Antiostéoporotiques

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1 La prévention de l'ostéoporose peut reposer sur : a) un apport alimentaire suffisant en calcium et la pratique d'activité physique au long terme b) l'administration de raloxifène chez les femmes à risque élevé (non remboursé) c) l'administration de ranélate de strontium chez les femmes à risque élevé (non remboursé) d) l'administration de certains bisphosphonates chez les femmes à risque élevé (non remboursé)

2 Tous les bisphosphonates par voie orale nécessitent : a) d'être pris à jeun b) de ne rien avaler pendant les 2 heures qui suivent la prise c) de ne pas s'allonger après la prise d) d'être avalés avec un grand verre d'eau du robinet

3 Les bisphosphonates per os peuvent provoquer : a) des syndromes pseudogrippaux b) des ulcérations oesophagiennes c) des bouffées de chaleur d) des douleurs ostéoarticulaires

4 Concernant les bisphosphonates par voie injectable (Bonviva, Aclasta) : a) ils peuvent provoquer des syndromes pseudogrippaux b) ils sont administrés par voie sous-cutanée c) l'acide zolédronique (Aclasta) nécessite une injection annuelle. d) l'ibandronate (Bonviva) nécessite une injection tous les 2 mois

5 Nous sommes le 20 décembre. Une patiente a oublié de prendre son comprimé mensuel de Bonviva (ibandronate) le 10 décembre : a) elle doit prendre le comprimé oublié dès le lendemain matin et reprendra le suivant le 10 janvier b) elle doit prendre le comprimé oublié dès le lendemain matin et reprendra le suivant 1 mois plus tard c) elle ne doit pas rattraper l'oubli de prise et reprendra le comprimé suivant le 10 janvier

6 Le raloxifène a pour principaux effets indésirables : a) des ulcérations oesophagiennes b) des bouffées de chaleur c) une augmentation du risque thromboembolique d) des ostéonécroses des mâchoires

7 Le ranélate de strontium (Protelos) : a) doit être pris au coucher, à 2 heures de distance du dîner b) doit être pris à jeun le matin, au moins 1h avant de le petit déjeuner c) peut provoquer un syndrome d'hypersensibilité DRESS d) est pris à la posologie de 2 sachets par jour

8 Le tériparatide (Forstéo) : a) doit être conservé au froid b) provoque fréquemment des douleurs dans les membres c) peut provoquer rougeurs et démangeaisons d) peut provoquer des ostéonécroses de la mâchoire

9 L'administration de tériparatide (Forstéo) : a) se fait par voie IV b) est quotidienne c) est mensuelle d) ne peut durer plus de 18 mois au cours d'une vie

10 Le calcium : a) provoque fréquemment des troubles digestifs b) doit être pris à distance du ranélate de strontium (Protelos) c) doit être pris à distance des bisphosphonates d) ne doit pas être pris en même temps que la vitamine D

Réponses : 1 : a, b, d 2 : a, c, d 3 : b, d 4 : a, c 5 : a 6 : b, c 7 : a, c 8 : a, b, c 9 : b, d 10 : a, b, c.

Stratégie de traitement de l'ostéoporose

La prévention et le traitement de l'ostéoporose visent à réduire la fréquence des fractures symptomatiques.

Les fractures ostéoporotiques sont le signe d'un stade grave et déjà avancé de la maladie en termes de morbimortalité, d'altération de la qualité de vie et de coût, représentant dès lors un véritable problème de santé publique. La majorité des fractures survient toutefois chez des femmes ménopausées sans ostéoporose avancée (densité minérale osseuse correcte mais microarchitecture de l'os fragilisée).

Objectif du traitement

L'objectif d'un traitement antiostéoporotique est de limiter ou de compenser la perte osseuse afin de réduire les fractures par fragilité dans les cinq à dix ans suivant son instauration.

Choix de la stratégie thérapeutique

La stratégie de traitement est fondée sur la présence ou non de fractures et sur la sévérité de l'ostéoporose. Parmi les différentes classes d'antiostéoporotiques, le choix sera fait en fonction de :

- la densitométrie osseuse,

- la prédominance rachidienne ou périphérique de l'ostéoporose,

- l'âge du ou de la patiente,

- le nombre de fractures antérieures,

- les effets indésirables de chaque molécule,

- les contre-indications,

- en cas de traitements concomitants, les interactions médicamenteuses doivent également être prises en compte.

Comment agissent les antiostéoporotiques ?

Le tissu osseux est en constant remaniement. Deux types de cellules agissent dans ce sens : les ostéoblastes, responsables de la formation de l'os par sécrétion de collagène et d'hydroxyapatite, et les ostéoclastes qui détruisent la matrice osseuse, en sécrétant des enzymes protéolytiques.

- Les bisphosphonates inhibent la résorption osseuse par une action essentiellement antiostéoclastique.

- Le raloxifène inhibe également l'activité ostéoclastique par une action agoniste sur les récepteurs estrogènes de l'os.

- Le tériparatide stimule l'activité ostéoblastique, favorise l'absorption intestinale du calcium et diminue son excrétion rénale.

- Le strontium favorise l'ostéoformation par réplication des ostéoblastes et ralentit l'activité ostéoclastique.

Quelle que soit la molécule choisie, une supplémentation vitaminocalcique est souvent associée.

Traitement de l'ostéoporose

traitements préventifs

La prévention de l'ostéoporose repose sur le respect de mesures hygiénodiététiques tout au long de la vie. Le capital osseux se constitue essentiellement avant 20 ans. Un apport alimentaire suffisant en calcium et l'exercice physique pendant l'enfance optimisent le capital osseux. Une bonne hygiène de vie limite certains facteurs de risque (tabac, alcool en excès, sédentarité, régimes amincissants ou pauvres en calcium, ensoleillement insuffisant...).

Les mesures médicamenteuses occupent une maigre place : le traitement hormonal substitutif de la ménopause doit être réévalué régulièrement et sa durée limitée du fait d'effets cardiovasculaires et carcinogènes potentiels. Les bisphosphonates ou le raloxifène parfois utilisés chez des femmes à risque élevé d'ostéoporose ne sont pas remboursés dans l'indication préventive.

L'intérêt d'un traitement en prévention primaire des fractures n'est pas démontré.

TRAITEMENTS CURATIFS

Les bisphosphonates inhibent la résorption osseuse.

Bisphosphonates

Cette classe médicamenteuse représentée par l'étidronate (peu prescrit du fait d'une efficacité très inférieure), l'alendronate, le risédronate, l'ibandronate et l'acide zolédronique constitue aujourd'hui le traitement de référence.

Mécanisme d'action

Analogues des pyrophosphates inorganiques, les bisphosphonates ont une forte affinité pour le tissu osseux. Ils diminuent le remodelage et inhibent la résorption osseuse par une activité antiostéoclastique forte. Leur efficacité est démontrée par une augmentation de la densité osseuse de l'ordre de 5 %, le maintien des qualités mécaniques de l'os et une réduction de l'incidence des tassements vertébraux et/ou fractures vertébrales, voire des fractures de la hanche (alendronate et risédronate seulement).

Biodisponibilité per os très faible (#lt; 1 % même en l'absence d'aliments)

Indications

- Traitement de l'ostéoporose postménopausique.

- Traitement de l'ostéoporose masculine : alendronate 10 mg, risédronate 35 mg, acide zolédronique.

- Prévention de l'ostéoporose postménopausique chez la femme à risque élevé : risédronate 5 mg.

- Prévention (étidronate) et traitement (acide zolédronique ou risédronate 5 mg) de l'ostéoporose cortisonique chez l'homme ou la femme à risque élevé de fracture.

Modalités de prise

Voie orale

u Prise d'un comprimé à jeun, en position assise ou debout avec un grand verre d'eau faiblement minéralisée (ne pas sucer, croquer ou mâcher le comprimé).

Ne pas avaler de nourriture ou de liquide dans la demi-heure (alendronate et risédronate), l'heure (ibandronate) ou les 2 heures (étidronate) qui suivent.

Ne pas s'allonger dans la demi-heure ou l'heure (ibandronate) qui suit (lésions oesophagiennes, potentiellement sévères).

- Différents schémas de prise selon les molécules :

- Etidronate 400 mg : schéma séquentiel avec 1 cp par jour pendant 14 jours puis arrêt pendant 2 mois et demi.

- Alendronate 10 mg et risédronate 5 mg : 1 cp par jour (peu prescrit).

- Alendronate 70 mg et risédronate 35 mg : 1 cp par semaine.

- Risédronate 75 mg: 1 cp 2 jours de suite par mois.

- Ibandronate : 1 cp par mois.

Voie injectable

- Ibandronate : 1 inj. IV trimestrielle en 15 à 30 s.

- Acide zolédronique : 1 perfusion IV/an en 15 min.

Principaux effets indésirables per os

u Aphtes, irritations, ulcères voire perforations oesophagiennes (respecter les modalités de prise).

- Troubles digestifs : nausées, dysphagies, douleurs abdominales, constipation, diarrhées.

- Céphalées.

- Douleurs ostéoarticulaires et musculaires (crampes).

- Ostéonécrose de la mâchoire (surtout avec la voie injectable, chez les patients à risque, très rare sinon) : surveiller l'hygiène buccale avant et pendant le traitement.

Contre-indications absolues

- Impossibilité de respecter les modalités de prise.

- Insuffisance rénale sévère.

- Maladie de l'oesophage (formes orales).

- Hypocalcémie (sauf étidronate).

- Grossesse (risédronate) et allaitement (risédronate et étidronate).

- Ostéomalacie patente (étidronate).

Le raloxifène inhibe la résorption osseuse par agonisme estrogène.

Raloxifène

Mécanisme d'action

Agent non hormonal agissant sur les récepteurs oestrogènes, à la fois comme agoniste (os et métabolisme) et antagoniste (seins et utérus). Son efficacité est démontrée sur l'augmentation de la densité osseuse au niveau vertébral et la réduction des récidives de fractures vertébrales.

Indications

Prévention et traitement de l'ostéoporose chez les femmes ménopausées.

Modalités de prise

1 cp/jour. Prise indifférente par rapport aux repas.

Principaux effets indésirables

- Bouffées de chaleur.

- Augmentation du risque thromboembolique.

- Crampes dans les membres inférieurs.

- Syndrome grippal.

Contre-indications absolues

- Femmes non ménopausées.

- Insuffisance hépatique ou rénale sévère.

- Antécédents de maladie thrombotique, immobilisation prolongée.

- Antécédents de cancers gynécologiques.

Le tériparatide favorise la formation osseuse en stimulant l'activité ostéoblastique.

Tériparatide

Mécanisme d'action

Cette molécule est la séquence active de la parathormone, hypercalcémiante. Elle module la formation osseuse par effet direct sur les ostéoblastes, augmente l'absorption intestinale de calcium et diminue son excrétion rénale.

Indications

- Traitement de l'ostéoporose chez les patients à risque élevé de fracture.

- Traitement de l'ostéoporose cortisonique chez des patients à risque élevé de fracture.

Modalités de prise

Administration quotidienne par voie sous-cutanée de 20 mg (80 ml) au niveau de l'abdomen ou de la cuisse (18 mois au maximum de traitement par patient).

Principaux effets indésirables

Fréquents : douleurs dans les membres, crampes, vertiges, céphalées, nausées, anémie, hypercholestérolémie, palpitations, hypotension, hernie hiatale, dyspnée, fatigue, dépression.

Contre-indications absolues

- Hypercalcémie.

- Insuffisance rénale sévère.

- Tumeur ou métastases osseuses.

- Grossesse et allaitement.

NB : Forsteo (tériparatide) est un médicament d'exception.

Le ranélate de strontium s'oppose à la résorption et stimule la formation osseuse

Ranélate de strontium

Mécanisme d'action

Cation divalent proche du calcium, le strontium rééquilibre le métabolisme osseux en faveur de la formation :

- il augmente la formation osseuse en stimulant la réplication des précurseurs ostéoblastiques et la synthèse de collagène,

- il diminue la résorption osseuse en diminuant la différenciation des ostéoclastes.

Indication

Traitement de l'ostéoporose postménopausique.

Modalités de prise

1 sachet au coucher dans 1 verre d'eau, en l'absence de laitages, de préférence au moins 2 heures après le dîner.

Principaux effets indésirables

- Fréquents : nausées, diarrhées, céphalées, dermatite, eczéma.

- Rares cas d'hypersensibilité (syndrome DRESS).

Apport vitaminocalcique

- Calcium sous forme de carbonate, citrate ou phosphate tricalcique.

- Vitamine D2 (ergocalciférol) ou D3 (cholécalciférol) : augmente l'absorption intestinale de calcium et sa fixation sur le tissu osseux.

Indications

Correction des carences, en prévention de l'ostéoporose.

Association aux traitements spécifiques de l'ostéoporose chez les patients carencés ou à risque de carence.Modalités de prise

- L'apport quotidien recommandé est de 1 g de sels calciques et 800 UI de vitamine D.

- Le calcium doit être pris en dehors des repas pour améliorer sa biodisponibilité, mais cela diminue la tolérance digestive.

Principaux effets indésirables

Calcium : nausées, diarrhées, constipation, flatulences, douleurs abdominales.

Traitement hormonal substitutif de la ménopause

Efficacité modeste sur la prévention des fractures. L'utilisation de ce type de traitement comme antiostéoporotique est exceptionnelle vu ses potentiels effets indésirables cardiovasculaires et carcinogènes dans le cadre de prises prolongées.