Crèmes, pommades, lotions…

Effets indésirables

Des poils partout !

Depuis quelque temps, Maxime, 37 ans, se plaint de perdre ses cheveux. Le dermatologue a diagnostiqué une alopécie androgénétique. Il lui a prescrit du minoxidil à 5 %, une pulvérisation matin et soir sur le cuir chevelu. Quelques semaines plus tard, Maxime voit des poils apparaître au niveau du nez, des sourcils et des oreilles. Une pilosité plus importante se développe également au niveau du torse et des bras.

Pourquoi sa pilosité se développe-t-elle ainsi ?

Le minoxidil est indiqué en cas d’alopécie androgénétique (chute modérée des cheveux), mais il peut provoquer, dans un certain nombre de cas, une hypertrichose.

ANALYSE DU CAS

L’alopécie androgénétique est une perte de cheveux liée à une diminution de leur cycle sous l’influence des androgènes.

En augmentant le nombre de kératinocytes, le minoxidil stimule la pousse des cheveux et stabilise le phénomène de chute. L’amélioration a lieu environ deux mois après le début du traitement mais cesse après son arrêt en 3 ou 4 mois. La solution, présente sous forme de pulvérisateur avec une pipette de 1 ml et une pompe doseuse, s’utilise deux fois par jour. Le produit est appliqué avec le bout des doigts sur des cheveux et un cuir chevelu bien secs. Il est conseillé ensuite de bien se laver les mains.

Maxime se frictionne le cuir chevelu le soir avant le coucher. Le produit se dépose ensuite sur l’oreiller et le drap, et le résidu est absorbé au niveau du visage, du torse… Ce phénomène favorise le développement de cet excès de pilosité qui semble persister, dans la plupart des cas, après l’arrêt du traitement.

Avec la solution à 5 %, cette hypertrichose se manifeste, chez 37 % des femmes, au niveau du visage principalement. C’est la raison pour laquelle on leur préconise le dosage à 2 % et on réserve le dosage à 5 % aux hommes.

Un passage systémique ne doit pas être exclu, avec diminution de la pression artérielle, tachycardie et signes de rétention hydrosodée : effets qui nécessitent de mettre en garde les sujets ayant des antécédents cardiaques ou une cardiopathie.

Des réactions cutanées mineures telles qu’irritation locale, desquamation, dermite, sensation de brûlure et prurit sont des effets indésirables fréquents. Une modification de l’aspect des cheveux est parfois observée avec une chevelure devenant « poivre et sel » ou la perte de cheveux noirs, qui repoussent rouge.

Le propylène glycol utilisé comme excipient peut également entraîner un risque d’eczéma de contact.

Plus rarement, le minoxidil peut entraîner des céphalées, des vertiges, des picotements et une altération du goût.

ATTITUDE A ADOPTER

La pharmacienne appelle le dermatologue, qui conseille à Maxime de passer à la solution à 2 % et de limiter l’application à une fois par jour. Il doit éviter de la mettre juste avant le coucher et veiller à ce que le produit ne coule pas sur le visage.

Effets indésirables

Vive réaction du genou d’Antoine

Antoine s’est fait une légère entorse au genou au cours d’un match de tennis. Il applique aussitôt du gel de kétoprofène à 2,5 %. Le samedi suivant, il retourne sur le court, le genou recouvert de gel. Au cours de la semaine, Antoine ressent des démangeaisons sur le genou, suivies de petits boutons et d’un gonflement. Il s’arrête quelques jours plus tard à la pharmacie afin d’y trouver de quoi le soulager.

Quelle est la réaction de la pharmacienne ?

A la vue du genou d’Antoine, la pharmacienne ne peut que constater la forte réaction cutanée avec rougeur, œdème, vésicules sur la zone d’application exposée au soleil mais aussi à distance de celle-ci.

En effet, l’éruption cutanée intéresse non seulement le genou, mais aussi les doigts… Antoine ne cesse de se gratter, et les cloques percent.

ANALYSE DU CAS

Le kétoprofène est un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), préconisé ici par voie cutanée en traumatologie bénigne pour ses propriétés antalgiques. Quelques cas de photoallergie sont rapportés chez des patients utilisant ce produit. Ils se manifestent sous la forme d’un eczéma vésiculo-bulleux, voire phlycténulaires, pouvant s’étendre au-delà de la zone d’application. La gravité de la réaction allergique peut conduire parfois à l’hospitalisation. C’est pourquoi il est recommandé de protéger les zones traitées par le port d’un vêtement durant toute l’application du produit et les deux semaines qui suivent l’arrêt du traitement, et de procéder à un lavage soigneux des mains après chaque utilisation.

ATTITUDE A ADOPTER

Voyant l’étendue de l’atteinte, la pharmacienne oriente Antoine vers un médecin. Deux heures plus tard, il se présente à la pharmacie avec une ordonnance comportant un antihistaminique per os et un dermocorticoïde. La pharmacienne souligne l’absolue nécessité de ne plus recourir au kétoprofène et précise que la réaction cutanée dont il souffre peut de nouveau se déclencher sur la même zone lors d’une nouvelle exposition solaire jusqu’à deux ans après l’arrêt.

Effets indésirables

Des rougeurs en plus des boutons

Océane, 15 ans, présente une acné modérée. La crème kératolytique aux AHA ne donnant pas le résultat escompté, elle consulte son médecin, qui lui prescrit une cure de Rubozinc et Cutacnyl 5 % à appliquer le soir avant le coucher. Trois jours après avoir débuté le traitement, Océane constate que son visage présente des rougeurs et pense qu’elle doit être allergique à cette crème. Elle demande conseil à la pharmacie.

La pharmacienne partage-t-elle le même avis ?

Non, Océane ne présente pas d’allergie mais une irritation au peroxyde de benzoyle, principe actif de Cutacnyl.

ANALYSE DU CAS

Le peroxyde de benzoyle est un antibactérien puissant qui exerce également un effet anti-inflammatoire. En début de traitement, il est courant d’observer une irritation au site d’application. Océane, pressée par un résultat thérapeutique, n’a pas suivi le conseil de son médecin, à savoir appliquer Cutacnyl 2 ou 3 fois par semaine au début en petite quantité et en évitant les zones fragiles (paupières, pourtour buccal).

ATTITUDE A ADOPTER

La pharmacienne lui rappelle d’espacer les applications en fonction de la tolérance, et d’arrêter sa crème kératolytique, qui, associée au peroxyde de benzoyle, majore l’irritation.

Océane doit éviter de s’exposer au soleil en début de traitement, puis utiliser une crème solaire par la suite. Enfin, la pharmacienne la met en garde contre la décoloration de certaines fibres textiles en contact avec le produit (oreiller, linge…).

Si l’irritation persiste malgré l’espacement des applications, Océane devra revoir le médecin, qui lui prescrira un dosage moins élevé, un antibiotique ou un rétinoïde par voie topique.

Effets indésirables

Le tatouage d’Arthur tourne mal !

Arthur, 19 ans, vient de se faire tatouer au niveau du buste. Il a lu sur Internet que l’application d’une pommade cicatrisante après la séance de tatouage était souhaitable. Il passe à la pharmacie acheter un tube de crème Bepanthen, qu’il applique 2 fois par jour sur la lésion. Deux jours plus tard, Arthur présente au niveau du tatouage un érythème congestif, suivi rapidement de l’apparition de petites vésicules à sérosité claire. La peau s’est épaissie et est recouverte par quelques squames. C’est surtout le prurit qui gêne Arthur. Il retourne voir le pharmacien qui lui a vendu le tube de crème.

Qu’en pense le pharmacien ?

Les démangeaisons et vésicules évoquent très fortement une allergie… S’agit-il d’une allergie aux produits utilisés lors du tatouage ou après celui-ci ?

ANALYSE DU CAS

Arthur a préféré acheter de la crème Bepanthen et non de la pommade, car il a lu sur un forum que la pommade était très grasse et difficile à retirer. Or le principe actif des deux présentations est le dexpanthénol, mais la crème renferme de la lanoline et du propylène glycol comme excipients. Ce sont deux produits allergisants qui peuvent être responsables d’un eczéma de contact.

L’allergie à la lanoline survient souvent après utilisation sur une peau irritée ou eczématisée.

Le propylène glycol est irritant et responsable d’allergies.

L’eczéma de contact (dermite ou dermatite de contact) dont semble souffrir Arthur est une dermatose très fréquente, due à une sensibilisation à un allergène en contact avec la peau. C’est une manifestation allergique liée à une réaction immunitaire qui fait intervenir l’hypersensibilité retardée.

ATTITUDE A ADOPTER

Le pharmacien conseille à Arthur de cesser l’application de la crème et de ne pas l’utiliser ultérieurement. Quand il appelle le dermatologue, celui-ci recommande de désinfecter les lésions cutanées avec un antiseptique uniquement en cas de surinfection locale (sinon les antiseptiques sont à éviter, car ils possèdent un effet irritant important qui peut aggraver les symptômes), et d’appliquer une crème corticoïde pendant quatre ou cinq jours. Pour soulager le prurit, il préconise la prise orale d’un antihistaminique. Il conseille enfin une consultation chez un allergologue pour mettre en évidence plus précisément l’allergène responsable.

Effets indésirables

Eglantine veut arrêter Protopic

Eglantine souffre de dermatite atopique avec des poussées régulières très invalidantes au niveau du visage, des creux poplités et des bras. Le dermatologue lui a prescrit de la pommade Protopic (tacrolimus). Deux jours après le début du traitement, elle revient à la pharmacie se plaindre de démangeaisons et de brûlures au niveau du visage.

Faut-il conseiller d’arrêter Protopic ?

Pas forcément, car il s’agit d’un effet indésirable fréquent de Protopic.

ANALYSE DU CAS

Le tacrolimus est un immunosuppresseur prescrit en seconde intention dans la dermatite atopique.

Les démangeaisons et les sensations de brûlures dont se plaint Eglantine sont fréquentes en début de traitement (1 patient sur 2). Elles se manifestent aux sites d’application et régressent généralement dans la semaine qui suit le début du traitement.

D’autres effets indésirables peuvent se manifester au site d’application tels qu’érythème, douleur, irritation, paresthésies et éruption.

La consommation de boisson alcoolisée est fortement déconseillée tout au long du traitement, car son intolérance se traduit par une irritation de la peau et une rougeur au visage.

Du fait du risque photocarcinogène potentiel, il convient d’informer Eglantine de ne pas s’exposer au soleil. Les écrans solaires et les vêtements sur la peau sont préconisés afin de réduire les effets d’une exposition au soleil. Il faut enfin signaler que les patients traités peuvent développer des infections à herpès virus.

ATTITUDE A ADOPTER

La pharmacienne encourage Eglantine à poursuivre le traitement et lui conseille, outre la prise d’un antihistaminique, de revoir le médecin si les effets indésirables persistent.

Effets indésirables

Pas de guérison pour la cheville de Loïc

Lors d’un tournoi de basket, Loïc, 20 ans, se fait une entorse à la cheville. Ressentant alors une vive douleur, il applique une « bombe » de froid. Au bout de quelques minutes, la douleur a quasi disparu, et Loïc retourne jouer sur le terrain. Le soir même, la cheville est gonflée et présente une brûlure. La douleur intense le conduit à la pharmacie de garde.

Loïc a-t-il eu le bon réflexe ?

L’application de froid soulage la douleur mais ne guérit pas l’entorse. Loïc est peut-être retourné sur le terrain trop tôt. D’autre part, la brûlure peut-être due à une mauvaise utilisation de la bombe de froid.

ANALYSE DU CAS

La cryothérapie, qui abaisse la température cutanée à 15° C, est utilisée en cas de traumatismes chez le sportif. Le froid est antalgique, anti-inflammatoire, vasoconstricteur et hémostatique. Il limite la diffusion de l’œdème et de l’hématome. Il est apporté par différents moyens : poches de froid instantané, coussins réutilisables ou à usage unique, sprays réfrigérants, vessie de glace…

Cet effet antalgique peut masquer la douleur causée par un traumatisme. De ce fait, le sportif reprend souvent son activité sans précaution et risque d’aggraver la lésion existante.

De plus, la cryothérapie peut provoquer des brûlures par gelure en cas d’application inadaptée. Pour les éviter, il est nécessaire de toujours placer entre la source de froid et le membre un linge mouillé ou la housse fournie avec le produit, et, pour les bombes de froid, de pulvériser à une distance minimale (qui varie selon les produits).

ATTITUDE A ADOPTER

En attendant qu’il voie son médecin, le pharmacien conseille à Loïc de mettre sa cheville au repos, d’élever le pied et de prendre de l’ibuprofène pour calmer la douleur. La brûlure sera désinfectée si nécessaire et recouverte d’une pommade cicatrisante.

Contre-indications

L’herpès de Léa flambe !

Voilà une semaine que Léa est en vacances à la Guadeloupe, et ce matin elle se réveille avec des démangeaisons et des picotements au niveau de la lèvre. Rapidement, quelques vésicules se développent sur le bord externe de la lèvre, sur lequel Léa applique la pommade Diprosone qu’elle transporte dans sa trousse à pharmacie. Quelques heures plus tard, les vésicules se multiplient, entraînant douleurs et préjudice esthétique.

Léa ne tarde pas à pousser la porte de la pharmacie proche de sa location. Le bouton de fièvre est alors impressionnant.

Pourquoi cette crise d’herpès est-elle aussi violente ?

La jeune femme a appliqué un dermocorticoïde formellement contre-indiqué en cas d’herpès.

ANALYSE DU CAS

Différents facteurs peuvent déclencher des poussées d’herpès sous forme de « bouton de fièvre » : stress, règles, soleil, variations de température, états infectieux…

Pour traiter cette lésion qui la gêne, Léa a appliqué la pommade Diprosone que son médecin avait prescrite précédemment pour une poussée d’eczéma. Elle sait que cette pommade est également efficace contre les piqûres de moustiques, ce qui l’a conduit à la prendre dans sa trousse à pharmacie.

Or, Diprosone est un corticoïde à base de bétaméthasone, formellement contre-indiqué en cas d’herpès ou de toutes les infections primitives, qu’elles soient d’origine bactérienne, virale, parasitaire ou fongique. L’application de corticoïde a fait « flamber » l’herpès de Léa.

Un nouveau médicament OTC, Xerclear, devrait toutefois être mis sur le marché courant 2011. Il associe aciclovir et hydrocortisone, et serait indiqué dans l’herpès labial récurrent. L’association d’un anti-inflammatoire cortisonique à un antiviral permettrait de réduire le développement des lésions ulcératives d’herpès labial, ce qui n’est pas le cas d’un dermocorticoïde utilisé seul.

ATTITUDE A ADOPTER

Le pharmacien recommande à Léa l’arrêt immédiat de Diprosone. Il conseille de traiter l’herpès avec de l’aciclovir localement, en insistant sur la posologie : 5 fois par jour pendant cinq à dix jours. Si l’état de Léa ne s’améliore pas rapidement, le pharmacien préconise une consultation médicale afin d’envisager un traitement par voie orale. Il profite de cet entretien pour lui donner quelques conseils : lutter contre la contagion en évitant d’embrasser ses proches, particulièrement les bébés, les enfants affectés d’une dermatite atopique et les immunodéprimés, se laver soigneusement les mains et avoir son propre linge de toilette, qu’il faudra changer souvent. Il importe enfin que Léa évite les fortes expositions au soleil et qu’elle applique un stick écran solaire. Il la met enfin en garde contre un usage inapproprié des corticoïdes locaux, qui ne doivent être utilisés que sur avis médical.

Les dermocorticoïdes

INDICATIONS

→ Effet anti-inflammatoire : eczéma de contact, dermatite atopique, eczéma variqueux (ou dermite de stase), nummulaire, dyshidrose, photodermatose, lichen plan localisé, piqûre d’insecte… Les dermocorticoïdes (DC) diminuent l’érythème et l’œdème quelle que soit la cause de l’inflammation.

→ Effet antiprolifératif : psoriasis, cicatrice hypertrophique et chéloïde, lichénification… Au niveau épidermique, les DC sont atrophiants et inhibent la cicatrisation.

→ Effet immunosuppresseur : pemphigoïde bulleuse…

→ Effet vasoconstricteur : les DC sont classés en 4 niveaux d’activité, en fonction de la vasoconstriction des vaisseaux dermiques.

CLASSES DES DERMOCORTICOÏDES

→ Classe I « activité très forte » :

– plaque limitée épaisse ou de la paume des mains et de la plante des pieds (psoriasis, eczéma, lichénification, lichen plan…),

– cicatrice hypertrophique et chéloïde,

– pelade…

→ Classe II « activité forte » :

– eczéma de contact, dermatite atopique, lichénification, prurigo,

– psoriasis, lichen scléro-atrophique, granulome annulaire, lupus érythémateux discoïde,

– piqûre d’insecte…

→ Classe III « activité modérée » :

– dermatite atopique du visage, eczéma de contact,

– lésion des plis chez l’enfant, dermatite séborrhéique à l’exception du visage…

→ Classe IV « activité faible » :

– dermatite séborrhéique faciale, dermatite atopique ou eczéma de contact du visage et des paupières,

– piqûre d’insecte, d’orties, coup de soleil localisé…

Propriétés des dermocorticoïdes

ABSORPTION DES DERMOCORTICOÏDES

La puissance des dermocorticoïdes (DC) dépend de leur pouvoir de pénétration et de diffusion dans l’épiderme et de leur affinité pour le récepteur intracytosolique. La pénétration des dermocorticoïdes varie selon un certain nombre de critères.

La localisation

L’absorption est importante là où l’épiderme est fin (paupières, visage, seins) et dans les régions occluses (plis, aisselles), et moindre dans les paumes et la plante des pieds, où la couche cornée est épaisse.

L’état cutané

La pénétration est augmentée dans les dermatoses inflammatoires, au cours desquelles l’altération de la couche cornée est importante (dermatite atopique, psoriasis…). Dans ce cas, ce n’est pas la pénétration qui est recherchée, celle-ci étant plutôt source d’effets indésirables à cause du passage systémique, mais l’activité anti-inflammatoire locale des DC par effet réservoir. De ce fait, deux applications par jour sont parfois nécessaires pour réparer la barrière cutanée.

L’occlusion

En augmentant la pénétration du principe actif, elle accroît l’efficacité des corticoïdes. L’occlusion est obtenue à l’aide de films plastiques. L’utilisation des dermocorticoïdes sous occlusion est réservée aux dermatoses localisées à composantes hyperplasiques ou hyperkératosiques importantes comme les zones palmo-plantaires, le cuir chevelu (casque squameux du psoriasis) ou la région péri-unguéale. En tenir compte avec les couches des nourrissons, car la couche réalise une occlusion.

La nature de l’excipient

L’excipient est déterminant pour délivrer au mieux le principe actif.

L’adjonction d’une substance hydratante, de propylène glycol (effet solvant sur la couche cornée) ou d’émulsifiants augmente l’absorption.

L’absorption est d’autant plus grande que le produit est occlusif, elle décroît donc des pommades et des émulsions à phase continue huileuse aux crèmes et enfin aux lotions et gels.

→ Cas particuliers : les associations

L’adjonction d’un kératolytique, comme l’acide salicylique ou l’urée au corticoïde, augmente la pénétration. Cet effet est utilisé dans les dermatoses squameuses du cuir chevelu.

L’effet réservoir

La couche cornée constitue une barrière à la pénétration des topiques. Après application locale, il se forme un réservoir de dermocorticoïdes, à partir duquel le corticoïde relargué progressivement pénètre dans l’épiderme puis dans le derme sous jacent de façon continue pendant une période plus ou moins longue. C’est « l’effet réservoir » grâce auquel une seule application quotidienne est en théorie suffisante.

La température

La pénétration est favorisée par une augmentation de la chaleur locale.

L’âge

L’absorption proportionnellement plus importante chez la personne âgée (amincissement de la couche cornée) et chez l’enfant (rapport surface/poids élevé) augmente le risque d’effet systémique. C’est la raison pour laquelle il est nécessaire de surveiller la quantité de tubes utilisée par mois et de limiter les traitements à des périodes courtes.

EFFETS INDÉSIRABLES

Ils sont le plus souvent réversibles et sont peu importants lorsque les dermocorticoïdes sont utilisés sur une courte durée, sans occlusion et que les contre-indications sont respectées. Ils peuvent être de plusieurs ordres.

Locaux

Atrophie cutanée

→ Epidermique : amincissement épidermique en « papier de cigarette », fragilité au moindre traumatisme.

→ Dermique : retard de cicatrisation, pseudo-cicatrice spontanée, télangiectasies, purpura ecchymotique, vergetures (non réversibles).

Dermites du visage

→ Acné induite.

→ Aggravation d’une rosacée.

→ Rosacée cortisonée.

→ Entretien d’une dermatite périorale.

Infections cutanées

→ Aggravation d’une infection virale : herpès +++, molluscum contagiosum, verrues…

→ Aggravation d’une infection parasitaire : gale…

→ Aggravation d’une infection mycologique : dermatophyties, candidoses…

→ Aggravation d’une infection bactérienne : staphylocoque, streptocoque…

→ Infection secondaire d’une dermatose suintante.

→ Effet de masque par action anti-inflammatoire.

Effets secondaires oculaires (en cas de traitement chronique sur les paupières)

→ Glaucome.

→ Cataracte.

Effets hormonaux

→ Hypertrichose.

→ Hyperplasie sébacée.

Divers

→ Phénomène de rebond.

→ Dépendance.

→ Dépigmentation en particulier sur les peaux pigmentées.

→ Granulome glutéal infantile (nodule rond de couleur violacée) en cas d’utilisation sous occlusion sous les couches.

→ Eczéma de contact allergique au DC ou à l’excipient.

La fréquence de sensibilisation aux DC est estimée à 2-3 % des malades consultant pour un eczéma de contact allergique. Ce type d’allergie de contact doit être évoqué dans plusieurs cas :

– lorsque la dermatose pour laquelle le dermocorticoïde a été prescrit ne s’améliore pas, voire s’aggrave sous traitement ;

– dans l’eczématisation d’une dermatose après application d’un dermocorticoïde.

Ces eczémas surviennent le plus souvent chez des patients ayant reçu des DC de façon répétée. Les zones les plus touchées sont les jambes, les mains et le visage. Ces patients présentent pour la plupart une polysensibilisation aux topiques, particulièrement à plusieurs DC. Les symptômes passent souvent inaperçus parmi ceux de la dermatose initiale. L’absence d’amélioration d’une dermatose traitées par DC ou son exacerbation peuvent être dues à une allergie ou à une dépendance aux DC. Le traitement consiste en l’arrêt total des DC.

Quant aux excipients, ils peuvent également être responsables de sensibilisations de contact : parfums, baume du Pérou, conservateurs, lanoline.

Généraux

Les effets indésirables généraux sont dus en grande partie à un passage partiel dans la circulation générale. Ce risque est très rare mais possible si le dermocorticoïde est puissant, appliqué sous occlusion, sur des zones où la pénétration est élevée (peau fine, couche cornée altérée…), pendant une période prolongée et/ou chez l’enfant ou le sujet âgé. Ils peuvent entraîner : syndrome de Cushing, hypertension artérielle, ostéoporose, décompensation d’un diabète, retard de croissance chez l’enfant, acné, tachyphylaxie…

La tachyphylaxie est l’apparition d’une résistance au traitement lors d’applications prolongées et ininterrompues. Cette multiplication des applications quotidiennes est nocive et peut aboutir à un épuisement paradoxal des effets des dermocorticoïdes alors que les effets secondaires persistent et s’aggravent.

PRINCIPALES CONTRE-INDICATIONS

→ Dermatose infectieuse (bactériennes, virales, fongiques et parasitaires).

→ Dermatose ulcérée.

→ Dermatose faciale (acné, rosacée).

EN PRATIQUE

Choix du niveau d’activité

→ Il dépend de l’état de la couche cornée, de la localisation des lésions, du terrain, de l’âge du patient et de la sensibilité de l’affection aux dermocorticoïdes.

→ Les dermocorticoïdes de classe I ou II seront appliqués sur une couche cornée épaisse tandis qu’une classe inférieure sera préconisée sur une peau fine.

→ Les dermocorticoïdes puissants (classe I) sont réservés aux traitements d’attaque pour des périodes courtes.

Choix de la galénique

Le choix de la formulation est adapté à chaque situation. Deux éléments sont à considérer : l’aspect de la lésion et son siège.

→ les pommades et crèmes épaisses ont un effet occlusif. Elles sont à réserver aux lésions propres non suintantes très sèches, hyperkératosiques et lichénifiées. Du fait de leur constitution plus simple, sans conservateur le plus souvent, elles sont moins allergisantes.

→ les crèmes sont cosmétiquement plus agréables, plus faciles à étaler sur de grandes surfaces et sont particulièrement adaptées aux lésions suintantes ou peu sèches et aux plis. Cependant, elles peuvent avoir un potentiel irritant, voire exceptionnellement allergisant.

→ les lotions et gels sont utilisés dans le traitement des zones pileuses, du cuir chevelu et des plis.

Rythme d’application

Compte tenu de l’effet réservoir et de la tachyphylaxie, le dermocorticoïde doit être appliqué généralement à raison d’une fois par jour. Au maximum 2 applications/jour sur une courte durée en cas d’altération de la couche cornée.

Quantité nécessaire pour le traitement

→ On considère que 15 à 30 g de produit sont nécessaires à une application sur tout le corps. Il faut évaluer la quantité à délivrer en nombre de tubes lorsqu’elle n’est pas précisée sur l’ordonnance.

→ « L’unité phalangette » (UP) est parfois utilisée : c’est la quantité de crème ou de pommade sortie d’un tube dont le diamètre de l’orifice est de 5 mm, déposée sur toute la longueur de la phalange distale de l’index d’un adulte, d’un trait continu. Chez l’enfant, 1 UP permet de recouvrir une main entière (faces palmaire et plantaire), 2,5 UP traitent le visage et le cou, et 6 UP le membre inférieur. A titre d’exemple, un tube de crème Flixovate contient 60 UP.

Durée du traitement

→ Elle doit être la plus brève possible pour limiter les phénomènes de rebond. Le traitement doit être adapté au type de dermatose inflammatoire traitée, de quelques jours pour un eczéma aigu à quelques semaines pour un eczéma qui dure depuis plusieurs mois. Le traitement doit être arrêté une fois les lésions guéries.

→ En cas d’inefficacité, le traitement doit être modifié, ou arrêté en cas d’allergie. L’arrêt peut être brutal, sauf pour les traitements longs (au-delà de huit jours) et appliqués sur une grande surface, pour lesquels une diminution progressive des quantités ou l’utilisation d’une classe moins forte doit être réalisée afin d’éviter une rechute de la dermatose. En cas de traitements prolongés, il faut évaluer le risque de complications.

Contre-indications

Christelle, enceinte de 2 mois, fait une poussée d’acné

A l’ adolescence, Christelle a souffert d’acné rétentionnelle sévère. Après échec de traitements par des cyclines associées à des soins locaux, son dermatologue lui avait prescrit une cure d’isotrétinoïne, qui avait fortement amélioré l’état de sa peau. Quelques boutons ressurgissent épisodiquement au niveau du visage, mais l’application de la crème Effederm (trétinoïne) lui permet de retrouver une peau saine. Christelle, qui a maintenant 29 ans, est enceinte depuis deux mois. Elle se prépare à la tenue d’un congrès qui la met au contact du public. Or, depuis plusieurs jours, une poussée d’acné survient, et la jeune femme s’apprête à appliquer la crème quand surgit l’idée de lire la notice…. Dubitative, elle se rend à la pharmacie pour demander l’avis de la pharmacienne.

Christelle peut-elle utiliser un rétinoïde localement ?

La pharmacienne s’interroge sur la toxicité par voie cutanée.

ANALYSE DU CAS

L’isotrétinoïne étant contre-indiquée per os chez la femme enceinte, la pharmacienne hésite a priori à valider une telle utilisation. Dans ses bases de données, il est stipulé que les rétinoïdes locaux ont un passage percutané, même faible, et qu’il est déconseillé de les utiliser en cas de grossesse du fait de l’absence de données épidémiologiques. La pharmacienne s’informe également auprès du Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT), qui confirme les mentions du Vidal et émet les mêmes réserves. Les laboratoires, par prudence, déconseillent très souvent l’utilisation pendant la grossesse de médicaments strictement interdits par voie générale.

ATTITUDE A ADOPTER

Il faut déconseiller à Christelle d’utiliser des rétinoïdes par voie locale tout au long de sa grossesse. La pharmacienne l’invite à revoir son médecin, qui pourra lui prescrire du peroxyde de benzoyle ou de l’érythromycine par voie locale, non contre-indiqués chez la femme enceinte.

Contre-indications

Le cor de Thérèse s’infecte

Thérèse, 74 ans, diabétique de type 2, souffre d’un cor situé sur le petit orteil. Elle applique chaque soir un pansement à base d’acide salicylique et utilise sa râpe pour éliminer la peau morte. Quelques jours plus tard, l’état de son pied se détériore avec ulcération puis infection.

Lors d’un renouvellement d’ordonnance, elle montre son pied au pharmacien adjoint.

Que constate le pharmacien ?

Il découvre un pied infecté avec ulcération. Thérèse n’a pas de fièvre.

ANALYSE DU CAS

Réaction inflammatoire généralement localisée au sommet des déformations (orteils en griffes ou exostose d’hallux valgus), le cor est une hyperkératose consécutive à un excès de pression exercée sur la peau par le frottement du pied contre la chaussure.

Le coricide utilisé par Thérèse contient de l’acide salicylique. C’est un kératolytique qui diminue l’épaisseur de la couche cornée en agissant par desquamation des couches superficielles de la peau. Or, Thérèse souffre de diabète et présente des complications, en particulier de l’artérite.

Dans ce condiv, la moindre plaie peut avoir de graves conséquences. Les diabétiques présentent des troubles de la sensibilité à la chaleur et au froid, des troubles de la cicatrisation ainsi qu’une diminution de la sensation de douleur. Ils ne perçoivent pas les traumatismes pouvant survenir au niveau des pieds. C’est la raison pour laquelle les diabétiques ne doivent pas utiliser de kératolytiques, qui creusent le cor mais également les tissus sains, avec risque de cloques, d’infections, voire de gangrènes pouvant conduire à l’amputation.

ATTITUDE A ADOPTER

Constatant l’étendue et la profondeur de la plaie, le pharmacien appelle le médecin afin que la patiente soit reçue rapidement. Il l’informe qu’elle ne doit jamais soigner seule un cor, un durillon ou une verrue. Elle peut recourir à un pédicure-podologue qui lui prodiguera les soins dans des conditions sanitaires satisfaisantes.

Mésusages

Solange a des brûlures

Solange passe sa dernière semaine de congés à faire de la voile aux îles Canaries. Le soleil jouant avec les nuages le premier jour, elle ne prend pas garde à se protéger avec de la crème solaire et se retrouve le soir avec des coups de soleil. Ressentant de fortes brûlures, elle applique une bonne couche de Biafine. Le lendemain matin, elle enduit de nouveau ses brûlures de Biafine. A la première escale du voilier, elle accourt à la pharmacie.

Que constate le pharmacien ?

Le pharmacien constate des brûlures du premier degré, qui provoquent de vives douleurs.

ANALYSE DU CAS

Biafine est indiquée dans les brûlures du 1^er et du 2^e degré, sans plaie infectée. Elle doit être appliquée en couche épaisse, avec un excédent d’émulsion sur la lésion, et ce plusieurs fois par jour.

Biafine ne contient pas de filtre et agit comme une loupe par sa composition (paraffine, huile d’avocat…). Elle répare les tissus brûlés mais ne protège pas du tout du soleil, au contraire.

ATTITUDE A ADOPTER

Le pharmacien conseille de nettoyer la lésion avec du sérum physiologique. Une crème cicatrisante sera ensuite appliquée. La douleur est soulagée avec des antalgiques (paracétamol ou ibuprofène..). Solange ne doit plus exposer les parties brûlées et doit se protéger avec un tee-shirt à manches longues et une casquette.

De manière générale, elle ne doit pas s’exposer de façon prolongée et jamais entre midi et 16 heures.

Une crème solaire protectrice contre les UVA et UVB d’indice adapté à son type de peau sera appliquée et renouvelée toutes les deux heures.

Mésusages

Géraldine s’est égratigné le genou

Géraldine se rend à la pharmacie acheter un flacon d’alcool à 90°, car, à la suite d’une chute à rollers, elle s’est égratigné le genou. La plaie est franche sur environ 2 centimètres. Le préparateur lui suggère une autre conduite à tenir.

Que va conseiller le préparateur ?

Il déconseille fortement l’utilisation de l’alcool à 90° et préconise une désinfection de la plaie par un antiseptique plus adapté.

ANALYSE DU CAS

Une plaie ne doit pas être nettoyée avec de l’alcool à 90°. Celui-ci est irritant, asséchant et ne doit pas être appliqué sur les plaies et les muqueuses. Il est réservé à la désinfection du matériel en cas de petite intervention.

L’alcool à 60° ou à 70° est un antiseptique de la peau saine, à utiliser avec prudence chez l’enfant.

Afin d’éviter tout risque infectieux de la plaie, il est conseillé de recourir à un antiseptique à base de chlorhexidine, d’ammonium quaternaire ou de dérivé halogéné (chloré ou iodé). Les présentations sont variées : solution, spray, lingettes… L’eau oxygénée est réservée au nettoyage des plaies souillées et à l’arrêt des saignements. Elle se révèle bactériostatique mais peu bactéricide et peut entraîner des irritations. Les colorants (éosine…) sont maintenant abandonnés à cause de leurs propriétés desséchantes et faute de preuves d’efficacité réelle.

ATTITUDE A ADOPTER

Le préparateur prône un nettoyage à l’eau et au savon pour éliminer les gravillons et les débris provoqués par la chute.

La plaie sera ensuite rincée et séchée par tamponnement avec une compresse stérile, désinfectée avec un antiseptique adapté type Hexomedine, Biseptine, Diaseptyl, Bétadine… et recouverte par un pansement pour la protéger.

Enfin, de retour chez elle, Géraldine consultera son carnet de vaccinations pour s’assurer qu’elle est vaccinée contre le tétanos.

Mésusages

Le flacon d’antiseptique est-il périmé ?

Clotilde prépare une trousse à pharmacie, car sa famille part bientôt en Thaïlande. Elle a trouvé sur Internet une liste de médicaments essentiels. Lorsqu’elle prend le flacon de Biseptine, elle constate qu’il a déjà été ouvert. Elle téléphone à la pharmacie pour demander si la solution sera encore efficace.

Que va répondre la pharmacienne ?

Si la date portée sur le flacon est dépassée ou si le flacon a été ouvert il y a plus d’un mois, il faut le remplacer impérativement. Le spray se conserve, lui, jusqu’à la date de péremption.

ANALYSE DU CAS

Biseptine est une solution à base de chlorhexidine (biguanide). C’est une des 4 classes principales utilisées dans l’antisepsie, avec la povidone iodée (Bétadine…), les produits chlorés (Dakin…) et l’alcool (pour l’antisepsie de la peau saine). Une contamination microbienne et un risque de diminution d’efficacité (eau oxygénée, Dakin…) étant possibles dès ouverture, leur durée de conservation est limitée. Les solutions alcooliques ont une meilleure stabilité microbiologique et chimique que les solutions aqueuses, qui, une fois ouvertes, ont une durée de conservation moins longue. Voici quelques exemples de durée de conservation après ouverture : Betadine dermique 1 mois (ou 15 jours sans bouchon), Hexomédine transcutanée 15 jours ou 5 jours si la partie à désinfecter est trempée dans la solution, eau oxygénée 8 jours, éosine aqueuse 24 h, Dakin 15 jours…

ATTITUDE A ADOPTER

La pharmacienne rappelle quelques consignes pour une utilisation correcte des solutions antiseptiques : vérifier la date limite d’utilisation, noter la date d’ouverture sur le flacon, refermer correctement les flacons, privilégier les petits conditionnements et les unidoses. Lorsque l’antiseptique n’est pas ouvert, il peut être conservé jusqu’à la date de péremption.

Mésusages

Camille se trompe sur la fréquence des applications

Il y a deux ans, une tache blanche s’était développée sur l’ongle du gros orteil de Camille. Le médecin lui avait prescrit Loceryl, qu’elle avait appliqué 2 fois/semaine pendant six mois. Mais, depuis deux mois, l’ongle de son pied reprend le même aspect.

Camille se rend à la pharmacie acheter un flacon de Mycoster, comme le lui a conseillé le maître nageur. Or après deux semaines de traitement, l’état de son ongle ne s’améliore pas et la tache s’étend. Camille retourne demander conseil à la pharmacie.

Pourquoi l’ongle de Camille ne guérit-il pas ?

Camille a appliqué la solution filmogène Mycoster 8 % à la même fréquence que celle de Loceryl, c’est-à-dire 2 fois/semaine, alors que Mycoster s’applique tous les jours. Un dissolvant doit être utilisé 1 fois/semaine.

ANALYSE DU CAS

Camille a une onychomycose. Lors de la première atteinte, le médecin avait préconisé l’application d’une solution filmogène de Loceryl deux fois par semaine durant neuf mois. L’état de l’ongle était redevenu normal après ce traitement. Les fréquences d’application sont différentes selon les spécialités : Mycoster 8 % une fois/jour, Locéryl une à deux fois/semaine, Curanail une fois/semaine, Onytec une fois/jour (et ne doit pas être lavé pendant six heures car hydrosoluble), pendant six mois pour les doigts de la main et neuf mois pour les orteils, et Amycor onychoset une fois/jour puis maintenir sous pansement occlusif, pendant une à trois semaines.

ATTITUDE A ADOPTER

Le pharmacien suggère à Camille de voir le médecin pour évaluer l’atteinte de l’ongle et se faire prescrire un traitement adapté. Il conseille à Camille de se laver scrupuleusement les pieds en les séchant bien avec une serviette qu’elle changera souvent, de porter des sandales en plastique à la piscine.

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Une confusion de tube

Juliette, 28 ans, fait des poussées récurrentes d’herpès labial qu’elle soigne avec de la crème Zovirax. Hier, elle a consulté en urgence pour une douleur très vive à l’œil, et le médecin a diagnostiqué un herpès oculaire. La prescription comporte Zovirax pommade ophtalmique et Efferalgan codéiné. Chez elle, Juliette fait une confusion de tube et applique de la crème dermique dans l’œil. Rapidement la jeune femme ressent une douleur. Se rendant compte de son erreur, elle téléphone à la pharmacie.

Que faut-il répondre à Juliette ?

Il faut avant tout lui conseiller de se rincer l’œil abondamment, soit avec une solution oculaire, soit avec de l’eau.

ANALYSE DU CAS

La forme topique Zovirax est à base d’aciclovir, antiviral qui s’oppose à la réplication des herpès virus dans les cellules infectées. La spécialité existe sous deux formes avec des galéniques et des concentrations différentes en principe actif : la pommade ophtalmique contient de l’aciclovir à 3 % et la crème dermique à 5 %.

La crème dermique s’applique 5 fois par jour pendant 5 à 10 jours.

En cas d’herpès ophtalmique, la pommade doit être déposée dans le cul-de-sac conjonctival, et ce, 5 fois par jour pendant une dizaine de jours. Juliette a fait une confusion de tube, malgré le pictogramme avec un œil apposé sur l’emballage de la pommade ophtalmique. Au lieu d’utiliser celle-ci dont le seul excipient est la vaseline pour usage ophtalmique stérile, elle a appliqué la crème dermique dont un des excipients est le propylène glycol. C’est ce dernier qui lui provoque une irritation et une douleur de la muqueuse ophtalmique.

ATTITUDE A ADOPTER

Il est préférable de contacter rapidement l’ophtalmologiste. Celui-ci préfère revoir Juliette pour s’assurer que la cornée n’a pas été lésée par le propylène glycol.

Mésusages

Mathilde soigne toute seule son allergie à un parfum

Voilà plusieurs années que Mathilde, 14 ans, est suivie pour un eczéma par un dermatologue. Les poussées sont habituellement enrayées par l’application de dermocorticoïdes. Mathilde vient aujourd’hui à la pharmacie pour des lésions suintantes très prurigineuses au niveau du cou et d’un poignet, sur lesquelles elle a appliqué Locoïd, pommade. Mathilde trouve toutefois la pommade beaucoup trop grasse.

A quoi peuvent être dues les lésions de Mathilde ?

La topographie des lésions intrigue le pharmacien qui interroge Mathilde.

Celle-ci raconte qu’elle s’est achetée du parfum récemment. Après pulvérisation, des plaques rouges avec des vésicules de taille moyenne sont rapidement apparues accompagnées d’un prurit intense.

ANALYSE DU CAS

La dermatose que développe Mathilde est un eczéma de contact. Il s’agit d’une dermatose toujours localisée au site d’application de la molécule à laquelle le sujet est sensibilisé. Elle se manifeste par un érythème avec prurit. La recherche de la cause est fondée sur l’interrogatoire (chronologie des poussées) et la topographie des lésions.

Pour traiter les lésions engendrées par son parfum, Mathilde a appliqué de la pommade Locoïd, à base d’hydrocortisone. Or, celle-ci a pour excipient un mélange de polyéthylène et d’huile de paraffine, la rendant grasse à 100 % et lui donnant un pouvoir occlusif. Cette forme pommade est destinée aux dermatoses chroniques sèches lichénifiées par épaississement de la peau, ce qui correspond aux lésions des coudes et des genoux de Mathilde.

Locoïd se présente sous 5 formes galéniques différentes avec une indication propre à chaque présentation :

– crème à 1 % (émulsion H/E 30/70 aqueuse) indiquée dans les dermatoses aiguës suintantes ;

– crème épaisse, plus grasse (H/E 70/30) indiquée dans les dermatoses chroniques sèches squameuses ;

– émulsion fluide et lotion destinées respectivement à être appliquées sur les régions pileuses ou à forte sudation et sur le cuir chevelu.

ATTITUDE A ADOPTER

La pharmacienne préconise l’arrêt de la pommade et invite Mathilde à consulter son médecin pour une prescription adaptée. Elle lui suggère de bannir définitivement l’application de parfum. Des tests dermato-allergologiques seront nécessaires pour détecter la molécule responsable et en permettre ainsi l’éviction. Mathilde doit éviter de se rendre dans les parfumeries, car elle peut développer un eczéma de contact aéroporté (l’allergène qui se trouve dans l’atmosphère rentre en contact avec la peau et provoque un eczéma de contact).

Ce qu’il faut retenir

BIEN UTILISER LES DIFFERENTS TOPIQUES

→ Les principes actifs peuvent parfois être irritants et nécessitent donc des touches d’essai ou une adaptation progressive de la posologie (ex. : peroxyde de benzoyle). Certains sont photosensibilisants (ex. : kétoprofène). D’autres produits, comme Biafine peuvent entraîner des brûlures en cas d’exposition solaire après application ou comme les produits de cryothérapie lorsqu’ils sont mal utilisés.

→ Certains excipients tels que la lanoline ou le propylène glycol peuvent entraîner des eczémas de contact.

→ Les différentes formes galéniques permettent de traiter des dermatoses différentes.

Une pommade s’applique sur des lésions sèches ; une crème, une lotion et un gel peuvent s’appliquer sur une lésion suintante.

→ Les dosages doivent être adaptés, par exemple minoxidil 2 % pour les femmes et 2 ou 5 % pour les hommes.

→ La fréquence d’application a son importance dans l’efficacité du traitement. Par exemple, les différentes spécialités indiquées dans l’onychomycose ont des fréquences d’application diverses.

→ La date de péremption doit être vérifiée avant utilisation. De plus, pour certains produits tels que les antiseptiques, la date de conservation après ouverture est à prendre en compte.

→ Ne pas oublier les contre-indications de certains topiques : diabétiques et kératolytiques, femmes enceintes et rétinoïdes locaux, AINS et dérivés iodés…

→ Attention à l’automédication, l’alcool à 90° n’est pas destiné à désinfecter les plaies, les dermocorticoïdes ne s’appliquent pas sur un herpès…

DERMOCORTICOÏDES

→ Traitement le plus utilisé en dermatologie notamment pour son activité anti-inflammatoire.

→ 4 classes suivant leur puissance d’action. Le choix des classes s’effectue en fonction de la pathologie, de la localisation, de l’état cutané, de l’âge (les bébés et les personnes âgées ont une peau fine) et des excipients.

→ Les effets indésirables se manifestent en cas d’utilisation abusive : locaux (atrophie cutanée, acné, troubles pigmentaires, vergetures, eczéma de contact…) et généraux (uniquement en cas de traitement mal conduit, par passage systémique).

→ Lors d’une utilisation encadrée par la prescription d’un dermatologue, les effets indésirables sont très rares, voire inexistants. La corticophobie, c’est-à-dire la sous-utilisation des dermocorticoïdes liée à la crainte irrationnelle de leurs effets indésirables, est le principal écueil rencontré par les médecins lors de leur prescription.

→ Attention à l’arrêt trop brutal des dermocorticoïdes (au-delà de huit jours), qui entraîne un effet rebond.

→ Contre-indiqués en cas de lésions infectieuses, de lésions ulcérées, d’acné et de rosacée.