Les maux de la bouche

Classée parmi les premières affections mondiales par l’OMS, la carie est une maladie qui touche encore 60 à 90 % des enfants d’âge scolaire et la grande majorité des adultes dans les pays développés.

Formation de la carie

La carie est la conséquence de la destruction progressive de la dent par déminéralisation des tissus durs (émail et dentine). Elle se développe suite à la production excessive d’acides cariogènes transformés à partir des sucres alimentaires par les bactéries présentes naturellement dans la bouche. Cette acidité, normalement compensée par le pouvoir tampon de la salive, entraîne la dissolution des cristaux d’hydroxyapatite de l’émail.

La douleur violente caractéristique (« rage de dent »), et exacerbée par le chaud ou le froid, n’apparaît que lorsque la carie s’étend à la dentine et atteint la pulpe dentaire.

Facteurs de risque

Différents facteurs favorisent l’apparition des caries : la présence de bactéries cariogènes dans la flore buccale (Streptococcus mutans, Lactobacillus, Actinomyces), une mauvaise hygiène buccodentaire, une carence en fluor, le port d’un appareil dentaire, une hyposialie…

Le grignotage est aussi délétère pour l’émail : la prise fréquente d’aliments et de boissons riches en glucides, et notamment en sucres rapides, en dehors des repas favorise la répétition de pics d’acidité et donc d’attaques bactériennes.

Le « syndrome du biberon » correspond à la prise d’un biberon de lait, d’eau sucrée ou de jus de fruits chez un bébé pendant une période prolongée, particulièrement au coucher. La stagnation de liquides sucrés et la diminution du flux salivaire la nuit maintiennent une acidité buccale et favorisent l’apparition de caries multiples sur les dents temporaires (« de lait »), avec un risque de perte de ces dents. Des problèmes orthodontiques peuvent ensuite apparaître : déplacement des dents restantes rendant difficile l’éruption des dents permanentes.

De la carie à l’abcès

Complication de la carie, l’abcès est un foyer infectieux caractérisé par un gonflement des joues. L’abcès peut générer de graves complications par dissémination des germes dans l’organisme. Une attention particulière doit être portée chez les patients porteurs d’une prothèse cardiaque ou ostéoarticulaire, sur laquelle les germes peuvent se fixer.

Traitement

• Dès l’apparition d’une carie, il faut consulter un chirurgien-dentiste afin d’éviter un abcès. En attendant, la prise d’antalgiques (paracétamol +/– codéine), associée à un bain de bouche antiseptique, peut être conseillée à l’officine pour pallier la douleur et prévenir le risque de surinfection. L’ibuprofène est une alternative au paracétamol qui doit être utilisée avec prudence s’il n’y a pas de couverture antibiotique.

• La prise en charge de l’abcès repose sur la prescription d’antibiotiques et d’anti-inflammatoires ainsi que sur un traitement dentaire spécifique.

L’hypersensibilité dentinaire

• L’hypersensibilité dentinaire correspond à une douleur déclenchée par le froid, le chaud, un aliment acide ou sucré ou une prothèse dentaire. Souvent liée à un brossage des dents trop brutal, elle traduit l’usure de l’émail qui se déminéralise, mettant ainsi la dentine à nu.

• Pour y remédier, utiliser une brosse à dent à poils souples (Inava Sensibilité…) qui préserve l’émail, associée à des dentifrices composés de substances qui :

– obturent les tubules dentinaires : chlorure de strontium, incompatible avec le fluor (Sensodyne Pro-Classic), phosphosilicate de calcium sodique (Nutri-Email) ;

– bloquent l’influx nerveux : nitrate de potassium, citrate de potassium, fluorure de potassium (Emoform Dents sensibles, Fluocaril Dents sensibles…).

• En cas de persistance de la douleur, consulter le chirurgien-dentiste.

Se brosser les dents

C’est avant tout l’action mécanique du brossage qui permet de nettoyer les dents et d’éliminer la plaque dentaire constituée par des résidus alimentaires des protéines salivaires et des bactéries. Le brossage doit être idéalement réalisé 3 fois par jour, après chaque repas, et durer en moyenne 3 minutes. Le brossage avant le coucher est indispensable car le flux salivaire protecteur diminue pendant la nuit.

• Dès l’apparition des premières dents, vers 6 mois, utiliser une compresse imbibée d’eau pour nettoyer les gencives et les dents, puis une petite brosse souple quand les molaires ont percé, une fois par jour, au coucher.

• Entre 2 et 4 ans, l’apprentissage du brossage des dents doit se faire progressivement et de façon ludique : le parent se place derrière l’enfant afin de le guider et de contrôler ses gestes. N’utiliser un dentifrice que si l’enfant maîtrise le rinçage de la bouche.

• Dès 4 ans, l’enfant peut se brosser les dents seul matin et soir par des mouvements de va-et-vient de chaque côté à l’aide d’une brosse à dents souple et d’un dentifrice dont la teneur en fluor doit être adaptée à son âge.

• De 6 à 9 ans, avec l’apparition des dents permanentes, le brossage doit être effectué après chaque repas. L’enfant brosse séparément haut et bas, et chaque côté, puis apprend à incliner la brosse de la gencive vers la dent.

• A partir de 9 ans et pour toute la vie, la méthode BROS permet un passage régulier sur toutes les facettes des dents : Brosser séparément le haut et le bas, réaliser un mouvement rotatif (Rouleau) allant de la gencive vers la dent, incliner la brosse à 45° sur la gencive (Oblique) pour ne pas l’abîmer et Suivre un trajet faisant le tour et le dessus de chaque dent.

Quelle brosse utiliser ?

La brosse à dents doit être utilisée non mouillée et permettre de brosser toutes les surfaces de la dent sans agresser l’émail ni irriter les gencives. Conseiller une brosse moyenne ou souple (moins agressive pour les gencives sensibles), à poils synthétiques, réunis en touffes serrées et dont l’extrémité doit être arrondie. Les poils durs sont plutôt à réserver pour les prothèses dentaires. Préférer aussi une brosse à tête courte qui permet de nettoyer facilement les dents du fond, dont l’accès est plus difficile. Remplacer sa brosse au moins tous les 3 mois ou dès qu’elle commence à s’user (les poils sont déformés, ébouriffés ou cassés).

Les brosses à dents électriques agissent avec un mouvement oscillatoire et vibratoire permettant de brosser chaque dent individuellement. Elles éliminent efficacement la plaque dentaire sans toutefois diminuer le temps de brossage. Elles sont intéressantes en cas de dextérité manuelle limitée.

Quel dentifrice choisir ?

A chaque objectif son dentifrice : prévention des caries, des affections gingivales et des parodontopathies, de l’hypersensibilité dentinaire ou de la coloration des dents.

Le fluor est un élément essentiel de la prévention des caries. Présent dans les dentifrices sous la forme de fluorures minéraux (de potassium, de sodium ou d’étain) ou organiques (fluorure d’amines, fluorhydrate de nicométhanol), il augmente la résistance de l’émail en ralentissant sa déminéralisation (formation de fluoroapatite, moins soluble que l’hydroxyapatite) et en favorisant la reminéralisation des lésions carieuses débutantes. Il possède aussi une action antibactérienne et inhibe la formation d’acides cariogènes.

Les dentifrices homéopathiques ne contiennent pas de menthe afin d’être compatibles avec les traitements homéopathiques concomitants.

Compléments au brossage

• Les brossettes (Gum, Inava…) sont à conseiller pour nettoyer les espaces interdentaires par des mouvements de va-et-vient horizontaux. De forme conique ou cylindrique et de diamètre variable adapté aux différentes morphologies de l’espace interdentaire, elles peuvent être imprégnées d’un bain de bouche antiseptique.

• Le fil dentaire doit être utilisé avant le brossage. Il permet de nettoyer les espaces interdentaires où brosses et brossettes ne peuvent accéder. Il peut être ciré, ce qui facilite son glissement et limite son effilochage. Certains fils peuvent contenir des antiseptiques (Inava Dentofil chlorhexidine, Papilli Fil…) ou des substances aromatiques (Elmex Fil dentaire, Gum Weave…). D’autres sont dits expansibles (Gum Expanding, Inava Dentofil White Expanding…) : ils intègrent une substance qui se gélifie au contact de la salive pour mieux couvrir la surface de la dent. Le porte-fil permet de maintenir le fil dentaire tendu.

• Les hydropulseurs électriques ou jets dentaires sont intéressants en cas de prothèses fixes ou de bagues orthodontiques pour éliminer les résidus persistant après le brossage.

• Les gommes à mâcher sans sucre peuvent être proposées après un repas : mâcher exerce une action mécanique et favorise la production de salive.

Conseils alimentaires

• Insister sur les effets délétères du grignotage (attaques acides), limiter la consommation de boissons sucrées, d’aliments riches en glucides, mous et collants. Se rincer la bouche après la prise d’aliments ou de boissons acides.

• Le fluor apporté par les poissons, parfois par l’eau du robinet, le thé, et le calcium des produits laitiers, participe à la reminéralisation de l’émail. Quant aux aliments consistants et fibreux comme les fruits et légumes, ils permettent de tonifier les gencives.

Contrôle chez le chirurgien-dentiste

Une visite de contrôle chez le chirurgien-dentiste est préconisée au moins une fois par an. Le 1^er janvier 2007, l’Assurance maladie et les chirurgiens-dentistes ont créé l’opération « M’T dents ». Tous les jeunes de 6, 9, 12, 15 et 18 ans reçoivent une invitation pour un examen buccodentaire. Les soins tels que le traitement des caries, le détartrage ou le scellement des sillons (voir ci-contre) sont pris en charge à 100 %. Les traitements d’orthodontie et les prothèses ne sont en revanche pas concernés par ce dispositif.

Les maladies parodontales résultent d’une inflammation d’origine bactérienne des tissus de soutien de la dent (gencive, ligament parodontal et os alvéolaire). On estime que 80 % de la population adulte présente des signes d’atteinte parodontale et 8 à 15 % des formes sévères.

Origine : la plaque dentaire

La plaque dentaire est un enduit mou, collant et adhérent se déposant en permanence au niveau des gencives et à la surface des dents. Elle résulte de l’accumulation de nombreuses bactéries au sein d’une matrice formée à partir de débris alimentaires. Si la plaque dentaire n’est pas régulièrement enlevée par le brossage, elle devient pathogène et agressive pour les dents (formation de caries) et les tissus soutenant ces dernières (parodontopathies). La calcification de la plaque dentaire aboutit à la formation de tartre qui lui-même favorise la croissance de la plaque. Une fois formé, le tartre ne peut être enlevé que par détartrage chez le chirurgien-dentiste.

Gingivite

Inflammation réversible des gencives, la gingivite est la conséquence de l’action des bactéries de la plaque dentaire qui s’accumulent sur les gencives. Celles-ci deviennent rouges, gonflées, douloureuses et saignent facilement au brossage, à la mastication et parfois spontanément.

Parodontite

Si la gingivite n’est pas soignée, l’inflammation s’aggrave en parodontite irréversible. Les bactéries attaquent l’os alvéolaire et détruisent peu à peu les tissus entourant la dent. On observe toujours des gingivorragies, avec parfois des ulcérations. Les dents deviennent de plus en plus mobiles.

Facteurs favorisants

Plusieurs facteurs peuvent fragiliser les gencives et favoriser l’apparition de plaque dentaire : les variations hormonales, le tabac, certains médicaments (nifédipine, phénytoïne, ciclosporine, anticancéreux), des pathologies chroniques telles qu’un diabète mal équilibré (l’augmentation du taux de glucose dans la salive favorise la multiplication bactérienne), un déficit immunitaire (infection par le VIH) ou encore le port d’un appareil orthodontique. Le saignement des gencives peut aussi révéler un surdosage chez un patient sous AVK.

Complications

Sans prise en charge, la destruction progressive du tissu de soutien provoque la chute de la dent. Mais le déchaussement des dents n’est pas la seule complication : on considère aujourd’hui que les maladies parodontales sont des facteurs de risque des pathologies cardiovasculaires (certaines endocardites, AVC) et bronchiques, ou encore des pathologies de la grossesse (risque d’accouchement prématuré).

Traitement de la gingivite

La prise en charge de la gingivite passe par une hygiène buccodentaire rigoureuse afin de prévenir l’accumulation de la plaque dentaire et par des détartrages réguliers chez le chirurgien-dentiste. Une consultation est nécessaire en cas de persistance des saignements au brossage ou des douleurs gingivales.

Prévention

Brossage

Les dents doivent être brossées après chaque repas. L’utilisation d’une brosse à dents souple (12 ou 15/100^e) est primordiale pour ne pas irriter davantage les gencives. Les brossettes interdentaires et le fil dentaire sont à associer pour éliminer les particules d’aliments restants et obtenir une maîtrise efficace de la plaque dentaire.

Dentifrice

Conseiller un dentifrice à base d’antibactériens (chlorhexidine, hexétidine, triclosan) pour contrôler la plaque dentaire et d’anti-inflammatoires (énoxolone) pour soulager les gencives, en cure. Les dentifrices veinotoniques et décongestionnants peuvent aussi être utilisés (extrait de Ginkgo biloba, d’hamamélis, nitrate de potassium…).

Solutions de prébrossage

Elles s’utilisent pures, pendant 30 secondes, et sont destinées à renforcer l’action du brossage en facilitant le décollement et la désagrégation de la plaque dentaire (Paroplak…). Ne pas les utiliser avant l’âge de 6 ans.

Solutions postbrossage

A base d’antiseptiques (chlorhexidine, hexétidine, povidone iodée…), d’antalgiques (chlorobutanol, salicylate de choline…) ou d’huiles essentielles (thymol, menthol, cinéole, eugénol…), les solutions postbrossage complètent l’action mécanique du brossage et sont utilisées pour limiter la formation de la plaque dentaire et atténuer la fréquence des inflammations. Certaines solutions sont même enrichies en fluor pour renforcer l’émail des dents.

Lors de la délivrance d’un bain de bouche à un patient, toujours préciser le mode d’utilisation, pur ou dilué. Lui rappeler qu’une solution contenant un antiseptique s’utilise sur une période maximale de 10 jours, au risque de déséquilibrer la flore buccale ou de voir apparaître une coloration brune de la langue avec la chlorhexidine (réversible à l’arrêt du traitement).

Révélateurs

L’utilisation de révélateurs de plaque (Miradent Plaque Agent, Dentoplaque, Gum Plak Check…) permet de contrôler l’efficacité du brossage grâce à la coloration de la plaque dentaire par le colorant contenu dans le révélateur.

• Les premières dents apparaissent vers l’âge de 6 mois et sont toutes sorties vers 30 mois. Lors des poussées dentaires, les gencives sont rouges, enflées et douloureuses, surtout lors de l’éruption des molaires. Le bébé est « grognon » et présente généralement un manque d’appétit, une hypersalivation et un érythème fessier, associés à une fièvre modérée ainsi que des selles molles et plus acides. Il est également plus sensible aux infections (rhinopharyngite, otite).

• Les douleurs dentaires de l’enfant peuvent être soulagées en lui massant les gencives après les repas et au coucher avec une solution ou un gel calmant à base d’extraits végétaux (Pansoral Premières Dents, gel gingival calmant Delabarre Premières Dents, Dologel…) ou d’un anesthésique local (chlorhydrate d’amyléine Dolodent). Lui faire mordiller un anneau de dentition, préalablement placé au réfrigérateur, permet de réduire la douleur. La fièvre est à prendre en charge par du paracétamol. Conseiller aussi aux parents de changer les couches de l’enfant plus régulièrement et de prévenir les érythèmes fessiers par une crème protectrice.

→ En homéopathie, Chamomilla 9 ou 15CH est la souche principale à conseiller dans les poussées dentaires du nourrisson, en solution (Camilia) ou en granules. Belladonna (inflammation avec rougeur et gonflement des gencives), Podophyllum (diarrhée) et Medorrhinum (érythème fessier, agitation) peuvent aussi être associés.

• Consulter le médecin en cas d’aggravation des symptômes (fièvre élevée, diarrhées importantes…).

Une consultation est nécessaire en cas de récidives fréquentes, d’aphtes géants (plus de 1 cm) ou de lésions multiples (plus de 3 en même temps), de fièvre ou d’autres symptômes associés. D’autres pathologies peuvent être confondues avec des aphtes :

• primo-infection herpétique : très contagieuse chez l’enfant et l’adulte jeune, elle se traduit par des érosions grisâtres serties de rouge, coalescentes, en ulcérations polycycliques, couvertes d’un enduit blanchâtre et souvent accompagnées d’une douleur intense et d’une adénopathie.

• syndrome pieds-mains-bouche : d’origine virale et fréquent chez les jeunes enfants, ce syndrome se manifeste par des ulcérations buccales et des vésicules au niveau de la paume des mains et de la plante des pieds.

• maladie de Behçet : caractérisée par une inflammation des vaisseaux sanguins, cette pathologie évolue par poussées au moment desquelles surviennent des lésions buccales, génitales et oculaires. Au niveau buccal, les aphtes peuvent être uniques ou multiples, parfois regroupés en bouquet et apparaître au niveau de la langue, des lèvres, du palais, du pharynx et à l’intérieur des joues. Généralement douloureux et invalidants, ils peuvent être associés à de la fièvre et à une altération de l’état général.

• candidose : elle est caractérisée par la survenue de dépôts blanchâtres au niveau des commissures labiales (perlèches) et dans la bouche (muguet).

• chancre syphilitique : ulcération indolore sur une base indurée, à contours réguliers.

• lésion cancéreuse : lésion buccale récidivante ayant du mal à cicatriser.

Probablement de nature immunologique, l’étiologie exacte des aphtes reste encore inconnue. Toutefois, différents facteurs peuvent déclencher leur apparition :

• traumatisme de la muqueuse buccale (morsure, appareil d’orthodontie, prothèse dentaire, piercings) ;

• aliments riches en histamine : noix, noisettes, amandes, gruyère, chocolat, citrons, fraises, kiwis, épices, crustacés…

• carence en fer, folates ou vitamine B₁₂ ;

• certains médicaments : aspirine, AINS, antiagrégants plaquettaires, sels d’or, captopril, nicorandil, antipaludéens, antibiotiques, barbituriques, antimitotiques, etc. ;

• cycle menstruel, grossesse ;

• stress, choc émotionnel, fatigue, dépression, sevrage tabagique ;

• infection par le VIH, immunodépression ;

• dentifrices à base de laurylsulfate.

L’évolution vers la guérison de l’aphte et des petites lésions buccales se fait spontanément en cinq à dix jours, sans laisser de cicatrice. Toutefois, un traitement symptomatique peut être proposé, associant un topique à un bain de bouche pour soulager la douleur, limiter la surinfection et accélérer la cicatrisation.

Topiques antalgiques

Les topiques utilisés se présentent sous forme de gel, de liquide ou de comprimé à sucer. Ils peuvent contenir :

• un anesthésique : lidocaïne, amyléine ;

• un antalgique : salicylate de choline et acide salicylique ;

• un anti-inflammatoire : bêtaescine, triesters de glycérols oxydés ;

• un antiseptique : hexétidine, chlorhexidine ;

• un cicatrisant : extrait de rhubarbe, vitamine B₆.

D’autres produits forment un film protecteur isolant la lésion, ce qui soulage rapidement la douleur et facilite la cicatrisation, notamment s’ils contiennent de l’acide hyaluronique.

Bains de bouche antiseptiques

L’utilisation d’un bain de bouche antiseptique permet de limiter la colonisation bactérienne. Différentes molécules sont utilisées : chlorhexidine (Paroex, Corsodyl, Eludril), hexétidine (Hextril), cétylpyridinium (Alodont), chlorobutanol (Eludril, Alodont)…

En complément

D’autres thérapeutiques peuvent être associées.

• En homéopathie, il est possible de conseiller des souches comme Borax, Mercurius corrosivus ou Kalium bichromicum 9 CH (3 granules 3 fois par jour), ou bien des comprimés à sucer Aftosium ou Homéoaftyl.

• Par ses propriétés antibactérienne, anti-inflammatoire et cicatrisante, la propolis est aussi utilisée sous forme de comprimés à sucer.

• Les huiles essentielles peuvent également être proposées, sous réserve de l’absence de contre-indications : ainsi le spray Les Pratiques Phytosun Arôms Irritations buccales contient les huiles essentielles de lavande aspic et d’arbre à thé pour leurs propriétés antiseptique, apaisante et protectrice (à partir de l’âge de 12 ans).

Quelques conseils d’utilisation

• Les traitements topiques contenant un anesthésique local doivent être appliqués après les repas pour éviter tout risque de fausse route.

• Prévenir les patients que les bains de bouche contenant de la chlorhexidine peuvent entraîner une coloration brune de la langue et des dents, réversible à l’arrêt du traitement, et que certains produits contenant de l’alcool peuvent générer une irritation locale et retarder la cicatrisation.

• Attention à l’allergie aux salicylés avec les produits contenant de l’acide salicylique ou du salicylate de choline !

• Mentionner si le bain de bouche doit être utilisé pur ou dilué.

• Le traitement ne doit pas être prolongé au-delà de 5 à 8 jours, au risque de déséquilibrer la flore buccale.

Eliminer les facteurs déclenchants

• Supprimer le plus possible les aliments en cause (aliments acides, fruits secs, agrumes, gruyère, épices, vinaigre…).

• Consulter son chirurgien-dentiste si l’origine des aphtes est liée à un appareil orthodontique ou à une prothèse dentaire mal positionnée.

Hygiène buccale rigoureuse

• La prévention des récidives passe par une bonne hygiène de la cavité buccale : brossage des dents après chaque repas, utilisation d’une brosse à dents souple (surtout pendant la période douloureuse).

• Les bains de bouche à base d’antiseptiques ne sont pas à utiliser en continu (maximum 10 jours de traitement).

L’halitose, communément appelée « mauvaise haleine », est un phénomène courant et désagréable touchant près d’un tiers de la population. Elle s’explique par l’émission de composés volatils soufrés issus de la dégradation des débris alimentaires par les bactéries à Gram négatif anaérobies présentes au niveau du film lingual. Cette affection est favorisée la nuit en raison de la diminution du flux salivaire et de la stagnation de produits fermentescibles. Dans 80 % des cas, des facteurs locaux en sont à l’origine :

• consommation d’ail, d’oignon, d’alcool, de café ou de tabac ;

• hygiène buccodentaire insuffisante avec présence de plaque, de caries ou de parodontopathies ; ulcérations buccales ; hyposialie ;

• prothèse dentaire mal entretenue.

L’halitose peut toutefois être liée à une pathologie gastro-intestinale (RGO), métabolique (diabète), hépatique, rénale (insuffisance sévère), ORL (congestion nasale, sinusite, amygdalite) ou bronchopulmonaire.

Masquer les odeurs par l’usage de substances parfumées n’est pas suffisant : l’important est d’identifier la cause de l’halitose et d’insister sur une bonne hygiène buccodentaire. La persistance d’une mauvaise haleine malgré cela nécessite une consultation.

Hygiène buccodentaire

• Se brosser les dents avec un dentifrice antibactérien après chaque repas ainsi qu’au coucher permet de réduire le nombre de bactéries.

• Nettoyer régulièrement les espaces interdentaires à l’aide de brossettes et de fil dentaire pour enlever les débris alimentaires et la plaque dentaire.

• Après chaque brossage, éliminer le film lingual à l’aide d’une brosse à dents souple ou d’un gratte-langue (Gum, Halita, Alibi…).

• Veiller aussi au nettoyage soigneux des appareils et prothèses dentaires.

Bains de bouche

Les antiseptiques contenus dans les bains de bouche, comme la chlorhexidine (Eludril) ou l’hexétidine (Hextril), permettent de limiter la prolifération bactérienne. Mais leur utilisation prolongée peutrisque de déséquilibrer la flore buccale. Le bain de bouche Méridol Halitosis, sans chlorhexidine et sans alcool, s’utilise au quotidien. Le lactate de zinc vise à neutraliser les composés volatils soufrés et les fluorures d’étain et d’amines à ralentir le métabolisme des bactéries anaérobies.

Sprays et pastilles

Les substances aromatiques contenues dans divers sprays, chewing-gums ou pastilles agissent sur les mauvaises odeurs en neutralisant les composés volatils (huile essentielle de persil : Alibi pastilles ou spray, Oropur, Alipuro…) et en masquant l’odeur (menthol : Fluocaril spray, Ricqlès…). L’huile essentielle de persil étant abortive, elle est contre-indiquée chez la femme enceinte.

La xérostomie, ou sécheresse buccale, résulte d’une diminution de la sécrétion salivaire (hyposialie). La salive ne joue alors plus complètement son rôle d’humidificateur de la bouche, d’aide à la digestion et de prévention des infections. Cela se manifeste par une sécheresse de la bouche et de la gorge, une langue pâteuse, des difficultés à la mastication, à la déglutition et à l’élocution. Peuvent vite y être associées une mauvaise haleine, des ulcérations de la muqueuse buccale, une fissuration des lèvres et une perte du goût.

Prise en charge

Très peu de thérapeutiques existent pour traiter la xérostomie, hormis la prescription de Sulfarlem S 25 (anétholtrithione) ou de Salagen (pilocarpine). Quelques conseils permettent de stimuler la sécrétion salivaire et de réduire la sensation de bouche sèche :

• boire beaucoup : eau bicarbonatée et boissons acides (jus d’orange, citron) ;

• sucer des glaçons ;

• limiter les aliments agressifs pour la muqueuse buccale (plats salés, épicés…), mais aussi tabac et alcool ;

• consommer des chewing-gums et des bonbons, sans sucre de préférence ;

• appliquer sur les gencives et le palais un substitut salivaire (Artisial, Bioxtra gel ou spray) plusieurs fois par jour et surtout au coucher.

En dehors du vieillissement naturel, la couleur des dents peut être modifiée par la nicotine, les tanins du thé, le café, le vin, les fruits rouges, mais aussi par la prise de médicaments à base de fer (coloration noirâtre).

Dentifrices blanchissants

Les dentifrices blanchissants ou « antitaches », notamment à base de bicarbonate de sodium, permettent seulement d’atténuer les taches de surface provoquées par le tabac ou certains aliments (Fluocaril Blancheur, Clinomint, Elgydium Blancheur, Rembrandt Plus, Buccotherm Blancheur & Soin, Elmex Nettoyage intense…). Ces dentifrices pouvant être abrasifs et fragiliser l’émail en cas d’utilisation continue, conseiller de les alterner avec un dentifrice classique.

Kits de blanchiment

Les kits de blanchiment disponibles en pharmacie contiennent des agents oxydants (peroxyde d’hydrogène ou peroxyde de carbamide) à des concentrations bien inférieures à celles pratiquées en cabinet dentaire (en moyenne 3 à 8 % de peroxydes contre des concentrations pouvant aller jusqu’à 33 % en cabinet). Ils ne doivent être utilisés que sur des dents saines et naturelles, ce qui nécessite de réaliser au préalable un bilan. Les caries ou les atteintes parodontales sont une contre-indication, de même que la grossesse. La durée de leur action est variable, de quelques mois à un an. Ils se présentent sous la forme de gels avec applicateur (Mirawhite Pro+ F, Rapid White Kit), de strips (Elgydium Iwhite Free, Crest White Strips Pro) ou de gouttières avec mousses (Elgydium Iwhite Oxygen) ou à modeler (Superwhite Kit de blanchiment). On les utilise durant une à deux semaines. Ils peuvent toutefois entraîner une hypersensibilité des dents et une irritation des gencives.

Le port d’un appareil orthodontique est très fréquent chez les enfants. Le but est d’appliquer une force sur les dents afin de les déplacer et de corriger les malpositions. Le rôle du traitement orthodontique est à la fois esthétique et social pour obtenir un sourire plus attrayant, mais aussi fonctionnel puisque l’alignement des dents facilite la mastication, une bonne respiration et un positionnement correct de la langue pour la phonation. Il favorise également un meilleur brossage des dents.

Il existe des appareils amovibles (en résine transparente adoptant la forme des dents et du palais) ou fixes (multi-attaches).

Entretien et hygiène buccodentaire

Si une hygiène rigoureuse n’est pas respectée, le port d’un appareil peut majorer le risque carieux en favorisant l’accumulation de débris alimentaires et la stagnation de la plaque dentaire. Conseiller l’utilisation d’une brosse à dents « spéciale orthodontie » (Inava, Fluocaril, Butler, Oral B) dont les brins peuvent passer sous les bagues (monotouffe, coupe en U ou en V, implantation transversale en X des brins). Associer également des brossettes spéciales interdentaires ainsi qu’un dentifrice adapté qui aide à protéger les gencives (Fluocaril Orthodontik…).

Conseils associés

Les irritations de la muqueuse buccale associées au port d’un appareil orthodontique sont fréquentes en début de traitement. Elles peuvent être prises en charge par des bâtonnets de cire de paraffine microcristalline (Gum, Butler) ou de silicone (Inava, Papilli) destinés à être appliqués directement sur l’appareil. Le gel Pansoral Junior & Orthodontie à base de camomille, sucralfate et de chlorure de cétalkonium permet également d’apaiser, d’assainir et de régénérer la muqueuse buccale.

Quelques conseils alimentaires sont spécifiques : éviter de consommer des aliments collants ou de mâcher des chewing-gums.

Les prothèses dentaires sont destinées à remplacer les dents absentes. Il en existe 2 types : les prothèses à demeure (fixes ou conjointes) et les prothèses amovibles (adjointes). Un temps d’adaptation est souvent nécessaire et l’inconfort observé au départ n’est que temporaire (en général quelques semaines) : irritation des gencives, douleurs, gêne pour parler ou pour manger. Inciter le patient à consulter son chirurgien-dentiste en cas de douleurs, de blessures, d’une mauvaise adaptation ou d’une mobilité ou d’une fissure de l’appareil. Une visite annuelle est de toute façon nécessaire.

Entretien

Les prothèses fixes doivent être nettoyées au moins 2 fois par jour avec une brosse adaptée qui suit les courbures de l’appareil et dont la qualité des poils permet d’éviter les rayures. Pour les surfaces d’accès difficile, conseiller l’utilisation d’un hydropulseur à jet réglable ou de goupillons interdentaires.

L’entretien des prothèses amovibles comprend tout d’abord un brossage à l’aide d’une brosse spéciale prothèse (Inava, Gum Prothèse, Papilli…) ou d’une mousse nettoyante (par exemple Corega Activ’fresh) aux propriétés à la fois antibactérienne et rafraîchissante. A cela s’ajoute l’utilisation d’un produit spécifique de trempage sous forme de comprimés effervescents à base de peroxyde alcalin (Corega, Stéradent, Polident,…), permettant de prévenir efficacement la formation du tartre et d’assurer une désinfection de la prothèse.

Ces produits sont à laisser en contact avec la prothèse pendant 10 à 15 minutes. Tant qu’il n’est pas remis en place, l’appareil est à déposer dans un verre d’eau, le séchage à l’air libre pouvant le déformer.

L’entretien de la prothèse ne doit bien sûr pas faire oublier le nettoyage des gencives et des dents naturelles. En effet, une bonne hygiène des dents naturelles améliore la santé des gencives et des muqueuses sur lesquelles s’appuie la prothèse. Il faut également rappeler au patient de toujours enlever et de mettre sa prothèse au-dessus d’un lavabo rempli d’eau, pour éviter qu’elle ne se casse en cas de chute. Il ne doit pas non plus réparer lui-même son appareil au risque de l’endommager davantage.

Fixation

• Différentes formes d’adhésifs sont à la disposition du patient :

– les poudres (Corega) s’appliquent uniformément sur la prothèse humide, au niveau des surfaces de l’appareil en contact avec les gencives ;

– les crèmes (Fixodent, Corega) se déposent sur un appareil propre et sec en 3 points ;

– les languettes (Polident Fixconfort…), qui se transforment en un gel adhésif une fois passées sous l’eau ;

• Il existe également des adhésifs spécifiques à adhérence forte, hypoallergéniques, pour gencives sensibles, ou encore délivrant une sensation de fraîcheur. Les adhésifs doivent être éliminés à chaque nettoyage et réappliqués avant chaque mise en place de la prothèse. La prothèse doit toujours être remise en place sans forcer et sans serrer les dents pour ne pas l’abîmer.

• Bien insister auprès du patient sur les modalités d’utilisation des produits délivrés. En effet, depuis février 2010, en accord avec l’Afssaps et par mesure de précaution, le laboratoire GSK a procédé à l’arrêt de commercialisation de ses crèmes adhésives pour appareil dentaire contenant du zinc. Cette décision fait suite à une utilisation excessive et prolongée de ces produits ayant induit chez certains patients des concentrations élevées en zinc dans l’organisme et par suite une carence en cuivre, à l’origine de troubles neurologiques (perte d’équilibre, engourdissements, faiblesse musculaire) et sanguins (anémie).

Quelle est l’efficacité des brosses à dents électriques et des hydropulseurs ?

La brosse à dents électrique ne remplace pas un brossage manuel car elle est souvent inefficace dans les espaces interdentaires, ce qui pose problème notamment chez les patients atteints de parodontopathies. Les brosses à dents électriques sont surtout intéressantes chez les personnes handicapées ou âgées qui ne maîtrisent pas le brossage. Les hydropulseurs sont indiqués en cas d’appareil orthodontique et de prothèse dentaire fixe : il s’agit d’un complément à la brosse à dents afin d’éliminer les résidus interdentaires. Les hydropulseurs sont cependant à manier avec précaution chez les patients atteints de parodontopathies.

Que penser de l’utilisation des gommes à mâcher ?

Cela ne remplace pas le brossage des dents, mais c’est mieux que de ne rien faire, à condition que les gommes soient sans sucre. Les gommes à mâcher stimulent la sécrétion de salive qui aide à éliminer les résidus alimentaires, neutralise les acides (bicarbonates), contribue à la reminéralisation des dents (ions phosphore et calcium) et lutte contre la plaque dentaire en raison de la présence d’agents antibactériens. Ils nettoient également les surfaces de mastication et soulagent les bouches sèches. Chez les enfants, les gommes à mâcher doivent remplacer les confiseries traditionnelles.

A quel âge un enfant doit-il consulter pour la première fois un chirurgien-dentiste ?

Je conseille la première consultation entre 1 et 2 ans. C’est vers l’âge de 18 mois qu’apparaissent les molaires, dont le relief irrégulier est propice aux caries. Cette première consultation permet de faire un bilan des apports en fluor et du risque carieux. Le chirurgien-dentiste peut également déceler des problèmes de défauts de minéralisation de l’émail. C’est surtout l’occasion de donner des conseils d’hygiène alimentaire (grignotage, biberon du soir, sucres…) et d’initier les parents à l’hygiène buccodentaire de leurs enfants.