Préparer une grossesse - Le Moniteur des Pharmacies n° 2824 du 27/03/2010 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2824 du 27/03/2010
 

Cahiers Formation du Moniteur

Conseil

hygiène diététique

« J'ai lu qu'il fallait prendre des vitamines avant une grossesse »

Une jeune femme de 28 ans.

- Je voudrais des vitamines car je souhaite avoir un bébé. J'ai lu que des carences peuvent entraîner des malformations foetales.

- Selon les recommandations françaises, seule la supplémentation en vitamine B9 doit être systématique.

- Oui, mais je n'ai pas toujours une alimentation équilibrée. Je préfère un complexe multivitaminé.

- Dans un complexe multivitaminé, la quantité de vitamine B9 risque d'être insuffisante par rapport à votre projet de grossesse. Parlez-en à votre médecin pour faire un bilan général avant d'être enceinte.

Les besoins des femmes enceintes sont généralement couverts par une alimentation variée. Une supplémentation n'est indispensable qu'en cas de carence. Des recommandations ont toutefois été émises en ce qui concerne l'acide folique et l'iode.

Acide folique

Au cours de la grossesse, la quantité de folates (vitamine B9) sanguins diminue chez la femme. Cette baisse est liée au besoin du foetus (synthèse des acides nucléiques et des acides aminés, division cellulaire...).

Les quantités journalières de folates apportées par l'alimentation (légumes à feuilles vert foncé - chou, épinard et brocoli -, légumes secs, agrumes, foie, levure de bière...) sont généralement d'environ 300 µg par jour, apport insuffisant chez une femme enceinte selon les recommandations de l'Afssa qui préconisent 400 µg par jour. Une carence peut donc s'installer, surtout si les réserves en folates en début de grossesse sont faibles : indice de masse corporelle faible (inférieur à 18), consommation d'alcool et de tabac, prise d'antiépileptiques, de pilule contraceptive...

Cette carence en folates peut avoir des conséquences sur le développement foetal : anomalies de fermeture du tube neural (spina-bifida, encéphalocèle, anencéphalie), fentes labiales, malformations cardiaques, malformations des membres et des voies urinaires. Le tube neural se ferme à la quatrième semaine, souvent avant que la grossesse ne soit connue. C'est pourquoi, afin de prévenir la survenue de ces malformations, une supplémentation en acide folique de 400 µg par jour (Spéciafoldine 0,4 mg) est recommandée chez l'ensemble des femmes désirant concevoir un enfant, un mois avant la grossesse et pendant les deux premiers mois de la gestation. Pour les femmes ayant un antécédent de malformation chez un premier enfant ou dans la famille proche, l'apport en vitamine B9 doit être de 5 mg par jour. Même posologie pour les patientes sous traitement antiépileptique, bien que l'efficacité ne soit pas démontrée.

Il est conseillé d'arrêter la contraception orale trois mois avant la conception afin de reconstituer des réserves suffisantes en folates.

Iode

Le foetus n'est pas capable de synthétiser les hormones thyroïdiennes lors du premier trimestre de la grossesse et utilise donc celles de sa mère, entraînant un transfert transplacentaire de l'iode. Par ailleurs, la clairance rénale de l'iode augmente physiologiquement chez la femme enceinte. Les besoins en iode sont donc accrus au cours de la grossesse : 200 à 250 µg par jour (Organisation mondiale de la santé - OMS). Or, 12 à 25 % des femmes auraient des apports en iode en dessous de ces recommandations (notamment dans les régions éloignées de la mer).

Les carences peuvent être corrigées par une alimentation enrichie en iode (poisson, algue, sel iodé, lait, oeuf...). Les déficits peuvent entraîner des altérations thyroïdiennes maternelles et foetales. Une carence sévère peut être responsable chez le foetus d'une hypothyroïdie et d'une diminution de la synthèse d'hormones thyroïdiennes à l'origine de troubles du développement cérébral (diminution du quotient intellectuel).

Selon les dernières recommandations de l'OMS (2006), une prophylaxie iodée systématique devrait être proposée : 100 mg par jour chez les femmes en âge de procréer et 200 mg par jour dès le début de la grossesse, pendant toute la gestation et l'allaitement. En France, ces recommandations n'ont pas été reprises par la Haute Autorité de santé qui estime qu'il n'y a pas d'argument pour proposer systématiquement une supplémentation en iode en dehors de populations carencées pour lesquellles cette supplémentation est efficace.

Autres nutriments

Fer

En début de grossesse, les besoins en fer sont faibles et augmentent au fur et à mesure que la femme approche du terme. Environ 30 % des femmes enceintes développent, par carence martiale, une anémie qui justifie une supplémentation en fer afin d'éviter les risques d'accouchement prématuré.

La supplémentation en fer au cours de la grossesse dépend des réserves préexistantes. Une alimentation variée et équilibrée (viande rouge, abats et poisson) avant la mise en route d'une grossesse permet d'obtenir une réserve suffisante. La supplémentation en fer n'est donc pas systématique.

Calcium

L'absorption du calcium est augmentée au cours de la grossesse, c'est pourquoi une alimentation riche en calcium (lait, yaourts, fromages frais et fermentés) suffit pour le bon déroulement d'une grossesse. Aucune supplémentation n'est nécessaire.

Vitamine D

Pour la vitamine D, les échanges transplacentaires sont actifs et seule une supplémentation de 100 000 UI au cours du 7e mois est conseillée . Avant une grossesse, l'apport de vitamine D n'aurait pas d'effet.

Détecter la période de fertilité maximale

- Les tests d'ovulation détectent la présence de l'hormone lutéinisante (LH) dans l'urine. La synthèse de cette hormone, et parallèlement sa concentration urinaire, augmente 24 à 36 heures avant l'ovulation, ce pic de LH entraînant la libération de l'ovule. Par conséquent, un test d'ovulation positif indique la période de fertilité maximale.

Le premier test est réalisé 3 jours avant la date présumée de l'ovulation (J 14 pour un cycle régulier de 28 jours). Chaque test nécessite que la femme urine sur le bâtonnet, soit le matin au réveil soit dans la journée (mais toujours à la même heure). Si le test est négatif, il doit être renouvelé le lendemain. S'il est positif et que la femme désire une grossesse, un rapport sexuel est conseillé dans les 48 heures.

- Clearblue Fertility Monitor est un autotest qui permet de détecter, en plus du pic de LH, la hausse des oestrogènes, qui précède ce pic. Cela permet de déterminer 4 jours de fertilité élevée supplémentaires. Ce test s'utilise dès le premier jour du cycle. Dix à vingt tests sont nécessaires selon la longueur du cycle. L'appareil indique jour après jour le niveau de fertilité (faible, élevé ou maximal).

alcool et tabac

« Devrai-je arrêter les patchs ? »

Une jeune femme fumeuse, cliente habituelle de la pharmacie.

- Je voudrais des substituts nicotiniques pour arrêter de fumer car j'envisage d'avoir un bébé !

- C'est une bonne décision. L'arrêt du tabac est préférable avant toute conception.

- Mais si je tombe enceinte pendant mon sevrage, puis-je continuer les patchs ?

- Le sevrage sans substitut nicotinique est bien sûr préférable. Toutefois, le risque est négligeable par rapport à ceux du tabagisme. Vous pourrez continuer les patchs si nécessaire.

Tabac

Environ deux femmes sur cinq fument avant le début de leur grossesse et une femme enceinte sur cinq continue à fumer pendant toute ou partie de sa grossesse. Aucune donnée concernant le tabagisme passif n'existe.

Risques

Les produits de combustion du tabac ont des effets néfastes avant et pendant la grossesse, y compris en cas de tabagisme passif.

Avant la grossesse

- Le tabac réduit la fertilité en diminuant le nombre d'ovocytes libérés. Ce retard à la conception est proportionnel au nombre de cigarettes fumées ainsi qu'à la durée du tabagisme. Il est toutefois réversible à l'arrêt du tabac.

- La nicotine pourrait avoir une action antioestrogénique et par conséquent pourrait altérer la glaire cervicale et modifier le fonctionnement ciliaire des trompes.

Pendant la grossesse

- Lorsqu'une femme enceinte fume, elle inhale du monoxyde de carbone. Celui-ci perturbe le transport de l'oxygène par l'hémoglobine. De plus, la nicotine entraîne une vasoconstriction des vaisseaux placentaires et ombilicaux, diminuant la quantité de sang arrivant jusqu'au foetus. Le foetus se trouve ainsi en hypoxie et le bébé naît fragile, de petit poids, avec une mauvaise adaptation respiratoire (hypotrophie des bronchioles).

- Par ailleurs, le tabagisme pendant la grossesse augmente le risque de complications telles que :

- les saignements, les hématomes rétroplacentaires (carboxyhémoglobinémie élevée) ;

- les fausses couches spontanées (augmentation du nombre d'ovocytes anormaux) ;

- les grossesses extra-utérines (mauvais fonctionnement ciliaire et altération de la contractibilité tubaire) ;

- les accouchements prématurés ;

- les morts subites.

- Le risque de placenta bas inséré est également multiplié par deux.

Recommandations

L'arrêt total du tabac avant la conception d'un enfant est souhaitable. Une simple diminution de la consommation de cigarettes n'est pas suffisante car le manque de nicotine incite la personne à « tirer » davantage sur la cigarette.

Si un sevrage n'est pas possible sans prise en charge pharmacologique, les traitements substitutifs nicotiniques peuvent être envisagés chez une femme quel que soit le terme de la grossesse. Les substituts nicotiniques ont l'avantage de ne pas contenir les autres composants contenus dans la fumée de cigarette. Toutes les formes de substitution sont possibles (patchs, gommes, inhaleurs...).

En revanche, il est préférable d'arrêter le bupropion (Zyban), dérivé amphétaminique stimulant du système nerveux central, et la varénicline (Champix), agoniste partiel des récepteurs à la nicotine, avant une grossesse par manque de données.

Alcool

Dans les régions françaises étudiées, 4 à 9 nouveau-nés sur 1 000 seraient touchés par un syndrome d'alcoolisation foetal, ainsi que par des troubles malformatifs et neurocomportementaux imputables à la prise d'alcool lors de la grossesse.

Risques

L'alcool a des effets tératogènes et neurotoxiques par apoptose des cellules en formation. L'alcool dissous dans le sang de la mère passe en effet la barrière placentaire. Or, le foie du foetus, peu développé, ne contient pas ou peu d'alcool déshydrogénase et n'est pas encore capable de métaboliser l'alcool. Le foetus subit donc une intoxication entraînant des malformations cardiaques, oculaires et rénales, au cours du 1er trimestre et surtout des atteintes cérébrales tout au long de la grossesse. Une dysmorphie faciale, caractérisée par une face allongée, de petites fentes palpébrales et un ptosis des paupières, est typique d'un syndrome d'alcoolisation foetale à la naissance.

La gravité de ce syndrome d'alcoolisation foetale dépend de l'alcoolisation maternelle. Un syndrome polymalformatif a été retrouvé chez des enfants dont les mères avaient consommé en moyenne 90 ml d'alcool pur par jour, ce qui représente environ six verres de vin. Des effets délétères au niveau mental, neurologique et sur le poids ont été mis en évidence chez des femmes consommant deux verres par jour.

Recommandations

L'alcool doit être évité dès le souhait de grossesse afin de limiter son passage vers le foetus au début de la grossesse alors que celle-ci n'est pas encore connue. Rappeler aussi que l'alcool est contre-indiqué pendant la grossesse, même occasionnellement, car il est actuellement impossible de définir un niveau de consommation sans effet délétère.

risques infectieux

« Pourquoi dois-je faire un bilan sanguin avant d'être enceinte ? »

Une jeune femme présente une prescription pour une analyse de sang.

- Mon médecin veut me fait faire une prise de sang avant d'envisager une grossesse ! Est-ce vraiment utile ?

- Cette analyse de sang a pour objectif de vérifier votre groupe sanguin et votre statut immunitaire vis-à-vis de certaines maladies dangereuses pour le foetus.

- Oui, il m'a parlé de rubéole et de toxoplasmose...

- Pour la toxoplasmose par exemple, il n'y a pas de vaccin. Si vous n'êtes pas immunisée, vous devrez respecter certains conseils d'hygiène.

Schéma vaccinal antirubéoleux

Vaccinations à vérifier

Rubéole

La rubéole est une maladie généralement bénigne, caractérisée par l'apparition d'un exanthème maculeux non prurigineux. Une fièvre modérée peut accompagner l'éruption, ainsi que des céphalées, une pharyngite et des adénopathies.

La transmission de la rubéole se fait par voie respiratoire.

Risques

En cas d'infection lors des quatre premiers mois de grossesse, la rubéole peut être responsable de malformations touchant l'oeil, l'appareil circulatoire et le système nerveux central (la gravité est plus ou moins importante selon le stade de l'organogénèse). Dans certains cas, l'infection peut conduire à la mort du foetus.

Rattrapage recommandé

- Avant la mise en route d'une grossesse, il est nécessaire de vérifier le statut vaccinal de la patiente.

La vaccination est généralement commencée à l'âge de 12 mois en association avec la rougeole et les oreillons (MMR Vax Pro, Priorix). L'immunité après la vaccination est durable.

- En l'absence de vaccination préalable, un rattrapage est possible par un vaccin trivalent (ROR). Cette vaccination peut être pratiquée lors d'une consultation de contraception ou lorsque la femme parle de son projet de grossesse au médecin. Les sérologies pré-vaccinales et post-vaccinales ne sont pas utiles.

- Il n'y a pas lieu de vacciner les femmes ayant reçu deux vaccinations préalables, quel que soit le résultat de la sérologie si celle-ci a été pratiquée.

- A base de virus vivants atténués, le vaccin antirubéoleux ne doit être administré qu'après avoir vérifié l'absence de grossesse chez les femmes en âge de procréer. Toute grossesse doit être évitée dans les deux mois suivant la vaccination.

Coqueluche

Très contagieuse, la coqueluche est une maladie infectieuse respiratoire d'origine bactérienne, aujourd'hui en recrudescence en raison d'une perte d'immunité chez les adultes. Les anciens vaccins anticoquelucheux cellulaires, responsables d'effets indésirables graves chez l'adulte, n'étaient pas utilisés après la petite enfance. Depuis 2004, les vaccins tétravalents associent diphtérie, tétanos, poliomyélite et coqueluche acellulaire et n'entraînent pas d'effets secondaires chez l'adulte.

Risques

- La coqueluche peut être particulièrement grave chez les nourrissons de moins de 1 an, et en particulier chez ceux qui n'ont pas reçu leurs trois premières doses de vaccin : le virus et la gêne respiratoire occasionnée par les quintes de toux peut provoquer des complications pulmonaires ou neurologiques mortelles (apnée, convulsions, encéphalite...).

- Chez la femme enceinte, il n'existe pas de risque de transmission in utero ou d'autres risques particuliers. En revanche, la mère souffrant de coqueluche peut contaminer son nouveau-né après l'accouchement, par voie respiratoire.

Schéma vaccinal anticoquelucheux

Vaccination

- Un rappel de vaccin contre la coqueluche est recommandé aux adultes susceptibles de devenir parents et aux membres de la famille proche (grands-parents...). Dans le calendrier vaccinal, un rappel est désormais prévu vers 26-28 ans. Pour les adultes n'ayant pas été vaccinés au cours des dix dernières années, il est donc possible de pratiquer un rattrapage coquelucheux.

- Le vaccin coquelucheux n'existant pas seul, une association avec le dTP (Repevax, Boostrix) est donc utilisée. En cas de vaccination dTPolio récente, le délai minimal séparant une vaccination dTPolio de l'administration du vaccin quadrivalent (dTcaPolio) peut être ramené à deux ans. Dans tous les cas, il est important de vérifier que la vaccination DTPolio est à jour.

- En l'état actuel des connaissances sur la durée de protection et la tolérance de doses répétées, il n'y a pas lieu d'administrer plus d'une dose de vaccin dTcaPolio chez l'adulte.

- Le vaccin contre la coqueluche est composé d'antigènes bactériens. Il ne peut donc pas être responsable d'une infection embryofoetale et aucun délai n'est nécessaire entre la vaccination et le début d'une grossesse.

Varicelle

Le virus de la varicelle et du zona (famille des Herpèsvirus) se manifeste par une éruption. Elle se transmet d'une personne à l'autre par contact direct avec les vésicules, par la salive, l'éternuement ou la toux.

Risques

Les conséquences pour le foetus dépendent de la période de la contamination.

- Avant 8 semaines de grossesse, l'atteinte foetale est rare mais elle est grave, voire mortelle.

- Entre 8 semaines et 20 semaines de grossesse, le virus peut entraîner des malformations foetales comme des lésions cutanées, des lésions neurologiques (microcéphalie, hydrocéphalie) ou des lésions ophtalmologiques.

On estime que 90 à 95 % des femmes en âge de procréer sont immunisées contre la varicelle. La survenue d'une varicelle chez une femme enceinte est estimée entre 1 à 7 pour 10 000 grossesses.

Vaccination à proposer

La vaccination contre la varicelle est recommandée pour les femmes ayant un projet de grossesse et sans antécédent clinique de varicelle. Un contrôle sérologique préalable peut être pratiqué. Cette vaccination étant à base de virus vivants atténués, l'absence de grossesse doit être confirmée avant et toute grossesse doit être évitée dans les 3 mois qui suivent chaque dose de vaccin.

Schéma vaccinal antivaricelleux

Maladies à éviter

Toxoplasmose

La toxoplasmose est une infection parasitaire (Toxoplasma gondii). Le principal réservoir du parasite est le chat : celui-ci dissémine le protozoaire via ses matières fécales. Le parasite peut être présent sur les fruits et les légumes en contact avec la terre, ainsi que chez les herbivores contaminés par le pâturage. La femme enceinte peut donc se contaminer par ingestion de viande mal cuite, de fruits ou de légumes souillés insuffisamment lavés, ou par contact avec un chat, notamment par le biais de la litière.

Risques

Toxoplasma gondii peut traverser le placenta et infecter le foetus. Les conséquences foetales dépendent ensuite de la période de contamination. La période la plus critique se situe en début de grossesse avec un risque de malformations neurologiques ou de fausse couche. En fin de grossesse, les atteintes du foetus sont plus limitées (lésions oculaires).

Règles d'hygiène alimentaire

Avant toute grossesse, une femme doit connaître son statut immunitaire vis-à-vis de la toxoplasmose. Si la sérologie est négative, elle devra respecter des conseils stricts d'hygiène alimentaire et faire une sérologie chaque mois afin de vérifier l'absence de séroconversion.

Les règles d'hygiène doivent être suivies dès la période de conception et tout au long de la grossesse :

- consommer de la viande bien cuite (cela tue les oocystes enkystés) ;

- bien laver les fruits et les légumes ;

- se laver les mains avant de manger ;

- éviter le contact avec le chat et son environnement.

Cytomégalovirus

Présent notamment dans les sécrétions oropharyngées, le cytomégalovirus (CMV) est responsable d'infection virale, le plus souvent asymptomatique. La maladie est très fréquente chez les enfants, et une femme sur deux serait immunisée. Toutefois, l'infection à CMV est l'infection congénitale la plus fréquente (incidence moyenne de 1 %).

Risques

L'infection au cours d'une grossesse est également asymptomatique dans la majorité des cas.

En revanche, le virus peut traverser le placenta et infecter le foetus. Les conséquences dépendent de la période de contamination maternelle (période critique en début de grossesse).

Le risque majeur pour l'enfant à naître est la surdité. Mais des malformations foetales, un retard psychomoteur ou d'autres séquelles sensorielles peuvent également survenir.

Règles d'hygiène

Le dépistage du CMV se fait par la recherche des anticorps anti-CMV dans le sang.

Si la femme n'est pas immunisée contre cette maladie, elle doit durant sa grossesse se laver les mains le plus souvent possible et éviter le contact étroit avec les enfants (ne pas les embrasser...), et ce, dès la période conceptionnelle.

pathologies chroniques

« Il faut que j'arrête Dépakine ! »

Une patiente épileptique traitée par du valproate de sodium.

- Je vais arrêter Dépakine car j'ai vu sur Internet que ce médicament était dangereux pour le foetus. Or je voudrais avoir un enfant.

- Vous ne devez absolument pas arrêter votre traitement car les crises d'épilepsie peuvent aussi entraîner de graves problèmes chez le foetus.

- Que dois-je faire alors ?

- Méfiez-vous d'Internet et parlez de votre désir de grossesse à votre gynécologue afin qu'il décide de la conduite à tenir.

Toute femme traitée pour une maladie chronique et désirant concevoir un enfant doit en parler à son médecin auparavant, de façon à aborder la grossesse dans les meilleures conditions possibles.

Epilepsie

- L'évolution de l'épilepsie pendant la grossesse dépend de chaque femme. Les facteurs influençant la fréquence des crises sont l'hyperestrogénie, les troubles du sommeil et la modification de la cinétique des antiépileptiques. Le risque lié aux crises épileptiques survenant au cours de la grossesse n'est pas connu de façon précise. Les états de mal convulsif restent associés à une mortalité foetale élevée. Les crises généralisées tonico-cloniques peuvent entraîner une acidose lactique et une diminution du débit sanguin placentaire délétères pour le foetus. Les absences et les myoclonies semblent ne pas avoir d'effet sur le foetus.

- Le nombre de Françaises épileptiques en âge de procréer est estimé à 100 000. Les progrès effectués dans la prise en charge et le traitement de cette maladie permettent d'envisager une grossesse. Toutefois, des mesures préventives et une surveillance médicale adaptée sont nécessaires.

Choix du traitement

Tous les antiépileptiques traversent le placenta et sont liés à une augmentation des malformations. Les traitements par phénobarbital (Alepsal, Gardénal) et phénytoïne (Di-Hydan) peuvent entraîner des malformations cardiaques et faciales. L'acide valproïque (Dépakine) et la carbamazépine (Tégrétol) sont associés à un risque élevé de spina-bifida et d'hypospadias. L'acide valproïque est le plus tératogène des anticonvulsivants : il multiplie le risque de malformation par 4 ou 5. Les nouveaux antiépileptiques lamotrigine (Lamictal) et gabapentine (Neurontin) ne paraissent pas ou peu tératogènes.

Le risque de malformation est majoré en cas de polythérapie et paraît augmenter proportionnellement au nombre de médicaments.

Conduite à tenir

Toute grossesse chez une patiente épileptique doit être planifiée. Le gynécologue doit réévaluer la nécessité du traitement avec un spécialiste.

- Si l'arrêt du traitement paraît envisageable, il doit être réalisé au moins 6 mois avant la conception, le risque de récidive de convulsion étant maximal pendant les 6 premiers mois qui suivent l'arrêt du traitement.

- Si la femme doit continuer le traitement, il est conseillé d'utiliser la dose minimale efficace d'antiépileptique et si possible de choisir une monothérapie. La lamotrigine est l'antiépileptique le mieux toléré chez la femme enceinte avec l'oxcarbazépine (Trileptal), le lévétiracétam (Keppra).

- Si la femme est sous acide valproïque, il faut envisager son arrêt et son relais par un autre antiépileptique.

Diabète

Quel que soit le type de diabète (type 1 ou type 2), la patiente doit établir un équilibre glycémique au moins 3 mois avant la conception (HbA1c inférieure à 7).

Risques

- Les fausses couches spontanées pourraient être plus fréquentes au cours de la grossesse d'une patiente diabétique et liées au taux d'hémoglobine glyquée (risque de fausse couche d'environ 32 % pour une HbA1c supérieure à 8). Par ailleurs, plus l'hémoglobine glyquée est élevée, plus le risque malformatif est grand. L'hyperglycémie et la cétonémie sont impliquées dans la fermeture du tube neural. En revanche, les hypoglycémies ne semblent pas tératogènes.

- Concernant la deuxième partie de la grossesse, une hyperglycémie maternelle peut entraîner une macrosomie foetale (poids de naissance supérieur à 4 kg, augmentation du périmètre abdominal), une hypoxie foetale, un hydramnios et donc un accouchement prématuré.

- Chez la patiente diabétique, la grossesse augmente aussi les complications microvasculaires (HTA, rétinopathie...). Un fond d'oeil est effectué avant la grossesse afin de détecter une rétinopathie et de suivre son évolution durant la grossesse. Un suivi étroit avec un obstétricien et un diabétologue est fortement recommandé.

Choix du traitement

- Chez la patiente diabétique de type 2, l'équilibre glycémique est obtenu par passage à l'insulinothérapie.

- L'utilisation d'une pompe à insuline, particulièrement en cas de diabète de type 1 est vivement conseillée car elle permet d'atteindre plus facilement l'équilibre glycémique recommandé chez la femme diabétique enceinte : inférieur à 0,9 g/l en préprandial et inférieur à 1,2 g/l en postprandial.

Médicaments et grossesse : attention !

Hypertension

- Certains traitements antihypertenseurs peuvent être à l'origine de foetotoxicité. Toutefois, il est indispensable de traiter l'hypertension artérielle au cours de la grossesse. Celle-ci est associée à diverses complications : hématome rétroplacentaire, éclampsie, retard de croissance, accouchement prématuré, voire mort in utero.

- Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine sont à proscrire au cours des 2e et 3e trimestres en raison de leur toxicité rénale pour le foetus. Ils sont également à éviter au cours du 1er trimestre par manque de données. Il est donc préférable de changer de traitement avant la conception.

- Les antihypertenseurs recommandés pendant la grossesse sont :

- bêtabloquants : labétalol (Trandate) ou oxprénolol (Trasicor) ;

- inhibiteurs calciques : nifédipine (Adalate) en première intention ou nicardipine (Loxen) en deuxième intention) ;

- antihypertenseurs centraux : méthyldopa (Aldomet).

VIH

Le risque principal lié à l'infection maternelle par le VIH est la transmission du virus au foetus. Il dépend de la charge virale et du déficit immunitaire de la mère. Le taux de transmission mère-enfant est de l'ordre de 1 à 2 % en France grâce aux traitements. Toutefois, le choix des antirétroviraux n'est pas simple et doit tenir compte de différents paramètres : le traitement doit diminuer le taux de transmission materno-foetal, assurer un traitement optimal chez la mère, prévenir les risques de résistance, tout en limitant la toxicité pour le foetus et la mère.

Choix du traitement

Certains médicaments imposent un changement de traitement dès le projet de grossesse : l'éfavirenz (Sustiva, Atripla) en raison d'effets tératogènes retrouvés chez le singe ou l'association stavudine (Zerit) + didanosine (Videx) qui peut être toxique chez les mères (acidose lactique). Les nouvelles molécules sont également à éviter en raison des effets secondaires non connus chez la femme enceinte.

Conduite à tenir

- Chez la femme séropositive, un bilan de la maladie doit être effectué avant toute grossesse (niveau de la charge virale, taux de lymphocytes).

- Le traitement choisi comprend généralement deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (zidovudine et lamivudine) et un inhibiteur de la protéase (nelfinavir, saquinavir, indinavir ou lopinavir).

Hépatite chronique

Hépatite B

Chez les femmes atteintes d'hépatite B chronique, la grossesse n'est pas contre-indiquée. L'hépatite B ne modifie pas le cours de la grossesse, le virus n'étant ni embryotoxique ni foetotoxique. En revanche, une transmission materno-foetale est à craindre (90 %) essentiellement au moment de l'accouchement. En ce qui concerne le traitement, plusieurs analogues nucléosidiques ou nucléotidiques peuvent être envisagés : ténofovir (Viread), entécavir (Baraclude), lamivudine (Zeffix)...

Hépatite C

En cas d'hépatite C, le cours de la grossesse et le développement du foetus ne sont pas perturbés. En revanche, les femmes traitées par ribavirine ne peuvent pas envisager de grossesse en raison du risque de malformations lié à cette molécule. Des précautions devront être prises pour éviter une grossesse et cela pendant le traitement et les quatre mois suivant son arrêt (temps d'élimination de la ribavirine).

Par ailleurs, chez un homme traité par de la ribavirine, un délai de sept mois est indispensable entre la fin d'un traitement et le début de la procréation.

Asthme

- Chez un tiers des femmes enceintes, l'asthme reste stable au cours de la grossesse. La prise en charge n'est pas modifiée. Les crises aiguës doivent être rapidement prises en charge afin d'éviter une hypoxie foetale.

- Les médicaments antiasthmatiques comme les corticoïdes et les bêta-2-mimétiques (à courte ou longue durée d'action) à inhaler peuvent être utilisés au cours de la grossesse.

Pour les corticoïdes par voie orale, la prednisone (Cortancyl), la prednisolone (Solupred) et la méthyprednisolone (Solu-Médrol) peuvent être utilisées à tout moment de la grossesse. Le montélukast (Singulair) est lui aussi utilisable quel que soit le terme de la grossesse.

maladies héréditaires

« Puis-je transmettre l'hémophilie ? »

Une patiente de 25 ans ayant un neveu hémophile.

- Le fils de ma soeur est atteint d'hémophilie. Puis-je moi aussi transmettre cette maladie ?

- L'hémophilie est une maladie génétique récessive transmise par le chromosome X. Vous avez donc un risque sur deux d'être porteuse de ce gène.

- Comment puis-je en être sûre ?

- Il faudrait passer un test génétique.

Certaines maladies génétiques peuvent être à l'origine d'interrogation sur le risque de transmission de la maladie aux enfants lorsqu'un membre de la famille est atteint. Les tests génétiques permettent d'exclure ou de limiter ce risque.

Hémophilie

L'hémophilie est une maladie hémorragique héréditaire liée à un déficit d'un facteur de la coagulation.

- Comme la myopathie de Duchenne, l'hémophilie se transmet selon un mode récessif lié au chromosome X.

- Chez les filles, l'anomalie du gène situé sur le chromosome X est compensée complètement ou partiellement par l'autre chromosome X sain. Elles ne sont pas malades mais conductrices de l'anomalie, avec un risque de transmission de 50 %. Un garçon sur deux sera hémophile. Une fille sur deux sera conductrice de la maladie. L'homme transmet le gène altéré à toutes ses filles, mais pas aux garçons.

- Une femme conductrice de la maladie peut être identifiée par une simple prise de sang dosant les facteurs VIII et IX. Toutefois, ces dosages peuvent être normaux. Une consultation génétique est alors nécessaire.

- En cas de gène altéré, il est techniquement possible de rechercher l'anomalie génétique chez le foetus par biopsie du trophoblaste ou par amniocentèse. Un diagnostic préimplantatoire dans le cadre d'une fécondation in vitro est aussi possible.

Mucoviscidose

La mucoviscidose est une maladie génétique, héréditaire, responsable d'une viscosité anormalement importante des sécrétions.

- Comme la drépanocytose et la phénylcétonurie, la mucoviscidose se transmet sur le mode autosomique récessif. Elle n'est donc pas liée au sexe et seuls les sujets ayant hérité de deux mutations (une de chaque parent) sont atteints.

- Chez un couple de sujets sains mais porteurs, il existe un risque sur quatre d'avoir un enfant atteint de la maladie, un risque sur deux d'avoir un enfant indemne mais porteur. Un enfant sur 4 est non porteur. Toutefois, la recherche d'un gène défectueux n'est envisagée que s'il existe un cas proche dans la famille.

- Avec l'augmentation de l'espérance de vie des patients atteints de mucoviscidose, le désir d'enfant apparaît. Même si cette maladie entraîne une hypofertilité, une grossesse est tout à fait possible, après avis du spécialiste. Un dépistage du conjoint est indispensable. Si le conjoint n'a pas de mutation, l'enfant sera sain mais conducteur. Dans le cas contraire, le risque que l'enfant soit atteint est de 50 %.

testez-vous

Réponse : 50 %, que ce soit une fille ou un garçon.

Monsieur A. est porteur du gène de chorée de Huntington, une maladie de transmission autosomique dominante. Quel est le risque de transmission de la maladie (sachant que sa femme n'est pas porteuse du gène) ?

interview

Dr Joëlle Belaisch-Allart

Gynécologue-obstétricienne, spécialiste de la fertilité, chef du service de gynécologie obstétrique (hôpital de Sèvres), secrétaire générale de la Société française de gynécologie, vice-présidente du Collège national des gynécologues obstétriciens, professeur associé au Collège de médecine des hôpitaux de Paris

« Pas de tabagisme, même passif ! »

Conseillez-vous à vos patientes d'arrêter le tabac et l'alcool avant même la conception ?

Il existe plusieurs études démontrant les effets néfastes du tabagisme sur le foetus, mais aussi sur le délai de conception. Les femmes doivent donc arrêter le tabac quand elles veulent un bébé et pas seulement quand elles sont enceintes. Attention aussi au tabagisme passif ! En ce qui concerne l'alcool, il n'existe pas d'études sur les risques en période de conception. La prudence veut que les femmes s'abstiennent de boire dès qu'elles souhaitent avoir un enfant.

Doivent-elles également faire attention à l'alimentation ?

Il faut limiter les risques de listériose ou d'hépatite A durant les premières semaines d'aménorrhée. Par conséquent, il faut éviter les produits laitiers non pasteurisés, la charcuterie à la découpe et les fruits de mer.

Faites-vous un check-up de l'immunité avant la grossesse ?

Pour les autres infections, je recherche, avant conception, systématiquement la rubéole et la toxoplasmose, et si la patiente est en contact avec des enfants, la varicelle et le cytomégalovirus.

En ce qui concerne la supplémentation préconceptionnelle, l'acide folique fait l'unanimité, mais que pensez-vous des recommandations de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) pour l'iode (100 mg/j chez les femmes en âge de procréer et 200 mg/j dès le début de la grossesse) ?

Certaines Françaises sont en effet carencées en iode. Mais la Haute Autorité de santé n'a pas repris les recommandations de l'OMS. J'ai donc choisi de supplémenter les femmes, mais seulement au cours de la grossesse.

infos clés

- Supplémentation en acide folique recommandée un mois avant la conception et deux mois après.

- Supplémentation en iode à envisager à la dose de 100 µg/j chez les femmes en âge de procréer et 200 µg/j dès le début de la grossesse (OMS).

- Conseiller une alimentation variée et équilibrée avant et pendant la grossesse.

- Corriger les carences et problèmes de poids avant la conception d'un enfant.

Contrôler son poids avant une grossesse

Risque d'un surpoids

L'obésité ou le surpoids augmentent le risque de diabète et d'hypertension pendant la grossesse. Pour un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30, le risque d'hypertension gravidique est multiplié par 6 à 8. En ce qui concerne le diabète gestationnel, le risque est multiplié par 7, entraînant 3 à 4 fois plus de fausses couches.

Comme la perte de poids n'est jamais conseillée pendant la grossesse, le surpoids doit être pris en charge avant la conception.

Risque d'un IMC faible

Chez les femmes dont l'IMC est inférieur à 20, le risque de carence au cours d'une grossesse est plus élevé. Il est donc conseillé à ces jeunes femmes d'avoir une alimentation particulièrement variée avant et après la conception d'un enfant, afin d'obtenir des réserves suffisantes en vitamines et minéraux.

testez-vous

1) Quelles vitamines ou quels minéraux sont recommandés systématiquement en supplémentation avant la conception d'un enfant ?

a - Fer

b - Vitamine A

c - Acide folique

2) A quel moment du cycle la femme doit-elle commencer à utiliser le test d'ovulation détectant le pic de LH ?

a - Huit jours avant la date supposée de l'ovulation

b - Trois jours avant la date supposée de l'ovulation

c - Le jour supposé de l'ovulation

Réponses : 1 - c ; 2 - b.

infos clés

- Arrêt du tabac avant la mise en route d'une grossesse. En cas d'échec, l'utilisation des substituts nicotiniques chez la femme enceinte peut être envisagée quel que soit le terme.

- Pas d'alcool pendant toute la durée de la grossesse.

Limiter la consommation de caféine

La caféine présente dans de nombreuses boissons (café, thé, soda type Coca-Cola) n'a montré aucun effet délétère sur le foetus. Seuls quelques troubles du rythme cardiaque foetal ou néonatal ont été retrouvés chez certaines grandes buveuses de café (500 mg par jour de caféine, soit environ 5 cafés). Aucune recommandation officielle n'existe à ce jour mais une consommation modérée de caféine (jusqu'à 300 mg de caféine par jour) est possible dès le début de la grossesse.

Cannabis et grossesse

Le cannabis en lui-même ne semble pas responsable d'effet malformatif au cours d'une grossesse. Toutefois, des déficits de l'attention, une hyperactivité et la perturbation de certains tests cognitifs et des fonctions exécutives ont été observés chez des enfants âgés de 9 à 16 ans nés de mères ayant consommé du cannabis au moins 6 fois par semaine en cours de grossesse.

Les principaux effets délétères relevés en cas de consommation de cannabis (diminution du poids de naissance et de la durée de grossesse) sont attribués au tabac fumé avec cette substance.

QU'AURIEZ-VOUS REPONDU ?

Une jeune femme arrive au comptoir en ayant pris dans l'espace « libre accès » un flacon de Rhinathiol adulte toux sèche pholcodine. Manifestement, elle souffre d'une toux sèche.

- Je voudrais également un test de grossesse.

- Ces deux produits sont-ils pour vous ?

- Oui.

- Si vous êtes enceinte, il est préférable de ne pas prendre du Rhinathiol qui contient de l'alcool. Prenez plutôt ce sirop sans alcool à base de dextrométhorphane.

Que pensez-vous de la réponse de votre confrère ?

Le pharmacien a raison de corriger le choix de la patiente. Rhinathiol adulte toux sèche pholcodine contient 77,9 mg d'alcool par cuillère à café. De plus, le dextrométhorphane et la codéine sont les antitussifs les mieux connus chez la femme enceinte. Ils peuvent être utilisés quel que soit le terme de la grossesse dans le respect des posologies.

Par ailleurs, chez la femme enceinte, la prise en charge des pathologies bénignes doit passer en priorité par des règles hygiénodiététiques. Le conseil de médicament doit se faire en seconde intention, en choisissant des spécialités bien connues chez la femme enceinte. Ces notions sont à rappeler à toutes les femmes désirant avoir un enfant, notamment celles qui se présentent avec une ordonnance d'acide folique ou de Clomid, ou bien celles qui demandent un test de grossesse. Les médicaments homéopathiques peuvent être une alternative. Toutefois, il ne faut pas conseiller les teintures-mères en raison de la présence d'alcool.

infos clés

- Vérifier si la vaccination contre la rubéole et la coqueluche est à jour.

- Si la patiente n'a jamais eu la varicelle, une vaccination peut être envisagée.

- Vérifier le statut immunitaire vis-à-vis de la toxoplasmose et du CMV pour mettre en place des mesures d'hygiène au plus vite et éviter la contamination dès les premiers mois de grossesse.

QU'AURIEZ-VOUS REPONDU ?

Une patiente présente des résultats d'analyse de sang préconceptionnelle.

- J'ai contracté la toxoplasmose : mes IgG sont à 200 UI/ml. Que dois-je faire ?

- Vous devez consulter rapidement votre médecin afin qu'il vous prescrive de la spiramycine.

- Mais je ne me sens pas malade. Est-ce vraiment utile ?

- Cet antibiotique est systématique en cas de toxoplasmose.

Etes-vous d'accord avec cette réponse de votre confrère ?

Non. Une élévation des IgG correspond à une toxoplasmose ancienne. Si le pharmacien avait regardé attentivement les résultats, il aurait remarqué l'absence d'IgA et d'IgM (anticorps caractéristiques d'une infection récente). Les résultats de la patiente montrent seulement qu'elle est bien immunisée contre la toxoplasmose.

A noter : la spiramycine est classiquement prescrite en cas de toxoplasmose acquise, mais son utilisation prolongée n'est pas toujours justifiée en dehors de la femme enceinte dans la mesure où ce traitement ne semble ni écourter ni modifier les adénopathies et l'asthénie.

infos clés

Certains traitements chroniques doivent être modifiés dès le projet de grossesse.

- Antiépileptiques (tératogènes), notamment l'acide

valproïque.

- Hypoglycémiants oraux à remplacer par l'insuline. Un équilibre glycémique doit être atteint avant la conception.

- IEC et sartans contre-indiqués au cours d'une grossesse.

Délai entre rétinoïdes et grossesse

- La demi-vie d'élimination de l'isotrétinoïne (Roaccutane), utilisé en cas d'acné sévère, est en moyenne de 19 heures et celle de son principal métabolite de 29 heures. Une conception est donc possible un mois après l'arrêt du traitement par voie orale.

- L'acitrétine (Soriatane), prescrite dans le traitement des formes sévères de psoriasis et de dermatoses particulières (ichtyoses et maladie de Darier), a une demi-vie plasmatique de l'ordre de 60 heures. Mais surtout, il est possible, notamment en cas de consommation d'alcool associée, qu'une faible partie d'acitrétine soit transformée en étrétinate dont la demi-vie est de 120 jours. De plus, une partie de ce métabolite peut être stockée dans l'adipocyte, et ce, pendant plusieurs mois et même plusieurs années. Il est donc recommandé d'attendre deux ans après l'arrêt du traitement pour envisager une grossesse.

QU'AURIEZ-VOUS REPONDU ?

Un patient traité habituellement par Cellcept pour une greffe de rein vous présente une ordonnance d'acide folique pour sa femme.

- Vous envisagez d'avoir un bébé ?

- Oui

- Le gynécologue de votre femme sait-il que vous êtes traité par Cellcept, car ce médicament est mutagène et peut endommager l'ADN de vos spermatozoïdes.

- Oui, il est au courant. J'ai arrêté mon traitement depuis un mois et une fois ma femme enceinte, je le reprendrai.

- Bien, je vois que vous avez fait le nécessaire.

Que pensez-vous de la réponse du pharmacien ?

Le pharmacien devrait, par ailleurs, vérifier que l'arrêt du traitement a bien été programmé avec l'accord du néphrologue. D'autre part, il aurait pu repréciser qu'il faut attendre au moins 3 mois (cycle de spermatogénèse) avant de pouvoir envisager une grossesse. De plus, par précaution, il est préférable de conseiller au couple d'utiliser des préservatifs lors de la reprise du traitement afin d'éviter tout risque d'absorption du médicament par la muqueuse vaginale via le sperme. Cellcept (mycophénolate) semble tératogène et il vaut mieux écarter tous risques de transfert maternel.

infos clés

- Hémophilie, myopathie de Duchenne : généralement, seuls les garçons sont atteints. Les filles sont simples conductrices.

- Mucoviscidose, drépanocytose, phénylcétonurie : les enfants peuvent être atteints si chaque parent est porteur d'un gène défectueux.

Documents et sites

- Projet de grossesse : informations, messages de prévention, examens à proposer

http://www.has-sante.fr

Bien que destiné aux médecins et sages-femmes, ce document donne aux pharmaciens une idée des vaccinations, des examens à pratiquer et des informations à recueillir chez une femme désirant un enfant.

- Collège national des gynécologues et obstétriciens français

http://www.cngof.asso.fr

Différents thèmes sont proposés autour de la grossesse (diabète, hypertension, vitamines...). Le collège est en liaison étroite avec les pouvoirs publics et l'ordre des médecins.

- Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT)

http://www.lecrat.org

Le CRAT synthétise les données concernant les effets tératogènes et foetotoxiques des médicaments. Dans la partie « En pratique », il indique les médicaments à privilégier en prévision d'une grossesse et en cas de traitement chez une femme enceinte.

Diététique

- Avoir une alimentation variée et équilibrée.

- Prendre 400 mg d'acide folique (ou 5 mg si antécédent de malformation ou si traitement antiépileptique) un mois avant la conception et pendant les deux premiers mois de la grossesse.

- Consommer des aliments riches en iode (poisson, sel iodé...), voire prendre une supplémentation de 100 mg d'iode par jour, selon les recommandations de l'OMS.

Sérologie négative

Toxoplasmose

- Consommer de la viande bien cuite

- Bien laver les fruits et les légumes

- Bien se laver les mains avant de manger

- Eviter le contact avec le chat et son environnement

Cytomégalovirus

- Se laver les mains le plus souvent possible

- Eviter les contacts rapprochés avec les enfants (les plus porteurs de cette maladie).

Vaccinations

- Vérifier les vaccinations contre la rubéole et la coqueluche.

- Rattrapage par vaccin ROR et vaccin dTcaPolio (si pas de vaccin contre la coqueluche dans les 10 dernières années).

- Vérifier si la varicelle a été contractée. Sinon, envisager l'administration du vaccin pour prévenir les risques foetaux.

- Pas de grossesse avant 2 mois (rubéole) et 3 mois (varicelle).

Tabac et alcool

- Arrêter de fumer (substituts nicotiniques possibles)

- Eviter l'alcool

- Limiter la consommation

de café.

Pathologies chroniques nécessitant un éventuel changement de thérapeutique

- Epilepsie. De nombreux antiépileptiques sont tératogènes, notamment l'acide valproïque. Le traitement doit être modifié avant la grossesse.

- Diabète. Remplacer les antidiabétiques oraux par de l'insuline, administrée de préférence par pompe. Un équilibre glycémique doit être atteint avant conception : HbA1c inférieure à 7 avec glycémie à jeun inférieure à 0,9 g/l et glycémie postprandiale inférieure à 1,2 g/l.

- Hypertension artérielle. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine sont à proscrire au cours de la grossesse.

- VIH. L'éfavirenz et l'association stavudine + didanosine sont à proscrire au cours de la grossesse.

- Hépatite C. La ribavirine est à proscrire au cours de la grossesse.

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