La dépression chez l’adulte - Le Moniteur des Pharmacies n° 2842 du 24/07/2010 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2842 du 24/07/2010
 

Cahier formation

Ordonnance

Une prescription à la loupe

Caroline voit flou sous Cymbalta

RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE

Pour qui ?

Caroline A., 35 ans. C’est elle qui se présente à la pharmacie.

Par quel médecin ?

Docteur Dumond, médecin généraliste.

L’ordonnance est-elle recevable ?

Oui. Il faut cependant préciser à Caroline A. que l’Imovane ne sera pas renouvelable. Le Xanax est un anxiolytique dont la prescription est limitée à 12 semaines.

QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?

Que savez-vous de la patiente ?

Caroline A. est une cliente régulière de la pharmacie. Du fait de son humeur apparemment dépressive depuis le décès de sa mère, le pharmacien l’a encouragée à consulter.

Quel était le motif de la consultation chez le généraliste ?

Suite au décès soudain de sa mère il y a six mois, la patiente est d’humeur dépressive. Elle pleure beaucoup et a des insomnies. De plus, elle se sent très fatiguée et a du mal à se concentrer dans son travail.

Que lui a dit le médecin ?

Le médecin a posé le diagnostic de dépression et lui a prescrit un traitement médicamenteux ainsi qu’un arrêt de travail d’un mois. Il souhaite la revoir dans un mois.

Vérification de l’historique patient

Caroline A. est sous collyre Xalatan, à raison de une goutte par jour, sans interruption depuis plusieurs mois. Au vu de la fréquence des délivrances, le pharmacien constate qu’elle est très observante. Elle prend également Cycléane, une pilule contraceptive.

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?

Que comporte la prescription ?

La prescription comporte du Cymbalta (duloxétine), un antidépresseur inhibiteur de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa). Elle mentionne également Xanax (alprazolam), une benzodiazépine anxiolytique, et Imovane (zopiclone), un hypnotique.

Est-elle conforme aux référentiels ?

La prescription d’un IRSNa en première intention est conforme aux recommandations de traitement d’un épisode dépressif caractérisé modéré ou sévère. L’état dépressif est considéré comme caractérisé (ou majeur) lorsque les symptômes (tristesse, perte de notion de plaisir, absence de projet, fatigue importante, ralentissement de la pensée) sont présents toute la journée durant au moins 2 semaines. Un anxiolytique tel que le Xanax peut être associé au traitement antidépresseur le cas échéant. Imovane est quant à lui prescrit en durée courte (14 jours), ce qui va également dans le sens des recommandations afin d’éviter toute accoutumance.

Y a t il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Non.

Y a t il des contre-indications pour cette patiente ?

Non.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

La dose d’instauration usuelle de Cymbalta est bien de 60 mg. Toutes les autres posologies sont conformes aux recommandations.

La prescription pose-t-elle problème ?

Non.

Y a-t-il des interactions ?

La seule interaction concerne Imovane et Xanax. Il s’agit d’une potentielle majoration de l’effet sédatif, dont il faut tenir compte. Dans le cas présent cet effet peut être recherché en début de traitement, pour éviter le risque suicidaire qui persiste jusqu’à ce qu’une rémission significative de la dépression s’installe. Il n’y pas d’interactions entre ce traitement et Xalatan ou Cycléane.

Le traitement nécessite-t-il une surveillance particulière ?

Oui, l’efficacité du traitement doit être évaluée par le médecin à partir de 4 semaines de traitement.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Il s’agit d’une première délivrance d’ordonnance. La patiente n’a pas l’habitude du traitement. Le pharmacien doit lui expliquer le rôle de chaque médicament et la durée de traitement.

Quand commencer le traitement ?

Caroline A. se présente à la pharmacie à 13 heures.

Le traitement par Cymbalta et Xanax est à commencer immédiatement. Cymbalta peut être pris n’importe quand dans la journée mais à la même heure chaque jour (réponse 3). Le jour de la dispensation, Xanax ne sera pris que deux fois (à 13 h et le soir), la prise du matin n’étant pas possible. Imovane devra être débuté le soir même au coucher.

Que faire en cas d’oubli ?

→ Prendre le comprimé de Cymbalta dans les 12 h suivant l’oubli (temps de la demi-vie) ou, à défaut, attendre le lendemain. Ne pas doubler la dose.

→ En cas d’oubli d’un comprimé de Xanax, sauter la prise et prendre la suivante à l’heure habituelle.

Quand le traitement montrera-t-il son efficacité ?

Le traitement antidépresseur ne sera efficace qu’au bout de deux à quatre semaines. Afin de prévenir les rechutes, il devra être poursuivi durant plusieurs mois, même après avoir ressenti une amélioration.

Effets indésirables

Quels sont les principaux effets indésirables ?

Les effets indésirables les plus fréquents sont : somnolence (Xanax, Imovane et Cymbalta), céphalées, nausées et vertiges (Cymbalta).

De rares cas de convulsions ont été rapportés après l’arrêt du traitement (Cymbalta)

Quels sont ceux gérables à l’officine ?

Au comptoir, informer le patient de la possible disparition de ces effets à la poursuite du traitement.

Quand contacter le médecin ?

En cas d’idées suicidaires ou d’effets secondaires mal supportés.

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

→ Préciser qu’il ne faudra en aucun cas arrêter ou modifier le traitement sans un avis médical.

→ Insister sur le fait que la dépression est une maladie à part entière et qu’elle doit être traitée comme telle. Caroline A. confirme qu’elle en a honte et que son entourage ne comprend pas sa pathologie, considérant que son manque de dynamisme est une simple question de laisser-aller.

→ Il serait souhaitable que Caroline A. bénéficie d’un soutien psychologique. Les patients sont souvent réticents à consulter un psychiatre ou un psychologue, n’associant pas les symptômes dépressifs à une pathologie psychiatrique. Orienter la patiente vers une association de patients.

DEMANDE DE LA PATIENTE

Une semaine plus tard, Caroline A. revient à la pharmacie en se plaignant d’une sensation de vision floue et de fatigue oculaire. Elle a appelé son ophtalmologue le matin même sans lui préciser qu’elle suivait un autre traitement. Celui-ci lui a demandé si le collyre Xalatan avait bien été conservé au réfrigérateur avant ouverture. La patiente interroge donc le pharmacien sur l’éventualité d’une rupture de la chaîne du froid à l’officine pouvant avoir concerné son flacon de collyre. De plus, devant l’inefficacité du traitement prescrit par le généraliste et après en avoir discuté avec ses proches et sur les conseils de sa sœur, elle souhaite acheter une boîte de Mildac.

→ Le pharmacien précise à Caroline A. que l’efficacité de son traitement ne peut être évaluée au bout d’une semaine et que Mildac ne doit pas être associé à son traitement. En effet, en association à Cymbalta, le millepertuis génère un risque de syndrome sérotoninergique et d’augmentation des effets secondaires de l’antidépresseur. De plus, Mildac n’est indiqué que dans les manifestations dépressives légères et transitoires (réponses 2 et 3).

→ Concernant Xalatan, dans l’idéal, le pharmacien devrait pouvoir présenter à tout moment les courbes de température du réfrigérateur des derniers mois prouvant le bon respect de la chaîne du froid à l’officine. En l’occurrence, la chaîne n’a pas été rompue dans l’historique récent.

→ Les symptômes oculaires de Caroline A. intriguent le pharmacien par rapport au traitement récemment instauré. Il vérifie donc dans le Vidal les effets indésirables potentiels de Cymbalta, lequel mentionne en effet des troubles visuels et en particulier une vision floue. En général, cet effet secondaire apparaît rapidement en début de traitement. Le phénomène est gênant et aboutit souvent à un changement d’antidépresseur. Cymbalta peut également entraîner dans de rares cas une mydriase, potentiellement dangereuse en cas d’hypertension intraoculaire ou de risque de glaucome par fermeture de l’angle. Ces effets secondaires n’ont rien à voir avec la conservation du Xalatan.

Le pharmacien décide donc de contacter le médecin prescripteur.

Appel au médecin généraliste

« – Bonjour Docteur Dumond je suis Monsieur V., pharmacien. Madame Caroline A., l’une de vos patientes, est à la pharmacie. Elle a commencé son traitement par Cymbalta il y a environ une semaine et elle se plaint aujourd’hui de troubles visuels. Les symptômes qu’elle décrit sont répertoriés dans les effets indésirables potentiels de Cymbalta. Je me permets de vous contacter du fait de son traitement par Xalatan.

– Elle est sous Xalatan ? Je ne savais pas qu’elle souffrait de glaucome…

– Ce collyre lui est prescrit par son ophtalmologiste depuis plusieurs années. Il n’y a pas de problème d’interaction entre les deux traitements mais l’hypertension oculaire doit mener à une prudence particulière sous Cymbalta du fait du risque de mydriase.

– Oui, bien sûr. Si j’avais eu connaissance de l’affection oculaire de Madame A. je n’aurais pas choisi cet antidépresseur. Je note tout ça dans son dossier. Pouvez-vous lui délivrer du Prozac afin qu’elle change rapidement de traitement ? Qu’elle en prenne une gélule par jour.

– Je note donc cette modification sur l’ordonnance. Par ailleurs, Madame A. ne semble pas très bien. Elle vient de me demander une boîte de millepertuis mais je ne peux pas la lui délivrer en raison de l’incompatibilité avec Cymbalta.

– Oui, effectivement ! Dans ce cas ne lui délivrez pas de Prozac, dites-lui que je souhaite la revoir rapidement pour m’assurer de son état d’anxiété et peut-être réévaluer la dose de Xanax. J’en profiterai pour lui prescrire le Prozac. Disons demain, 10 h 30.

– Entendu Docteur D., le rendez-vous lui convient. Merci, au revoir. »

Le pharmacien rassure Caroline A. et insiste sur le fait qu’il est normal que les bénéfices d’un traitement antidépresseur, quel qu’il soit, mettent plusieurs semaines à se faire sentir. Il en sera de même pour le Prozac, mais l’éventuelle adaptation des doses de Xanax lui permettra d’être moins anxieuse.

Accompagner le patient

LA DÉPRESSION VUE PAR LES PATIENTS

Impact psychologique

La souffrance morale et le sentiment d’isolement sont caractéristiques de la dépression. Tristesse inhabituelle, perte d’intérêt et de plaisir, les idées suicidaires ne sont pas rares.

Impact sur le quotidien

→ Diminution de l’appétit, des envies, de l’énergie, de l’intérêt, de la force musculaire… Le ralentissement idéomoteur touche toutes les activités. Le patient n’a plus de projet.

→ Des troubles du sommeil avec réveils matinaux sont fréquents, mais l’endormissement est rarement touché.

→ Des troubles sexuels peuvent être dus à la maladie ou aux traitements.

→ Certains traitements sont responsables de prises de poids, de constipation, de sécheresse buccale pouvant s’avérer gênants pour le patient.

Impact social

→ Bien que la solitude favorise la pathologie, le patient dépressif s’isole.

→ Le malade est dévalorisé, culpabilisé. Il ne se sent capable de rien.

Impact sur l’entourage

→ Le conjoint peut être critiqué : « Tu devrais le [la] remuer ! »

→ L’entourage proche peut également glisser vers une tendance dépressive ou au contraire devenir hyperactif pour contrer l’attitude du patient.

A DIRE AU PATIENT

A propos de la maladie

→ Une aide est nécessaire. « Etre fort », « s’en sortir seul » n’est pas possible.

→ S’informer sur la maladie auprès des professionnels et des associations.

→ En parler à son entourage peut être une aide précieuse. Eviter l’isolement.

→ L’hospitalisation peut être nécessaire pour évaluer la situation, rompre avec le milieu familial ou donner du répit. Rassurer le patient à ce sujet.

Expliquer les objectifs et la durée du traitement

→ La dépression est une maladie complexe, les médicaments pouvant ne pas suffire, une prise en charge psychologique est recommandée en complément.

→ Insister sur le fait que plusieurs semaines sont nécessaires pour ressentir l’effet médicamenteux.

→ Poursuivre le traitement pendant au moins 4 à 6 mois après amélioration des symptômes.

→ Ne jamais arrêter brutalement le traitement afin d’éviter la réapparition de signes dépressifs ou de sevrage (anxiété, troubles du sommeil et neurosensoriels, syndrome pseudo-grippal…). L’arrêt doit être programmé avec le médecin. Il est très progressif sur quelques semaines ou mois, selon les doses et la durée du traitement.

Gérer les effets indésirables

→ Les troubles de l’accommodation induits par les tricycliques disparaissent souvent en cours de traitement.

→ La constipation (tricycliques) : adopter les règles hygiénodiététiques de base (hydratation, activité physique, apport de fibres, voire un laxatif lubrifiant).

→ La sécheresse buccale (fréquente avec les tricycliques, possible sous IRS et antidépresseurs d’action duale) : boire beaucoup d’eau, sucer des bonbons sans sucre et consulter un dentiste pour évaluer le risque carieux lié à l’hyposialie. Une prise vespérale peut limiter l’incidence de la sécheresse buccale.

→ Les perturbations plaquettaires (sous IRS) : du fait du risque accru de saignements, contrôle plus fréquent de l’INR chez les patients sous AVK.

→ Autres effets indésirables : vertiges, asthénie, irritabilité, troubles digestifs (une prise en fin de repas peut être bénéfique) cèdent à la poursuite du traitement.

→ Revoir le médecin si les effets indésirables sont un frein à l’observance.

Consulter rapidement

→ Si les symptômes persistent au-delà de 8 semaines de traitement ou si les signes réapparaissent quelques semaines après l’arrêt du traitement.

→ En cas de symptômes résiduels (persistance de symptômes invalidants contrastant avec la manière de vivre de la personne avant l’épisode dépressif) : troubles du sommeil, de l’alimentation, fatigue, anxiété, persistance de l’humeur dépressive ou suicidaire, baisse de l’estime de soi, manque de motivation…

→ En cas de fièvre, angine, stomatite ou signes d’infection sous miansérine (Athymil) ou mirtazapine (Norset). Contrôler l’hémogramme (risque d’agranulocytose, rare mais grave).

→ En cas d’inversion de l’humeur avec apparition d’hypomanie (exaltation, agressivité, comportement compulsif…) pouvant signer un éventuel virage maniaque sous antidépresseur.

→ En cas de tremblements, de comportement agressif, de nausées sous IRS : premiers signes d’un syndrome sérotoninergique, notamment en cas de comédication avec triptans, tramadol, autres antidépresseur, carbamazépine, Flécaïne…

→ En cas de tachycardie sous tricycliques notamment.

PRÉVENTION DES RÉCIDIVES

La maladie peut resurgir plusieurs années après le 1er épisode, ou plus régulièrement avec rémission partielle entre les épisodes dépressifs. Ce risque est diminué en cas de traitements bien conduits, notamment si l’instauration est précoce. Rappeler l’importance de la durée minimale d’un traitement et son arrêt progressif sur avis médical. Inciter le patient à consulter en cas de réapparition de signes, en cas de conduites inhabituelles (augmentation de consommation d’anxiolytiques ou de toxiques …). De nombreuses dépressions chroniques sont en fait des troubles unipolaires, voire bipolaires (si présence alternée d’un état hypomaniaque) non diagnostiqués nécessitant une prise en charge adaptée par des thymorégulateurs et un accompagnement psychologique.

Testez vos connaissances

1 Concernant le traitement antidépresseur :

a) l’efficacité d’un antidépresseur ne peut être appréciée qu’après 2 à 4 semaines de traitement

b) un traitement antidépresseur doit durer en principe 4 mois

c) le traitement doit toujours être arrêté progressivement et uniquement sur avis médical

d) un syndrome de sevrage peut apparaître en cas d’arrêt trop brutal

2 Quelle est la stratégie thérapeutique pour un épisode dépressif majeur ?

a) les IRS sont recommandés en première intention

b) les tricycliques sont recommandés en première intention

c) les IMAO ne sont recommandés qu’en seconde intention

d) la mirtazapine (Athymil) et la miansérine (Norset) ne sont recommandées qu’en seconde intention

3 Madame T. est sous Moclamine (moclobémide, IMAO) :

a) en cas de rhume, Humex rhume (paracétamol-pseudoéphédrine) peut lui être conseillé

b) en cas de toux, un sirop à base de dextrométhorphane (Tussidane, Dexir, Vicks toux sèche…) est déconseillé

c) en cas de migraine, il ne faut pas lui dispenser de zolmitriptan

d) en cas de forte douleur du Topalgic (tramadol) sur prescription peut être délivré

4 Les délais suivants doivent être respecté :

a) 2 semaines entre l’arrêt d’un IMAO et l’introduction d’un IRS (sauf fluoxétine) ou d’un IRSNa

b) 3 semaines entre l’arrêt de la fluoxétine et l’instauration d’iproniazide

c) 1 semaine entre l’arrêt d’un IRS ou d’un IRSNa et l’introduction d’un IMAO

d) 1 semaine entre l’arrêt de l’iproniazide et l’introduction d’un tricyclique

5 L’électroconvulsivothérapie (sismothérapie) :

a) peut induire des lésions cérébrales graves au-delà de 10 séances

b) se pratique sous anesthésie générale

c) peut se pratiquer chez la femme enceinte

d) est contre-indiquée chez le sujet âgé

6 Madame A. se plaint de différents troubles depuis qu’elle est sous tricyclique. Lesquels peuvent réellement être liés au traitement antidépresseur ?

a) une prise de poids

b) une sécheresse buccale

c) des crises hypertensives

d) une constipation

7 Le syndrome sérotoninergique :

a) peut être dû à l’association d’antidépresseurs pro-sérotoninergiques

b) peut être dû au non-respect du délai nécessaire à l’élimination d’un médicament pro-sérotoninergique avant d’en prendre un autre

c) se traduit notamment par une somnolence et une constipation

d) se traduit notamment par des tremblements et des diarrhées

8 Monsieur M. est un patient dépressif très anxieux, parmi ces antidépresseurs, lesquels ont une composante sédative et seraient donc particulièrement adaptés ?

a) fluoxétine

b) paroxétine

c) miansérine

d) amitriptyline

9 Parmi ces propositions, lesquelle sont vraies ?

a) la miansérine (Athymil) et la mirtazapine (Norset) peuvent entraîner des neutropénies

b) les IRS peuvent provoquer des myalgies

c) les tricycliques peuvent entraîner des troubles de l’accommodation

Réponses : 1 : a, c, d 2 : a, c 3 : b, c 4 a, c : 5 : b, c 6 : a, b, d 7 : a, b, d 8 : b, c, d 9 : a, c.

Le cas

Mme Caroline A. 35 ans se présente à la pharmacie avec une ordonnance d’antidépresseur. Elle a perdu sa mère brutalement il y a 6 mois et cette patiente habituellement souriante et dynamique est depuis d’humeur dépressive.

QU’EN PENSEZ-VOUS ?

Cymbalta doit être pris :

1) Le matin

2) Le soir

3) A n’importe quel moment de la journée mais à la même heure chaque jour

Plan de prise conseillé

→ Cymbalta : prendre la gélule si possible chaque jour à la même heure. Prise indifférente par rapport aux repas.

→ Xanax : 3 prises réparties dans la journée, indifféremment par rapport aux repas.

→ Imovane : prise immédiatement avant le coucher.

QU’EN PENSEZ-VOUS ?

Délivreriez-vous la boîte de Mildac ?

1) Oui, cela peut aider la patiente le temps que le traitement antidépresseur fasse effet

2) Non, le Mildac n’a aucune efficacité en cas de dépression caractérisée

3) Non, le Mildac risque d’interagir avec le traitement

Témoignage

JEAN-LUC, 47 ANS, EMPLOYÉ DE BANQUE

Après un épisode dépressif en 2002, Jean-Luc a récidivé en 2006, 2008 et 2009 : « Je me suis occupé de ma mère jusqu’à son décès en 2001, puis, d’un seul coup, ça n’a plus été. Je restais des heures prostré. La journée, je n’avais qu’une hâte : rentrer me coucher. Je n’avais plus envie de rien, vivre était pénible. J’ai fini par consulter mon médecin qui m’a prescrit du Zoloft, un arrêt de travail et m’a incité à voir un psy. J’étais soulagé d’arrêter le boulot mais, pour moi, un dépressif c’était un feignant. Je me suis donc renseigné sur la maladie et j’ai appris que c’était vraiment dû à un problème dans le cerveau. Après 3 mois sans résultat, je suis passé sous Prozac. Et puis, un matin, je me suis levé en allant mieux, j’en suis sorti d’un coup. Depuis, c’est revenu à 2 reprises. Une psy m’a dit que la chronicité justifiait un traitement plus long et un suivi psychologique. Je suis sous Deroxat depuis 2 mois mais cela me donne des troubles sexuels. Je ne sais pas quoi faire. Je pense ne pas vivre la vie que je devrais mener. »

Question de patient

« Le traitement antidépresseur va-t-il vraiment guérir ma dépression ? »

« Son objectif est de réduire les symptômes et leurs conséquences. La dépression est une maladie biopsychosociale pour laquelle il n’existe pas de traitement « miracle ». Un soutien psychothérapique en association aux antidépresseurs aide parfois à mieux gérer la maladie et à envisager de nouveaux projets. Il permet souvent de réduire le risque de récidive et d’éviter la chronicité. Plusieurs modalités psychothérapeutiques existent : choisir celle qui convient en discutant avec le médecin ou une association de patients ».

Question de l’entourage

« Comment aider mon conjoint dépressif ? »

« Il est important d’établir une relation de confiance en adoptant une attitude d’écoute et de dialogue. Bannissez culpabilité et sacrifice en verbalisant vos affects : « Je suis inquiet(e) pour toi », « Je ne sais pas comment t’aider ». Evitez les «  Bouge-toi » ou « Tu n’as qu’à… ». Profitez au maximum des moments d’accalmie. Enfin, bien que la dépression soit une pathologie à part entière, il est important de pouvoir communiquer avec votre conjoint en faisant abstraction de son étiquette de « malade ». Certaines associations de patients constituent une aide précieuse. ».

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

Ordonnance 1 : NON. La paroxétine peut entraîner des risques de malformation cardiovasculaire chez les nouveau-nés de mère traitée durant le premier trimestre de grossesse (ce n’est pas le cas de la fluoxétine). De plus, toute femme traitée par antidépresseur doit avoir une surveillance particulière en fin de grossesse (rechute, suicide et risque anesthésique). Contacter le médecin pour envisager un changement de traitement.

Ordonnance 2 : NON, pas sans avoir contacté le prescripteur afin de modifier le traitement des crises de migraine. Ixel (milnacipran) est en effet contre-indiqué en association avec tout triptan du fait d’un risque d’hypertension artérielle et de vasoconstriction artérielle coronaire par addition des effets sérotoninergiques.

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