Les Rendez-vous formation - Le Moniteur des Pharmacies n° 2828 du 24/04/2010 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2828 du 24/04/2010
 

Cahiers Formation du Moniteur

Vous n’avez pas pu assister aux Rendez-vous formation organisés par " Le Moniteur " lors de Pharmagora ? En voici l’essentiel assorti d’un test géant à retrouver en dernière page.

Ordonnances pièges

Lors de la dispensation des ordonnances, le pharmacien se confronte tous les jours à des risques d’erreurs. Les logiciels informatiques et le dossier pharmaceutique sont une aide précieuse pour les détecter, mais la vigilance du pharmacien reste indispensable. Voici cinq prescriptions réelles. Evaluez vos capacités à relever les erreurs de prescription.

Intervenante

Geneviève Grison est enseignante au centre de formation des apprentis de Nancy en pharmacologie et pathologie. Elle collabore régulièrement à la rédaction des « Cahiers Conseil » et des « Cahiers Iatrogénie » du Moniteur des pharmacies, et assure des modules de formation permanente pour l’Association des préparateurs de Nancy. Elle interviendra dans le cadre de modules de Formation conventionnelle continue (FCC) organisés par Le Moniteur des pharmacies sur les thèmes de l’asthme et de l’iatrogénie chez les personnes âgées.

ORDONNANCE 1

Que pensez-vous de l’ordonnance de l’enfant Angelo D. ?

→ Amoxicilline/acide clavulanique : on peut délivrer indifféremment la suspension buvable nourrisson ou enfant suivant la quantité nécessaire au traitement. En effet, la suspension buvable enfant comprend le même dosage et la même pipette que le sirop nourrisson, seule la quantité de sirop diffère (112 doses pour le sirop nourrisson contre 224 doses pour le sirop enfant).

→ Coquelusédal : il est indispensable de dispenser Coquelusédal nourrisson. La composition diffère entre les suppositoires enfant et nourrisson. Les suppositoires enfant contiennent de l’huile essentielle de niaouli et sont donc réservés aux enfants de 36 mois à 15 ans. Les suppositoires nourrisson n’en contiennent pas. Les terpènes (essence de niaouli) peuvent entraîner des accidents neurologiques à type de convulsions.

ORDONNANCE 2

Cette ordonnance pose-t-elle un problème ?

Oui. Tout d’abord, Emend (aprépitant) est un médicament d’exception et nécessite donc une ordonnance à 4 volets pour une prise en charge par les organismes de la Sécurité sociale.

Ce médicament est un antiémétique et antinauséeux indiqué lors des chimiothérapies anticancéreuses hautement ou moyennement émétisantes. Emend est administré en association à un schéma thérapeutique comprenant également de la dexaméthasone et de l’ondansétron. Deux schémas thérapeutiques existent dans le cadre d’une chimiothérapie moyennement ou hautement émétisante. Dans tous les cas, le premier jour de traitement comporte 125 mg d’Emend une heure avant le début de la chimiothérapie, puis les deux jours suivants 80 mg le matin. Il est donc nécessaire de délivrer la boîte de 1 gélule à 125 mg + 2 gélules à 80 mg.

En ce qui concerne la dexaméthasone et l’ondansétron, il est indispensable de connaître le schéma thérapeutique correspondant à la chimiothérapie afin de déterminer la posologie nécessaire.

ORDONNANCE 3

Délivreriez-vous cette ordonnance en l’état ?

Non. La posologie de Dimétane chez l’adulte est de 1 à 2 cuillères-mesures de 5 ml par prise (soit 6 à 12 mg de pholcodine par prise), à renouveler toutes les 4 heures en cas de besoin, sans dépasser 12 cuillères-mesures de 5 ml par jour. En utilisant une cuillère à soupe, la dose maximale autorisée de 90 mg de pholcodine par jour est dépassée (2 cuillères à soupe 4 fois/jour = 144 mg). Il faut indiquer au patient d’utiliser la cuillère-mesure à la même posologie et du côté 5 ml (cuillère bicéphale de 2,5 ml et de 5 ml).

ORDONNANCE 4

La posologie est-elle correcte ?

Non. La bromocriptine 10 mg gélule est indiquée dans la maladie de Parkinson uniquement. Ici, l’indication qui concerne la patiente est la prévention ou l’inhibition de la lactation physiologique pour raison médicale : post-partum immédiat (ablactation) ou tardif (sevrage). Le dosage approprié est Bromo-Kin 2,5 mg comprimé. La posologie adaptée est progressive : un demi-comprimé le premier jour, un comprimé le deuxième jour, puis deux comprimés par jour en deux prises pendant quatorze jours. Les comprimés doivent être pris au milieu des repas afin d’éviter une intolérance digestive.

ORDONNANCE 5

Y a-t-il une interaction ?

Oui. La toux de François E. peut être due au ramipril (effet indésirable des IEC). Il sera important de vérifier si le patient tousse toujours après la cure de Tussipax. Si c’est le cas, le médecin remplacera certainement ramipril.

Le médecin n’a pas prescrit Tussipax en sirop car celui-ci contient du sucre. Or François E. est diabétique. Cependant, Tussipax solution buvable contient de l’alcool éthylique (titre alcoolique : 55 % v/v). Il existe une interaction entre le sulfamide hypoglycémiant (Diamicron) et l’alcool. Afin d’éviter un effet antabuse (flush, bouffée vasomotrice, vasodilatation, céphalée, nausées, vomissements…), il serait préférable de délivrer Tussipax en comprimés.

Carole Fusi

Un tandem pharmacien-médecin contre la douleur

La douleur est un motif de consultation et de plainte au comptoir très fréquent. A travers trois cas cliniques, commentés à la fois par un médecin et un pharmacien, retrouvez tous les conseils à donner et les points à vérifier lors de la délivrance d’antalgiques.

Intervenants

Vivien Veyrat (à gauche) est pharmacien, professeur associé à la faculté de pharmacie de Paris-Sud-XI et div de nombreux « Cahiers Formation » du Moniteur. Il a coanimé cette formation avec le Dr Philippe Saint-Germès, médecin généraliste et enseignant à la faculté de médecine de Paris-Sud-XI. Nous retrouverons prochainement Vivien Veyrat lors de journées de formation consacrées à la médication officinale, organisées par Le Moniteur des pharmacies, dans le cadre de la Formation continue conventionnelle.

DOCTEUR J’AI MAL AU DOS !

Nathalie, 35 ans, secrétaire médicale, se présente chez son médecin pour un mal de dos survenu il y a 3 jours suite à des efforts de jardinage. Les lombalgies sont unilatérales, majorées par certains mouvements et par les trajets en voiture. A l’examen clinique, il n’y a pas d’hypoesthésie (déficit sensitif). Le médecin diagnostique une lombalgie simple, sans signe de gravité. Il prescrit un anti-inflammatoire non stéroïdien (Diclofénac 50), du paracétamol et du tétrazépam.

Le pharmacien doit-il s’étonner qu’aucun protecteur gastrique type IPP ne figure sur l’ordonnance ?

Non. D’après la Haute Autorité de santé (2006), la prescription d’un IPP n’est justifiée chez le patient de moins de 65 ans que s’il présente des facteurs de risque (antécédents d’ulcère gastroduodénal, coprescription d’AVK, de corticoïde ou d’aspirine). Ce n’est pas le cas de Nathalie.

Faut-il conseiller à Nathalie de rester au lit quelques jours ?

Non. Le repos strict au lit, autrefois prôné, est désormais déconseillé, tout comme de dormir sur un plan dur (planche sous le matelas).

Peut-on proposer une ceinture lombaire ?

Oui, le pharmacien peut proposer une ceinture à Nathalie, qui souffre de lombalgies à répétition. Son port soulage efficacement la douleur mais elle ne doit pas être portée trop longtemps.

J’AI SANS ARRÊT MAL À LA TÊTE

Nicole, 43 ans, vient à la pharmacie acheter quelque chose de fort pour des maux de tête qu’elle qualifie de « migraines ». Elle a essayé du paracétamol puis de la codéine sans succès. Elle n’a pas vu de médecin depuis 18 mois.

Quelles sont les questions à poser à l’officine ?

Plusieurs symptômes doivent être recherchés avant toute délivrance d’antalgiques : fièvre, vertiges, symptômes évocateurs de sinusite, hypertension artérielle.

Quel traitement proposer ?

Ici, le traitement de choix à proposer est l’ibuprofène.

Guère soulagée par ce dernier, Nicole décide d’aller consulter un médecin généraliste pour ses migraines après s’être automédiquée durant plusieurs mois.

Nicole souffre-t-elle réellement de migraines ?

Le médecin interroge Nicole : les céphalées récidivent maintenant durant au moins deux semaines par mois et souvent plus d’une demi-journée. Bilatérales, non pulsatiles, aggravées par l’activité physique, elles sont exacerbées par la lumière. Le médecin diagnostique des céphalées chroniques quotidiennes sur fond de migraine.

Que va prescrire ou conseiller le médecin ?

Les céphalées chroniques quotidiennes peuvent être déclenchées par un abus médicamenteux (paracétamol, ibuprofène, codéine, triptan) ou un abus de caféine. Le médecin conseille à Nicole de tenir un agenda des crises. En attendant une consultation spécialisée, il prescrit Laroxyl 25, un comprimé au coucher et Relpax 40 en cas de crise de migraine.

Quel est l’intérêt de Laroxyl ?

Cet antidépresseur a prouvé son efficacité dans le sevrage des antalgiques surconsommés lors des migraines chroniques quotidiennes. Son mécanisme d’action n’est pas parfaitement élucidé.

Relpax (élétriptan) est-il contre-indiqué avec la codéine ?

Non, les principales associations contre-indiquées de Relpax sont la clarithromycine, le kétoconazole et la dihydroergotamine.

BERNARD, 70 ANS, SOUFFRE DE DOULEURS MÉTASTATIQUES

Bernard est atteint d’un cancer colorectal avec métastases osseuses. Ses douleurs étaient jusque-là contrôlées par Dafalgan codéiné, 6 gélules par jour, mais, depuis son retour à domicile, les douleurs s’aggravent (douleurs lombaires associées à une sciatique hyperalgique et à un déficit sensitif au niveau du bord externe du pied). Le médecin décide de prescrire de la morphine.

A quel dosage le traitement par morphine va-t-il être initié ?

La posologie usuelle d’initiation d’un traitement par morphine chez l’adulte est d’environ 60 mg par jour. Le médecin prescrit Skenan LP 30 mg une gélule matin et soir en remplacement de Dafalgan codéiné. Il complète avec de l’amitriptyline pour soulager la composante neuropathique des douleurs.

Quel médicament manque-t-il sur l’ordonnance ?

Il manque le laxatif, car la morphine entraîne une constipation. Sa prescription doit accompagner systématiquement celle d’un morphinique, et sa prise débuter dès la première prise de morphine.

La persistance des douleurs nociceptives le lendemain incite le médecin à prescrire à Bernard des interdoses supplémentaires de morphine.

A quelle dose le médecin doit-il prescrire ces interdoses de morphine ?

La règle est celle du 1/6. Chaque interdose représente le 6e de la dose totale administrée jusque-là. On peut prescrire 6 interdoses en complément par 24 heures. Le médecin prescrit donc Skenan LP 30 mg matin et soir, et Moscontin 10 mg (morphine à libération immédiate), un comprimé 6 fois par jour en cas de douleur.

Si le patient utilise ces 6 interdoses, le prochain renouvellement comportera Skenan LP 60 mg matin et soir.

Cette prise de morphine orale pourrait-elle être remplacée par la pose de patchs de fentanyl ?

Oui, selon le tableau d’équianalgésie ci-dessous, 120 mg de morphine par jour peuvent être remplacés par des patchs de Durogesic 50 µg toutes les 72 heures.

Florence Bontemps

L’aérosolthérapie

L’aérosolthérapie par nébulisation inquiète parfois si l’on ne maîtrise pas les principes de base. D’autant que chaque prescription semble être un cas particulier. Voici quelques principes à respecter et à approfondir à l’aide du « Cahier Moniteur Formation » sur l’aérosolthérapie par nébulisation paru en septembre dernier.

Intervenant

Titulaire à Metz, Jacques Callanquin est chargé d’enseignement à la faculté de pharmacie de Nancy pour les DU de MAD et d’orthopédie et div de nombreux ouvrages sur le MAD. Il est également l’div du « Cahier Formation Moniteur » sur l’aérosolthérapie par nébulisation (n° 2805). Jacques Callanquin est membre de l’Académie nationale de pharmacie.

Entre matériel et médicaments, la délivrance d’une ordonnance d’aérosolthérapie est pleine de chausse-trapes. Voici un florilège des erreurs à ne pas commettre.

APPAREILS

Confondre appareil ultrasonique et appareil sonique

L’appareil sonique est un générateur pneumatique sur lequel un circuit supplémentaire produit une onde sonore séquentielle qui modifie la diffusion des particules pendant leur trajet dans les fosses nasales, forçant leur passage dans les sinus (traitement des affections ORL, notamment les sinusites).

Délivrer un appareil sonique pour le traitement d’une otite séreuse

Le traitement d’une otite séreuse nécessite un appareil manosonique. Il s’agit d’un appareil pneumatique sur lequel est ajoutée une surpression qui favorise, lorsque le patient déglutit, le passage à l’arrière des fosses nasales vers les cavités tubotympaniques (traitement des dysfonctionnements tubaires et des otites séreuses ou séromuqueuses d’origine tubaire). Tout médecin peut le prescrire, mais la prise en charge n’est effective qu’après avis du pédiatre.

Ne brancher qu’un seul tuyau pour un appareil en mode sonique

Tout appareil pneumatique nécessite un tuyau pour raccorder l’orifice de pression du compresseur à la base du nébuliseur. Pour fonctionner en mode sonique, il faut ajouter un deuxième tuyau, allant de l’orifice des vibrations à l’orifice situé juste avant la sortie du nébuliseur. Un troisième tuyau peut éventuellement prolonger l’orifice à obturer en cas d’appareil manuel.

Penser qu’un patient qui vous parle d’une girafe se moque de vous !

La « girafe » est un appareil ultrasonique utilisé comme humidificateur. Il est destiné aux patients grabataires ou trachéotomisés et aux nourrissons. Un réchauffeur est éventuellement ajouté.

MASQUES ET EMBOUTS

Penser que le masque est préférable à l’embout buccal

Par défaut, l’embout buccal est préconisé car il facilite la pénétration trachéobronchique et pulmonaire et évite les dépôts dans les fosses nasales. Le masque entraîne une perte plus importante de principe actif et, par conséquent, est réservé aux patients passifs (nourrissons, jeunes enfants et personnes âgées qui ont des difficultés à inspirer uniquement par la bouche ou par le nez). Il est également recommandé dans le traitement des laryngites chez l’enfant.

Confondre embout nasal et embout narinaire

L’embout nasal est indiqué en cas de sinusites (à utiliser avec l’appareil sonique). A ne pas confondre avec l’embout narinaire, lequel s’utilise avec un générateur d’aérosol manosonique afin de maintenir la pression dans les fosses nasales. L’embout narinaire s’applique au niveau des narines sans pénétrer dans le nez, mais en maintenant l’étanchéité à ce niveau.

MÉDICAMENTS

Croire que toute spécialité en solution peut être nébulisée

Douze médicaments seulement ont une autorisation de mise sur le marché pour la nébulisation : Bricanyl, Ventoline, Atrovent, Pulmicort, Beclospin, Lomudal, Pentacarinat, Tobi, Colimycine, Pulmozyme, Goménol Soluble et Ventavis (usage hospitalier). Les autres spécialités ne devraient pas être utilisées en nébulisation.

Ne pas vérifier la spécialité du prescripteur

Seuls Pulmicort, Beclospin, Lomudal, Pentacarinat et Goménol Soluble peuvent être prescrits par le médecin généraliste. A savoir également : Pulmicort est réservé à l’enfant.

Penser que tout médicament nébulisable peut être nébulisé dans un appareil ultrasonique

C’est faux. Au contraire du générateur d’aérosol pneumatique, compatible avec tous les médicaments nébulisables, l’appareil ultrasonique est réputé incompatible avec, entre autres, Pulmicort, Beclospin et Goménol. Pentacarinat, Tobi et Colimycine nécessitent un appareil spécifique mentionné dans l’AMM.

Sylviane Le Craz

Questions de comptoir

Ce Rendez-vous formation a permis aux pharmaciens de tester leurs connaissances sur une série de cas de comptoir grâce à des boîtiers de vote électroniques qui permettent de présenter en direct les résultats de la salle. Voici quelques-unes des questions présentées. A vous de jouer !

Intervenantes

Hélène Van den Brink et Valérie Siranyan sont maîtres de conférences en droit et économie pharmaceutiques. Hélène Van den Brink animera prochainement des journées de formation organisées par Le Moniteur des pharmacies consacrées aux médicaments à statut particulier, dans le cadre de la Formation continue conventionnelle.

ISOTRÉTINOÏNE

La délivrance d’isotrétinoïne orale aux femmes en âge de procréer doit-elle avoir lieu au plus tard 7 jours après la réalisation du test de grossesse ou après la date de prescription ?

Depuis 2004, le délai de présentation de l’ordonnance est de 7 jours au plus tard après la date de prescription.

Pour quelle durée maximale ?

La durée maximale de prescription est de un mois chez la femme en âge de procréer et chez l’homme lors de la première prescription. Chez l’homme, il n’y a pas de restriction de renouvellement. Chez la femme, la délivrance ne doit s’effectuer qu’après vérification de la mention de toutes les informations nécessaires dans le carnet de suivi (modification au 15 mars 2010).

SUBUTEX

Quatre jours après la date de prescription, un patient vous présente une ordonnance de Subutex : « un comprimé par jour pendant 14 jours », sans autre précision. Combien de comprimés délivrez-vous ?

Subutex est un médicament de la liste I assimilé aux stupéfiants. Il est prescrit pour une durée maximale de 28 jours mais délivré par fraction de 7 jours, lorsqu’il n’y a pas la mention spécifique « A délivrer en une fois ».

L’ordonnance ne peut être exécutée dans sa totalité ou pour la totalité de la fraction de traitement que si elle est présentée au pharmacien dans les trois jours suivant sa date d’établissement ou suivant la fin de la fraction précédente. Si elle est présentée au-delà de ce délai, elle ne peut être exécutée que pour la durée de la prescription ou de la fraction de traitement restant à courir.

Ici, on ne peut délivrer que 3 comprimés.

LIBRE ACCÈS

Si vous souhaitez aménager un espace « Allergies printanières » en libre accès dans votre officine, peut-il rassembler des spécialités pharmaceutiques antihistaminiques et des compléments alimentaires antiallergie ?

Non. On ne peut pas mélanger les médicaments en libre accès avec des compléments alimentaires. Les médicaments en libre accès doivent être présentés dans un espace spécifique clairement identifié, à proximité des postes de dispensation. De plus, ils doivent faire partie de la liste éditée par l’Afssaps et une documentation adéquate doit être mise à disposition des patients.

CHAÎNE DU FROID

Lors de la dispensation d’un produit de santé soumis à la chaîne du froid, conseillez-vous au patient de ranger le produit dans le bac à légumes ?

Non. Il convient de conserver les produits hors de tout contact avec les aliments dans le réfrigérateur. Le patient doit s’assurer que la température soit stable, entre 2° et 8° C, et ne pas mettre les médicaments ni dans le bac à légumes, ni dans la porte du réfrigérateur (température instable).

TRAITEMENT CHRONIQUE

Lorsque la durée de validité d’une ordonnance renouvelable d’un traitement chronique d’au moins trois mois est expirée, devez-vous avoir l’accord du prescripteur pour délivrer une boîte supplémentaire ?

Non. Il n’y pas besoin d’attendre son accord pour délivrer le traitement. En revanche, cette procédure exceptionnelle peut se réaliser, sous réserve d’en informer le prescripteur. Pour mémoire, le pharmacien doit dispenser le conditionnement comportant le plus petit nombre d’unités thérapeutiques et non pas le plus économique.

CONCERTA LP

Lors de la délivrance de 14 comprimés de Concerta LP, facturez-vous la boîte entière ?

Oui. Dans ce cas particulier, vous devrez détruire les 14 comprimés surnuméraires par la procédure de dénaturation des stupéfiants (problème de conservation hors du conditionnement d’origine). L’Assurance maladie tolère donc exceptionnellement de facturer la boîte entière et non au prorata des comprimés délivrés.

Carole Fusi

Urgences à l’officine

Sauf urgences vitales, il est parfois difficile au comptoir de différencier une urgence potentielle d’une urgence ressentie. Prendre le temps de dresser un bilan et de mesurer les paramètres adéquats devrait être un réflexe pour évaluer une situation. L’objectif : reconnaître les facteurs de gravité, mettre en œuvre la conduite à tenir appropriée et orienter le patient vers la structure de soins ou de secours la plus adaptée.

Intervenants

Jean Occulti (à droite) est pharmacien d’officine, moniteur de premiers secours chargé d’enseignement à la faculté de pharmacie de Paris-V. Jean-Marc Agostinucci (à gauche) et Philippe Bertrand sont médecins et praticiens hospitaliers au SAMU-93. Tous trois sont membres de Formateurs de santé associés, une association qui propose des modules de formation continue pour l’ensemble des professionnels de santé (voir encadré page 9).

Le rôle du pharmacien n’est pas de se laisser emporter par un diagnostic a priori mais d’évaluer la gravité d’une situation, si besoin en mesurant certains paramètres qui reflètent l’état des fonctions vitales. Cinq figurants se sont prêtés au jeu de la « situation critique ». Dans votre officine, auriez-vous réagi de façon optimale ?

MALAISE VAGAL

Le cas

Un homme d’une cinquantaine d’années se laisse subitement tomber sur une chaise. Pâle, en sueur, il respire amplement, dit que sa tête tourne, qu’il va « tomber dans les pommes ». Il attend debout depuis 20 minutes.

Analyse

Ce sont les signes typiques d’un malaise vagal : dans une situation de stress (espace confiné, chaleur…), le nerf vague ralentit le cœur dans un réflexe de défense. Dès lors la tension artérielle s’abaisse et le cerveau reçoit moins d’oxygène, d’où l’apparition du malaise, jusqu’à la syncope.

Bilan à effectuer

→ Allonger le patient.

→ Vérifier la conscience : « Serrez-moi la main si vous m’entendez ». S’il peut parler, sonder les antécédents : « C’est la première fois ? », « Prenez-vous un traitement ? »

→ Vérifier la fonction circulatoire : mesurer la fréquence cardiaque de préférence au niveau du pouls carotidien (plus facile à trouver). Compter les battements sur une minute à l’aide d’une montre en demandant à la victime de ne pas parler. Ici, on note 47 battements par minutes. Chez l’adulte, la fréquence normale est comprise entre 60 et 100 battements/minute.

Que faire ?

Lui surélever les jambes et le laisser allongé pendant 10 à 15 minutes pour laisser au cœur le temps de réaccélérer. Normalement, la victime se sent mieux allongée. La relever doucement, par étapes. Vérifier que le rythme cardiaque est réaccéléré et que la victime se sent mieux. Sinon, demander un avis médical (centre 15).

DOULEUR DANS LA POITRINE

Le cas

Un homme de 60 ans, qui vient de porter une charge, se plaint d’une douleur dans la poitrine. Il dit la ressentir depuis une heure, semble essoufflé, très fatigué.

Analyse

La localisation typique de la douleur fait soupçonner un syndrome coronaire aigu dont on ne peut préjuger du type (angor ou infarctus). Dans tous les cas, c’est une urgence.

Bilan à effectuer

→ Asseoir la personne.

→ Interroger sur les antécédents : « Ça vous est déjà arrivé ? », « Depuis combien de temps dure ce malaise ? », « Souffrez-vous d’une maladie ?? », « Prenez-vous un traitement ? »

→ Prendre la pression artérielle en urgence : aux deux bras (une pression artérielle dissymétrique évoque une dissection aortique), allongé ou assis, mesurer la pression systolique et diastolique avec un brassard. Les valeurs moyennes chez l’adulte sont 120 mmHg/75 mmHg. Eviter les appareils au poignet, lesquels ne sont pas très fiables en cas d’arythmie ou d’hypotension importante.

Que faire ?

Appeler le 15 en précisant le sexe, l’âge, les circonstances, la pression artérielle, les gestes entrepris. Si la tension est > à 100 mmHg, le SAMU peut conseiller une pulvérisation de trinitrine sublinguale. Même si la douleur passe, il faudra hospitaliser. Surveiller l’évolution de la pression artérielle jusqu’à l’arrivée des secours.

DÉTRESSE RESPIRATOIRE

Le cas

Une femme de 30 ans respire vite et superficiellement, a les mains crispées, tétanisées. Elle articule difficilement (« J’étouffe »), hoche la tête pour affirmer que c’est la première fois.

Analyse

On peut penser à une crise d’asthme ou de tétanie. On note des signes de détresse respiratoire : l’hyperventilation (ventilation rapide et superficielle), classique en cas de crise d’asthme. Un excès de gaz carbonique (hypercapnie) existe en cas de détresse respiratoire, matérialisé par la cyanose (teinte bleue au niveau des ailes du nez, des lèvres, des ongles, du lobe de l’oreille…).

Bilan à effectuer

→ Installer la victime en position semi-assise pour faciliter la ventilation.

→ Evaluer la fonction respiratoire :

– écouter un éventuel sifflement, un encombrement,

– vérifier la couleur de peau,

– mesurer la fréquence respiratoire : la main sur le thorax, on compte combien de fois il se soulève par minute (normale entre 12 et 20 mouvements par minute chez l’adulte),

– évaluer la saturation grâce à un oxymètre de pouls qui mesure le taux de saturation de l’hémoglobine en oxygène (SpO2). La normale se situe entre 95 % et 100 %, on parle de détresse respiratoire au-delà de 92 %. Attention aux fausses valeurs induites par du vernis à ongle, une hypothermie, une tension artérielle trop basse ou une d’intoxication au CO2 !

Que faire ?

Appeler le 15, suivre les valeurs de la saturation jusqu’à leur arrivée.

TABLEAU NEUROLOGIQUE

Le cas

Un homme de 55 ans fait un malaise. Il se sent très fatigué, répond avec difficultés, dit que ce n’est pas la première fois. Il ne sait pas où il est et ne peut bouger que du côté droit. Il prend du gliclazide.

Analyse

Ce sont des signes neurologiques non spécifiques qui peuvent évoquer un accident vasculaire cérébral mais aussi une hypoglycémie, quand elle survient chez un diabétique.

Bilan à effectuer

→ Allonger la personne.

→ Evaluer la fonction nerveuse :

– vérifier la conscience, lui faire serrer les mains de chaque côté pour déceler une hémiplégie, observer si son visage semble figé d’un côté,

– vérifier l’orientation du discours dans l’espace et le temps : « En quelle année sommes-nous ? », « Savez-vous où vous êtes ? »,

– faire une glycémie en urgence. Une hypoglycémie est matérialisée par une glycémie < 0,60 g/l.

Que faire ?

Si la glycémie est basse : resucrer. Surveiller que la glycémie remonte par de nouvelles mesures. Si l’état ne s’améliore pas rapidement, alerter les secours ! On peut faire une hypoglycémie et un AVC en même temps, et la prise en charge d’un AVC est une course contre la montre (appeler le 15).

HÉMORRAGIE DIGESTIVE

Le cas

Un patient d’une cinquantaine d’années crache du sang. Il est faible, en sueur, a froid, soif et la tête qui tourne. Il est pâle depuis plusieurs jours. Vous connaissez son traitement : Kardégic, Plavix et Tahor.

Analyse

Ce sont des signes de détresse circulatoire liée à une hémorragie sous anticoagulant : chute de la pression artérielle, pouls accéléré pour compenser, peau pâle, froide, marbrée (non irriguée correctement), soif, sueurs et le plus souvent une agitation.

Bilan à effectuer

→ Allonger le patient sur le côté pour faciliter les vomissements de sang éventuels et le couvrir.

→ Evaluer la fonction circulatoire :

– prendre le pouls carotidien,

– prendre la pression artérielle des deux côtés.

Que faire ?

Appeler le SAMU, décrire la situation et communiquer les mesures. Prendre régulièrement les mesures pour établir une fiche de réévaluation de l’état des fonctions vitales. Informer les secours d’un changement notoire. Imprimer le traitement du patient (s’il est client de la pharmacie) et ses coordonnées pour faire gagner du temps.

Anne-Gaëlle Harlaut

Diabète de type 2

La prise en charge à l’officine du patient diabétique est complexe. Conseils et recommandations sont à adapter au profil du patient (diabète récemment diagnostiqué, bithérapie ou trithérapie) et aux molécules prescrites.

Intervenante

Professeur de pharmacologie à la faculté de pharmacie de Lyon jusqu’en 2005, Geneviève Chamba est à présent responsable de Pharmakéion, organisme de formation pour la promotion de la pratique officinale. Elle anime des programmes de formation continue dans toute la France (asthme, ostéoporose, prévention cardiovasculaire, maladies neurologiques, contraception…). Geneviève Chamba est également l’div de « Cahiers Iatrogénie » du Moniteur des pharmacies.

Trois cas pratiques de patients diabétiques, trois prescriptions : auriez-vous su analyser l’ordonnance, la valider et donner tous les conseils adéquats aux patients ?

INITIATION DE TRAITEMENT

M. S., 55 ans, hypertendu, a fait récemment des analyses biologiques qui ont montré une glycémie trop élevée. Il se présente avec une prescription mentionnant Metformine 1 000 : 2/jour (ordonnance 1).

Validation du traitement

– La metformine est la molécule de référence utilisée en première intention lors de l’initiation d’un traitement antidiabétique. Metformine et sulfamides hypoglycémiants (en cas d’intolérance à la metformine ou de bithérapie) sont les seuls médicaments qui ont prouvé leur efficacité en termes de prévention des complications de la maladie sur le long terme.

– La posologie de metformine doit être augmentée progressivement pour améliorer la tolérance digestive. Dans le cas présent, conseiller de débuter par 1 g par jour puis de passer à 2 g par jour après 5 à 7 jours de traitement si la tolérance est bonne.

Rappeler l’enjeu

Le diabète de type 2 doit être contrôlé par des mesures hygiénodiététiques et par des traitements. L’objectif est d’éviter les complications graves qui peuvent survenir à long terme au niveau microvasculaire (rétinopathie, néphropathie), macrovasculaire (maladies cardiovasculaires…) et au niveau du système nerveux périphérique (neuropathie diabétique).

Créer une fiche de suivi

Dès les premières dispensations d’un traitement antidiabétique, noter dans le dossier ou la fiche du patient les données ou valeurs biologiques indispensables au suivi de la pathologie :

– poids,

– tension artérielle : l’objectif chez le patient diabétique est une PA inférieure ou égale à 130/80 mmHg (et non 140/90) du fait d’un risque cardiovasculaire plus élevé,

– hémoglobine glyquée : l’objectif est une HbA1c inférieure à 6,5 % au début d’un diabète (monothérapie),

– LDL-cholestérol : la valeur cible dépend des facteurs de risque associés. Certains peuvent être connus du pharmacien : l’âge (> 50 ans chez l’homme, > 60 ans chez la femme), le tabagisme (actuel ou sevrage datant de moins de 3 ans), l’HTA, le diabète de type 2. En présence de 2 facteurs de risque, le LDL-cholestérol doit être inférieur à 1,6 g/l ; en présence de 3 facteurs de risque ou plus, il doit être inférieur à 1,3 g/l.

Expliquer que le fait de noter ces éléments est indispensable pour contrôler l’efficacité du traitement.

Expliquer l’importance de l’HbA1c

Insister sur le rôle de l’HbA1c qui témoigne du risque de complications à long terme de la pathologie : tant que l’HbA1c reste inférieure à 7 %, le risque de micro- et macroangiopathie est faible. En cas d’HbA1c supérieure à 7 %, le risque de complications augmente progressivement.

S’informer du statut tabagique du patient et, selon le cas, l’inciter au sevrage.

Insister sur les mesures hygiénodiététiques

Expliquer qu’elles font partie intégrante du traitement. Rappeler les mesures diététiques classiques (limitation des sucres rapides ou prise de préférence en fin de repas, apport suffisant de féculents, limitation des graisses…). Proposer d’augmenter la consommation de fibres (son, légumes secs…) à chaque repas pour diminuer le pic glycémique.

En cas de surcharge pondérale, expliquer qu’une perte de poids même faible favorise le contrôle de la glycémie. Encourager à diminuer la consommation d’alcool (calorique). Maintenir ou restaurer une activité physique suffisante, 30 minutes au moins 3 à 4 fois par semaine.

TRITHÉRAPIE INCLUANT DE LA GLIPTINE

M. L., 58 ans, présente une ordonnance associant Glucophage 1000, Daonil 5 et Januvia (ordonnance 2). Jusqu’à présent, il était traité par bithérapie incluant la metformine et le sulfamide hypoglycémiant

Validation de l’ordonnance

L’ajout d’une gliptine (ici la sitagliptine) est un choix possible après échec d’une bithérapie.

Conduite à tenir

Une mise en garde est impérative. Il existe un risque de majoration des hypoglycémies en cas d’association à un sulfamide. Il convient donc d’alerter d’emblée le patient de ce risque (si besoin il pourra être nécessaire de réduire la dose du sulfamide).

Autres effets indésirables possibles : nausées, douleurs abdominales, céphalées et risque d’allergies graves dans les 3 premiers mois de traitement.

PRESCRIPTION D’EXÉNATIDE

Mme B., 60 ans, est traitée par Glucophage 1000, 3/jour, et Amarel 3 mg, 1 le matin. Le médecin a ajouté à ce traitement Byetta : 1 injection à 5 µg matin et soir (ordonnance 3). Mme B. vous demande si Intralgis serait efficace pour ses douleurs d’arthrose.

Validation de l’ordonnance

L’exénatide (Byetta) est actuellement positionné comme « étape intermédiaire » possible avant passage à l’insuline. A la différence de l’insuline qui entraîne systématiquement une prise de poids, l’exénatide induit une légère perte de poids. Inconvénient : son effet hypoglycémiant est moins puissant que celui de l’insuline. Avantage : il ne nécessite pas d’adaptation des posologies.

Conduite à tenir

– Vérifier que le patient maîtrise l’injection (en sous-cutanée dans la cuisse, l’abdomen ou le bras). Expliquer que la prise se fait avant les deux principaux repas et qu’en cas d’oubli il ne faut en aucun cas rattraper la dose oubliée (risque d’hypoglycémie). Demander au patient si un rendez-vous est bien prévu dans un mois pour le passage à la dose efficace (10 µg 2 fois par jour).

– Informer le patient que des céphalées, des vertiges, des nausées peuvent survenir (effets indésirables fréquents du Byetta) mais disparaissent le plus souvent à la poursuite du traitement. Mettre en garde contre le risque d’hypoglycémie (association à un sulfamide, Amarel) et de diminution de l’appétit.

Concernant la demande du patient

Les AINS doivent être évités (en conseil) chez le patient diabétique du fait de leur toxicité rénale potentielle, d’autant plus en cas de diabète déjà avancé. Conseiller du paracétamol ou une association paracétamol-codéine.

Nathalie Belin

Les dispositifs médicaux

Pour ne pas être pris au dépourvu face une prescription énigmatique de dispositifs médicaux, il est essentiel de bien connaître ce type de matériel. Une fois les critères de choix identifiés, la commande du dispositif médical ne sera plus qu’une formalité.

Intervenant

Titulaire à Metz, Jacques Callanquin est chargé d’enseignement à la faculté de pharmacie de Nancy pour les DU de MAD et d’orthopédie. Les Dispositifs médicaux et les accessoires. Guide à l’usage des praticiens, son dernier ouvrage, vient de paraître aux éditions Pharmathèmes. Jacques Callanquin est également membre de l’Académie nationale de pharmacie.

Il n’est pas rare pour le pharmacien de recevoir des prescriptions de dispositifs médicaux qui le laissent perplexe vis-à-vis de leur délivrance. S’il souhaite que cette dernière soit optimale, il doit bien les connaître et savoir préciser tous les paramètres servant à déterminer leur référence exacte et être sûr de la compatibilité entre eux des différents éléments. Voici quelques cas concrets simples à résoudre si l’on connaît les pratiques de prescription et si l’on se pose les bonnes questions.

SYSTÈMES D’ÉTUIS PÉNIENS

De quoi il se compose ?

– Un étui pénien.

– Une poche collectrice (vidangeable pour être prise en charge par la Sécurité sociale) de jour et/ou de nuit (capacité plus grande).

– Un système de fixation sur la jambe (attaches ou filet) pour le jour et au lit pour la nuit.

Paramètres caractéristiques

– Auto-adhésif ou bandelette adhésive.

– Diamètre : fonction du diamètre de la verge (réglettes de mesure ou échantillons).

– Longueur : standard ou court.

– Matériaux : silicone, PVC, latex (plus rare, avec en outre un risque d’allergie).

SONDES VÉSICALES

Les sondes vésicales sont introduites dans la vessie par voie naturelle (urètre), en particulier :

– en cas d’obstruction des voies urinaires basses par sténose urétrale et par prolifération prostatique chez l’homme (adénome ou cancer) ;

– dans certains cas d’incontinence sphinctérienne.

Quels sont les paramètres nécessaires à la dispensation ?

Les paramètres dépendent du type de sondage :

– ponctuel s’il s’agit d’une sonde sans fixation ;

– permanent s’il s’agit d’une sonde à demeure (sonde de Foley) ;

– intermittent.

Embout proximal

Il s’agit de l’extrémité de la sonde qui reste à l’extérieur du corps. L’embout proximal est en forme de godet ou Luer-lock. C’est à ce niveau que sont adaptés les éventuelles seringues, poches et autres dispositifs de recueil des urines.

Pour les sondes à demeure, un second orifice au niveau de l’extrémité proximale permet d’injecter l’eau stérile pour gonfler le ballonnet situé à l’extrémité distale. La sonde reste ainsi en place.

Embout distal

Cet embout, qui donne son nom à la sonde, correspond à l’extrémité mise en place dans la vessie.

– Nélaton : extrémité droite.

– Mercier : extrémité béquillée.

– Tiemann : extré­mité olivaire béquillée.

– Couvelaire : extrémité biseautée.

Chez l’homme (urètre long et coudé), une sonde béquillée (type Mercier ou Tiemann) est préconisée, une sonde droite type Nélaton sera indiquée chez la femme et l’enfant.

Longueur

– Chez l’homme, la longueur de la sonde est comprise entre 40 et 45 cm.

– Chez la femme et l’enfant, la sonde est plutôt courte (18 à 22 cm) ; elle peut être longue si elle est à demeure.

Charrière

Le diamètre externe de la sonde est exprimé en charrières (1 CH = 1/3 de millimètre) :

– CH 12 chez l’homme ;

– CH 10 chez la femme ;

– CH 6 chez l’enfant.

Matériau

Les sondes peuvent être en PVC, silicone, latex (risque d’allergie)…

INSTAURATION D’UNE RÉHYDRATATION PARENTÉRALE

Elle se réalise par voie sous-cutanée et nécessite :

– un microperfuseur à ailettes (0,5 × 19 orange ou 0,7 × 19 noir) composé d’une aiguille pour voie sous-cutanée prolongée par une tubulure terminée par un embout Luer-lock ;

– un perfuseur simple raccordé au microperfuseur ;

– une poche ou flacon de soluté à perfuser, raccordés au perfuseur ;

– un pied à sérum à la location ;

– un panier à sérum à l’achat si le flacon est en verre.

Il est plus simple de recommander au médecin la prescription d’un set de pose (microperfuseur à ailettes et matériel de pose) pour voie périphérique (IV ou SC) avec perfuseur 3 voies intégré. De plus, l’ensemble des dispositifs médicaux est ainsi totalement pris en charge au remboursement.

PERFUSION EN RELAIS D’UNE HOSPITALISATION

Quelle est la voie d’abord de perfusion ?

– Sous-cutanée : pose d’un microperfuseur à ailettes court dite aussi aiguille épicrânienne (à changer toutes les 24 heures). Les ailettes facilitent la mise en place du microperfuseur et permettent de fixer ce dispositif à l’aide d’un sparadrap.

– Intraveineuse : mise en place d’un cathéter court (à changer toutes les 72 heures).

Voie centrale

En raison de leur toxicité, certains produits sont administrés dans une veine profonde de gros calibre comme la veine jugulaire (au niveau du cou) ou la veine sous-clavière (sous la clavicule).

Deux dispositifs existent pour la voie centrale :

– le cathéter central, qui correspond à une longue tubulure terminée par un embout Luer-lock à l’extrémité extérieur ;

– la chambre implantable, ou Port-a-Cath, composée d’une chambre d’injection et d’un cathéter reliant la chambre implantable à la veine.

Une chambre implantable nécessite l’utilisation d’une aiguille de Huber. Cette aiguille a un biseau tangentiel (orienté perpendiculairement à son axe pour éviter un effet emporte-pièce) au niveau de la membrane de la chambre. Il existe différents types d’aiguilles de Huber :

– type I droite : usage ponctuel,

– type I courbe : injection continue ou non et perfusion de courte durée (changement tous les jours),

– type II ou Gripper : cures continues (reste en place 3 à 7 jours).

Quel est le dispositif d’administration ?

– Les systèmes passifs ont un débit et un volume préréglés. Il est possible d’utiliser un perfuseur ou un diffuseur qui est un dispositif portable à réservoir composé d’une poche que l’on remplit puis qui se vide par rétraction.

– Les systèmes actifs permettent de régler le débit et le volume de la solution à injecter. Deux systèmes existent : la pompe (le produit est contenu dans un flacon, une poche ou une cassette) et le pousse-seringue (le produit est contenu dans une seringue).

SERINGUES DE GAVAGE

Une seringue de gavage, ou à irrigation, correspond à une seringue de 50 ml avec un embout cathéter ou gros embout qui se raccorde à une sonde.

UN RIGISTER 35 MM

Un Rigister est une cupule stérile permettant l’injection d’un produit de contraste lors de la réalisation des hystérosalpingographies (radiographie de l’utérus et des trompes). A usage unique, et placé au niveau du col de l’utérus, il est disponible en 4 diamètres : 20, 25, 30 et 35 mm. Le Rigister n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale.

Sylviane Le Craz

Cancer du sein

Première cause de décès par cancer chez la femme, le cancer du sein touche de plus en plus de femmes, même si la mortalité reste stable. Retour sur deux traitements oraux disponibles à l’officine : Xeloda et Tyverb, pour lesquels les conseils de dispensation sont primordiaux.

Intervenant

Frédéric Grain est pharmacien praticien hospitalier. Il intervient comme formateur dans divers domaines à destination des équipes officinales, notamment l’iatrogénie médicamenteuse et la prise en charge ambulatoire des pathologies cancéreuses.

Qui dit effet indésirable dit espacement des cures ou réduction de posologie et, à terme, efficacité du traitement potentiellement diminuée. D’où l’importance du rôle du pharmacien dans la prévention et la prise en charge des effets indésirables des traitements anticancéreux.

XELODA

La capécitabine (Xeloda) n’est pas un cytotoxique. C’est un précurseur métabolique du 5-fluoro-uracile, qui bloque la synthèse d’ADN, indiqué dans différents cancers (côlon, estomac). Dans le cancer du sein, Xeloda est prescrit dans les formes localement avancées ou métastatiques.

Des cycles de 14 jours espacés d’une semaine

En monothérapie, les cycles sont composés de cures d’une durée de 21 jours à la posologie de 1 250 mg/m2 deux fois par jour pendant 14 jours, suivies d’un arrêt de traitement d’une semaine. Attention aux différents dosages existants !

– A quel moment prendre Xeloda ? Trente minutes après un repas avec un grand verre d’eau.

– Que faire en cas de contact avec la peau ? La capécitabine n’est pas cytotoxique car c’est une prodrogue. Il n’y pas de problème en cas de contact.

– Peut-on écraser les comprimés ? Non, ni les écraser ni les couper.

Boire tout au long de la journée

La diarrhée est très fréquente sous Xeloda. Jusqu’à 4 selles par jour, elle peut être prise en charge par du lopéramide. Au-delà, le médecin doit être contacté pour réévaluer le traitement. Dans tous les cas, il faut encourager la patiente à s’hydrater très régulièrement tout au long de la journée (eau, thé, tisane, bouillon de légumes, boissons gazeuses à température ambiante…). Côté alimentation, privilégier le riz, les pâtes, les pommes vapeur, les bananes bien mûres, la gelée de coing, les biscottes, les carottes.

Main et pieds qui pèlent

Le syndrome « main-pied » ou érythrodysesthésie palmoplantaire se traduit par une rougeur, un œdème, une desquamation de la paume des mains et de la plante des pieds, parfois associés à un engourdissement et des fourmillements dans les doigts.

Les patientes doivent impérativement éviter les douches et bains très chauds, les gants et chaussettes serrées, la marche, la vaisselle (frottements), les pansements adhésifs, les bandages. Conseiller les bains et douches tièdes, les endroits frais et ombragés, le séchage soigneux des mains et des pieds sans frotter.

Dès les premiers signes, avertir immédiatement le prescripteur. En attendant la consultation, conseiller de tremper les mains et les pieds dans de l’eau froide, appliquer une crème émolliente. La vitamine B6 et les corticoïdes peuvent éventuellement être prescrits.

TYVERB

Récemment introduit dans l’arsenal officinal, Tyverb (lapatinib) est prescrit dans le cancer du sein métastatique avec surexpression des récepteurs HER-2, en association à la capécitabine en cas d’échec aux traitements précédents.

Cinq comprimés en une prise

Alors que la posologie de Xeloda est fonction de la surface corporelle (2 000 mg/m2 dans cette indication) et s’administre par cycles de 14 jours, celle de Tyverb est de 5 comprimés en une seule prise en continu, au moins une heure avant ou 2 heures après le repas car ce dernier augmente la biodisponibilité mais de façon aléatoire.

Attention aux interactions !

Comme tous les substrats métabolisés par le cytochrome CYP 3A4, il convient d’être très vigilant quant aux associations. La carbamazépine diminue de 72 % le taux de lapatinib tandis que les macrolides l’augmentent de 3,5 fois.

Diarrhée et anorexie

Les conseils hygiénodiététiques sont les mêmes qu’avec Xeloda. Etre à l’écoute du patient en cas d’anorexie et ne pas hésiter à contacter le médecin pour réévaluer le traitement.

Réactions cutanées

Rash caractérisé par des papules et pustules inflammatoires (visage, thorax et dos) ressemblant à une éruption acnéiforme et pouvant faire l’objet d’une prise en charge spécifique à base d’un traitement antiacnéique.

Florence Bontemps

Contraception orale

Sur environ 1 250 000 grossesses recensées chaque année en France, plus d’un tiers n’étaient pas programmées. Or, dans 23 % des interruptions volontaires de grossesse la femme dit prendre un contraceptif oral. Retour sur quelques situations « à risque ».

Intervenant

Vivien Veyrat est professeur associé à la faculté de Pharmacie de Paris-XI et adjoint en région parisienne. div de nombreux « Cahiers Formation », il fait également partie du comité scientifique du Moniteur des pharmacies. Vivien Veyrat animera prochainement des journées de formation organisées par Le Moniteur consacrées à la médication officinale dans le cadre de la Formation continue conventionnelle.

IDÉES REÇUES

A vous de les dénoncer !

→ « Une pilule se prend le soir »: la majorité des femmes prennent leur pilule le soir. Or, une prise le matin peut éviter un oubli sur une longue durée. Le comprimé oublié peut être pris dès que l’on s’en rend compte.

→ « Une plaquette doit être débutée le premier jour du cycle »: non. Une pilule combinée (estroprogestative) peut être débutée à tout moment du cycle si la femme est certaine de l’absence de grossesse. Mais attention ! Dans ce cas elle n’est efficace qu’au bout de 7 jours (préservatif indispensable). Les pilules progestatives (Cerazette, Microval) sont efficaces au bout de 2 jours quel que soit le moment du cycle où elles sont débutées (à condition qu’il n’y ait pas eu de rapports sexuels récents).

→ « Enchaîner deux plaquettes pour éviter les règles est dangereux »: le fait d’enchaîner deux plaquettes lors d’une compétition sportive ou d’un voyage ne pose pas de problème.

TROIS ASTUCES

– Pour les femmes ayant tendance à oublier de reprendre leur plaquette de pilule, les pilules combinées à 28 comprimés (comportant donc des comprimés placebo) diminuent les risques d’oubli de reprise.

– Conseiller d’avoir toujours une plaquette d’avance dans son sac en cas de déplacement imprévu.

– En cas de vomissements ou de diarrhées dans les 4 heures suivant une prise de pilule, reprendre un comprimé.

LES OUBLIS DE PILULE

Pilules combinées classiques sur 21 jours

En cas d’oubli de plus de 12 heures d’un comprimé, il convient dans tous les cas de reprendre le comprimé oublié puis de poursuivre la plaquette (même si 2 comprimés doivent être pris le même jour). Par précaution, en cas de rapport sexuel dans les 5 jours précédant l’oubli, prendre la pilule du lendemain. Prévoir une protection mécanique en cas de rapport sexuel dans les 7 jours suivants. On estime en effet qu’il faut 7 prises consécutives d’estroprogestatifs pour avoir une efficacité contraceptive.

Pilules microprogestatives

En cas d’oubli de plus de 3 heures pour Microval, de plus de 12 heures pour Cerazette, suivre les mêmes recommandations que ci-dessus.

Cas particulier

Qlaira est une pilule combinée composée de 5 séquences différentes :

– J1 à J2 : estrogène seul (pas d’action contraceptive),

– J3 à J7 : estrogène + progestatif (2mg de valérate d’estradiol et 2 mg de dienogest),

– J8 à J24 : estrogène + progestatif (2 mg de valérate d’estradiol et 3 mg de dienogest),

– J25 à J26 : estrogène seul (pas d’action contraceptive),

– J27 à J28 : placebo.

En cas d’oubli d’un comprimé entre J1 et J7 : reprendre le comprimé oublié (même si deux comprimés doivent être pris le même jour), poursuivre la plaquette normalement et assurer une contraception mécanique durant 9 jours et non 7 jours comme pour une pilule combinée classique car, pour pallier tout risque, il faut 7 prises « efficaces » (associant estrogène + progestatif) consécutives.

En cas d’oubli entre J8 et J 24 : jeter la plaquette en cours, entamer une nouvelle et utiliser sur 9 jours une contraception mécanique.

En cas d’oubli entre J25 et J28 : reprendre le comprimé oublié et poursuivre la plaquette.

CONTRACEPTION D’URGENCE

La contraception d’urgence par Norlevo ou Lévonorgestrel Biogaran doit théoriquement être prise dans les 72 heures après un rapport non protégé. En pratique, elle peut être proposée jusqu’à 5 jours après, même si l’efficacité est moindre qu’une prise dans le délai classiquement conseillé de 3 jours. Après la prise d’un contraceptif d’urgence, continuer normalement la plaquette en cours.

TESTS DE GROSSESSE

En cas d’oubli de plus de 12 heures d’une pilule, un test de grossesse peut être réalisé au plus tôt 15 à 20 jours après la date de l’oubli (délai minimal pour que le test soit positif en cas de grossesse). Dans tous les cas, un second test est recommandé au moins trois jours après le premier.

Nathalie Belin

Délivreriez-vous ces prescriptions ?

→ Doxypalu + Préviscan chez un homme de 56 ans se déplaçant à Djibouti pour raisons professionnelles : non. Doxypalu est une cycline. Sa prise concomitante d’une AVK nécessite un contrôle plus régulier de l’INR ainsi qu’une éventuelle adaptation de posologie de l’AVK. Il est nécessaire de remplacer Doxypalu par un autre traitement prophylactique du paludisme.

→ Flixotide 250 mg/dose chez un nourrisson de 13 mois : non. Chez un enfant de 1 à 4 ans, la posologie est de 50 à 100 µg deux fois par jour. Il faut délivrer ici le dosage de Flixotide 50 µg/dose.

→ Avodart + Noctran chez un homme de 84 ans : Non. Noctran comporte une benzodiazépine (clorazépate), un neuroleptique phénothiazinique (acépromazine) et un antihistaminique phénothiazinique (acéprométazine). Ces deux dernières molécules induisent un risque de rétention urinaire lié à des troubles urétroprostatiques. Or, cet homme est atteint d’un adénome prostatique (prescription d’Avodart). Noctran doit être remplacé par un autre hypnotique.

L’oxymètre de pouls

L’oxymètre de pouls se pince simplement au bout du doigt. Il mesure le taux de saturation de l’hémoglobine en oxygène (SpO2). Il est possible d’en commander directement au laboratoire Frafito (04 93 72 53 54, www.frafito.net) ou via Evolupharm (adhérent ou non au groupement) qui distribue l’oxymètre de LBS Medical (renseignements et commande à la centrale d’achat Evolupharm : 03 44 47 52 52).

Se former

Les formateurs présents lors du Rendez-vous formation organisé sur Pharmagora animent plusieurs types de formations.

En région parisienne, un DU (« Les situations d’urgence : de la prévention aux premiers secours ») organisé à la fac de pharmacie Paris-Descartes (renseignements : 01 53 73 97 98, www.pharmaciedescartes.fr/fc) ainsi que des stages de 2 jours AFGSU (« L’essentiel des gestes d’urgence en pharmacie »).

En province, pour l’association FSA, des stages de 2 jours AFGSU intitulés « Prise en charge des urgences à la pharmacie » (contact : 01 45 51 02 68 ou jean.occulti@free.fr).

Les calendriers de toutes ces formations sont consultables entre autres sur le site www.WK-Pharma.fr.

Les autres traitements antidiabétiques

→ Sulfamides hypoglycémiants

Ils stimulent la sécrétion d’insuline, d’où un risque d’hypoglycémie (comme le répaglinide, Novonorm). Conseiller d’avoir toujours sur soi l’équivalent de 3 sucres, à prendre en cas de malaise (sueurs, pâleur, mains moites, palpitations, tremblements…).

→ Inhibiteurs des alphaglucosidases

Ils ralentissent l’absorption des glucides. Ils peuvent entraîner des troubles digestifs.

→ Glitazones

Ces médicaments augmentent la sensibilité périphérique à l’insuline, donc l’utilisation de glucose. Ils n’entraînent pas d’hypoglycémie. Les effets indésirables principaux sont une rétention hydrosodée avec œdèmes, une prise de poids, un œdème maculaire (nécessitant un suivi ophtalmologique), une augmentation du risque de fractures des membres.

La rosiglitazone augmente le risque d’ischémie cardiaque et d’infarctus du myocarde.

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