La bronchopneumopathie chronique obstructive - Le Moniteur des Pharmacies n° 2849 du 09/10/2010 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2849 du 09/10/2010
 

Cahiers Formation du Moniteur

Ordonnance

Une prescription à la loupe

M. O. sort de l’hôpital avec une prescription d’aérosols pour sa BPCO

RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE

Pour qui ?

Paul O., 70 ans, retraité. L’ordonnance de sortie de l’hôpital est présentée par son épouse.

Par quel médecin ?

Dr B., pneumologue au Centre hospitalier universitaire.

L’ordonnance est-elle recevable ?

Oui, la prescription d’Atrovent et de Ventoline pour aérosolthérapie est bien établie par un spécialiste en pneumologie.

QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?

Que savez-vous du patient ?

M. O. vient régulièrement chercher son traitement de fond pour sa BPCO. Ce patient anxieux a déjà ouvert un dossier pharmaceutique. Ancien fumeur régulier depuis l’âge de 20 ans, il est sevré depuis environ dix ans. Paul O. a toujours été traité en ambulatoire pour sa BPCO confirmée en 2004. Ses symptômes sont chroniques (toux, expectorations) et, au moindre effort, il est très essoufflé.

Quel était le motif de la consultation ?

M. O. a été hospitalisé pour une exacerbation de sa BPCO. Il a vu le pneumologue ce matin avant de quitter l’hôpital.

Ce que le médecin a dit au patient

« Vous devez absolument éviter les endroits pollués et enfumés. Après le traitement que je vous ai prescrit, vous reprendrez votre traitement habituel. Dès que vous vous sentirez plus en forme, vous pourrez reprendre une activité physique mais progressivement. On se revoit dans un mois pour faire le point sur votre état de santé. »

Vérification de l’historique du patient

M. O. a un traitement de fond depuis plusieurs mois :

→ Spiriva (tiotropium, anticholinergique inhalé), poudre pour inhalation

→ Seretide Diskus 500/50 µg (salmétérol + fluticasone, association bêta-2 mimétique de longue durée d’action et corticoïde)

→ M. O. utilise ponctuellement de la Ventoline 100 µg (salbutamol, bêta-2 -mimétique de courte durée d’action) lorsqu’il se sent très essoufflé.

→ Réhabilitation respiratoire en ambulatoire chez un kinésithérapeute.

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE

Que comporte la prescription ?

→ Une antibiothérapie probabiliste : amoxicilline et acide clavulanique pour traiter l’infection associée à la poussée aiguë.

→ Un corticoïde per os : Cortancyl, utilisé pour son activité anti-inflammatoire.

→ Le traitement bronchodilatateur a été modifié :

– maintien de Seretide Diskus à la même posologie.

– remplacement de Spiriva par Atrovent (ipratropium, autre anticholinergique) sous forme d’aérosolthérapie.

– remplacement de Ventoline à inhaler par Ventoline sous forme d’aérosolthérapie.

La prescription est-elle conforme aux référentiels ?

M. O. souffre d’une BPCO sévère de stade III (voir tableau page 6).

Selon les recommandations de l’Afssaps sur l’antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires, une exacerbation de BPCO doit être traitée par antibiothérapie. L’association amoxicilline-acide clavulanique est l’un des antibiotiques de choix.

Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Non.

Y a-t-il des contre-indications pour ce patient ?

Non, M. O. n’a aucune intolérance ni autre pathologie.

La prescription pose-t-elle un problème particulier ?

Oui, le médecin n’a pas précisé le type d’appareil que M. O. doit utiliser pour ses séances d’aérosolthérapie.

QU’EN PENSEZ-VOUS ?

Quel appareil d’aérosolthérapie fournissez-vous à M. O. ?

1) Un appareil pneumatique

2) Un appareil ultrasonique

3) L’un ou l’autre peuvent être utilisés

Les deux types d’appareils sont compatibles avec les solutions prescrites (réponse 3).

On conseille à Mme O de louer un aérosol pneumatique, plus facile d’entretien. Un kit de nébulisation (nébuliseur, tubulure et diverses interfaces) à usage unique sera délivré avec l’appareil.

L’interface la plus adaptée pour M. O. est un embout buccal, plus efficace qu’un masque.

Par ailleurs, le médecin ne précise pas si Ventoline et Atrovent peuvent être mélangés.

QU’EN PENSEZ-VOUS ?

Atrovent et Ventoline peuvent-ils être nébulisés en même temps ?

1) Oui

2) Non

Même si la règle est de nébuliser un seul médicament à la fois, certains mélanges stables, comme salbutamol et ipratropium, sont possibles. (réponse 1).

La prescription d’Atrovent est également imprécise. Deux présentations existent : 0,5 mg/ml et 0,5 mg/2 ml.

QU’EN PENSEZ-VOUS ?

Laquelle des deux spécialités délivrez-vous ?

1) Atrovent 0,5 mg/ml

2) Atrovent 0,5 mg/2 ml

Le choix de la spécialité dépend du volume minimal requis pour le fonctionnement de l’appareil pneumatique. En général le volume à nébuliser conseillé est de 4 à 5 ml pour les bronchodilatateurs. Sachant que Ventoline a un volume de 2,5 ml, il faut ajouter 2 ml d’Atrovent pour obtenir un volume final suffisant (4,5 ml). Il sera alors inutile de diluer le mélange (réponse 2).

Y a-t-il des interactions médicamenteuses ?

→ La coadministration de Ventoline et Seretide est un effet pharmacologique recherché en raison de la BPCO sévère de M. O.

Le risque d’addition des effets indésirables de bêta-2-mimétiques (tremblements, palpitations) existe.

→ Seretide/Cortancyl

Par voie inhalée, à la dose de 1 000 mg/j, les concentrations plasmatiques de fluticasone sont faibles. Le risque d’interactions cliniquement significatives est donc minime.

Le traitement nécessite-t-il une surveillance clinique et biologique particulière ?

→ M. O. a une BPCO sévère qui implique une surveillance clinique étroite. La consultation prévue le mois prochain permettra de réévaluer les symptômes et de déceler d’éventuelles complications. Le pneumologue pratiquera des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR), dont la spirométrie, pour évaluer la fonction respiratoire du patient après l’exacerbation. Si sa fonction respiratoire ne se dégrade pas, les consultations seront plus espacées (tous les 3 mois puis tous les 6 mois).

→ La prise de corticoïdes per os étant de courte durée (≤ 10 jours), l’arrêt ne requiert pas une décroissance de la dose à administrer.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Il s’agit d’une nouvelle ordonnance pour la prise en charge d’une exacerbation nécessitant un traitement « ABC » : antibiotiques, bronchodilatateurs et corticoïdes.

Mme O. est anxieuse, elle demande une démonstration de l’appareil à aérosol.

– Pouvez-vous m’expliquer comment ça marche ?

– Pour commencer, vous vous lavez bien les mains. Puis vous assemblez les différentes pièces de l’appareil (nébuliseur, tubulure et embout buccal) comme ceci.

– Et je mets directement les produits dans le réservoir ?

– Oui, une dosette de chaque dans le nébuliseur.

– Pour respirer, mon mari doit se mettre debout ?

– Non, au contraire. Dites-lui de se mettre en position assise ou semi-assise et de faire des inspirations lentes et profondes.

– Pendant combien de temps ?

– 10 à 15 minutes environ. A ce moment-là, la fumée blanche qui sort de l’embout se raréfie.

– Et après je nettoie l’appareil ?

– Vous le videz après chaque séance et vous le nettoyez à l’eau chaude une fois par jour. Pensez à bien sécher le nébuliseur.

Quand commencer le traitement ?

Si M. O. a reçu son traitement le matin à l’hôpital, il continue en rentrant chez lui comme indiqué sur l’ordonnance.

Le patient pourra-t-il juger de l’efficacité du traitement ?

La dyspnée de M. O. doit être soulagée avec les aérosols. A sa sortie de l’hôpital, le patient n’a plus de fièvre. La disparition de la purulence des crachats et la diminution de leur volume marqueront le contrôle de l’infection bactérienne.

Quels sont les principaux effets indésirables ?

Ce sont les mêmes que ceux du traitement de fond :

– sécheresse buccale due aux anticholinergiques ;

– mycoses buccales dues aux corticoïdes inhalés.

Mais M. O. ne se plaint d’aucun de ces symptômes.

Quels sont ceux gérables à l’officine ?

– Pour soulager la sécheresse buccale, conseiller de bien s’hydrater, de sucer des pastilles ou mâcher des chewing-gums.

– Pour éviter tout risque de mycose et de raucité de la voix, rappeler à Mme O. qu’après le Seretide son mari doit se rincer la bouche à l’eau et ne pas avaler cette eau de rinçage.

Quels signes nécessiteraient d’appeler le médecin ?

L’amélioration non significative de l’état du patient, l’aggravation de la dyspnée ou la réapparition de la fièvre seraient des motifs de consultation sans tarder.

CONSEILS SUPPLÉMENTAIRES

→ Maintenir l’arrêt du tabac

C’est la seule façon d’éviter la dégradation de la fonction respiratoire.

→ Se protéger des infections

Les vaccinations antigrippale (tous les ans) et Pneumo 23 (tous les 3 à 5 ans) doivent être à jour.

→ Eviter les situations à risque

Les pics de pollution (rester chez soi), les endroits pollués et enfumés.

→ Respecter les règles hygiénodiététiques

Repos, régime alimentaire équilibré, hydratation suffisante (2 à 3 litres /jour) pour une fluidification optimale des sécrétions bronchiques.

→ Eviter l’automédication

Pas d’antitussifs (empêchent l’élimination des sécrétions bronchiques et favorisent le risque d’infection), ni d’antalgiques opiacés (ont un effet dépresseur sur les centres respiratoires).

REPERCUSSIONS SUR LE TRAVAIL DE L’EQUIPE

L’équipe décide d’établir :

→ une procédure d’utilisation des appareils à aérosols à remettre au patient lors de la location du matériel ;

→ la liste des mélanges autorisés lors des séances de nébulisation et la liste des mélanges impossibles.

Ce document est réalisé en consultant le Vidal 2010 et le « Cahier Conseil » consacré à l’aérosolthérapie (Le Moniteur n° 2805 du 28 novembre 2009).

Pathologie

La BPCO en 6 questions

La BPCO est une insuffisance respiratoire obstructive. Dans 90 % des cas, la BPCO est la conséquence du tabagisme. Elle se caractérise essentiellement par un handicap respiratoire à l’effort puis au repos, avec dyspnée expiratoire et limitation des activités physiques.

QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES

La BPCO se caractérise par une dyspnée, évoluant à bas bruit et longtemps négligée par le patient et son entourage. D’abord présente à l’effort physique et sportif, elle connaît une aggravation progressive, limitant le patient dans ses activités quotidiennes, puis elle s’installe au repos.

En plus de la dyspnée, d’autres symptômes ou signes cliniques permettent très schématiquement de diviser les patients en deux groupes.

– Le premier groupe de patients est celui où la bronchite chronique est prédominante. Les patients sont des tousseurs et cracheurs matinaux. Il existe souvent une surcharge pondérale et parfois une cyanose des extrémités due à une hypoxie.

– Le second groupe de patients est celui où l’emphysème est prédominant. Contrairement au groupe précédent, les patients sont souvent amaigris, roses (non cyanosés). En pratique, les deux modèles sont souvent associés, en proportions variables d’un patient à l’autre.

Une insuffisance ventriculaire droite entraînant un œdème des membres inférieurs ou une hépatalgie peut compliquer la BPCO.

La BPCO n’est pas qu’une maladie respiratoire. Elle est considérée comme une pathologie systémique ou générale. Avec l’installation de l’hypoxémie chronique, une amyotrophie se développe. Elle est entretenue par le handicap respiratoire, qui limite l’activité physique, créant un cercle vicieux difficile à rompre. L’évaluation de l’indice de masse corporelle doit être systématique. Le handicap respiratoire et l’altération des capacités à l’effort contribuent à l’isolement du patient, avec des conséquences sociales, financières et psychologiques qui aggravent la situation clinique.

AVEC QUELLES MALADIES NE PAS LA CONFONDRE ?

La BPCO peut être confondue avec d’autres pathologies respiratoires, dont les signes cliniques sont aussi la dyspnée et l’expectoration. C’est le cas de l’asthme et des bronchectasies (dilatations des bronches).

Contrairement à la BPCO, les symptômes de l’asthme commencent pendant l’enfance et surviennent par crises. Le patient présente une toux sèche, surtout nocturne et des difficultés respiratoires au repos. Le plus souvent d’origine allergique, l’asthme est une inflammation réversible alors que la BPCO ne l’est pas ou très peu : dans la BPCO, les traitements améliorent les débits mais sans normalisation.

COMMENT SE FAIT LE DIAGNOSTIC ?

Une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) – spirométrie et pléthysmographie – permet de mesurer les débits et les volumes pulmonaires. La BPCO se définit par la présence d’une obstruction bronchique ou TVO (trouble ventilatoire obstructif). Ce dernier est caractérisé par une diminution du rapport VEMS (volume expiratoire maximal en une seconde) / CVF (capacité vitale forcée), ou coefficient de Tiffeneau, inférieur à 70 %, la valeur normale étant ≥ 80 %.

Par définition, et contrairement à ce que l’on observe dans l’asthme, le VEMS n’est pas modifié (< 15 %) par l’épreuve de réversibilité aux bêta-2-mimétiques lors d’une BPCO.

Le dépistage du TVO est à la portée des médecins généralistes, des pharmaciens et d’autres professionnels de santé. En effet, des spiromètres simples d’utilisation ont été développés (PIKO-6R, NEO-6R). Ils évaluent la présence d’un TVO, en calculant le rapport VEMS/VEM6 (VEM en 6 secondes, équivalent approximatif de la capacité vitale forcée [CVF]) et en émettant un signal d’alerte colorimétrique (rouge ou orange). En présence de ces anomalies ou s’il persiste un doute clinique, une consultation chez un pneumologue est indispensable pour confirmer le diagnostic.

QUELS SONT LES AUTRES EXAMENS UTILES ?

D’autres examens sont nécessaires. u Gazométrie artérielle (PaO2, PaCO2, pH), à la recherche d’une éventuelle insuffisance respiratoire.

→ Test de marche de 6 minutes : il évalue les capacités du patient à l’effort. Il permet de connaître l’évolution de la saturation artérielle en oxygène à la marche à l’aide d’un oxymètre de pouls, de la dyspnée et le périmètre de marche en 6 minutes.

En complément, la réalisation d’une épreuve d’effort maximale cardiorespiratoire incrémentale, sur tapis roulant ou cyclo-ergomètre permet de déterminer la consommation maximale d’oxygène à l’effort (VO2max). Elle est indispensable pour envisager une réhabilitation respiratoire.

→ La fibroscopie bronchique permet d’éliminer un cancer des bronches.

Des examens d’imagerie thoracique complètent le diagnostic.

→ La radiographie pulmonaire est normale ou illustre la distension thoracique, la présence d’emphysème.

Elle peut révéler une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) – majoration du diamètre des artères pulmonaires – ou mettre en évidence des signes de comorbidités (cancer bronchique…).

→ L’examen tomodensitométrique (TDM) thoracique analyse la topographie des lésions emphysémateuses. Il recherche des pathologies bronchiques autres (dilatation des bronches…) ou un cancer bronchique.

→ L’électrocardiographie (ECG) met en évidence des signes d’hypertrophie ventriculaire droite ou des complications cardiaques liées au tabagisme (ischémie…).

→ L’échographie évalue les fonctions ventriculaires gauche, droite et la présence d’une HTAP.

QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE OU LES ÉTIOLOGIES ?

→ Le tabagisme est le facteur de risque principal, impliqué dans 80 à 90 % des BPCO.

Il est admis que 20 à 50 % des fumeurs développent une BPCO, suggérant une susceptibilité génétique.

→ D’autres facteurs de risques ont été identifiés comme la pollution (O3, NO2…), les expositions professionnelles (poussières…) ou les infections respiratoires de l’enfance (coqueluche…).

QUELLES SONT LES COMPLICATIONS ?

Les exacerbations de la BPCO sont définies par l’aggravation de symptômes respiratoires depuis 48 heures, nécessitant un traitement, voire une hospitalisation dans certains cas graves. Les critères d’Anthonisen (toux, dyspnée, expectoration) sont pratiques : la majoration d’au moins un de ces trois symptômes signe une exacerbation. La toux et les sibilants sont aussi importants.

Ces événements aigus sont d’autant plus fréquents (1 à 4 par an par patient), que la BPCO est sévère. Ils sont associés à une altération de la qualité de vie, une détérioration fonctionnelle respiratoire, une surmortalité et un surcoût financier.

Les étiologies sont multiples, parfois intriquées, souvent d’origine infectieuse et trachéobronchique. Les bactéries le plus souvent identifiées sont Streptococcus pneumoni, Hæmophilus influenzæ et Moraxella catarrhalis. Les virus ne sont pas rares (parainfluenza, influenza, adénovirus et VRS…). L’insuffisance respiratoire chronique se définit par un VEMS ≤ 30 %, une hypoxémie et est souvent associée à une polyglobulie.

La présence d’une insuffisance cardiaque droite compliquant une hypertension artérielle pulmonaire est aussi tardive, souvent associée aux BPCO avec bronchopathie chronique.

Les pathologies associées sont fréquentes et responsables de la majorité des décès : maladies cardio– vasculaires (cardiopathie ischémique…) et cancers ORL, bronchiques…

Thérapeutique

Comment traiter la BPCO ?

La prise en charge thérapeutique de la BPCO a pour objectif de lever la constriction bronchique et de limiter les épisodes d’exacerbation. Les bronchodilatateurs incarnent le principal traitement symptomatique, tant en traitement de fond qu’en traitement d’appoint, pour réduire les symptômes et les exacerbations.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Le traitement pharmacologique de la bronchopneumopathie chronique obstructive est fonction de la sévérité de la maladie, avec pour objectifs de réduire les dyspnées, d’améliorer la tolérance à l’effort ainsi que la qualité de vie, de diminuer le nombre et la sévérité des exacerbations, et de réduire les facteurs de risque. La réduction de la mortalité sous traitement pharmacologique reste aujourd’hui controversée.

Traitement de fond

Réduction des facteurs de risque

Quel que soit le stade d’évolution de la maladie, la prise en charge du patient passe obligatoirement par la réduction de ses facteurs de risque.

→ L’arrêt du tabac est impératif ; en effet, en l’absence de sevrage complet, les chances de stabilisation de la maladie sont nulles.

→ Le maintien d’une activité physique adaptée est recommandé.

→ La vaccination antigrippale doit être effectuée chaque année. Elle réduit de moitié la morbidité et la mortalité due à la grippe chez les patients de plus de 65 ans. La vaccination antipneumococcique (Pneumo 23) est recommandée et doit être renouvelée tous les 3 à 5 ans, même si elle ne semble pas avoir d’impact sur les exacerbations.

Traitement médicamenteux

Le traitement médicamenteux dépend du stade de la BPCO.

Le stade 0 ne nécessite qu’une surveillance clinique.

Les stades I et II nécessitent une monothérapie par anticholinergique ou par bêta-2-mimétique d’action brève ou prolongée. En cas d’utilisation pluriquotidienne, les bêta-2-mimétiques d’action prolongée sont préférables. Si la réponse avec une classe de bronchodilatateur n’est pas satisfaisante d’un point de vue symptomatique cela ne préjuge en rien de la réponse à l’autre classe. Chez certains patients, dont les symptômes ne sont pas suffisamment soulagés par ce traitement de fond, l’ajout de théophylline peut apporter des effets bénéfiques supplémentaires modestes, malgré une marge thérapeutique étroite.

En cas d’exacerbations répétées (stade III), l’ajout d’un corticoïde inhalé sous forme d’association fixe peut réduire leur fréquence d’apparition et améliorer la qualité de vie du patient. Enfin, l’oxygénothérapie longue durée et les gestes chirurgicaux trouvent leur place en cas d’insuffisance respiratoire chronique.

Traitement des exacerbations

En cas d’exacerbation, les bronchodilatateurs seront prescrits de manière systématique jusqu’à l’amélioration des symptômes. Les solutions à nébuliser, Ventoline, Atrovent et Bricanyl, sont indiquées dans le traitement des poussées aiguës. Bien que la plupart de ces épisodes ne soient pas d’origine bactérienne, la mise en place d’une antibiothérapie est recommandée en cas de franche purulence verdâtre des crachats, qu’ils soient associés ou non à une augmentation du volume de l’expectoration, de la dyspnée ou de plusieurs comorbidités. Les exacerbations traitées par antibiotiques sont généralement plus courtes et moins souvent suivies de conséquences graves par rapport à celles traitées par placebo. Un traitement antibiotique prophylactique intermittent au long cours ne sera envisagé que chez les sujets dont les exacerbations sont fréquentes. Cette prise en charge peut être effectuée dans la majorité des cas en ambulatoire, avec une réévaluation clinique précoce afin de s’assurer de l’efficacité thérapeutique. Le choix de l’antibiothérapie sera fonction du stade de la maladie ainsi que de la présence ou non de facteurs de risque. Amoxicilline, céphalosporine de 2e ou 3e génération par voie orale ou macrolide seront prescrits en cas de dyspnée d’effort, alors que les principes actifs retenus en cas de dyspnée de repos seront amoxicilline + acide clavulanique, céphalosporine de 3e génération injectable ou fluoroquinolone antipneumococcique.

LES TRAITEMENTS

Les traitements non médicamenteux

Fluidification et mobilisation des sécrétions

Les sécrétions visqueuses présentes dans les voies aériennes périphériques sont une cause mécanique importante d’obstruction bronchique, et aucun médicament administré per os ou par inhalation n’arrive à les fluidifier efficacement. La déshydratation épaississant les sécrétions, il est important que les patients maintiennent un niveau correct d’hydratation.

L’inhalation de vapeur d’eau tiède au-dessus du lavabo peut aider certains patients à expectorer. La toux contrôlée, composée de 2 ou 3 quintes successives après une inhalation profonde aide à mobiliser les crachats.

La réhabilitation respiratoire

La réhabilitation respiratoire a pour objectif de diminuer la dyspnée et d’améliorer la tolérance à l’effort et la qualité de vie. Elle est recommandée chez le patient dyspnéique et intolérant à l’effort malgré un traitement optimal bien conduit. Pour atteindre ces objectifs, le programme comprend un désencombrement bronchique par kinésithérapie, un réentraînement à l’effort, une prise en charge nutritionnelle en cas d’indice de masse corporelle pathologique, une éducation thérapeutique ainsi qu’un soutien psychologique. Une hospitalisation dans un centre de réhabilitation pulmonaire permet d’atteindre l’ensemble de ces objectifs.

Les traitements chirurgicaux

La chirurgie de réduction de volume est indiquée chez les patients emphysémateux. La transplantation pulmonaire est proposée à certains patients emphysémateux, dont le parenchyme pulmonaire est complètement détruit et pour qui la chirurgie est inutile.

Les traitements médicamenteux

Les bronchodilatateurs représentent le principal traitement symptomatique de la BPCO. Ils sont indiqués aussi bien en traitement de fond qu’en traitement d’appoint afin de réduire les symptômes et les exacerbations.

Les bêta-2-mimétiques

→ Délai et durée d’action

La bronchodilatation due aux bêta-2-mimétiques peut être de deux types en fonction du principe actif considéré : soit rapide et persistante durant 4 à 6 heures pour le salbutamol ou la terbutaline, soit prolongée sur 12 heures pour le bambutérol, le formotérol, le salmétérol ou la terbutaline orale à libération prolongée.

→ Efficacité

Bien que la majeure partie de l’obstruction bronchique soit fixe et irréversible dans la BPCO, une réversibilité partielle est fréquente après administration d’un bêta-2-mimétique (maximum 15 %). Concernant les principes actifs d’action prolongée, administrés sous forme inhalée ou par voie orale, leur utilisation ne devrait être poursuivie qu’en cas de bénéfice sur les symptômes ; il est démontré qu’ils améliorent la qualité de vie du patient et qu’ils réduisent le taux d’exacerbations. Administrés par voie inhalée, ils offrent un délai d’action plus rapide, une meilleure efficacité et moins d’effets indésirables, de type tremblement musculaire, que par voie orale. Pour les patients présentant des troubles de la coordination main-poumon, l’utilisation d’une chambre d’inhalation est fortement recommandée. Les bêta-2-mimétiques d’action brève par nébulisation (aérosolthérapie) ne trouvent habituellement pas leur place dans le traitement de fond de la BPCO. Ils sont uniquement recommandés dans le traitement des poussées aiguës de BPCO.

→ Effets indésirables

Il existe un passage systémique des bêta-2-mimétiques inhalés, pouvant se traduire par un tremblement des extrémités, des crampes, une tachycardie ou des céphalées. En cas d’effets indésirables, il convient de changer de classe de bronchodilatateurs.

Les bronchodilatateurs anticholinergiques

→ Délai et durée d’action

L’effet de l’ipratropium apparaît au bout de quelques minutes et dure 4 à 6 heures, alors que celui du tiotropium est de plus longue durée et permet une prise unique journalière.

→ Efficacité

Il est démontré avec un niveau de preuve élevé qu’un traitement de fond par anticholinergique de courte ou longue durée d’action améliore la qualité de vie des patients et réduit le taux d’exacerbations de la BPCO.

→ Effets indésirables

Les effets indésirables sont locaux, de type sécheresse buccale, irritation pharyngée ou plus rarement bronchospasme paradoxal et généraux , de type céphalées ou tachycardie.

Les associations de bronchodilatateurs

L’association des deux classes de bronchodilatateurs permet d’améliorer l’observance au traitement, la réponse fonctionnelle, sans pour autant avoir démontré de bénéfice sur la symptomatologie ou les exacerbations.

Les corticoïdes

Les corticoïdes inhalés, tels que la béclométasone, le budésonide et la fluticasone, peuvent être utilisés comme traitement de fond de l’inflammation sous-jacente dans les stades III et chez les patients présentant des exacerbations répétées malgré une prise en charge optimale. Ils ne bénéficient pas d’une AMM spécifique dans la BPCO mais sont recommandés par la Haute Autorité de santé dans la stratégie thérapeutique. Le fait de les associer à un bêta-2-mimétique d’action prolongée permet d’améliorer l’observance par la réduction du nombre de prises quotidiennes.

La corticothérapie inhalée permettrait d’obtenir une réduction d’environ 25 % du risque relatif d’exacerbation. Elle n’apporte pas de bénéfice pour la majeure partie des patients présentant une BPCO stable, mais 15 à 20 % des sujets voient leur fonction ventilatoire s’améliorer de façon substantielle après l’administration de corticoïdes.

Dans les exacerbations aiguës de BPCO, des cycles courts de corticothérapie per os, de 5 à 7 jours, sont souvent bénéfiques.

La théophylline

→ Posologie

La posologie est de 7 à 12 mg/kg/j répartie en deux prises. Toutes les spécialités (à l’exception de Dilatrane sirop) sont des formes orales à libération prolongée.

→ Effets indésirables

Les effets indésirables de type troubles digestifs, céphalées, insomnies, tachycardie, excitation, ainsi que les interactions médicamenteuses avec les inducteurs et inhibiteurs enzymatiques limitent son utilisation en pratique. Sa toxicité n’est que faiblement corrélée à ses taux sanguins.

L’oxygénothérapie

L’oxygénothérapie est indiquée lorsque la PaO2 diurne est ≤ 55 mm Hg sur deux mesures de gaz du sang espacées de 3 semaines, et malgré un traitement optimal, ou lorsque la PaO2 est comprise entre 56 et 59 mm Hg associée à d’autres éléments comme une polyglobulie, un cœur pulmonaire chronique, une désaturation artérielle nocturne non apnéique, ou de l’HTAP. En pratique, l’oxygénothérapie consiste à inhaler l’oxygène sur une période d’au moins 15 heures par jour afin d’amener la PaO2 à une valeur ≥ à 60 mm Hg au repos et/ou la SaO2 à une valeur ≥ à 90 %. L’oxygène est fourni soit sous forme de concentrateur à oxygène (poste fixe), de bouteilles d’oxygène gazeux (transportables) ou de cuve à oxygène liquide associée à un portable à oxygène liquide rechargeable.

LES PERSPECTIVES THERAPEUTIQUES

Les perspectives thérapeutiques dans ce domaine sont nombreuses.

Spécialités ayant une AMM européenne

Deux spécialités ont récemment obtenu une AMM européenne et pourraient être commercialisées en France prochainement :

→ Onbrez Breezhaler (indacatérol), un nouveau bronchodilatateur bêta-2-mimétique de longue durée d’action qui a l’avantage de s’administrer en une seule prise par jour. Onbrez Breezhaler se présente sous forme de poudre pour inhalation en gélules.

→ Daxas (roflumilast), un inhibiteur de la phosphodiestérase 4 ayant une activité anti-inflammatoire, indiqué dans le traitement de la BPCO sévère chez les patients souffrant de bronchite chronique et de fréquentes exacerbations. Daxas se présente sous forme de comprimés dosés à 500 microgrammes de roflumilast. Il doit être associé à un traitement bronchodilatateur, et peut nécessiter plusieurs semaines avant de manifester son efficacité. Les effets indésirables les plus fréquents sont une perte de poids, de l’insomnie, des céphalées, des nausées et des douleurs abdominales.

Autres perspectives

A plus long terme, d’autres traitements de la BPCO sont à l’étude :

→ Association fixe tiotropium-olodatérol, en essai de phase II. L’olodatérol est un nouveau bêta-2-mimétique de longue durée d’action qui s’administre en une seule prise par jour.

→ Statines qui auraient un effet antioxydant, anti-inflammatoire et immunomodulateur, et qui limiteraient l’inflammation systémique de la BPCO.

→ IEC, avec un rôle dans l’HTAP, la distension et l’inflammation qui reste à préciser.

→ D’autres molécules comme les anti-TNF, l’IL-6, les anti-CRP, les antioxydants ou les antivieillissements comme les agonistes de la sirtuin 1.

Accompagner le patient

LA BPCO VUE PAR LES PATIENTS

Impact social

L’essoufflement et la difficulté à exécuter certaines tâches handicapent le quotidien. Certains patients s’isolent. Ils n’ont plus la force ni le courage de sortir.

Le regard des autres est souvent difficile à accepter surtout pour les malades sous oxygénothérapie.

Impact psychologique

La maladie est souvent mal acceptée par les patients, ils la refusent ou peuvent faire un déni. Près de 20 % des malades souffrent d’une dépression.

L’entourage ne comprend pas toujours l’essoufflement et la fatigue à l’effort. Des phrases du type « Allez, fais un effort, sors » ou « Tu ne veux plus rien faire ! » sont courantes.

Une prise en charge psychosociale peut être faite dans le cadre d’un séjour de réhabilitation respiratoire.

Impact sur l’alimentation

Le surpoids, délétère pour la fonction respiratoire, diminue l’amplitude des mouvements au niveau de la cage thoracique. Il faut donc limiter les aliments gras et sucrés.

Les problèmes de dénutrition, fréquents aux stades évolués de la maladie, et le manque d’exercice entraînent une fonte musculaire. Le régime alimentaire doit alors être enrichi en protéines (viandes, poissons).

Impact professionnel

Si l’état de santé est compatible avec le travail effectué, les patients peuvent continuer à travailler. Un reclassement vers un poste plus sédentaire est possible, mais dans la plupart des cas, les malades sont obligés à terme d’arrêter leur activité professionnelle.

Impact sur la vie sexuelle

La BPCO ne contre-indique pas les rapports sexuels. Pour éviter d’être trop essoufflé, le patient peut utiliser un bronchodilatateur avant et après la relation, et doit apprendre les positions les moins essoufflantes.

A DIRE AU PATIENT

A propos de la maladie

→ L’arrêt total du tabac est la seule mesure susceptible d’enrayer la progression de l’obstruction bronchique et de diminuer la perte de la capacité respiratoire. L’obstruction bronchique peut être réversible en cas de sevrage précoce.

→ L’activité physique est indispensable pour entraîner le cœur et les poumons. Tous les sports de cardiotraining sont conseillés, à raison de 30 minutes 3 fois par semaine.

→ Les déplacements en transport en commun sont possibles sous oxygénothérapie, sous certaines conditions.

A propos des traitements

→ La réhabilitation respiratoire intègre pneumologues, psychologues, cardiologues, nutritionnistes et kinésithérapeutes. Elle comprend une prise en charge psychosociale du patient et de son entourage, l’éducation du patient, la mise en place d’un régime nutritionnel adapté et un réentraînement à l’effort. Elle améliore la qualité de vie du patient et sa tolérance à l’effort. La réhabilitation respiratoire a lieu dans des structures spécialisées pendant 4 à 8 semaines et peut être suivie d’un entraînement à domicile. Pratiquer une activité physique est essentiel pour en prolonger les bienfaits.

→ Suivre rigoureusement son traitement médicamenteux et ses consultations médicales (pneumologue, kinésithérapeute) pour ralentir l’évolution de la maladie.

→ Dédramatiser l’oxygénothérapie. C’est un médicament qui diminue la dyspnée, l’asthénie, le retentissement cardiaque de la BPCO, et permet d’augmenter la tolérance à l’effort.

→ Attention à l’utilisation de certains médicaments en automédication : antitussifs, antalgiques opiacés.

→ S’assurer que le patient fait correctement ses séances de nébulisation, utilise bien les inhalateurs, n’oublie pas de se rincer la bouche après l’inhalation de corticoïdes, pour éviter le risque de mycose buccale et de raucité de la voix.

PREVENTION

Le dépistage et la prise en charge précoce de la BPCO sont essentiels pour ralentir l’obstruction bronchique. Il est anormal de faire plusieurs bronchites, de cracher ou d’être essoufflé, même si on fume. Les patients doivent consulter dès les premiers signes. Les vaccinations antigrippale tous les ans et antipneumococcique tous les 3 à 5 ans sont nécessaires pour éviter les surinfections respiratoires et les exacerbations.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

Ordonnance 1 : OUI ET NON. Le traitement médicamenteux peut être dispensé avec les conseils adéquats. Cependant, Mme P. doit louer un appareil pneumatique classique ou ultrasonique et non un appareil sonique, exclusivement réservé aux traitements des sinusites.

Ordonnance 2 : NON. Enoxor, antibiotique urinaire de la famille des quinolones, est contre-indiqué avec Dilatrane (théophylline). Il diminue le métabolisme de la théophylline et peut entraîner un surdosage. Il faut téléphoner au médecin et lui suggérer de prescrire un autre antibiotique indiqué dans le traitement des cystites aiguës non compliquées.

Mémo délivrance

Concernant les mesures hygiéno-diététiques

Le patient a-t-il complètement arrêté de fumer ?

L’arrêt total du tabac est la seule mesure susceptible de ralentir la progression de la maladie. Eviter également le tabagisme passif et les endroits pollués.

Concernant la prévention

Le patient est-il à jour dans ses vaccins ?

Le vaccin contre la grippe et le vaccin antipneumonoccique sont conseillés pour prévenir les complications et le risque de décès. Le vaccin antigrippal est à faire tous les ans, tandis que Pneumo 23 est à renouveler tous les 3 à 5 ans.

Le patient sait-il qu’il doit s’hydrater suffisamment ?

La déshydratation épaissit les sécrétions. Il faut boire au minimum 1,5 litre/jour. L’inhalation de vapeur d’eau tiède au-dessus d’un lavabo peut aider certains patients à expectorer.

Concernant l’automédication et les coprescriptions

Antitussifs et antalgiques opiacés sont contre-indiqués.

Sous traitement bronchodilatateur

Le patient sait-il utiliser correctement les appareils délivrés ?

Faire une démonstration pratique. (Diskus, gélules à placer dans un inhalateur, Turbuhaler, Novolizer…).

Sous traitement corticoïde

Le patient se rince-t-il correctement la bouche après inhalation de corticoïdes ?

Se rincer la bouche après inhalation de corticoïdes prévient le développement de mycose buccale et de raucité de la voix.

En cas de prescription de théophylline

Attention aux nombreuses interactions avec les inducteurs ou inhibiteurs enzymatiques. Les effets indésirables sont fréquents : troubles digestifs, céphalées, tachycardie…

En cas de prescription d’aérosols

Le patient a-t-il un traitement sous forme de nébulisation ?

Délivrer le type d’appareil (pneumatique ou ultrasonique) en fonction des médicaments prescrits.

Si deux produits sont prescrits, ils doivent être nébulisés séparément sauf exception. Préciser au patient s’il doit diluer le médicament dans le nébuliseur.

Lui remettre une fiche résumant les conseils pratiques (préparation de la séance, déroulement, nettoyage de l’appareil, conseils en cas de toux et bronchospasmes…).

Modalités de prescriptions des bronchodilatateurs à nébuliser (aérosolthérapie)

Les Β-2-mimétiques (Ventoline 2,5 mg et 5 mg en unidose et Bricanyl 5 mg en unidose) et les anticholinergiques (Atrovent 0,5 mg en unidose) sous forme de solutions à nébuliser ne peuvent être prescrits que par un pneumologue ou un pédiatre (hospitalier ou de ville).

Le cas

M. Paul O., retraité, est traité pour une BPCO. Il vient d’être hospitalisé pour une aggravation de sa BPCO. Sa femme se présente à la pharmacie avec l’ordonnance de sortie.

Plan de prise conseillé

Ventoline 5 mg/Atrovent 0,5 mg : à mélanger et à nébuliser pendant 10 à 15 minutes avec un appareil à aérosols.

Augmentin 500 mg : à prendre en début de repas avec un verre d’eau.

Cortancyl 20 mg : à prendre le matin au cours du repas avec un peu d’eau.

Seretide Diskus 500 mg : expirer profondément, placer la bouche autour de l’embout buccal puis inspirer et retenir sa respiration pendant 10 secondes avant d’expirer lentement. Se rincer la bouche.

LES CHIFFRES

→ La BPCO concerne 4 à 10 % de la population mondiale adulte.

→ En France, on dénombre 800 000 patients atteints de BPCO, mais la pathologie concernerait 2 à 3,5 millions de personnes.

→ La BPCO est associée à une insuffisance respiratoire chronique (IRC) chez 40 000 à 50 000 patients. L’IRC est responsable de 10 000 à 20 000 décès par an.

→ La BPCO est la 5e cause de mortalité mondiale et les prévisions lui font gagner 2 places d’ici 2020.

BRONCHITE CHRONIQUE

Toux avec expectoration présente au moins 3 mois/an et 2 années consécutives.

EMPHYSEME

Augmentation du volume des espaces aériens, au-delà des bronchioles terminales, avec destruction des parois alvéolaires.

Physiopathologie de la BPCO

La BPCO est la conséquence de multiples agressions environnementales (tabac, pollution…), survenant dans un condiv de susceptibilité génétique particulière. L’obstruction bronchique est la conséquence de nombreuses modifications anatomiques bronchopulmonaires, responsables de la réduction du diamètre des bronches et bronchioles :

→ contraction des fibres musculaires lisses bronchiques ;

→ inflammation de la muqueuse bronchique ;

→ production de mucus bronchique ;

→ lésions des attaches alvéolaires, responsables de l’emphysème, de la distension thoracique et de l’effet obstructif sur les petites bronches ;

→ hyperplasie des glandes bronchiques à mucus ;

→ destruction du parenchyme pulmonaire.

Ces modifications anatomiques expliquent les principaux symptômes (toux, expectoration et dyspnée) et l’irréversibilité de la maladie.

SPIROMÉTRIE

Evaluation des débits respiratoires.

PLÉTHYSMOGRAPHIE

Evaluation des volumes pulmonaires.

Ce qui a changé

Disparu : Buventol Easyhaler, Ventodisks, Tergisat, Combivent.

Apparu :

Ventilastin Novolizer (05/2005). Ce dispositif ne nécessite pas de coordination main-poumon. La bonne prise du médicament est signalée par un déclic sonore et par le changement de couleur de la fenêtre de contrôle, qui passe du vert au rouge si l’inhalation a été correctement effectuée.

Vigilance !

→ Le salbutamol en nébulisation sous forme d’aérosol peut provoquer toux et broncho-spasmes après inhalation. En cas d’intolérance, le médicament est contre-indiqué. Il conviendra alors d’interrompre le traitement et de prescrire d’autres thérapeutiques ou d’autres formes.

→ Les gaz propulseurs des appareils à inhalation peuvent également provoquer des intolérances.

CŒUR PULMONAIRE

Hypertrophie et dilatation du ventricule droit du cœur provoqué par l’hypertension pulmonaire.

POLYGLOBULIE

Augmentation du nombre des globules rouges dans l’organisme.

HTAP

Hypertension artérielle pulmonaire.

SAO2

Saturation artérielle en oxygène exprimée en % de l’hémoglobine saturée en O2(en principe aux alentours de 96 %).

Point de vue

« Le pharmacien pourrait tester le souffle des fumeurs »

Le pharmacien d’officine pourrait il participer au diagnostic précoce de la BPCO ?

Oui, les pharmaciens pourraient proposer aux fumeurs de tester leur souffle grâce à PIKO-6, un spiromètre électronique miniature. Cet appareil mesure le volume maximum expiré à la première seconde, le volume maximum expiré à la sixième seconde puis calcule le rapport VEMS/VEM6. Déjà utilisé par les médecins généralistes, cet appareil permet le dépistage de l’obstruction bronchique chez les fumeurs. La BPCO est une maladie insidieuse, c’est pourquoi un dépistage de masse avant l’apparition des premiers symptômes est indispensable. L’arrêt du tabac est le principal traitement de l’insuffisance respiratoire. Le rôle du pharmacien est donc d’aider les patients au sevrage tabagique.

Quelle population doit être le plus sensibilisée ?

On constate que ce sont les jeunes et surtout les filles qui fument le plus. Il faut donc faire de la prévention dans les collèges et les lycées et agir sur la restriction du tabac chez les moins de 18 ans. Des adolescents qui fument à l’âge de 15-16 ans tousseront à 30-35 ans et souffriront d’insuffisance respi-ratoire à 50 ans.

La réhabilitation respiratoire est de plus en plus souvent associée au traitement médicamenteux. En quoi consiste-t-elle ?

La pratique du vélo ou de la marche sur tapis roulant se fait sous forme de stage en salle de rééducation dans un centre de réhabilitation pulmonaire ou en ambulatoire chez un kinésithérapeute.

En plus de la réhabilitation à l’effort, une prise en charge nutritionnelle est proposée. La réhabilitation à l’effort permet au patient d’améliorer sa tolérance à l’effort et de renforcer sa masse musculaire.

Dr MARIE COUDURIER

Assistante chef de clinique

Service d’oncologie thoracique CHU de Grenoble

Témoignage

ALAIN, 60 ANS, ANCIEN CADRE DANS L’INDUSTRIE CHIMIQUE À LA RETRAITE

« Je suis suivi par un pneumologue depuis de nombreuses années, j’ai toujours fait beaucoup de bronchites. Dès 1992, j’étais très essoufflé, alors je prenais de la Ventoline qui était, je le sais maintenant, inutile. Je m’entendais respirer sur les films que je faisais au caméscope. Je m’arrêtais tous les 50 mètres pour reprendre mon souffle et j’avais des problèmes cardiaques. En 2005, changement de pneumologue à l’hôpital et diagnostic de BPCO, hospitalisation directe sans rentrer chez moi. J’avais un VEMS à 25 %. Depuis 5 ans, je vis sous oxygène à l’effort et la nuit. J’ai un portable à oxygène liquide qui me permet de me déplacer, d’aller à des réunions dans le cadre de l’association, de prendre le train… Le manque de souffle me fatigue énormément, c’est une souffrance permanente. L’oxygène permet de moins souffrir. Je l’ai accepté. La semaine dernière, mon pneumologue a renouvelé mes médicaments et m’a préconisé 18 h par jour d’oxygène. L’activité est primordiale pour moi, je suis un battant et je ne veux pas rester enfermé chez moi devant la télé. Je marche beaucoup et j’ai déjà fait trois cures de réhabilitation respiratoire. Je n’ai jamais fumé, j’ai dû respirer des vapeurs d’acide, mais ma maladie professionnelle n’est pas reconnue. Avant que la CPAM ne me mette en retraite à 60 ans, j’ai été 3 ans en invalidité 2e catégorie, je n’avais donc plus le droit de travailler. »

Question de patient « A quoi sert la réhabilitation respiratoire puisque la maladie est irréversible ? »

« Cette cure ne va pas soigner votre insuffisance respiratoire, mais elle va vous permettre de mieux vivre et de faire à nouveau du sport. La réhabilitation respiratoire fait partie des recommandations de la société de pneumologie dans le traitement de la BPCO. Comprendre la maladie permet de mieux l’accepter et de mieux vivre avec au quotidien. »

Question de patient « Le médecin m’a parlé d’oxygène. Comment ça se passe ? Suis-je obligé de rester chez moi ou puis-je sortir ? »

« Si vous déambulez moins d’une heure par jour, il existe des concentrateurs à oxygène électriques en postes fixes associés à de petites bouteilles d’oxygène gazeux de 0,4 m3 transportables en sac à dos ou en caddie. Les concentrateurs en postes fixes concentrent l’oxygène de l’air ambiant.

Si vous déambulez davantage, le mieux est de vous installer une cuve à oxygène liquide à domicile, associée à un portable à oxygène liquide que vous rechargerez durant la journée. Vous pouvez emmener le portable en bandoulière. L’oxygène liquide vous sera régulièrement livré à domicile, avec le consommable nécessaire. Ce sera l’occasion de vous rappeler les consignes de sécurité. »

En savoir plus

Association d’aide aux personnes atteintes de BPCO

www.bpco-asso.com

Sur le site de cette association, les malades partagent leur « trucs et astuces » pour mieux vivre au quotidien à travers des témoignages et le courrier des lecteurs.

Pour connaître l’actualité, les articles lus dans la presse sur la BPCO en France et à l’étranger sont en ligne.

Livre

Guide de l’oxygénothérapie 2010 association Antadir.

Destiné au patient, ce guide de 50 pages explique la mise en pratique de l’oxygénothérapie (bouteilles, concentrateur, lunettes nasales…) et la vie courante sous oxygène (voyages, déplacements, diététique…).

La version papier est téléchargeable sur le site www.antadir.com.

Vous sentez-vous régulièrement en insécurité dans vos officines ?


Décryptage

NOS FORMATIONS

1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.

Les médicaments à délivrance particulière

Pour délivrer en toute sécurité

Le Pack

Moniteur Expert

Vous avez des questions ?
Des experts vous répondent !