Imagerie et produits de contraste

Première technique d’imagerie médicale (1895), la radiographie emploie les rayons X, ondes électromagnétiques dont les capacités de pénétration et d’absorption sont variables selon la nature et l’épaisseur de la matière traversée. Sur les radiographies, les tissus denses (par exemple les os) freinent les rayons X et apparaissent en transparent, alors que les tissus peu denses (peau, muscles) laissent passer ces rayons et noircissent le film.

En cas de densité homogène, un produit de contraste peut être administré : dérivés iodés, dérivés barytés…

Déroulement

La zone à étudier est positionnée entre le tube émetteur et le film radiographique. Le patient doit rester immobile. Différentes positions (face, profil…) peuvent être demandées.

Avantages

• La radiographie est indolore et non invasive (sauf en cas d’injection).

• Le patient n’est pas enfermé dans un espace exigu.

• L’examen ne nécessite pas de jeûne.

• Les résultats sont rapides et peu opérateurs-dépendants.

Inconvénients

• Les clichés obtenus ne reflètent que deux dimensions.

• L’exposition aux rayons X peut être responsable de cancers en cas d’expositions fréquentes et à fortes doses. Leur recours est donc à quantifier et à limiter.

Contre-indications

La radiographie est déconseillée au cours de la grossesse, plus particulièrement au premier trimestre. Toutefois, en cas de nécessité absolue, une radiographie sera effectuée.

Le scanner (1972), ou tomodensitomètre, est un appareil employant aussi les rayons X. Un émetteur balaye le patient dans plusieurs directions pendant qu’un récepteur enregistre l’intensité des rayons après leur passage à travers le corps. Un ordinateur intègre les différentes mesures et recompose des vues en coupe ou en 3D.

Un dérivé iodé ou baryté peut être injecté pour un meilleur contraste.

Déroulement

Le patient est installé en position allongée sur le dos, sur un lit qui coulisse dans un large anneau. Il reste immobile quelques dizaines de secondes, le temps de l’exposition aux rayons.

Avantages

• De plus en plus pratiqué, le scanner est peu invasif et peu douloureux (injection), rapide (5-10 min) sauf en cas de reconstruction volumique (20 min), peu opérateur-dépendant et d’une grande précision morphologique.

• L’examen ne nécessite pas de jeûne.

Inconvénients

• Le scanner peut déclencher un sentiment de claustrophobie.

• Il expose à une quantité de rayons X supérieure à celle de la radiographie.

Contre-indications

Le scanner est à éviter en cas de grossesse (rayons X), particulièrement au cours du premier trimestre.

Depuis 1980, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est disponible. Sous l’influence d’un aimant, des ondes électromagnétiques de haute fréquence sont bombardées sur la zone d’étude, puis le signal de retour provenant des atomes d’hydrogène est analysé. Pour observer le fonctionnement d’un organe, l’IRM peut nécessiter une injection de produit de contraste spécifique (par exemple des dérivés gadolinés).

Déroulement

La personne est allongée sur la table d’examen, sans objets métalliques ni magnétiques (bijoux, clés, cartes, pompe à insuline, neurostimulateur…) qui pourraient être attirés par l’aimant. Les dispositifs transdermiques contenant une feuille de protection en aluminium non ferromagnétique, mais néanmoins conducteur électrique (Nitriderm TTS, Scopoderm TTS) doivent être également retirés (risque de brûlures).

La table se déplace dans l’appareil électromagnétique, gros tube ouvert aux extrémités. L’exploration dure de 15 minutes à 1 heure, pendant laquelle le patient doit rester immobile.

Avantages

• L’IRM est indolore, non invasive (sauf en cas d’injection) et non irradiante.

• L’IRM assure une bonne visualisation 2D ou 3D des tissus mous.

Inconvénients

• L’IRM rend impossible l’étude des structures pauvres en protons (os, tendon) et donc la détection des fractures.

• L’appareil d’IRM est très bruyant et une sensation d’oppression peut survenir (plus importante que le scanner).

• Elle est plus onéreuse que le scanner.

• Le temps d’examen peut être long.

Contre-indications

• L’IRM est contre-indiquée chez les personnes possédant un corps étranger métallique (certaines valves cardiaques, implants cochléaires, fragments métalliques accidentels intra-oculaires…). L’élément métallique attiré par l’aimant traverserait les tissus en les lésant. Concernant le stimulateur cardiaque, le champ magnétique perturbe son fonctionnement (troubles du rythme cardiaque graves).

• Les prothèses de type clous-plaques ou broches ne sont pas une contre-indication à l’IRM. En revanche, elles peuvent occasionner des artefacts.

• L’IRM n’est pas réalisable chez les insuffisants cardiaques ou respiratoires souffrant d’orthopnée et chez les personnes agitées (claustrophobes, enfants, profils psychiatriques…).

• L’IRM est contre-indiquée au premier trimestre de la grossesse.

L’échographie (1955) emploie les ultrasons. Ceux-ci se propagent dans les liquides et se réfléchissent sur les organes internes. Le signal de retour permet de reproduire une image. Cette technique peut être associée à une sonde Doppler (1980) afin d’étudier les cavités cardiaques et les vaisseaux (par exemple en cas de thrombose). Celle-ci mesure la différence de fréquences entre l’émission et l’écho renvoyé par les éléments figurés du sang.

Déroulement

Le médecin dépose un gel aqueux sur la peau en regard de l’organe à étudier. Celui-ci permet la conduction des ultrasons entre la sonde émettrice-réceptrice et la peau. Plusieurs types de sonde peuvent être utilisés : sondes externes (thyroïde…) ou internes (rectale, vaginale, transœsophagienne…). L’image est obtenue en temps réel sur écran.

Avantages

• L’échographie est non invasive, non irradiante et peu coûteuse.

• Elle permet d’observer la morphologie et l’hémodynamie des organes pleins (reins, foie, pancréas, thyroïde, voies urinaires, appareil gynécologique, vaisseaux, cœur…).

• Elle est utilisée sans risque chez la femme enceinte ou allaitant.

Inconvénients

• L’échographie ne permet pas l’exploration de toutes les zones du corps (système nerveux, os, système digestif…).

• L’image bidimensionnelle obtenue, déclinée en échelle de gris, est moins précise qu’un scanner ou une IRM.

• L’analyse d’une échographie est praticien-dépendant.

La scintigraphie (1990) consiste en l’administration en très faible quantité de produits radioactifs (émetteurs de photons γ) ayant la capacité de se fixer sur des tissus bien précis : thallium201 sur le muscle cardiaque, gallium 67 sur les zones inflammatoires, technétium 99 ou iode 123 sur la thyroïde.

Une gammacaméra mesure le rayonnement émis. La zone sur laquelle la substance radioactive se fixe en abondance est appelée zone chaude (nombreux points sur l’image). A l’inverse, les zones froides sont transparentes.

Les anomalies de fixation des radiotraceurs mettent en évidence un fonctionnement pathologique de l’organe.

Déroulement

Cet examen est réalisé en service de médecine nucléaire. Selon la cible étudiée, le radiotraceur est administré par injection ou par inhalation. Le temps de latence varie de 30 à 60 minutes pour la thyroïde, de 2 à 3 heures pour les os et de quelques jours pour visualiser une inflammation. Une fois le délai respecté, le patient est allongé et la gammacaméra mesure l’émission γ.

Avantages

• Cet examen est indolore et sans danger au vu de la dose radioactive.

• Il ne nécessite pas de jeûne.

• La scintigraphie s’avère utile dans l’étude des glandes (thyroïde, salivaires…), de la moelle osseuse, des os, du cerveau, du cœur, des poumons…

Inconvénients

• L’étude peut être longue pour certains organes : os, myocarde.

• La scintigraphie manque de spécificité comparée au petscan.

Contre-indications

La scintigraphie est contre-indiquée en cas de grossesse (manque de données) et d’allaitement (selon l’isotope).

Apparu dans les années 1990, le petscan (« positron emission tomography + scanner ? »), ou TEP-TDM (tomographie à émission de positrons + tomodensitométrie), consiste, sous contrôle scanographique, en l’injection intraveineuse d’un sucre radioactif (18-fluorodéoxyglucose). Celui-ci se désintègre en émettant des positrons qui se couplent à des électrons, libérant alors deux photons (rayon γ). Ceci permet d’identifier les régions d’affinité ou de consommation du traceur par un tissu donné.

Déroulement

Après un jeûne de 6 heures et un contrôle de la glycémie (< 7 mmol/l), le radiotraceur est injecté (en médecine nucléaire). Le patient doit rester allongé, au repos strict pendant 45 à 60 minutes afin que le sucre serve à alimenter les zones d’hyperconsommation tels les cancers et non les muscles moteurs. Enfin, un scanner est réalisé, durant 15 à 30 minutes. Après quelques jours de traitements d’image, on obtient des images en 3 D et en couleur. La coloration est proportionnelle à la quantité de sucre consommé.

Avantages

• La représentation de l’organe est fonctionnelle (métabolisme des tissus) et aussi structurelle (scanner).

• En cancérologie, le petscan permet de localiser précisément une tumeur de petite taille (non visible au scanner ou à l’IRM) et de suivre l’efficacité d’une chimiothérapie (régression tumorale).

• Il est praticable chez les porteurs de stimulateurs cardiaques et autres corps étrangers métalliques.

• Il est peu douloureux.

Inconvénients

• Le petscan nécessite l’injection d’un produit radioactif (faible dose) et est irradiant (scanner).

• Il peut présenter de faux positifs (en cas d’inflammation ou d’infection) et de faux négatifs (lésion trop petite, tumeur peu consommatrice du marqueur, hyperglycémie constante…) biaisant l’interprétation.

• Le petscan ne se substitue pas au scanner ou à l’IRM. En neurochirurgie, il tend à être supplanté par l’IRM fonctionnelle, non invasive, plus rapide, plus précise.

• La courte demi-vie des isotopes nécessite la proximité d’un cyclotron.

Contre-indications

Le petscan est contre-indiqué chez la femme enceinte et allaitante (suspension pendant 6 h). Il est également déconseillé chez le diabétique.

Petites molécules aromatiques (600-1 650 daltons) comportant 3 ou 6 atomes d’iode, les produits de contraste iodés (PCI) se répartissent dans les liquides extra-cellulaires de l’organisme. Certaines de leurs caractéristiques influencent directement leur efficacité et leur tolérance.

Concentration en iode

• Plus le PCI contient d’atomes d’iode, meilleur est le contraste. Par conséquent, les molécules hexiodées sont plus « efficaces » que les triiodées. En revanche, en raison du nombre important d’atomes d’iode et de l’encombrement des molécules (deux cycles benzène contre un seul pour les molécules triiodées, voir page 7), la viscosité des produits de contraste hexiodés est plus importante que celle des triiodés, entraînant des effets indésirables.

• Les concentrations employées sont comprises entre 300 et 400 mg d’iode par millilitre de produit de contraste pour les urographies intraveineuses, 240 et 300 mg d’iode pour les scanographies, 120 et 250 mg d’iode pour les diagnostics intracavitaires.

A noter : le nombre qui suit la dénomination de la spécialité représente généralement la concentration en iode exprimé en mg/ml (par exemple Ioméron 150, 200, 250, 300…).

Viscosité

La viscosité du PCI influe directement sa tolérance au cours de l’injection : un PCI visqueux permet une bonne imprégnation des petits vaisseaux (meilleure image), mais il ralentit l’administration (via les cathéters) et surtout il peut altérer l’endothélium vasculaire.

La viscosité d’un PCI augmente avec sa concentration en iode et avec l’encombrement des molécules. Les produits hexiodés (6 atomes d’iode + 2 cycles benzéniques) sont théoriquement plus visqueux que les triiodés (3 atomes d’iode + 1 cycle benzénique). Cependant, la viscosité dépend aussi de l’encombrement des radicaux « R » fixés sur les cycles benzéniques, propres à chaque produit de contraste, ainsi que du sel, quand le PCI est ionique (sels de méglumine plus visqueux que ceux de sodium).

A savoir : cette viscosité peut être diminuée par chauffage préalable de la solution à 37 °C.

Osmolalité

La différence d’osmolalité entre le plasma (300 mOsm/kg) et le PCI (300 à 2 200 mOsm/kg) engendre des échanges hydriques entre les compartiments vasculaires et extravasculaires, responsables d’effets indésirables. Plus cette différence est importante, moins le PCI est toléré. L’osmolalité d’un PCI dépend de sa concentration en iode et, pour une même concentration, du rapport entre le nombre d’atomes d’iode et le nombre de particules après dissociation ionique (voir l’encadré Pour approfondir page 7).

Les PCI fortement osmolaires, produits triiodés ioniques (1 500 à 2 200 mOsm/kg), sont responsables de déshydratation cellulaire, d’hyperhydratation extracellulaire, de bouffées de chaleur, de douleur, de lésion de l’endothélium vasculaire. Ils entraînent également un effet diurétique osmotique perturbateur en cas d’urographie et aux conséquences graves en cas d’insuffisance cardiaque ou rénale… En raison de leur faible coût, ces PCI sont encore administrés en intraveineux chez des patients sans risque particulier. Les produits de contraste triiodés ioniques sont également utilisés par voie orale ou rectale (effets indésirables non retrouvés).

Caractère ionique

• Les PCI ioniques ont un effet anticoagulant et antiplaquettaire appréciable, limitant ainsi les thromboses post-injection. Cet effet est maximal avec un produit de contraste hexiodé ionique (Hexabrix), généralement utilisé en injection cardiaque via un cathéter fémoral par exemple, en radiologie d’intervention (pose de stent). En revanche, les PCI ioniques (sel de sodium et/ou de méglumine) ont une osmolalité plus importante que les PCI non ioniques pour une quantité iode égale. Ils entraînent par conséquent une diminution de la force de contraction myocardique.

• Les PCI non ioniques n’ont pas d’influence hémodynamique et engendrent peu d’effets indésirables.

Hydrophilie

La majorité des PCI ont une affinité pour l’eau, expliquant leur bonne répartition dans les vaisseaux et dans les liquides extravasculaires. En revanche, une hydrophilie trop importante les empêche de traverser les membranes des cellules. Ils ne franchissent également pas la barrière hématoencéphalique.

Par ailleurs, plus un PCI est hydrophile, mieux il est toléré. Cette hydrophilie est liée aux radicaux « R » spécifiques à chaque PCI : plus les radicaux comprennent de groupements hydroxyles, plus ils ont d’affinité pour l’eau.

Il existe un PCI liposoluble (Lipiodol ultra-fluide) à base d’esters éthyliques d’acide gras iodés d’huile d’œillette, premier PCI commercialisé en 1926, actuellement privilégié dans l’étude des vaisseaux lymphatiques.

Voie d’administration

La majorité des PCI sont utilisés par voie intravasculaire. Les PCI de haute osmolalité sont réservés, chez les patients non à risque (pas d’insuffisance rénale, pas de troubles cardiovasculaires…), à la voie intraveineuse et dans les injections intracavitaires si le produit est dilué. En cas d’injection intraveineuse chez les patients à risque ou d’injections intra-artérielles, les PCI de basse osmolalité sont préférés. Seuls les PCI non ioniques sont administrés par voie intrathécale en raison de leur tolérance. Toutefois pour l’étude du système nerveux central, l’IRM sans produit de contraste est de plus en plus souvent préférée en raison de sa qualité d’image et de l’absence d’injection.

Certains PCI peuvent être administrés par voie orale ou rectale dans le but d’explorer le tube digestif (Gastrografine, Télébrix Gastro, Hexabrix 320…).

Volumes injectés

Les quantités de produits iodés injectés varient selon la corpulence de la personne (enfant, adulte), selon le type d’organe à étudier et selon l’état de la fonction rénale : 10 ml pour une arthrographie, 120 ml pour une artériographie par voie intraveineuse, 400 ml pour une cystographie rétrograde…

Réaction allergique

Les PCI peuvent être à l’origine d’une libération importante d’histamine notamment, responsable de rougeur, d’œdème, de papules voire d’urticaire au niveau cutané, et de difficultés respiratoires (bronchoconstriction) pouvant aller jusqu’au choc anaphylactique avec collapsus. Les symptômes allergiques peuvent apparaître rapidement après l’injection (en quelques minutes) ou plus tardivement (jusqu’à quelques jours).

Il est donc important de rechercher un antécédent d’allergie aux PCI. Tout terrain allergique doit être également signalé au radiologue. L’asthme doit être également signalé et contrôlé avant une injection de PCI.

Perturbation de la thyroïde

Les PCI contiennent des traces d’iodures inorganiques responsables de perturbations dans la captation de l’iode par la thyroïde. Il est donc conseillé de ne pas réaliser de test thyroïdien jusqu’à 10 jours après une injection de PCI.

Néphrotoxicité

D’élimination urinaire, les PCI peuvent être responsables d’insuffisance rénale aiguë chez les patients dont la fonction rénale est altérée ou chez des patients absorbant d’autres substances néphrotoxiques. La néphrotoxicité est plus importante avec les PCI de forte osmolalité responsables de diurèse osmotique forcée. Avant chaque administration, un bilan rénal doit être réalisé notamment en cas de facteurs de risque d’insuffisance rénale ou en cas d’insuffisance rénale avérée.

Attention : un état de déshydratation peut majorer la néphrotoxicité des PCI. Chez les sujets à risque, un protocole d’hydratation doit être mis en place.

Extravasation

L’extravasation correspond à la diffusion du PCI en dehors de la veine d’injection. Cela peut engendrer une inflammation au site d’injection (limitée par l’application de froid), voire plus rarement une nécrose tissulaire.

Instabilité hémodynamique

• Les PCI hyperosmolaires peuvent entraîner une hypervolémie plasmatique (appel d’eau et vasodilatation) avec augmentation de la pression artérielle et du débit cardiaque, pouvant être responsables de décompensation cardiaque chez l’insuffisant cardiaque.

• Tenir compte également de la quantité de sodium chez les insuffisants cardiaques en cas de PCI ionique.

• Chez l’embryon, la thyroïde ne commence à fixer l’iode qu’entre la 10^e et 12^e semaine d’aménorrhée. Avant cette date, il n’y a donc pas de risque d’atteinte thyroïdienne du fœtus.

Après 14 semaines d’aménorrhée, la surcharge iodée ponctuelle consécutive à l’administration de produit de contraste iodé peut, en théorie, entraîner une dysthyroïdie fœtale transitoire. Cependant, ce dysfonctionnement ne semble pas avoir de retentissement ultérieur, et ne justifie donc pas d’éviter l’utilisation d’un PCI si celui s’avère nécessaire au diagnostic maternel.

• Le passage du PCI dans le lait maternel est de 1 % et l’absorption digestive par le nourrisson est de moins de 1 %. Bien que la quantité de PCI absorbée par le nourrisson semble très faible (0,01 % de la dose maternelle), par précaution, l’allaitement est suspendu pendant 24 heures après l’injection.

Des interactions existent parfois entre les PCI et les traitements du patient. Lorsqu’il s’agit de traitement de fond, leur suspension est délicate, mais elle doit être évoquée avec le médecin.

Bêtabloquants

Les bêtabloquants (voie orale ou collyre) empêchent l’organisme de mettre en place les mécanismes de compensation lors d’une éventuelle réaction allergique (mécanismes physiologiques compensatoires de stimulation cardiaque et vasculaire). Toutefois, il est difficile et dangereux de suspendre ces traitements avant l’injection de PCI en raison du risque de poussée hypertensive brutale. Le patient doit donc signaler au radiologue la prise de bêtabloquant, ainsi que de vasodilatateur ou d’antihypertenseur (inhibiteur de l’enzyme de conversion, antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II…).

Metformine

Les PCI peuvent engendrer une insuffisance rénale aiguë dans les 24 à 48 heures après l’injection. En cas de prise concomitante de metformine, biguanide exclusivement éliminé par le rein, cette insuffisance rénale expose à un risque d’acidose lactique par accumulation de metformine. Ce risque est majoré chez le sujet âgé (insuffisance rénale physiologique plus ou moins avancée et asymptomatique), en cas d’insuffisance rénale fonctionnelle ou organique, de déshydratation, ou d’association à des médicaments néphrotoxiques (aminosides, IEC, diurétiques, AINS…).

Avant toute administration de PCI, le patient diabétique sous metformine doit effectuer un bilan rénal. Si ce bilan est correct, la metformine est arrêtée le jour de l’imagerie et les 48 heures qui suivent l’injection voire plus selon le retour à la normale de la fonction rénale. S’il existe une insuffisance rénale sévère, l’injection de PCI est contre-indiquée. En cas d’urgence, la metformine est suspendue, le patient est hydraté, et sa fonction rénale et d’éventuels marqueurs d’acidose lactique sont surveillés.

Autres médicaments

Médicaments néphrotoxiques

Il faut éviter la coadministration de PCI avec d’autres médicaments néphrotoxiques tels que les AINS, les IEC, certains antibiotiques (aminosides)…

Dérivés phénothiaziniques

Les PCI associés aux molécules dérivées des phénothiazines peuvent abaisser le seuil épileptogène.

Interleukines

L’injection de PCI réalisée après une prise récente d’interleukine 2 peut majorer des réactions cutanées allergiques secondaires, mais aussi une hypotension ou une oligurie.

Diurétiques

L’association PCI et diurétiques risque d’accentuer la déperdition en eau, pouvant être à l’origine d’une déshydratation. En amont, une hydratation hydroélectrolytique doit être envisagée.

Interactions entre produits de contraste

Deux PCI consécutifs

Un délai de 2 à 5 jours est nécessaire entre deux explorations nécessitant des PCI afin d’éviter une altération rénale. Ce délai est augmenté à 8 jours pour une personne à risque.

PCI et gadolinium

L’iode minimise le signal électromagnétique du gadolinium. Si un patient doit passer un scanner avec PCI et une IRM avec injection de gadolinium (voir page 12), l’IRM est effectuée en premier en raison de l’élimination rapide du gadolinium (24 heures).

PCI et iode radioactif

En compétition sur les mêmes sites de fixation que l’iode radioactif, l’iode du PCI perturbe la lecture de la scintigraphie thyroïdienne. Lorsque ces 2 examens sont prescrits, la scintigraphie est réalisée en premier (dans le sens inverse, il faut attendre 3 semaines).

Le sulfate de baryum est administré par voie orale ou rectale selon la zone à explorer. Les techniques diffèrent ensuite selon les lésions recherchées.

Réplétion

La réplétion par le sulfate de baryum permet de voir si le tube digestif se remplit et se vide correctement mais aussi de visualiser des déformations de l’intestin (tumeur voisine). Cette technique n’est pas pertinente en cas de lésions situées sur les parois.

Couche mince

En moindre quantité et non dilué (solution plus visqueuse que pour la réplétion), le sulfate de baryum utilisé dans ce type d’examen ruisselle sur la muqueuse et se dépose en fine épaisseur. Cette technique permet de mettre en évidence des lésions de la muqueuse, des polypes ou des maladies inflammatoires intestinales (épaississement de la couche de dépôt).

Double contraste

La suspension barytée (contraste positif) est couplée à une insufflation de gaz carbonique (contraste négatif) qui déplisse les parois du côlon et permet au sulfate de baryum de bien se répartir. Cet examen assure une meilleure visualisation des lésions des plis.

Exploration haute

• Elle permet de détecter des lésions ou un reflux gastro-œsophagien.

• Pour la partie haute du tube digestif (pharynx, œsophage…), les radiologues utilisent Microtrast (non remboursé), une pâte orale à ingérer sans mastiquer pour éviter les bulles d’air.

• Micropaque Suspension est utilisé pur pour l’exploration de l’œsophage ou dilué pour celle de l’estomac et du duodénum.

• Lors de ce type d’exploration, le patient doit être à jeun depuis 6 heures (aucun aliment, aucune boisson). Il ne doit pas prendre ses médicaments et ne doit pas avoir fumé. La veille, son repas doit être léger et sans alcool. Le produit de contraste est généralement ingéré au centre de radiologie. L’exploration dure une quinzaine de minutes.

Exploration de l’intestin

• Elle vise à détecter les maladies de Crohn et cœliaque, mais aussi les tumeurs intestinales.

• Les radiologues utilisent Micropaque Suspension sous forme diluée soit par voie orale soit via une sonde nasale.

• Le patient doit être à jeun. Au préalable, il aura suivi un régime strict sans fibres ni résidus pendant 3 jours. Une partie du produit est avalée la veille et l’autre le matin de l’examen. L’exploration dure entre 30 et 90 minutes.

Exploration du colon

• Le lavement baryté permet l’étude du colon. Il constitue un examen complémentaire à la coloscopie.

• L’examen utilise Micropaque Côlon (réplétion) ou Micropaque Suspension (couche mince ou double contraste) sous forme diluée. Ces produits sont administrés au centre d’imagerie par voie rectale via une canule. Du gaz carbonique peut être insufflé afin de déplisser correctement les parois du côlon. L’exploration colique dure 20 à 30 minutes.

• Le patient est soumis à un régime sans résidu 3 jours avant l’examen et à une purge drastique la veille (Colopeg, Fortrans, Klean-Prep, Moviprep, voire Prépacol). En cas d’exploration de la partie terminale du colon ou de l’ampoule rectale, un lavement est effectué la veille au soir et/ou le matin de l’examen. Le patient est à jeun le jour de l’examen.

Scanographie

Les dérivés barytés (Micropaque Scanner) sont employés en cas de contre-indication aux produits de contraste iodés. Pour l’étude de l’œsophage, de l’estomac ou du duodénum, un seul flacon suffit alors que pour le balisage du grêle, du côlon et du sigmoïdien, deux flacons sont nécessaires.

L’emploi des dérivés barytés est contre-indiqué en cas de :

• rétrécissement de l’œsophage ou troubles de la déglutition : risque de fausse route ;

• syndrome occlusif ou subocclusif : risque de fécalome baryté ;

• perforation, brèche digestive ou intervention sur le tube digestif dans les jours qui précèdent ou qui suivent : risque d’extravasation du sulfate de baryum avec possible complication (péritonite, embolie cardio-pulmonaire…). Dans ce cas, les produits de contraste iodés sont préférés.

• Le sulfate de baryum ne passe pas dans le sang maternel. Il est donc sans risque pour le fœtus. En revanche, l’irradiation (rayons X) n’est pas à négliger.

• L’allaitement n’est pas à suspendre puisque les dérivés barytés ne passent pas dans le lait maternel.

• Des troubles du transit peuvent survenir après l’examen : constipation, coloration blanchâtre des selles pendant 1 à 2 jours, diarrhée aiguë due aux laxatifs…

• Des solutions barytées peuvent interférer avec la lecture d’un scanner ou d’une radiographie dans les jours suivants.

Pour améliorer le contraste, l’IRM exploite les propriétés paramagnétiques de certains éléments possédant des électrons célibataires dans leurs couches électroniques (gadolinium, fer, manganèse).

Chélates de gadolinium

• Les chélates de gadolinium sont les produits les plus fréquemment employés depuis presque 30 ans. Le pouvoir paramagnétique de ce métal, non toxique lorsqu’il est chélaté, est supérieur à celui du fer (presque le double). De plus, présent dans la nature seulement à l’état de traces et peu absorbé au niveau intestinal, le gadolinium, dans le corps, ne peut être que le reflet de l’injection du produit de contraste.

• Les produits de contraste gadolinés sont généralement administrés par voie intraveineuse : acide gadotérique (Dotarem), gadobutrol (Gadovist), gadopentétate de diméglumine (Magnevist), gadodiamide (Omniscan), gadotéridol (Prohance), gadobénate de diméglumine (Multihance, plus spécifique du foie et du SNC). Magnevist 2 mmol/l (gadopentétate de diméglumine) et Artirem (acide gadotérique) sont utilisés pour l’arthrographie en IRM et administrés par voie intra-articulaire.

• Le patient n’est pas nécessairement à jeun, sauf recommandation expresse du radiologue (exploration des voies biliaires…).

• La distribution de ces produits est surtout extra-cellulaire, avec parfois une forte rémanence vasculaire (liaison aux macromolécules de la circulation sanguine). Cette particularité est mise à profit dans les angiographies. Les chélates à base de gadolinium permettent de visualiser une éventuelle lésion de la barrière hématoencéphalique ou des vaisseaux (fuite) et de diagnostiquer des tumeurs de la moelle épinière, du cerveau, des os, du foie…

• Bien qu’utilisés à faible dose, les produits gadolinés sont à éviter en cas d’antécédent d’allergie au produit, d’insuffisance rénale et hépatique.

• Les données disponibles concernant les chélates de gadolinium chez la femme enceinte sont peu nombreuses, mais aucun élément inquiétant n’en ressort. Ces produits de contraste peuvent donc être utilisés en cours de grossesse s’ils sont nécessaires au diagnostic maternel, à l’exception du gadobénate de diméglumine (Multihance) dont les études chez l’animal ont mis en évidence une toxicité sur les fonctions de reproduction (recours seulement si nécessité absolue).

• Les produits gadolinés passent très faiblement dans le lait maternel (0,04 % de la dose administrée à la mère) et sont peu absorbés par le tube digestif du nourrisson (moins de 1 % du dérivé gadoliné contenu dans le lait). Il en résulte une concentration résiduelle pénétrant dans la circulation du nourrisson de 0,0004 % de la dose reçue en IV par la mère (dose nettement inférieure aux doses employées chez les nourrissons). Toutefois, l’allaitement est suspendu 24 heures par précaution.

• Nausées, vomissements, céphalées, dysgueusie, paresthésies, sont des effets indésirables rencontrés lors de l’administration de dérivés gadolinés. Mais la complication la plus redoutée est la fibrose systémique néphrogénique (FSN) chez l’insuffisant rénal sévère ou chez les dialysés. La FSN, atteinte fibrosante cutanée (œdème, plaques et papules indurées brunâtres, prurit, sensation de brûlure) avec extension viscérale (douleurs abdominales, érythème oculaire, rigidité articulaire et fibroses de nombreux organes), peut survenir dans les jours ou les mois post-injection. Le gadodiamide et le gadopentétate de diméglumine sont à haut risque et sont contre-indiqués en cas de problèmes rénaux sévères, de transplantation hépatique récente ou à venir et chez les nourrissons de moins de un mois. Le gadobénate de diméglumine est classé à risque moyen. Les produits Dotarem, Prohance et Gadovist sont préconisés.

Chélates de manganèse

Assimilés par le tissu hépatique sain et non par le tissu cancéreux, certains chélates de manganèse, comme le mangafodipir (Teslascan, usage hospitalier), sont utilisés en IRM pour la mise en évidence des tumeurs ou métastases hépatiques.

A savoir : Teslascan est contre-indiqué chez la femme enceinte. En cas d’allaitement, celui-ci est suspendu pendant 14 jours.

Oxydes de fer super-paramagnétiques

Les propriétés paramagnétiques du fer permettent d’obtenir deux catégories de produits de contraste aux affinités variables :

• les SPIO (superparamagnetic iron oxides), spécifiques du foie (Endorem, réservé à l’usage hospitalier) ;

• les USPIO (ultrasmall superparamagnetic iron oxides), spécifiques des ganglions et utilisés dans l’exploration digestive et le suivi de la propagation des cancers pelviens, mais non disponibles en France.

Ces oxydes de fer apportent un contraste important au niveau des zones saines contrairement aux zones métastatiques.

Une échographie se déroule dans la plupart des cas sans injection ni préparations particulières à l’exception de l’exploration abdominale (qui nécessite d’être à jeun) et de l’exploration pelvienne (qui demande à avoir la vessie pleine : 3 h de rétention ou, si miction, avaler 4 verres d’eau 1 h avant).

Dans quelques cas particuliers, des produits de contraste spécifiques peuvent améliorer la lecture de l’examen.

Microbulles de gaz

Les microbulles de gaz améliorent la qualité des clichés. Elles sont générées lors d’une préparation extemporanée et injectées en IV. On en distingue deux catégories :

• Les substances contenant des gaz peu ou pas solubles dans le plasma : les perfluorocarbones (par exemple : le perfluoropropane) ou les hexafluorosulfures (Sonovue, utilisé dans les échocardiographies et les écho-Doppler des vaisseaux du rein et des seins). Leur inconvénient est leur manque de stabilité dans le temps. Attention, ces produits sont contre-indiqués en cas d’angor instable et d’insuffisance cardiaque grave ! La prescription de Sonovue est réservée aux médecins spécialistes en neurologie, cardiologie, angiologie, radiologie et réanimation médicale.

• Les produits de contraste plus stables grâce au procédé d’encapsulation des microbulles (perflutrène, Luminity). Ils permettent une exploration dynamique et une quantification de certains paramètres. La prescription de Luminity est réservée aux médecins spécialistes en anesthésie-réanimation, en cardiologie, en radiologie et en réanimation médicale. Luminity se conserve au réfrigérateur entre 2 et 8 °C.

Microparticules

Des microparticules de galactose améliorent l’exploration échographique du cœur (Lévovist). Après leur injection intraveineuse, des microbulles apparaissent à la surface des microparticules ce qui apporte un très net accroissement de l’échogénicité. Elles sont utilisées en échographie cardiaque, écho-Doppler et vasculaire. Elles sont à proscrire en cas de galactosémie.

Effets indésirables

Les produits de contraste pour échographie sont bien tolérés. Les intolérances sont de courte durée : modification du goût, perception d’une douleur et de sensation de chaud ou de froid au point d’injection, irritation de l’endothélium vasculaire à cause de l’hyperosmolalité du produit.

En cas de grossesse et d’allaitement, les produits de contraste sont à éviter lors de l’échographie en raison de l’insuffisance de données.