets);

• le style de vie : une patiente active peut préférer des changes moins absorbants et changés plus souvent ; pour une personne ne changeant pas elle-même ses protections, les soignants préfèrent les changes complets plus faciles à manier que les couches.

Pour la nuit, choisir des couches plus absorbantes que celles de jour.

Dans tous les cas, le pharmacien peut proposer des échantillons qui permettent à la personne incontinente de choisir la protection qui lui convient. Le coût est un facteur important à prendre en compte.

Les conseils aux patients

• Se méfier des couches peu onéreuses mais peu absorbantes.

• Laver la peau et les muqueuses avec un savon doux et sécher sans frotter. Les lingettes sans rinçage sont utiles en déplacement.

• Changer régulièrement les protections pour éviter toute macération.

• Boire à intervalles réguliers et pas trop à la fois : une seule quantité d’un seul trait peut surcharger la vessie et rendre le contrôle vésical plus difficile. En général, 30 ml/kg ou 1,5 à 2 litres par jour sont recommandés.

• Limiter les boissons à base de caféine et d’alcool.

• Ne pas uriner « par précaution », mais quand le besoin s’en fait sentir afin d’éviter le dérèglement de la vessie.

Prise en charge au remboursement

Ces produits n’ont pas de prise en charge à la LLP, mais certaines caisses d’Assurance maladie les remboursent sous certaines conditions. Il est également possible d’obtenir un financement dans le cadre de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) pour les personnes de plus de 60 ans.

LES DISPOSITIFS DIVERS

Le pistolet

Il s’agit d’un urinal « en forme de pistolet » d’où son nom. Il est destiné à recueillir les urines d’un homme alité. Il existe un modèle pour femme.

Dans chaque cas, il existe des modèles anti-reflux possédant un cône en plastique intérieur qui empêche l’urine de se renverser.

La pince de Cunningham

C’est un dispositif également appelé « pince à verge » formé de deux barrettes qui clampe le pénis en compressant l’urètre et prévient ainsi les pertes involontaires d’urine. Il faut veiller à ne pas trop serrer la pince pour éviter qu’elle ne provoque des lésions sur la peau. Le clamp de Cunningham ne doit pas être porté pendant de longues périodes (une à deux heures à chaque fois) car la circulation sanguine pénienne est diminuée, voire stoppée, risquant de provoquer des ischémies de la verge avec nécrose du gland.

Ce dispositif n’est pas pris en charge au remboursement.

Le pessaire

C’est un dispositif médical flexible à insérer dans le vagin, pour maintenir en place l’utérus, la vessie ou le rectum. Il est également utilisé en cas d’incontinence urinaire. Le plus souvent, il a la forme d’un anneau en caoutchouc souple, plastique, en latex ou en silicone flexible.

Sa taille dépend de la capacité volumique de la cavité vaginale, et se détermine par essai : la bonne taille permet d’introduire l’extrémité de l’auriculaire entre le pessaire et la face postérieure de la symphyse pubienne.

Le plus connu est le pessaire de Dumontpallier d’un diamètre extérieur de 55 à 90 mm. Il est partiellement pris en charge au remboursement.

Le pipi-stop

C’est un appareil, d’utilisation nocturne, qui vise à éduquer les réflexes de l’enfant. Il est constitué d’un coffret en matière plastique, contenant un dispositif sonore et des circuits électroniques fonctionnant avec des piles. Une couche en tissu est fixée dans le slip de l’enfant, elle contient une électrode reliée à l’appareil par l’intermédiaire d’un fil.

Lorsque débute une miction durant le sommeil, les premières gouttes ferment un circuit électrique déclenchant un signal sonore qui réveille l’enfant qui, ayant la sensation de vessie distendue, se lève et se rend aux toilettes. L’appareil vise à créer un réflexe de l’appareil sphinctérien.

La durée du traitement est d’environ trois semaines, mais elle peut être plus longue si nécessaire.

Ce dispositif n’est pas inscrit à la LPP. Il est généralement loué, mais une couche neuve est vendue à chaque patient.

Interview Pr Emmanuel Chartier-Kastler Urologue à l’hôpital de la Pitié Salpétrière, université Paris VI.

« Les dispositifs palliatifs en dernière intention »

Le Moniteur : étui pénien, sonde vésicale, protection absorbante, comment choisir le dispositif le mieux adapté ?

Emmanuel Chartier-Kastler : Ces dispositifs sont seulement palliatifs : ils ne traitent pas l’incontinence urinaire. L’équipe officinale doit s’assurer que des traitements curatifs ont été proposés. Quand les méthodes palliatives sont incontournables, chez les hommes, les étuis péniens sont à privilégier : ils sont propres, n’engendrent pas d’odeur et sont remboursés, contrairement aux protections. Leur sous-utilisation est consécutive à un choix inadapté de l’étui et à la pose qui nécessite un certain apprentissage, à dispenser par un urologue ou une infirmière spécialisée. Par facilité, certains médecins proposent d’office des protections. N’hésitez pas à informer les patients des avantages des étuis péniens. Pour les femmes, les couches sont malheureusement inévitables.

Que penser des sondes urinaires ?

En cas d’incontinence, les sondes à demeure sont à éviter au maximum car elles peuvent être responsables de calculs rénaux, d’insuffisance rénale, d’infections urinaires, voire de cancer de la vessie après 15 à 20 ans d’utilisation. Toutefois, en cas de rétention urinaire associée, la sonde à demeure reste incontournable.

Ces risques ne sont pas retrouvés en cas de sondage intermittent.

A quels effets indésirables l’équipe officinale doit-elle être attentive ?

En cas de sonde à demeure, l’équipe doit orienter le patient vers son médecin lors d’une fièvre associée à une infection urinaire. Attention toutefois, la recherche de germes en l’absence de fièvre est inutile car leur présence chronique dans le système urinaire est normale. Le patient doit aussi consulter son urologue en cas d’irritation importante de la peau, d’étui pénien qui ne tient pas en place, de sonde qui se bouche ou qui s’expulse. Mais dans ces deux derniers cas, la solution n’est pas de poser une sonde de diamètre supérieur ou un ballon de grande taille.

Choix de l’étui pénien

• Quel est le diamètre de la verge ?

Le diamètre de la verge est à déterminer à l’aide d’une réglette ou grâce à des échantillons. En cas de doute, préférer le diamètre légèrement supérieur.

• Quel matériau privilégier ?

Le silicone et l’élastomère de synthèse sont à privilégier en raison des allergies possibles au latex.

• Quel système d’adhésivité choisir ?

Il existe des étuis auto-adhésifs (adhésif sur toute la surface de la verge) ou des étuis à fixer à l’aide de bandelettes adhésives. Ces dernières ont une meilleure adhésivité en cas de pénis rétracté.

• Le patient ou son entourage a-t-il des difficultés à mettre en place l’étui pénien ?

Choisir des étuis péniens munis d’applicateurs (bague en plastique qui facilite le déroulage de l’étui pénien).

• Le pénis est-il très rétracté ?

En cas de pénis très rétracté, il existe des étuis spécifiques qui se fixent à la base du pénis, à la manière d’une poche de recueil pour nourrissons.

Choix des poches

Les étuis péniens doivent être raccordés à une poche de recueil :

• Poche de jour : poche vidangeable avec valve antireflux de 350 à 750 ml + sangles auto-accrochables ou filet.

• Poche de nuit : poche vidangeable avec valve antireflux de 1,5 à 2 l + crochet pour bord de lit ou support porte-poche.

Choix pour stomies urinaires

• Sonde d’urétérostomie

–  Nécessaire uniquement en cas de stomie directe (uretère abouché à la peau).

• Poche d’urostomie

– Fixée sur la peau

– Poche de jour vidangeable « monobloc » ou « bibloc ».

– Une poche de nuit peut être raccordée à la poche de jour.

Infos clés

Lors de la dispensation d’un étui pénien :

– prévoir des poches de jour (attachées sur la jambe) et des poches de nuit de plus grande contenance, fixées au lit ou sur un support.

– s’assurer de la compatibilité des différents éléments.

Testez-vous

Vrai ou faux ?

1) Un étui pénien peut se garder 5 à 7 jours.

2) Etuis et poches sont tous compatibles entre eux.

3) Les étuis péniens ne sont pas pris en charge au remboursement.

4) Les étuis sont le plus souvent en latex.

Réponses : 1 : faux ; 2 : faux ; 3 : faux ; 4 : faux.

Infos clés

Six paramètres doivent être connus pour dispenser une sonde vésicale :

– sonde à demeure ou à usage ponctuel ;

– type de sonde suivant l’extrémité distale ;

– nature de l’extrémité proximale : à godet ou Luer-lock ;

– longueur ;

– charrière ;

– matériau.

Testez-vous

Vrai ou faux ?

1) Une sonde pour homme mesure en règle générale 40 cm de long.

2) La charrière d’une sonde est la mesure de son diamètre intérieur.

3) Une unité charrière (CH) correspond à un tiers de mm.

4) La charrière la plus courante chez la femme est 6 CH

5) Une poche de recueil fixée à une sonde doit être changée tous les jours.

6) Une poche nuit peut être raccordée à une poche de jour pour laisser plus d’autonomie au patient la nuit.

Réponses 1 – vrai ; 2 – faux ; 3 – vrai ; 4 – faux ; 5 – faux ; 6 – vrai.

Testez-vous

Délivreriez-vous cette ordonnance ?

Oui, mais ce type d’ordonnance nécessite un appel au médecin afin de déterminer les paramètres indispensables à la dispensation de la sonde adéquate et des éventuels dispositifs complémentaires : poches collectrices… Il est utile, dans un premier temps, de demander un maximum de renseignements auprès de la personne qui présente l’ordonnance afin de poser en une fois toutes les questions au prescripteur.

De quel type de sondage s’agit-il : ponctuel ou à demeure ?

• Si le sondage est ponctuel : sonde simple sans fixation.

• Si le sondage est à demeure : sonde à ballonnet dite de Foley.

Quel est l’objectif du sondage : bilan urodynamique, drainage, irrigation ?

• Si le sondage est ponctuel :

– pour un drainage, l’embout proximal est à godet, et il faut probablement une poche collectrice ;

– pour un bilan urodynamique, la sonde est sans fixation avec le plus souvent un embout proximal Luer-Lock.

• Si la sonde est à demeure, pour un drainage, elle est à deux voies, pour une irrigation, elle est à trois voies.

Quelle est le type de sonde à utiliser (sonde droite, béquillée, Tiemann…) ?

Chez la femme, on utilise une sonde droite de type Nélaton.

Quelle est la longueur de la sonde ?

La longueur de la sonde est en moyenne de 20 cm pour une femme. Les sondes à demeure ont souvent 40 cm de longueur au minimum quel que soit le sexe du patient.

Quelle est la charrière ?

Les charrières les plus courantes chez la femme sont 8 à 14 CH.

Quel type de matériau ?

Il dépend surtout de la durée d’implantation de la sonde.

Infos clés

En cas d’urétérostomie, l’urine s’écoule en permanence. La poche de recueil doit être vidée toutes les 2 à 3 heures.

Les poches peuvent être monobloc, directement fixées autour de la stomie ou bibloc, le support restant en place 3 à 4 jours.

QU’AURIEZ-VOUS REPONDU

Un patient ayant une stomie urinaire.

– Mon médecin m’a prescrit une ceinture abdominale en raison d’une éventration. Mais j’ai une stomie urinaire. La ceinture va comprimer la poche !

– Non, il existe des ceintures dans lesquelles il est possible de faire passer la poche.

Que pensez-vous de la réponse de votre confrère ?

La réponse est correcte. Par exemple, la ceinture Stomex (Thuasne) est pourvue d’un plastron en tissu élastique indémaillable permettant la découpe d’une ouverture. Il suffit de placer la ceinture pour repérer l’endroit de la découpe en traçant l’ouverture au crayon. Enlever la ceinture puis découper l’ouverture tracée. Remettre la ceinture et faire ressortir la poche par l’ouverture.

Infos clés

Face à une demande de produits absorbants pour incontinence :

• Evaluer le degré d’incontinence.

• Proposer un produit absorbant en fonction de l’incontinence.

• La plupart des produits ont différentes tailles.

• Etre en mesure de proposer des échantillons.

Recueil d’urines chez le nourrisson

Pour les nourrissons et jeunes enfants, il existe des poches destinées à recueillir les urines aux fins d’analyses biochimiques, cytologiques et/ou bactériologiques. Les poches sont spécifiques filles ou garçons. La poche est collée autour du méat urinaire chez la petite fille, et autour du pénis chez le garçon.

Les poches existent « avec écoulement », ce qui permet de raccorder une poche collectrice, et « sans écoulement », particulièrement adaptées aux ECBU. Dans ce cas, la poche ne doit pas rester en place plus de 30 minutes. Si le nourrisson n’a pas uriné durant ce laps de temps, mettre en place une nouvelle poche.

Les dispositifs de rééducation périnéale

La rééducation périnéale ou périnéo-sphinctérienne est le traitement de première intention de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme. Chez l’homme, cette rééducation est effectuée après une prostatectomie radicale afin d’éviter la survenue d’incontinence urinaire. Plusieurs techniques de rééducation sont possibles avec une sonde vaginale chez la femme et anale chez l’homme. Suivant les appareils, les sondes, à patient unique, se connectent avec une prise Jack, Din ou banane et sont par conséquent spécifiques des appareils de location ou du cabinet du praticien de rééducation. Le pharmacien doit être particulièrement attentif à dispenser la sonde adéquate et doit avertir le patient de desceller l’emballage uniquement si il est certain de l’exactitude de sa référence.

La Sécurité sociale prend en charge l’achat ou la location de l’appareil de rééducation et un forfait annuel de remboursement des sondes ou électrodes

QU’AURIEZ-VOUS REPONDU ?

Un homme âgé, client habituel de la pharmacie.

– Bonjour, avez-vous un pistolet ? C’est pour ma femme qui vient de rentrer de son opération et qui ne peut pas se lever pour aller aux toilettes.

– Non, désolé, le pistolet n’existe que pour les hommes.

Etes-vous d’accord avec la réponse de votre confrère ?

Non, le pistolet existe également en modèle femme. Il s’agit d’un urinal en plastique qui à la forme d’un sabot pouvant reposer sur sa base et souvent muni d’une anse à sa partie supérieure permettant de s’en saisir. Retourné, il a grossièrement le profil d’un pistolet. Il est terminé par un orifice circulaire pour les hommes, rectangulaire pour les femmes, et permet aux personnes alitées d’uriner sans devoir se lever. Certains urinaux possèdent un système anti-reflux.

Livres et formations

• « Dispositifs médicaux et accessoires »

Jacques Callanquin, Pierre Labrude, éditions Pharmathèmes, 2010

Ce guide décrit la plupart des dispositifs médicaux et accessoires que l’équipe officinale peut être amenée à délivrer. Des arbres décisionnels facilitent leur dispensation et des photos permettent leur identification. La partie IV aborde la voie génito-urinaire.

• D.U. Appareillages et matériels de traitements pour soins à domicile

Faculté des sciences pharmaceutiques et biologiques de Paris, 100 heures (six modules de deux jours)

Ce DU, ouvert aux pharmaciens, aux étudiants de 6e année et aux préparateurs, aborde les dispositifs médicaux utilisés en soins à domicile. Un module est réservé au domaine urinaire.

• HAS – Dispositifs médicaux

www.has-sante.fr

La Haute autorité de santé commence à donner des avis sur les dispositifs médicaux sur la base d’études. Elle attribue des niveaux de Service attendu (SA) et d’Amélioration de service attendu (ASA). Un laboratoire a déjà demandé un avis pour une sonde urinaire.

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